Gilbertov sindrom
Kod po ICD-10
E80.4. Gilbertov sindrom.
Gilbertov sindrom je pigmentna hepatoza (jednostavna obiteljska kolemija, konstitucijska hiperbilirubinemija, idiopatska nekonjugirana hiperbilirubinemija, nehemolitička obiteljska žutica) s autosomno dominantnim načinom nasljeđivanja, karakteriziran umjerenim povremenim povećanjem neizravnog bilirubina u krvi. Sindrom su prvi opisali francuski liječnici A.N. Gilberta i P. Lereboulleta 1901. godine.
Ovo je najčešći oblik hepatitis pigmentirane hepatoze, koji se javlja u 2-5% populacije. Među bijelcima, prevalencija sindroma je 2-5%, među Mongoloidima - 3%, među Negroidima - 36%. Bolest se manifestira u adolescenciji i nastavlja se gotovo tijekom cijelog života. Češći je kod muškaraca.
Etiologija i patogeneza
Sindrom je uzrokovan mutacijom gena UGT1A1, koji kodira enzim uridin difosfat glukuronil transferazu (UDPGT). Sljedeće poveznice leže u patogenezi sindroma:
Kršenje hvatanja bilirubina mikrosomima vaskularnog pola hepatocita;
Poremećaj transporta bilirubina od strane glutation-8-transferaze, koja isporučuje nekonjugirani bilirubin mikrosomima hepatocita;
Neadekvatnost mikrosomalnog enzima UDFGT, koji se koristi za konjugaciju bilirubina s glukuronskom i drugim kiselinama.
U Gilbertovom sindromu aktivnost UDFGT se smanjuje za samo 10-30% u odnosu na normu, glavna važnost pridaje se kršenju preuzimanja bilirubina hepatocitima, što je povezano s abnormalnošću propusnosti membrane i defektom u protein intracelularnog transporta.
Izmjena bilirubina sastoji se od njegovog transporta u krvnoj plazmi, hvatanja jetrom, konjugacije, izlučivanja žuči (slika 6-1).
Svakog dana ljudsko tijelo proizvodi oko 250-300 mg nekonjugiranog bilirubina: 70-80% te količine rezultat je dnevnog razgradnje hemoglobina eritrocita; 20-30% nastaje iz proteina hema u koštanoj srži ili jetri. Za dan se kod zdrave osobe raspadne oko 1% cirkulirajućih eritrocita.
Bilirubin, koji nastaje u stanicama retikuloendotela, otrovan je spoj. Zove se nekonjugirani, neizravni ili slobodni, nevezani bilirubin (zbog specifičnosti reakcije u njegovom određivanju), netopiv je u vodi. Zato je prisutan u krvnoj plazmi u obliku spoja s albuminom. Kompleks albumin-bilirubin sprječava ulazak bilirubina u urin kroz glomerularnu membranu.
S protokom krvi neizravni bilirubin ulazi u jetru, gdje se ovaj oblik bilirubina pretvara u manje toksičan oblik - izravni (vezani, konjugirani) bilirubin. Obje frakcije čine ukupni bilirubin.
U jetri se nekonjugirani bilirubin odvaja od albumina na razini mikroresica hepato-
Riža. 6-1. Izmjena i konjugacija bilirubina
cita, njegovo hvatanje intrahepatičnim proteinom. Konjugaciju bilirubina s stvaranjem mono- i diglukuronida (konjugirani bilirubin) osigurava UDFGT.
Oslobađanje bilirubina u žuč je završna faza izmjene pigmenta i događa se kroz citoplazmatske membrane hepatocita.
U žuči, konjugirani bilirubin tvori makromolekularni kompleks s kolesterolom, fosfolipidima i žučnim solima. Zatim sa žuči ulazi u duodenum i tanko crijevo, gdje se pretvara u urobilinogen, čiji se dio apsorbira kroz crijevnu stijenku, ulazi u portalnu venu i protokom krvi se transportira u jetru (crijevno-hepatična cirkulacija ), gdje je potpuno uništena.
Glavna količina urobilinogena iz tankog crijeva ulazi u debelo crijevo, gdje se pod djelovanjem bakterija pretvara u sterkobilinogen i izlučuje izmetom. Količina fekalnog sterkobilinogena i sterkobilina varira od 47 do 276 mg / dan, ovisno o tjelesnoj težini i spolu.
Manje od 2% bilirubina izlučuje se mokraćom kao urobilin.
Klinička slika
Blaga žutica, uključujući ikterus bjeloočnice, glavni je simptom bolesti. U nekim slučajevima dolazi do bojenja kože (slika 6-2, a), osobito stopala, dlanova, nasolabijalnog trokuta, pazuha.
Riža. 6-2. Gilbertov sindrom: a - pacijent - sudionica natjecanja ljepote; b - ultrazvuk: nema promjena; c - makropreparat jetre s akumulacijom lipofuscina
Bolesnike je potrebno pregledati na dnevnom svjetlu. Pod električnom rasvjetom boja kože je iskrivljena i može se pogrešno protumačiti.
Žutilo kože i vidljivih sluznica postaje jasno vidljivo kada razina bilirubina u krvnom serumu dosegne 43-50 μmol / L i više.
Žutica i hiperbilirubinemija su povremeni, pa su ovi simptomi rijetko trajni. Stres (na primjer, tijekom ispita ili tijekom velikog fizičkog napora, koji se javlja pri dizanju utega) doprinosi pojavi žutice i povećanju ikterusa bjeloočnice. Različite operacije doprinose pojačavanju simptoma, prehlade, nepravilna prehrana, post, pijenje alkohola i određenih vrsta lijekova. Ukupni bilirubin u Gilbertovom sindromu kreće se od 21 do 51 μmol / L i povremeno raste na 85-140 μmol / L.
U polovici slučajeva primjećuju se dispeptične tegobe: nadutost, poremećaj stolice, mučnina, podrigivanje, nedostatak apetita. Pojava žutice može biti popraćena nelagodom u jetri i slabošću.
Sindrom je povezan s displazijom vezivno tkivo(osobito često tipa Marfan i Ehlers-Danlos sindroma).
Dijagnostika
Dijagnoza bolesti uključuje testiranje.
Test bilirubina u serumu, koja se diže na pozadini gladovanja. Pacijent prima hranu 2 dana, energetska vrijednost koji ne prelazi 400 kcal / dan. Razina bilirubina u krvnom serumu određuje se natašte i nakon 48 sati.Uzorak je pozitivan ako je porast
50-100%.
Fenobarbitalni test- razina bilirubina se smanjuje tijekom uzimanja fenobarbitala zbog indukcije konjugiranih jetrenih enzima.
Test nikotinske kiseline- intravenska primjena lijeka uzrokuje povećanje razine bilirubina zbog smanjenja osmotske rezistencije eritrocita.
Rezultat testa stolice na sterkobilin je obično negativan.
Jetreni testovi, posebice razine enzima AST, ALT, ALP, itd., obično su u granicama normale ili blago povišene. Može se primijetiti povećanje ukupnog proteina i disproteinemija; protrombinsko vrijeme - u granicama normale. Ne postoje markeri virusa hepatitisa B, C, D.
Molekularna dijagnostika uključuje analizu DNK gena UDFGT.
Uz pomoć ultrazvuka organa trbušne šupljine odrediti veličinu i stanje parenhima jetre (slika 6-2, b); veličina, oblik, debljina stijenke, mogući kamenac u žučnom mjehuru i žučnim kanalima.
Ako postoje indikacije za isključenje kroničnog hepatitisa (CG), ciroze jetre, radi se perkutana punkcijska biopsija jetre s morfološkom procjenom biopsije.
Patomorfologija
Morfološke promjene u jetri karakteriziraju masna degeneracija hepatocita i nakupljanje žućkasto-smeđeg pigmenta lipofuscina u njima, češće u središtu lobula duž žučnih kapilara (slika 6-2, c).
Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalna dijagnoza se provodi sa svim vrstama hiperbilirubinemije (Tablica 6-1), hemolitičkih anemija, kongenitalne ciroze jetre i hepatitisa, atrezije žučnih puteva ili tankog crijeva itd.
Tablica 6-1. Diferencijalna dijagnoza nasljedne hepatoze
Liječenje
Pacijenti, u pravilu, ne trebaju poseban tretman, budući da Gilbertov sindrom nije bolest, već individualna, genetski određena karakteristika tijela. Poštivanje režima učenja, rada, odmora, prehrane od temeljne je važnosti.
Alkoholna pića i masna hrana su vrlo nepoželjni, fizička preopterećenja (profesionalni sportovi), izlaganje suncu, duge pauze između obroka i ograničenje tekućine se ne preporučuju.
Komponente terapije i prevencije egzacerbacija Gilbertovog sindroma:
Dijetoterapija;
Uklanjanje provocirajućih čimbenika (infekcije, fizički i psihički stres, uporaba hepatotoksičnih lijekova i alkohola);
Kontraindikacija za insolaciju.
Epizoda žutice može se riješiti sama, bez upotrebe lijekova.
Ako razina bilirubina dosegne 50 μmol / L i popraćeno je ne osjećati se dobro, moguće je uzimati fenobarbital u kratkom tečaju (1,5-2,0 mg / kg, ili 30-200 mg / dan u 2 doze tijekom 2-4 tjedna). Fenobarbital (luminal *) je dio takvih lijekova kao što su corvalol *, barboval *, valocordin *, stoga ponekad radije koriste ove lijekove (20-30-40 kapi 3 puta dnevno tijekom 1 tjedna),
iako se učinak takvog liječenja bilježi samo kod malog udjela pacijenata. Induktori enzima monoksidaznog sustava hepatocita, osim fenobarbitala, uključuju ziksorin (flumecinol *), koji se adolescentima propisuje u dozi od 0,4-0,6 g (4-6 kapsula) 1 put tjedno ili 0,1 g 3 puta tjedno dan u roku od 2-4 tjedna. Pod utjecajem ovih lijekova smanjuje se razina bilirubina u krvi, dispeptički simptomi nestaju, ali u procesu liječenja dolazi do letargije, pospanosti i ataksije. U takvim slučajevima, ovi lijekovi se propisuju u minimalnim dozama prije spavanja, što im omogućuje dugotrajno uzimanje.
S obzirom na to da značajan dio bolesnika oboli od kolecistitisa i žučnih kamenaca, preporuča se uzimanje infuzija koleretskog bilja, periodičnog uzimanja sorbitola (ksilitola), karlovačke soli i dr. Prikazani su hepatoprotektori: pripravci ursodeoksiholne kiseline (ursosan * , ursofalk *), fosfolipidi (Essentiale *), Silibinin (Carsil *), Ekstrakt ploda čička (Legalon 70 *), Ekstrakt lista poljske artičoke (Hofitol *), Liv 52 *; koleretici: cholagol *, cholenzyme *, allochol *, berberin *, cholosas *; vitaminska terapija, posebno vitamini B.
Uklanjanje konjugiranog bilirubina moguće je uz pomoć povećane diureze, korištenje aktivni ugljik, adsorbirajući bilirubin u crijevima.
Termalna fizioterapija za područje jetre je kontraindicirana.
Fototerapijom se postiže uništavanje bilirubina fiksiranog u tkivima, čime se oslobađaju periferni receptori koji mogu vezati nove dijelove bilirubina, sprječavajući njegov prodor kroz krvno-moždanu barijeru.
Profilaksa
Prevencija uključuje pridržavanje režima rada, prehrane, odmora. Izbjegavajte značajan fizički napor, ograničenje tekućine, gladovanje i hiperinsolaciju. Korištenje alkoholnih pića, hepatotoksičnih lijekova je neprihvatljivo.
Gilbertov sindrom nije razlog za odbijanje cijepljenja.
Obvezna je reorganizacija kroničnih žarišta infekcije i liječenje postojeće patologije bilijarnog trakta.
Prognoza
Prognoza je povoljna. Hiperbilirubinemija traje doživotno, ali je ne prate progresivne promjene u jetri i povećana smrtnost. U životnom osiguranju takve osobe se klasificiraju kao normalni rizik. Kada se liječi fenobarbitalom, razina bilirubina se smanjuje na normalne vrijednosti. Moguć je razvoj upale u bilijarnom traktu, bolesti žučnih kamenaca, psihosomatskih poremećaja.
Roditelji djece s ovim sindromom trebali bi se posavjetovati s genetičarom prije planiranja sljedeće trudnoće.
Isto treba učiniti ako se kod rodbine bračnog para koji planira imati djecu dijagnosticiran ovaj sindrom.
DEGENERACIJA MASNE JETRE
Kod po ICD-10
K76.0. Masna degeneracija jetre.
Hepatoza (steatoza jetre, nealkoholni steatohepatitis) je skupina bolesti jetre, koje se temelje na metaboličkim poremećajima u hepatocitima i nastanku distrofičnih promjena u stanicama jetre, dok su upalne pojave odsutne ili su blage.
Posljednjih godina došlo je do značajnog porasta incidencije masne degeneracije jetre, uglavnom povezane s povećanjem prevalencije pretilosti. Među pacijentima koji su bili podvrgnuti biopsiji jetre, otkriveno je oko 7-9% slučajeva hepatoze u zapadnim zemljama i 1-2% u Japanu.
Etiologija i patogeneza
Uzrocima bolesti smatraju se pretilost, dijabetes melitus, dislipidemija, brzo mršavljenje, nedostatak proteina u prehrani, urođeni nedostaci β-oksidacije masnih kiselina, nedostatak α-1-antitripsina, izloženost jetrenim otrovnim tvarima, uključujući alkohol , itd. Hepatoza može biti i kao samostalna bolest i kao manifestacija drugih bolesti.
Prekomjerno nakupljanje masti u tkivu jetre (u hepatocitima i Ito stanicama) može biti posljedica prvi udar(Sl. 6-3, a, d) - zasićena lipidima, jednostavnim ugljikohidratima i visokokaloričnom hranom:
Povećanje opskrbe jetre slobodnim masnim kiselinama;
Smanjenje brzine β-oksidacije slobodnih masnih kiselina u mitohondrijima jetre;
Povećana sinteza masnih kiselina u mitohondrijima jetre;
Smanjenje sinteze ili izlučivanja lipoproteina vrlo niske gustoće i izvoza triglicerida u njihovom sastavu.
Posljedica kršenja prehrane je inzulinska rezistencija i masna infiltracija jetre.
Drugi utjecaj(vidi sliku 6-3, d) podrazumijeva kršenje izlučivanja lipida iz jetre, što se događa kada se smanji količina tvari uključenih u njihovu obradu (proteini, lipotropni čimbenici). Poremećeno je stvaranje fosfolipida, β-lipoproteina, lecitina iz masti. U patogenezi su važni faktor nekroze tumora-α, endotoksin, imunološki čimbenici. Pretpostavlja se da su, bez obzira na razloge za razvoj steatoze, temelj upalno-nekrotičnih promjena u jetri univerzalni mehanizmi. Kao vrlo reaktivni spojevi, slobodne masne kiseline služe kao supstrat za peroksidaciju lipida. Nastali slobodni radikali uzrokuju uništavanje lipida, proteinskih komponenti membrana, jetrenih receptora itd., uzrokujući daljnje promjene u jetri.
Klasifikacija
Razlikovati pigmentnu i masnu hepatozu. Najčešće, izraz "hepatoza" označava masnu hepatozu (steatoza), budući da se pigmentna hepatoza javlja mnogo rjeđe i razmatra se odvojeno (vidi "Rijetki sindromi"), s izuzetkom Gilbertovog sindroma.
Klinička slika i dijagnoza
U početnim fazama simptomi su minimalni. U pravilu, tijek bolesti je latentan, bilježi se samo povećanje aktivnosti jetrenih transaminaza i hepatomegalija. Kod mnogih bolesnika poremećaji u radu jetre dijagnosticiraju se slučajno, tijekom pregleda na druge bolesti. Postoji minimalna ili umjereno izražena aktivnost upale u jetri, otkrivena biokemijskim studijama krvnog seruma. Međutim, bez liječenja može se uočiti prijelaz u cirozu jetre, fenomen se postupno povećava zatajenje jetre.
Masnu hepatozu liječnici ultrazvučne dijagnostike često zaključuju na temelju karakterističnih znakova: jednoliko povećanje jetre, difuzno povećanje njezine ehogenosti (ponekad izraženo) uz zadržavanje homogenosti, iako s napredovanjem procesa, karakteristična granularnost parenhima se pojavljuje, što ukazuje na početak razvoja steatohepatitisa i hepatitisa (slika 6-3, b).
Patomorfologija
Prema morfološkim studijama, steatohepatitis je prekomjerno nakupljanje triglicerida u jetri, što je popraćeno oštećenjem staničnih membrana i drugih organela hepatocita, upalnim procesom, fibrozom do ciroze jetre (slika 6-3, c).
Riža. 6-3. Funkcije i bolesti jetre: a - sudjelovanje jetre u metabolizmu lipida; b - ultrazvuk: hepatomegalija i povećana ehogenost jetre; c - makropreparat: steatoza jetre; d - faza formiranja patologije jetre
Liječenje
Dijetoterapija je trajna i sigurna metoda liječenja masne jetrene bolesti.
Kako bi se normalizirala oksidacija masnih kiselina u mitohondrijima, poboljšao transport triglicerida iz jetre, te smanjili procesi peroksidacije lipida, propisuju se lijekovi koji pospješuju metabolizam lipida - hepatoprotektori, vitamin B 12, folna kiselina, tioktična kiselina ( lipoična kiselina*) itd.
Profilaksa
Zdrav stil života i zdrava prehrana temelj su primarne prevencije (Slika 6-4). Preporuča se odgovarajuća tjelesna aktivnost.
Riža. 6-4. Nutritivna piramida za masnu degeneraciju jetre
Dispanzersko promatranje opisano je u nastavku (vidi "Prevencija kroničnog hepatitisa").
Prognoza
Uz isključenje uzročnih čimbenika i pravodobno liječenje, oporavak je moguć, međutim, hepatoza se može transformirati u kronični hepatitis i cirozu (vidi sliku 6-3, d).
KRONIČNI HEPATITIS
Kod po ICD-10
K73. Kronični hepatitis.
Kronični hepatitis je skupina bolesti praćenih razvojem difuznog upalnog procesa u jetri, koji traje više od 6 mjeseci, što potvrđuju biokemijski parametri, rezultati morfološkog pregleda jetre, kao i specifični biljezi u krvnom serumu.
Prevalencija hCG-a nije precizno utvrđena zbog velikog broja izbrisanih i asimptomatskih oblika, nedostatka populacijskih studija. Kronični virusni hepatitis (CVH) uzrokovan perzistencijom virusa hepatitisa B (29,2%), C (33,3%), kronični hepatitis B + C (16,7%), rjeđe B + D (4,1%), D + G (ne više od 2%). U 16,7% slučajeva otkriva se hepatitis nepoznate etiologije.
Klasifikacija
Moderna klasifikacija hepatitisa prikazana je u tablici. 6-2. Uzimajući u obzir etiologiju, razlikuju se sljedeće vrste hepatitisa.
. Specifični virusni hepatitis. Glavni oblici takvog hepatitisa su hepatitis A, B i C. Hepatitis D je rjeđi u svijetu. Hepatitis E ostaje veliki problem u zemljama u razvoju. Opisani su i drugi virusi hepatitisa (G, TTV i dr.), ali njihov klinički značaj nije velik.
. Nespecifični virusni hepatitis uzrokovane su skupinom virusa koji mogu zaraziti i jetru i druge organe. Na primjer, virus infektivne mononukleoze (Epstein-Barr virus) selektivno utječe na stanice retikuloendotelnog sustava (klinički se očituje u obliku angine, hipersplenizma, hepatitisa itd.). Adenovirus uzrokuje faringokonjunktivnu groznicu, akutnu upalu pluća, hepatitis. Herpes simplex virus je infekcija indikatora AIDS-a.
hepatitis - manifestacija etiološki neovisne bolesti(s leptospirozom, pseudotuberkulozom).
Hepatitis povezan s upotrebom lijekova - toksično-alergijski i medicinski hepatitis. Alkoholni hepatitis je kombinirana lezija s acetaldehidom i nekim drugim čimbenikom.
. Nespecifični reaktivni hepatitis- reakcija stanica jetre na patologiju susjednih organa: gušterača, žučni mjehur, duodenum. Reaktivni hepatitis se razvija u bolesnika s kroničnim pankreatitisom, duodenalnim ulkusom.
Među autoimuni oblici kroničnog hepatitisa identificirane 3 vrste bolesti (vidi tablicu. 6-2).
Red rijetke bolesti jetre mogu imati kliničke i histološke značajke kroničnog perzistentnog hepatitisa:
Primarna bilijarna ciroza;
Wilson-Konovalova bolest;
Primarni sklerozirajući kolangitis;
Nedostatak α-1-antitripsina.
Stadij fibroze utvrđuje se na temelju patomorfološkog pregleda biopsija jetre (tablica 6-3), otprilike - prema ultrazvučnim podacima (tablica 6-4).
Tablica 6-2. Klasifikacija kroničnog hepatitisa (International Expert Group, Los Angeles, 1994.)
* Utvrđeno prema rezultatima histološkog pregleda jetrenog tkiva i okvirno - prema stupnju aktivnosti ALT i AST (1,5-2 norme - minimalno, 2-5 norme - nisko, 5-10 normi - umjereno, iznad 10 normi - izgovara). ** Utvrđeno na temelju morfološkog pregleda jetre i okvirno - prema ultrazvučnim podacima.
Tablica 6-3. Indeks histološke aktivnosti hepatitisa u bodovima (Knodell R..J. et al., 1994)
Bilješka: 1-3 boda - minimalni stupanj aktivnosti kroničnog hepatitisa; 4-8 - kronični hepatitis umjerene težine; 9-12 bodova - umjereni kronični hepatitis; 13-18 bodova - teški kronični hepatitis.
Tablica 6-4. Ultrazvučni kriteriji za stadij fibroze jetre kod kroničnog hepatitisa u djece
Mješoviti hepatitis postavljena kao glavna dijagnoza u prisutnosti simultane replikacije 2 tipa virusa ili više. Replikacijom jednog i integracijom drugog uspostavljaju se glavni hepatitis i popratni.
Kronični virusni hepatitis
ICD-10 kodovi
B18. Kronični virusni hepatitis.
818.0. Kronični virusni hepatitis B s D-agensom.
818.1. Kronični virusni hepatitis B bez D-agensa.
818.2. Virusni hepatitis C je kroničan.
818.8. Drugi kronični virusni hepatitis.
818.9. Nespecificirani kronični virusni hepatitis. U više od 70% slučajeva uzročnik kroničnog hepatitisa su hepatotropni virusi B, C i D. U svijetu je 350-400 milijuna ljudi zaraženih virusom hepatitisa B, a oko 1 milijun ljudi godišnje umire od bolesti povezanih s infekcija virusom hepatitisa B (HBV)... Prevalencija HBV infekcije u različite zemlje kreće se od 0,1 do 20%. Rizik da akutna HBV infekcija postane kronična s godinama se smanjuje: kod perinatalne infekcije doseže 90%, kod infekcije u dobi od 1-5 godina - 25-35%, a kod infekcije odraslih - manje od 10%.
Etiologija i patogeneza
Mehanizam nastanka, dijagnoza hepatitisa B i C prikazani su na Sl. 6-5. Virusni hepatitis B (8 glavnih genotipova - A-H) nalazi se u krvi i drugim biološkim tekućinama (sperma, slina, nazofaringealna sluz), a prenosi se na četiri glavna načina:
Seksualno;
Perinatalni (od majke do djeteta u prenatalnom razdoblju i tijekom poroda);
Parenteralno (kroz krv);
Horizontalno (s bliskim kontaktom u kućanstvu ili preko zaraženih zajedničkih predmeta; uglavnom se opaža u ranom djetinjstvu).
U djece je glavni put prijenosa virusnog hepatitisa B perinatalni. Ako je trudnica nositelj virusnog hepatitisa B (i, osim toga, pozitivna je na HBeAg), vjerojatnost infekcije novorođenčeta s razvojem nositelja virusa je 90%. Kao odrasli, 25% ove djece umire od kroničnog zatajenja jetre ili raka jetre. Iako se HBsAg, HBeAg i HBV DNK nalaze u majčinom mlijeku, vrsta hranjenja ne utječe na rizik od prijenosa HBV-a. Ostali čimbenici rizika za infekciju hepatitisom B uključuju:
Transfuzija krvi i / ili njezinih komponenti;
Ubrizgavanje lijekova, tetovaže, piercingi i drugi invazivni zahvati na koži;
Nezaštićeni penetrirajući seks, osobito analni i vaginalni snošaj;
Transplantacija organa;
Rad u medicinskim ustanovama;
Hemodijaliza.
U regijama s niskom endemičnošću HBV infekcije adolescenti i mladi imaju najveći morbiditet. Najčešći putevi prijenosa virusnog hepatitisa B u tim skupinama su seksualni i parenteralni (uz nesigurne injekcije lijekova, posebice ponovnu upotrebu jednokratnih šprica).
Smatra se da kronični hepatitis B(CHB) je primarna kronična bolest ili bolest koja nastaje nakon izbrisanog ili subkliničkog oblika akutne infekcije.
CHB faze:
Inicijalna ili imunološka tolerancija;
Imunološki odgovor (replikacijski), s izraženom kliničkom i laboratorijskom aktivnošću;
Integrativno;
Nošenje HBsAg.
DNA virus hepatitisa B (HBV DNA) sam po sebi ne uzrokuje citolizu. Oštećenje hepatocita povezano je s imunološkim odgovorima kao odgovorom na cirkulirajuće virusne i hepatične antigene. U 2. fazi replikacije virusa dolazi do izražaja virusnih antigena: HBsAg (površinski), HBcAg, (nuklearni), HBeAg (Sl. 6-5, a), imunološki odgovor je izraženiji što uzrokuje masivnu nekrozu parenhima jetre. i daljnja mutacija virusa.
Replikacija virusa hepatitisa B moguća je i izvan jetre – u stanicama koštane srži, mononuklearnim stanicama, štitnjači i žlijezdama slinovnicama, što uzrokuje ekstrahepatične manifestacije bolesti.
Putevi prijenosa kronični hepatitis C(CHC) slični su onima s CHB. Za razliku od virusnog hepatitisa B, virus hepatitisa C RNA ima izravan hepatotoksični učinak. Kao rezultat toga, replikacija virusa i njegova postojanost u tijelu povezani su s aktivnošću i napredovanjem hepatitisa. Zanimljivo je da virusni hepatitis C može blokirati apoptozu (programiranu smrt) stanica zahvaćenih njime kako bi se dugo zadržao u ljudskom tijelu. Apoptoza je normalan proces kojim se tijelo oslobađa "istrošenih" ili bolesnih stanica. Protein kodiran u genomu virusa hepatitisa C, poznat kao NS5A, blokira otvaranje kalijevih kanala u stanicama jetre, štiteći njihova “zakloništa” od prirodne smrti i tako se dugo zadržavajući u ljudskom tijelu. Životni ciklus virusnog hepatitisa C prikazan je na Sl. 6-5, b.
Riža. 6-5. Kronični hepatitis C i B: a - dijagnoza hepatitisa C i B i dinamika seroloških markera hepatitisa B; b - životni ciklus virus hepatitisa C
Uzročnik kronični hepatitis D(HGO) je čestica koja sadrži RNA, čiju vanjsku ljusku predstavlja HBsAg. U središtu čestice je antigen virusa hepatitisa D. Delta virus se može razmnožavati u stanicama jetre samo u prisutnosti virusnog hepatitisa B, budući da se njegovi proteini koriste za izlazak iz stanice delta virusne čestice. Bolest teče istodobno s virusnim hepatitisom B u obliku koinfekcije ili superinfekcije.
Klinička slika
Klinička slika kroničnog hepatitisa je slaba i nespecifična. Asimptomatski tijek opažen je u 25% bolesnika. Nastanak kroničnog hepatitisa češće se javlja u ishodu akutnog hepatitisa, teče u obliku atipičnih (izbrisanih, anikteričnih, subkliničkih) oblika i iznimno rijetko - s manifestnim (ikteričnim) oblicima akutnog hepatitisa. Akutna faza hepatitisa i izgled klinički simptomi kronični oblik bolesti dijeli 5 godina ili više.
Kliničke manifestacije hCG-a ovise o dobi djeteta u trenutku infekcije, težini morfološkog
promjene u jetri, faze infektivnog procesa (replikacija, integracija), premorbidna pozadina. Kod djece, za razliku od odraslih, kolestatska varijanta HCG je rijedak; u prisutnosti kolestaze, potrebno je isključiti kongenitalnu patologiju intra ili ekstrahepatičnih prolaza, nedostatak α-1-antitripsina, cističnu fibrozu. Glavni sindromi bolesti prikazani su u tablici. 6-5.
Tablica 6-5. Glavni sindromi kroničnog virusnog hepatitisa
Ekstrahepatične manifestacije povezana s ekstrahepatičnom replikacijom virusa, karakterističnija za CHC, može se manifestirati kao rekurentni dermatitis, hemoragični vaskulitis, glomerulonefritis, artropatije, tireoiditis, Sjogrenov sindrom, pankreatopatije. Ekstrahepatične manifestacije često se razvijaju u pubertetu, djevojčice karakteriziraju razvoj endokrinih poremećaja, a dječaci razvijaju glomerulonefritis i druge bolesti.
Ekstrahepatične manifestacije uključuju vaskularne promjene (Tablica 6-6; Slika 6-6). U djece su mnogo rjeđi, njihova prisutnost zahtijeva prošireno proučavanje funkcije jetre.
Tablica 6-6. Vaskularne ekstrahepatične manifestacije u kroničnom hepatitisu
Riža. 6-6. Vaskularne ekstrahepatične manifestacije kod kroničnog hepatitisa: a - telangiektazija; b - kapilara; c - palmarni eritem
Dijagnostika
Specifične metode. Pomoću enzimskog imunosorbentnog testa (ELISA) otkrivaju se glavni markeri hCG-a, primjenom lančane reakcije polimeraze (PCR) - DNA ili RNA virus (Tablica 6-7; Slika 6-5, a).
Tablica 6-7. Markerska dijagnostika kroničnog hepatitisa B i C
Serološki markeri virusni hepatitis B koristi se za utvrđivanje dijagnoze i stadija bolesti.
Antigeni su prikazani gore (vidi sliku 6-5, a). Protutijela na površinski antigen virusa (anti-HBsAg) pojavljuju se u krvi nakon 3-6 mjeseci i traju dugi niz godina, ili moguće tijekom života. Njihovo otkrivanje ukazuje na prethodnu infekciju ili prethodno cijepljenje.
Nuklearni antigen (HBcAg) u krvi obično ne cirkulira, međutim, antitijela na njega pojavljuju se u ranim fazama bolesti, njihov titar brzo doseže maksimum, a zatim se postupno smanjuje (ali ne nestaje u potpunosti). Prvo se pojavljuju antitijela klase IgM (anti-HBcAg IgM), zatim se pojavljuju IgG. Antigen E (HBeAg) se kratko vrijeme pojavljuje u krvi na početku bolesti, što je popraćeno stvaranjem protutijela na njega (anti-HBe).
Kroničnu CHB infekciju karakterizira prisutnost HBsAg i anti-HBcAg IgG u krvi.
U CHC-u, osim viremije (HCV RNA), otkrivaju se antitijela klase IgM i IgG. Bez egzacerbacije RNA, HCV i anti-HCV IgM se ne otkrivaju, ali su protutijela klase IgG očuvana (vidi tablice 6-7).
DO nespecifične metode uključuju biokemijske, imunološke pretrage i instrumentalne studije.
Biokemijski testovi ne nose informacije o etiologiji bolesti, ali odražavaju prirodu oštećenja jetre i stanje njezine funkcije. To uključuje:
Povećanje razine jetrenih enzima: kod kroničnog hepatitisa povećanje ALT je izraženije od AST, što je povezano s različitom lokalizacijom enzima (ALT - u citoplazmi, AST - u mitohondrijima), kod ciroze, naprotiv , aktivnost AST-a prevladava nad onom ALT-a; također karakterizira povećanje enzima kao što su laktat dehidrogenaza, γ-glutamil transpeptidaza,
ALF;
Kršenje metabolizma masti i pigmenta: povećanje izravnog udjela bilirubina, sadržaja ukupnog kolesterola, β-lipoproteina, aktivnosti alkalne fosfataze, 5-nukleotidaze;
Povreda proteinsko-sintetske funkcije jetre: smanjenje ukupnog proteina, povećanje timolnog testa, smanjenje sublimnog testa, smanjenje razine protrombina, trajna disproteinemija zbog povećanja frakcija globulina, osobito γ -globulini i smanjenje albumina.
Biokemijski sindromi koji odražavaju disfunkciju jetre prikazani su u 1. poglavlju (vidi tablicu 1-8, promjene u frakcijama proteina - slika 1-16, b).
Imunološke pretrage. Karakteriziran je smanjenjem razine T-supresora, povećanjem razine serumskih imunoglobulina.
Instrumentalne metode. Ultrazvuk jetre je obvezna metoda istraživanja kroničnog hepatitisa, jer omogućuje vizualizaciju jetre, određivanje njezine veličine, otkrivanje ciroze jetre i portalne hipertenzije. Čak i uz asimptomatski tijek bolesti, ova metoda može otkriti povećanje jetre, promjenu ehogenosti parenhima. Može se koristiti reohepatografija, punkcijska biopsija jetre.
Do danas biopsija jetre je zlatni standard za dijagnozu bolesti jetre (sl. 6-7, a). Tijekom biopsije posebnom se iglom dobiva komad jetre promjera oko 1 mm. Zahvat se provodi u lokalnoj ili općoj anesteziji i pod kontrolom ultrazvuka, jer je potrebno kontrolirati kretanje igle, što manipulaciju čini sigurnom.
Stupanj aktivnosti hCG-a najčešće se procjenjuje pomoću polukvantitativnog indeksa histološke aktivnosti, također poznatog kao Knodellov sustav, određen u točkama (vidi tablicu 6-3). Histologija biopsije (uzorak tkiva) jetre omogućuje vam donošenje odluke o potrebi i taktici antivirusne terapije.
Patomorfologija
Morfološki pregled biopsija jetre već u prvim mjesecima života djeteta s primarnim kroničnim hepatitisom otkriva znakove upale koji traju dugi niz godina, kao i progresivnu fibrozu s nastankom ciroze jetre.
Riža. 6-7 (prikaz, stručni). Dijagnostika kroničnog hepatitisa: a - tehnika biopsije; histološka slika: b - CHB (bojenje hematoksilineozinom; χ 400); c - CHC (x 400).
CHB je karakteriziran nekrozom (sl. 6-7, b); patognomoničan znak u CHC-u je vakuolizacija jezgri hepatocita, takozvanih hepatocita neprozirnog staklastog tijela, kao i njihova stupnjevita nekroza (sl. 6-7, c).
Diferencijalna dijagnoza
Liječenje
V faza replikacije (egzacerbacija) prikazana je hospitalizacija u specijaliziranom odjelu, mirovanje u krevetu, stroga dijetna terapija.
Osnovna terapija uključuje termin antivirusni lijekovi. Indikacije za njegovo imenovanje:
Prisutnost markera aktivne replikacije hepatitisa;
Razina ALT-a je više od 2-3 puta veća od normalne;
Odsutnost kolestaze i znakova ciroze jetre s dekompenzacijom;
Odsutnost teških popratnih bolesti u fazi dekompenzacije;
Odsutnost autoimunih bolesti, stanje imunodeficijencije, mješoviti hepatitis.
Induktori interferona karakterizira niska toksičnost i odsutnost nuspojave za razliku od pripravaka interferona, zahvaljujući njihovoj primjeni, moguće je značajno produljiti životni vijek djece i odraslih (sl. 6-8).
Riža. 6-8 (prikaz, stručni). Kronični hepatitis (tijek i liječenje): a - antivirusno liječenje djece i odraslih s kroničnim virusnim hepatitisom B i C i stečenim godinama života; b - prirodni tijek hepatitisa B
Pripravci interferona kontraindicirano kod psihoza, epidemijskog sindroma, teške neutro- i trombocitopenije, autoimunih bolesti (AIH, tireoiditis i dr.), dekompenzirane ciroze jetre i bolesti bubrega, bolesti srca u fazi dekompenzacije.
Interferon-a-2b (reaferon*, roferon*, neuroferon*) - liofilizat za pripremu suspenzije za oralnu primjenu - propisuje se 30 minuta prije jela, prije upotrebe, sadržaju se doda 1-2 ml ohlađene prokuhane vode. boca. Lijek u injekcijama se ubrizgava s CHB u dozi od 5 milijuna IU / m 2, s CHC - 3 milijuna IU / m 2 površine tijela tri puta tjedno (1 put s intervalom od 72 sata) s / c ili i / m. Izračunata doza interferona početno se primjenjuje unutar 3 mjeseca. Nakon tog razdoblja provodi se kontrolna studija (RNA ili DNK virusa, aktivnost). Ako nema jasne pozitivne dinamike ovih pokazatelja (nestanak RNA, DNA virusa iz krvi, smanjenje ALT), bolje je prekinuti liječenje prema ovoj shemi ili prijeći na kombiniranu terapiju. Ali ako dođe do smanjenja aktivnosti ALT, pada koncentracije RNA, DNA virusa u krvi, liječenje prema odabranoj shemi nastavlja se još 3 mjeseca, nakon čega slijedi kontrola
laboratorijsko istraživanje. Uz pozitivnu dinamiku u CHC-u, liječenje se nastavlja 3 mjeseca kako bi se konsolidirali rezultati liječenja. Dakle, tijek liječenja za CHB je 6 mjeseci, za CHC - 9-12 mjeseci.
U pedijatrijskoj praksi koristi se Viferon (kombinacija α-interferona s membranskim stabilizatorima), koji se proizvodi u rektalnim čepićima. Doze za djecu: do 3 godine - 1 milijun IU, preko 3 godine - 2 milijuna IU 2 puta dnevno s intervalom od 12 sati 3 puta tjedno. U bolesnika liječenih prema protokolarnom programu primjenom Viferona, učinkovitost liječenja procjenjuje se prema gore navedenim načelima. Ako u ovoj kategoriji pacijenata tijekom kontrolne studije 3 mjeseca nakon početka terapije nema pozitivnog učinka, tada se Viferon može zamijeniti Reaferonom *, Roferonom *.
Induktor α-interferona meglumin akridon acetat (cikloferon *) primjenjuje se kod kroničnog hepatitisa u dozi od 6-10 mg / kg dnevno, 10 injekcija dnevno, zatim 3 puta tjedno tijekom 3 mjeseca kao kompleksna terapija.
Antivirusni lijek tiloron (amiksin) propisuje se djeci starijoj od 7 godina u tabletama od 0,125 peroralno nakon jela, prva 2 dana dnevno, zatim 125 mg svaki drugi dan - 20 tableta, zatim 125 mg jednom tjedno tijekom 10-20 tjedana . Tijek liječenja za HCA je 2-3 tjedna, za CHB - 3-4 tjedna.
Kod CHB u pozadini replikacije virusa preporučuje se antivirusni kemoterapijski lijek lamivudin (zeffix, epivir *) u oralnoj otopini i tabletama. Dozira se 3 mg / kg dnevno za djecu od 3 mjeseca starosti, ali ne više od 100 mg oralno 1 put dnevno tijekom 9-12 mjeseci. Tablete od 100 mg 1 put na dan propisuju se adolescentima (od 16 godina i više) na usta, bez obzira na unos hrane.
Općenito, terapija interferonom je učinkovita u 40% bolesnika s CHB i u 35% bolesnika s CHC, no u 10-30% bolesnika nakon završetka liječenja mogući su recidivi bolesti.
U teškim kroničnim hepatitisom C propisan je glukokortikoidi: prednizolon ili metilprednizolon u tabletama od 0,001; 0,0025 i 0,005 mg na 1-2 mg/kg dnevno u 2 podijeljene doze bez uzimanja u obzir dnevnog ritma. Nakon postizanja remisije, doza se smanjuje za 5-10 mg do doze održavanja od 0,3-0,6 mg/kg dnevno: 10-15 mg/dan prednizolona ili 8-12 mg/dan metilprednizolona.
Kriteriji za učinkovitost liječenja:
. biokemijski - najinformativnije je određivanje razine ALT-a, a tijekom liječenja potrebno je odrediti aktivnost ALT-a tijekom cijelog tečaja i još 6 mjeseci nakon otkazivanja, a zatim svakih 3-6 mjeseci tijekom 3 godine;
Virološki - određivanje RNA, DNA virusa pomoću PCR-a;
Histološki - najinformativniji za procjenu učinkovitosti liječenja, ali u praksi nisu uvijek ostvarivi, osobito u pedijatriji.
Biokemijska remisija na kraju liječenja, uključuje normalizaciju razine enzima odmah nakon završetka terapije; potpuna remisija- normalizacija razine AST i ALT i nestanak RNA, DNA virusa odmah nakon liječenja; stabilna biokemijska remisija- održavanje normalne vrijednosti transaminaza nakon 6 mjeseci ili više nakon prestanka terapije; stabilna potpuna remisija- održavanje normalne razine AST i ALT te odsutnost RNA, DNA virusa 6 mjeseci nakon liječenja.
Ako se postigne stabilna potpuna remisija, preporučuje se nastavak praćenja bolesnika najmanje 2 godine s učestalošću od 1 svakih šest mjeseci. U fazi remisije (faza integracije CVH) antivirusna terapija se obično ne provodi, liječenje se sastoji od organizacije prehrane, režima, primjene probiotika, enzima, biljnih lijekova, laksativa prema indikacijama za prevenciju gastrointestinalnog trakta. disfunkcija i crijevna autointoksikacija.
Prateća terapija je simptomatsko i patogenetsko liječenje.
Kako bi se zaustavila kolestaza, pripravci ursodeoksikolne kiseline (ursosan *, urdoksa *, ursofalk *) koriste se kao monoterapija u nereplikacijskoj fazi hepatitisa, u fazi replikacije - u kombinaciji s interferonima do 6-12 mjeseci u dozi od 10 mg / kg jednom dnevno prije spavanja.
Hepatoprotektori sa sposobnošću zaštite hepatocita propisuju se u tečajevima do 1,5-2 mjeseca. Ponovljeni tečaj - nakon 3-6 mjeseci prema indikacijama.
Ekstrakt lista artičoke (chophytol*) je biljni lijek koji je hepatoprotektivan i koleretsko djelovanje... Hofitol * se propisuje za djecu stariju od 6 godina u 1-2 tablete ili 1/4 žličice. otopina za oralnu primjenu 3 puta dnevno prije jela, adolescenti - 2-3 tablete ili 0,5-1 žličica. otopina 3 puta dnevno, tečaj - 10-20 dana. Otopina za intramuskularnu ili intravensku polaganu primjenu - 100 mg (1 ampula) tijekom 8-15 dana; prosječne doze mogu se značajno povećati, osobito u stacionarnom liječenju.
Hepatoprotector "Liv 52 *" je kompleks biološki aktivnih tvari biljnog podrijetla; propisuje se za djecu stariju od 6 godina, 1-2 tablete 2-3 puta dnevno, za adolescente - 2-3 tablete 2-3 puta dnevno.
Ademetionin (Heptral*) je hepatoprotektor koji ima koleretsko i kolekinetičko, kao i antidepresivno djelovanje. Djeca se propisuju s oprezom oralno, intramuskularno, intravenozno. Uz intenzivnu njegu u
prva 2-3 tjedna liječenja - 400-800 mg / dan intravenozno polako ili intramuskularno; prašak se otapa samo u posebnom isporučenom otapalu (otopina L-lizina). Za terapiju održavanja - 800-1600 mg / dan oralno između obroka, bez žvakanja, po mogućnosti ujutro.
Profilaksa
Glavne preventivne mjere trebaju biti usmjerene na sprječavanje infekcije virusima hepatitisa, stoga je potrebno rano prepoznavanje bolesnika s izbrisanim oblicima bolesti i njihovo adekvatno liječenje. Nositelji HBsAg zahtijevaju redovito (najmanje jednom svakih 6 mjeseci) praćenje biokemijskih i viroloških parametara kako bi se spriječila aktivacija i replikacija virusa.
Za cijepljenje protiv hepatitisa B koristite rekombinantna cjepiva: "Biovac V *", "Engerix V *", "Euvax V *", "Shanvak-V *" i dr. RD za novorođenčad i djecu mlađu od 10 godina - 10 μg (0,5 ml suspenzije), za djecu stariji od 10 godina - 20 μg (1 ml suspenzije).
Novorođenčadi rođenoj od majki koje su nositeljice hepatitisa B, uz cjepivo, preporučuje se primjena imunoglobulina protiv hepatitisa B, a lijekove treba ubrizgavati na različita mjesta. U skladu s pravilima koja postoje u Ruskoj Federaciji, ova kategorija djece cijepi se četiri puta prema shemi: 0 (na rođendan) -1- 2-12 mjeseci starosti. Protiv hepatitisa B adolescenti u dobi od 11-13 godina moraju se cijepiti po istoj shemi.
Široko su cijepljeni medicinski radnici i osobe iz rizičnih skupina za infekciju hepatitisom B. Cijepljenje dovodi do postupnog smanjenja razine zaraženosti stanovništva Ruske Federacije virusom hepatitisa B.
Cjepivo protiv hepatitisa C još nije razvijeno, te se stoga prevencija hepatitisa C temelji na suzbijanju svih mogućnosti parenteralne (uključujući transfuzijske) infekcije.
U nastavku je opisano dispanzersko promatranje.
Prognoza
Vjerojatnost potpunog oporavka je zanemariva. Kod CHB dolazi do dugotrajne perzistencije virusa patogena, moguće kombinacije s aktivnim patološkim procesom. U prosjeku, nakon 30 godina, 30% bolesnika s kroničnim aktivnim hepatitisom B razvije cirozu jetre. Unutar 5 godina, otprilike svaki četvrti bolesnik s cirozom uzrokovanom hepatitisom B razvije dekompenzaciju funkcije jetre, još 5-10% bolesnika razvije karcinom jetre (vidi sliku 6-8). Bez liječenja, otprilike 15% bolesnika s cirozom umire unutar 5 godina. U 1-1,5% slučajeva nastaje ciroza, a u preostalih 89% dolazi do dugotrajne remisije s HBsAg prijenosom. Kod ΧΓD prognoza je loša: u 20-25% slučajeva proces teče u cirozu jetre; oslobađanje od patogena ne dolazi. CHC teče polako, nježno, bez prestanka viremije dugi niz godina, s periodičnim povećanjem aktivnosti transaminaza i s izraženom sklonošću fibrozi. Kako proces napreduje, razvijaju se ciroza jetre i hepatocelularni karcinom.
AUTOIMUNI HEPATITIS
Kod po ICD-10
K75.4. Autoimuni hepatitis.
AIH je progresivna hepatocelularna upala jetre nepoznate etiologije, koju karakterizira prisutnost periportalnog hepatitisa, česta povezanost s drugim autoimunim bolestima, povećana koncentracija imunoglobulina (hipergamaglobulinemija) i prisutnost autoantitijela u krvi.
Kao i druge autoimune bolesti, AIH je češći u žena, s ukupnom incidencijom od približno 15-20 slučajeva na 100 000 stanovnika. U djetinjstvu, udio AIH-a među kroničnim hepatitisom kreće se od 1,2 do 8,6%, promatrano u dobi od 6-10 godina. Omjer djevojčica i dječaka je 3-7:1.
Etiologija i patogeneza
Patogenetski mehanizam razvoja AIH temelji se na kongenitalnom defektu membranskih HLA receptora. Bolesnici imaju defekt u funkciji T-supresora povezanih haplotipom HLA, zbog čega dolazi do nekontrolirane sinteze IgG antitijela od strane B-limfocita, uništavanja membrane normalnih hepatocita i razvijaju se patološke imunološke reakcije protiv vlastitih hepatocita. Često u proces nije uključena samo jetra, već i velike žlijezde vanjske i unutarnje sekrecije, uključujući gušteraču, štitnjaču, žlijezde slinovnice. Genetska predispozicija (imunoreaktivnost na autoantigene) smatra se glavnim čimbenikom u patogenezi AIH-a, što, međutim, samo po sebi nije dovoljno. Smatra se da su za provedbu procesa potrebni okidači (okidači), među kojima su virusi (Epstein-Barr, ospice, hepatitis A i C) i neki lijekovima(na primjer, pripravci interferona) i nepovoljni čimbenici okoliša.
Riža. 6-9 (prikaz, stručni). Patogeneza AIH
Patogeneza AIH prikazana je na Sl. 6-9 (prikaz, stručni). Efektorski mehanizam oštećenja hepatocita vjerojatno je više povezan s reakcijom autoantitijela na hepato-specifične antigene hepatocita nego s izravnom citotoksičnošću T-stanica.
Klasifikacija
Trenutno postoje 3 vrste AIH-a:
- tip 1- klasična verzija, čini 90% svih slučajeva bolesti. Otkrivanje antitijela na stanice protiv glatkih mišića (Protutijela glatkih mišića- SMA) i nuklearni antigeni (specifični za jetru
vjeverica - Antinuklearna antitijela- ANA) u naslovu više od 1:80 kod adolescenata i više od 1:20 kod djece;
-tip 2- čini oko 3-4% svih slučajeva AIH-a, većina oboljelih su djeca od 2 do 14 godina. Otkrivanje antitijela na mikrozome jetre i bubrega (Mikrosomi bubrega jetre- LKM-1);
-tip 3- karakterizira prisutnost antitijela na topljivi hepatičan antigen (Topljivi antigen jetre- SLA) i hepato-pankreatični antigen (LP).
Neke značajke AIG-a, uzimajući u obzir vrste, prikazane su u tablici. 6-8 (prikaz, stručni).
Tablica 6-8.Klasifikacija i značajke tipova AIH
Klinička slika
Bolest u 50-65% slučajeva karakterizira iznenadna pojava simptoma sličnih onima kod virusnog hepatitisa. U nekim slučajevima počinje postupno i očituje se pojačanim umorom, anoreksijom i žuticom. Ostali simptomi uključuju groznicu, artralgiju, vitiligo (anomalije pigmentacije koje rezultiraju nestankom pigmenta melanina u određenim dijelovima kože) i epistaksa. Jetra strši ispod ruba obalnog luka za 3-5 cm i postaje gušća, postoji splenomegalija, trbuh je povećan (slika 6-10, a). U pravilu se otkrivaju ekstrahepatični znakovi kronične patologije jetre: paukove vene, telangiektazije, palmarni eritem. Neki pacijenti imaju cushingoidni izgled: akne, hirzutizam i ružičaste strije na bedrima i trbuhu; 67% ima dijagnozu drugih autoimunih bolesti: Hashimotov tireoiditis, reumatoidni artritis i tako dalje.
Dijagnostika
Dijagnoza se temelji na otkrivanju sindroma citolize, kolestaze, hipergamaglobulinemije, povećanja koncentracije IgG, hipoproteinemije, oštrog povećanja ESR, što je potvrđeno otkrivanjem autoantitijela protiv hepatocita.
Karakteristično sindrom hipersplenizma, njegovi znakovi:
splenomegalija;
Pancitopenija (smanjenje broja svih krvnih stanica): anemija, leukopenija, neutropenija, limfopenija, trombocitopenija (s oštrim stupnjem ozbiljnosti, pojavljuje se sindrom krvarenja);
Kompenzacijska hiperplazija koštane srži.
U dijagnostici su instrumentalne metode istraživanja (skeniranje, biopsija jetre itd.) od apsolutne važnosti.
Patomorfologija
Morfološke promjene u jetri s AIH su karakteristične, ali nespecifične. HCG, u pravilu, prelazi u multilobularnu cirozu jetre (slika 6-10, b); karakterizira visok stupanj aktivnosti: periportalni
nekroza, nekroza port-portalnog ili središnjeg-portalnog mosta, rjeđe - portalni ili lobularni hepatitis, uglavnom limfocitna infiltracija s velikim brojem plazma stanica, stvaranje rozeta (slika 6-10, c).
Riža. 6-10 (prikaz, stručni). AIH: a - dijete s ishodom u cirozi jetre; b - makropreparacija: makronodularna ciroza; c - mikropreparat: histološka slika (bojenje hematoksilin-eozinom; χ 400)
Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalna dijagnoza se provodi s CHB, kolecistitisom, Wilson-Konovalovom bolešću, medikamentoznim hepatitisom, nedostatkom α-1-antitripsina itd.
Razlikuje se određeni i vjerojatni AIH. Prvu opciju karakterizira prisutnost gore navedenih pokazatelja, uključujući povećanje titara autoantitijela. Osim toga, u krvnom serumu nema virusnih biljega, oštećenja žučnih vodova, taloženja bakra u tkivu jetre, nema naznaka transfuzije krvi i primjene hepatotoksičnih lijekova.
Vjerojatna varijanta AIH-a je opravdana kada postojeći simptomi omogućuju razmišljanje o AIH-u, ali su nedostatni za postavljanje dijagnoze.
Liječenje
Osnova je imunosupresivna terapija. Propisati prednizolon, azatioprin ili njihove kombinacije koje omogućuju postizanje kliničke, biokemijske i histološke remisije u 65% bolesnika unutar 3 godine. Liječenje se nastavlja najmanje 2 godine do remisije svih kriterija.
Prednizolon se propisuje u dozi od 2 mg / kg (maksimalna doza je 60 mg / dan) uz postupno smanjenje za 5-10 mg svaka 2 tjedna uz tjedno praćenje biokemijskih parametara. U nedostatku normalizacije razine transaminaza, azitioprin se dodatno propisuje u početnoj dozi od 0,5 mg / kg (maksimalna doza je 2 mg / kg).
Nakon godinu dana od početka remisije poželjno je prekinuti imunosupresivnu terapiju, ali tek nakon kontrolne punkcijske biopsije jetre. Morfološki pregled treba ukazati na odsutnost ili minimalnu aktivnost upalnih promjena.
Uz neučinkovitost glukokortikoidne terapije, za oralnu primjenu od prve godine života koristi se ciklosporin (sandimum neoral *), koji se oslobađa u otopini od 100 mg u 50 ml u bočici, kapsule od 10, 25, 50 i 100 mg,
lijek se propisuje u dozi od 2-6 mg / kg dnevno (ne više od 15 mg / m 2 tjedno). Ciklofosfamid (ciklofosfamid *) propisuje se intravenskim kapanjem u dozi od 10-12 mg / kg 1 put u 2 tjedna, zatim u tabletama od 0,05 g po 15 mg / kg 1 put u 3-4 tjedna, doza tečaja - ne više 200 mg/kg.
Primarna rezistencija na liječenje opažena je u 5-14% bolesnika. Prije svega su podložni konzultacijama u centrima za transplantaciju jetre.
Profilaksa
Primarna prevencija nije razvijena, sekundarna se sastoji u rana dijagnoza, dispanzersko promatranje bolesnika (opisano u nastavku) i dugotrajna imunosupresivna terapija.
Prognoza
Bolest bez liječenja kontinuirano napreduje i nema spontanu remisiju - nastaje ciroza jetre. Kod AIH tipa 1 glukokortikoidi su češće učinkovitiji, a prognoza je relativno povoljna: u mnogim slučajevima moguće je postići dugotrajnu kliničku remisiju. Kod AIH tipa 2, bolest obično brzo napreduje do ciroze jetre. Tip 3 nije klinički dobro definiran i njegov tijek nije proučavan.
Uz neučinkovitost imunosupresivne terapije, pacijentima je prikazana transplantacija jetre, nakon čega je 5-godišnja stopa preživljavanja više od 90%.
Ljekoviti hepatitis
Kod po ICD-10
K71. Ljekoviti hepatitis.
Hepatitis povezan s lijekovima je toksična ozljeda jetre uključujući idiosinkratičnu (nepredvidljivu) i toksičnu (predvidljivu) bolest jetre uzrokovanu lijekovima i povezana s unosom hepatotoksičnih lijekova i toksičnih tvari.
Etiologija i patogeneza
Jetra ima važnu ulogu u metabolizmu ksenobiotika (stranih tvari). Skupina enzima smještena u endoplazmatskom retikulumu jetre, poznata kao citokrom P450, najvažnija je obitelj enzima za metabolizam u jetri. Citokrom P450 asimilira oko 90% toksičnih i medicinskih proizvoda.
Često jetra postaje meta njihovog štetnog djelovanja. Razlikuju se izravne i neizravne vrste oštećenja jetre.
Izravna vrsta oštećenja jetre ovisi o dozi lijeka i posljedica je djelovanja samog lijeka na stanice jetre i njezine organele. Lijekovi s obveznim hepatotoksičnim djelovanjem ovisno o dozi uključuju paracetamol i antimetabolite, koji dovode do nekroze hepatocita. Izravno oštećenje jetre također mogu uzrokovati tetraciklin, merkaptopurin, azatioprin, androgeni, estrogeni itd.
Neizravni tip oštećenja jetre neovisno o dozi lijekova, promatrano pri uzimanju nitrofurana, rifampicina, diazepama, meprobamata itd. Ova vrsta odražava individualnu reakciju djetetovog tijela kao manifestaciju preosjetljivosti na lijekove.
Jetra sudjeluje u metabolizmu različitih ksenobiotika kroz procese biotransformacije koji su podijeljeni u dvije faze.
. Prva faza- oksidativne reakcije koje uključuju citokrome P450. Tijekom ove faze mogu nastati aktivni metaboliti, od kojih neki imaju hepatotoksična svojstva.
. druga faza, pri čemu se prethodno nastali metaboliti konjugiraju s glutationom, sulfatom ili glukuronidom, uslijed čega nastaju netoksični hidrofilni spojevi koji se iz jetre izlučuju u krv ili žuč.
Među toksičnim lezijama jetre posebno mjesto zauzima medicinski, odnosno medikamentozni hepatitis. Njihovo stvaranje se češće događa kao posljedica nekontrolirane uporabe lijekova (slika 6-11, a). Gotovo svaki lijek može uzrokovati oštećenje jetre i razvoj hepatitisa različite težine.
Toksini se ugrubo mogu podijeliti na kućne i industrijske. Postoje industrijski otrovi organske prirode (tetraklorid, klorirani naftalen, trinitrotoluen, trikloretilen i dr.), metali i metaloidi (bakar, berilij, arsen, fosfor), insekticidi (diklordifeniltrikloretan - DDT, itd. karbofofos).
Riža. 6-11 (prikaz, stručni). Ljekoviti hepatitis: a - nastanak ljekovitog hepatitisa s nekrozom hepatocita; b - histološka slika medicinskog hepatitisa nakon liječenja akutne leukemije (bojenje hematoksilin-eozinom; χ 400)
Osobito teški oblici oštećenja hepatocita nastaju kod trovanja tvarima kao što su paracetamol, otrov blijede žabokrečine, bijeli fosfor, ugljični tetraklorid, svi industrijski otrovi.
Klinička slika
Tipični oblici oštećenja jetre s hepatotoksičnim učincima lijekova prikazani su u tablici.
6-9.
Tablica 6-9. Najčešći hepatotoksični učinci lijekova
Reakcije na lijekove mogu biti prolazne, kronični hepatitis se rijetko opaža. Testovi jetrene funkcije mogu se vratiti na normalu unutar nekoliko tjedana (do 2 mjeseca) nakon povlačenja lijeka, ali s kolestatičnim hepatitisom to se razdoblje može povećati na 6 mjeseci. Žutica uvijek ukazuje na teže oštećenje jetre, moguće razvoj akutnog zatajenja jetre.
Dijagnostika
Osnova za dijagnozu medicinskih lezija jetre je pažljivo prikupljena povijest lijekova koji su korišteni, propisani ili korišteni kao samoliječenje. Obično je vremenski interval između uzimanja lijeka i pojave bolesti od 4 dana do 8 tjedana.
Biopsija može biti indicirana ako postoji sumnja na prethodnu patologiju jetre ili u nedostatku normalizacije biokemijskih parametara krvi (testovi funkcije jetre) nakon povlačenja lijeka.
Patomorfologija
Uočavaju se diskompleksacija jetrenih trakta, teška proteinska (granularna i balonska) degeneracija hepatocita, polimorfizam jezgri hepatocita, distrofične i nekrobiotičke promjene u jezgri hepatocita (sl. 6-11, b).
Diferencijalna dijagnoza
U diferencijalnoj dijagnozi zatajenja jetre, žutice treba uzeti u obzir mogućnost toksičnih učinaka lijekova. Potrebno je isključiti druge uzroke: virusni hepatitis, bolesti žučnih kanala itd. U rijetkim slučajevima potrebno je provesti diferencijalnu dijagnostiku s prirođenim metaboličkim bolestima koje mogu uzrokovati oštećenje jetre, glikogenozu tipa I (Gierkeova bolest),
Tip III (bolest ospica), tip IV (Andersenova bolest), tip VI (Hersova bolest). Ove bolesti nastaju zbog prekomjernog nakupljanja glikogena u stanicama jetre. Kronične lezije jetre podrijetla lijekom također treba razlikovati od lipidoza: Gaucherova bolest (temeljena na nakupljanju cerebrozida koji sadrže dušik u retikulohistiocitnim stanicama) i Niemann-Pickova bolest (koja nastaje nakupljanjem fosfolipida u stanicama retikuloendotelnog sustava, uglavnom sfingomijelin). Također je potrebno isključiti galaktozemiju i fruktozemiju.
Liječenje
Preduvjet i glavni uvjet za liječenje je potpuno odbijanje uporabe hepatotoksičnog lijeka.
Visokokalorična (90-100 kcal/kg dnevno) dijeta bogata proteinima (2 g/kg dnevno) i ugljikohidratima pomaže u obnavljanju funkcionalnog stanja jetre. S medicinske svrhe preporučuju esencijalne fosfolipide, koji imaju membranski stabilizirajući i hepatoprotektivni učinak, kao i inhibitore procesa peroksidacije lipida. Također je propisana tioktična kiselina.
lot (lipoična kiselina *, lipamid *), koja smanjuje toksični učinak lijekova zbog svog antioksidativnog učinka; djeca starija od 12 godina - flavonoid silibinin (karsil*) 5 mg/kg u 3 podijeljene doze (ne žvakati pilule, uzimati nakon jela s puno vode).
Prognoza
Prognoza ovisi o tome koliko brzo se poništi lijek koji je izazvao oštećenje jetre. Obično se kliničke manifestacije i promjene biokemijskih parametara normaliziraju unutar nekoliko dana, rijetko tjedana.
Prognoza je uvijek ozbiljna kada se stvori slika kroničnog oštećenja jetre s hepatocelularnim zatajenjem.
Prevencija kroničnog hepatitisa
Primarna prevencija nije razvijena, sekundarna se sastoji u ranom prepoznavanju i adekvatnom liječenju djece s akutnim virusnim hepatitisom.
Široko uvođenje cijepljenja protiv hepatitisa A i B riješit će problem ne samo akutnog, već i kroničnog hepatitisa.
CIROZA JETRE
ICD-10 kodovi
K71.7. Toksično oštećenje jetre s fibrozom i cirozom jetre.
K74. Fibroza i ciroza jetre je kriptogena. K74.3. Primarna bilijarna ciroza. K74.4. Sekundarna ciroza jetre. K74.5. Bilijarna ciroza, nespecificirana. K74.6. Druge i nespecificirane ciroze jetre. P78.3. Kongenitalna ciroza.
Ciroza jetre je kronična progresivna bolest koju karakteriziraju distrofija i nekroza parenhima jetre, praćena njegovom nodularnom regeneracijom, difuznom proliferacijom vezivnog tkiva. To je kasni stadij raznih bolesti jetre i drugih organa, u kojem je poremećena struktura jetre, a funkcije jetre ne obavljaju se u potpunosti, uslijed čega se razvija zatajenje jetre.
Potrebno je razlikovati cirozu jetre od njene fibroze. Fibroza je fokalna proliferacija vezivnog tkiva s raznim lezijama jetre: apscesi, infiltrati, granulomi itd.
U ekonomski razvijenim zemljama ciroza jetre javlja se u 1% stanovništva, jedan je od 6 glavnih uzroka smrti bolesnika u dobi od 35 do 60 godina. Svake godine u svijetu 40 milijuna ljudi umre od virusne ciroze jetre i hepatocelularnog karcinoma, koji se razvija na pozadini prijenosa virusa hepatitisa B. Češće se opaža kod muškaraca, omjer sa ženskim spolom je 3: 1.
Bilijarna atrezija je jedna od uobičajeni razlozi bilijarna ciroza u dojenčadi, incidencija je 1 na 10 000-30 000 novorođenčadi.
Etiologija i patogeneza
Mnoge bolesti jetre i drugih organa, dugotrajna uporaba lijekova (vidi sliku 6-11, a, 6-12, a) itd. dovode do ciroze jetre. Osim toga, u nastanku ciroze važne su i druge bolesti:
Primarna bilijarna ciroza;
Nasljedni metabolički poremećaji (hemokromatoza, hepatolentikularna degeneracija, galaktozemija, nedostatak α-1-antitripsina, itd.);
Poremećaj venskog odljeva iz jetre (Budd-Chiarijev sindrom, venookluzivna bolest, teško zatajenje desnog ventrikula) itd.
Bilijarna atrezija odnosi se na razvojne anomalije, što je u većini slučajeva povezano s intrauterinim hepatitisom, često uzrokovanim nekim od reovirusa. Kod neke djece pojava ove malformacije je posljedica nepovoljnih čimbenika koji su djelovali u 4-8 tjedana intrauterinog života. Obično ova djeca imaju malformacije drugih organa (češće bubrega, srca, kralježnice). Neka djeca imaju povezanost s trisomijama na 13. i 18. paru kromosoma. Atresiju karakterizira potpuno zatvaranje intra-, ekstrahepatičnih žučnih vodova u različitim oblicima. Češće (u 70-80% slučajeva) postoji intrahepatični oblik atrezije.
Jedan od glavnih znakova i komplikacija ciroze jetre je sindrom portalne hipertenzije, koji nastaje zbog porasta tlaka u portalnoj veni (veni koja dovodi krv iz trbušnih organa u jetru) za više od 5 mm Hg. Kao rezultat visoki krvni tlak u portalnoj veni krv ne može teći iz trbušnih organa i dolazi do stagnacije krvi u tim organima (sl. 6-12, b).
Približan stanični sastav jetre: 70-80% - hepatociti, 15% - endotelne stanice, 20-30% - Kupfferove stanice (makrofagi), 5-8% - Ito stanice (slika 6-13, a). Ito stanice(sinonimi: zvjezdane stanice jetre, stanice za pohranu masti, lipociti) smještene u perisinusoidalnom prostoru Dissea igraju ključnu ulogu u patogenezi ciroze jetre. Kao glavne stanice vezivnog tkiva u jetri, one tvore ekstracelularni matriks, normalno akumulirajući lipide. Kada je jetra oštećena, Ito stanice počinju proizvoditi kolagen tipa I i citokine, stječući svojstva slična fibroblastima (slika 6-13, b). Ovaj proces se odvija uz sudjelovanje hepatocita i Kupfferovih stanica.
Riža. 6-12 (prikaz, stručni). Ciroza jetre: a - etiološki čimbenici; b - portalni sustav jetre i mehanizam nastanka portalne hipertenzije
Patogeneza ciroze jetre prikazana je na Sl. 6-13, b, ali u približno 10-35% bolesnika etiologija i patogeneza ciroze jetre ostaju nepoznati.
1 Riža. 6-13 (prikaz, stručni). a - dio jetrenog lobula i njegov stanični sastav; b - patogeneza ciroze jetre
Promjene na jetri s cirozom obično su difuzne, samo kod bilijarne ciroze mogu biti žarišne. Smrt hepatocita povezana s upalom i fibrozom dovodi do poremećaja normalne arhitektonike jetre: gubitka normalne jetrene vaskulature s razvojem portokavalnih šantova i stvaranjem regeneracijskih čvorova očuvanih hepatocita (sl. 6-14, a), a ne normalni jetreni lobuli otkriveni u obdukcijskom materijalu ili in vivo pomoću MRI (slika 6-14, b).
Riža. 6-14 (prikaz, stručni). Promjene u jetri kod ciroze: a - makro-preparat mikronodularne ciroze jetre; b - MRI jetre: strelica označava regeneracijski čvor
Klasifikacija
Dodijelite ekstrahepatičnu bilijarnu atreziju (bez ili u kombinaciji s atrezijom žučnog mjehura), atreziju intrahepatičnog žučnog kanala (bez ili u kombinaciji s ekstrahepatičnom bilijarnom atrezijom), ukupnu atreziju. Klasifikacija ciroze jetre prikazana je u tablici. 6-10 (prikaz, stručni).
Tablica 6-10. Klasifikacija ciroze jetre
Klinička slika
S primarnom bilijarnom cirozom jetre, koja se očituje upalom žučnih kanala jetre s poremećenim odljevom žuči, opaža se žutica, svrbež kože, groznica i drugi simptomi. Bilijarna ciroza povezana s kongenitalnom atrezijom bilijarnog trakta nastaje brzo, što dovodi do smrti u odsutnosti operacije iz zdravstvenih razloga.
Alkoholna ciroza jetre nastaje kod osoba koje dugo konzumiraju alkoholna pića u pretjerano velikim dozama, ne uzima se u obzir u dječjoj hepatologiji.
Ciroza jetre u starije djece razvija se sporo i u početku može biti asimptomatska. Znakovi navedeni u tablici. 6-11 se u pravilu razvijaju postupno i nevidljivi su za dijete koje već duže vrijeme boluje od kronične bolesti jetre ili drugih organa, kao i za njegove roditelje.
Hepatomegalija se opaža na početku bolesti. Postupno uništavanje hepatocita, fibroza kako osnovna bolest napreduje, dovodi do smanjenje veličine jetre. Smanjenje veličine jetre posebno je karakteristično za cirozu uzrokovanu virusnim i autoimunim hepatitisom.
Tablica 6-11. Znakovi ciroze jetre
Komplikacije ciroze jetre su sindrom portalne hipertenzije (tablica 6-12), proširene vene donjih ekstremiteta, krvarenje iz proširenih vena jednjaka, hepatična koma.
Tablica 6-12. Dijagnostika sindroma portalne hipertenzije
Proširene vene- komplikacija ciroze jetre, koja se očituje bolovima u ekstremitetima, vidljivim i značajnim povećanjem vena. Krvarenje iz proširenih vena jednjaka očituje se istjecanjem krvi iz usta i/ili pocrnjenjem stolice. Hepatična koma- oštećenje mozga koje se razvija kao posljedica nakupljanja velike količine otrovnih tvari u krvi, u pravilu se razvija s dekompenziranom cirozom; glavni znakovi sindroma hepatocelularnog zatajenja prikazani su u tablici. 6-13 (prikaz, stručni).
Tablica 6-13. Znakovi sindroma hepatocelularnog zatajenja
Dijagnostika
U biokemijskoj analizi u početku se otkrivaju sindromi citolize, kolestaze, upale, a kasnije - hepatodepresivni sindrom (vidi tablicu 1-8).
Ultrazvuk opisuje mikronodularnu (sl. 6-15, a) ili makronodularnu (sl. 6-15, b) tipove ciroze jetre. Histološki sinonimi za ova imena:
Mala nodularna ciroza - karakteristično je stvaranje malih čvorića (promjera oko 1 mm);
Velikonodularna ciroza - u područjima prethodne destrukcije jetrene arhitektonike otkrivaju se veliki fibrozni ožiljci.
Patomorfologija
Klasični makropreparat jetre, koji zorno predstavlja bilijarnu cirozu jetre, prikazan je na Sl. 6-15, c.
Tijekom života djeteta samo biopsija može točno ukazati na cirozu jetre, koja otkriva teške distrofične promjene na hepatocitima, kolestazu, žarišta proliferacije vezivnog tkiva (vlaknasti čvorovi), između kojih se nalaze otočići normalnih stanica jetre (Sl. 6- 15, d).
Diferencijalna dijagnoza
Liječenje
Glavni principi za liječenje ciroze jetre su sljedeći.
Uklanjanje uzroka koji dovode do ciroze (etiotropno liječenje): antivirusna terapija (virusni hepatitis), simptomi ustezanja (alkoholna ciroza), odvikavanje od lijekova (liječni hepatitis).
Riža. 6-15 (prikaz, stručni). Ciroza jetre prema ultrazvučnim podacima: a - mikronodularna; b - makronodularni: kongenitalna atrezija žučnih kanala s stvaranjem ciroze: c - makropreparacija; d - mikropreparat (bojenje hematoksilin-eozinom; χ 400)
Dijetoterapija.
Terapija nastalih komplikacija ciroze jetre: simptomatsko liječenje jetrene encefalopatije, sindroma portalne hipertenzije itd.
Patogenetski: uklanjanje viška željeza i bakra (hemokromatoza, Wilson-Konovalova bolest), imunosupresivna terapija (AIH), liječenje kolestaze (primarna bilijarna ciroza).
Uz utvrđenu dijagnozu bilijarna atrezija kirurško liječenje: holedohojejunostomija ili protoenterostomija (Kasaijeva operacija - stvaranje izravne anastomoze između dekapsulirane otvorene površine jetre u
područje vrata i crijeva), transplantacija dijela jetre. Liječenje je potporno prije operacije. Glukokortikoidi su neučinkoviti, kao i drugi lijekovi... Istodobno, vitamin K treba davati parenteralno jednom tjedno, a povremeno treba provoditi tečajeve hepatoprotektora, vitamina E, D.
Liječenje komplikacija ciroze jetre
Strogi odmor u krevetu;
Hipononatrijeva dijeta: s minimalnim i umjerenim ascitesom - ograničavanje unosa kuhinjske soli na 1,0-1,5 g / dan; s napetim ascitesom - do 0,5-1,0 g / dan;
Ograničavanje unosa tekućine na 0,8-1,0 litara dnevno;
Diuretička terapija: antagonisti aldosterona i natriuretici;
Terapeutska paracenteza (3-6 litara) s intravenskom primjenom otopine albumina (brzinom od 6-8 g po 1 litri uklonjene ascitične tekućine);
Ultrafiltracija pomoću peritonealno-venskog šanta, transjugularnog intrahepatičnog portosistemskog šanta;
Transplantacija jetre.
Diuretici Hidroklorotiazid (hipotiazid *) u tabletama i kapsulama se daje oralno djeci od 3 do 12 godina u dozi od 1-2 mg/kg dnevno u 1 dozi. Hipokalijemija se može izbjeći uzimanjem lijekova koji sadrže kalij ili jedenjem hrane bogate kalijem (voće, povrće).
Spironolakton (verospiron *, aldactone *, veropilakton *) tablete, kapsule, početno dnevna doza- 1,33 mg / kg, maksimalno - 3 mg / kg u 2 podijeljene doze, ili 30-90 mg / m 2, tečaj - 2 tjedna. Kontraindicirano u dojenačkoj dobi.
Furosemid (lasix*) 40 mg tablete i granule za pripremu suspenzije, ampule 1% - 2 ml. Novorođenčad se propisuje 1-4 mg / kg dnevno 1-2 puta, 1-2 mg / kg intravenozno ili intramuskularno 1-2 puta dnevno, djeca - 1-3 mg / kg dnevno, adolescenti - 20 -40 mg / dan
Ujutro se propisuju diuretici. Potrebno je pratiti razinu kalija u krvnom serumu, EKG.
Kriterij učinkovitosti terapije je pozitivna ravnoteža vode, koja iznosi 200-400 ml / dan s malim volumenom ascitesa i 500-800 ml / dan - s edematoznim ascitičnim sindromom u starije djece. Paracenteza izvodi se prema strogim indikacijama (s velikom količinom tekućine) uz istovremenu primjenu albumina u količini od 4-5 g IV. Ako je terapija lijekovima neučinkovita, to je moguće kirurško liječenje(ranžiranje).
Hemostatska terapija (ε-aminokaproična kiselina, vicasol*, kalcijev glukonat, dicinon*, eritrocitna masa).
Obnova volumena cirkulirajuće krvi (otopina albumina, plazma).
Farmakološko smanjenje portalnog tlaka (vazopresin, somatostatin, oktreotid).
Mehanička tamponada jednjaka (Sengstaken-Blackmore sonda).
Endoskopske metode zaustavljanja krvarenja (skleroterapija etanolaminom, polidokanolom, podvezivanje venskih debla).
Transjugularni intrahepatični portosistemski šant.
Prevencija stresnih gastrointestinalnih ulkusa (blokatori H2-histaminskih receptora, PPI).
Prevencija jetrene encefalopatije (laktuloza, sifonski klistir).
Prevencija spontanog bakterijskog peritonitisa (antibiotici).
Glavni farmakoloških sredstava s hemoragijskim sindromom
ε-aminokaproična kiselina za intravensku primjenu i u granulama za pripremu suspenzije za oralnu primjenu, dnevna doza za djecu mlađu od 1 godine je 3 g; 2-6 godina - 3-6 g, 7-10 godina - 6-9 g.
Menadion natrijev bisulfat (vicasol *) 1% otopina propisana je za djecu mlađu od 1 godine - 2-5 mg / dan, 1-2 godine - 6 mg / dan, 3-4 godine - 8 mg / dan, 5-9 godina - 10 mg / dan, 10-14 godina - 15 mg / dan. Trajanje liječenja je 3-4 dana, nakon 4-dnevne pauze, tečaj se ponavlja.
Etamsilat (dicinon*) se proizvodi u tabletama od 250 mg i u obliku 12,5% otopine u ampulama od 2 mg (250 mg u ampuli) za intramuskularnu i intravensku primjenu. Za krvarenje djeci mlađoj od 3 godine daje se 0,5 ml, 4-7 godina - 0,75 ml, 8-12 godina - 1-1,5 ml i 13-15 godina - 2 ml. Ova doza se ponavlja svakih 4-6 sati tijekom 3-5 dana. U budućnosti se liječenje dicinonom * može nastaviti u tabletama (dnevna doza - 10-15 mg/kg): djeca mlađa od 3 godine - 1/4 tablete, 4-7 godina - 1/2 tablete, 8- 12 godina - po 1 tableta i 13-15 godina - 1,5-2 tablete 3-4 puta dnevno.
Lijek za jačanje vaskularne stijenke - flavonoid trokserutin, askorbinska kiselina + rutozid (askorutin*).
Za smanjenje portalnog tlaka koristi se desmopresin (minirin *) - analog prirodnog hormona arginin-vazopresin, 100-200 mg po noći.
Liječenje maligna neoplazma jetre provode stručnjaci onkološkog centra. Indikacije za splenektomiju
Segmentna ekstrahepatična portalna hipertenzija.
Teški hipersplenizam s hemoragijskim sindromom.
Zaostajanje u tjelesnom i spolnom razvoju djece s cirozom jetre.
Divovska splenomegalija s izraženim sindrom boli(srčani udari, perisplenitis).
Liječenje spontani bakterijski peritonitis provedeno s cefalosporinima III-IV generacije.
Radikalno liječenje ciroze jetre je transplantacija jetre.
Profilaksa
Osnova sekundarna prevencija pravovremeno je etiotropno i patogenetsko liječenje akutnog i kroničnog hepatitisa.
Prevencija ciroze same po sebi tercijarni i kvartar, budući da provode liječenje usmjereno na stabilizaciju patološkog procesa u jetri, sprječavanje egzacerbacija, smanjenje rizika od razvoja i napredovanja komplikacija. Djeca trebaju biti pod dinamičkim nadzorom u specijaliziranim klinikama i centrima, a ambulantno - pod nadzorom pedijatra i gastroenterologa. Imunoprofilaksa se provodi strogo individualno.
Prevencija komplikacija, na primjer, prvog krvarenja iz proširenih vena jednjaka, moguća je zahvaljujući endoskopskom pregledu najmanje jednom u 2-3 godine kako bi se dinamički promatrao njihov vjerojatni razvoj. Stanje bolesnika sa početno stanje proširene vene jednjaka kontroliraju se endoskopski jednom u 1-2 godine. Profilaktičko liječenje provodi se s umjerenim i teškim stupnjevima.
Prognoza
Prognoza ciroze jetre je nepovoljna i u pravilu neizvjesna i nepredvidiva, budući da ovisi o uzroku ciroze, dobi bolesnika, stadiju bolesti i mogućnosti nepredviđenih smrtonosnih komplikacija. Sama po sebi, ciroza jetre je neizlječiva (osim u slučajevima kada je izvršena transplantacija jetre), međutim, pravilno liječenje ciroze omogućuje dugotrajno (20 godina ili više) kompenzaciju bolesti. Poštivanje prehrane, tradicionalne i alternativne terapije (slika 6-16), odbijanje loše navike značajno povećati pacijentove šanse za kompenzaciju bolesti.
Riža. 6-16 (prikaz, stručni). Mogućnosti liječenja bolesnika s cirozom
Bez kirurško liječenje djeca s atrezijom bilijarnog trakta umiru u 2-3. godini života. Što se operacija ranije izvrši, to je bolja prognoza. Oko 25-50% rano operirane djece preživi 5 godina ili više nakon transplantacije jetre. Ishod ovisi o prisutnosti ili odsutnosti upalnog i sklerotskog procesa u jetri.
ZAGREB JETRA
ICD-10 kodovi
K72. Zatajenje jetre. K72.0. Akutno i subakutno zatajenje jetre. K72.1. Kronično zatajenje jetre. K72.9. Oštećenje jetre, nespecificirano.
Zatajenje jetre je kompleks simptoma obilježenih kršenjem jedne ili više funkcija jetre, što je posljedica oštećenja njezina parenhima (sindrom hepatocelularnog ili hepatocelularnog zatajenja). Portosistemska ili hepatična encefalopatija je kompleks simptoma poremećaja središnjeg živčanog sustava koji se javlja kod zatajenja jetre s dubokim oštećenjem brojnih vitalnih funkcija jetre.
Smrtnost od zatajenja jetre je 50-80%. Kod akutnog zatajenja jetre moguć je razvoj jetrene encefalopatije, što je rijetko kod akutnih bolesti jetre, ali smrtnost može doseći 80-90%.
Etiologija i patogeneza
Akutno zatajenje jetre javlja se kod teških oblika virusnih hepatitisa A, B, C, D, E, G, trovanja hepatotropnim otrovima (alkohol, neki lijekovi, industrijski toksini, mikotoksini i aflatoksini, ugljični dioksid i dr.). Njegovi uzročnici mogu biti herpes virusi, citomegalovirus, virus infektivne mononukleoze, herpes zoster i simplex virus, Coxsackie virus, uzročnik ospica; septikemija s apscesima jetre. Akutno zatajenje jetre opisano je kod toksične hepatoze (Reyeov sindrom, stanje nakon odspajanja tankog crijeva), Wilson-Konovalovove bolesti, Budd-Chiari sindroma.
Budd-Chiarijev sindrom(ICD-10 kod - I82.0) nastaje kao posljedica progresivnog suženja ili zatvaranja jetrenih vena. Uslijed tromboflebitisa pupčane vene i Arancian kanala, koji se ulijeva u ušće lijeve jetrene vene, Budd-Chiarijev sindrom može početi u ranom djetinjstvu. Kao rezultat toga, u jetri se razvija stagnacija s kompresijom jetrenih stanica.
Reyeov sindrom(ICD-10 kod - G93.7) - akutna encefalopatija s cerebralnim edemom i infiltracijom masne jetre koja se javlja u prethodno zdravih novorođenčadi, djece i adolescenata (češće u dobi od 4-12 godina), povezana s prethodnom virusnom infekcijom ( na primjer, varičele ili gripe tipa A) i uzimanje lijekova koji sadrže acetilsalicilnu kiselinu.
Kronično zatajenje jetre posljedica je napredovanja kroničnih bolesti jetre (hepatitis, ciroza jetre, malignih tumora jetra itd.). Glavni etiološki čimbenici prikazani su na Sl. 6-17, a.
U srcu patogeneze zatajenje jetre postoje dva procesa. Prvo, teška distrofija i raširena nekrobioza hepatocita dovode do značajnog smanjenja funkcije jetre. Drugo, zbog brojnih kolaterala između portala i šuplje vene, značajan dio apsorbiranih toksičnih produkata ulazi u sustavnu cirkulaciju zaobilazeći jetru. Otrovanja uzrokuju neneutralizirani produkti razgradnje bjelančevina, krajnji produkti metabolizma (amonijak, fenoli).
Nastanak hepatična encefalopatija kod zatajenja jetre povezano je s poremećajima homeostaze, acidobaznog stanja i elektrolitnog sastava krvi (respiratorna i metabolička alkaloza, hipokalemija, metabolička acidoza, hiponatremija, hipokloremija, azotemija). Cerebrotoksične tvari ulaze u sustavnu cirkulaciju iz gastrointestinalnog trakta i jetre: aminokiseline i produkti njihovog raspada (amonijak, fenoli, merkaptani); produkti hidrolize i oksidacije ugljikohidrata (mliječna kiselina, pirogrožđana kiselina, aceton); proizvodi poremećenog metabolizma masti; lažni neurotransmiteri (asparagin, glutamin), koji imaju toksične učinke na središnji živčani sustav. Mehanizam oštećenja moždanog tkiva povezan je s disfunkcijom astrocita, koji čine otprilike 30% moždanih stanica. Astrociti imaju ključnu ulogu u reguliranju propusnosti krvno-moždane barijere, u osiguravanju transporta neurotransmitera do neurona mozga, kao i u uništavanju otrovnih tvari (posebno amonijaka) (Sl. 6-17 , b).
Riža. 6-17 (prikaz, stručni). Kronično zatajenje jetre i hepatična encefalopatija: a - etiologija zatajenja jetre; b - mehanizam nastanka jetrene encefalopatije
Razmjena amonijaka. U zdravih ljudi, jetra pretvara amonijak u mokraćnu kiselinu u Krebsovom ciklusu. Potreban je u reakciji pretvorbe glutamata u glutamin, koju posreduje enzim glutamat sintetaza. S kroničnim oštećenjem jetre, broj funkcionalnih hepatocita se smanjuje, stvarajući preduvjete za hiperamonemiju. Kada dođe do portosistemskog ranžiranja, amonijak, zaobilazeći jetru, ulazi u sustavnu cirkulaciju - javlja se hiperamonemija. Ulazak amonijaka
u mozak, dovodi do poremećaja funkcioniranja astrocita, uzrokujući morfološke promjene u njima. Kao rezultat toga, kod zatajenja jetre dolazi do cerebralnog edema, a intrakranijalni tlak raste.
U uvjetima ciroze jetre i portosistemskog ranžiranja povećava se aktivnost glutamatsintetaze skeletnih mišića, gdje počinje proces uništavanja amonijaka. To objašnjava smanjenje mišićne mase u bolesnika s cirozom jetre, što zauzvrat također pridonosi hiperamonemiji. U bubrezima se također odvijaju procesi metabolizma i izlučivanja amonijaka.
Klinička slika
Klinička slika se očituje poremećajima svijesti i kognitivnih funkcija, pospanošću, monotonim govorom, drhtanjem i neusklađenošću pokreta. Posebno važni znakovi su brzo smanjenje veličine jetre, njezino omekšavanje i osjetljivost na palpaciju. Stol 6-14 ukratko sažimaju kliničke manifestacije stadija zatajenja jetre i encefalopatije, razlike između akutnog i kroničnog zatajenja jetre - u tablici. 6-15 (prikaz, stručni).
Tablica 6-14. Klasifikacija stadija zatajenja jetre i encefalopatije
Tablica 6-15. Diferencijalna dijagnoza akutnog i kroničnog zatajenja jetre
Jetrenoj komi prethodi opće uzbuđenje, koje prelazi u depresiju svijesti: stupor i stupor, zatim dolazi do potpunog gubitka. Pojavljuju se meningealni fenomeni, patološki refleksi (hvatanje, sisanje), motorički nemir, konvulzije. Disanje postaje nepravilno, kao Kussmaul ili Cheyne-Stokes. Puls je mali, nepravilan. Iz usta i iz
iz kože izlazi miris jetre (fetor hepatica), zbog oslobađanja metil merkaptana; žutica i hemoragični sindrom se povećavaju, ascites i hipoproteinemijski edem se povećavaju (sl. 6-18, a). Kliničke manifestacije dekompenziranog i terminalnog stadija jasno su prikazane na Sl. 6-18, b-d. Pojam "maligni oblik" (najteži oblik) označava kvalitativno novo kliničko stanje koje se javlja u bolesnika s virusnim hepatitisom B ako razviju masivnu ili submasivnu nekrozu jetre.
Riža. 6-18 (prikaz, stručni). Zatajenje jetre: a - kliničke manifestacije; a i b - dekompenzirani stadij; c - terminalni stupanj ("plutajući očna jabučica"); d - hepatična koma
Tijekom sljedeća 2-3 dana razvija se duboka hepatična koma. Ponekad se javlja koma, zaobilazeći fazu uzbuđenja.
Dijagnostika
Izvode se laboratorijske i instrumentalne studije.
Opći test krvi otkriva anemiju, leukocitozu, trombocitopeniju, povećan ESR.
U biokemijskoj studiji dijagnosticira se bilirubinemija, azotemija, hipoalbuminemija, hipokolesterolemija, povećava se razina ALT, AST, ALP, smanjuje se razina fibrinogena, kalija, natrija, protrombinski indeks, metabolička acidoza.
Ultrazvuk, CT jetre otkriva promjenu veličine i strukture parenhima jetre.
Patomorfologija
Morfološke promjene u jetri tiču se svih njezinih komponenti tkiva: parenhima, retikuloendotela, strome vezivnog tkiva, u manjoj mjeri - bilijarnog trakta.
Razlikovati tri varijante akutnog oblika bolesti:
Akutni ciklički oblik;
Kolestatski (periholangiolitički) hepatitis;
Masivna nekroza jetre.
Ozbiljnost morfoloških promjena ovisi o težini i etiologiji bolesti (sl. 6-19, a, b). Na vrhuncu bolesti prevladavaju alternativni, eksudativni procesi, tijekom razdoblja oporavka - procesi proliferacije i regeneracije.
Riža. 6-19 (prikaz, stručni). Nekroza jetre, makro- i mikropreparati: a - nepoznata etiologija; b - adenovirusna etiologija; c - χ 250; d - χ 400 (bojenje hematoksilin-eozinom)
Kod holestatskog (periholangiolitičkog) hepatitisa morfološke promjene se odnose uglavnom na intrahepatične žučne kanale (kolangiolitis i periholangiolitis).
Nekroza jetre je ekstremni stupanj promjena u jetri, koje mogu biti masivne, kada gotovo sav jetreni epitel odumire ili se uz periferiju lobula sačuva neznatna granica stanica ili submasivna, u kojoj većina hepatocita prolazi nekrobiozu, uglavnom u središtu lobula (sl. 6-19, c, d).
Diferencijalna dijagnoza
U svrhu diferencijalne dijagnoze potrebno je isključiti ekstrahepatične uzroke pojave simptoma iz središnjeg živčanog sustava. Odrediti razinu amonijaka u krvi pri prijemu u bolnicu bolesnika s cirozom jetre i znakovima oštećenja CNS-a. Potrebno je utvrditi prisutnost u anamnezi bolesnika takvih patoloških stanja kao što su metabolički poremećaji, gastrointestinalno krvarenje, infekcije, zatvor.
Kada se pojave simptomi jetrene encefalopatije, provodi se diferencijalna dijagnoza s bolestima, koje uključuju sljedeće.
Intrakranijalna patološka stanja: subduralni hematom, intrakranijalno krvarenje,
moždani udar, tumor na mozgu, moždani apsces.
Infekcije: meningitis, encefalitis.
Metabolička encefalopatija, koja se razvila u pozadini hipoglikemije, poremećaji elektrolita, uremija.
Hiperamonemija uzrokovana kongenitalnim anomalijama mokraćnog sustava.
Toksična encefalopatija uzrokovana unosom alkohola, akutna intoksikacija, Wernickeova encefalopatija.
Toksična encefalopatija, koja je nastala u pozadini uzimanja lijekova: sedativi i antipsihotici, antidepresivi, salicilati.
Postkonvulzivna encefalopatija.
Liječenje
Liječenje se sastoji u ograničavanju količine proteina u prehrani, propisivanju laktuloze. Bolesnici s jetrenom encefalopatijom kandidati su za transplantaciju jetre.
U kompleksu terapijskih mjera za zatajenje jetre postoje faze (Sl. 6-20), a razlikuju se i osnovna (standardna) terapija i niz radikalnijih sredstava usmjerenih na čišćenje tijela od toksičnih proizvoda metaboličkih poremećaja, kao i kao zamjenska (privremena ili trajna) funkcija zahvaćene jetre.
Osnovna terapija akutno zatajenje jetre usmjereno je na korekciju elektrolita, energetske ravnoteže, kiselinsko-baznog stanja, vitamina i kofaktora, poremećaja sustava zgrušavanja krvi, hemocirkulacije, otklanjanja hipoksije, sprječavanja komplikacija, sprječavanja apsorpcije produkata truljenja iz crijeva. Osnovna terapija uključuje primjenu glukokortikoida.
Opći principi liječenja bolesnika s akutnim zatajenjem jetre
Individualno radno mjesto medicinske sestre.
Svaki sat pratiti izlučivanje mokraće, glukozu u krvi i vitalne znakove.
Riža. 6-20 (prikaz, stručni). Faze liječenja jetrene encefalopatije
Kontrola kalija u serumu 2 puta dnevno.
Krvni test, određivanje sadržaja kreatinina, albumina, procjena koagulograma dnevno.
Prevencija dekubitusa.
Opći principi liječenja bolesnika s kroničnim zatajenjem jetre
Aktivno praćenje stanja bolesnika, uzimajući u obzir ozbiljnost simptoma encefalopatije.
Svakodnevno vaganje pacijenta.
Dnevna procjena ravnoteže potrošene i izlučene tekućine dnevno.
Dnevno određivanje krvne slike, sadržaja elektrolita, kreatinina.
Određivanje sadržaja bilirubina, albumina, aktivnosti AST, ALT, ALP 2 puta tjedno.
Koagulogram, sadržaj protrombina.
Procjena nužnosti i mogućnosti transplantacije jetre u završnoj fazi ciroze jetre.
Liječenje jetrene encefalopatije
Uklanjanje provocirajućih čimbenika.
Zaustavljanje gastrointestinalnog krvarenja.
Suzbijanje rasta proteolitičke mikroflore u debelom crijevu i liječenje zaraznih bolesti.
Normalizacija poremećaja elektrolita.
Smanjenje stupnja hiperamonemije:
a) redukcija amonijačnog supstrata:
Čišćenje gastrointestinalnog trakta (sifonski klistiri, laksativi);
Smanjen unos proteina;
b) vezanje amonijaka u krvi:
Ornitin (hepa-merz *);
c) suzbijanje stvaranja amonijaka:
antibiotici širokog spektra;
Zakiseljavanje crijevnog sadržaja laktulozom. Za smanjenje sadržaja amonijaka preporuča se klistiranje.
ili korištenjem laksativa za pražnjenje crijeva najmanje 2 puta dnevno. U tu svrhu propisuje se laktuloza (normaza*, duphalac*) u sirupu, 20-50 ml oralno svakih sat vremena do pojave proljeva, zatim 15-30 ml 3-4 puta dnevno. Za primjenu u klistir, pripravak se razrijedi do 300 ml u 500-700 ml vode.
Prije otpusta bolesnika iz bolnice, dozu laktuloze treba smanjiti na 20-30 ml noću, uz moguće naknadno otkazivanje u ambulantnoj fazi.
DO radikalne metode liječenja uključuju sljedeće mjere za masovno uklanjanje otrovnih proizvoda iz krvi pacijenta.
Vodena hemodilucija.
plazmafereza.
Zamijenjena transfuzija krvi.
Privremena (ili trajna) zamjena pacijentove jetre ekstrakorporalnim spajanjem kseno jetre (svinjske), unakrsna cirkulacija.
Hetero- i ortotopska transplantacija jetre.
Profilaksa
Najbolji način za sprječavanje zatajenja jetre je sprječavanje rizika od razvoja ciroze ili hepatitisa. Za to je potrebna posebna imunizacija, važno je poštivati zdrav način života, pravila osobne higijene i dijetoterapiju.
Uvođenje specifičnog imunoglobulina u slučaju slučajne transfuzije zaražene krvi i pri rođenju djeteta majci koja je nositelj HBsAg ili bolesnici s hepatitisom B omogućit će pasivnu imunizaciju. Aktivna imunizacija - cijepljenje djeteta u prvom danu nakon rođenja, necijepljene djece bilo koje dobi, kao i osoba iz rizičnih skupina: stručnih (liječnici, hitni, vojnici i dr.), osoba na programiranoj hemodijalizi i dr. (revakcinacija svakih 7 godina). Cijepljenje protiv virusnog hepatitisa B štiti od infekcije hepatitisom D.
Prognoza
Uklanjanjem uzroka zatajenja jetre mogu se smanjiti manifestacije jetrene encefalopatije. Kronična jetrena koma je smrtonosna, ali s akutnim hepatocelularnim zatajenjem ponekad je moguć oporavak. S razvojem jetrene encefalopatije, smrtnost može doseći 80-90%.
Stotine dobavljača nose lijekove protiv hepatitisa C iz Indije u Rusiju, ali samo će vam M-PHARMA pomoći da kupite sofosbuvir i daklatasvir, a profesionalni konzultanti će odgovoriti na sva pitanja koja imate tijekom terapije.
Virusni hepatitis (B15-B19)
Upotrijebite dodatnu šifru (klasa XX) ako je potrebno da naznačite uzrok posttransfuzijskog hepatitisa.
Isključen:
- citomegalovirusni hepatitis (B25.1)
- herpesvirusni hepatitis (B00.8)
- posljedice virusnog hepatitisa (B94.2)
U Rusiji je Međunarodna klasifikacija bolesti 10. revizije (ICD-10) usvojena kao jedinstveni normativni dokument koji uzima u obzir učestalost, razloge posjeta stanovništva medicinskim ustanovama svih odjela i uzroke smrti. .
ICD-10 je uveden u zdravstvenu praksu diljem Ruske Federacije 1999. godine naredbom Ministarstva zdravstva Rusije od 27.05.97. broj 170
SZO planira novu reviziju (ICD-11) 2017. 2018.
Kako je izmijenio i dopunio SZO
Obrada i prijevod izmjena © mkb-10.com
Izvor: http://mkb-10.com/index.php?pid=531
Klasifikacija hepatitisa prema ICD-10 - kodovi bolesti
U pravilu, hepatitis (oznaka ICD-10 ovisi o uzročniku bolesti i svrstan je u raspon B15-B19), koji je polietiološka upalna bolest jetre, ima virusno podrijetlo. Danas, u strukturi patologija ovog organa, virusni hepatitis zauzima prvo mjesto u svijetu. Infekcionisti-hepatolozi liječe takvu bolest.
Etiologija hepatitisa
Klasifikacija bolesti je složena. Hepatitis se prema etiološkom faktoru dijeli u 2 velike skupine. To su nevirusne i virusne patologije. Akutni oblik uključuje nekoliko kliničkih varijanti s različitim uzrocima.
U praksi se razlikuju sljedeće vrste nevirusnih bolesti:
- Upalno-nekrotični karakter ima progresivno oštećenje jetre u autoimunoj varijanti, odnosno ako se razvije autoimuni hepatitis. Vlastiti imunitet uništava jetru.
- Kao posljedica dugotrajnog zračenja u dozama većim od 300-500 rad tijekom 3-4 mjeseca, razvija se radijacijska varijanta upale jetrenog tkiva.
- Često se nekroza javlja kod toksičnog hepatitisa (ICD-10 kod K71). Kolestatski tip, vrlo ozbiljna bolest jetre, povezana je s problemima protoka žuči.
- U strukturi ove patologije utvrđuje se nespecificirani hepatitis. Takva se bolest razvija neprimjetno. To je bolest koja nije evoluirala u cirozu jetre. Također nije dovršen 6 mjeseci.
- U pozadini zaraznih bolesti, gastrointestinalnih patologija, razvija se oštećenje stanica jetre upalno-distrofične prirode. Ovo je reaktivni hepatitis (ICD kod K75.2).
- Toksična žutica dijeli se na ljekovitu ili alkoholnu formu, koja nastaje kao posljedica zlouporabe štetnih pića ili lijekova. Razvija se narkotični ili alkoholni hepatitis (ICD-10 kod K70.1).
- Bolest nepoznate etiologije je kriptogeni hepatitis. Ovaj upalni proces je lokaliziran i brzo napreduje u jetri.
- Posljedica infekcije sifilisom, leptospiroza je bakterijska upala jetrenog tkiva.
Bolesti virusnog porijekla
U ovom trenutku, etiologija svakog od ovih patogena prolazi kroz detaljnu studiju. U svakoj vrsti bolesti pronađeni su genotipovi - podvrste virusa. Svaki od njih uvijek ima svoje osebujne značajke.
Virusi A i E su najmanje opasni. Takvi infektivni uzročnici prenose se kontaminiranom hranom i pićem te prljavim rukama. Mjesec ili pol je razdoblje izlječenja ove vrste žutice. Najopasniji su virusi B i C. Ovi podmukli uzročnici žutice prenose se spolnim putem, ali češće krvlju.
To dovodi do razvoja teškog kroničnog hepatitisa B (ICD-10 kod B18.1). Žutica virusnog porijekla C (CVHC) često se razvija asimptomatski prije 15. godine života. Destruktivni proces postupno se javlja u tijelu bolesnika s kroničnim hepatitisom C (ICD kod B18.2). Nespecificirani hepatitis traje najmanje šest mjeseci.
Ako se patološki upalni proces razvija dulje od 6 mjeseci, dijagnosticira se kronični oblik bolesti. Pri čemu klinička slika nije uvijek izražena. Kronični virusni hepatitis nastaje postupno. Ovaj oblik često dovodi do razvoja ciroze jetre ako se ne liječi pravilno. Opisani organ pacijenta se povećava, uočava se pojava njegove bolnosti.
Mehanizam i simptomi razvoja bolesti
Glavne multifunkcionalne stanice jetre su hepatociti, koji igraju glavnu ulogu u funkcioniranju ove egzokrine žlijezde. Upravo oni postaju meta virusa hepatitisa i pod utjecajem su uzročnika bolesti. Razvija se funkcionalno i anatomsko oštećenje jetre. To dovodi do teških poremećaja u tijelu pacijenta.
Patološki proces koji se brzo razvija je akutni hepatitis, koji je u međunarodnoj klasifikaciji bolesti desete revizije pod sljedećim oznakama:
- akutni oblik A - B15;
- akutni oblik B - B16;
- akutni oblik C - B17.1;
- akutni oblik E - B17.2.
Krvni test je karakteriziran visokim brojem jetrenih enzima, bilirubina. U kratkim vremenskim razdobljima pojavljuje se žutica, pacijent ima znakove opijenosti tijela. Bolest završava oporavkom ili kronizacijom procesa.
Kliničke manifestacije akutnog oblika bolesti:
- Hepatolienalni sindrom. Slezena i jetra se brzo povećavaju.
- Hemoragijski sindrom. Kao rezultat kršenja homeostaze, razvija se povećano krvarenje krvnih žila.
- Dispeptički simptomi. Ti se problemi očituju probavom.
- Boja urina i izmeta se mijenja. Stolica je sivkasto-bijela. Mokraća postaje tamna. Sluznice i koža dobivaju žutu nijansu. U ikteričnoj ili anikteričnoj varijanti može se javiti oblik akutnog hepatitisa koji se smatra tipičnim.
- Postupno se formira astenični sindrom. Ovo je emocionalna nestabilnost, povećan umor.
Opasnost od virusne žutice
Od svih patologija hepatobilijarnog sustava, virusni tip bolesti najčešće dovodi do razvoja raka ili ciroze jetre.
Zbog rizika od nastanka potonjeg, hepatitis je posebno opasan. Liječenje ovih patologija je izuzetno teško. Često se opaža smrtni ishod u slučaju virusnog hepatitisa.
Dijagnostički testovi
Utvrđivanje uzročnika patologije, utvrđivanje uzroka razvoja bolesti su svrha pregleda.
Dijagnostika uključuje sljedeći popis postupaka:
- Morfološke studije. Biopsija punkcije. Tanka šuplja igla koristi se za probijanje tkiva u svrhu pregleda biopsija.
- Instrumentalne pretrage: MRI, ultrazvuk, CT. Laboratorijske pretrage: serološke pretrage, testovi funkcije jetre.
Terapijske metode izlaganja
Stručnjaci, na temelju rezultata dijagnostičkog pregleda, propisuju konzervativno liječenje... Specifična etiološka terapija usmjerena je na uklanjanje uzroka bolesti. Kako bi se neutralizirale otrovne tvari, detoksikacija je obavezna.
Antihistaminici su indicirani za različite vrste bolesti. Potrebna je dijetna terapija. Uravnotežena, štedljiva prehrana neophodna je za hepatitis.
Kod prvih znakova problema važno je pravodobno kontaktirati iskusnog stručnjaka.
Izvor: http://ogepatite.ru/vidy/kod-po-mkb-10.html
Akutni i kronični virusni hepatitis
Kronični virusni hepatitis (CVH) je kronična upala jetre uzrokovana hepatotropnim virusima, koja se nastavlja bez tendencije poboljšanja najmanje 6 mjeseci.
Ogromnu većinu slučajeva CVH uzrokuju virusi hepatitisa B, C i D. Uloga drugih hepatotropnih virusa (virus G, TTV, SEN, itd.) još nije u potpunosti shvaćena.
B18 Kronični hepatitis
B18.0 Kronični virusni hepatitis B s delta agensom
B18.1 Kronični virusni hepatitis B bez delta agensa
B18.2 Kronični virusni hepatitis C
B18.8 Ostali kronični virusni hepatitisi
B18.9 Kronični virusni hepatitis, nespecificiran
Kratice: HBV - virus hepatitisa B; HCV - virus hepatitisa C; HDV - virus hepatitisa D.
PRIMJER FORMULACIJE DIJAGNOSTIKE
U nedostatku podataka iz morfološke studije, moguće je procijeniti aktivnost procesa prema težini sindroma citolize (vidi odjeljak "Klasifikacija").
Hepatitis B je jedna od najčešćih infekcija. U svijetu postoji oko 300 milijuna pacijenata s CVH B (otprilike 5% ukupne populacije). Svake godine najmanje jedna osoba umre od oštećenja jetre povezanog s HBV infekcijom (deveto mjesto u strukturi ukupne smrtnosti). Prevalencija HBV infekcije u pojedinim zemljama značajno varira.
■ Regije s niskom prevalencijom (do 2% stanovništva) uključuju SAD, Kanadu, Zapadnu Europu, Australiju, Novi Zeland.
■ Regije sa srednjom prevalencijom (3-5%) uključuju istočnu Europu, mediteranske zemlje, Japan, središnju Aziju i Bliski istok, te Srednju i Južnu Ameriku.
■ Regije s visokom prevalencijom (10-20%) (endemska područja) uključuju južnu Aziju, Kinu, Indoneziju, zemlje tropske Afrike, otočje Pacifika i Aljasku.
Uzročnik HBV infekcije je DNA virus iz obitelji Hepadnaviridae. Glavni put prijenosa je parenteralni (injekcija, transfuzija krvi), kao i preko oštećenih sluznica i kože (perinatalno, tijekom spolnog odnosa). Hepatitis B karakterizira visoka kontagioznost - infekcija je moguća ako neznatna količina zaraženog materijala (0,0001 ml krvi) dospije na oštećenu kožu ili sluznicu. Virus je stabilan u vanjskom okruženju, na sobnoj temperaturi zadržava svoju patogenost u osušenoj krvi najmanje 7 dana.
Učestalost pojedinih metoda prijenosa uvelike varira od regije do regije. U zemljama s niskom prevalencijom infekcija se najčešće događa spolnim kontaktom i parenteralnim putem (u rizičnim skupinama). Nasuprot tome, u zemljama sa srednjom i posebno visokom prevalencijom, vodeći put infekcije je perinatalni.
Glavni HBV Ag su površinski (australski) (HBsAg), srži (HBcAg), koji se nalazi samo u hepatocitima, i virusni replikacijski biljeg (HBeAg). HBsAg, HBeAg, antitijela na njih i na HBcAg (anti-HBs, anti-HBe, anti-HBc), kao i HBV DNA su najznačajniji serološki markeri hepatitisa B (za više detalja vidi dio Dijagnostika).
Prema WHO-u, u svijetu ima najmanje 170 milijuna zaraženih HCV-om. Prevalencija HCV infekcije također značajno varira u različitim regijama - od 0,01-0,02% u zapadnoj Europi do 6,5% u tropskoj Africi. CVH C je najčešći oblik kronične bolesti jetre u većini europskih zemalja i Sjeverne Amerike. Ukupan broj zaraženih HCV-om u Rusiji je više od milijun 700 tisuća ljudi. HCV infekcija je uzrok u oko 40% slučajeva kronične bolesti jetre.
Bolest uzrokuje RNA virus iz obitelji Flaviviridae. Glavni put prijenosa je parenteralni. Spolni i perinatalni prijenos također je moguć, ali je od manjeg značaja zbog relativno niske (u usporedbi s HBV) zaraznosti virusa. HCV je genetski heterogen – postoji 6 glavnih genotipova (1–6) i najmanje 50 podtipova. Na području Ruske Federacije najčešći su genotipovi 1b i 3a.
Genotip virusa je od temeljne važnosti za liječenje: učinkovitost antivirusnih lijekova značajno je niža za infekcije povezane s genotipom 1 (ne više od 50%) u usporedbi s genotipovima 2 i 3 (do 80-90%).
Glavni serološki markeri hepatitisa C su anti-HCV antitijela (anti-HCV) i virusna RNA.
HDV infekcija najčešća je u južnoj Europi, sjevernoj Africi, na Bliskom istoku, te u Srednjoj i Južnoj Americi; u nekim regijama njegova prevalencija može doseći 47%. U svijetu postoji približno 15 milijuna pacijenata s hepatitisom D. Prosječna incidencija HDV infekcije u bolesnika s CVH B je približno 10% (US podaci).
Bolest je uzrokovana nepotpunim RNA virusom (HDV, δ virus), koji zahtijeva HBV za ekspresiju i patogenost. Putevi prijenosa slični su onima kod HBV infekcije. Bolest se može javiti u obliku akutne infekcije uz istovremenu infekciju HBV i δ-virusom (koinfekcija) ili akutne infekcije s HDV infekcijom HBV nositelja ili bolesnika s CVH B (superinfekcija). Hepatitis D je obično težak i karakterizira ga niska učinkovitost specifične terapije i loša prognoza. Serološki markeri - AT kAg HDV (anti-HDV) i virusna RNA.
■ Za probir na HBV infekciju koristi se ELISA test na HBsAg. Istraživanje se provodi u sljedećim kategorijama stanovništva.
✧Sve trudniceC prilikom prvog posjeta liječniku. Druga studija (s negativnim rezultatima prvog) provodi se u trećem tromjesečju, ako je žena u opasnosti. Ako su rezultati pozitivni, potrebna je hitna profilaksa infekcije u novorođenčeta (vidi odjeljak "Prevencija").
✧ Kod osoba s rizikom od infekcije HBV-om (međutim, nikakvi čimbenici rizika ne mogu se utvrditi u najmanje 30-40% pacijenata s akutnim virusnim hepatitisom B):
- homoseksualci i muškarci koji prakticiraju biseksualni seks;
- Osobe koje koriste intravenske droge;
- Osobe koje vode promiskuitetni seksualni život;
- žrtve seksualnog nasilja;
- pacijenti odjela za hemodijalizu;
- bolesnici s drugim spolno prenosivim bolestima;
- migranti iz područja endemskih za HBV infekciju;
- seksualni partneri bolesnika s akutnim ili kroničnim virusnim hepatitisom B ili osobe koje su s njima u bliskom kućanstvu;
- medicinski radnici (u okviru godišnjih preventivnih pregleda);
- službenici za provedbu zakona;
- osobe koje se nalaze u mjestima lišenja slobode.
✧ U bolesnika sa simptomima akutnog ili kroničnog hepatitisa nejasne etiologije, ili kada se otkrije povećana aktivnost ALT i/ili AST u krvnom serumu, što nije povezano s drugim bolestima.
✧ Rutinski probir u općoj populaciji ekonomski je izvediv ako je prevalencija HBV infekcije 20% ili veća.
■ Za probir na HCV infekciju koristi se određivanje anti-HCV ELISA-e (osjetljivost ove metode doseže 98,8%, specifičnost je 99,3%).
✧Ako se dobiju pozitivni rezultati, potrebno je potvrditi infekciju određivanjem HCV RNA u krvi pomoću PCR-a. Prisutnost anti-HCV u krvi u odsutnosti virusne RNA obično ukazuje da je pacijent u prošlosti imao bolest. Iznimka su bolesnici s imunodeficijencijom (uključujući one na hemodijalizi i nakon transplantacije organa), kod kojih anti-HCV u krvi može biti odsutan u prisutnosti HCV RNA.
✧Probire se ista populacija kao i na HBV infekciju (isključujući trudnice). Budući da je u razvijenim zemljama glavni put prijenosa bolesti parenteralni, posebnu pozornost treba posvetiti osobama koje koriste droge. Otprilike 80% injektirajućih korisnika droga zarazi se HCV-om unutar jedne godine. Štoviše, infekcija je moguća uz uporabu lijekova koji se ne daju parenteralno. Posebno su opisani slučajevi infekcije HCV-om povezanim s upotrebom kokaina i drugih intranazalno primijenjenih lijekova (kada se koristi zajednička inhalacijska cjevčica).
■ Rutinski probir za HDV infekciju (definicija anti-HDV) obično se ne radi i moguć je kod osoba koje su migrirali iz područja gdje je hepatitis D endemičan.
Specifična profilaksa razvijena je samo za hepatitis B.
■ Budući da su glavni putovi prijenosa HBV-a i HCV-a u razvijenim zemljama parenteralni i seksualni, mjere prevencije ovisnosti o drogama i promiskuitetu od temeljne su važnosti.
■ Obvezno testiranje na markere virusnog hepatitisa (i drugih parenteralnih infekcija) podliježe krvnim proizvodima i organima za transplantaciju. Kako bi se spriječila jatrogena infekcija, svi medicinski instrumenti koji se koriste za invazivne medicinske i dijagnostičke postupke moraju biti sterilizirani u skladu s utvrđenim standardima.
■ Zdravstveni radnici trebaju biti izuzetno oprezni pri rukovanju infektivnim materijalima (krv i drugim tjelesnim tekućinama) ili medicinskim instrumentima koji su s njima došli u kontakt (osobito štrcaljkama). Svako rukovanje potencijalno zaraznim materijalom zahtijeva korištenje osobne zaštitne opreme (rukavice, maska, naočale itd.). Rizik od infekcije HBV/HCV-om od jedne injekcije iglom u bolesnika s HBV/HCV infekcijom iznosi 33%, odnosno 10%.
Cijepljenje protiv hepatitisa B indicirano je za svu novorođenčad i djecu mlađu od 12 godina, kao i adolescente i odrasle u riziku od B. U Ruskoj Federaciji u tu svrhu koriste se genetski modificirana rekombinantna cjepiva.
■ Sva novorođenčad podliježu obveznom cijepljenju.
✧ Novorođenčad rođenu od žena s HBV infekcijom treba cijepiti unutar prvih 12 sati života, dok se ubrizgava imunoglobulin protiv hepatitisa B osobe (0,5 ml); ove mjere omogućuju u većini slučajeva (80-98%) prevenciju infekcije B. U nedostatku specifične profilakse, rizik od razvoja HBV infekcije je vrlo visok (od 30 do 90%), pri čemu se CVH B razvija u 90% slučajeva.
✧U ostalim slučajevima, prva doza se obično daje u rodilištu (ili tijekom prva 2 mjeseca života), a druga i treća doza 1 i 6 mjeseci nakon prve. Cijepljenje novorođenčadi je isplativo i može značajno smanjiti učestalost CVH B i hepatocelularnog karcinoma u pedijatrijskoj populaciji. Istodobna primjena cjepiva protiv hepatitisa B i drugih cjepiva je prihvatljiva (ali mjesta ubrizgavanja moraju biti različita).
■ Ako se cijepljenje ne provodi u prvoj godini života, cijepljenje treba obaviti prije 12B godine (nakon ove dobi učestalost hepatitisa B značajno raste).
■ Obvezna cijepljenja su također potrebna za adolescente i odrasle u riziku od HBV infekcije (vidi odjeljak Probir). Prije toga potrebno je napraviti test na HBsAg i anti-HBs. Ako se HBsAg ili HBsAg i anti-HBs otkriju u krvi u dijagnostičkim titrima (tj. znakovi HBV infekcije), cijepljenje nije indicirano. Također, nema potrebe za cijepljenjem ako se u zaštitnom titru otkriju samo anti-HBs (što ukazuje da je pacijent već imao akutni hepatitis B).
■ Cijepljenje je također preporučljivo u bolesnika s CVH C i drugim kroničnim bolestima jetreC, budući da je HBV infekcija u takvim slučajevima teška i ima lošu prognozu. Međutim, učinkovitost cijepljenja u bolesnika s dekompenziranom patologijom jetre prilično je niska.
Djeci prve godine života cjepivo se ubrizgava u anterolateralnu regiju bedra, u drugim slučajevima - u deltoidni mišić. Imunogenost cjepiva je manja kod pretilosti, HIV infekcije, kroničnih bolesti, pušenja, kao i kod starijih osoba. Bolesnici na hemodijalizi trebaju velike doze. Primjena cjepiva je sigurna i ne dovodi do razvoja neuroloških komplikacija.
Za hitnu prevenciju HBV infekcije koriste se imunoglobulini protiv humanog hepatitisa B i cijepljenje. U slučaju kontakta sa zaraženom krvlju na oštećenoj koži ili sluznici, incidenata povezanih s injekcijama/posjekotinama inficiranim medicinskim instrumentima, spolnim kontaktom s bolesnikom s HBV infekcijom, daje se imunoglobulin protiv humanog hepatitisa B (0,06 ml/kg) i puni se provodi se tijek cijepljenja. Imunoglobulin i cjepivo mogu se dati istovremeno (ali mjesta ubrizgavanja moraju biti različita). Davanje imunoglobulina treba provesti što je prije moguće (najkasnije 7 dana nakon incidenta). Ako je titrant-HBs veći od 10 milijuna IU/ml, može se ograničiti samo cijepljenje. U slučaju kućnog kontakta s bolesnikom s HBV infekcijom, dovoljno je i cijepljenje.
Klasifikacija kroničnog hepatitisa, usvojena na Međunarodnom kongresu gastroenterologije u Los Angelesu (SAD) 1994. godine, temelji se na etiološkom faktoru s dodatnim podacima o aktivnosti procesa i stadiju fibroze (tablice 4-7).
Tablica 4-7. Klasifikacija kroničnog hepatitisa
Kronični virusni hepatitis (neobilježen drugačije)
Kronični hepatitis, koji nije klasificiran kao virusni ili autoimuni
Kronični hepatitis za lijekove
Primarna bilijarna ciroza
Primarni sklerozirajući kolangitis
Bolest jetre zbog nedostatka α1-antitripsina
Nizak (indeks histološke aktivnosti 4-8 bodova)
Umjerena (indeks histološke aktivnosti 9-12 bodova)
Visok (indeks histološke aktivnosti 13-18 bodova)
1 - blaga (periportalna) fibroza
2 - umjereno izražena fibroza (portalna septa)
3 - teška fibroza (port-centralne pregrade)
4 - ciroza jetre
Stupanj aktivnosti kroničnog hepatitisa utvrđuje se prema rezultatima histološkog pregleda jetrenog tkiva (Knodelov sustav, tablice 4-8), kao i stupanj povećanja aktivnosti ALT i AST: 1,5-2 puta više od normalno - minimalno, 2-5 puta - nisko, 5-10 puta - umjereno, više od 10 puta - izraženo. Stadij fibroze utvrđuje se na temelju patomorfološkog pregleda biopsija jetre (vidi tablicu 4-8).
Tablica 4-8. Indeks histološke aktivnosti (prema Knodellu R. et al.) I indeks fibroze (prema Sciot J., Desmet V.)
Napomena: Maksimalni rezultat (isključujući fibrozu) je 18.
Dijagnoza CVH temelji se na podacima kliničkog pregleda bolesnika, biokemijskih pretraga krvi (testovi funkcije jetre) i studija na serološke markere virusa hepatitisa B.
ANAMNEZA I FIZIKALNI PREGLED
AKUTNI VIRUSNI HEPATITIS B
■ Trajanje razdoblja inkubacije za akutni virusni hepatitis B je od 30 do 180 dana (obično 2-3 mjeseca). Ovisno o prisutnosti i ozbiljnosti glavnih simptoma bolesti, razlikuju se tipični i atipični (anikterični, subklinički) oblici.
✧Tipični oblik karakterizira ciklički tijek sa uzastopnom izmjenom triju razdoblja: početno (preikterično), visoko (ikterično) i razdoblje rekonvalescencije.
–Preikterično razdoblje traje 3-15 dana i karakteriziraju ga simptomi intoksikacije (povišena temperatura, opća slabost, letargija, apatija, razdražljivost, poremećaji spavanja, smanjen apetit), artralgija, bol u desnom hipohondriju. U nekim slučajevima se opaža kožni osip (pjegavi, makulopapulozni ili urtikarijalni). U posljednja 1-2 dana preikteričnog razdoblja dolazi do promjene boje izmeta i tamnjenja urina.
- Ikterično razdoblje (vršno razdoblje) traje od 10-14 do 30-40 dana. Sluznice i bjeloočnice, a potom i koža, dobivaju ikteričnu boju. S pojavom žutice obično se pogoršavaju simptomi intoksikacije. Paralelno s rastom žutice, jetra se povećava u veličini. U 30-50% slučajeva uočava se povećanje slezene. Na vrhuncu bolesti, bradikardija, pad krvnog tlaka, slabljenje srčanih tonova se s velikom postojanošću. U teškim oblicima razvija se depresija središnjeg živčanog sustava različite težine, dispeptički i hemoragijski sindromi. Odvojeno, razlikuje se fulminantni oblik, zbog masivne nekroze hepatocita s razvojem akutnog zatajenja jetre (učestalost - 0,1-0,5%, što je približno 10% svih slučajeva akutnog zatajenja jetre).
– Razdoblje rekonvalescencije počinje od trenutka nestanka žutice i završava nakon potpunog kliničkog i laboratorijskog povlačenja bolesti, što se obično događa 3 mjeseca od početka (s dugotrajnim tijekom - nakon 6 mjeseci).
✧U anikteričnom obliku nema ikterusa kože i sluznica, ostali simptomi su obično blagi.
✧ Subklinički oblik karakterizira potpuni odsutnost kliničkih manifestacija. Dijagnoza se može postaviti samo na temelju laboratorijskih pretraga.
■ Učestalost kronične HBV infekcije ovisi o mnogim čimbenicima, ali u najvećoj mjeri o dobi i stanju imunološkog sustava.
■ Nakon infekcije HBV-om kronični hepatitis se razvija u 90% novorođenčadi, 20-50% djece u dobi od 1-5 godina te 5% adolescenata i odraslih.
■ Rizik od kroničnosti je veći kod imunodeficijencije bilo koje etiologije (bolesnici na hemodijalizi, zaraženi HIV-om, na imunosupresivnoj terapiji itd.).
AKUTNI VIRUSNI HEPATITIS C
■ Razdoblje inkubacije obično je 20-90 dana. Akutni virusni hepatitis C obično je blag, pretežno anikteričan ili subklinički. Dijagnosticira se relativno rijetko (ne više od 20% svih slučajeva akutnog virusnog hepatitisa), uglavnom u slučajevima kada je bolest popraćena žuticom ili tijekom dispanzerskog nadzora osoba nakon incidenata praćenih rizikom od infekcije. Najčešći simptomi su anoreksija, mučnina, povraćanje, nelagoda u desnom hipohondriju, ponekad i žutica (u manje od 25% bolesnika). Simptomi obično traju 2-12 tjedana. Fulminantni oblici akutnog virusnog hepatitisa C vrlo su rijetki.
■ Rizik od kronične HCV infekcije je vrlo visok: u više od 80% pacijenata koji su imali akutni virusni hepatitis C, HCV RNA perzistira u krvi. Rizik od razvoja CVH C nešto je manji u djece i bolesnika s klinički manifestnim oblicima akutnog virusnog hepatitisa C.
AKUTNI VIRALNI HEPATITIS D
Kliničke manifestacije koinfekcije (istovremena infekcija HBV-om i HDV-om) općenito su identične onima kod akutnog virusnog hepatitisa B. period inkubacije, prisutnost dugotrajne groznice s tjelesnom temperaturom od 39-41 ° C, česta pojava kožnih osipa i migratornih bolova u velikim zglobovima. Tijek je relativno povoljan, rizik od kroničnosti praktički ne prelazi rizik od HBV infekcije. Akutni virusni hepatitis D zbog superinfekcije (HDV infekcija osobe zaražene HBV) rijetko se opaža, karakterizira ga težak tijek s čestim razvojem fulminantnih oblika i visokim rizikom transformacije u CVH (do 90%).
KRONIČNI VIRUSNI HEPATITIS
Kliničke manifestacije CVH prilično su polimorfne i uključuju širok raspon simptoma povezanih s oštećenjem kako jetre tako i drugih organa i sustava, uglavnom zbog stvaranja imunoloških kompleksa i razvoja autoimunih reakcija. U mnogim slučajevima, CVH se javlja s minimalnim kliničke manifestacije ili općenito asimptomatski.
■ Dispeptički sindrom (mučnina, pogoršana nakon jela i uzimanja lijekova, povraćanje, gorčina u ustima, podrigivanje, proljev) povezan je s poremećenom funkcijom detoksikacije jetre, popratnom patologijom duodenum, bilijarnog sustava i gušterače.
■ Astenični sindrom (slabost, umor, smanjena učinkovitost, razdražljivost, smanjeno raspoloženje) je više ili manje izražen u većine bolesnika s CVH.
■ Znakovi oštećenja jetre.
✧Uz aktivni proces, jetra je obično povećana, otvrdnuta i bolna.
✧ Žutica (parenhimska) je relativno rijetka.
✧Telangiektazije i palmarni eritem uzrokovani su povećanjem koncentracije estrogena i promjenom osjetljivosti vaskularnih receptora (otvaranje i širenje arteriovenskih šantova). Njihova težina korelira s aktivnošću procesa i ne ukazuje uvijek na cirozu jetre. Poboljšanje funkcionalnog stanja jetre popraćeno je smanjenjem broja vaskularnih "zvjezdica" ili njihovim nestankom, hiperemija dlanova traje mnogo dulje (često do biokemijske remisije).
■ Kako ciroza jetre napreduje, razvija se portalna hipertenzija (ascites, splenomegalija, proširene vene jednjaka itd.), prvi put se pojavljuju i pojačavaju znakovi zatajenja jetre (vidi članak „Ciroza jetre“).
■ Amenoreja, ginekomastija, smanjeni spolni nagon povezani su s poremećenim metabolizmom spolnih hormona u jetri (obično u stadiju ciroze).
■ Ekstrahepatične manifestacije kod CVH B razvijaju se dosta rijetko (u oko 1% bolesnika) i obično su predstavljene oštećenjem bubrega, nodozom poliarteritisa ili krioglobulinemijom. Nešto češće se kod CVH C razvijaju ekstrahepatične manifestacije. Moguća je krioglobulinemija, membranski glomerulonefritis, kasna kožna porfirija, autoimuni tiroiditis, rjeđe - Sjogrenov sindrom, lichen planus, seronegativni artritis, aplastična anemija, B-stanica.
■ Klinički test krvi: moguća povišena ESR, leukopenija, limfocitoza, uz fulminantni oblik akutnog virusnog hepatitisa - leukocitoza.
■ Opća analiza urina: kod akutnog virusnog hepatitisa i egzacerbacije CVH moguća je pojava žučnih pigmenata, uglavnom izravnog bilirubina, urobilina.
■ Biokemijski test krvi.
✧Sindrom citolize: povećana aktivnost ALT, AST. Tipičan je za sve kliničke varijante akutnog virusnog hepatitisa i za većinu slučajeva CVH (ALT može biti normalan u 40% bolesnika s CVH C).
✧ Sindrom kolestaze: povećana aktivnost alkalne fosfataze, GGTP, sadržaja kolesterola, ukupnog bilirubina (zbog vezanog bilirubina). Obično se vidi sa žuticom; potrebno je isključiti druge uzroke oštećenja jetre.
✧Sindrom mezenhimske upale: povećanje sadržaja imunoglobulina, povećanje timolnog testa, smanjenje sublimnog testa. Karakteristična je za sve kliničke varijante akutnog virusnog hepatitisa i egzacerbacije CVH.
✧Sindrom hepatocelularnog zatajenja: smanjenje protrombinskog indeksa, koncentracije albumina u serumu, kolesterola, povećanje ukupnog bilirubina (zbog neizravnog bilirubina); tipično za teške oblike akutnog virusnog hepatitisa i transformaciju CVH u cirozu jetre s razvojem zatajenja jetre.
■ Markeri virusa hepatitisa (Tablica 4-9).
Tablica 4-9. Serološki biljezi HBV infekcije
* Ispravniji izraz je "latentna HBV infekcija".
✧HBV: HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe, anti-HBc IgM, anti-HBc IgG, HBV DNA.
– HBsAg se može otkriti u krvi 1-10 tjedana nakon infekcije, njegova pojava prethodi razvoju kliničkih simptoma i povećanju aktivnosti ALT/AST. Uz adekvatan imunološki odgovor, nestaje 4-6 mjeseci nakon infekcije, otprilike u istom razdoblju otkrivaju se anti-HBs (u razdoblju "serološkog prozora", kada je HBsAg već nestao, a protutijela na njega se još nisu pojavila , dijagnoza se može potvrditi otkrivanjem anti-HBc IgM). Anti-HB se također proizvode tijekom procesa cijepljenja. Treba imati na umu da u fulminantnom obliku akutnog virusnog hepatitisa B HBsAg može biti odsutan.
–HBeAg ukazuje na replikaciju virusa u hepatocitima; otkriven u serumu gotovo istodobno s HBsAg, odsutan u HBV infekciji uzrokovanoj mutiranim sojem virusa (s promjenom genetskog koda u "precore-regiji" i poremećenom sekrecijom HBeAg). Anti-HBe (AT do e-Ag) je serološki marker integracije virusa; u kombinaciji s anti-HBc IgG i anti-HBs ukazuje na potpuni završetak infektivnog procesa.
–Anti-HBc (AT do nuklearnog Ag) važan je dijagnostički marker infekcije. Anti-HBc IgM jedan je od najranijih serumskih markera CVH B; osjetljivi marker HBV infekcije. Označava replikaciju virusa i aktivnost procesa u jetri. Njegov nestanak pokazatelj je ili sanitacije organizma od patogena, ili razvoja integrativne faze HBV infekcije. Anti-HBc IgG perzistira dugi niz godina, što ukazuje na postojeću ili prethodnu infekciju.
–HBV-DNA (HBV DNA) i DNA polimeraza su dijagnostički markeri replikacije virusa.
✧Dijagnoza akutnog virusnog hepatitisa B potvrđuje se otkrivanjem HBsAg i anti-HBc IgM u krvi. Eliminacijom virusa (oporavak) HBsAg bi trebao nestati iz krvi najkasnije 6 mjeseci od početka bolesti (u rijetkim slučajevima može potrajati i do 12 mjeseci).
✧ Kod kronične HBV infekcije (CVH B ili prijenos virusa), HBsAg ne nestaje iz krvi (postoji dulje od 6 mjeseci).
✧HCV: anti-HCV, HCV-RNA.
– HCV RNA je najraniji biokemijski marker infekcije; javlja se u roku od nekoliko dana do 8 tjedana nakon infekcije. U slučajevima oporavka od akutnog virusnog hepatitisa C, virusna RNA nestaje iz krvi unutar 12 tjedana (najkasnije 20 tjedana) nakon pojave prvih simptoma. Vjerojatnost spontane eliminacije virusa uz održavanje HCV RNA izvan navedenog vremenskog okvira je upitna.
– Anti-HCV se utvrđuje u krvi najkasnije 8 tjedana nakon infekcije. Otprilike polovica bolesnika s klinički manifestnim akutnim virusnim hepatitisom C ima anti-HCV u krvi na početku bolesti. U subkliničkoj infekciji, AT se obično otkriva mnogo kasnije – u prosjeku 41 tjedan nakon pojave RNA virusa u krvi.
✧HDV: anti-HDV IgM, HDV RNA (marker replikacije HDV).
DODATNE METODE KONTROLE
■ Analiza stolice: smanjenje sadržaja ili izostanak sterkobilina zbog prestanka protoka žuči u crijevo. Pojava sterkobilina u izmetu tijekom ikteričnog razdoblja akutnog virusnog hepatitisa dokaz je povlačenja žutice.
■ Koncentracija α-fetoproteina u krvi (probir za hepatocelularni karcinom).
■ Potrebne su dodatne laboratorijske pretrage za diferencijalnu dijagnozu s drugim kroničnim bolestima jetre (markeri autoimunog hepatitisa, koncentracija ceruloplazmina i dnevno izlučivanje bakra u mokraći, koncentracija feritina, zasićenost transferina itd., vidi članak "Ciroza jetre").
OBAVEZNE METODE INSPEKCIJE
■ Ultrazvuk jetre i slezene: karakterizira povećana ehogenost parenhima, induracija duž žila jetre, uz cirozu jetre moguća je splenomegalija.
■ Biopsija jetre: Iako je dijagnoza moguća i bez ovog testa, biopsija jetre je preporučljiva u većini slučajeva CVH kako bi se procijenio opseg oštećenja jetre i planirala specifična antivirusna terapijaC.
DODATNE METODE ISTRAŽIVANJA
■ CT trbušnih organa: u slučaju poteškoća u postavljanju dijagnoze ili potrebe za diferencijalnom dijagnozom, na primjer, s volumetrijskim procesima u jetri.
■ FEGDS: za isključivanje popratne patologije gornjeg gastrointestinalnog trakta, za prepoznavanje proširenih vena jednjaka (obično s cirozom jetre).
Potrebno je provesti diferencijalnu dijagnostiku CVH s drugim kroničnim bolestima jetre: alkoholna bolest jetre, autoimuni hepatitis, hemokromatoza, Wilson-Konovalova bolest itd. Najveća dijagnostička vrijednost je otkrivanje markera virusa hepatitisa, u sumnjivim slučajevima - rezultati biopsije jetre. Pitanja diferencijalne dijagnoze kroničnih bolesti jetre detaljno su opisana u članku "Ciroza jetre".
INDIKACIJE ZA SAVJETOVANJE DRUGIM SPECIJALISTIMA
■ Srodni specijalisti (nefrolog, hematolog, dermatolog, reumatolog): s razvojem ekstrahepatičnih manifestacija CVH.
■ Psihijatar: s razvojem teške depresije ili drugih mentalnih poremećaja povezanih s terapijom interferonskim lijekovima.
■ Akutni virusni hepatitis: ublažavanje glavnih simptoma bolesti i sprječavanje kroničnosti procesa i razvoja komplikacija.
■ CVH: trajna supresija replikacije virusa i, kao rezultat, postizanje remisije bolesti.
INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU
Svi bolesnici s akutnim virusnim hepatitisom hospitalizirani su u zaraznoj bolnici. U slučaju blagog tijeka akutnog virusnog hepatitisa i poštivanja sanitarnih i protuepidemijskih mjera, moguće je liječenje kod kuće (pitanje odlučuje liječnik). Kod CVH hospitalizacija je indicirana u slučaju pogoršanja bolesti ili razvoja komplikacija (krvarenje iz proširenih vena jednjaka, spontani bakterijski peritonitis, hepatorenalni sindrom, hepatična encefalopatija, ascites itd.).
■ Kod akutnog virusnog hepatitisa i egzacerbacija CVH potrebno je pridržavati se krevetnog ili polukrevetnog (ovisno o težini stanja) režima.
■ Obavezno Uravnotežena prehrana... Unos proteina, natrija i tekućine ograničen je samo kod dekompenzirane ciroze jetre.
■ Preporučljivo je cijepiti se protiv hepatitisa A. Hepatitis A u bolesnika s kroničnom bolešću jetre, uključujući CVH, je težak. Cijepljenje protiv hepatitisa A za CVH B je sigurno i učinkovito.
■ Kod akutnog virusnog hepatitisa liječenje je uglavnom simptomatsko - detoksikacijska infuzijska terapija, enterosorbenti, ursodeoksikolna kiselina kod teške kolestaze, u težim slučajevima - inhibitori proteolize i glukokortikoidi, ali je njihova učinkovitost upitna.
■ Specifična antivirusna terapija indicirana je za akutni virusni hepatitis C. Obično se interferon alfa 5 milijuna IU koristi supkutano dnevno tijekom 4 tjedna, zatim 5 milijuna IU supkutano 3 puta tjedno tijekom 20 tjedana, što može značajno smanjiti rizik od CVH C. Alternativna opcija - imenovanje peginterferona alfa2a (180 mg / tjedan) ili peginterferona alfa2b (1,5 μg / kg tjedno tijekom 6 mjeseci). Prijelaz na primjenu peginterferona alfa2b u kombinaciji s ribavirinom indiciran je u odsutnosti učinka monoterapije interferonom alfa tijekom 3 mjeseca (očuvanje HCV RNA u krvi). U bolesnika s klinički manifestnim oblicima akutnog virusnog hepatitisa C liječenje se započinje kada HCV RNA ostane u krvi 12 tjedana nakon pojave bolesti (u nedostatku nje potrebna su ponovljena trostruka ispitivanja s razmakom od 3 mjeseca). Kod dijagnosticiranja asimptomatskih oblika akutnog virusnog hepatitisa C, liječenje treba započeti odmah.
KRONIČNI VIRALNI HEPATITIS B
■ Antivirusna terapija za CVH B indicirana je u bolesnika s visokim rizikom od razvoja progresivnog oštećenja jetre B. Koriste se interferon alfa i lamivudin. Njihova je učinkovitost približno jednaka, izbor određenog lijeka provodi se na individualnoj osnovi (prenosivost, dostupnost itd.). Kriteriji učinkovitosti terapije su normalizacija aktivnosti ALT, HBV DNA i HBeAg (sa ili bez pojave anti-HBe), smanjenje nekrotičnih i upalnih promjena u jetri (prema podacima biopsije).
✧Ljek izbora - interferon alfa A. Liječenje se provodi s CVH B, popraćeno povećanjem aktivnosti ALT (uz početnu normalnu razinu ALT, moguće je inducirati povećanje ALT glukokortikoidima), titar HBV DNA od 108 / L ili više, znakovi kronične hepatitis prema biopsiji jetre u odsutnosti jetrene dekompenzacije.
– Doze interferona alfa u liječenju HBeAg pozitivnih pacijenata su 9-10 milijuna IU 3 puta tjedno tijekom 4-6 mjeseci. Ako je HBeAg odsutan u krvnom serumu ("precore" mutantna varijanta), tijek liječenja trebao bi biti dug - 12 mjeseci.
- Trajni nestanak HBeAg/HBV DNA javlja se u 25-40% pacijenata koji primaju terapiju interferonom alfa.
- Najčešće nuspojave su simptomi slični gripi, mijelotoksičnost, depresija i drugi mentalni poremećaji. S razvojem teških nuspojava, potrebno je smanjiti dozu (u 10-40% bolesnika) ili otkazati lijek (u 10%). Kod produljene terapije treba razmotriti potrebu za profilaktičkim antidepresivima.
✧Lamivudin se propisuje oralno 100 mg dnevno. Kod osoba zaraženih HIV-om doza se povećava na 150 mg / dan (istodobno se propisuju i drugi antiretrovirusni lijekovi). Tijek liječenja je 1 godina. U nedostatku učinka prihvatljivi su dulji tečajevi, što je prikazano i u slučaju HBeAg-negativne varijante. Nakon 1 godine liječenja, trajni nestanak HBeAg i HBV DNA opažen je u 16-18% slučajeva, histološko poboljšanje u 46-56%. U 24 i 36 mjeseci, HBeAg serokonverzija je uočena u 27 i 33%. Vjerojatnost pojave mutantnih sojeva otpornih na lamivudin je 14, 38 i 49% nakon 1, 2 odnosno 3 godine liječenja (razvijanje Klinički znakovi pogoršanje hepatitisa). Tolerancija na lamivudin je obično dobra (nuspojave se ne javljaju češće nego kod placeba). Nakon završetka tijeka liječenja moguće je pogoršanje bolesti, stoga se pacijent mora promatrati najmanje 1 godinu.
– Teške bolesti srca;
– Trudnoća ili nemogućnost učinkovite kontracepcije;
–Nakon transplantacije organa (osim jetre) ili crvene koštane srži;
– dekompenzirana ciroza jetre ili hepatocelularni karcinom;
– Granulocitopenija manja od 1,5 109 / l ili trombocitopenija manja od 90 109 / l;
– Aktivne ili teško lječive autoimune bolesti (ulcerozni kolitis, psorijaza, hipertireoza, sistemski eritematozni lupus);
KRONIČNI VIRUSNI HEPATITIS C
■ Antivirusna terapija za CVH C indicirana je u bolesnika s visokom aktivnošću bolesti (serumska HCV RNA, povišena aktivnost ALT, znakovi umjerenog ili teškog kroničnog hepatitisa u biopsijama jetre) i kompenziranom funkcijom jetre A. Cirozu Child-Pugh klase B treba liječiti liječnik s iskustvom u liječenju takvih bolesnika.
✧ Obično se provodi kombinirana terapija: peginterferon alfa2b 1,5 μg/kg supkutano jednom tjedno ili peginterferon alfa2a 180 μg/kg supkutano jednom tjedno u kombinaciji s ribavirinom, čija doza ovisi o tjelesnoj težini (manje od 65 kg - 800 mg / dan, 65-80 kg - 1000 mg / dan, 86-105 kg - 1200 mg / dan, više od 105 kg - 1400 mg / dan).
– Kod CVH C uzrokovanog HCV genotipom 1, kombinirana terapija s niskom razinom viremije provodi se 6 mjeseci, s visokom – 12 mjeseci.
– Kod CVH C uzrokovanog HCV genotipovima 2 ili 3, liječenje se nastavlja 6 mjeseci (dulji tečajevi su potrebni samo za cirozu jetre).
–Rani virološki odgovor (kontrola HCV RNA) utvrđuje se nakon 3 mjeseca. Ako test ostane pozitivan, potrebno je promijeniti daljnje liječenje.
–Učinkovitost kombinirane terapije (trajni nestanak HCV RNA) je u prosjeku 40-50% (20-30% za HCV genotip 1, 60-70% za HCV genotip 2 i 3).
✧ Monoterapija peginterferonom alfa2b (1 μg/kg supkutano jednom tjedno) ili peginterferonom alfa2a (180 μg/kg supkutano jednom tjedno) provodi se ako postoje kontraindikacije za ribavirin (najčešće zatajenje bubrega). Učinkovitost terapije procjenjuje se na isti način kao i kod kombinirane terapije, ali nakon 6 mjeseci. Ako titar HCV RNA nestane ili se smanji, liječenje se nastavlja do 1 godine, u suprotnom se terapija prekida. Učinkovitost monoterapije je 23-25%. Čak i ako se ne postigne eliminacija HCV RNA, liječenje interferonima usporava napredovanje bolesti i smanjuje rizik od razvoja hepatocelularnog karcinoma.
✧ Nuspojave su slične onima s interferonom alfa; osim toga, moguć je razvoj hemolize i disfunkcija štitnjače (u 5-10% slučajeva). S razvojem izraženih nuspojava, doze lijekova se smanjuju ili poništavaju. Kratkotrajno (manje od 2 tjedna) povlačenje lijeka ne utječe na učinkovitost terapije.
■ Antivirusna terapija nije opravdana u bolesnika s niskom aktivnošću bolesti B (osobito s dugim tijekom bolesti s minimalnom histološkom aktivnošću i normalnom razinom ALT).
■ Kontraindikacije za liječenje ribavirinom.
-Dostupnost ozbiljne bolesti srca;
- zatajenje bubrega u terminalnoj fazi;
– Trudnoća ili nemogućnost učinkovite kontracepcije.
– Nekontrolirana arterijska hipertenzija;
Virusni hepatitis C kod 10 je zarazna bolest, koji uglavnom ima negativan učinak i utječe na tkivo jetre, štitnjaču, kao i na koštanu srž. Prodirući u ljudsko tijelo, virus se dugo vremena uopće ne manifestira i time prijeti da u tom vremenskom razdoblju može dovesti do nepovratnih posljedica u tijelu.
Virus može prodrijeti u ljudsko tijelo na potpuno različite načine. U osnovi ide ovako:
- parenteralno;
- instrumentalni;
- seksualni;
- od majke do djeteta.
Ako se oslanjate na informacije koje su navedene u lokalnim protokolima, tada se hepatitis C javlja kao posljedica sljedećih razloga:
- tijekom transfuzije krvi od zaraženog darivatelja;
- tijekom spolnog odnosa;
- kao rezultat ponovljene upotrebe injekcijske igle;
- tijekom trudnoće, ako je majci dijagnosticiran akutni oblik bolesti;
- u frizerskom salonu ili salonu za nokte, ako se ne poštuju određena pravila za antiseptiku ili sterilizaciju opreme.
Virus hepatitisa C može ući u ljudsko tijelo na potpuno različite načine.
No, kako pokazuje dugogodišnja praksa, u gotovo polovici svih dijagnosticiranih slučajeva još uvijek nije moguće otkriti uzrok koji je postao temeljan.
Simptomi
Što se tiče karakterističnih znakova koji ukazuju na kronični virusni hepatitis C, šifra za mikrob 10, oni se mogu sustavno pojavljivati i nestajati, kao i imati različite stupnjeve ozbiljnosti. Glavni simptomi su sljedeći:
- pojava povremenih napadaja mučnine;
- pojava bolnih osjeta u epigastričnoj regiji;
- bolovi u zglobovima i mišićima;
- apatična stanja;
- povećana tjelesna temperatura;
- razne vrste alergijskih reakcija;
- proljev;
- sklonost prehladama i virusnim bolestima;
- smanjen apetit, što rezultira značajnim gubitkom težine.
Ali, kao što pokazuje praksa, svi gore navedeni simptomi snažno su izraženi samo ako je bolest u akutnom obliku. Što se tiče kronične faze, u ovom slučaju, simptomatologija nema izraženu težinu i može se manifestirati s vremena na vrijeme.
U nekim situacijama kronični virusni hepatitis C može izazvati rast hepatocelularnog karcinoma, koji se u ljudskom tijelu očituje na sljedeći način:
- pojava boli u jetri;
- simptomi opće intoksikacije;
- sustavni osjećaj slabosti i umora;
- značajan gubitak tjelesne težine;
- brzo rastuća hepatomegalija.
U naprednijim fazama razvoj tumora izaziva pojavu žutice, kao i pojavu vena na površini trbuha i pojavu ascitesa. Također, u nekim situacijama pacijenti doživljavaju značajno povećanje tjelesne temperature.
Značajka hepatitisa C je da je bolest često potpuno asimptomatska, pa ju je ponekad problematično dijagnosticirati.
Da bi se postavila točna dijagnoza, pacijent mora proći sveobuhvatnu dijagnozu. Kada pacijent kontaktira medicinska ustanova liječnik povjerljivo razgovara s njim. To se radi kako bi se saznalo mogući razlogšto bi moglo dovesti do infekcije. Tijekom razgovora osoba treba biti izuzetno iskrena, jer o tome prvenstveno ovisi njegovo zdravlje i povoljna prognoza za oporavak.
Nakon razgovora, liječnik će bez greške pregledati pacijenta palpacijom. Na temelju tih podataka odredit će se dodatni dijagnostički postupci koji će pomoći potvrditi ili odbiti preliminarnu dijagnozu.
Da bi se postavila točna dijagnoza, pacijent mora proći sveobuhvatnu dijagnozu
Da biste potvrdili, morate proći sljedeće postupke:
- ELISA test za antigene i imunoglobuline;
- PCR test;
- proći opći i biokemijski test krvi;
- podvrgnuti koagulogramu;
- ultrazvuk;
- rendgenski snimak;
- CT i MRI;
- biopsija jetre.
Na temelju rezultata svih gore navedenih studija, stručnjak će moći postaviti točnu dijagnozu i odabrati najviše učinkovito liječenje ovisno o zanemarivanju patološkog procesa. Treba imati na umu da kada se otkrije hepatitis C, ni u kojem slučaju se ne smije samoliječiti, jer će to dovesti do progresije bolesti i razvoja ozbiljnih i nepopravljivih posljedica.
Liječenje virusnog hepatitisa C potrebno je provesti na sveobuhvatan način, samo u ovom slučaju moguće je riješiti se patologije u kratkom vremenskom razdoblju i bez štete za tijelo. Kompleksna terapija uključuje uporabu lijekova i dijetu. U tom slučaju treba se sjetiti liječenja popratnih bolesti, kao i potrebe kontrole tjelesne aktivnosti i emocionalne ravnoteže.
Kako bi se usporio razvoj patologije, pacijentima se propisuje antivirusna terapija, jer upravo ona regresira i stabilizira apsolutno sve patološke promjene u jetri. Zauzvrat, na taj način se može spriječiti nastanak ciroze, kao i primarnog karcinoma jetre. Također želim napomenuti da je upravo antivirusna terapija usmjerena na poboljšanje kvalitete života pacijenata.
Liječenje virusnog hepatitisa C potrebno je na sveobuhvatan način.
Bilješka! Antivirusna terapija hepatitisa C propisuje se samo odraslim pacijentima koji su imali laboratorijski i instrumentalno potvrđeno oštećenje jetre.
Liječenje kroničnog oblika hepatitisa sastoji se u primjeni sljedećih lijekova:
- lijekovi koji imaju antivirusno djelovanje, kao što je interferon;
- korištenje imunosupresiva kao što su prednizalon ili azatioprin;
- korištenje kombiniranih lijekova;
- korištenje patogenetskih lijekova.
Što se tiče imenovanja interferona, treba ih uzimati u tečajevima. U tom slučaju treba uzeti u obzir činjenicu da ih je zabranjeno propisivati ako pacijent ima sljedeće bolesti ili abnormalnosti:
- ako je pacijentu presađene donorske organe;
- česti su napadi epilepsije;
- postoje ozbiljne bolesti srca ili krvnih žila;
- napadaji se javljaju sustavno;
- postoji sklonost trombozi;
- opažaju se depresivna stanja ili mentalne abnormalnosti;
- dijagnosticira se dekompenzirana ciroza jetre.
Također, liječenje kroničnog hepatitisa C može se provesti uz pomoć etiotropne terapije, koja je usmjerena na suzbijanje virusne aktivnosti, kao i na potpuno uklanjanje virusa iz tijela. V ovo razdoblje Najučinkovitiji način takve terapije je kombinirana primjena pegiliranog interferona i ribavirina. Trajanje takve terapije odabire liječnik u svakom pojedinačnom slučaju i varira otprilike od pola godine do jedne godine.
U liječenju bolesti poput hepatitisa C, ovisno o obliku, bave se različiti medicinski stručnjaci. U slučaju da vam je dijagnosticiran akutni oblik patologije, u ovom slučaju trebate potražiti pomoć od stručnjaka za zarazne bolesti, a ako je patologija stekla, tada se u takvoj situaciji terapijom bavi hepatolog ili gastroenterolog. .
Tijek liječenja u bilo kojem obliku bolesti traje oko dvadeset i jedan dan, tijekom kojih pacijent treba biti siguran da se pridržava svih preporuka svog liječnika.
Neophodno je promijeniti raspored obroka
Svi bolesnici s dijagnozom kroničnog hepatitisa C moraju cijeli život slijediti dijetu, jer se samo na taj način može značajno olakšati rad jetre. U takvoj situaciji pacijentima se savjetuje da se pridržavaju pete prehrambene tablice.
Osim toga, neophodno je promijeniti raspored obroka i dati prednost frakcijskim obrocima. Morate jesti oko šest puta dnevno u malim obrocima. Također biste trebali pratiti ravnotežu vode. Da biste to učinili, trebate piti oko dvije litre tekućine dnevno.
Kako bi liječenje donijelo rezultate, osobi se preporučuje potpuno napuštanje svih loših navika.
Treba isključiti iz prehrane sljedeće proizvode napajanje:
- orasi;
- mahunarke;
- masno meso i riba;
- riblje i mesne konzerve;
- masni mliječni proizvodi, kao i životinjske masti;
- dimljeno meso;
- pržena i slana hrana;
- začinjena i kisela hrana;
- kokošja jaja;
- mesne juhe;
- kobasice;
- peciva i čokolada;
- proizvodi s dodatkom bojila i konzervansa;
- gazirana pića.
Metode prevencije
Kako bi se spriječila pojava hepatitisa C, potrebno je pridržavati se sljedećih preporuka:
- prestati koristiti opojne droge;
- isključiti promiskuitetne seksualne odnose;
- uvijek koristite samo vlastite higijenske proizvode;
- kada imate spolni odnos, obavezno koristite kondome;
- pratiti sterilnost instrumenata u salonima za nokte i frizerskim salonima.
Pridržavajući se ovih jednostavnih pravila, možete izbjeći zarazu hepatitisom, ali kako biste spriječili prijelaz patološkog procesa u kronični oblik, trebali biste sustavno posjećivati medicinsku ustanovu u svrhu prevencije. Kada se pojave prvi simptomi, ni u kojem slučaju ne samo-liječite i odmah potražite savjet od medicinske ustanove. Tijekom liječenja morate slijediti sve preporuke liječnika, ne zamijeniti lijekove analozima i ne mijenjati dozu.
Bolesti jetre u dvadeset i prvom stoljeću jedva su rjeđe od lezija kardiovaskularnog sustava, koje su se čvrsto etablirale kao najčešće patologije u ljudskoj populaciji. Tome doprinosi rast štetnih emisija iz industrijskih objekata, kršenje sigurnosnih propisa pri radu s agresivnim kemikalijama, te uzimanje brojnih lijekova. U Međunarodnoj klasifikaciji bolesti (ICD-10), hepatitis je okarakteriziran kao virusna patologija. Doista, većina slučajeva posljedica je infekcije, ali postoje i drugi čimbenici koji uzrokuju kronično oštećenje jetrenog tkiva:
- Otrovanja kućnim i industrijskim otrovima.
- Netočna ili prisilna masovna uporaba farmakoloških sredstava koja imaju toksični učinak.
- Pojava agresije imunološkog sustava na stanice hepatocita.
- Kršenje cirkulacije krvi.
Kronični hepatitis (ICD-10-B18 kod) je upalna bolest jetre koja traje više od šest mjeseci.
Ukratko, patogeneza, odnosno mehanizam formiranja, temelji se na nepovratnoj smrti stanice pod utjecajem štetnih čimbenika. Smanjuje se udio tkiva organa koji funkcionira, što povećava opterećenje preostalih hepatocita. Razvoju bolesti može prethoditi akutni oblik koji se ne može izliječiti zbog teške imunodeficijencije ili visoke aktivnosti etiološkog čimbenika (na primjer, virusa). Moguć je i asimptomatski tijek - nepovoljan proces se nikako ne manifestira, već traje mjesecima i godinama dok se ne iscrpe regenerativna svojstva jetre.
Klasifikacija kroničnog hepatitisa
Sve patologije poznate stručnjacima podijeljene su u nekoliko opcija, čiji se opis može prikazati u tablici:
| Vrsta hepatitisa | Razvojne okolnosti | Osobitosti |
|---|---|---|
| Zarazna | Uzročnici su virusi tipova B, C, D. Put infekcije je parenteralni (prodiranje u krvotok), vertikalni (intrauterini prijenos sa trudnice na fetus), laktacijski (preko majčinog mlijeka tijekom hranjenja djeteta), seksualni (s nezaštićenim spolnim kontaktom). Osoba se može zaraziti pri korištenju medicinskih instrumenata tijekom invazivnih postupaka (praćenih kršenjem integriteta tkiva), ako na površini postoje ostaci krvi pacijenta s hepatitisom. Popis takvih intervencija uključuje injekcije - rizik predstavljaju ponovljene injekcije jednokratnim iglama štrcaljki. Opasni pribor za manikuru, nije pravilno steriliziran, britve za posjekotine. Hepatitis B naziva se transfuzijski jer se infekcija često javlja tijekom transfuzije krvi. | Ne očituje se uvijek odmah, često ima latentni (latentni) tijek, u kojem se bolest otkriva tek kada se manifestira komplikacija: ciroza, funkcionalno zatajenje jetre. |
| Toksičan | Njegov neposredni uzrok je razorno djelovanje raznih vrsta otrova na stanice jetre. Uključuje kroničnu ozljedu alkoholom, kao i upalu uzrokovanu lijekovima (hepatitis uzrokovan lijekovima). Često se razvija tijekom dugotrajnog kontakta s tvarima kao što su etilen glikol, bijeli fosfor, ugljični tetraklorid. | Najčešće se povezuje s nepovoljnim industrijskim čimbenicima, osobito ako osoba radi bez odgovarajuće zaštitne opreme. Od velike važnosti su i farmakološka sredstva: antipiretik (paracetamol), antituberkuloza (izoniazid, rifampicin), sulfonamidi (biseptol), antiaritmici (amiodaron), citostatici (metotreksat), antibiotici (tetraciklin) itd. |
| Autoimuna | Karakteriziraju ga upalno-nekrotične promjene. Oštećenje hepatocita nastaje antitijelima - proizvodi ih vlastiti imunološki sustav osobe. Točan razlog zašto ona percipira jetreno tkivo kao strano još nije identificiran. | Može se kombinirati s drugim autoimunim bolestima i sindromima, češće pogađa mlade ljude. |
| Ishemijski | Nedostatak kisika (hipoksija) zbog poremećaja u sustavu opskrbe krvlju dovodi do kvara u mehanizmu hranjenja hepatocita. Metabolički procesi su iskrivljeni, balastne tvari se nakupljaju u stanicama - razvija se distrofija. | Najčešći tip je masna degeneracija jetre (steatohepatitis) – stanje koje prethodi cirozi i za razliku od nje je reverzibilno. |
| Kriptogena | To je proces uništavanja (uništavanja) jetrenog tkiva, koji isključuje virusne i toksične učinke, kao i imunološku agresiju. Faktor okidača upale nije identificiran. Prema ICD-10, ova vrsta je šifrirana zasebno pod kodom B19. | Kronični kriptogeni hepatitis zahtijeva pažljivu diferencijalnu dijagnozu i potvrđuje se samo s točnim povjerenjem u odsutnosti infektivnih ili drugih etioloških biljega. |
Kronični aktivni hepatitis može se očitovati primarnom bilijarnom cirozom i sklerozirajućim kolangitisom, poremećenim metabolizmom bakra, nedostatkom alfa-1-antitripsina (bjelančevina koja smanjuje aktivnost određenih enzima i time obavlja zaštitnu funkciju u tijelu). Također se razvija kao sekundarni proces u bolestima gastrointestinalnog trakta, teške sistemske infekcije.
Simptomi
S poremećajima koji utječu na tkivo (parenhim) jetre, uočava se prilično višestruka klinička slika. Istodobno, pacijentove pritužbe ne pojavljuju se uvijek odmah nakon početka patološkog procesa, koji može dugo trajati latentno i manifestirati se živopisnim znakovima samo s razvojem ozbiljnih poremećaja funkcije organa.
Klasične manifestacije
To uključuje simptome kroničnog hepatitisa kao što su:
- Glavobolja, pospanost tijekom dana i nesanica noću, razdražljivost, koja se izmjenjuje s apatijom, letargija, depresivno raspoloženje, smanjena tolerancija na tjelovježbu.
- Dispeptički sindrom (nedostatak apetita, mučnina, povraćanje, gubitak težine).
- Ikterična boja kože i sluznica, svrbež različitog intenziteta.
- Hepatosplenomegalija (povećanje jetre i slezene, proširenje njihovih granica, otkriveno tijekom pregleda, pritužbe na težinu u trbuhu).
- Tupa, bolna bol u desnom hipohondriju i epigastriju, stalna ili periodična, povlačenje - u zglobovima, mišićima.
- Groznica (izraženija tijekom egzacerbacija, to je zbog aktivacije upalnog procesa).
- Pojačano krvarenje desni, nosne sluznice.
Svi ovi simptomi se promatraju dugo vremena, s imunodeficijencijom, masivnim unosom lijekova, kontaktom s otrovima, stanje pacijenta se pogoršava.
Klinika kroničnog hepatitisa C često je popraćena depresivnim poremećajima.
Potrebno je obratiti pozornost na ovaj simptom tijekom dijagnoze, jer je za indiciranu opciju virusna lezija jetru karakteriziraju latentni oblici.
Dodatne manifestacije
Druga skupina znakova koji karakteriziraju kronični hepatitis utječe na kožu, manifestirajući se kao osip. Može se klasificirati na sljedeći način:
- ponavljajuća urtikarija;
- nodozni eritem;
- gangrenozna pioderma;
- petehije.
Ako klasični simptomi izostanu ili su izbrisani, pacijent može misliti na alergiju, što usporava dijagnostičku pretragu i dovodi do pogrešne interpretacije objektivnih poremećaja.
Među dodatnim manifestacijama može se navesti i mješovita krioglobulinemija uočena kod hepatitisa C. To je upala žila malog kalibra zbog taloženja serumskih proteina u njihovoj stijenci i često uzrokuje artritis, nefritis - oštećenje zglobova, odnosno bubrega .
U djece prevladava kronični virusni hepatitis B ili C. Karakteriziraju ih isti simptomi kao i kod odraslih. Međutim, tranzicija akutni oblici u stalno perzistentnim (postojećim) varijantama kod djeteta javlja se mnogo češće zbog nesavršenog imunološkog odgovora.
Dijagnostika
Počinje pregledom i pregledom u liječničkoj ordinaciji – na inicijalnom pregledu razjašnjavaju se dominantne tegobe i klinički znakovi te se izrađuje plan daljnjeg postupanja. Mnogi gradovi uvode praksu besplatnih anonimnih anketa. Unatoč otprilike visokoj cijeni testiranja, postavljanje dijagnoze u ranoj fazi bolesti značajno povećava šanse za uspješan rezultat liječenja, što znači da se smanjuje postotak osoba koje su invalidi zbog oštećenja jetre.
Među njima su i krvne pretrage kao što su:
- Općenito (otkriva znakove upale, anemije).
- Biokemijski (omogućuje razlikovanje oštećenja jetre od drugih bolesti i procjenu vjerojatne prognoze).
- Imunotest (provodi se za otkrivanje antitijela na viruse hepatitisa).
Kronična bolest jetre očituje se nizom laboratorijskih sindroma:
- Citoliza (uništenje hepatocita).
Karakterizira ga naglo povećanje (nekoliko puta) razine jetrenih enzima: ALT, AST, LDH.
- Mezenhimska upala.
Funkcionalna osnova je razvoj ciroze (zamjena parenhima vezivnim tkivom u obliku fibroznih čvorova). U biokemijskoj analizi krvi očituje se povećanje pokazatelja C-reaktivnog proteina (CRP), seromukoida i frakcije gama globulina.
- Kolestaza.
Glavni marker je povećanje razine alkalne fosfataze. Povećava se i broj pokazatelja bilirubina i njegovih frakcija.
S citolizom dolazi do masivnog oslobađanja enzima koji su prethodno bili sadržani u hepatocitima, s kolestazom - nakupljanjem žuči zbog kršenja njezina odljeva u crijevo. Svaka promjena koja je patološke prirode utječe na zdravlje pacijenta i može se identificirati uz pomoć analiza.
Instrumentalna dijagnostika
Uključuje opcije testiranja kao što su:
Ultrazvuk se smatra najprikladnijim i najsigurnijim, ali za postavljanje konačne dijagnoze potreban je sveobuhvatan pregled. Liječnik ocjenjuje rezultate ne samo instrumentalnih i laboratorijskih pretraga, već i kliničke znakove pronađene tijekom pregleda, a zatim odlučuje o daljnjoj taktici.
Liječenje kroničnog hepatitisa
Kako bi se pomoglo pacijentu, izrađuje se plan terapijskih mjera - izbor specifičnih opcija ovisi o tome koja je vrsta upalnog procesa identificirana tijekom dijagnoze. Ne koriste se samo farmakološki pripravci, već i metode koje nisu lijekovi.
Eliminacija (prekid kontakta s provokatorom), korekcija prehrane
Liječenje kroničnog hepatitisa uzrokovanog toksinima, prije svega, zahtijeva prekid njihovog ulaska u tijelo. Pacijent se prima u bolnicu ili se prati ambulantno (kod kuće uz redovite posjete liječniku u poliklinici), nakon čega mora biti prebačen na posao s manje štetnim radnim uvjetima. Moguće je ublažiti stanje s oštećenjem lijeka samo ukidanjem lijeka, koji je postao otrov za jetru. Ako pacijent ima ovisnost o alkoholu, potrebno je anonimno ispitivanje, konzultacije s narkologom, psihoterapeutom - metode kojima se može uvjeriti da odbije alkohol.
Dijeta za kronični hepatitis treba po kalorijskom sadržaju odgovarati karakteristikama cjelovite prehrane i uključivati povrće, voće, nemasno meso i ribu. Strogo su zabranjeni alkohol, masna, pržena hrana, pojačivači okusa i sintetički aditivi za hranu, začini i začini.
Terapija lijekovima
Određeno varijantom bolesti. Etiologija kroničnog hepatitisa B, C, D podrazumijeva virusnu infekciju, stoga je potrebno sljedeće:
- interferoni;
- inhibitori proteaze.
Ovi lijekovi su u stanju suzbiti replikaciju (proces umnožavanja) virusnih agenasa i time smanjiti njihovu koncentraciju. Najčešće se propisuju lijekovi kao što su Telaprivir, Viferon, Sofosbuvir. Moraju se primjenjivati u dugim tečajevima.
Liječenje kroničnog hepatitisa s autoimunom agresijom nemoguće je bez sredstava kao što su:
Neophodni su za smanjenje aktivne proizvodnje antitijela i smanjenje njihovog štetnog djelovanja na stanice jetre, pripadaju skupini imunosupresiva.
Što se tiče ishemijskog hepatitisa, koriste se skupine lijekova kao što su:
- B vitamini;
- antioksidansi (tokoferol acetat);
- hepatoprotektori (Hepabene, Silymarin).
Do kršenja protoka krvi dolazi zbog sužavanja lumena žila sustava portalne vene, stoga može biti potrebna kirurška intervencija.
Simptomi kroničnog hepatitisa su teški za bolesnika, a terapiju treba pratiti redovitim kliničkim i laboratorijskim praćenjem; kod virusne i autoimune varijante traje nekoliko godina.
Prognoza i prevencija
Hepatitis se obično otkriva u kasnijim fazama, kada je već prošlo asimptomatsko razdoblje nastanka promjena. To dovodi do razvoja ciroze i nosi rizik od zatajenja jetre. Prognoza je nepovoljna, međutim, postoje nijanse:
- Postavljanje dijagnoze prije formiranja vezivnog tkiva u parenhima uz pravodobno započinjanje terapije daje priliku zaustaviti ili značajno usporiti proces.
- U slučaju toksičnog oštećenja, prekid kontakta s otrovnom tvari dovodi do jasnog povlačenja simptoma – ako je bolesnik u predcirotskom stadiju, mnoge promjene su reverzibilne.
- Za liječenje hepatitisa C razvijeni su lijekovi koji mogu zaustaviti patološki proces - to su Sofosbuvir i njegovi analozi. Pokazuju izvrsnu izvedbu čak i kasno na stazi.
Rano otkrivanje virusne infekcije omogućuje vam da računate na dobru prognozu, ako pacijent primi adekvatnu terapiju, on još nema izraženo zatajenje jetre. S autoimunim oblikom, pacijentove šanse za poboljšanje stanja ovise o varijanti patologije: u prvom tipu tijek je povoljniji, u drugom se smatra agresivnim.
Primarna i sekundarna prevencija kroničnog hepatitisa sastoji se u korištenju samo jednokratnih instrumenata, individualnih brijača i kompleta za manikuru. Ako to nije moguće, potrebno je provesti kvalitetno kontroliranu sterilizaciju. Zaštitna oprema za medicinsko osoblje - rukavice, maske, naočale.
Darivatelji krvi dopušteni su zahvatu samo u nedostatku parenteralnih infekcija, ali se donirani materijal prije transfuzije primatelju mora ponovno testirati. Dijagnoza kroničnog virusnog hepatitisa otežava činjenica da se antitijela u krvi ne pojavljuju odmah, stoga je nužan izuzetan oprez.
Pod toksičnim oštećenjem jetre podrazumijevaju se patološke strukturne promjene tkiva (reverzibilne i ireverzibilne) pod utjecajem štetnih kemikalija. Kod ICD 10 za toksični hepatitis je K71.
Etiologija
Razlozi za nastanak kroničnog hepatitisa su: lijekovi, alkohol, kućni, biljni i industrijski otrovi.
Patogeneza
Jedna od funkcija jetre je barijera. Neutralizira otrovnu kemikaliju, stvarajući od nje neaktivan oblik.
- Kada hepatotoksična tvar uđe u tijelo, u jetri nastaju aktivni metaboliti koji mogu imati izravan toksični učinak na stanicu ili imunološki posredovan (određen mehanizmom preosjetljivosti). Oba ova procesa uzrokuju citolizu, nekrozu hepatocita. Razvija se akutni ili kronični hepatitis.
- Također, lijekovi i njihovi metaboliti mogu smanjiti mitohondrijalnu oksidaciju u stanici i prenijeti metabolizam u njoj na anaerobni put. Sinteza lipoproteina niske gustoće je poremećena, a trigliceridi se nakupljaju u hepatocitu. Pacijent razvija masnu degeneraciju jetre. Veliki broj masnih inkluzija u stanici dovodi do njezine steatonekroze.
- Funkcije enzima i transportnih proteina u stanici također mogu biti poremećene bez utjecaja na sam hepatocit, dolazi do hiperbilirubinemije i povećanja gama glutamiltransferaze. Ostali testovi funkcije jetre su nepromijenjeni.
- Blokada transportnih enzima, oštećenje hepatocita uzrokuju kolestazu, poremećenu sintezu ili transport žuči. Žuč nastaje u hepatocitu iz bilirubina, kolesterola. Zatim ulazi u žučni kanal. Intrahepatična kolestaza je intralobularna i ekstralobularna. Postoji i ekstrahepatična kolestaza, karakterizirana opstrukcijom protoka žuči u ekstrahepatičnim žučnim kanalima.
Dakle, otrovna tvar može uzrokovati akutno oštećenje jetre s masivnom smrću hepatocita i kronično oštećenje uz ponovljeno davanje malih doza otrovne tvari.
- S nekrozom hepatocita bez pojave autoimunih procesa i kolestaze, AST, ALT će biti povećani.
- Ako se hepatocelularna kolestaza pridruži, tada dolazi do povećanja na 2 norme ALP, ALT, AST, GGTP.
- Kod dukularne kolestaze s nekrozom stanica slika je ista, ali se ALP povećava za više od 2 normalne vrijednosti.
- U autoimunim procesima, povećanje imunoglobulina se dodaje za više od 1,5 puta.
Klinika
Ako je došlo do toksičnog oštećenja jetre, simptomi se mogu razviti i akutno i polako (kronično). Pacijent se žali na bol i težinu u desnom hipohondriju, mučninu, nedostatak apetita, slabost. Može doći do svrbeža kože, labave stolice, krvarenja. Pacijent je inhibiran. Pri pregledu koža i bjeloočnica imaju žuticu. S kolestazom, boja urina potamni, izmet postaje svijetli. Uočeno je povećanje jetre i slezene. Mogući ascites, groznica. Simptomi toksičnog hepatitisa i liječenje ovise o aktivnosti upalnog procesa.
Dijagnostika
Ako se sumnja na toksični hepatitis, dijagnoza se postavlja na temelju kliničkih, anamnestičkih, laboratorijskih, instrumentalnih podataka. Imenovan opća analiza krv i urin, biokemijska analiza: pregledavaju se testovi funkcije jetre, razina proteina, koagulacijski sustav, lipidni profil. Također je propisana analiza na imunoglobuline, ultrazvuk trbušnih organa, EGDS, MRI, biopsija jetre.
Liječenje
Glavni lijekovi koji se koriste za liječenje oštećenja jetre uključuju:
Algoritam dodjele
Dakle, što je zapravo toksični hepatitis? Koji su simptomi i liječenje? Dodajmo neka pojašnjenja. Za toksični hepatitis, ako su GGTP, ALP povišeni (postoji kolestaza), a AST i ALT normalni ili nisu veći od dvije stope, tada se UDCA propisuje u dozi od 15 mg po kg (750-1000 mg dnevno za dvoje doze) tri mjeseca i dulje. Ako postoje više od dvije norme (3 - 5), tada se dnevno dodaje 400 - 800 mg tijekom 10 - 15 dana.
Pri normalnoj razini alkalne fosfataze (bez kolestaze) i povećanju ALT i AST do 5 normi, propisana je UDCA 10 mg po kg. Propisuje se 2-3 mjeseca "Essentiale", "Berlition", ovisno o uzrocima bolesti.
Ako je AST, ALT, bilirubin više od 5 normi, tada se pridružuju glukokortikoidi. Propisan "Prednizolon" intravenozno do 300 mg dnevno do 5 dana s naknadnim prijenosom na tabletu i postupnim smanjenjem doze. UDCA i "Heptral" se propisuju prema gornjoj shemi (gdje je ALP povećan). Potrebni su i vitamini B1, B12, B6, PP.
