Gilbertov sindrom
Koda ICD-10
E80.4. Gilbertov sindrom.
Gilbertov sindrom je pigmentna hepatoza (preprosta družinska holemija, konstitucijska hiperbilirubinemija, idiopatska nekonjugirana hiperbilirubinemija, nehemolitična družinska zlatenica) z avtosomno prevladujočim načinom dedovanja, za katero je značilno zmerno občasno povečanje vsebnosti bilirubina v krvi (neposredno vezano). Sindrom so prvi opisali francoski zdravniki A.N. Gilberta in P. Lereboulleta leta 1901.
To je najpogostejša oblika pigmentne hepatoze hepatitisa, ki se pojavi pri 2-5% populacije. Med belci je razširjenost sindroma 2-5%, med mongoloidi - 3%, med negroidi - 36%. Bolezen se kaže v adolescenci in poteka skoraj vse življenje. Pogosteje je pri moških.
Etiologija in patogeneza
Sindrom nastane zaradi mutacije v genu UGT1A1, ki kodira encim uridin difosfat glukuronil transferazo (UDPGT). V patogenezi sindroma so naslednje povezave:
Kršitev zajemanja bilirubina z mikrosomi žilnega pola hepatocitov;
Motnje transporta bilirubina z glutation-8-transferazo, ki dovaja nekonjugirani bilirubin v mikrosome hepatocitov;
Neustreznost mikrosomskega encima UDFGT, ki se uporablja za konjugacijo bilirubina z glukuronsko in drugimi kislinami.
Pri Gilbertovem sindromu se aktivnost UDPGT zmanjša le za 10-30% v primerjavi z normo, glavni pomen pa je pripisan kršitvi privzema bilirubina s hepatociti, kar je povezano z nenormalnostjo prepustnosti membrane in okvaro v beljakovine znotrajceličnega transporta.
Izmenjava bilirubina sestoji iz njegovega transporta v krvni plazmi, zajemanja v jetrih, konjugacije, izločanja žolča (slika 6-1).
Vsak dan človeško telo proizvede približno 250-300 mg nekonjugiranega bilirubina: 70-80% te količine je posledica dnevne razgradnje eritrocitnega hemoglobina; 20-30% se tvori iz proteinov hema v kostnem mozgu ali jetrih. Za en dan pri zdravi osebi razpade približno 1% eritrocitov v obtoku.
Bilirubin, ki nastane v celicah retikuloendotelija, je strupena spojina. Imenuje se nekonjugirani, indirektni ali prosti, nevezani bilirubin (zaradi specifičnosti reakcije pri njegovem določanju), je netopen v vodi. Zato je v krvni plazmi prisoten v obliki spojine z albuminom. Kompleks albumin-bilirubin preprečuje vstop bilirubina v urin skozi glomerularno membrano.
S pretokom krvi posredni bilirubin vstopi v jetra, kjer se ta oblika bilirubina pretvori v manj strupeno obliko - direktni (vezani, konjugirani) bilirubin. Obe frakciji tvorita skupni bilirubin.
V jetrih se nekonjugirani bilirubin loči od albumina na ravni mikrovilov hepato-
riž. 6-1. Izmenjava in konjugacija bilirubina
ciste, njegov zajem z intrahepatičnim proteinom. Konjugacijo bilirubina s tvorbo mono- in diglukuronidov (konjugirani bilirubin) zagotavlja UDFGT.
Sproščanje bilirubina v žolč je zadnja faza izmenjave pigmentov in poteka skozi citoplazemske membrane hepatocitov.
V žolču konjugirani bilirubin tvori makromolekularni kompleks s holesterolom, fosfolipidi in žolčnimi solmi. Nato z žolčem vstopi v dvanajstnik in tanko črevo, kjer se pretvori v urobilinogen, katerega del se absorbira skozi črevesno steno, vstopi v portalno veno in se s pretokom krvi transportira v jetra (črevesno-jetrna cirkulacija), kjer je popolnoma uničen.
Glavna količina urobilinogena iz tankega črevesa pride v debelo črevo, kjer se pod delovanjem bakterij pretvori v sterkobilinogen in izloči z blatom. Količina fekalnega sterkobilinogena in sterkobilina se giblje od 47 do 276 mg / dan, odvisno od telesne teže in spola.
Manj kot 2 % bilirubina se izloči z urinom kot urobilin.
Klinična slika
Blaga zlatenica, vključno z ikterusom beločnice, je glavni simptom bolezni. V nekaterih primerih pride do obarvanja kože (slika 6-2, a), zlasti stopal, dlani, nasolabialnega trikotnika, pazduh.
riž. 6-2. Gilbertov sindrom: a - bolnik - udeleženec lepotnega tekmovanja; b - ultrazvok: brez sprememb; c - makropreparat jeter s kopičenjem lipofuscina
Bolnike je treba pregledati pri dnevni svetlobi. Pod električno osvetlitvijo je barva kože popačena in jo je mogoče napačno razlagati.
Porumenelost kože in vidnih sluznic postane jasno vidna, ko raven bilirubina v krvnem serumu doseže 43-50 μmol / L in več.
Zlatenica in hiperbilirubinemija sta občasna, zato so ti simptomi redko trajni. Stres (na primer med izpiti ali med velikimi fizičnimi napori, ki jih povzroča dvigovanje težkih bremen) prispeva k pojavu zlatenice in povečanju ikterusa beločnice. Različne operacije prispevajo k intenziviranju simptomov, prehladi, nepravilna prehrana, post, pitje alkohola in nekaterih vrst zdravil. Skupni bilirubin pri Gilbertovem sindromu se giblje od 21 do 51 μmol / L in občasno naraste na 85-140 μmol / L.
V polovici primerov opazimo dispeptične težave: napenjanje, motnje blata, slabost, bruhanje, pomanjkanje apetita. Pojav zlatenice lahko spremljajo nelagodje v jetrih in šibkost.
Sindrom je povezan z displazijo vezivnega tkiva(predvsem pogosto tipa Marfan in Ehlers-Danlos sindrom).
Diagnostika
Diagnoza bolezni vključuje testiranje.
serumski bilirubin test, ki se dviga ob ozadju lakote. Pacient prejme hrano 2 dni, energijsko vrednost ki ne presega 400 kcal / dan. Raven bilirubina v krvnem serumu določimo na prazen želodec in po 48 urah Vzorec je pozitiven, če se dvig
50-100%.
Fenobarbitalni test- raven bilirubina se med jemanjem fenobarbitala zmanjša zaradi indukcije konjugiranih jetrnih encimov.
Test nikotinske kisline- intravenska uporaba zdravila povzroči zvišanje ravni bilirubina zaradi zmanjšanja osmotske odpornosti eritrocitov.
Rezultat testa blata za stercobilin je običajno negativen.
Jetrne preiskave, zlasti ravni encimov AST, ALT, ALP itd., so običajno v mejah normale ali rahlo povišane. Opaziti je mogoče povečanje skupnih beljakovin in disproteinemija; protrombinski čas - v mejah normale. Ni označevalcev virusov hepatitisa B, C, D.
Molekularna diagnostika vključuje analizo DNK gena UDFGT.
S pomočjo ultrazvoka organov trebušna votlina določiti velikost in stanje jetrnega parenhima (slika 6-2, b); velikost, oblika, debelina stene, možni kamni v žolčniku in žolčevodih.
Če obstajajo indikacije za izključitev kroničnega hepatitisa (CG), ciroze jeter, se opravi perkutana punkcijska biopsija jeter z morfološko oceno biopsije.
Patomorfologija
Za morfološke spremembe v jetrih je značilna maščobna degeneracija hepatocitov in kopičenje rumenkasto rjavega pigmenta lipofuscina v njih, pogosteje v središču lobulov vzdolž žolčnih kapilar (slika 6-2, c).
Diferencialna diagnoza
Diferencialno diagnozo izvajamo z vsemi vrstami hiperbilirubinemije (tabela 6-1), hemolitičnimi anemijami, prirojeno cirozo jeter in hepatitisom, atrezijo žolčevodov ali tankega črevesa itd.
Tabela 6-1. Diferencialna diagnoza dedne hepatoze
Zdravljenje
Bolniki praviloma ne potrebujejo posebne obravnave, saj Gilbertov sindrom ni bolezen, temveč individualna, genetsko določena lastnost telesa. Upoštevanje režima študija, dela, počitka, prehrane je temeljnega pomena.
Alkoholne pijače in mastna hrana so zelo nezaželene, fizične preobremenitve (profesionalni športi), izpostavljanje soncu, dolgi premori med obroki in omejevanje tekočine niso priporočljivi.
Sestavine zdravljenja in preprečevanja poslabšanj Gilbertovega sindroma:
Dietna terapija;
Odprava provocirajočih dejavnikov (okužbe, fizični in duševni stres, uporaba hepatotoksičnih zdravil in alkohola);
Kontraindikacija za insolacijo.
Epizoda zlatenice lahko mine sama od sebe, brez uporabe zdravil.
Če raven bilirubina doseže 50 μmol / L in ga spremlja ne počutiti se dobro, je možno jemati fenobarbital v kratkem tečaju (1,5-2,0 mg / kg ali 30-200 mg / dan v 2 odmerkih 2-4 tedne). Fenobarbital (luminal *) je del takih zdravil, kot so corvalol *, barboval *, valocordin *, zato včasih raje uporabljajo ta zdravila (20-30-40 kapljic 3-krat na dan 1 teden),
čeprav je učinek takšnega zdravljenja opažen le pri majhnem deležu bolnikov. Induktorji encimov monoksidaznega sistema hepatocitov poleg fenobarbitala vključujejo ziksorin (flumecinol *), ki se mladostnikom predpisuje v odmerku 0,4-0,6 g (4-6 kapsul) 1-krat na teden ali 0,1 g 3-krat na dan. v 2-4 tednih. Pod vplivom teh zdravil se raven bilirubina v krvi zmanjša, dispeptični simptomi izginejo, v procesu zdravljenja pa se pojavijo letargija, zaspanost in ataksija. V takih primerih se ta zdravila predpisujejo v minimalnih odmerkih pred spanjem, kar omogoča dolgotrajno jemanje.
Zaradi dejstva, da se pri velikem delu bolnikov razvije holecistitis in žolčna kamna, je priporočljivo jemati infuzije koleretičnih zelišč, periodično dajanje sorbitola (ksilitola), karlovarske soli itd. Prikazani so hepatoprotektorji: pripravki ursodeoksiholne kisline (ursosan * , ursofalk *), fosfolipidi (Essentiale *), silibinin (Carsil *), izvleček plodov mlečnega badlja (Legalon 70 *), izvleček listov artičoke (Hofitol *), Liv 52 *; holeretiki: holagol*, holencim*, alohol*, berberin*, cholosas*; vitaminska terapija, zlasti vitamini B.
Izločanje konjugiranega bilirubina je možno s pomočjo povečane diureze, uporabe aktivno oglje, adsorbirajo bilirubin v črevesju.
Termalna fizioterapija za področje jeter je kontraindicirana.
S fototerapijo dosežemo uničenje bilirubina, fiksiranega v tkivih, s čimer se sprostijo periferni receptorji, ki lahko vežejo nove dele bilirubina in preprečijo njegov prodor skozi krvno-možgansko pregrado.
Profilaksa
Preprečevanje vključuje spoštovanje režima dela, prehrane, počitka. Izogibajte se večjim fizičnim naporom, omejevanju tekočine, stradanju in hiperinsolaciji. Uporaba alkoholnih pijač, hepatotoksičnih zdravil je nesprejemljiva.
Gilbertov sindrom ni razlog za zavrnitev cepljenja.
Obvezna je reorganizacija kroničnih žarišč okužbe in zdravljenje obstoječe patologije žolčevodov.
Napoved
Napoved je ugodna. Hiperbilirubinemija traja vse življenje, vendar je ne spremljajo progresivne spremembe v jetrih in povečana umrljivost. V življenjskem zavarovanju so takšni ljudje razvrščeni kot običajni riziki. Pri zdravljenju s fenobarbitalom se raven bilirubina zniža na normalne vrednosti. Možen je razvoj vnetja v žolčnem traktu, žolčnih kamnov, psihosomatskih motenj.
Starši otrok s tem sindromom se morajo pred načrtovanjem naslednje nosečnosti posvetovati z genetikom.
Enako je treba storiti, če so sorodniki zakonskega para, ki namerava imeti otroke, diagnosticiran s tem sindromom.
DEGENERACIJA MAŠČOBNIH JET
Koda ICD-10
K76.0. Maščobna degeneracija jeter.
Hepatoza (steatoza jeter, nealkoholni steatohepatitis) je skupina bolezni jeter, ki temeljijo na presnovnih motnjah v hepatocitih in razvoju distrofičnih sprememb v jetrnih celicah, medtem ko so vnetni pojavi odsotni ali blagi.
V zadnjih letih se je znatno povečala pojavnost maščobne degeneracije jeter, ki je povezana predvsem s povečanjem razširjenosti debelosti. Med bolniki, ki so bili podvrženi biopsiji jeter, odkrijejo približno 7-9% primerov hepatoze v zahodnih državah in 1-2% na Japonskem.
Etiologija in patogeneza
Vzroki bolezni so debelost, diabetes mellitus, dislipidemija, hitro hujšanje, pomanjkanje beljakovin v prehrani, prirojene napake v β-oksidaciji maščobnih kislin, pomanjkanje α-1-antitripsina, izpostavljenost strupenim snovem za jetra, vključno z alkoholom. , itd Hepatoza je lahko tako kot samostojna bolezen in kot manifestacija drugih bolezni.
Prekomerno kopičenje maščobe v jetrnem tkivu (v hepatocitih in Ito celicah) je lahko posledica prvi vpliv(slika 6-3, a, d) - nasičena z lipidi, preprostimi ogljikovimi hidrati in visoko kalorično hrano:
Povečanje oskrbe jeter s prostimi maščobnimi kislinami;
Zmanjšanje stopnje β-oksidacije prostih maščobnih kislin v mitohondrijih jeter;
Povečana sinteza maščobnih kislin v mitohondrijih jeter;
Zmanjšanje sinteze ali izločanja lipoproteinov zelo nizke gostote in izvoza trigliceridov v njihovi sestavi.
Posledica kršitve prehrane je inzulinska rezistenca in maščobna infiltracija jeter.
Drugi vpliv(glej sliko 6-3, d) pomeni kršitev izločanja lipidov iz jeter, ki se pojavi, ko se zmanjša količina snovi, vključenih v njihovo predelavo (beljakovine, lipotropni dejavniki). Oslabljena je tvorba fosfolipidov, β-lipoproteinov, lecitina iz maščob. V patogenezi so pomembni faktor tumorske nekroze-α, endotoksin, imunski dejavniki. Domneva se, da so ne glede na razloge za razvoj steatoze osnova vnetno-nekrotičnih sprememb v jetrih univerzalni mehanizmi. Proste maščobne kisline kot zelo reaktivne spojine služijo kot substrat za peroksidacijo lipidov. Nastali prosti radikali povzročijo uničenje lipidov, beljakovinskih komponent membran, jetrnih receptorjev itd., kar povzroča nadaljnje spremembe v jetrih.
Razvrstitev
Razlikovati med pigmentno in maščobno hepatozo. Najpogosteje izraz "hepatoza" pomeni maščobno hepatozo (steatoza), saj se pigmentna hepatoza pojavlja veliko manj pogosto in se obravnava ločeno (glejte "Redki sindromi"), z izjemo Gilbertovega sindroma.
Klinična predstavitev in diagnoza
V začetnih fazah so simptomi minimalni. Praviloma je potek bolezni latenten, opazimo le povečanje aktivnosti jetrnih transaminaz in hepatomegalije. Pri mnogih bolnikih se motnje v delovanju jeter odkrijejo po naključju, med pregledom za druge bolezni. V jetrih je minimalna ali zmerno izražena aktivnost vnetja, ki jo odkrijejo biokemične študije krvnega seruma. Vendar pa je brez zdravljenja mogoče opaziti prehod v cirozo jeter, pojavi postopoma naraščajo odpoved jeter.
Maščobno hepatozo zdravniki ultrazvočne diagnostike pogosto sklepajo na podlagi značilnih znakov: enakomerno povečanje jeter, razpršeno povečanje njegove ehogenosti (včasih izrazito) ob ohranjanju homogenosti, čeprav z napredovanjem procesa značilna granularnost se pojavi parenhima, kar kaže na začetek razvoja steatohepatitisa in hepatitisa (slika 6-3, b).
Patomorfologija
Po morfoloških študijah je steatohepatitis prekomerno kopičenje trigliceridov v jetrih, ki ga spremljajo poškodbe celičnih membran in drugih organelov hepatocitov, vnetni proces, fibroza do ciroze jeter (slika 6-3, c).
riž. 6-3. Funkcije in bolezni jeter: a - sodelovanje jeter pri presnovi lipidov; b - ultrazvok: hepatomegalija in povečana ehogenost jeter; c - makrozdravilo: jetrna steatoza; d - stopenjsko nastajanje patologije jeter
Zdravljenje
Dietoterapija je trajna in varna metoda zdravljenja zamaščenih jeter.
Da bi normalizirali oksidacijo maščobnih kislin v mitohondrijih, izboljšali transport trigliceridov iz jeter in zmanjšali procese peroksidacije lipidov, so predpisana zdravila, ki izboljšujejo presnovo lipidov - hepatoprotektorji, vitamin B 12, folna kislina, tioktična kislina ( lipoična kislina*) itd.
Profilaksa
Zdrav življenjski slog in zdrava prehrana sta temelj primarne preventive (slika 6-4). Priporočljiva je ustrezna telesna aktivnost.
riž. 6-4. Prehranska piramida za maščobno degeneracijo jeter
Spodaj je opisano dispanzersko opazovanje (glejte "Preprečevanje kroničnega hepatitisa").
Napoved
Z izključitvijo vzročnih dejavnikov in pravočasnim zdravljenjem je možno okrevanje, vendar se hepatoza lahko spremeni v kronični hepatitis in cirozo (glej sliko 6-3, d).
KRONIČNI HEPATITIS
Koda ICD-10
K73. Kronični hepatitis.
Kronični hepatitis je skupina bolezni, ki jih spremlja razvoj razpršenega vnetnega procesa v jetrih, ki traja več kot 6 mesecev, kar potrjujejo biokemični parametri, rezultati morfološkega pregleda jeter, pa tudi specifični markerji v krvnem serumu.
Razširjenost hCG ni natančno ugotovljena zaradi velikega števila izbrisanih in asimptomatskih oblik, pomanjkanja populacijskih študij. Kronični virusni hepatitis (CVH), ki ga povzroča obstojnost virusov hepatitisa B (29,2 %), C (33,3 %), kronični hepatitis B + C (16,7 %), redkeje B + D (4,1 %), D + G (ni več kot 2 %). V 16,7% primerov se odkrije hepatitis neznane etiologije.
Razvrstitev
Sodobna klasifikacija hepatitisa je predstavljena v tabeli. 6-2. Glede na etiologijo ločimo naslednje vrste hepatitisa.
. Specifični virusni hepatitis. Glavne oblike takšnega hepatitisa so hepatitis A, B in C. Hepatitis D je v svetu manj pogost. Hepatitis E ostaja velik problem v državah v razvoju. Opisani so tudi drugi virusi hepatitisa (G, TTV itd.), vendar njihov klinični pomen ni velik.
. Nespecifični virusni hepatitis povzroča skupina virusov, ki lahko okužijo tako jetra kot druge organe. Na primer, virus infekcijske mononukleoze (virus Epstein-Barr) selektivno vpliva na celice retikuloendotelnega sistema (klinično se kaže v obliki angine, hipersplenizma, hepatitisa itd.). Adenovirus povzroča faringokonjunktivno vročino, akutno pljučnico, hepatitis. Herpes simplex virus je okužba, ki kaže na aids.
hepatitis - manifestacija etiološko neodvisne bolezni(z leptospirozo, psevdotuberkulozo).
Hepatitis, povezan z uporabo zdravil - toksično-alergični in zdravilni hepatitis. Alkoholni hepatitis je kombinirana lezija z acetaldehidom in nekaterimi drugimi dejavniki.
. Nespecifični reaktivni hepatitis- reakcija jetrnih celic na patologijo sosednjih organov: trebušna slinavka, žolčnik, dvanajstnik. Reaktivni hepatitis se razvije pri bolnikih s kroničnim pankreatitisom, razjedo dvanajstnika.
Med avtoimunske oblike kroničnega hepatitisa identificirali 3 vrste bolezni (glej tabelo. 6-2).
Vrstica redke bolezni jeter ima lahko klinične in histološke značilnosti kroničnega perzistentnega hepatitisa:
primarna biliarna ciroza;
Wilson-Konovalova bolezen;
Primarni sklerozirajoči holangitis;
Pomanjkanje α-1-antitripsina.
Stopnja fibroze se določi na podlagi patomorfološkega pregleda biopsij jeter (tabela 6-3), približno - po ultrazvočnih podatkih (tabela 6-4).
Tabela 6-2. Klasifikacija kroničnega hepatitisa (Mednarodna strokovna skupina, Los Angeles, 1994)
* Ugotovljeno na podlagi rezultatov histološke preiskave jetrnega tkiva in okvirno - glede na stopnjo aktivnosti ALT in AST (1,5-2 norme - minimalno, 2-5 norm - nizko, 5-10 norm - zmerno, nad 10 norm - izraženo). ** Ugotovljeno na podlagi morfološkega pregleda jeter in okvirno - glede na ultrazvočne podatke.
Tabela 6-3. Indeks histološke aktivnosti hepatitisa v točkah (Knodell R..J. et al., 1994)
Opomba: 1-3 točke - najmanjša stopnja aktivnosti kroničnega hepatitisa; 4-8 - kronični hepatitis zmerne resnosti; 9-12 točk - zmerni kronični hepatitis; 13-18 točk - hud kronični hepatitis.
Tabela 6-4. Ultrazvočna merila za stopnje jetrne fibroze pri kroničnem hepatitisu pri otrocih
Mešani hepatitis ugotovljeno kot glavna diagnoza v prisotnosti hkratne replikacije 2 vrst virusa ali več. Z replikacijo enega in integracijo drugega se vzpostavi glavni hepatitis in sočasni.
Kronični virusni hepatitis
Kode ICD-10
B18. Kronični virusni hepatitis.
818.0. Kronični virusni hepatitis B z D-agentom.
818.1. Kronični virusni hepatitis B brez D-agenta.
818.2. Virusni hepatitis C je kroničen.
818.8. Drugi kronični virusni hepatitis.
818.9. Neopredeljen kronični virusni hepatitis. V več kot 70 % primerov so vzrok kroničnega hepatitisa hepatotropni virusi B, C in D. Na svetu je z virusom hepatitisa B okuženih od 350 do 400 milijonov ljudi, približno 1 milijon ljudi vsako leto umre zaradi povezanih bolezni. z okužbo z virusom hepatitisa B (HBV). Razširjenost okužbe s HBV v različne države se giblje od 0,1 do 20 %. Tveganje, da akutna okužba s HBV postane kronična s starostjo, se zmanjša: pri perinatalni okužbi doseže 90%, pri okužbi v starosti 1-5 let - 25-35%, pri okužbi odraslih - manj kot 10%.
Etiologija in patogeneza
Mehanizem nastanka, diagnoza hepatitisa B in C je prikazan na sl. 6-5. Virusni hepatitis B (8 glavnih genotipov - A-H) najdemo v krvi in drugih bioloških tekočinah (seme, slina, nazofaringealna sluz), ki se prenaša na štiri glavne načine:
Spolni;
Perinatalni (od matere do otroka v prenatalnem obdobju in med porodom);
Parenteralno (preko krvi);
Horizontalno (s tesnim stikom z gospodinjstvom ali preko okuženih skupnih predmetov; večinoma opaženo v zgodnjem otroštvu).
Pri otrocih je glavna pot prenosa virusnega hepatitisa B perinatalna. Če je nosečnica nosilec virusnega hepatitisa B (in je poleg tega pozitivna na HBeAg), je verjetnost okužbe novorojenčka z razvojem nosilca virusa 90%. Kot odrasli 25 % teh otrok umre zaradi kronične odpovedi jeter ali raka na jetrih. Čeprav se HBsAg, HBeAg in HBV DNK nahajajo v materinem mleku, vrsta hranjenja ne vpliva na tveganje za prenos HBV. Drugi dejavniki tveganja za okužbo s hepatitisom B vključujejo:
Transfuzija krvi in / ali njenih sestavin;
Vbrizgavanje zdravil, tetovaže, piercingi in drugi invazivni posegi na kožo;
Nezaščiten prodoren spolni odnos, zlasti analni in vaginalni seks;
presaditev organov;
Delo v zdravstvenih ustanovah;
Hemodializa.
V regijah z nizko endemično okužbo s HBV imajo mladostniki in mladi najvišjo obolevnost. Najpogostejši načini prenosa virusnega hepatitisa B v teh skupinah so spolni in parenteralni (z nevarnimi injekcijami zdravil, zlasti večkratno uporabo brizg za enkratno uporabo).
Šteje se, da kronični hepatitis B(CHB) je primarna kronična bolezen ali bolezen, ki nastane po izbrisani ali subklinični obliki akutne okužbe.
faze CHB:
Začetna ali imunska toleranca;
Imunski odziv (replikacijski), ki poteka z izrazito klinično in laboratorijsko aktivnostjo;
Integrativno;
Prenos HBsAg.
Virus DNA hepatitisa B (DNA HBV) sam po sebi ne povzroča citolize. Poškodbe hepatocitov so povezane z imunskimi odzivi kot odzivom na krožeče virusne in jetrne antigene. V 2. fazi virusne replikacije se izražajo virusni antigeni: HBsAg (površinski), HBcAg, (jedrski), HBeAg (sl. 6-5, a), imunski odziv je bolj izrazit, kar povzroči masivno nekrozo jetrnega parenhima. in nadaljnje mutacije virusa.
Razmnoževanje virusa hepatitisa B je možno tudi zunaj jeter – v celicah kostnega mozga, mononuklearnih celicah, ščitnici in žlezah slinavke, kar povzroča ekstrahepatične manifestacije bolezni.
Prenosne poti kronični hepatitis C(CHC) so podobni tistim s CHB. Za razliko od virusnega hepatitisa B ima virus hepatitisa C RNA neposreden hepatotoksični učinek. Posledično sta razmnoževanje virusa in njegova obstojnost v telesu povezana z aktivnostjo in napredovanjem hepatitisa. Zanimivo je, da je virusni hepatitis C sposoben blokirati apoptozo (programirano smrt) celic, ki jih prizadene, da bi se dolgo časa zadrževale v človeškem telesu. Apoptoza je normalen proces, ki osvobodi telo "izrabljenih" ali obolelih celic. Protein, ki je kodiran v genomu virusa hepatitisa C, znan kot NS5A, blokira odpiranje kalijevih kanalčkov v jetrnih celicah, ščiti njihova "zavetja" pred naravno smrtjo in tako dolgo ostane v človeškem telesu. Življenjski cikel virusnega hepatitisa C je prikazan na sl. 6-5, b.
riž. 6-5. Kronični hepatitis C in B: a - diagnoza hepatitisa C in B ter dinamika seroloških markerjev hepatitisa B; b - življenski krog virus hepatitisa C
Povzročitelj kronični hepatitis D(HGO) je delec, ki vsebuje RNA, katerega zunanjo lupino predstavlja HBsAg. V središču delca je antigen virusa hepatitisa D. Delta virus se lahko razmnožuje v jetrnih celicah le ob prisotnosti virusnega hepatitisa B, saj se njegovi proteini uporabljajo za zapuščanje celice delta virusa delta. Bolezen poteka sočasno z virusnim hepatitisom B v obliki koinfekcije ali superinfekcije.
Klinična slika
Klinična slika kroničnega hepatitisa je šibka in nespecifična. Asimptomatski potek je opažen pri 25% bolnikov. Nastanek kroničnega hepatitisa se pogosteje pojavlja v izidu akutnega hepatitisa, ki poteka v obliki atipičnih (izbrisanih, anikteričnih, subkliničnih) oblik in izjemno redko - z manifestnimi (ikteričnimi) oblikami akutnega hepatitisa. Akutna faza hepatitisa in videz klinični simptomi kronično obliko bolezni loči 5 let ali več.
Klinične manifestacije hCG so odvisne od starosti otroka v času okužbe, resnosti morfološkega
spremembe v jetrih, faze infekcijskega procesa (replikacija, integracija), premorbidno ozadje. Pri otrocih, za razliko od odraslih, holestatska varianta HCG je redek; v prisotnosti holestaze je treba izključiti prirojeno patologijo intra ali ekstrahepatičnih kanalov, pomanjkanje α-1-antitripsina, cistično fibrozo. Glavni sindromi bolezni so prikazani v tabeli. 6-5.
Tabela 6-5. Glavni sindromi kroničnega virusnega hepatitisa
Ekstrahepatične manifestacije povezana z ekstrahepatično replikacijo virusa, ki je bolj značilna za CHC, se lahko kaže kot ponavljajoči se dermatitis, hemoragični vaskulitis, glomerulonefritis, artropatije, tiroiditis, Sjogrenov sindrom, pankreatopatije. Ekstrahepatične manifestacije se pogosto razvijejo v puberteti, za dekleta je značilen razvoj endokrinih motenj, pri fantih pa se razvije glomerulonefritis in druge bolezni.
Ekstrahepatične manifestacije vključujejo žilne spremembe (tabela 6-6; slika 6-6). Pri otrocih so veliko manj pogosti, njihova prisotnost zahteva obsežno študijo delovanja jeter.
Tabela 6-6. Vaskularne ekstrahepatične manifestacije pri kroničnem hepatitisu
riž. 6-6. Vaskularne ekstrahepatične manifestacije pri kroničnem hepatitisu: a - telangiektazija; b - kapilara; c - palmarni eritem
Diagnostika
Specifične metode. S pomočjo encimskega imunosorbentnega testa (ELISA) odkrijemo glavne označevalce hCG s polimerazno verižno reakcijo (PCR) - virus DNA ali RNA (tabela 6-7; slika 6-5, a).
Tabela 6-7. Markerska diagnostika kroničnega hepatitisa B in C
Serološki markerji virusni hepatitis B se uporablja za postavitev diagnoze in stopnje bolezni.
Antigeni so bili predstavljeni zgoraj (glej sliko 6-5, a). Protitelesa proti površinskemu antigenu virusa (anti-HBsAg) se pojavijo v krvi po 3-6 mesecih in vztrajajo več let ali morda celo življenje. Njihovo odkrivanje kaže bodisi na predhodno okužbo bodisi na predhodno cepljenje.
Jedrski antigen (HBcAg) v krvi običajno ne kroži, vendar se protitelesa proti njemu pojavijo v zgodnjih fazah bolezni, njihov titer hitro doseže maksimum, nato pa se postopoma zmanjšuje (vendar ne izgine popolnoma). Najprej se pojavijo protitelesa razreda IgM (anti-HBcAg IgM), nato se pojavijo IgG. Antigen E (HBeAg) se ob nastopu bolezni za kratek čas pojavi v krvi, kar spremlja nastajanje protiteles proti njemu (anti-HBe).
Za kronično okužbo s CHB je značilna prisotnost HBsAg in anti-HBcAg IgG v krvi.
Pri CHC se poleg viremije (HCV RNA) odkrijejo protitelesa razredov IgM in IgG. Brez poslabšanja RNA se HCV in anti-HCV IgM ne odkrijejo, vendar so protitelesa razreda IgG ohranjena (glej tabele 6-7).
TO nespecifične metode vključujejo biokemične, imunološke preiskave in instrumentalne študije.
Biokemični testi ne nosijo informacij o etiologiji bolezni, ampak odražajo naravo poškodbe jeter in stanje njihovega delovanja. Tej vključujejo:
Povečanje ravni jetrnih encimov: pri kroničnem hepatitisu je povečanje ALT bolj izrazito kot AST, kar je povezano z različno lokalizacijo encimov (ALT - v citoplazmi, AST - v mitohondrijih), pri cirozi, nasprotno , aktivnost AST prevladuje nad aktivnostjo ALT; za katero je značilno tudi povečanje encimov, kot so laktat dehidrogenaza, γ-glutamil transpeptidaza,
ALF;
Kršitev presnove maščob in pigmentov: povečanje neposredne frakcije bilirubina, vsebnost celotnega holesterola, β-lipoproteinov, aktivnost alkalne fosfataze, 5-nukleotidaze;
Kršitev beljakovinsko-sintetične funkcije jeter: zmanjšanje skupnih beljakovin, povečanje timolnega testa, zmanjšanje sublimnega testa, zmanjšanje ravni protrombina, vztrajna disproteinemija zaradi povečanja frakcij globulina, zlasti γ -globulini in zmanjšanje albumina.
Biokemični sindromi, ki odražajo motnje v delovanju jeter, so predstavljeni v 1. poglavju (glej tabelo 1-8, spremembe beljakovinskih frakcij - sl. 1-16, b).
Imunološki testi. Zanj je značilno znižanje ravni T-supresorjev, povečanje ravni serumskih imunoglobulinov.
Instrumentalne metode. Ultrazvok jeter je obvezna raziskovalna metoda za kronični hepatitis, saj omogoča vizualizacijo jeter, določanje njihove velikosti, razkrivanje ciroze jeter in portalne hipertenzije. Tudi pri asimptomatskem poteku bolezni lahko ta metoda razkrije povečanje jeter, spremembo ehogenosti parenhima. Uporabimo lahko reohepatografijo, punkcijsko biopsijo jeter.
Do danes biopsija jeter je zlati standard za diagnozo bolezni jeter (sl. 6-7, a). Med biopsijo se s posebno iglo pridobi kos jeter s premerom približno 1 mm. Postopek se izvaja v lokalni ali splošni anesteziji in pod nadzorom ultrazvoka, saj je treba nadzorovati gibanje igle, zaradi česar je manipulacija varna.
Stopnjo aktivnosti hCG najpogosteje ocenjujemo z uporabo polkvantitativnega indeksa histološke aktivnosti, znanega tudi kot Knodellov sistem, določen v točkah (glej tabelo 6-3). Histologija biopsije (vzorca tkiva) jeter vam omogoča, da se odločite o potrebi in taktiki protivirusnega zdravljenja.
Patomorfologija
Morfološki pregled biopsij jeter že v prvih mesecih otrokovega življenja s primarnim kroničnim hepatitisom razkrije znake vnetja, ki trajajo več let, pa tudi progresivno fibrozo z nastankom jetrne ciroze.
riž. 6-7. Diagnostika kroničnega hepatitisa: a - tehnika biopsije; histološka slika: b - CHB (barvanje s hematoksilineozinom; χ 400); c - CHC (x 400).
Za CHB je značilna nekroza (sl. 6-7, b); Patognomonični znak pri CHC je vakuolizacija jeder hepatocitov, tako imenovanih hepatocitov neprozornega steklastega telesa, pa tudi njihova postopna nekroza (sl. 6-7, c).
Diferencialna diagnoza
Zdravljenje
V faza replikacije (poslabšanje) Prikazani so hospitalizacija v specializiranem oddelku, počitek v postelji, stroga dietna terapija.
Osnovna terapija vključuje sestanek protivirusna zdravila. Indikacije za njegovo imenovanje:
Prisotnost markerjev aktivne replikacije hepatitisa;
Raven ALT je več kot 2-3 krat višja od normalne;
Odsotnost holestaze in znakov jetrne ciroze z dekompenzacijo;
Odsotnost hudih sočasnih bolezni v fazi dekompenzacije;
Odsotnost avtoimunskih bolezni, stanje imunske pomanjkljivosti, mešani hepatitis.
Induktorji interferona za katero je značilna nizka toksičnost in odsotnost stranski učinki Za razliko od pripravkov interferona je zaradi njihove uporabe mogoče znatno podaljšati pričakovano življenjsko dobo pri otrocih in odraslih (sl. 6-8).
riž. 6-8. Kronični hepatitis (potek in zdravljenje): a - protivirusno zdravljenje otrok in odraslih s kroničnim virusnim hepatitisom B in C ter pridobljenih let življenja; b - naravni potek hepatitisa B
Pripravki interferona kontraindicirano pri psihozah, epidemičnem sindromu, hudi nevtro- in trombocitopeniji, avtoimunskih boleznih (AIH, tiroiditis itd.), dekompenzirani cirozi jeter in bolezni ledvic, boleznih srca v fazi dekompenzacije.
Interferon-a-2b (reaferon *, roferon *, nevroferon *) - liofilizat za pripravo suspenzije za peroralno uporabo - je predpisan 30 minut pred obroki, pred uporabo se vsebini doda 1-2 ml ohlajene kuhane vode. steklenico. Zdravilo v injekcijah se injicira s CHB v odmerku 5 milijonov ie / m 2, s CHC - 3 milijone ie / m 2 telesne površine trikrat na teden (1-krat z intervalom 72 ur) s / c ali i. / m Izračunani odmerek interferona se začetno daje v 3 mesecih. Po tem obdobju se izvede kontrolna študija (RNA ali DNK virusa, aktivnost). Če ni jasne pozitivne dinamike teh kazalnikov (izginotje RNA, virusne DNK iz krvi, zmanjšanje ALT), je bolje prekiniti zdravljenje po tej shemi ali preiti na kombinirano zdravljenje. Če pa se aktivnost ALT zmanjša, koncentracija RNA, DNK virusa v krvi pade, se zdravljenje po izbrani shemi nadaljuje še 3 mesece, čemur sledi kontrola.
laboratorijske raziskave. S pozitivno dinamiko CHC se zdravljenje nadaljuje 3 mesece, da se utrdijo rezultati zdravljenja. Tako je potek zdravljenja za CHB 6 mesecev, za CHC - 9-12 mesecev.
V pediatrični praksi se uporablja Viferon (kombinacija α-interferona z membranskimi stabilizatorji), ki se proizvaja v rektalnih supozitorijih. Odmerki za otroke: mlajši od 3 let - 1 milijon ie, starejši od 3 let - 2 milijona ie 2-krat na dan z intervalom 12 ur 3-krat na teden. Pri bolnikih, ki se zdravijo po protokolarnem programu z uporabo zdravila Viferon, se učinkovitost zdravljenja ocenjuje po zgornjih načelih. Če pri tej kategoriji bolnikov med kontrolno študijo 3 mesece po začetku zdravljenja ni pozitivnega učinka, lahko Viferon nadomestite z Reaferonom *, Roferonom *.
Induktor α-interferona meglumin akridon acetat (cikloferon *) se daje pri kroničnem hepatitisu v odmerku 6-10 mg / kg na dan, 10 injekcij na dan, nato 3-krat na teden 3 mesece kot kompleksno zdravljenje.
Protivirusno zdravilo tiloron (amiksin) je predpisano za otroke, starejše od 7 let, v tabletah po 0,125 peroralno po obroku, prva 2 dni na dan, nato 125 mg vsak drugi dan - 20 tablet, nato 125 mg enkrat na teden 10-20 tednov. . Potek zdravljenja za HCA je 2-3 tedne, za CHB - 3-4 tedne.
Pri CHB v ozadju razmnoževanja virusa priporočamo protivirusno kemoterapevtsko zdravilo lamivudin (zeffix, epivir *) v peroralni raztopini in tabletah. Odmerjanje 3 mg / kg na dan za otroke od 3 mesecev, vendar ne več kot 100 mg peroralno 1-krat na dan v obdobju 9-12 mesecev. Tablete po 100 mg 1-krat na dan se predpisujejo mladostnikom (starim 16 let in več) peroralno, ne glede na vnos hrane.
Na splošno je zdravljenje z interferonom učinkovito pri 40 % bolnikov s CHB in pri 35 % bolnikov s CHC, vendar so pri 10-30 % bolnikov po koncu zdravljenja možni recidivi bolezni.
Pri hudem kroničnem hepatitisu C je predpisan glukokortikoidi: prednizolon ali metilprednizolon v tabletah po 0,001; 0,0025 in 0,005 mg pri 1-2 mg / kg na dan v 2 deljenih odmerkih brez upoštevanja dnevnega ritma. Po doseganju remisije se odmerek zmanjša za 5-10 mg na vzdrževalni odmerek 0,3-0,6 mg / kg na dan: 10-15 mg / dan prednizolona ali 8-12 mg / dan metilprednizolona.
Merila za učinkovitost zdravljenja:
. biokemična - najbolj informativna je določitev ravni ALT, med zdravljenjem pa je treba aktivnost ALT določiti skozi celoten tečaj in še 6 mesecev po preklicu, nato pa vsakih 3-6 mesecev 3 leta;
Virološki - določitev RNA, DNK virusa z uporabo PCR;
Histološki - najbolj informativni za oceno učinkovitosti zdravljenja, vendar v praksi niso vedno uresničljivi, zlasti v pediatriji.
Biokemična remisija ob koncu zdravljenja vključuje normalizacijo ravni encimov takoj po koncu zdravljenja; popolna remisija- normalizacija ravni AST in ALT ter izginotje RNA, DNK virusa takoj po zdravljenju; stabilna biokemična remisija- ohranjanje normalne vrednosti transaminaz po 6 mesecih ali več po prenehanju zdravljenja; stabilna popolna remisija- vzdrževanje normalnih ravni AST in ALT ter odsotnost RNA, DNK virusa 6 mesecev po zdravljenju.
Če je dosežena stabilna popolna remisija, je priporočljivo nadaljevati spremljanje bolnika vsaj 2 leti s pogostnostjo 1 na vsakih šest mesecev. V fazi remisije (faza integracije CVH) se protivirusna terapija običajno ne izvaja, zdravljenje je sestavljeno iz organizacije prehrane, režima, uporabe probiotikov, encimov, zeliščnih zdravil, odvajal glede na indikacije za preprečevanje prebavil. disfunkcija in črevesna avtozastrupitev.
Spremljevalna terapija je simptomatsko in patogenetsko zdravljenje.
Za zaustavitev holestaze se pripravki ursodeoksiholne kisline (ursosan *, urdoksa *, ursofalk *) uporabljajo kot monoterapija v nereplikacijski fazi hepatitisa, v replikativni fazi - v kombinaciji z interferoni do 6-12 mesecev pri 10 mg / kg enkrat na dan pred spanjem.
Hepatoprotektorji z zmožnostjo zaščite hepatocitov so predpisani v tečajih do 1,5-2 meseca. Ponovljeni tečaj - po 3-6 mesecih glede na indikacije.
Izvleček listov artičoke (chophytol*) je zeliščno zdravilo, ki je hepatoprotektivno in holeretično delovanje... Hofitol * je predpisan otrokom, starejšim od 6 let, v 1-2 tabletah ali 1/4 žličke. raztopina za peroralno dajanje 3-krat na dan pred obroki, mladostniki - 2-3 tablete ali 0,5-1 tsp. raztopina 3-krat na dan, tečaj - 10-20 dni. Raztopina za intramuskularno ali intravensko počasno dajanje - 100 mg (1 ampula) 8-15 dni; povprečni odmerki se lahko znatno povečajo, zlasti pri bolnišničnem zdravljenju.
Hepatoprotector "Liv 52 *" je kompleks biološko aktivnih snovi rastlinskega izvora; je predpisan za otroke, starejše od 6 let, 1-2 tableti 2-3 krat na dan, za mladostnike - 2-3 tablete 2-3 krat na dan.
Ademetionin (Heptral *) je hepatoprotektor, ki ima holeretični in holekinetični ter antidepresivni učinek. Otroci se predpisujejo previdno peroralno, intramuskularno, intravensko. Z intenzivno nego v
prvih 2-3 tednov zdravljenja - 400-800 mg / dan intravensko počasi ali intramuskularno; prašek se raztopi samo v posebnem priloženem topilu (raztopina L-lizina). Za vzdrževalno terapijo - 800-1600 mg / dan peroralno med obroki, brez žvečenja, po možnosti zjutraj.
Profilaksa
Glavni preventivni ukrepi morajo biti usmerjeni v preprečevanje okužbe z virusi hepatitisa, zato je potrebno zgodnje odkrivanje bolnikov z izbrisanimi oblikami bolezni in njihovo ustrezno zdravljenje. Nosilci HBsAg zahtevajo redno (vsaj enkrat na 6 mesecev) spremljanje biokemičnih in viroloških parametrov, da se prepreči aktivacija in razmnoževanje virusa.
Za cepljenje proti hepatitisu B uporabite rekombinantna cepiva: "Biovac V *", "Engerix V *", "Euvax B *", "Shanvak-V *" in drugi. RD za novorojenčke in otroke, mlajše od 10 let - 10 μg (0,5 ml suspenzije), za otroke starejši od 10 let - 20 μg (1 ml suspenzije).
Novorojenčkom, rojenim materam, ki so nosilke hepatitisa B, skupaj s cepivom priporočamo dajanje imunoglobulina proti hepatitisu B, medtem ko je treba zdravila injicirati na različna mesta. V skladu s pravili Ruske federacije je ta kategorija otrok cepljena štirikrat po shemi: 0 (na rojstni dan) -1- 2-12 mesecev starosti. Proti hepatitisu B morajo biti mladostniki, stari 11-13 let, cepljeni po isti shemi.
Zdravstveni delavci in ljudje iz rizičnih skupin za okužbo s hepatitisom B so široko cepljeni. Cepljenje vodi do postopnega zniževanja stopnje okužbe prebivalstva Ruske federacije z virusom hepatitisa B.
Cepivo proti hepatitisu C še ni razvito, zato preprečevanje hepatitisa C temelji na zatiranju vseh možnosti parenteralne (tudi transfuzijske) okužbe.
Spodaj je opisano dispanzersko opazovanje.
Napoved
Verjetnost popolnega okrevanja je zanemarljiva. Pri CHB pride do dolgotrajne obstojnosti virusa patogena, morda v kombinaciji z aktivnim patološkim procesom. V povprečju po 30 letih 30 % bolnikov s kroničnim aktivnim hepatitisom B razvije cirozo jeter. V 5 letih približno vsak četrti bolnik s cirozo, ki jo povzroča hepatitis B, razvije dekompenzacijo delovanja jeter, še 5-10 % bolnikov razvije raka na jetrih (glej sliko 6-8). Brez zdravljenja približno 15 % bolnikov s cirozo umre v 5 letih. V 1-1,5% primerov nastane ciroza, v preostalih 89% pa se pojavi dolgotrajna remisija z nosilcem HBsAg. Pri ΧΓD je prognoza slaba: v 20-25% primerov se proces pretaka v jetrno cirozo; sprostitev iz patogena ne pride. CHC teče počasi, nežno, brez prenehanja viremije več let, s periodičnim povečanjem aktivnosti transaminaz in z izrazito nagnjenostjo k fibrozi. Ko proces napreduje, se razvijejo ciroza jeter in hepatocelularni karcinom.
AVTOIMUNSKI HEPATITIS
Koda ICD-10
K75.4. Avtoimunski hepatitis.
AIH je progresivno hepatocelularno vnetje jeter neznane etiologije, za katero je značilna prisotnost periportalnega hepatitisa, pogosta povezanost z drugimi avtoimunskimi boleznimi, povečana koncentracija imunoglobulinov (hipergamaglobulinemija) in prisotnost avtoprotiteles v krvi.
Tako kot druge avtoimunske bolezni je tudi AIH pogostejši pri ženskah, s splošno incidenco približno 15–20 primerov na 100.000 prebivalcev. V otroštvu se delež AIH med kroničnim hepatitisom giblje od 1,2 do 8,6 %, opaženo v starosti 6-10 let. Razmerje med dekleti in fanti je 3-7: 1.
Etiologija in patogeneza
Patogenetski mehanizem razvoja AIH temelji na prirojeni okvari membranskih HLA receptorjev. Bolniki imajo okvaro v delovanju T-supresorjev, povezanih s haplotipom HLA, zaradi česar pride do nenadzorovane sinteze protiteles IgG s strani B-limfocitov, ki uničijo membrane normalnih hepatocitov in razvijejo se patološke imunske reakcije proti lastnim hepatocitom. Pogosto v proces niso vključena samo jetra, ampak tudi velike žleze zunanjega in notranjega izločanja, vključno s trebušno slinavko, ščitnico, žlezami slinavke. Kot glavni dejavnik v patogenezi AIH velja genetska nagnjenost (imunoreaktivnost na avtoantigene), ki pa sama po sebi ne zadostuje. Menijo, da so za izvajanje procesa potrebni sprožilci (prožilci), med katerimi so virusi (Epstein-Barr, ošpice, hepatitis A in C) in nekateri zdravila(na primer pripravki interferona) in škodljivi okoljski dejavniki.
riž. 6-9. Patogeneza AIH
Patogeneza AIH je prikazana na sl. 6-9. Efektorski mehanizem poškodbe hepatocitov je verjetno bolj povezan z reakcijo avtoprotiteles na hepato-specifične antigene hepatocitov kot z neposredno citotoksičnostjo T-celic.
Razvrstitev
Trenutno obstajajo 3 vrste AIH:
- vrsta 1- klasična različica, predstavlja 90% vseh primerov bolezni. Odkrijte protitelesa proti celicam proti gladkim mišicam (protitelo gladkih mišic- SMA) in jedrskih antigenov (specifičnih za jetra).
veverica - Antinuklearna protitelesa- ANA) v naslovu več kot 1:80 pri mladostnikih in več kot 1:20 pri otrocih;
-vrsta 2- predstavlja približno 3-4% vseh primerov AIH, večina bolnikov je otrok od 2 do 14 let. Odkrivanje protiteles proti mikrosomom jeter in ledvic (Mikrosomi jeter in ledvic- LKM-1);
-vrsta 3- za katero je značilna prisotnost protiteles proti topnemu jetrnemu antigenu (Topen jetrni antigen- SLA) in hepato-pankreatični antigen (LP).
Nekatere značilnosti AIG, ob upoštevanju vrst, so predstavljene v tabeli. 6-8.
Tabela 6-8.Razvrstitev in značilnosti tipov AIH
Klinična slika
Za bolezen je v 50-65% primerov značilen nenaden pojav simptomov, podobnih tistim pri virusnem hepatitisu. V nekaterih primerih se začne postopoma in se kaže s povečano utrujenostjo, anoreksijo in zlatenico. Drugi simptomi vključujejo zvišano telesno temperaturo, artralgijo, vitiligo (nenormalnosti pigmentacije, ki povzročijo izginotje pigmenta melanina na določenih predelih kože) in epistaksa. Jetra štrlijo izpod roba obalnega loka za 3-5 cm in postanejo gostejša, pojavi se splenomegalija, trebuh je povečan (slika 6-10, a). Praviloma se odkrijejo ekstrahepatični znaki kronične patologije jeter: pajkove vene, telangiektazije, palmarni eritem. Nekateri bolniki imajo cushingoidni videz: akne, hirzutizem in rožnate strije na stegnih in trebuhu; 67 % jih ima diagnozo drugih avtoimunskih bolezni: Hashimotov tiroiditis, revmatoidni artritis in itd.
Diagnostika
Diagnoza temelji na odkrivanju sindromov citolize, holestaze, hipergamaglobulinemije, povečanja koncentracije IgG, hipoproteinemije, močnega povečanja ESR, kar potrjuje odkrivanje avtoprotiteles proti hepatocitom.
Značilnost sindrom hipersplenizma, njeni znaki:
splenomegalija;
Pancitopenija (zmanjšanje števila vseh krvnih celic): anemija, levkopenija, nevtropenija, limfopenija, trombocitopenija (z ostro stopnjo resnosti se pojavi sindrom krvavitve);
Kompenzacijska hiperplazija kostnega mozga.
Pri diagnostiki so instrumentalne raziskovalne metode (skeniranje, biopsija jeter itd.) absolutnega pomena.
Patomorfologija
Morfološke spremembe v jetrih z AIH so značilne, vendar nespecifične. HCG se praviloma spremeni v multilobularno cirozo jeter (slika 6-10, b); za katero je značilna visoka stopnja aktivnosti: periportal
nekroza, nekroza port-portal ali centralno-portalni most, manj pogosto - portalni ali lobularni hepatitis, predvsem limfocitna infiltracija z velikim številom plazemskih celic, tvorba rozet (sl. 6-10, c).
riž. 6-10. AIH: a - otrok z izidom v cirozi jeter; b - makropreparacija: makronodularna ciroza; c - mikropreparat: histološka slika (barvanje s hematoksilin-eozinom; χ 400)
Diferencialna diagnoza
Diferencialna diagnoza se izvaja s CHB, holecistitisom, Wilson-Konovalovsko boleznijo, hepatitisom z zdravili, pomanjkanjem α-1-antitripsina itd.
Ločimo določen in verjeten AIH. Za prvo možnost je značilna prisotnost zgornjih kazalnikov, vključno s povečanjem titrov avtoprotiteles. Poleg tega v krvnem serumu ni virusnih markerjev, poškodb žolčevodov, odlaganja bakra v jetrnem tkivu, ni znakov transfuzije krvi in uporabe hepatotoksičnih zdravil.
Verjetna varianta AIH je upravičena, kadar obstoječi simptomi omogočajo razmišljanje o AIH, vendar ne zadostujejo za postavitev diagnoze.
Zdravljenje
Osnova je imunosupresivna terapija. Predpisati prednizolon, azatioprin ali njihove kombinacije, ki omogočajo doseganje klinične, biokemične in histološke remisije pri 65% bolnikov v 3 letih. Zdravljenje se nadaljuje vsaj 2 leti, dokler niso vsa merila remisije.
Prednizolon se predpisuje v odmerku 2 mg / kg (najvišji odmerek je 60 mg / dan) s postopnim zmanjševanjem za 5-10 mg vsaka 2 tedna pod tedenskim spremljanjem biokemičnih parametrov. Če se raven transaminaz ne normalizira, se azitioprin dodatno predpiše v začetnem odmerku 0,5 mg / kg (najvišji odmerek je 2 mg / kg).
Po enem letu od začetka remisije je zaželeno, da se imunosupresivno zdravljenje prekine, vendar šele po kontrolni punkcijski biopsiji jeter. Morfološki pregled naj pokaže odsotnost ali minimalno aktivnost vnetnih sprememb.
Zaradi neučinkovitosti glukokortikoidne terapije se za peroralno dajanje od prvega leta življenja uporablja ciklosporin (sandimum neoral *), ki se sprošča v raztopini 100 mg v 50 ml v viali, kapsulah po 10, 25, 50 in 100 mg,
zdravilo je predpisano v odmerku 2-6 mg / kg na dan (ne več kot 15 mg / m 2 na teden). Ciklofosfamid (ciklofosfamid *) se predpisuje intravensko v odmerku 10-12 mg / kg 1-krat na 2 tedna, nato v tabletah po 0,05 g pri 15 mg / kg 1-krat na 3-4 tedne, tečajni odmerek - ne več 200 mg / kg.
Primarno odpornost na zdravljenje opazimo pri 5-14% bolnikov. Predvsem so predmet posvetovanja v centrih za presaditev jeter.
Profilaksa
Primarna preventiva ni bila razvita, sekundarna preventiva je sestavljena iz zgodnja diagnoza, dispanzersko opazovanje bolnikov (opisano spodaj) in dolgotrajno imunosupresivno zdravljenje.
Napoved
Bolezen brez zdravljenja nenehno napreduje in nima spontane remisije - nastane ciroza jeter. Pri AIH tipa 1 so glukokortikoidi pogosteje učinkoviti in prognoza je razmeroma ugodna: v mnogih primerih je mogoče doseči dolgotrajno klinično remisijo. Pri AIH tipa 2 bolezen običajno hitro napreduje v cirozo jeter. Tip 3 ni klinično dobro opredeljen in njegov potek ni bil raziskan.
Z neučinkovitostjo imunosupresivne terapije je bolnikom prikazana presaditev jeter, po kateri je 5-letna stopnja preživetja več kot 90%.
Zdravilni hepatitis
Koda ICD-10
K71. Zdravilni hepatitis.
Hepatitis, povezan z drogami, je toksična poškodba jeter, vključno z idiosinkratično (nepredvidljivo) in toksično (predvidljivo) boleznijo jeter, povzročeno z zdravili, povezano z jemanjem hepatotoksičnih zdravil in strupenih snovi.
Etiologija in patogeneza
Jetra imajo pomembno vlogo pri presnovi ksenobiotikov (tuje snovi). Skupina encimov, ki se nahajajo v endoplazmatskem retikulumu jeter, znana kot citokrom P450, je najpomembnejša družina encimov za presnovo v jetrih. Citokrom P450 asimilira približno 90 % strupenih in zdravilnih učinkovin.
Pogosto postanejo jetra tarča njihovih škodljivih učinkov. Ločimo neposredne in posredne vrste poškodb jeter.
Neposredna vrsta poškodbe jeter odvisno od odmerka zdravila in je posledica učinka samega zdravila na celice jeter in njihove organele. Zdravila z obveznim hepatotoksičnim delovanjem, odvisnim od odmerka, vključujejo paracetamol in antimetabolite, ki vodijo do nekroze hepatocitov. Neposredne poškodbe jeter lahko povzročijo tudi tetraciklin, merkaptopurin, azatioprin, androgeni, estrogeni itd.
Posredni tip poškodbe jeter neodvisno od odmerka zdravil, opaženih pri jemanju nitrofuranov, rifampicina, diazepama, meprobamata itd. Ta vrsta odraža individualno reakcijo otrokovega telesa kot manifestacijo preobčutljivosti na zdravila.
Jetra so vključena v presnovo različnih ksenobiotikov s procesi biotransformacije, ki so razdeljeni v dve fazi.
. Prva faza- oksidativne reakcije, ki vključujejo citokrome P450. V tej fazi se lahko tvorijo aktivni presnovki, od katerih imajo nekateri hepatotoksične lastnosti.
. Druga faza, med katerim se prej nastali presnovki konjugirajo z glutationom, sulfatom ali glukuronidom, zaradi česar nastanejo nestrupene hidrofilne spojine, ki se iz jeter izločajo v kri ali žolč.
Med toksičnimi lezijami jeter posebno mesto zavzema zdravilni oziroma zdravilni hepatitis. Njihov nastanek se pogosteje pojavlja kot posledica nenadzorovane uporabe zdravil (slika 6-11, a). Skoraj vsako zdravilo lahko povzroči poškodbe jeter in razvoj hepatitisa različne resnosti.
Toksine lahko grobo razdelimo na gospodinjske in industrijske. Obstajajo industrijski strupi organske narave (ogljikov tetraklorid, klorirani naftalen, trinitrotoluen, trikloretilen itd.), Kovine in metaloidi (baker, berilij, arzen, fosfor), insekticidi (diklorodifeniltrikloretan - DDT, itd., karbofofos).
riž. 6-11. Zdravilni hepatitis: a - nastanek zdravilnega hepatitisa z nekrozo hepatocitov; b - histološka slika medicinskega hepatitisa po zdravljenju akutne levkemije (barvanje s hematoksilin-eozinom; χ 400)
Posebno hude oblike poškodb hepatocitov se razvijejo pri zastrupitvi s snovmi, kot so paracetamol, strup blede krastače, beli fosfor, ogljikov tetraklorid, vsi industrijski strupi.
Klinična slika
Tipične oblike poškodb jeter s hepatotoksičnimi učinki zdravil so predstavljene v tabeli.
6-9.
Tabela 6-9. Najpogostejši hepatotoksični učinki zdravil
Reakcije na zdravila so lahko prehodne, kronični hepatitis je redko opažen. Testi delovanja jeter se lahko normalizirajo v nekaj tednih (do 2 meseca) po prekinitvi zdravljenja, pri holestatskem hepatitisu pa se lahko to obdobje poveča na 6 mesecev. Zlatenica vedno kaže na hujšo okvaro jeter, morda na razvoj akutne odpovedi jeter.
Diagnostika
Osnova za diagnozo medicinskih lezij jeter je skrbno zbrana anamneza uporabljenih, predpisanih ali uporabljenih zdravil za samozdravljenje. Običajno je časovni interval med jemanjem zdravila in pojavom bolezni od 4 dni do 8 tednov.
Biopsija je lahko indicirana, če obstaja sum na predhodno patologijo jeter ali v odsotnosti normalizacije biokemičnih parametrov krvi (testov delovanja jeter) po prekinitvi zdravljenja.
Patomorfologija
Opažamo diskompleksacijo jetrnih poti, hudo proteinsko (granularno in balonsko) distrofijo hepatocitov, polimorfizem jeder hepatocitov, distrofične in nekrobiotične spremembe v jedrih hepatocitov (sl. 6-11, b).
Diferencialna diagnoza
Pri diferencialni diagnozi odpovedi jeter, zlatenice je treba upoštevati možnost toksičnih učinkov zdravil. Treba je izključiti druge vzroke: virusni hepatitis, bolezni žolčevodov itd. V redkih primerih je potrebna diferencialna diagnostika s prirojenimi presnovnimi boleznimi, ki lahko povzročijo okvaro jeter, glikogenozo tipa I (Gierkejeva bolezen),
Tip III (bolezen ošpic), tip IV (Andersenova bolezen), tip VI (Hersova bolezen). Te bolezni nastanejo zaradi prekomernega kopičenja glikogena v jetrnih celicah. Kronične lezije jeter zdravilnega izvora je treba razlikovati tudi od lipidoz: Gaucherjeva bolezen (temelji na kopičenju cerebrozidov, ki vsebujejo dušik v retikulohistiocitnih celicah) in Niemann-Pickova bolezen (ki je posledica kopičenja fosfolipidov v celicah retikuloendotelnega sistema sfingomielin). Prav tako je treba izključiti galaktozemijo in fruktozemijo.
Zdravljenje
Predpogoj in glavni pogoj za zdravljenje je popolna zavrnitev uporabe hepatotoksičnega zdravila.
Visokokalorična (90-100 kcal / kg na dan) prehrana, bogata z beljakovinami (2 g / kg na dan) in ogljikovimi hidrati, pomaga obnoviti funkcionalno stanje jeter. Z medicinske namene priporočajo esencialne fosfolipide, ki imajo membransko stabilizacijsko in hepatoprotektivno delovanje ter zaviralce procesov lipidne peroksidacije. Predpisana je tudi tioktična kislina.
lot (lipoična kislina *, lipamid *), ki zaradi antioksidativnega učinka zmanjša toksični učinek zdravil; otroci, starejši od 12 let - flavonoid silibinin (karsil *) 5 mg / kg v 3 deljenih odmerkih (tablete ne žvečite, vzemite po obroku z veliko vode).
Napoved
Prognoza je odvisna od tega, kako hitro je zdravilo, ki je povzročilo poškodbo jeter, preklicano. Običajno se klinične manifestacije in spremembe biokemičnih parametrov normalizirajo v nekaj dneh, redko v tednih.
Prognoza je vedno resna, ko se oblikuje slika kronične okvare jeter s hepatocelularno odpovedjo.
Preprečevanje kroničnega hepatitisa
Primarna preventiva ni razvita, sekundarna preventiva je v zgodnjem prepoznavanju in ustreznem zdravljenju otrok z akutnim virusnim hepatitisom.
Široka uvedba cepljenja proti hepatitisu A in B bo rešila problem ne le akutnega, ampak tudi kroničnega hepatitisa.
CIROZA JETER
Kode ICD-10
K71.7. Toksična poškodba jeter s fibrozo in cirozo jeter.
K74. Fibroza in ciroza jeter je kriptogena. K74.3. Primarna biliarna ciroza. K74.4. Sekundarna ciroza jeter. K74.5. Biliarna ciroza, neopredeljena. K74.6. Druga in neopredeljena ciroza jeter. P78.3. Prirojena ciroza.
Ciroza jeter je kronična progresivna bolezen, za katero je značilna distrofija in nekroza jetrnega parenhima, ki ju spremlja njegova nodularna regeneracija, difuzna proliferacija vezivnega tkiva. Gre za pozno fazo različnih bolezni jeter in drugih organov, pri katerih je struktura jeter motena, funkcije jeter pa se ne opravljajo v celoti, zaradi česar se razvije odpoved jeter.
Treba je razlikovati cirozo jeter od njene fibroze. Fibroza je žariščna proliferacija vezivnega tkiva z različnimi poškodbami jeter: abscesi, infiltrati, granulomi itd.
V gospodarsko razvitih državah se ciroza jeter pojavi pri 1% prebivalstva, je eden od 6 glavnih vzrokov smrti pri bolnikih, starih od 35 do 60 let. Vsako leto na svetu umre 40 milijonov ljudi zaradi virusne ciroze jeter in hepatocelularnega karcinoma, ki se razvije v ozadju prenašanja virusa hepatitisa B. Pogosteje ga opazimo pri moških, razmerje z ženskim spolom je 3: 1.
Atresija žolčnika je ena izmed pogosti razlogi biliarna ciroza pri dojenčkih, incidenca je 1 na 10.000-30.000 novorojenčkov.
Etiologija in patogeneza
Številne bolezni jeter in drugih organov, dolgotrajna uporaba zdravil (glej sliko 6-11, a, 6-12, a) itd. vodijo do ciroze jeter. Poleg tega so pri nastanku ciroze pomembne druge bolezni:
primarna biliarna ciroza;
Dedne presnovne motnje (hemokromatoza, hepatolentikularna degeneracija, galaktosemija, pomanjkanje α-1-antitripsina itd.);
Kršitev venskega odtoka iz jeter (Budd-Chiarijev sindrom, veno-okluzivna bolezen, hudo srčno popuščanje desnega prekata) itd.
Žolčna atrezija se nanašajo na razvojne anomalije, ki so v večini primerov povezane z intrauterinim hepatitisom, ki ga pogosto povzroča eden od reovirusov. Pri nekaterih otrocih je pojav te malformacije posledica neugodnih dejavnikov, ki so delovali v 4-8 tednih intrauterinega življenja. Običajno imajo ti otroci okvare drugih organov (pogosteje ledvic, srca, hrbtenice). Nekateri otroci imajo povezavo s trisomijami na 13. in 18. paru kromosomov. Za atrezijo je značilno popolno zaprtje intra-, ekstrahepatičnih žolčnih vodov v različnih oblikah. Pogosteje (v 70-80% primerov) je intrahepatična oblika atrezije.
Eden glavnih znakov in zapletov ciroze jeter je sindrom portalne hipertenzije, ki nastane zaradi zvišanja tlaka v portalni veni (veni, ki prinaša kri iz trebušnih organov v jetra) za več kot 5 mm Hg. Kot rezultat visok krvni pritisk v portalni veni ne more priteči kri iz trebušnih organov in v teh organih pride do zastajanja krvi (sl. 6-12, b).
Približna celična sestava jeter: 70-80% - hepatociti, 15% - endotelijske celice, 20-30% - Kupfferjeve celice (makrofagi), 5-8% - Ito celice (slika 6-13, a). Ito celice(sinonimi: zvezdnate celice jeter, celice za shranjevanje maščobe, lipociti), ki se nahajajo v perisinusoidnem prostoru Disse, igrajo ključno vlogo pri patogenezi jetrne ciroze. Ker so glavne celice vezivnega tkiva v jetrih, tvorijo zunajcelični matriks, ki običajno kopiči lipide. Ko so jetra poškodovana, Ito celice začnejo proizvajati kolagen tipa I in citokine, ki pridobijo lastnosti, podobne fibroblastom (sl. 6-13, b). Ta proces poteka s sodelovanjem hepatocitov in Kupfferjevih celic.
riž. 6-12. Ciroza jeter: a - etiološki dejavniki; b - portalni sistem jeter in mehanizem nastanka portalne hipertenzije
Patogeneza ciroze jeter je prikazana na sl. 6-13, b, vendar pri približno 10-35 % bolnikov ostajata etiologija in patogeneza jetrne ciroze neznana.
1 riž. 6-13. a - del jetrnega lobula in njegova celična sestava; b - patogeneza jetrne ciroze
Spremembe v jetrih s cirozo so običajno razpršene, le pri biliarni cirozi so lahko žariščne. Smrt hepatocitov, povezana z vnetjem in fibrozo, vodi do motenj normalne jetrne arhitektonike: izgube normalne jetrne vaskulature z razvojem portokavalnih šantov in tvorbo regeneracijskih vozlišč ohranjenih hepatocitov (sl. 6-14, a), namesto normalne jetrne lobule, odkrite v obdukcijskem materialu ali in vivo z uporabo MRI (slika 6-14, b).
riž. 6-14. Spremembe v jetrih pri cirozi: a - makro-preparat mikronodularne ciroze jeter; b - MRI jeter: puščica označuje regeneracijsko vozlišče
Razvrstitev
Razdelite ekstrahepatično žolčno atrezijo (brez atrezije žolčnika ali v kombinaciji z atrezijo žolčnika), atrezijo intrahepatičnega žolčevoda (brez ali v kombinaciji z ekstrahepatično žolčno atrezijo), celotno atrezijo. Razvrstitev ciroze jeter je predstavljena v tabeli. 6-10.
Tabela 6-10. Razvrstitev ciroze jeter
Klinična slika
Pri primarni biliarni cirozi jeter, ki se kaže z vnetjem žolčevodov jeter z motenim odtokom žolča, opazimo zlatenico, srbeča koža, vročina in drugi simptomi. Biliarna ciroza, povezana s prirojeno atrezijo žolčevodov, se hitro oblikuje, kar vodi v smrt brez kirurškega posega iz zdravstvenih razlogov.
Alkoholna ciroza jeter se razvije pri osebah, ki dolgo uživajo alkoholne pijače v prevelikih odmerkih, v otroški hepatologiji se ne upošteva.
Ciroza jeter pri starejših otrocih se razvija počasi in je na začetku lahko asimptomatska. Znaki, navedeni v tabeli. 6-11 se praviloma razvijajo postopoma in so nevidni za otroka, ki že dlje časa trpi za kronično boleznijo jeter ali drugih organov, in za njegove starše.
Na začetku bolezni opazimo hepatomegalijo. Postopno uničenje hepatocitov, fibroza z napredovanjem osnovne bolezni, vodi do zmanjšanje velikosti jeter. Zmanjšanje velikosti jeter je še posebej značilno za cirozo, ki jo povzroča virusni in avtoimunski hepatitis.
Tabela 6-11. Znaki ciroze jeter
Zapleti ciroze jeter so sindrom portalne hipertenzije (tabela 6-12), krčne žile spodnjih okončin, krvavitve iz razširjenih ven požiralnika, jetrna koma.
Tabela 6-12. Diagnostika sindroma portalne hipertenzije
Krčne žile- zaplet ciroze jeter, ki se kaže z bolečino v okončinah, vidnim in znatnim povečanjem žil. Krvavitev iz razširjenih žil požiralnika ki se kaže z izcedkom krvi iz ust in/ali črnenjem blata. Jetrna koma- poškodba možganov, ki se razvije kot posledica kopičenja velike količine strupenih snovi v krvi, se praviloma razvije z dekompenzirano cirozo; glavni znaki sindroma hepatocelularne odpovedi so predstavljeni v tabeli. 6-13.
Tabela 6-13. Znaki sindroma hepatocelularne odpovedi
Diagnostika
Pri biokemični analizi se sprva odkrijejo sindromi citolize, holestaze, vnetja, kasneje pa hepatodepresivni sindrom (glej tabelo 1-8).
Ultrazvok opisuje mikronodularno (sl. 6-15, a) ali makronodularno (sl. 6-15, b) tipe jetrne ciroze. Histološki sinonimi za ta imena:
Majhnonodularna ciroza - značilna je tvorba majhnih vozličkov (približno 1 mm v premeru);
Velikonodularna ciroza - na območjih predhodnega uničenja jetrne arhitektonike se odkrijejo velike fibrozne brazgotine.
Patomorfologija
Klasični makropreparat jeter, ki nazorno predstavlja žolčno cirozo jeter, je prikazan na sl. 6-15, c.
V življenju otroka lahko le biopsija natančno pokaže cirozo jeter, ki razkrije hude distrofične spremembe v hepatocitih, holestazo, žarišča proliferacije vezivnega tkiva (vlaknasta vozlišča), med katerimi se nahajajo otočki normalnih jetrnih celic (slika 6- 15, d).
Diferencialna diagnoza
Zdravljenje
Glavna načela zdravljenja ciroze jeter so naslednja.
Odprava vzrokov, ki vodijo do ciroze (etiotropno zdravljenje): protivirusna terapija (virusni hepatitis), odtegnitveni simptomi (alkoholna ciroza), odtegnitev zdravila (hepatitis z zdravili).
riž. 6-15. Ciroza jeter po ultrazvočnih podatkih: a - mikronodularna; b - makronodularna: prirojena atrezija žolčevodov s tvorbo ciroze: c - makropreparacija; d - mikropreparacija (barvanje s hematoksilin-eozinom; χ 400)
Dietna terapija.
Terapija razvitih zapletov ciroze jeter: simptomatsko zdravljenje jetrne encefalopatije, sindroma portalne hipertenzije itd.
Patogenetski: odstranitev presežka železa in bakra (hemokromatoza, Wilson-Konovalova bolezen), imunosupresivna terapija (AIH), zdravljenje holestaze (primarna žolčna ciroza).
Z ugotovljeno diagnozo biliarna atrezija kirurško zdravljenje: holedohojejunostomija ali protoenterostomija (Kasaijeva operacija - ustvarjanje direktne anastomoze med dekapsulirano odprto površino jeter v
območje vrat in črevesja), presaditev dela jeter. Zdravljenje je podporno pred operacijo. Glukokortikoidi so neučinkoviti, tako kot drugi zdravila... Hkrati je treba vitamin K dajati parenteralno enkrat na teden, občasno pa je treba izvajati tečaje hepatoprotektorjev, vitaminov E, D.
Zdravljenje zapletov ciroze jeter
strog počitek v postelji;
Hipononatrijeva dieta: z minimalnim in zmernim ascitesom - omejitev vnosa kuhinjske soli na 1,0-1,5 g / dan; z napetim ascitesom - do 0,5-1,0 g / dan;
Omejitev vnosa tekočine na 0,8-1,0 litra na dan;
Diuretična terapija: antagonisti aldosterona in natriuretiki;
Terapevtska paracenteza (3-6 litrov) z intravenskim dajanjem raztopine albumina (s hitrostjo 6-8 g na 1 liter odstranjene ascitične tekočine);
Ultrafiltracija z uporabo peritonealno-venskega šanta, transjugularnega intrahepatičnega portosistemskega šanta;
Presaditev jeter.
Diuretiki Hidroklorotiazid (hipotiazid *) v tabletah in kapsulah se daje peroralno otrokom, starim od 3 do 12 let, v odmerku 1-2 mg / kg na dan v 1 odmerku. Hipokalemiji se lahko izognemo z jemanjem zdravil, ki vsebujejo kalij, ali uživanjem hrane, bogate s kalijem (sadje, zelenjava).
Spironolakton (verospiron *, aldactone *, veropilakton *) tablete, kapsule, začetna dnevni odmerek- 1,33 mg / kg, največ - 3 mg / kg v 2 deljenih odmerkih ali 30-90 mg / m 2, tečaj - 2 tedna. Kontraindicirano v otroštvu.
Furosemid (lasix *) 40 mg tablete in granule za pripravo suspenzije, ampule 1% - 2 ml. Novorojenčkom se predpisuje 1-4 mg / kg na dan 1-2 krat, 1-2 mg / kg intravensko ali intramuskularno 1-2 krat na dan, otrokom - 1-3 mg / kg na dan, mladostnikom - 20 -40 mg / dan
Diuretiki so predpisani zjutraj. Potrebno je spremljati raven kalija v krvnem serumu, EKG.
Merilo za učinkovitost terapije je pozitivna vodna bilanca, ki znaša 200-400 ml / dan z majhnim volumnom ascitesa in 500-800 ml / dan - z edematoznim ascitičnim sindromom pri starejših otrocih. Paracenteza izvaja se v skladu s strogimi indikacijami (z veliko količino tekočine) s hkratnim dajanjem albumina v količini 4-5 g IV. Če je zdravljenje z zdravili neučinkovito, je možno kirurško zdravljenje(ranžiranje).
Hemostatska terapija (ε-aminokaprojska kislina, vicasol*, kalcijev glukonat, dicinon*, eritrocitna masa).
Obnova volumna krožeče krvi (raztopina albumina, plazma).
Farmakološko znižanje portalnega tlaka (vazopresin, somatostatin, oktreotid).
Mehanska tamponada požiralnika (sonda Sengstaken-Blackmore).
Endoskopske metode ustavljanja krvavitev (skleroterapija z etanolaminom, polidokanolom, ligacija venskih debel).
Transjugularni intrahepatični portosistemski šant.
Preprečevanje stresnih razjed na prebavilih (blokatorji H2-histaminskih receptorjev, PPI).
Preprečevanje jetrne encefalopatije (laktuloza, sifonski klistir).
Preprečevanje spontanega bakterijskega peritonitisa (antibiotiki).
Glavni farmakološka sredstva s hemoragičnim sindromom
ε-aminokaprojska kislina za intravensko dajanje in v granulah za pripravo suspenzije za peroralno uporabo je dnevni odmerek za otroke, mlajše od 1 leta, 3 g; 2-6 let - 3-6 g, 7-10 let - 6-9 g.
Menadion natrijev bisulfat (vicasol *) 1% raztopina je predpisana za otroke, mlajše od 1 leta - 2-5 mg / dan, 1-2 leti - 6 mg / dan, 3-4 leta - 8 mg / dan, 5-9 let - 10 mg / dan, 10-14 let - 15 mg / dan. Potek zdravljenja je 3-4 dni, po 4-dnevnem premoru se tečaj ponovi.
Etamsilat (dicinon *) se proizvaja v tabletah po 250 mg in v obliki 12,5% raztopine v ampulah po 2 mg (250 mg v ampuli) za intramuskularno in intravensko dajanje. Za krvavitev se otrokom, mlajšim od 3 let, injicira 0,5 ml, 4-7 let - 0,75 ml, 8-12 let - 1-1,5 ml in 13-15 let - 2 ml. Ta odmerek se ponovi vsakih 4-6 ur 3-5 dni. V prihodnosti se lahko zdravljenje z dicinonom * nadaljuje v tabletah (dnevni odmerek - 10-15 mg / kg): otroci, mlajši od 3 let - 1/4 tablete, 4-7 let - 1/2 tablete, 8- 12 let - po 1 tableto in 13-15 let - 1,5-2 tableti 3-4 krat na dan.
Sredstvo za krepitev žilne stene - flavonoid trokserutin, askorbinska kislina + rutozid (askorutin*).
Za zmanjšanje portalnega tlaka se uporablja desmopresin (minirin *) - analog naravnega hormona arginin-vazopresin, 100-200 mg na noč.
Zdravljenje maligna neoplazma jeter izvajajo specialisti onkološkega centra. Indikacije za splenektomijo
Segmentna ekstrahepatična portalna hipertenzija.
Hud hipersplenizem s hemoragičnim sindromom.
Zaostajanje v telesnem in spolnem razvoju otrok s cirozo jeter.
Velikanska splenomegalija z izrazito sindrom bolečine(srčni napadi, perisplenitis).
Zdravljenje spontani bakterijski peritonitis Izvaja se s cefalosporini III-IV generacije.
Radikalno zdravljenje ciroze jeter je presaditev jeter.
Profilaksa
Osnova sekundarna preventiva je pravočasno etiotropno in patogenetsko zdravljenje akutnega in kroničnega hepatitisa.
Preprečevanje ciroze kot take terciarni in kvarter, saj izvajajo zdravljenje, katerega cilj je stabilizacija patološkega procesa v jetrih, preprečevanje poslabšanj, zmanjšanje tveganja za razvoj in napredovanje zapletov. Otroci morajo biti pod dinamičnim nadzorom v specializiranih klinikah in centrih ter ambulantno - pod nadzorom pediatra in gastroenterologa. Imunoprofilaksa se izvaja strogo individualno.
Preprečevanje zapletov, na primer prve krvavitve iz krčnih žil požiralnika, je mogoče zahvaljujoč endoskopskemu pregledu vsaj enkrat na 2-3 leta, da se dinamično opazuje njihov verjeten razvoj. Stanje bolnikov z začetna faza krčne žile požiralnika kontroliramo endoskopsko enkrat na 1-2 leti. Profilaktično zdravljenje se izvaja z zmerno in hudo stopnjo.
Napoved
Prognoza ciroze jeter je neugodna in praviloma negotova in nepredvidljiva, saj je odvisna od vzroka ciroze, starosti bolnika, stadija bolezni in možnosti nepredvidenih usodnih zapletov. Sama po sebi je ciroza jeter neozdravljiva (razen v primerih, ko je bila opravljena presaditev jeter), vendar pravilno zdravljenje ciroze omogoča dolgo (20 let ali več) kompenzacijo bolezni. Skladnost z dieto, tradicionalne in alternativne terapije (slika 6-16), zavračanje slabe navade znatno poveča bolnikove možnosti za kompenzacijo bolezni.
riž. 6-16. Možnosti zdravljenja bolnikov s cirozo
Brez kirurško zdravljenje otroci z atrezijo žolčevodov umrejo v 2-3. letu življenja. Prej ko se operacija izvede, boljša je prognoza. Približno 25-50 % zgodaj operiranih otrok preživi 5 let ali več, ko prejmejo presaditev jeter. Izid je odvisen od prisotnosti ali odsotnosti vnetnega in sklerotičnega procesa v jetrih.
JETER ODPADA
Kode ICD-10
K72. Odpoved jeter. K72.0. Akutna in subakutna odpoved jeter. K72.1. Kronična odpoved jeter. K72.9. Okvara jeter, neopredeljena.
Odpoved jeter je kompleks simptomov, za katere je značilna kršitev ene ali več funkcij jeter, ki je posledica poškodbe njegovega parenhima (sindrom hepatocelularne ali hepatocelularne odpovedi). Portosistemska ali jetrna encefalopatija je kompleks simptomov bolezni osrednjega živčevja, ki se pojavi pri odpovedi jeter s hudo okvaro številnih vitalnih funkcij jeter.
Smrtnost zaradi odpovedi jeter je 50-80%. Pri akutni odpovedi jeter je možen razvoj jetrne encefalopatije, ki je pri akutnih boleznih jeter redka, vendar lahko stopnja umrljivosti doseže 80-90%.
Etiologija in patogeneza
Akutna odpoved jeter se pojavlja pri hudih oblikah virusnega hepatitisa A, B, C, D, E, G, zastrupitve s hepatotropnimi strupi (alkohol, nekatera zdravila, industrijski toksini, mikotoksini in aflatoksini, ogljikov dioksid itd.). Njegovi vzroki so lahko virusi herpesa, citomegalovirus, virus infekcijske mononukleoze, virus herpesa zoster in simpleksa, virus Coxsackie, povzročitelj ošpic; septikemija z jetrnimi abscesi. Akutna odpoved jeter je opisana pri toksični hepatozi (Reyejev sindrom, stanje po odklopu tankega črevesa), Wilson-Konovalovovi bolezni, Budd-Chiarijevi sindrom.
Budd-Chiarijev sindrom(koda ICD-10 - I82.0) se razvije kot posledica postopnega zoženja ali zapiranja jetrnih ven. Zaradi tromboflebitisa popkovine in arancijevega kanala, ki se izliva v ustje leve jetrne vene, se lahko Budd-Chiarijev sindrom začne že v zgodnjem otroštvu. Posledično se v jetrih razvije stagnacija s stiskanjem jetrnih celic.
Reyejev sindrom(koda ICD-10 - G93.7) - akutna encefalopatija z možganskim edemom in infiltracijo maščobnih jeter, ki se pojavi pri prej zdravih novorojenčkih, otrocih in mladostnikih (pogosteje v starosti 4-12 let), povezana s predhodno virusno okužbo ( na primer norice ali gripa tipa A) in jemanje zdravil, ki vsebujejo acetilsalicilno kislino.
Kronična odpoved jeter je posledica napredovanja kroničnih bolezni jeter (hepatitis, ciroza jeter, maligni tumorji jetra itd.). Glavni etiološki dejavniki so prikazani na sl. 6-17, a.
V središču patogeneze odpoved jeter obstajata dva procesa. Prvič, huda distrofija in razširjena nekrobioza hepatocitov vodita do znatnega zmanjšanja delovanja jeter. Drugič, zaradi številnih kolateralov med portalom in veno cavo pomemben del absorbiranih strupenih produktov vstopi v sistemski krvni obtok mimo jeter. Zastrupitev povzročajo nenevtralizirani produkti razgradnje beljakovin, končni produkti presnove (amoniak, fenoli).
Pojav jetrna encefalopatija pri odpovedi jeter je povezana z motnjami homeostaze, kislinsko-bazičnega stanja in elektrolitske sestave krvi (respiratorna in presnovna alkaloza, hipokalemija, metabolična acidoza, hiponatriemija, hipokloremija, azotemija). Cerebrotoksične snovi vstopijo v sistemski obtok iz prebavil in jeter: aminokisline in produkti njihovega razpada (amoniak, fenoli, merkaptani); produkti hidrolize in oksidacije ogljikovih hidratov (mlečna kislina, pirovinska kislina, aceton); produkti motenega metabolizma maščob; lažni nevrotransmiterji (asparagin, glutamin), ki imajo toksične učinke na centralni živčni sistem. Mehanizem poškodbe možganskega tkiva je povezan z disfunkcijo astrocitov, ki predstavljajo približno 30 % možganskih celic. Astrociti igrajo ključno vlogo pri uravnavanju prepustnosti krvno-možganske pregrade, pri zagotavljanju transporta nevrotransmiterjev do nevronov možganov, pa tudi pri uničevanju strupenih snovi (zlasti amoniaka) (sl. 6-17). , b).
riž. 6-17. Kronična odpoved jeter in jetrna encefalopatija: a - etiologija odpovedi jeter; b - mehanizem nastanka jetrne encefalopatije
Izmenjava amoniaka. Pri zdravih ljudeh jetra v Krebsovem ciklu pretvorijo amoniak v sečno kislino. Potreben je v reakciji pretvorbe glutamata v glutamin, ki jo posreduje encim glutamat sintetaza. Pri kronični poškodbi jeter se število delujočih hepatocitov zmanjša, kar ustvarja predpogoje za hiperamonemijo. Ko pride do portosistemskega ranžiranja, amoniak, mimo jeter, vstopi v sistemski krvni obtok - pojavi se hiperamonemija. Vstop amoniaka
v možgane, vodi do motenj v delovanju astrocitov, kar povzroča morfološke spremembe v njih. Posledično se pri odpovedi jeter pojavi cerebralni edem in intrakranialni tlak se dvigne.
V pogojih ciroze jeter in portosistemskega ranžiranja se poveča aktivnost glutamatsintetaze skeletnih mišic, kjer se začne proces uničenja amoniaka. To pojasnjuje zmanjšanje mišične mase pri bolnikih s cirozo jeter, kar pa prispeva tudi k hiperamonemiji. Procesi presnove in izločanja amoniaka potekajo tudi v ledvicah.
Klinična slika
Klinična slika se kaže z motnjami zavesti in kognitivnih funkcij, zaspanostjo, monotonim govorom, tremorjem in neusklajenostjo gibov. Posebej pomembni znaki so hitro zmanjšanje velikosti jeter, njihovo mehčanje in občutljivost pri palpaciji. Tabela 6-14 na kratko povzemajo klinične manifestacije stopenj odpovedi jeter in encefalopatije, razlike med akutno in kronično odpovedjo jeter - v tabeli. 6-15.
Tabela 6-14. Razvrstitev stopenj odpovedi jeter in encefalopatije
Tabela 6-15. Diferencialna diagnoza akutne in kronične odpovedi jeter
Pred jetrno komo je splošno vznemirjenost, ki se spremeni v depresijo zavesti: stupor in stupor, nato pride do popolne izgube. Pojavijo se meningealni pojavi, patološki refleksi (primanje, sesanje), motorični nemir, krči. Dihanje postane nepravilno, kot Kussmaul ali Cheyne-Stokes. Pulz je majhen, nepravilen. Iz ust in iz
vonj po jetrih izhaja iz kože (fetor hepatica), zaradi sproščanja metil merkaptana; povečanje zlatenice in hemoragičnega sindroma, povečanje ascitesa in hipoproteinemičnega edema (sl. 6-18, a). Klinične manifestacije dekompenziranih in terminalnih stopenj so jasno prikazane na sl. 6-18, b-d. Izraz "maligna oblika" (najtežja oblika) označuje kvalitativno novo klinično stanje, ki se pojavi pri bolnikih z virusnim hepatitisom B, če razvijejo masivno ali submasivno nekrozo jeter.
riž. 6-18. Odpoved jeter: a - klinične manifestacije; a in b - dekompenzirana stopnja; c - končna stopnja ("plavajoče zrklo"); d - jetrna koma
V naslednjih 2-3 dneh se razvije globoka jetrna koma. Včasih pride do kome, ki zaobide stopnjo vzburjenja.
Diagnostika
Izvajajo se laboratorijske in instrumentalne študije.
Splošni krvni test razkrije anemijo, levkocitozo, trombocitopenijo, povečan ESR.
V biokemični študiji se diagnosticira bilirubinemija, azotemija, hipoalbuminemija, hipoholesterolemija, povečajo se ravni ALT, AST, ALP, raven fibrinogena, kalija, natrija, zmanjša se protrombinski indeks, opazi se metabolna acidoza.
Ultrazvok, CT jeter razkrije spremembo velikosti in strukture jetrnega parenhima.
Patomorfologija
Morfološke spremembe v jetrih zadevajo vse njegove tkivne komponente: parenhim, retikuloendotelij, stromo vezivnega tkiva, v manjši meri - žolčne poti.
Razlikovati tri različice akutne oblike bolezni:
Akutna ciklična oblika;
holestatski (periholangiolitični) hepatitis;
Masivna nekroza jeter.
Resnost morfoloških sprememb je odvisna od resnosti in etiologije bolezni (sl. 6-19, a, b). Na vrhuncu bolezni prevladujejo alternativni, eksudativni procesi, v obdobju okrevanja - procesi proliferacije in regeneracije.
riž. 6-19. Nekroza jeter, makro- in mikropreparati: a - neznana etiologija; b - adenovirusna etiologija; c - χ 250; d - χ 400 (barvanje s hematoksilin-eozinom)
Pri holestatskem (periholangiolitičnem) hepatitisu morfološke spremembe zadevajo predvsem intrahepatične žolčevode (holangiolitis in periholangiolitis).
Nekroza jeter je skrajna stopnja sprememb v jetrih, ki so lahko obsežne, ko odmre skoraj ves jetrni epitelij ali se ob periferiji lobulov ohrani rahla meja celic ali submasivna, pri kateri je večina hepatocitov podvržena nekrobiozi, predvsem v središču lobulov (sl. 6-19, c, d).
Diferencialna diagnoza
Za diferencialno diagnozo je treba iz centralnega živčnega sistema izključiti ekstrahepatične vzroke za pojav simptomov. Določite raven amoniaka v krvi ob sprejemu v bolnišnico bolnika s cirozo jeter in znaki okvare osrednjega živčevja. V bolnikovi anamnezi je treba ugotoviti prisotnost takšnih patoloških stanj, kot so presnovne motnje, krvavitve v prebavilih, okužbe, zaprtje.
Ko se pojavijo simptomi jetrne encefalopatije, se izvede diferencialna diagnoza z boleznimi, ki vključujejo naslednje.
Intrakranialna patološka stanja: subduralni hematom, intrakranialna krvavitev,
možganska kap, možganski tumor, možganski absces.
Okužbe: meningitis, encefalitis.
presnovna encefalopatija, ki se je razvila v ozadju hipoglikemije, elektrolitske motnje, uremija.
Hiperamonemija, ki jo povzročajo prirojene anomalije sečil.
Toksična encefalopatija, ki jo povzroča uživanje alkohola, akutna zastrupitev, Wernickejeva encefalopatija.
Toksična encefalopatija, ki je nastala v ozadju jemanja zdravil: pomirjeval in antipsihotikov, antidepresivov, salicilatov.
Postkonvulzivna encefalopatija.
Zdravljenje
Zdravljenje je v omejevanju količine beljakovin v prehrani, predpisovanju laktuloze. Bolniki z jetrno encefalopatijo so kandidati za presaditev jeter.
V kompleksu terapevtskih ukrepov za odpoved jeter obstajajo stopnje (slika 6-20), poleg tega pa razlikujemo osnovno (standardno) zdravljenje in številna radikalnejša sredstva, namenjena čiščenju telesa strupenih produktov presnovnih motenj, kot tudi kot nadomestno (začasno ali trajno) delovanje prizadetih jeter.
Osnovna terapija akutna odpoved jeter je namenjena popravljanju elektrolitov, energijskega ravnovesja, kislinsko-bazičnega stanja, vitaminov in kofaktorjev, motenj koagulacijskega sistema krvi, hemocirkulacije, odpravljanja hipoksije, preprečevanja zapletov, preprečevanja absorpcije produktov gnilobe iz črevesja. Osnovna terapija vključuje uporabo glukokortikoidov.
Splošna načela zdravljenja bolnika z akutno odpovedjo jeter
Individualno delovno mesto medicinske sestre.
Vsako uro spremljajte izločanje urina, glukozo v krvi in vitalne znake.
riž. 6-20. Faze zdravljenja jetrne encefalopatije
Kontrola kalija v serumu 2-krat na dan.
Krvni test, določanje vsebnosti kreatinina, albumina, ocena koagulograma dnevno.
Preprečevanje preležanin.
Splošna načela zdravljenja bolnika s kronično odpovedjo jeter
Aktivno spremljanje bolnikovega stanja ob upoštevanju resnosti simptomov encefalopatije.
Dnevno tehtanje bolnika.
Dnevna ocena ravnotežja porabljene in izločene tekočine na dan.
Dnevno določanje krvne slike, vsebnosti elektrolitov, kreatinina.
Določanje vsebnosti bilirubina, albumina, aktivnosti AST, ALT, ALP 2-krat na teden.
Koagulogram, vsebnost protrombina.
Ocena nujnosti in možnosti presaditve jeter v končni fazi jetrne ciroze.
Zdravljenje jetrne encefalopatije
Odprava provocirajočih dejavnikov.
Zaustavitev krvavitev iz prebavil.
Zaviranje rasti proteolitične mikroflore v debelem črevesu in zdravljenje nalezljivih bolezni.
Normalizacija elektrolitskih motenj.
Zmanjšanje stopnje hiperamonemije:
a) redukcija amonijačnega substrata:
Čiščenje prebavil (sifonski klistir, odvajala);
Zmanjšan vnos beljakovin;
b) vezava amoniaka v krvi:
Ornitin (hepa-merz *);
c) zatiranje tvorbe amoniaka:
antibiotiki širokega spektra;
Zakisanje črevesne vsebine z laktulozo. Za zmanjšanje vsebnosti amoniaka se priporoča klistiranje.
ali uporabo odvajal za praznjenje črevesja vsaj 2-krat na dan. V ta namen je predpisana laktuloza (normaza*, duphalac*) v sirupu, 20-50 ml peroralno vsako uro, dokler se ne pojavi driska, nato 15-30 ml 3-4 krat na dan. Za uporabo v klistirju se pripravek razredči do 300 ml v 500-700 ml vode.
Pred odpustom bolnika iz bolnišnice je treba odmerek laktuloze zmanjšati na 20-30 ml ponoči z morebitno kasnejšo odpovedjo v ambulantni fazi.
TO radikalne metode zdravljenja vključujejo naslednje ukrepe za množično odstranjevanje strupenih produktov iz bolnikove krvi.
Vodena hemodilucija.
Plazmafereza.
Nadomestna transfuzija krvi.
Začasna (ali trajna) zamenjava bolnikovih jeter z ekstrakorporalno povezavo kseno jeter (prašičje), navzkrižna cirkulacija.
Hetero- in ortotopična presaditev jeter.
Profilaksa
Najboljši način za preprečevanje odpovedi jeter je preprečevanje tveganja za razvoj ciroze ali hepatitisa. To zahteva posebno imunizacijo, pomembno je upoštevati zdrav način življenja, pravila osebne higiene in dietno terapijo.
Uvedba specifičnega imunoglobulina v primeru nenamerne transfuzije okužene krvi in ob rojstvu otroka materi, ki je nosilka HBsAg ali bolniku s hepatitisom B, bo omogočila pasivno imunizacijo. Aktivna imunizacija - cepljenje otroka v prvem dnevu po rojstvu, necepljenih otrok vseh starosti, pa tudi oseb iz rizičnih skupin: strokovnih (zdravniki, urgentni delavci, vojska itd.), oseb na programirani hemodializi itd. (revakcinacija vsakih 7 let). Cepljenje proti virusnemu hepatitisu B ščiti pred okužbo s hepatitisom D.
Napoved
Z odpravo vzroka jetrne odpovedi je mogoče zmanjšati manifestacije jetrne encefalopatije. Kronična jetrna koma je usodna, vendar je pri akutni hepatocelularni odpovedi včasih možno okrevanje. Z razvojem jetrne encefalopatije lahko smrtnost doseže 80-90%.
Na stotine dobaviteljev nosi zdravila proti hepatitisu C iz Indije v Rusijo, vendar vam bo pri nakupu sofosbuvirja in daklatasvirja pomagala le M-PHARMA, strokovni svetovalci pa vam bodo odgovorili na vsa vprašanja, ki jih imate med terapijo.
Virusni hepatitis (B15-B19)
Če je potrebno, uporabite dodatno kodo (razred XX), da navedete vzrok hepatitisa po transfuziji.
Izključeno:
- citomegalovirusni hepatitis (B25.1)
- herpesvirusni hepatitis (B00.8)
- posledice virusnega hepatitisa (B94.2)
V Rusiji je bila mednarodna klasifikacija bolezni 10. revizije (ICD-10) sprejeta kot enoten normativni dokument, ki upošteva pojavnost, razloge za obiske prebivalstva v zdravstvenih ustanovah vseh oddelkov in vzroke smrti. .
ICD-10 je bil uveden v zdravstveno prakso po vsej Ruski federaciji leta 1999 z odredbo Ministrstva za zdravje Rusije z dne 27.05.97. št. 170
SZO načrtuje novo revizijo (ICD-11) v letu 2017 2018.
Kot je spremenjena in dopolnjena s strani WHO
Obdelava in prevajanje sprememb © mkb-10.com
Vir: http://mkb-10.com/index.php?pid=531
Razvrstitev hepatitisa po ICD-10 - kode bolezni
Praviloma ima hepatitis (oznaka ICD-10 je odvisna od povzročitelja in se uvršča v območje B15-B19), ki je polietiološka vnetna bolezen jeter, virusnega izvora. Danes v strukturi patologij tega organa virusni hepatitis zaseda prvo mesto na svetu. Infekcionisti-hepatologi zdravijo takšno bolezen.
Etiologija hepatitisa
Razvrstitev bolezni je zapletena. Hepatitis je glede na etiološki dejavnik razdeljen v 2 veliki skupini. To so nevirusne in virusne patologije. Akutna oblika vključuje več kliničnih variant z različnimi vzroki.
V praksi se razlikujejo naslednje vrste nevirusnih bolezni:
- Vnetno-nekrotični značaj ima progresivno okvaro jeter v avtoimunski varianti, torej če se razvije avtoimunski hepatitis. Lastna imuniteta uniči jetra.
- Zaradi dolgotrajnega obsevanja v odmerkih nad 300-500 rad 3-4 mesece se razvije sevalna varianta vnetja jetrnega tkiva.
- Pogosto se nekroza pojavi pri toksičnem hepatitisu (koda ICD-10 K71). Holestatski tip, zelo resna bolezen jeter, je povezan s težavami s pretokom žolča.
- V strukturi te patologije je določen neopredeljen hepatitis. Takšna bolezen se razvije neopazno. To je bolezen, ki se ni razvila v cirozo jeter. Prav tako ni bil dokončan že 6 mesecev.
- V ozadju nalezljivih bolezni, gastrointestinalnih patologij se razvijejo poškodbe jetrnih celic vnetno-distrofične narave. To je reaktivni hepatitis (oznaka ICD K75.2).
- Strupeno zlatenico delimo na medicinsko ali alkoholno obliko, ki nastane kot posledica zlorabe škodljivih pijač ali zdravil. Pojavi se narkotični ali alkoholni hepatitis (koda po ICD-10 K70.1).
- Bolezen neznane etiologije je kriptogeni hepatitis. Ta vnetni proces je lokaliziran in hitro napreduje v jetrih.
- Posledica okužbe s sifilisom, leptospirozo, je bakterijsko vnetje jetrnega tkiva.
Bolezni virusnega izvora
Trenutno je etiologija vsakega od teh patogenov podvržena podrobni študiji. Pri vsaki vrsti bolezni so bili najdeni genotipi - podvrste virusov. Vsak od njih ima vedno svoje posebnosti.
Virusa A in E sta najmanj nevarna. Takšni povzročitelji okužb se prenašajo preko kontaminirane hrane in pijače ter umazanih rok. Mesec ali pol je obdobje zdravljenja te vrste zlatenice. Najbolj nevarna sta virusa B in C. Ti zahrbtni povzročitelji zlatenice se prenašajo spolno, vendar pogosteje s krvjo.
To vodi v razvoj hudega kroničnega hepatitisa B (koda po ICD-10 B18.1). Zlatenica virusnega izvora C (CVHC) se pogosto razvije asimptomatsko pred 15. letom starosti. Destruktivni proces se postopoma pojavi v telesu bolnika s kroničnim hepatitisom C (koda ICD B18.2). Neopredeljeni hepatitis traja najmanj šest mesecev.
Če se patološki vnetni proces razvije več kot 6 mesecev, se diagnosticira kronična oblika bolezni. Pri čemer klinična slika ni vedno izražena. Kronični virusni hepatitis se pojavi postopoma. Ta oblika pogosto vodi v razvoj ciroze jeter, če se ne zdravi pravilno. Opisani organ bolnika se poveča, opazimo pojav njegove bolečine.
Mehanizem in simptomi razvoja bolezni
Glavne večnamenske celice jeter so hepatociti, ki igrajo pomembno vlogo pri delovanju te eksokrine žleze. Prav oni postanejo tarča virusov hepatitisa in jih prizadenejo povzročitelji bolezni. Pojavijo se funkcionalne in anatomske poškodbe jeter. To vodi do hudih motenj v telesu bolnika.
Hitro razvijajoči se patološki proces je akutni hepatitis, ki je v mednarodni klasifikaciji bolezni desete revizije pod naslednjimi oznakami:
- akutna oblika A - B15;
- akutna oblika B - B16;
- akutna oblika C - B17.1;
- akutna oblika E - B17.2.
Za krvni test je značilno visoko število jetrnih encimov, bilirubina. V kratkem času se pojavi zlatenica, bolnik ima znake zastrupitve telesa. Bolezen se konča z okrevanjem ali kronizacijo procesa.
Klinične manifestacije akutne oblike bolezni:
- Hepatolienalni sindrom. Vranica in jetra se hitro povečajo.
- Hemoragični sindrom. Zaradi kršitve homeostaze se razvije povečana krvavitev krvnih žil.
- Dispeptični simptomi. Te težave se kažejo s prebavnimi motnjami.
- Spremeni se barva urina in blata. Blato je sivkasto belo. Urin postane temen. Koža in sluznica dobijo rumen odtenek. Pri ikterični ali anikterični varianti se lahko pojavi oblika akutnega hepatitisa, ki velja za tipično.
- Postopoma se oblikuje astenični sindrom. To je čustvena nestabilnost, povečana utrujenost.
Nevarnost virusne zlatenice
Od vseh patologij hepatobiliarnega sistema virusna vrsta bolezni najpogosteje vodi v razvoj raka ali ciroze jeter.
Zaradi nevarnosti nastanka slednjega je hepatitis še posebej nevaren. Zdravljenje teh patologij je zelo težko. V primeru virusnega hepatitisa pogosto opazimo smrtni izid.
Diagnostični testi
Namen pregleda je ugotoviti povzročitelja patologije, ugotoviti vzrok za razvoj bolezni.
Diagnostika vključuje naslednji seznam postopkov:
- Morfološke študije. Punkcijska biopsija. Tanka votla igla se uporablja za punkcijo tkiva z namenom pregleda biopsij.
- Instrumentalni testi: MRI, ultrazvok, CT. Laboratorijski testi: serološki testi, testi delovanja jeter.
Terapevtske metode izpostavljenosti
Strokovnjaki na podlagi rezultatov diagnostičnega pregleda predpišejo konzervativno zdravljenje... Posebna etiološka terapija je namenjena odpravljanju vzrokov bolezni. Za nevtralizacijo strupenih snovi je razstrupljanje obvezno.
Antihistaminiki so indicirani za različne vrste bolezni. Potrebna je dietna terapija. Uravnotežena, varčna prehrana je bistvenega pomena za hepatitis.
Ob prvih znakih težav je pomembno, da se pravočasno obrnete na izkušenega strokovnjaka.
Vir: http://ogepatite.ru/vidy/kod-po-mkb-10.html
Akutni in kronični virusni hepatitis
Kronični virusni hepatitis (CVH) je kronično vnetje jeter, ki ga povzročajo hepatotropni virusi, ki se nadaljuje brez težnje po izboljšanju vsaj 6 mesecev.
Veliko večino primerov CVH povzročajo virusi hepatitisa B, C in D. Vloga drugih hepatotropnih virusov (virus G, TTV, SEN itd.) še ni povsem razumljena.
B18 Kronični hepatitis
B18.0 Kronični virusni hepatitis B z delta povzročiteljem
B18.1 Kronični virusni hepatitis B brez delta povzročitelja
B18.2 Kronični virusni hepatitis C
B18.8 Drugi kronični virusni hepatitis
B18.9 Kronični virusni hepatitis, nedoločen
Okrajšave: HBV - virus hepatitisa B; HCV - virus hepatitisa C; HDV - virus hepatitisa D.
PRIMER FORMULACIJE DIAGNOZE
Če ni podatkov iz morfološke študije, je mogoče oceniti aktivnost procesa glede na resnost sindroma citolize (glejte poglavje "Razvrstitev").
Hepatitis B je ena najpogostejših okužb. Na svetu je približno 300 milijonov bolnikov s CVH B (približno 5 % celotne populacije). Vsako leto vsaj ena oseba umre zaradi okvare jeter, povezane z okužbo s HBV (deveto mesto v strukturi celotne umrljivosti). Razširjenost okužbe s HBV v posameznih državah se zelo razlikuje.
■ Regije z nizko razširjenostjo (do 2 % prebivalstva) so ZDA, Kanada, Zahodna Evropa, Avstralija, Nova Zelandija.
■ Regije s srednjo razširjenostjo (3-5 %) vključujejo Vzhodno Evropo, sredozemske države, Japonsko, Srednjo Azijo in Bližnji vzhod ter Srednjo in Južno Ameriko.
■ Regije z visoko razširjenostjo (10–20 %) (endemična območja) vključujejo južno Azijo, Kitajsko, Indonezijo, države tropske Afrike, pacifiške otoke in Aljasko.
Povzročitelj okužbe s HBV je virus DNK iz družine Hepadnaviridae. Glavni način prenosa je parenteralni (injekcija, transfuzija krvi), pa tudi preko poškodovanih sluznic in kože (perinatalno, med spolnim odnosom). Za hepatitis B je značilna visoka nalezljivost - okužba je možna, če na poškodovano kožo ali sluznico pride neznatna količina okuženega materiala (0,0001 ml krvi). Virus je stabilen v zunanjem okolju, pri sobni temperaturi ohrani svojo patogenost v posušeni krvi vsaj 7 dni.
Pogostost posameznih načinov prenosa se zelo razlikuje od regije do regije. V državah z nizko razširjenostjo okužba najpogosteje poteka s spolnim stikom in parenteralno (v rizičnih skupinah). Nasprotno pa je v državah s srednjo in zlasti visoko razširjenostjo vodilna pot okužbe perinatalna.
Glavni Ag HBV so površinski (avstralski) (HBsAg), jedrni (HBcAg), ki jih najdemo samo v hepatocitih, in virusni replikacijski marker (HBeAg). HBsAg, HBeAg, АТ zanje in za HBcAg (anti-HBs, anti-HBe, anti-HBc), pa tudi HBV DNA so najpomembnejši serološki označevalci hepatitisa B (za več podrobnosti glejte razdelek Diagnostika).
Po podatkih WHO je na svetu najmanj 170 milijonov okuženih s HCV. Tudi razširjenost okužbe s HCV se v različnih regijah močno razlikuje – od 0,01-0,02 % v zahodni Evropi do 6,5 % v tropski Afriki. CVH C je najpogostejša oblika kronične bolezni jeter v večini evropskih držav in Severne Amerike. Skupno število okuženih s HCV v Rusiji je več kot 1 milijon 700 tisoč ljudi. Okužba s HCV je vzrok v približno 40 % primerov kronične bolezni jeter.
Bolezen povzroča virus RNA iz družine Flaviviridae. Glavna pot prenosa je parenteralna. Možen je tudi spolni in perinatalni prenos, vendar sta zaradi relativno nizke (v primerjavi s HBV) nalezljivosti virusa manj pomembna. HCV je genetsko heterogen – obstaja 6 glavnih genotipov (1–6) in vsaj 50 podtipov. Na ozemlju Ruske federacije sta najpogostejša genotipa 1b in 3a.
Genotip virusa je temeljnega pomena za zdravljenje: učinkovitost protivirusnih zdravil je bistveno nižja pri okužbah, povezanih z genotipom 1 (ne več kot 50 %), v primerjavi z genotipom 2 in 3 (do 80–90 %).
Glavni serološki označevalci hepatitisa C so protitelesa proti HCV (anti-HCV) in virusna RNA.
Okužba s HDV je najpogostejša v južni Evropi, severni Afriki, na Bližnjem vzhodu ter v Srednji in Južni Ameriki; v nekaterih regijah lahko njegova razširjenost doseže 47%. Po vsem svetu je približno 15 milijonov bolnikov s hepatitisom D. Povprečna incidenca okužbe s HDV pri bolnikih s CVH B je približno 10 % (podatki ZDA).
Bolezen povzroča nepopoln RNA virus (HDV, δ virus), ki za izražanje in patogenost potrebuje HBV. Poti prenosa so podobne tistim pri okužbi s HBV. Bolezen se lahko pojavi v obliki akutne okužbe s sočasno okužbo s HBV in δ-virusom (soinfekcija) ali akutne okužbe s HDV okužbo nosilcev HBV ali bolnikov s CVH B (superinfekcija). Hepatitis D je običajno hud in zanj je značilna nizka učinkovitost specifične terapije in slaba prognoza. Serološki označevalci - AT kAg HDV (anti-HDV) in virusna RNA.
■ Za presejanje okužbe s HBV se uporablja test ELISA za HBsAg. Raziskava se izvaja v naslednjih kategorijah prebivalstva.
✧Vse nosečniceC ob prvem obisku pri zdravniku. Druga študija (z negativnimi rezultati prve) se izvede v tretjem trimesečju, če je ženska v nevarnosti. Če so rezultati pozitivni, je potrebna nujna profilaksa okužbe pri novorojenčku (glejte poglavje "Preprečevanje").
✧ Pri posameznikih, pri katerih obstaja tveganje za okužbo s HBV (vendar pri vsaj 30–40 % bolnikov z akutnim virusnim hepatitisom B ni mogoče ugotoviti nobenih dejavnikov tveganja):
- homoseksualci in moški, ki izvajajo biseksualne spolne odnose;
- osebe, ki uporabljajo intravenske droge;
- osebe, ki vodijo promiskuitetno spolno življenje;
- žrtve spolnega nasilja;
- bolniki oddelkov za hemodializo;
- bolniki z drugimi spolno prenosljivimi boleznimi;
- migranti iz regij, endemičnih za okužbo s HBV;
- spolni partnerji bolnikov z akutnim ali kroničnim virusnim hepatitisom B ali osebe, ki so z njimi v tesnem gospodinjstvu;
- zdravstveni delavci (v okviru letnih preventivnih pregledov);
- uslužbenci kazenskega pregona;
- osebe, ki so v krajih odvzema prostosti.
✧ Pri bolnikih s simptomi akutnega ali kroničnega hepatitisa nejasne etiologije ali pri odkritju povečane aktivnosti ALT in/ali AST v krvnem serumu, ki ni povezana z drugimi boleznimi.
✧ Rutinsko presejanje v splošni populaciji je ekonomsko izvedljivo, če je razširjenost okužbe s HBV 20 % ali več.
■ Za presejanje okužbe s HCV se uporablja določanje anti-HCV z ELISA (občutljivost te metode doseže 98,8 %, specifičnost je 99,3 %).
✧Če dobimo pozitivne rezultate, je treba okužbo potrditi z določitvijo HCV RNA v krvi s PCR. Prisotnost anti-HCV v krvi v odsotnosti virusne RNA običajno kaže, da je bolnik v preteklosti imel bolezen. Izjema so bolniki z imunsko pomanjkljivostjo (vključno s tistimi na hemodializi in po presaditvi organov), pri katerih je anti-HCV v krvi lahko odsoten ob prisotnosti HCV RNA.
✧Preverjajo se enake populacije kot za okužbo s HBV (razen nosečnic). Ker je v razvitih državah glavna pot prenosa bolezni parenteralna, je treba posebno pozornost nameniti ljudem, ki uživajo droge. Približno 80 % uživalcev drog, ki si vbrizgavajo droge, se okuži s HCV v enem letu. Poleg tega je možna okužba z uporabo zdravil, ki se ne dajejo parenteralno. Predvsem so opisani primeri okužbe s HCV, povezane z uporabo kokaina in drugih intranazalno danih zdravil (pri uporabi skupne inhalacijske cevi).
■ Rutinsko presejanje za okužbo s HDV (opredelitev anti-HDV) se običajno ne izvaja in je možno pri posameznikih, ki so se preselili z območij, kjer je hepatitis D endemski.
Posebna profilaksa je bila razvita samo za hepatitis B.
■ Ker sta glavni poti prenosa HBV in HCV v razvitih državah parenteralni in spolni, so ukrepi za preprečevanje odvisnosti od drog in promiskuitete temeljnega pomena.
■ Obvezno testiranje na markerje virusnega hepatitisa (in drugih parenteralnih okužb) so predmet krvnih pripravkov in organov za presaditev. Za preprečevanje jatrogene okužbe je treba vse medicinske instrumente, ki se uporabljajo za invazivne medicinske in diagnostične postopke, sterilizirati v skladu z uveljavljenimi standardi.
■ Zdravstveni delavci morajo biti izjemno previdni pri ravnanju z nalezljivimi materiali (kri in drugimi telesnimi tekočinami) ali medicinskimi instrumenti, ki so prišli v stik z njimi (predvsem z brizgami). Vsako ravnanje s potencialno nalezljivim materialom zahteva uporabo osebne zaščitne opreme (rokavice, maska, očala itd.). Tveganje za okužbo s HBV/HCV pri eni injekciji z iglo pri bolniku z okužbo s HBV/HCV je 33 % oziroma 10 %.
Cepljenje proti hepatitisu B je indicirano za vse novorojenčke in otroke, mlajše od 12 let, pa tudi za mladostnike in odrasle, pri katerih obstaja tveganje za B. V Ruski federaciji se v ta namen uporabljajo gensko spremenjena rekombinantna cepiva.
■ Vsi novorojenčki so obvezni cepljeni.
✧ Novorojenčke, rojene ženskam z okužbo s HBV, je treba cepiti v prvih 12 urah življenja, medtem ko se injicira imunoglobulin proti hepatitisu B (0,5 ml); ti ukrepi v večini primerov (80–98 %) omogočajo preprečevanje okužbe B. Ob odsotnosti specifične profilakse je tveganje za razvoj okužbe s HBV zelo veliko (od 30 do 90 %), pri čemer se CVH B razvije v 90 % primerov.
✧V drugih primerih se prvi odmerek običajno daje v porodnišnici (ali v prvih 2 mesecih življenja), drugi in tretji odmerek pa 1 in 6 mesecev po prvem. Cepljenje novorojenčkov je stroškovno učinkovito in lahko znatno zmanjša pojavnost CVH B in hepatocelularnega karcinoma pri pediatrični populaciji. Sočasna uporaba cepiva proti hepatitisu B in drugih cepiv je sprejemljiva (vendar morajo biti mesta injiciranja različna).
■ Če se cepljenja ne izvajajo v prvem letu življenja, je treba cepljenje opraviti pred 12. letom starosti (po tej starosti se incidenca hepatitisa B znatno poveča).
■ Obvezna cepljenja so potrebna tudi za mladostnike in odrasle, pri katerih obstaja tveganje za okužbo s HBV (glejte poglavje Presejanje). Pred tem je potreben test na HBsAg in anti-HBs. Če se v krvi v diagnostičnih titrih odkrije HBsAg ali HBsAg in anti-HBs (tj. znaki okužbe s HBV), cepljenje ni indicirano. Tudi cepljenje ni potrebno, če se v zaščitnem titru odkrijejo samo anti-HBs (kar kaže, da je bolnik že imel akutni hepatitis B).
■ Cepljenje je priporočljivo tudi pri bolnikih s CVH C in drugimi kroničnimi boleznimi jeterC, saj je okužba s HBV v takih primerih huda in ima slabo prognozo. Vendar pa je učinkovitost cepljenja pri bolnikih z dekompenzirano patologijo jeter precej nizka.
Otrokom v prvem letu življenja se cepivo injicira v anterolateralni predel stegna, v drugih primerih - v deltoidno mišico. Imunogenost cepiva je manjša pri debelosti, okužbi s HIV, kroničnih boleznih, kajenju, pa tudi pri starejših. Bolniki na hemodializi potrebujejo velike odmerke. Uporaba cepiva je varna in ne vodi v razvoj nevroloških zapletov.
Za nujno preprečevanje okužbe s HBV se uporablja imunoglobulin proti humanemu hepatitisu B in cepljenje. V primeru stika z okuženo krvjo na poškodovano kožo ali sluznico, incidentov, povezanih z injekcijami/urezi z okuženimi medicinskimi instrumenti, spolnim stikom z bolnikom s HBV okužbo, se aplicira imunoglobulin proti humanemu hepatitisu B (0,06 ml/kg) in polno poteka potek cepljenja. Imunoglobulin in cepivo se lahko dajeta hkrati (vendar morajo biti mesta injiciranja različna). Dajanje imunoglobulina je treba izvesti čim prej (najpozneje 7 dni po incidentu). Če je titrant-HBs več kot 10 milijonov ie / ml, je mogoče omejiti samo cepljenje. V primeru gospodinjskega stika z bolnikom z okužbo s HBV zadostuje tudi cepljenje.
Klasifikacija kroničnega hepatitisa, sprejeta na mednarodnem gastroenterološkem kongresu v Los Angelesu (ZDA) leta 1994, temelji na etiološkem dejavniku z dodatnimi informacijami o aktivnosti procesa in stadiju fibroze (tabele 4-7).
Tabela 4-7. Klasifikacija kroničnega hepatitisa
Kronični virusni hepatitis (ni drugače označen)
Kronični hepatitis, ki ni razvrščen kot virusni ali avtoimunski
Kronični hepatitis z zdravili
Primarna biliarna ciroza
Primarni sklerozirajoči holangitis
Bolezen jeter zaradi pomanjkanja α1-antitripsina
nizka (indeks histološke aktivnosti 4-8 točk)
zmerno (indeks histološke aktivnosti 9-12 točk)
Visok (indeks histološke aktivnosti 13-18 točk)
1 - blaga (periportalna) fibroza
2 - zmerno izrazita fibroza (portalni septa)
3 - huda fibroza (centralni septumi)
4 - ciroza jeter
Stopnja aktivnosti kroničnega hepatitisa se določi glede na rezultate histološke preiskave jetrnega tkiva (Knodelov sistem, tabele 4-8), kot tudi stopnjo povečanja aktivnosti ALT in AST: 1,5-2 krat več kot normalno - minimalno, 2-5-krat - nizko, 5-10-krat - zmerno, več kot 10-krat - izrazito. Stopnjo fibroze določimo na podlagi patomorfološkega pregleda biopsij jeter (glej tabelo. 4-8).
Tabela 4-8. Indeks histološke aktivnosti (po Knodellu R. et al.) In indeks fibroze (po Sciotu J., Desmetu V.)
Opomba: Najvišja ocena (brez fibroze) je 18.
Diagnoza CVH temelji na podatkih bolnikovega kliničnega pregleda, biokemičnih krvnih preiskav (testov delovanja jeter) in študij seroloških markerjev virusov hepatitisa B.
ANAMNEZA IN FIZIČNI PREGLED
Akutni virusni hepatitis B
■ Trajanje inkubacijske dobe za akutni virusni hepatitis B je od 30 do 180 dni (običajno 2-3 mesece). Glede na prisotnost in resnost glavnih simptomov bolezni ločimo tipične in atipične (anikterične, subklinične) oblike.
✧Za tipično obliko je značilen cikličen potek z zaporedno spremembo treh obdobij: začetnega (predikteričnega), visokega (ikteričnega) in obdobja rekonvalescence.
– Predikterično obdobje traja 3–15 dni in je značilno za simptome zastrupitve (zvišana telesna temperatura, splošna šibkost, letargija, apatija, razdražljivost, motnje spanja, zmanjšan apetit), artralgija, bolečina v desnem hipohondriju. V nekaterih primerih opazimo kožni izpuščaj (pegasti, makulopapulozni ali urtikarijski). V zadnjih 1-2 dneh predikteričnega obdobja se pojavi obarvanje blata in potemnitev urina.
- Ikterično obdobje (obdobje vrhunca) traja od 10-14 do 30-40 dni. Sluznice in beločnica, nato pa koža, dobijo ikterično obarvanje. Z nastopom zlatenice se simptomi zastrupitve običajno poslabšajo. Vzporedno z rastjo zlatenice se jetra povečajo. V 30-50% primerov opazimo povečanje vranice. Na vrhuncu bolezni se z veliko stalnostjo pojavljajo bradikardija, znižanje krvnega tlaka, oslabitev srčnih tonov. Pri hudih oblikah se razvije depresija centralnega živčnega sistema različne resnosti, dispeptični in hemoragični sindromi. Ločeno ločimo fulminantno obliko zaradi množične nekroze hepatocitov z razvojem akutne odpovedi jeter (pogostnost - 0,1-0,5%, kar je približno 10% vseh primerov akutne odpovedi jeter).
– Obdobje rekonvalescence se začne od trenutka, ko zlatenica izgine in se konča po popolni klinični in laboratorijski razrešitvi bolezni, kar običajno nastopi 3 mesece po njenem nastopu (z dolgotrajnim potekom - po 6 mesecih).
✧Pri anikterični obliki ni ikterusa kože in sluznic, ostali simptomi so običajno blagi.
✧ Za subklinično obliko je značilna popolna odsotnost kliničnih manifestacij. Diagnozo je mogoče postaviti le na podlagi laboratorijskih preiskav.
■ Pogostnost kronične okužbe s HBV je odvisna od številnih dejavnikov, v največji meri pa od starosti in stanja imunskega sistema.
■ Po okužbi s HBV se kronični hepatitis razvije pri 90 % novorojenčkov, 20–50 % otrok, starih 1–5 let, ter 5 % mladostnikov in odraslih.
■ Tveganje za kronično obliko je večje pri imunski pomanjkljivosti katere koli etiologije (bolniki na hemodializi, okuženi s HIV, na imunosupresivnem zdravljenju ipd.).
Akutni virusni hepatitis C
■ Inkubacijska doba je običajno 20–90 dni. Akutni virusni hepatitis C je običajno blag, pretežno anikterični ali subkliničen. Diagnosticira se razmeroma redko (ne več kot 20% vseh primerov akutnega virusnega hepatitisa), predvsem v primerih, ko bolezen spremlja zlatenica, ali med ambulantnim opazovanjem oseb po incidentih, ki jih spremlja tveganje za okužbo. Najpogostejši simptomi so anoreksija, slabost, bruhanje, nelagodje v desnem hipohondriju, včasih zlatenica (pri manj kot 25 % bolnikov). Simptomi običajno trajajo 2–12 tednov. Fulminantne oblike akutnega virusnega hepatitisa C so zelo redke.
■ Tveganje za kronično okužbo s HCV je zelo veliko: pri več kot 80 % bolnikov, ki so imeli akutni virusni hepatitis C, HCV RNA vztraja v krvi. Tveganje za razvoj CVH C je nekoliko manjše pri otrocih in bolnikih s klinično manifestnimi oblikami akutnega virusnega hepatitisa C.
Akutni virusni hepatitis D
Klinične manifestacije sočasne okužbe (hkratna okužba s HBV in HDV) so na splošno enake kot pri akutnem virusnem hepatitisu B. inkubacijska doba, prisotnost dolgotrajne vročine s telesno temperaturo 39–41 ° C, pogost pojav kožnih izpuščajev in selitvenih bolečin v velikih sklepih. Potek je razmeroma ugoden, tveganje kroničnosti praktično ne presega tveganja okužbe s HBV. Akutni virusni hepatitis D zaradi superinfekcije (okužba s HDV osebe, okužene s HBV), je redko opažen, zanj je značilen hud potek s pogostim razvojem fulminantnih oblik in visokim tveganjem za preobrazbo v CVH (do 90%).
KRONIČNI VIRUSNI HEPATITIS
Klinične manifestacije CVH so precej polimorfne in vključujejo širok spekter simptomov, povezanih s poškodbami tako jeter kot drugih organov in sistemov, predvsem zaradi nastajanja imunskih kompleksov in razvoja avtoimunskih reakcij. V mnogih primerih se CVH pojavi z minimalno klinične manifestacije ali na splošno asimptomatsko.
■ Dispeptični sindrom (navzea, poslabšanje po jedi in jemanju zdravil, bruhanje, grenkoba v ustih, bruhanje, driska) je povezan z okvaro razstrupljanja jeter, sočasno patologijo dvanajstniku, žolčnega sistema in trebušne slinavke.
■ Astenični sindrom (slabost, utrujenost, zmanjšana zmogljivost, razdražljivost, zmanjšano razpoloženje) je pri večini bolnikov s CVH bolj ali manj izrazit.
■ Znaki okvare jeter.
✧Z aktivnim procesom so jetra običajno povečana, otrdela in boleča.
✧ Zlatenica (parenhimska) je razmeroma redka.
✧Telangiektazije in palmarni eritem nastanejo zaradi povečanja koncentracije estrogena in spremembe občutljivosti žilnih receptorjev (odpiranje in širjenje arteriovenskih šantov). Njihova resnost je povezana z aktivnostjo procesa in ne kaže vedno na cirozo jeter. Izboljšanje funkcionalnega stanja jeter spremlja zmanjšanje števila žilnih "zvezdic" ali njihovo izginotje, hiperemija dlani traja veliko dlje (pogosto do biokemične remisije).
■ Z napredovanjem ciroze jeter se razvije portalna hipertenzija (ascites, splenomegalija, krčne žile požiralnika ipd.), prvič se pojavijo in okrepijo znaki odpovedi jeter (glej članek »Jetrna ciroza«).
■ Amenoreja, ginekomastija, zmanjšan spolni nagon so povezani z moteno presnovo spolnih hormonov v jetrih (običajno v fazi ciroze).
■ Ekstrahepatične manifestacije pri CVH B se razvijejo precej redko (pri približno 1 % bolnikov) in jih običajno predstavljajo poškodba ledvic, nodozni poliarteritis ali krioglobulinemija. Nekoliko pogosteje se pri CVH C razvijejo ekstrahepatične manifestacije. Možni so krioglobulinemija, membranski glomerulonefritis, pozna kožna porfirija, avtoimunski tiroiditis, redkeje - Sjogrenov sindrom, lišaj, seronegativni artritis, aplastična anemija, B-celica.
■ Klinična preiskava krvi: možna povečana ESR, levkopenija, limfocitoza, s fulminantno obliko akutnega virusnega hepatitisa - levkocitozo.
■ Splošna analiza urina: pri akutnem virusnem hepatitisu in poslabšanju CVH je možen pojav žolčnih pigmentov, predvsem direktnega bilirubina, urobilina.
■ Biokemični krvni test.
✧Sindrom citolize: povečana aktivnost ALT, AST. Značilen je za vse klinične različice akutnega virusnega hepatitisa in za večino primerov CVH (ALT je lahko normalna pri 40 % bolnikov s CVH C).
✧ Sindrom holestaze: povečana aktivnost alkalne fosfataze, GGTP, vsebnost holesterola, skupni bilirubin (zaradi vezanega bilirubina). Običajno opazimo z zlatenico; treba je izključiti druge vzroke okvare jeter.
✧Sindrom mezenhimskega vnetja: povečanje vsebnosti imunoglobulinov, povečanje timolnega testa, zmanjšanje sublimnega testa. Značilen je za vse klinične različice akutnega virusnega hepatitisa in poslabšanja CVH.
✧Sindrom hepatocelularne odpovedi: znižanje protrombinskega indeksa, koncentracije albumina v serumu, holesterola, zvišanje skupnega bilirubina (zaradi posrednega bilirubina); značilno za hude oblike akutnega virusnega hepatitisa in preoblikovanje CVH v cirozo jeter z razvojem odpovedi jeter.
■ Markerji virusov hepatitisa (tabela 4-9).
Tabela 4-9. Serološki označevalci okužbe s HBV
* Bolj pravilen izraz je "latentna okužba s HBV".
✧HBV: HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe, anti-HBc IgM, anti-HBc IgG, HBV DNA.
– HBsAg je mogoče odkriti v krvi 1–10 tednov po okužbi; njegov pojav je pred razvojem kliničnih simptomov in povečanjem aktivnosti ALT/AST. Ob ustreznem imunskem odzivu izgine 4-6 mesecev po okužbi, približno v istem obdobju se odkrijejo anti-HBs (v obdobju "serološkega okna", ko je HBsAg že izginil, protitelesa proti njemu pa se še niso pojavila , lahko diagnozo potrdimo z odkrivanjem anti-HBc IgM). Anti-HB se proizvajajo tudi med postopkom cepljenja. Upoštevati je treba, da je pri fulminantni obliki akutnega virusnega hepatitisa B HBsAg lahko odsoten.
–HBeAg kaže na razmnoževanje virusa v hepatocitih; odkrit v serumu skoraj istočasno s HBsAg, odsoten pri okužbi s HBV, ki jo povzroča mutantni sev virusa (s spremembo genetske kode v "precore-regiji" in oslabljenim izločanjem HBeAg). Anti-HBe (AT do e-Ag) je serološki marker integracije virusa; v kombinaciji z anti-HBc IgG in anti-HBs kaže na popoln zaključek infekcijskega procesa.
–Anti-HBc (AT do nuklearnega Ag) je pomemben diagnostični marker okužbe. Anti-HBc IgM je eden najzgodnejših serumskih markerjev CVH B; občutljiv marker okužbe s HBV. Označuje razmnoževanje virusa in aktivnost procesa v jetrih. Njegovo izginotje je pokazatelj bodisi saniranja organizma od patogena bodisi razvoja integrativne faze okužbe s HBV. Anti-HBc IgG vztraja več let, kar kaže na obstoječo ali predhodno okužbo.
– HBV-DNA (HBV DNA) in DNA polimeraza sta diagnostični markerji virusne replikacije.
✧Diagnozo akutnega virusnega hepatitisa B potrdimo z odkrivanjem HBsAg in anti-HBc IgM v krvi. Po odstranitvi virusa (ozdravitvi) mora HBsAg izginiti iz krvi najpozneje 6 mesecev po pojavu bolezni (v redkih primerih lahko vztraja do 12 mesecev).
✧ Pri kronični okužbi s HBV (CVH B ali prenašanje virusa) HBsAg ne izgine iz krvi (vztraja več kot 6 mesecev).
✧HCV: anti-HCV, HCV-RNA.
– HCV RNA je najzgodnejši biokemični marker okužbe; pojavi se v nekaj dneh do 8 tednih po okužbi. V primerih okrevanja po akutnem virusnem hepatitisu C virusna RNA izgine iz krvi v 12 tednih (najpozneje v 20 tednih) po pojavu prvih simptomov. Verjetnost spontane eliminacije virusa ob ohranjanju HCV RNA po določenem časovnem okviru je dvomljiva.
– Anti-HCV se določi v krvi najpozneje 8 tednov po okužbi. Približno polovica bolnikov s klinično manifestiranim akutnim virusnim hepatitisom C ima anti-HCV v krvi na začetku bolezni. Pri subklinični okužbi se AT običajno odkrije veliko pozneje – v povprečju 41 tednov po pojavu virusne RNA v krvi.
✧HDV: anti-HDV IgM, HDV RNA (označevalec replikacije HDV).
DODATNE METODE PREGLEDA
■ Analiza blata: zmanjšanje vsebnosti ali odsotnost sterkobilina zaradi prenehanja pretoka žolča v črevo. Pojav sterkobilina v blatu med ikteričnim obdobjem akutnega virusnega hepatitisa je dokaz izginotja zlatenice.
■ Koncentracija α-fetoproteina v krvi (pregled za hepatocelularni karcinom).
■ Za diferencialno diagnozo z drugimi kroničnimi boleznimi jeter so potrebne dodatne laboratorijske preiskave (markerji avtoimunskega hepatitisa, koncentracija ceruloplazmina in dnevno izločanje bakra z urinom, koncentracija feritina, nasičenost transferina itd., glej članek »Jetrna ciroza«).
OBVEZNE METODE PREGLEDA
■ Ultrazvok jeter in vranice: značilna povečana ehogenost parenhima, induracija vzdolž jetrnih žil, s cirozo jeter je možna splenomegalija.
■ Biopsija jeter: čeprav je diagnoza možna brez tega testa, je biopsija jeter priporočljiva v večini primerov CVH za oceno obsega okvare jeter in načrtovanje specifične protivirusne terapijeC.
DODATNE RAZISKOVALNE METODE
■ CT trebušnih organov: v primeru težav pri postavitvi diagnoze ali potrebe po diferencialni diagnozi, na primer z volumetričnimi procesi v jetrih.
■ FEGDS: za izključitev sočasne patologije zgornjega dela prebavil, za prepoznavanje krčnih žil požiralnika (običajno s cirozo jeter).
Potrebno je opraviti diferencialno diagnostiko CVH z drugimi kroničnimi boleznimi jeter: alkoholna bolezen jeter, avtoimunski hepatitis, hemokromatoza, Wilson-Konovalova bolezen itd. Največja diagnostična vrednost je odkrivanje markerjev virusa hepatitisa, v dvomljivih primerih - rezultati biopsije jeter. Vprašanja diferencialne diagnoze kroničnih bolezni jeter so podrobno opisana v članku "Jetrna ciroza".
INDIKACIJE ZA SVETOVANJE Z DRUGIMI SPECIALISTI
■ Sorodni specialisti (nefrolog, hematolog, dermatolog, revmatolog): z razvojem ekstrahepatičnih manifestacij CVH.
■ Psihiater: z razvojem hude depresije ali drugih duševnih motenj, povezanih s terapijo z interferonskimi zdravili.
■ Akutni virusni hepatitis: lajšanje glavnih simptomov bolezni ter preprečevanje kroničnosti procesa in razvoja zapletov.
■ CVH: vztrajno zatiranje virusne replikacije in posledično doseganje remisije bolezni.
INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJO
Vsi bolniki z akutnim virusnim hepatitisom so hospitalizirani v infekcijski bolnišnici. V primeru blagega poteka akutnega virusnega hepatitisa in ob upoštevanju sanitarnih in protiepidemičnih ukrepov je možno zdravljenje na domu (vprašanje odloči lečeči zdravnik). Pri CVH je hospitalizacija indicirana v primeru poslabšanja bolezni ali razvoja zapletov (krvavitev iz krčnih žil požiralnika, spontani bakterijski peritonitis, hepatorenalni sindrom, jetrna encefalopatija, ascites itd.).
■ Pri akutnem virusnem hepatitisu in poslabšanjih CVH se je treba držati posteljnega ali polposteljnega (odvisno od resnosti stanja) režima.
■ Obvezno Uravnotežena prehrana... Vnos beljakovin, natrija in tekočin je omejen le pri dekompenzirani cirozi jeter.
■ Priporočljivo je cepljenje proti hepatitisu A. Hepatitis A pri bolnikih s kronično boleznijo jeter, vključno s CVH, je težaven. Cepljenje proti hepatitisu A proti CVH B je varno in učinkovito.
■ Pri akutnem virusnem hepatitisu je zdravljenje pretežno simptomatsko - razstrupljevalna infuzijska terapija, enterosorbenti, ursodeoksiholna kislina pri hudi holestazi, v hujših primerih - zaviralci proteolize in glukokortikoidi, vendar je njihova učinkovitost vprašljiva.
■ Za akutni virusni hepatitis C je indicirano specifično protivirusno zdravljenje. Običajno se interferon alfa 5 milijonov ie uporablja subkutano dnevno 4 tedne, nato 5 milijonov ie subkutano 3-krat na teden 20 tednov, kar lahko znatno zmanjša tveganje za CVH C. Alternativa - imenovanje peginterferona alfa2a (180 mg / teden) ali peginterferona alfa2b (1,5 μg / kg na teden 6 mesecev). Prehod na uporabo peginterferona alfa2b v kombinaciji z ribavirinom je indiciran v odsotnosti učinka monoterapije z interferonom alfa 3 mesece (ohranjanje HCV RNA v krvi). Pri bolnikih s klinično manifestnimi oblikami akutnega virusnega hepatitisa C se zdravljenje začne, ko HCV RNA ostane v krvi 12 tednov po pojavu bolezni (če je ni, so potrebne ponovitve trojnih študij z intervalom 3 mesecev). Pri diagnosticiranju asimptomatskih oblik akutnega virusnega hepatitisa C je treba zdravljenje začeti takoj.
KRONIČNI VIRUSNI HEPATITIS B
■ Protivirusno zdravljenje za CVH B je indicirano pri bolnikih z velikim tveganjem za razvoj progresivne okvare jeter B. Uporabljata se interferon alfa in lamivudin. Njihova učinkovitost je približno enaka, izbira določenega zdravila se izvaja na individualni osnovi (prenosljivost, razpoložljivost itd.). Merila za učinkovitost terapije so normalizacija aktivnosti ALT, HBV DNA in HBeAg (z ali brez pojava anti-HBe), zmanjšanje nekrotičnih in vnetnih sprememb v jetrih (po podatkih biopsije).
✧Zdravilo izbire - interferon alfa A. Zdravljenje poteka s CVH B, ki ga spremlja povečanje aktivnosti ALT (ob sprva normalni ravni ALT je možno povzročiti zvišanje ALT z glukokortikoidi), titer HBV DNA 108 / L ali več, znaki kronične hepatitisa po biopsiji jeter v odsotnosti jetrne dekompenzacije.
– Odmerki interferona alfa pri zdravljenju HBeAg pozitivnih bolnikov so 9-10 milijonov ie 3-krat na teden 4-6 mesecev. Če v krvnem serumu ni HBeAg ("precore" mutantna varianta), mora biti potek zdravljenja dolg - 12 mesecev.
- Trajno izginotje HBeAg/HBV DNA se pojavi pri 25–40 % bolnikov, ki prejemajo zdravljenje z interferonom alfa.
- Najpogostejši neželeni učinki so gripi podobni simptomi, mielotoksičnost, depresija in druge duševne motnje. Z razvojem hudih neželenih učinkov je treba odmerek zmanjšati (pri 10–40% bolnikov) ali preklicati zdravilo (pri 10%). Pri dolgotrajnem zdravljenju je treba upoštevati potrebo po profilaktičnih antidepresivih.
✧Lamivudin se predpisuje peroralno 100 mg / dan. Pri ljudeh, okuženih s HIV, se odmerek poveča na 150 mg / dan (sočasno so predpisana druga protiretrovirusna zdravila). Potek zdravljenja je 1 leto. Če učinka ni, so sprejemljivi daljši tečaji, kar se kaže tudi pri HBeAg-negativni varianti. Po 1 letu zdravljenja opazimo vztrajno izginotje HBeAg in HBV DNA v 16-18% primerov, histološko izboljšanje v 46-56%. Pri 24 in 36 mesecih so opazili serokonverzijo HBeAg pri 27 in 33 %. Verjetnost pojava mutantnih sevov, odpornih na lamivudin, je 14, 38 oziroma 49 % po 1, 2 oziroma 3 letih zdravljenja (razvijanje Klinični znaki poslabšanje hepatitisa). Toleranca na lamivudin je običajno dobra (neželeni učinki se ne pojavijo pogosteje kot pri placebu). Po koncu zdravljenja je možno poslabšanje bolezni, zato je treba bolnika opazovati vsaj 1 leto.
– huda srčna bolezen;
– Nosečnost ali nezmožnost učinkovite kontracepcije;
– po presaditvi organov (razen jeter) ali rdečega kostnega mozga;
– dekompenzirana ciroza jeter ali hepatocelularni karcinom;
- Granulocitopenija manj kot 1,5 109 / l ali trombocitopenija manj kot 90 109 / l;
– aktivne ali težko zdravljene avtoimunske bolezni (ulcerozni kolitis, psoriaza, hipertiroidizem, sistemski eritematozni lupus);
KRONIČNI VIRUSNI HEPATITIS C
■ Protivirusna terapija za CVH C je indicirana pri bolnikih z visoko aktivnostjo bolezni (serumska HCV RNA, zvišana aktivnost ALT, znaki zmernega ali hudega kroničnega hepatitisa v biopsijah jeter) in kompenziranimi jetrnimi funkcijami A. Cirozo razreda B po Child-Pughu mora zdraviti zdravnik z izkušnjami pri zdravljenju takšnih bolnikov.
✧ Običajno se izvaja kombinirano zdravljenje: peginterferon alfa2b 1,5 μg/kg subkutano enkrat na teden ali peginterferon alfa2a 180 μg/kg subkutano enkrat na teden v kombinaciji z ribavirinom, katerega odmerek je odvisen od telesne mase (manj kot 65 kg - 800). mg / dan, 65–80 kg - 1000 mg / dan, 86–105 kg - 1200 mg / dan, več kot 105 kg - 1400 mg / dan).
– Pri CVH C, ki ga povzroča HCV genotip 1, se kombinirano zdravljenje z nizko stopnjo viremije izvaja 6 mesecev, z visoko stopnjo - 12 mesecev.
– Pri CVH C, ki ga povzročata HCV genotipa 2 ali 3, se zdravljenje nadaljuje 6 mesecev (daljši tečaji so potrebni le za cirozo jeter).
– Zgodnji virološki odziv (kontrola HCV RNA) se določi po 3 mesecih. Če test ostane pozitiven, je treba nadaljnje zdravljenje spremeniti.
– Učinkovitost kombiniranega zdravljenja (trajno izginotje HCV RNA) je v povprečju 40-50 % (20-30 % za HCV genotip 1, 60-70 % za HCV genotip 2 in 3).
✧ Monoterapija s peginterferonom alfa2b (1 μg/kg subkutano enkrat na teden) ali peginterferonom alfa2a (180 μg/kg subkutano enkrat na teden) se izvaja, če obstajajo kontraindikacije za ribavirin (najpogosteje odpoved ledvic). Učinkovitost terapije se ocenjuje na enak način kot pri kombiniranem zdravljenju, vendar po 6 mesecih. Če titer HCV RNA izgine ali se zmanjša, zdravljenje nadaljujemo do 1 leta, v nasprotnem primeru se zdravljenje prekine. Učinkovitost monoterapije je 23-25%. Tudi če eliminacija HCV RNA ni dosežena, zdravljenje z interferoni upočasni napredovanje bolezni in zmanjša tveganje za razvoj hepatocelularnega karcinoma.
✧ Neželeni učinki so podobni tistim pri interferonu alfa; poleg tega je možen razvoj hemolize in disfunkcije ščitnice (v 5-10% primerov). Z razvojem izrazitih stranskih učinkov se odmerki zdravil zmanjšajo ali prekličejo. Kratkotrajna (manj kot 2 tedna) ukinitev zdravila ne vpliva na učinkovitost zdravljenja.
■ Protivirusna terapija ni upravičena pri bolnikih z nizko aktivnostjo bolezni B (zlasti z dolgim potekom bolezni z minimalno histološko aktivnostjo in normalno ravnjo ALT).
■ Kontraindikacije za zdravljenje z ribavirinom.
-Razpoložljivost resne bolezni srca;
- odpoved ledvic v terminalni fazi;
– Nosečnost ali nezmožnost učinkovite kontracepcije.
– nenadzorovana arterijska hipertenzija;
Koda virusnega hepatitisa C je 10 nalezljiva bolezen, ki deluje predvsem negativno in vpliva na jetrno tkivo, ščitnico, pa tudi na kostni mozeg. Ko prodre v človeško telo, se virus dolgo časa sploh ne manifestira in s tem ogroža, da lahko v tem časovnem obdobju povzroči nepopravljive posledice v telesu.
Virus lahko prodre v človeško telo na povsem različne načine. V bistvu gre takole:
- parenteralno;
- instrumentalni;
- spolno;
- od matere do otroka.
Če se zanašate na informacije, ki so navedene v lokalnih protokolih, se hepatitis C pojavi zaradi naslednjih razlogov:
- med transfuzijo krvi okuženega darovalca;
- med spolnim odnosom;
- kot posledica večkratne uporabe injekcijske igle;
- med nosečnostjo, če je pri materi diagnosticirana akutna oblika bolezni;
- v frizerju ali salonu za nohte, če se ne upoštevajo določena pravila za antiseptike ali sterilizacijo opreme.
Virus hepatitisa C lahko vstopi v človeško telo na povsem različne načine.
A kot kaže dolgoletna praksa, v skoraj polovici vseh diagnosticiranih primerov še vedno ni mogoče ugotoviti vzroka, ki je postal temeljni.
Simptomi
Kar zadeva značilne znake, ki kažejo na kronični virusni hepatitis C, koda za mikrobno 10, se lahko sistematično pojavljajo in izginejo ter imajo različne stopnje resnosti. Glavni simptomi so naslednji:
- pojav občasnih napadov slabosti;
- pojav bolečih občutkov v epigastrični regiji;
- bolečine v sklepih in mišicah;
- apatična stanja;
- povišana telesna temperatura;
- različne vrste alergijskih reakcij;
- driska;
- nagnjenost k prehladu in virusnim boleznim;
- zmanjšan apetit, kar povzroči znatno izgubo teže.
Toda, kot kaže praksa, so vsi zgoraj navedeni simptomi močno izraziti le, če je bolezen v akutni obliki. Kar zadeva kronično stopnjo, v tem primeru simptomatologija nima izrazite resnosti in se lahko občasno manifestira.
V nekaterih primerih lahko kronični virusni hepatitis C izzove rast hepatocelularnega karcinoma, ki se v človeškem telesu kaže na naslednji način:
- pojav bolečine v jetrih;
- simptomi splošne zastrupitve;
- sistematični občutek šibkosti in utrujenosti;
- znatna izguba telesne teže;
- hitro rastoča hepatomegalija.
V naprednejših fazah razvoj tumorja izzove nastanek zlatenice, pa tudi pojav žil na površini trebuha in pojav ascitesa. Tudi v nekaterih situacijah bolniki občutijo znatno zvišanje telesne temperature.
Značilnost hepatitisa C je, da je bolezen pogosto popolnoma asimptomatska, zato jo je včasih težko diagnosticirati.
Za natančno diagnozo mora bolnik opraviti celovito diagnozo. Ko pacient pride v stik zdravstvena ustanova zdravnik se zaupno pogovarja z njim. To se naredi, da bi ugotovili možni razlog kar bi lahko povzročilo okužbo. Med pogovorom mora biti človek izjemno iskren, saj sta od tega odvisna predvsem njegovo zdravje in ugodna napoved za okrevanje.
Po pogovoru bo zdravnik bolnika brez napak pregledal s palpacijo. Na podlagi teh podatkov bodo določeni dodatni diagnostični postopki, ki bodo pomagali potrditi ali zavrniti predhodno diagnozo.
Za natančno diagnozo mora bolnik opraviti celovito diagnozo
Za potrditev morate opraviti naslednje postopke:
- ELISA test za antigene in imunoglobuline;
- PCR test;
- opraviti splošni in biokemični krvni test;
- opraviti koagulogram;
- ultrazvok;
- rentgen;
- CT in MRI;
- biopsija jeter.
Na podlagi rezultatov vseh zgornjih študij bo specialist lahko postavil natančno diagnozo in izbral največ učinkovito zdravljenje odvisno od zanemarjanja patološkega procesa. Upoštevati je treba, da se ob odkritju hepatitisa C v nobenem primeru ne smete samozdraviti, saj bo to povzročilo napredovanje bolezni in razvoj resnih in nepopravljivih posledic.
Zdravljenje virusnega hepatitisa C je treba izvajati na celovit način, le v tem primeru se je mogoče znebiti patologije v kratkem času in brez škode za telo. Kompleksna terapija vključuje uporabo zdravil in dieto. V tem primeru se je treba spomniti zdravljenja sočasnih bolezni, pa tudi potrebe po nadzoru telesne aktivnosti in čustvenega ravnovesja.
Da bi upočasnili razvoj patologije, je bolnikom predpisana protivirusna terapija, saj je ona tista, ki regresira in stabilizira absolutno vse patološke spremembe v jetrih. Po drugi strani pa je na ta način mogoče preprečiti nastanek ciroze, pa tudi primarnega jetrnega karcinoma. Poudaril bi tudi, da je protivirusna terapija namenjena izboljšanju kakovosti življenja bolnika.
Zdravljenje virusnega hepatitisa C je potrebno na celovit način.
Opomba! Protivirusno zdravljenje hepatitisa C je predpisano samo odraslim bolnikom, ki so imeli laboratorijsko in instrumentalno potrjeno okvaro jeter.
Zdravljenje kronične oblike hepatitisa vključuje uporabo naslednjih zdravil:
- zdravila, ki imajo protivirusno delovanje, kot je interferon;
- uporaba imunosupresivov, kot sta prednizalon ali azatioprin;
- uporaba kombiniranih zdravil;
- uporaba patogenetskih zdravil.
Kar zadeva imenovanje interferonov, jih je treba jemati v tečajih. V tem primeru je treba upoštevati dejstvo, da jih je prepovedano predpisovati, če ima bolnik naslednje bolezni ali nepravilnosti:
- če ima bolnik presajene donorske organe;
- pogosti napadi epilepsije;
- obstajajo resne bolezni srca ali krvnih žil;
- napadi se pojavljajo sistematično;
- obstaja nagnjenost k trombozi;
- opazimo depresivna stanja ali duševne nenormalnosti;
- diagnosticirana je dekompenzirana ciroza jeter.
Tudi zdravljenje kroničnega hepatitisa C se lahko izvaja s pomočjo etiotropne terapije, ki je namenjena zatiranju virusne aktivnosti, pa tudi popolni odstranitvi virusa iz telesa. V to obdobje Najučinkovitejši način takšne terapije je kombinirana uporaba pegiliranega interferona in ribavirina. Trajanje takšne terapije izbere lečeči zdravnik v vsakem posameznem primeru in se giblje približno od pol leta do enega leta.
Različni zdravniki specialisti se ukvarjajo z zdravljenjem bolezni, kot je hepatitis C, odvisno od njene oblike. V primeru, da vam je bila diagnosticirana akutna oblika patologije, morate v tem primeru poiskati pomoč pri specialistu za nalezljive bolezni, in če je patologija pridobila, potem v takšni situaciji sodeluje hepatolog ali gastroenterolog. terapija.
Potek zdravljenja katere koli oblike bolezni traja približno enaindvajset dni, med katerimi mora bolnik upoštevati vsa priporočila svojega zdravnika.
Nujno je treba spremeniti urnik obrokov
Vsi bolniki z diagnozo kroničnega hepatitisa C morajo vse življenje upoštevati dieto, saj je le tako mogoče bistveno olajšati delovanje jeter. V takšni situaciji bolnikom svetujemo, da se držijo pete prehranske mize.
Poleg tega je nujno treba spremeniti urnik obrokov in dati prednost delnim obrokom. Jesti morate približno šestkrat na dan v majhnih porcijah. Prav tako morate spremljati vodno bilanco. Če želite to narediti, morate piti približno dva litra tekočine na dan.
Da bi zdravljenje prineslo rezultate, se osebi priporoča, da popolnoma opusti vse slabe navade.
Iz prehrane je treba izključiti naslednje izdelke napajanje:
- oreščki;
- stročnice;
- mastno meso in ribe;
- ribje in mesne konzerve;
- maščobni mlečni izdelki, pa tudi živalske maščobe;
- prekajeno meso;
- ocvrta in slana hrana;
- začinjena in vložena hrana;
- piščančja jajca;
- mesne juhe;
- klobase;
- pekovski izdelki in čokolada;
- izdelki z dodanimi barvili in konzervansi;
- gazirane pijače.
Metode preprečevanja
Da bi preprečili nastanek hepatitisa C, je treba upoštevati naslednja priporočila:
- prenehajte uporabljati narkotične droge;
- izključiti promiskuitetne spolne odnose;
- vedno uporabljajte samo lastne higienske izdelke;
- pri spolnem odnosu obvezno uporabljajte kondome;
- spremljati sterilnost instrumentov v salonih za nohte in frizerskih salonih.
Z upoštevanjem teh preprostih pravil se lahko izognete okužbi s hepatitisom, a da preprečite prehod patološkega procesa v kronično obliko, morate sistematično obiskati zdravstveno ustanovo za preventivne namene. Ko se pojavijo prvi simptomi, v nobenem primeru ne samozdravite in takoj poiščite nasvet v zdravstveni ustanovi. Med zdravljenjem morate upoštevati vsa priporočila lečečega zdravnika, ne nadomeščajte zdravil z analogi in ne spreminjajte odmerka.
Bolezni jeter v enaindvajsetem stoletju so komaj manj pogoste kot lezije srčno-žilnega sistema, ki so se trdno uveljavile kot najpogostejše patologije v človeški populaciji. K temu prispevajo rast škodljivih emisij iz industrijskih objektov, kršitev varnostnih predpisov pri delu z agresivnimi kemikalijami in jemanje številnih zdravil. V mednarodni klasifikaciji bolezni (ICD-10) je hepatitis označen kot virusna patologija. Dejansko je večina primerov posledica okužbe, vendar obstajajo drugi dejavniki, ki povzročajo kronično poškodbo jetrnega tkiva:
- Zastrupitev z gospodinjskimi in industrijskimi strupi.
- Nepravilna ali prisilna množična uporaba farmakoloških sredstev, ki imajo toksični učinek.
- Pojav agresije imunskega sistema proti celicam hepatocitov.
- Kršitev krvnega obtoka.
Kronični hepatitis (koda ICD-10-B18) je vnetna bolezen jeter, ki traja več kot šest mesecev.
Skratka, patogeneza, torej mehanizem tvorbe, temelji na nepopravljivi celični smrti pod vplivom škodljivih dejavnikov. Zmanjša se delež delujočega organskega tkiva, kar poveča obremenitev preostalih hepatocitov. Pred razvojem bolezni se lahko pojavi akutna oblika, ki je ni mogoče pozdraviti zaradi hude imunske pomanjkljivosti ali visoke aktivnosti etiološkega dejavnika (na primer virusa). Možen je tudi asimptomatski potek - neugoden proces se nikakor ne kaže, ampak traja mesece in leta, dokler se regenerativne lastnosti jeter ne izčrpajo.
Klasifikacija kroničnega hepatitisa
Vse patologije, ki jih poznajo strokovnjaki, so razdeljene na več možnosti, katerih opis je mogoče predstaviti v tabeli:
| Vrsta hepatitisa | Razvojne okoliščine | Posebnosti |
|---|---|---|
| Nalezljiva | Povzročitelji so virusi tipov B, C, D. Pot okužbe je parenteralna (prodiranje v krvni obtok), vertikalna (intrauterini prenos z nosečnice na plod), laktacijska (prek materinega mleka med hranjenjem otroka), spolni (z nezaščitenim spolnim stikom). Oseba se lahko okuži pri uporabi medicinskih instrumentov med invazivnimi posegi (spremlja jih kršitev celovitosti tkiv), če so na površini ostanki krvi bolnika s hepatitisom. Seznam tovrstnih posegov vključuje injekcije – tveganje predstavljajo ponavljajoče se injekcije z iglami brizg za enkratno uporabo. Nevarni pripomočki za manikuro, neustrezno sterilizirani, britvice za ureznine. Hepatitis B se imenuje transfuzija, ker se med transfuzijo krvi pogosto pojavi okužba. | Ne kaže se vedno takoj, pogosto ima latentni (latentni) potek, pri katerem se bolezen odkrije šele, ko se pojavi zaplet: ciroza, funkcionalna odpoved jeter. |
| Strupeno | Njegov neposredni vzrok je uničujoč učinek različnih vrst strupov na jetrne celice. Vključuje kronične poškodbe zaradi alkohola in vnetja, ki jih povzročajo zdravila (hepatitis, ki ga povzročajo zdravila). Pogosto se razvije pri dolgotrajnem stiku s snovmi, kot so etilen glikol, beli fosfor, ogljikov tetraklorid. | Najpogosteje povezana s škodljivimi industrijskimi dejavniki, še posebej, če oseba dela brez ustrezne zaščitne opreme. Zelo pomembna so tudi farmakološka sredstva: antipiretik (paracetamol), protituberkuloza (izoniazid, rifampicin), sulfonamidi (biseptol), antiaritmična zdravila (amiodaron), citostatiki (metotreksat), antibiotiki (tetraciklin) itd. |
| Avtoimunske | Zanj so značilne vnetno-nekrotične spremembe. Poškodbe hepatocitov izvajajo protitelesa - proizvajajo jih lastni imunski sistem osebe. Natančen razlog, zakaj dojema jetrno tkivo kot tuje, še ni ugotovljen. | Lahko se kombinira z drugimi avtoimunskimi boleznimi in sindromi, pogosteje prizadene mlade. |
| Ishemična | Pomanjkanje kisika (hipoksija) zaradi motenj v sistemu oskrbe s krvjo vodi do okvare mehanizma hranjenja hepatocitov. Presnovni procesi so izkrivljeni, balastne snovi se kopičijo v celicah - razvije se distrofija. | Najpogostejši tip je maščobna degeneracija jeter (steatohepatitis) - stanje, ki je pred cirozo in je za razliko od nje reverzibilno. |
| Kriptogena | Gre za proces uničenja (uničenja) jetrnega tkiva, ki izključuje virusne in toksične učinke ter imunsko agresijo. Vnetnega sprožilnega faktorja ni mogoče prepoznati. Po ICD-10 je ta vrsta šifrirana ločeno pod kodo B19. | Kronični kriptogeni hepatitis zahteva skrbno diferencialno diagnozo in se potrdi le z natančnim zaupanjem v odsotnosti infekcijskih ali drugih etioloških označevalcev. |
Kronični aktivni hepatitis se lahko kaže v primarni biliarni cirozi in sklerozirajočem holangitisu, motenem metabolizmu bakra, pomanjkanju alfa-1-antitripsina (beljakovine, ki zmanjšuje aktivnost določenih encimov in s tem opravlja zaščitno funkcijo v telesu). Razvija se tudi kot sekundarni proces pri boleznih prebavila, hude sistemske okužbe.
Simptomi
Pri motnjah, ki prizadenejo tkivo (parenhim) jeter, opazimo precej večplastno klinično sliko. Hkrati se bolnikove pritožbe ne pojavijo vedno takoj po začetku patološkega procesa, ki lahko dolgo časa poteka latentno in se kaže z živimi znaki le z razvojem resnih motenj delovanja organa.
Klasične manifestacije
Ti vključujejo simptome kroničnega hepatitisa, kot so:
- Glavobol, zaspanost podnevi in nespečnost ponoči, razdražljivost, ki se izmenjuje z apatijo, letargija, depresivno razpoloženje, zmanjšana toleranca vadbe.
- Dispeptični sindrom (pomanjkanje apetita, slabost, bruhanje, izguba teže).
- Ikterična barva kože in sluznic, srbenje različne intenzivnosti.
- Hepatosplenomegalija (povečanje jeter in vranice, širjenje njihovih meja, odkrito med pregledom, pritožbe zaradi teže v trebuhu).
- Topa, boleča bolečina v desnem hipohondriju in epigastriju, stalna ali občasna, vleče - v sklepih, mišicah.
- Povišana telesna temperatura (bolj izrazita med poslabšanji, to je posledica aktivacije vnetnega procesa).
- Povečana krvavitev dlesni, nosne sluznice.
Vsi ti simptomi so opaženi že dolgo, z imunsko pomanjkljivostjo, množičnim vnosom zdravil, stikom s strupi, se bolnikovo stanje poslabša.
Kliniko kroničnega hepatitisa C pogosto spremljajo depresivne motnje.
Med diagnozo je treba biti pozoren na ta simptom, saj je za indicirano možnost virusna lezija za jetra so značilne latentne oblike.
Dodatne manifestacije
Druga skupina znakov, ki označujejo kronični hepatitis, prizadene kožo in se kaže kot izpuščaj. Lahko se razvrsti na naslednji način:
- ponavljajoča se urtikarija;
- nodozni eritem;
- gangrenozna pioderma;
- petehije.
Če so klasični simptomi odsotni ali izbrisani, lahko bolnik pomisli na alergijo, kar upočasni diagnostično iskanje in vodi v napačno interpretacijo objektivnih motenj.
Med dodatnimi manifestacijami lahko navedemo tudi mešano krioglobulinemijo, opaženo pri hepatitisu C. Je vnetje žil malega kalibra zaradi odlaganja serumskih beljakovin v njihovi steni in pogosto povzroči artritis, nefritis - poškodbe sklepov oz. .
Pri otrocih prevladuje kronični virusni hepatitis B ali C. Zanje so značilni enaki simptomi kot pri odraslih. Vendar pa prehod akutne oblike pri nenehno vztrajnih (obstoječih) variantah pri otroku se pojavlja veliko pogosteje zaradi nepopolnega imunskega odziva.
Diagnostika
Začne se z anketo in pregledom v zdravniški ordinaciji - na začetnem posvetu se razjasnijo prevladujoče pritožbe in klinični znaki ter sestavi načrt za nadaljnje ukrepanje. Številna mesta uvajajo prakso brezplačnih anonimnih anket. Kljub približno visokim stroškom testiranja pa postavitev diagnoze v zgodnjih fazah bolezni bistveno poveča možnosti za uspešen rezultat zdravljenja, kar pomeni, da se zmanjša odstotek invalidov zaradi okvare jeter.
Med njimi so krvne preiskave, kot so:
- Splošno (odkriva znake vnetja, anemije).
- Biokemični (omogoča razlikovanje poškodb jeter od drugih bolezni in oceno verjetne prognoze).
- Imunski test (izvaja se za odkrivanje protiteles proti virusom hepatitisa).
Kronična bolezen jeter se kaže s številnimi laboratorijskimi sindromi:
- Citoliza (uničenje hepatocitov).
Zanj je značilno močno povečanje (večkrat) ravni jetrnih encimov: ALT, AST, LDH.
- Mezenhimsko vnetje.
Funkcionalna osnova je razvoj ciroze (zamenjava parenhima z vezivnim tkivom v obliki vlaknastih vozlišč). V biokemični analizi krvi se odraža povečanje kazalnikov C-reaktivnega proteina (CRP), seromukoida in frakcije gama globulinov.
- Holestaza.
Glavni marker je zvišanje ravni alkalne fosfataze. Povečuje se tudi število kazalnikov bilirubina in njegovih frakcij.
Pri citolizi pride do množičnega sproščanja encimov, ki so bili prej vsebovani v hepatocitih, s holestazo - kopičenje žolča zaradi kršitve njegovega odtoka v črevesje. Vsaka sprememba, ki je patološke narave, vpliva na zdravje bolnika in jo je mogoče prepoznati s pomočjo analiz.
Instrumentalna diagnostika
Vključuje možnosti testiranja, kot so:
Ultrazvok velja za najbolj priročen in varen, vendar je za postavitev končne diagnoze potreben celovit pregled. Zdravnik oceni rezultate ne le instrumentalnih in laboratorijskih preiskav, temveč tudi klinične znake, ugotovljene med pregledom, in se nato odloči za nadaljnjo taktiko.
Zdravljenje kroničnega hepatitisa
Za pomoč bolniku se pripravi načrt terapevtskih ukrepov - izbira posebnih možnosti je odvisna od vrste vnetnega procesa, ugotovljenega med diagnozo. Uporabljajo se ne le farmakološki pripravki, ampak tudi metode brez zdravil.
Odprava (prekinitev stika s provokatorjem), popravek prehrane
Zdravljenje kroničnega hepatitisa, ki ga povzročajo toksini, najprej zahteva prenehanje njihovega vstopa v telo. Pacienta sprejmejo v bolnišnico ali ga spremljajo ambulantno (doma z rednimi obiski pri zdravniku v polikliniki), nato pa ga je treba premestiti na delo z manj škodljivimi delovnimi pogoji. Stanje s škodo zaradi zdravil je mogoče ublažiti le z ukinitvijo zdravila, ki je postalo strup za jetra. Če ima bolnik odvisnost od alkohola, je potrebno anonimno zaslišanje, posvetovanje z narkologom, psihoterapevtom - metode, s katerimi ga prepričamo, da zavrne alkohol.
Prehrana za kronični hepatitis mora glede na vsebnost kalorij ustrezati značilnostim popolne prehrane in vključevati zelenjavo, sadje, pusto meso in ribe. Alkohol, mastna, ocvrta hrana, ojačevalci okusa in sintetični aditivi za živila, začimbe in začimbe so strogo prepovedani.
Terapija z zdravili
Določeno z varianto bolezni. Etiologija kroničnega hepatitisa B, C, D pomeni virusno okužbo, zato je potrebno naslednje:
- interferoni;
- zaviralci proteaze.
Ta zdravila lahko zavirajo replikacijo (proces razmnoževanja) virusnih povzročiteljev in s tem zmanjšajo njihovo koncentracijo. Najpogosteje so predpisana zdravila, kot so Telaprivir, Viferon, Sofosbuvir. Uporabljati jih je treba v dolgih tečajih.
Zdravljenje kroničnega hepatitisa z avtoimunsko agresijo je nemogoče brez sredstev, kot so:
Potrebni so za zmanjšanje aktivne proizvodnje protiteles in zmanjšanje njihovega škodljivega delovanja na jetrne celice, spadajo v skupino imunosupresivov.
Kar zadeva ishemični hepatitis, se uporabljajo naslednje skupine zdravil:
- vitamini B;
- antioksidanti (tokoferol acetat);
- hepatoprotektorji (Hepabene, Silymarin).
Kršitev pretoka krvi nastane zaradi zožitve lumena žil sistema portalne vene, zato bo morda potreben kirurški poseg.
Simptomi kroničnega hepatitisa so za bolnika težki, zdravljenje pa mora spremljati redni klinični in laboratorijski nadzor; pri virusni in avtoimunski varianti traja več let.
Napoved in preprečevanje
Hepatitis se običajno odkrije v kasnejših fazah, ko je asimptomatsko obdobje nastanka sprememb že minilo. To vodi k razvoju ciroze in predstavlja tveganje za odpoved jeter. Prognoza je neugodna, vendar obstajajo nianse:
- Postavitev diagnoze pred nastankom vezivnega tkiva v parenhimu s pravočasnim začetkom terapije daje možnost ustaviti ali znatno upočasniti proces.
- V primeru toksične poškodbe prekinitev stika s strupeno snovjo vodi do jasne regresije simptomov - če je bolnik v predcirotični fazi, so številne spremembe reverzibilne.
- Za zdravljenje hepatitisa C so bila razvita zdravila, ki lahko ustavijo patološki proces - to so sofosbuvir in njegovi analogi. Pokažejo odlično predstavo tudi pozno na tečaju.
Zgodnje odkrivanje virusne okužbe vam omogoča, da računate na dobro prognozo, če bolnik prejme ustrezno terapijo, še nima izrazite odpovedi jeter. Pri avtoimunski obliki so bolnikove možnosti za izboljšanje stanja odvisne od različice patologije: pri prvem tipu je potek ugodnejši, v drugi pa se šteje za agresivnega.
Primarno in sekundarno preprečevanje kroničnega hepatitisa je uporaba samo instrumentov za enkratno uporabo, posameznih britvic in kompletov za manikuro. Če to ni mogoče, je treba izvesti kakovostno nadzorovano sterilizacijo. Zaščitna oprema za medicinsko osebje - rokavice, maske, očala.
Krvodajalci so do posega dovoljeni le v odsotnosti parenteralnih okužb, vendar je treba darovani material pred transfuzijo prejemniku ponovno testirati. Diagnozo kroničnega virusnega hepatitisa otežuje dejstvo, da se protitelesa v krvi ne pojavijo takoj, zato je potrebna izjemna pazljivost.
Toksične poškodbe jeter razumemo kot patološke strukturne spremembe v tkivu (reverzibilne in ireverzibilne) pod vplivom škodljivih kemikalij. Koda ICD 10 za toksični hepatitis je K71.
Etiologija
Vzroki za razvoj kroničnega hepatitisa so: droge, alkohol, gospodinjski, rastlinski in industrijski strupi.
Patogeneza
Ena od funkcij jeter je pregrada. Nevtralizira strupeno kemikalijo in iz nje tvori neaktivno obliko.
- Ko hepatotoksična snov vstopi v telo, se v jetrih tvorijo aktivni presnovki, ki imajo lahko neposreden toksični učinek na celico ali imunsko posredovan (določen z mehanizmom preobčutljivosti). Oba procesa povzročata citolizo, nekrozo hepatocitov. Razvija se akutni ali kronični hepatitis.
- Tudi zdravila in njihovi metaboliti lahko zmanjšajo mitohondrijsko oksidacijo v celici in presnovo v njej prenesejo na anaerobno pot. Sinteza lipoproteinov nizke gostote je motena in trigliceridi se kopičijo v hepatocitih. Pacient razvije maščobno degeneracijo jeter. Veliko število maščobnih vključkov v celici vodi do njene steatenekroze.
- Tudi funkcije encimov in transportnih proteinov v celici so lahko motene, ne da bi to vplivalo na sam hepatocit, pojavita se hiperbilirubinemija in zvišanje gama glutamiltransferaze. Drugi testi delovanja jeter so nespremenjeni.
- Blokada transportnih encimov, poškodbe hepatocitov povzročajo holestazo, moteno sintezo ali transport žolča. Žolč nastane v hepatocitih iz bilirubina, holesterola. Nato vstopi v žolčni kanal. Intrahepatična holestaza je intralobularna in ekstralobularna. Obstaja tudi ekstrahepatična holestaza, za katero je značilna ovira pretoka žolča v ekstrahepatičnih žolčevodih.
Tako lahko strupena snov povzroči akutno okvaro jeter z množično smrtjo hepatocitov in kronično poškodbo s ponavljajočim se dajanjem majhnih odmerkov strupene snovi.
- Z nekrozo hepatocitov brez pojava avtoimunskih procesov in holestaze se povečajo AST, ALT.
- Če se hepatocelularna holestaza pridruži, se poveča na 2 normi ALP, ALT, AST, GGTP.
- Pri dukularni holestazi s celično nekrozo je slika enaka, vendar se ALP poveča za več kot 2 normalni vrednosti.
- Pri avtoimunskih procesih se poveča število imunoglobulinov za več kot 1,5-krat.
Klinika
Če je prišlo do toksične poškodbe jeter, se lahko simptomi razvijejo tako akutno kot počasi (kronično). Pacient se pritožuje zaradi bolečine in teže v desnem hipohondriju, slabosti, pomanjkanja apetita, šibkosti. Lahko se pojavi srbenje kože, tekoče blato, krvavitev. Bolnik je inhibiran. Ob pregledu sta koža in beločnica zlatenica. S holestazo barva urina potemni, iztrebki postanejo svetli. Ugotovljeno je povečanje jeter in vranice. Možen ascites, zvišana telesna temperatura. Simptomi toksičnega hepatitisa in zdravljenje so odvisni od aktivnosti vnetnega procesa.
Diagnostika
Če obstaja sum na toksični hepatitis, se diagnoza postavi na podlagi kliničnih, anamnestičnih, laboratorijskih, instrumentalnih podatkov. Imenovan splošno analizo kri in urin, biokemijska analiza: pregledujejo se testi delovanja jeter, ravni beljakovin, koagulacijski sistem, lipidni profil. Predpisana je tudi analiza za imunoglobuline, ultrazvok trebušnih organov, EGDS, MRI, biopsija jeter.
Zdravljenje
Glavna zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje poškodb jeter, vključujejo:
Algoritem dodelitve
Kaj pravzaprav je toksični hepatitis? Kakšni so simptomi in zdravljenje? Dodajmo nekaj pojasnil. Pri toksičnem hepatitisu, če so GGTP, ALP povišani (prisotna je holestaza), AST in ALT pa sta normalni ali ne višji od dveh stopenj, potem je UDCA predpisana v odmerku 15 mg na kg (750-1000 mg na dan za dva odmerkov) tri mesece in dlje. Če obstajata več kot dve normi (3 - 5), se dnevno doda 400 - 800 mg 10 - 15 dni.
Pri normalni ravni alkalne fosfataze (brez holestaze) in povečanju ALT in AST do 5 norm je predpisana UDCA 10 mg na kg. Predpisano za 2-3 mesece "Essentiale", "Berlition", odvisno od vzrokov bolezni.
Če je AST, ALT, bilirubin več kot 5 norm, se pridružijo glukokortikoidi. Predpisani "Prednizolon" intravensko do 300 mg na dan do 5 dni z naknadnim prenosom v tableto in postopnim zmanjšanjem odmerka. UDCA in "Heptral" sta predpisana po zgornji shemi (kjer se poveča ALP). Poleg tega so potrebni vitamini B1, B12, B6, PP.
