Diferencijalna dijagnoza upale pluća (pneumonije). Pneumonija Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Je li plućna infekcija koja se razvila dva ili više dana nakon što je bolesnik primljen u bolnicu, u odsutnosti znakova bolesti u trenutku hospitalizacije. Manifestacije bolničke pneumonije slične su onima kod drugih oblika pneumonije: povišena temperatura, kašalj s ispljuvkom, tahipneja, leukocitoza, infiltrativne promjene u plućima itd., ali mogu biti blage, izbrisane. Dijagnoza se temelji na kliničkim, fizikalnim, radiografskim i laboratorijskim kriterijima. Liječenje bolničke pneumonije uključuje adekvatnu antibiotsku terapiju, sanaciju dišnih putova (ispiranje, inhalacija, fizioterapija), terapiju tekućinom.

ICD-10

J18 Pneumonija bez navođenja patogena

Opće informacije

Nozokomijalna (nozokomijalna, bolnička) pneumonija je bolnički stečena infekcija donjih dišnih puteva, čiji se znakovi razvijaju najkasnije 48 sati nakon prijema bolesnika u bolnicu. Nozokomijalna pneumonija jedna je od tri najčešće bolničke infekcije, odmah iza infekcija rana i infekcija mokraćnog sustava po učestalosti. Nozokomijalna pneumonija razvija se u 0,5-1% bolesnika koji se liječe u bolnicama, a u bolesnika na intenzivnoj njezi i jedinicama intenzivne njege javlja se 5-10 puta češće. Smrtnost kod bolničke pneumonije je iznimno visoka - od 10-20% do 70-80% (ovisno o vrsti patogena i ozbiljnosti pozadinskog stanja pacijenta).

Uzroci

Glavnu ulogu u etiologiji bolničke bakterijske pneumonije ima gram-negativna flora (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Escherichia coli, Proteus, Serration i dr.) - ove bakterije se nalaze u sekretima respiratornog trakta u 50-70% slučajevima. U 15-30% bolesnika Staphylococcus aureus otporan na meticilin je vodeći patogen. Zbog različitih mehanizama prilagodbe, ove bakterije razvijaju otpornost na većinu poznatih antibakterijskih sredstava. Anaerobi (bakteriode, fuzobakterije i dr.) su etiološki uzročnici 10-30% bolničkih pneumonija. Legionelna pneumonija razvija se u oko 4% bolesnika - u pravilu se odvija masovno u bolnicama, čiji je uzrok kontaminacija klimatizacijskih i vodoopskrbnih sustava legionelom.

Značajno rjeđe od bakterijske upale pluća dijagnosticiraju se bolničke infekcije donjih dišnih puteva uzrokovane virusima. Među uzročnicima bolničke virusne pneumonije vodeću ulogu imaju virusi gripe A i B, virus RS, kod bolesnika s oslabljenim imunitetom - na citomegalovirus.

Dugotrajna hospitalizacija, hipokinezija, nekontrolirana antibiotska terapija, starija i senilna dob česti su čimbenici rizika za nastanak infektivnih komplikacija iz dišnog trakta. Od velike je važnosti težina bolesnikovog stanja uzrokovanog popratnom KOPB-om, postoperativno razdoblje, traume, gubitak krvi, šok, imunosupresija, koma itd. Medicinske manipulacije mogu doprinijeti kolonizaciji donjih dišnih puteva mikrobnom florom : endotrahealna intubacija i reintubacija, traheostomija, bronhoskopija, bronhoskopija Glavni putovi ulaska patogene mikroflore u respiratorni trakt su aspiracija sekreta iz oronosofarinksa ili želučanog sadržaja, hematogeno širenje infekcije iz udaljenih žarišta.

U ventiliranih bolesnika javlja se pneumonija povezana s ventilacijom; istodobno, svaki dan proveden na aparatnom disanju povećava rizik od razvoja bolničke pneumonije za 1%. Postoperativna ili kongestivna pneumonija razvija se u imobiliziranih bolesnika koji su bili podvrgnuti teškim kirurškim zahvatima, uglavnom na prsima i trbušne šupljine... U ovom slučaju, pozadina za razvoj plućne infekcije je kršenje funkcije drenaže bronha i hipoventilacije. Mehanizam aspiracije bolničke pneumonije karakterističan je za bolesnike s cerebrovaskularnim poremećajima, kod kojih postoje poremećaji refleksa kašlja i gutanja; u ovom slučaju, patogeni učinak imaju ne samo infektivni agensi, već i agresivna priroda želučanog aspirata.

Klasifikacija

Prema vremenu nastanka, bolnička infekcija se dijeli na ranu i kasnu. Bolnička pneumonija se smatra ranom ako se pojavi u prvih 5 dana nakon prijema u bolnicu. U pravilu ga uzrokuju uzročnici bolesti koji su bili prisutni u tijelu bolesnika i prije hospitalizacije (St. aureus, St. pneumoniae, H. influenzae i drugi predstavnici mikroflore gornjih dišnih puteva). Obično su ti patogeni osjetljivi na tradicionalne antibiotike, a sama upala pluća je povoljnija.

Kasna bolnička pneumonija manifestira se nakon 5 ili više dana bolničkog liječenja. Njegov razvoj je posljedica stvarnih bolničkih sojeva (meticilin rezistentni St. aureus, Acinetobacter spp., P. aeruginosa, Enterobacteriaceae, itd.), koji pokazuju visoko virulentna svojstva i višestruku rezistenciju na antimikrobne lijekove. Tijek i prognoza kasne bolničke pneumonije vrlo su ozbiljni.

Uzimajući u obzir uzročne čimbenike, postoje 3 oblika bolničke infekcije respiratornog trakta:

• postoperativna ili kongestivna pneumonija

Istodobno, vrlo često se različiti oblici preklapaju jedni s drugima, što dodatno pogoršava tijek bolničke pneumonije i povećava rizik od smrti.

Simptomi bolničke pneumonije

Značajka tijeka bolničke pneumonije je zamućenost simptoma, što otežava prepoznavanje plućne infekcije. Prije svega, to je zbog opće težine stanja pacijenta povezanog s osnovnom bolešću, kirurška intervencija, starost, koma itd.

Ipak, u nekim slučajevima se na temelju kliničkih podataka može posumnjati na bolničku pneumoniju: nova epizoda groznice, povećanje količine sputuma/trahealnog aspirata ili promjena njihove prirode (viskoznost, boja, miris itd.). ). Bolesnici se mogu žaliti na pojavu ili pojačanje kašlja, nedostatak daha, bol u prsima. Kod teških ili bez svijesti bolesnika treba obratiti pozornost na hipertermiju, ubrzan rad srca, tahikardiju, znakove hipoksemije. Kriteriji za teški zarazni proces u plućima su znakovi teškog respiratornog zatajenja (RR> 30/min.) i kardiovaskularnog zatajenja (HR> 125/min., BP

Dijagnostika

Cjelovit dijagnostički pregled kod sumnje na bolničku upalu pluća temelji se na kombinaciji kliničkih, fizikalnih, instrumentalnih (RTG prsnog koša, CT), laboratorijskih metoda (KKK, biokemijski i plinski sastav krvi, kultura sputuma).

Za postavljanje odgovarajuće dijagnoze, pulmolozi se rukovode preporučenim kriterijima, uključujući: povišenu temperaturu iznad 38,3°C, pojačano izlučivanje bronha, gnojni sputum ili bronhijalni sekret, kašalj, tahipneju, bronhijalno disanje, vlažne hropove, inspiratorni crepitus. Činjenica bolničke pneumonije potvrđuju rendgenski znaci (pojava svježih infiltrata u plućnom tkivu) i laboratorijski podaci (leukocitoza> 12,0x10 9 / l, pomak uboda> 10%, arterijska hipoksemija Pa02

Kako bi se verificirali vjerojatni uzročnici bolničke pneumonije i utvrdila osjetljivost na antibiotike, radi se mikrobiološka studija sekreta traheobronhalnog stabla. Za to se koriste ne samo uzorci ispljuvaka koji se slobodno iskašljava, već i trahealni aspirat, voda za ispiranje bronha. Uz kulturnu izolaciju patogena, PCR istraživanje se široko koristi.

Liječenje bolničke pneumonije

Složenost liječenja bolničke pneumonije leži u višestrukoj rezistenciji patogena na antimikrobne lijekove i težini općeg stanja bolesnika. U gotovo svim slučajevima početna antibiotska terapija je empirijska, odnosno počinje i prije mikrobiološke identifikacije uzročnika. Nakon utvrđivanja etiologije bolničke pneumonije, lijek se može zamijeniti učinkovitijim u odnosu na identificirani mikroorganizam.

Lijekovi izbora za bolničku pneumoniju uzrokovanu E. coli i K. pneumoniae su cefalosporini III-IV generacije, inhibitori zaštićeni penicilini, fluorokinoloni. Pseudomonas aeruginosa je osjetljiva na kombinaciju cefalosporina III-IV generacije (ili karbapenema) s aminoglikozidima. Ako bolničke sojeve predstavljaju St. aureus, potrebno je imenovanje cefazolina, oksacilina, amoksicilina s klavulanskom kiselinom itd. Za liječenje plućne aspergiloze koristi se vorikonazol ili kaspofungin.

U početnom razdoblju poželjniji je intravenski način primjene lijeka, u budućnosti, uz pozitivnu dinamiku, moguće je prijeći na intramuskularne injekcije ili oralnu primjenu. Trajanje tijeka antibiotske terapije u bolesnika s bolničkom upalom pluća je 14-21 dan. Procjena učinkovitosti etiotropne terapije provodi se prema dinamici kliničkih, laboratorijskih i radioloških parametara.

Uz sistemsku antibiotsku terapiju, kod bolničke pneumonije velika se pažnja poklanja sanitaciji dišnih puteva: bronhoalveolarna lavaža, inhalacijska terapija, aspiracija dušnika. Bolesnicima se pokazuje aktivan motorički režim: česta promjena položaja i sjedenja u krevetu, tjelovježba, vježbe disanja itd. Dodatno se provodi detoksikacija i simptomatska terapija (infuzije otopina, primjena i primjena bronhodilatatora, mukolitika, antipiretika) van. Za prevenciju duboke venske tromboze propisuje se heparin ili nošenje kompresijskih čarapa; kako bi se spriječili stresni čir na želucu, koriste se H2-blokatori, inhibitori protonske pumpe. Intravenski imunoglobulini mogu biti indicirani u bolesnika s teškim septičkim manifestacijama.

Prognoza i prevencija

Klinički ishodi bolničke pneumonije mogu biti rješavanje, poboljšanje, neuspjeh liječenja, recidiv i smrt. Nozokomijalna pneumonija je vodeći uzrok smrti u strukturi bolničkih infekcija. To je zbog složenosti njegove pravovremene dijagnoze, osobito kod starijih, oslabljenih pacijenata, pacijenata u komi.

Prevencija bolničke upale pluća temelji se na nizu medicinskih i epidemioloških mjera: liječenje popratnih žarišta infekcije, poštivanje sanitarno-higijenskog režima i kontrola infekcije u zdravstvenim ustanovama, sprječavanje prijenosa patogena od strane medicinskog osoblja tijekom endoskopskih manipulacija. Iznimno je važna rana postoperativna aktivacija bolesnika, stimulacija iskašljavanja sputuma; teški bolesnici trebaju adekvatan orofaringealni toalet, stalnu aspiraciju trahealnog sekreta.

Tuberkuloza pluća

Bez obzira na kliničku varijantu upale pluća i oblik plućne tuberkuloze, pri provođenju diferencijalne dijagnostike između ovih bolesti potrebno je prije svega koristiti poznate metode za dijagnosticiranje plućne tuberkuloze kao nozološke jedinice.

Analiza podataka iz anamneze

Sljedeći anamnestički podaci upućuju na to da pacijent ima tuberkulozu:

• prisutnost tuberkuloze u obitelji pacijenta;
• prethodno prenesena na pacijenta tuberkuloza bilo koje lokalizacije;
• pojašnjenje tijeka bolesti. Kod akutne milijarne tuberkuloze pluća i kazeozne pneumonije opažen je akutni početak i teški tijek, a kod drugih oblika tuberkuloze početak bolesti obično je postupan, često potpuno nevidljiv. Akutna lobarna pneumonija ima akutni početak, fokalna upala pluća počinje postupno, ali trajanje početnog razdoblja, naravno, mnogo je kraće nego kod plućne tuberkuloze;
• informacije o prethodnim bolestima. Bolesti kao što su eksudativni pleurit, često ponavljajući fibrinozni (suhi) pleurit, produljeno subfebrilno stanje nepoznatog porijekla i neobjašnjiva malaksalost, znojenje, gubitak tjelesne težine, dugotrajni kašalj (osobito ako bolesnik ne puši) s hemoptizom mogu biti manifestacije plućne tuberkuloze.

Analiza podataka vanjskog pregleda bolesnika

O ranije odgođenoj tuberkulozi mogu svjedočiti uvučeni ožiljci nepravilnog oblika u području prethodno zahvaćenih cervikalnih limfnih čvorova, o nekoć nastaloj tuberkulozi kralježnice - kifozi.

Brzo razvijajuća teška intoksikacija i ozbiljno stanje bolesnika tipičniji su za lobarnu ili totalnu upalu pluća i nisu tipični za tuberkulozu, s izuzetkom akutne milijarne tuberkuloze i kazeozne pneumonije.

Analiza fizikalnih podataka dobivenih u proučavanju pluća

Nažalost, nema fizičkih simptoma koji su apsolutno patognomonični za plućnu tuberkulozu. Podaci kao što su promjene glasovnog tremora, bronhofonije, bronhijalnog disanja, crepitusa, mokrih i suhih hripanja, šum pleuralnog trenja mogu se uočiti i kod plućne tuberkuloze i kod nespecifičnih plućnih bolesti, uključujući upalu pluća.

Ipak, sljedeća fizička svojstva karakteristična za plućnu tuberkulozu mogu imati određenu dijagnostičku vrijednost:

• lokalizacija patoloških perkusijskih i auskultacijskih fenomena uglavnom u gornjim dijelovima pluća (naravno, to nije apsolutno pravilo);
• oskudnost fizikalnih podataka u usporedbi s podacima rendgenskog pregleda (aforizam starih liječnika "malo se čuje, ali se mnogo vidi kod plućne tuberkuloze i mnogo se čuje, ali malo se vidi u netuberkuloznoj upali pluća") . Naravno, ovaj obrazac ne vrijedi za sve oblike tuberkuloze, ali se može primijetiti kod žarišne, milijarne tuberkuloze, tuberkuloma.

Tuberkulinsko testiranje

Postavljanje tuberkulinskih pretraga (tuberkulinska dijagnostika) temelji se na utvrđivanju tuberkulinske alergije – povećane osjetljivosti organizma na tuberkulin, koja nastaje kao posljedica infekcije virulentnom Mycobacterium tuberculosis ili cijepljenjem BCG.

Najčešće korišteni intradermalni Mantoux test je, dok se 0,1 ml tuberkulina ubrizgava u kožu unutarnje površine srednje trećine podlaktice. Rezultati uzorka se procjenjuju nakon 72 sata mjerenjem promjera papule prozirnim milimetarskim ravnalom. Bilježi se poprečni (u odnosu na os ruke) promjer papule; reakcija se smatra negativnom s promjerom papule od 0 do 1 mm, sumnjivom - s promjerom od 2-4 mm, pozitivnom - s promjerom od 5 mm ili više, hiperergičnom - s promjerom od 17 mm ili više u djece i adolescenti i 21 mm ili više - kod odraslih ... Vezikularno-nekrotične reakcije, bez obzira na veličinu infiltrata, također spadaju u hiperergijske.

Pozitivan, a posebno hiperergijski tuberkulinski test može ukazivati ​​na prisutnost plućne tuberkuloze. No, konačna dijagnoza plućne tuberkuloze postavlja se tek na temelju opsežnog kliničkog, laboratorijskog i RTG pregleda bolesnika, pri čemu se, naravno, uzimaju u obzir i rezultati tuberkulinskih pretraga.

Mikrobiološka dijagnoza tuberkuloze

Određivanje mikobakterije tuberkuloze u sputumu, vodi za ispiranje bronha, u pleuralnom eksudatu najvažnija je metoda za dijagnosticiranje tuberkuloze. Koriste se klasične mikrobiološke metode: bakterioskopija, kultura ili inokulacija, biološki test na laboratorijskim životinjama osjetljivim na infekciju tuberkulozom.

Analiza sputuma jedna je od glavnih i najčešćih metoda. Da bi se povećala osjetljivost metode, koristi se metoda flotacije, u kojoj se mikobakterije ekstrahiraju iz vodene suspenzije sputuma pomoću tekućina s relativnom gustoćom nižom od vode (ksilen, toluen, benzin, benzol). Istodobno, učestalost otkrivanja mikobakterija povećava se za najmanje 10% u usporedbi s konvencionalnom mikroskopijom.

Razmazi se pripremaju od nativnog sputuma. Bojanje se provodi metodom Ziehl-Nielson. Mikobakterije se nalaze u pripravku u obliku tankih ravnih ili blago zakrivljenih jarkocrvenih štapića.

Posljednjih godina koristi se metoda luminiscentne mikroskopije. Metoda se temelji na sposobnosti mikobakterijskih lipida da percipiraju luminescentne boje, a zatim svijetle kada se ozrače ultraljubičastim zrakama. Mycobacterium tuberculosis uz fluorescentnu mikroskopiju daje svijetlocrveni ili fluorescentno žuti sjaj na zelenoj pozadini (ovisno o vrsti boje). Luminiscencijska mikroskopija značajno povećava učinkovitost bakterioskopske metode za otkrivanje Mycobacterium tuberculosis.

Metoda kulture (metoda kulture za otkrivanje mikobakterija tuberkuloze) je osjetljivija od bakterioskopske. Otkriva mycobacterium tuberculosis u sputumu u prisutnosti nekoliko desetaka živih jedinki u 1 litri istog. Za uzgoj Mycobacterium tuberculosis koriste se različiti hranjivi mediji. Kao standardni medij za primarnu izolaciju uzročnika, stručnjaci WHO-a preporučuju Lowenstein-Jensenov medij (čvrsti medij za jaja), na kojem se 15-25 dana nakon sjetve bakterioskopski pozitivnog materijala postiže dobar rast Mycobacterium tuberculosis.

Kod sjetve bakterioskopski negativnog materijala (sputuma) na čvrste hranjive podloge, prosječno trajanje rasta mikobakterija je 20-46 dana, međutim neki sojevi mogu rasti i do 60-90 dana. Zato kulture sputuma treba držati u termostatu najmanje 3 mjeseca. Zatim se radi mikroskopija razmaza iz uzgojenih kolonija, obojenih prema Ziehl-Nielsenu. Mycobacterium tuberculosis nalazi se u obliku jarkocrvenih ili tamnocrvenih štapića.

Biološki test je najosjetljivija metoda za otkrivanje Mycobacterium tuberculosis. Koristi se uz negativne rezultate bakterioskopije i kulture sputuma, ali uz trajnu sumnju na tuberkulozu. Test se sastoji u davanju zamorcu posebno obrađenog sputuma pacijenta. Zatim se zaušnjaci zakolju nakon 3 mjeseca, a uz pozitivan rezultat biološkog testa, pronalaze se morfološki znakovi tuberkuloze u organima i tkivima. Tijekom obdukcije iz organa se rade brisevi za bakterioskopske studije. U nedostatku makroskopskih znakova tuberkuloze u organima, vrši se inokulacija uzeta iz limfnih čvorova, slezene, jetre, pluća i posebno obrađenog materijala na čvrste hranjive podloge.

Biološka metoda se, zbog svoje mukotrpnosti, koristi relativno rijetko.

U dijagnostici plućne tuberkuloze vodeću ulogu imaju rentgenske metode istraživanja. L.I.Dmitrieva (1996) predlaže njihovu upotrebu na sljedeći način:

• obvezni RTG dijagnostički minimum (fluorografija velikog okvira, obična RTG);
• dubinski RTG pregled (RTG u dvije međusobno okomite projekcije; fluoroskopija; standardna tomografija);
• dodatni rendgenski pregled (razne metode RTG i tomografije, uključujući računalnu i magnetsku rezonanciju).

U nastavku su prikazane tipične radiološke manifestacije pojedinih oblika plućne tuberkuloze.

Fokalna plućna tuberkuloza

Fokalna plućna tuberkuloza je klinički oblik karakteriziran ograničenim upalnim procesom (veličina žarišta je oko 10 mm) i klinički tijek niskih simptoma. Glavne kliničke značajke žarišne plućne tuberkuloze su sljedeće:

• dugi kronični valoviti tijek s promjenom faza egzacerbacije i propadanja. Za akutnu upalu pluća, takav tijek nije tipičan;
• nedostatak svijetle kliničke manifestaciječak iu fazi egzacerbacije, a još više u fazi zbijanja; s upalom pluća, u pravilu, simptom intoksikacije je značajno izražen, osobito s lobarnom upalom pluća;
• karakterizira produljeni kašalj bez iscjetka ili s oslobađanjem male količine sputuma (čak i ako pacijent nije pušač);
• slušanje malih pjenušavih hripanja u ograničenom području pluća i, u pravilu, nakon kašlja;
• karakteristična rendgenska slika.

Rentgenske manifestacije žarišne plućne tuberkuloze mogu se podijeliti u tri glavne skupine):

• svježi oblici odlikuju se zamagljenim žarištima različitim oblicima i veličine, ponekad se spajaju na pozadini izraženog limfangitisa;
• subakutne oblike karakteriziraju oštrije ocrtane žarišta zbog izraženih produktivnih promjena;
• fibro-indurativne promjene s prevlašću linearnih vrpci nad žarišnim sjenama.

S egzacerbacijom žarišne tuberkuloze, oko starih žarišta pojavljuje se zona perifokalne upale i moguć je razvoj novih žarišta na pozadini gustih starih žarišta.

Infiltrativna plućna tuberkuloza

Infiltrativna plućna tuberkuloza je klinički oblik karakteriziran pretežno eksudativnim tipom upalnog procesa sa tendencijom brzog stvaranja kazeozne nekroze i destrukcije.

Po veličini, tuberkulozni infiltrati su mali (promjera 1,5 do 3 cm), srednji (od 3 do 5 cm) i veliki (više od 5 cm).

Klinički simptomi infiltrativne plućne tuberkuloze određuju se veličinom lezije i fazom procesa.

Postoje sljedeće kliničke i radiološke varijante infiltrativne plućne tuberkuloze:

• oblačna varijanta - karakterizira nježna, neintenzivna homogena sjena s nejasnim konturama. U ovom slučaju moguće je brzo stvaranje propadanja i svježe šupljine;
• okrugla verzija - izgleda kao zaobljena homogena sjena niskog intenziteta s jasnim konturama, promjer sjene je veći od 10 mm;
• lobit - infiltrativni proces zahvaća cijeli režanj, sjena je nehomogena s prisutnošću šupljina propadanja;
• periscisurit - opsežan infiltrat lokaliziran na interlobarnim pukotinama i često uzrokuje razvoj interlobarnog pleurisija, dok sjena s jedne strane ima jasan obris, s druge strane, njegovi obrisi su zamagljeni;
• lobularna varijanta - karakterizirana nehomogenom sjenom nastala kao rezultat fuzije velikih i malih žarišta.

Infiltrativnu plućnu tuberkulozu i akutnu upalu pluća vrlo je teško razlikovati po kliničkim znakovima, budući da postoji velika sličnost kliničkih manifestacija obje ove bolesti. U pravilu, infiltrativna tuberkuloza, kao i akutna upala pluća, nastavlja se s visokom tjelesnom temperaturom, teškim simptomima intoksikacije, fizikalni podaci su također slični. Međutim, za razliku od upale pluća s infiltrativnom tuberkulozom, hemoptiza je mnogo češća. Vrlo rijetko je tuberkulozna infiltracija asimptomatska ili asimptomatska. U dijagnozi infiltrativne plućne tuberkuloze vodeću ulogu imaju rendgenski pregled pluća, oštro pozitivan tuberkulinski test, određivanje mikobakterija u sputumu i jasan pozitivan učinak antituberkulozne terapije.

Osim toga, treba napomenuti da sve kliničke i radiološke varijante infiltrativne tuberkuloze karakterizira ne samo prisutnost infiltrativne sjene, već i bronhogena zasijavanja u obliku svježih žarišta u plućima, u kojima postoji infiltracija. , a u drugom plućnom krilu. Nerijetko kod tuberkuloznog infiltrata postoji "put" koji ide od infiltrata do korijena pluća, uzrokovan upalnim peribronhalnim i perivaskularnim promjenama (to se jasno vidi na rendgenskim snimkama). Konačno, treba imati na umu da se, unatoč činjenici da se tuberkulozni infiltrat može nalaziti u bilo kojem dijelu pluća, ipak najčešće lokalizira u predjelu drugog bronhopulmonalnog segmenta, a na prednjoj radiografiji najčešće se otkriva u lateralna zona subklavijske regije.

Kazeozna upala pluća

Kazeozna pneumonija je klinički oblik plućne tuberkuloze, karakteriziran izraženom eksudativnom upalom cijelog režnja pluća ili većeg dijela pluća, koja se brzo zamjenjuje kazeozno-nekrotičnim promjenama ("sirast" karijes) s naknadnim stvaranjem šupljina. Tijek kazeozne pneumonije je težak.

Milijarna plućna tuberkuloza

Milijarna plućna tuberkuloza je diseminacija tuberkuloznog procesa s stvaranjem malih žarišta (1-2 mm) s pretežno produktivnom reakcijom, iako su moguće i kazeozno-nekrotične promjene. Bolest počinje akutno, tjelesna temperatura raste na 39-40 ° C, sindrom intoksikacije je izražen, pacijenti su zabrinuti zbog teške slabosti, znojenja (moguće su iscrpljujuće noćno znojenje), anoreksije, gubitka težine, kratkog daha, trajnog suhog kašlja. Kod perkusiranja pluća nema značajnijih promjena u perkusijskom zvuku, auskultacijom pluća može se čuti mala količina suhog zviždanja zbog razvoja bronhiolitisa. Dakle, postoji određena sličnost u kliničkim manifestacijama teške upale pluća i milijarne plućne tuberkuloze.

Diseminirana plućna tuberkuloza

Diseminirana plućna tuberkuloza klinički je oblik karakteriziran stvaranjem mnogih žarišta tuberkuloze. Duž tijeka razlikuju se akutni, subakutni i kronični oblici diseminirane plućne tuberkuloze. Akutni i subakutni oblici karakteriziraju teški tijek, u bolesnika s visokom tjelesnom temperaturom, zimicama, noćnim znojenjem, sindrom intoksikacije je vrlo izražen, kašalj zabrinjava, obično suh, rjeđe s izlučivanjem sputuma. Može se razviti teška kratkoća daha. Auskultacijom pluća mogu se čuti fini mjehurasti hripavi, crepitus u gornjem i srednjem dijelu. Glavna dijagnostička metoda je RTG.

Kod akutne diseminirane tuberkuloze u plućima se određuju žarišne sjene, ravnomjerno raspoređene od vrhova do dijafragme - slika guste diseminacije malih i srednjih mekih žarišta.

Kod subakutne diseminirane tuberkuloze karakteristična je pojava većih mekih žarišta, koji se međusobno spajaju. Žarišta imaju tendenciju propadanja, brzo stvaranje šupljina.

Kronična diseminirana plućna tuberkuloza obično se razvija neprimjetno, njen klinički tijek je dug, periodična diseminacija procesa u plućima ne može dati jasan klinička slika ili nastaviti pod krinkom upale pluća, pogoršanja kroničnog bronhitisa. Često se razvija fibrinozni ili eksudativni pleuritis. Fizikalni podaci za kroničnu diseminiranu plućnu tuberkulozu su oskudni: može se uočiti skraćivanje udaraljnog zvuka, uglavnom u gornjim dijelovima pluća, ispod tupih područja, čuje se tvrdo vezikularno disanje, ponekad fino mjehuriće ili pojedinačni suhi hropovi (zbog oštećenje bronha). Kronična diseminirana plućna tuberkuloza, akutna i subakutna, može biti komplicirana propadanjem i stvaranjem šupljine. U ovom slučaju karakterističan je tetrada znakova: kašalj s ispljuvkom, hemoptiza, mokri hripavi, mikobakterija tuberkuloze u sputumu.

Progresija procesa kod kronične diseminirane plućne tuberkuloze dovodi do pojačanog razvoja fibroze i ciroze pluća.

Stoga je diseminiranu plućnu tuberkulozu teško razlikovati od upale pluća. Odlučujuća uloga u dijagnostici pripada rendgenskoj metodi istraživanja.

Glavni radiološki znakovi diseminirane plućne tuberkuloze su (Μ. Η. Lomako, 1978.):

• bilateralna lezija;
• polimorfizam žarišnih sjena;
• izmjena dobro definiranih žarišta sa svježim, loše konturiranim žarištima;
• lokalizacija žarišta u gornjim stražnjim kostnim regijama (1-2 segmenta);
• različite veličine žarišta u različitim dijelovima pluća: u gornjim dijelovima žarišta su veća, s jasnim konturama, pa čak i prisutnošću inkluzija vapna; u donjim dijelovima žarišta manjih veličina s nejasnijim konturama;
• simetričan raspored žarišta u oba pluća u akutnoj, asimetrični - u kroničnoj diseminiranoj plućnoj tuberkulozi;
• pojava šupljina propadanja tijekom progresije procesa;
• progresivni razvoj fibroze i ciroze.

Diferencijalna dijagnoza pneumonije, plućnog tuberkuloma, kavernozne i fibrozno-kavernozne plućne tuberkuloze nije teška zbog činjenice da ti oblici tuberkuloze imaju jasne radiološke manifestacije.

Tuberkulom je izolirano i inkapsulirano vezivnim tkivom zgrušano-nekrotično žarište okruglog oblika promjera više od 1 cm.

Na rendgenskom snimku, tuberkulom izgleda kao dobro definirana tvorba homogene ili heterogene strukture na pozadini intaktnog pluća. Lokaliziran je uglavnom u 1-2, 6 segmenata. Oblik mu je zaobljen, rubovi ujednačeni. Većina tuberkuloma ima homogenu strukturu. Međutim, u nekim slučajevima, njegova struktura je heterogena, što je posljedica kalcifikacija, žarišta prosvjetljenja, fibroznih promjena.

Najvažniji diferencijalno dijagnostički znak, koji nije karakterističan za upalu pluća, je prisutnost dvostrukog kolosijeka u tuberkulomu, koji ide od tuberkuloma do korijena pluća. Ovaj put je posljedica zbijene peribronhalne i perivaskularne infiltracije. Često se oko tuberkuloma nađe kapsula. Fokalne sjene mogu se naći u plućnom tkivu oko tuberkuloma. Tijekom razdoblja egzacerbacije tuberkuloznog procesa, RTG slika tuberkuloma je manje jasna nego u fazi remisije, čak se može ocrtati i žarište propadanja. S progresivnim tijekom tuberkuloma, s razvojem komunikacije između njega i drenažnog bronha, u sputumu se može pojaviti mikobakterija tuberkuloze.

Tuberkulom je ponekad teško razlikovati od perifernog karcinoma pluća. Najpouzdanija metoda za dijagnosticiranje tuberkuloma je bronhoskopija s biopsijom nakon koje slijedi citološki i bakteriološki pregled.

Eksudativni pleuritis

Potreba za diferencijalnom dijagnozom upale pluća s eksudativnim pleuritisom posljedica je određene sličnosti u simptomima obiju bolesti - prisutnosti kratkoće daha, simptoma intoksikacije, povišene tjelesne temperature, tupi udarni zvuk na zahvaćenoj strani. Glavne razlikovne značajke su sljedeće:

• značajno izraženije zaostajanje u disanju odgovarajuće polovice prsnog koša s eksudativnim pleuritisom nego s upalom pluća;
• veći intenzitet tupog zvuka s perkusijom s eksudativnim pleuritisom nego s lobarnom pneumonijom. Tupost udaraljnog zvuka s eksudativnim pleuritisom smatra se apsolutnom ("femoralnim"), značajno raste prema dolje, čini se da pri perkusiji prst-pesimetar osjeća otpor. S upalom pluća, intenzitet udarnog zvuka je manji;
• odsutnost auskultacijskih pojava u zoni tuposti (nema vezikularnog i bronhijalnog disanja, tremora glasa, bronhofonije);
• intenzivno gusto homogeno zamračenje s gornjom kosom granicom tijekom rendgenskog pregleda pluća, pomak medijastinuma na zdravu stranu;
• otkrivanje tekućine u pleuralnoj šupljini ultrazvukom i pleuralnom punkcijom.

Infarkt pluća

Infarkt pluća nastaje zbog plućne embolije. Glavni znakovi koji ga razlikuju od upale pluća su:

• pojava na početku bolesti intenzivne boli u prsima i kratkog daha, zatim - povećanje tjelesne temperature; kod lobarne pneumonije, odnos između boli i povećanja tjelesne temperature je obrnut: u pravilu dolazi do naglog povećanja tjelesne temperature, zimice; nakon toga se pojavljuje bol u prsima, ponekad s upalom pluća, moguće je istovremeno povećanje tjelesne temperature i bol u prsima;
• nedostatak teške intoksikacije na početku plućne embolije;
• hemoptiza je čest znak infarkta pluća, međutim, to se može primijetiti i kod upale pluća, ali kod infarkta pluća oslobađa se gotovo čista grimizna krv, a kod upale pluća sluzavo-gnojni ispljuvak s primjesom krvi (ili "hrđavi sputum" ) kašlje;
• manja površina oštećenja pluća (u pravilu, manja od veličine režnja), za razliku od, na primjer, lobarnih lezija kod pneumokokne pneumonije;
• oštro smanjenje nakupljanja izotopa u zoni infarkta (zbog oštrog kršenja kapilarnog protoka krvi) tijekom radioizotopskog skeniranja pluća;
• karakteristične promjene EKG-a, nagle pojave - devijacija električne osi srca udesno, preopterećenje desnog atrija (visoko šiljasti zub PvO u II i III standardnim odvodima, u odvodu aVF), rotacija srca oko uzdužne osi u smjeru kazaljke na satu desnom klijetom naprijed (pojava dubokog zuba 5 u svim prsnim odvodima). Ove EKG promjene mogu se uočiti i kod akutne lobarne pneumonije, ali su znatno manje izražene i rjeđe se opažaju;
• prisutnost tromboflebitisa vena donjih ekstremiteta;
• karakteristične radiološke promjene - ispupčenje konusa a.pulmonalis, žarište zamračenja ima oblik trake, rjeđe - trokut s vrhom usmjerenim na korijen pluća.

Rak pluća

Rak pluća je česta bolest. Od 1985. do 2000. broj oboljelih od raka pluća povećat će se za 44%, a smrtnost za 34,4%. Za dijagnosticiranje raka pluća koriste se sljedeće metode.

Analiza podataka iz anamneze

Rak pluća je češći među muškarcima, osobito starijima od 50 godina. U pravilu, dulje vrijeme zlostavljaju pušenje. Mnogi bolesnici imaju profesionalne opasnosti koje doprinose nastanku raka pluća: rad s kancerogenim kemikalijama, niklom, kobaltom, spojevima kroma, željeznim oksidima, spojevima sumpora, radioaktivnim tvarima, azbestom, radonom itd. Pojava takvih simptoma je od velike važnosti. u dijagnozi karcinoma pluća kao što je uporan kašalj, promjena boje glasa, pojava krvi u ispljuvku, povišenje tjelesne temperature, nedostatak apetita, gubitak težine, bol u prsima. Vrijednost ovih anamnestičkih podataka još više raste ako se kombiniraju s deformitetom ili nejasnošću korijena pluća, što je prvi put otkriveno rendgenskim pregledom.

Periferni karcinom pluća razvija se iz epitela malih bronha ili iz epitela alveola i može se nalaziti u bilo kojem dijelu (segmentu) pluća. Međutim, najčešće je lokaliziran u prednjim segmentima gornjih režnjeva pluća.

Radiografske manifestacije perifernog karcinoma uvelike ovise o veličini tumora. Radiografski znakovi perifernog karcinoma pluća mogu se okarakterizirati na sljedeći način:

• tumor male veličine (do 1-2 cm u promjeru), u pravilu se manifestira kao žarište zamračenja nepravilnog, okruglog, poligonalnog oblika; srednji i veliki rak ima pravilniji sferni oblik;
• intenzitet sjene kancerogenog tumora ovisi o njegovoj veličini. S promjerom čvora do 2 cm, sjena ima nizak intenzitet, s većim promjerom tumora, njegov intenzitet se značajno povećava;
• vrlo često sjena tumora ima nehomogeni karakter, što je posljedica neravnomjernog rasta tumora, prisutnosti nekoliko tumorskih čvorova u njemu. To je osobito vidljivo kod velikih tumora;
• konture tamnjenja tumora ovise o fazi razvoja tumora. Tumor veličine do 2 cm ima nepravilan poligonalni oblik i nejasne konture. S veličinama tumora do 2,5-3 cm, zamračivanje ima sferni oblik, konture postaju blistave. S veličinom od 3-3,5 cm u promjeru, konture tumora postaju jasnije, međutim, s daljnjim rastom perifernog raka, jasnoća kontura nestaje, tuberoznost tumora je jasno vidljiva, ponekad se određuju šupljine propadanja u tome;
• Karakterističan je Rieglerov simptom - prisutnost usjeka duž konture tumora, što je posljedica neravnomjernog rasta raka;
• vrlo često kod perifernog karcinoma pluća vidljiv je "put" do korijena pluća uzrokovan limfangitisom, rastom peribronhalnog i perivaskularnog tumora;
• Rentgenski pregled u dinamici otkriva progresivni rast tumora. Prema VA Normantovich (1998), u 37% bolesnika, udvostručenje tumora događa se unutar 17-80 dana; u 43% pacijenata - 81-160 dana, u 20% slučajeva - 161-256 dana;
• u uznapredovalim slučajevima tumor komprimira odgovarajući bronh, te se razvija atelektaza plućnog režnja.

Detaljnije, rendgenski znakovi raka i kompresije bronha otkrivaju se rendgenskom tomografijom i kompjuteriziranom tomografijom pluća.

U diferencijalnoj dijagnozi akutne upale pluća i perifernog karcinoma pluća treba uzeti u obzir sljedeće okolnosti:

• kod akutne upale pluća, pod utjecajem racionalne antibiotske terapije, brzo se pojavljuje pozitivna dinamika - smanjenje težine, a zatim potpuni nestanak žarišta zamračenja; s rakom, takva dinamika se ne opaža;
• za akutnu upalu pluća karakterističan je pozitivan simptom Fleischnera - dobra vidljivost malih bronha na pozadini zamračenja; ovaj se simptom ne opaža kod raka pluća;

Središnji karcinom gornjeg i srednjeg režnja bronha očituje se zamračenjem cijelog režnja ili segmenta uz smanjenje volumena plućnog režnja. Rentgenskom tomografijom se utvrđuje simptom panja lobarnog bronha. Rak glavnog bronha karakterizira različita težina njegove stenoze do potpune stenoze s razvojem atelektaze cijelog režnja pluća. Stenoza velikih bronha dobro se otkriva rentgenskom i kompjuteriziranom tomografijom.

Važna dijagnostička metoda je bronhografski pregled koji otkriva lom ("amputaciju") bronha kada tumor preklapa svoj lumen.

Bronhoskopija

Bronhoskopija s višestrukim biopsijama bronhijalne sluznice od velike je važnosti u dijagnostici karcinoma pluća. Tijekom bronhoskopije mogu se otkriti izravni znakovi raka pluća: endobronhalni, endofitni ili egzofitni rast tumora, infiltrativne promjene u stijenci bronha. Tumor koji raste peribronhijalno manifestira se neizravnim znakovima: izbočenje, ukočenost stijenke bronha, labavost sluznice, nejasan uzorak hrskavičnih prstenova lobarnih i segmentnih bronha. Uz biopsiju bronhijalne sluznice, vrši se ispiranje bronha s naknadnim citološkim pregledom ispiranja.

Godine 1982. Kinsley i sur. opisao metodu fibrobronhoskopije uz istovremeno ultraljubičasto zračenje bronhijalne sluznice. Metoda se temelji na činjenici da bronhogene stanice raka imaju sposobnost selektivne akumulacije derivata hematoporfirina u usporedbi sa zdravim tkivima, a zatim fluoresciraju u ultraljubičastim zrakama. Pri korištenju ove tehnike fiberoptički bronhoskop se isporučuje s posebnim izvorom ultraljubičastog zračenja, svjetlosnim vodičem, filterom i fokusiranim pojačivačem slike.

U nekim slučajevima, tijekom bronhoskopije, radi se transbronhijalna punkcija biopsije limfnog čvora sumnjivog u smislu metastaza.

Citološki pregled sputuma

Potrebno je testirati sputum na stanice raka najmanje 5 puta. Stanice raka mogu se naći u sputumu u 50-85% bolesnika s centralnim karcinomom pluća i u 30-60% bolesnika s perifernim karcinomom pluća.

Citološki pregled pleuralnog eksudata

Pojava eksudativnog pleuritisa u karcinomu pluća ukazuje na uznapredoval tumorski proces. U ovom slučaju pleuralna tekućina često ima hemoragični karakter, a njezinim citološkim pregledom otkrivaju se tumorske stanice.

Punkcijska biopsija palpabilnih perifernih limfnih čvorova

Palpabilni periferni limfni čvorovi (cervikalni, aksilarni, itd.) ukazuju na metastaze raka pluća. Punkcijska biopsija ovih limfnih čvorova omogućuje provjeru metastaza raka u 60-70% bolesnika.

Imunološke dijagnostičke metode

Imunološke metode za dijagnosticiranje raka još nisu dobile široku kliničku primjenu. Međutim, prema literaturi, otkrivanje tumorskih biljega u krvi, kao što su karcinom-embrionalni antigen, tkivni polipeptidni antigen, lipide vezane sijalične kiseline, može imati određenu dijagnostičku vrijednost u složenoj dijagnozi karcinoma pluća. Treba uzeti u obzir nespecifičnost ovih tumorskih biljega, oni se mogu naći u krvi kod karcinoma drugih organa (jetra, želudac, itd.).

Transtorakalna punkcija

Transtorakalna punkcija se izvodi pod kontrolom rendgenske televizije i glavna je metoda za provjeru dijagnoze perifernog karcinoma, koja potvrđuje dijagnozu u 65-70% slučajeva.

Akutna upala slijepog crijeva

Potreba za diferencijalnom dijagnozom akutnog upala slijepog crijeva i upale pluća javlja se kada je lokalizirana u donjem režnju desnog pluća. Ovo je češće kod djece. Desnostrana pneumonija donjeg režnja često je popraćena bolom i napetošću mišića u desnom abdomenu, uključujući desnu ilijačnu regiju.

Glavne diferencijalno dijagnostičke razlike između desnostrane upale pluća donjeg režnja i akutnog upala slijepog crijeva su sljedeće:

• kod upale pluća, bol u desnoj ilijačnoj regiji se ne povećava kada se ruka napreduje prema unutra uz palpaciju trbuha; s akutnim upalom slijepog crijeva - bol se naglo povećava, dok se također povećava napetost trbušnih mišića;
• s upalom pluća, bol se povećava s disanjem, s akutnim upalom slijepog crijeva, ova veza nije karakteristična ili je slabo izražena; međutim, kod kašlja, bol u trbuhu se pogoršava i kod upale pluća i kod akutnog upala slijepog crijeva;
• kod akutnog upala slijepog crijeva temperatura u rektumu je mnogo viša od temperature u pazuhu (razlika je veća od HS), kod akutne upale pluća nema takvog uzorka;
• pažljivom perkusijom i auskultacijom, RTG pregledom pluća otkrivaju se simptomi akutne upale pluća u donjem režnju desnog pluća, što služi kao glavni kriterij za diferencijalnu dijagnozu.

Kardiogeni plućni edem

Potreba za diferencijalnom dijagnozom upale pluća i kardiogenog plućnog edema ("kongestivna pluća") objašnjava se prisutnošću sličnih simptoma: kašalj s sluzom (ponekad pomiješan s krvlju), otežano disanje, crepitus i sitni hripanja u donjim dijelovima pluća. Sljedeće okolnosti služe kao diferencijalno dijagnostičke razlike:

• prisutnost simptoma dekompenziranih srčanih bolesti u bolesnika s "kongestivnim plućima" (srčane mane, postinfarktna kardioskleroza, teška arterijska hipertenzija, difuzni miokarditis, perikardni izljev itd.);
• s "zagušenim plućima", u pravilu se otkriva povećanje veličine srca, češće se otkriva fibrilacija atrija, uočavaju se epizode srčane astme i plućnog edema (klinika ovih stanja opisana je u Ch. " Akutni neuspjeh krvotok ");
• plućni edem gotovo uvijek teče kao bilateralni proces, uz auskultaciju pluća, čuju se crepitus i fini mjehurasti hripavi u donjim dijelovima oba pluća;
• Rentgenske promjene u plućima tijekom kongestije ovise o težini kongestivnog procesa. U fazi intersticijalnog edema otkriva se povećanje i deformacija plućnog uzorka, zahvaljujući sjenama uzdužnih projekcija preljevnih malih žila. Daljnjim napredovanjem kongestije i punjenja alveola transudatom, javljaju se bilateralna zamračenja (često zaobljena) bez jasnih granica, uglavnom u medijalnim područjima srednjeg i donjeg polja. Uz značajno izraženu stagnaciju, utvrđuje se povećanje korijena pluća - oni poprimaju oblik leptira;
• kongestija u plućima se u pravilu razvija u pozadini drugih kliničkih manifestacija cirkulacijskog zatajenja (izraženi periferni edem, ascites, povećana bolna jetra);
• u nedostatku istodobne upale pluća, kongestija u plućima nije popraćena izraženim laboratorijskim znakovima upale;
• promjene na radiografiji stagnirajuće prirode značajno su smanjene i mogu čak potpuno nestati nakon uspješnog liječenja zatajenja srca;
• ponekad se u ispljuvku bolesnika s kongestijom u plućima nalaze stanice alveolarnog epitela, čija protoplazma sadrži višak fagocitiranih zrna derivata hemoglobina - hemosiderina.

Gore navedeni znakovi mogu razlikovati upalu pluća od kongestije u plućima. Međutim, treba imati na umu da se upala pluća može razviti u pozadini zagušenja u plućima. U ovom slučaju asimetrično zamračivanje najčešće se otkriva u donjem režnju desnog pluća, a pojavljuju se laboratorijski znakovi upalnog procesa.

Pneumonitis kod sistemskih vaskulitisa i difuznih bolesti vezivno tkivo

Kod sistemskog vaskulitisa i difuznih bolesti vezivnog tkiva može se uočiti žarišno zamračenje u donjim dijelovima pluća ili peribronhijala, perivaskularna infiltracija i pojačan plućni uzorak. U diferencijalnoj dijagnozi s upalom pluća treba obratiti pozornost na karakteristične kliničke manifestacije sistemskog vaskulitisa i sistemskih bolesti vezivnog tkiva (sistemske lezije, zglobni sindrom, u pravilu zahvaćenost bubrega u patološkom procesu, eritematozna koža, hemoragična osip, itd.), odgovarajuće laboratorijske manifestacije, neučinkovitost antibiotske terapije i pozitivan učinak liječenja glukokortikosteroidima.

Etiološka dijagnoza

Trenutno je problem pravovremene i uspješne etiološke dijagnoze postao iznimno hitan. Točna etiološka dijagnoza ključ je ispravnog i uspješnog liječenja upale pluća.

Glavne metode za postavljanje etiološke dijagnoze upale pluća su:

• Temeljita analiza kliničkih, radioloških i laboratorijskih obilježja upale pluća, ovisno o njezinoj etiologiji.
• Mikrobiološki pregled sputuma, ponekad bronhijalna lavaža, pleuralni izljev s kvantitativnom procjenom sadržaja mikroflore. Sputum treba prikupiti u sterilnu posudu nakon prethodnog ispiranja usta. Kako bi se povećala učinkovitost studije, preporučljivo je prvo obraditi sputum prema Mulder metodi. Da biste to učinili, uzmite gnojni komad sputuma i temeljito ga isperite u sterilnoj izotoničnoj otopini natrijevog klorida uzastopno u tri Petrijeve zdjelice, po 1 minutu. To pomaže u uklanjanju sluzi koja sadrži mikrofloru gornjih dišnih puteva i usne šupljine s površine kvržice sputuma. Preporučljivo je uzeti najmanje tri grudice iz različitih dijelova sputuma. Nakon toga, sputum se uzgaja na elektivnim biološkim podlogama. Broji se i broj mikrobnih tijela u 1 ml sputuma.

Uzročnici upale pluća kod ovog bolesnika su oni mikroorganizmi koji se iz sputuma posijaju u količini od 1.000.000 ili više mikrobnih tijela u 1 ml.

Istodobno s kulturom sputuma na elektivnim biološkim podlogama uzimaju se i razmazi sputuma, nakon čega slijedi bakterioskopija. Jedan bris se boji po Romanovsky-Giemsa metodi za citološku analizu (odrediti vrstu i broj leukocita, prisutnost bronhijalnog, alveolarnog epitela, eritrocita, atipičnih stanica itd.). Drugi bris se boji prema Gramu i procjenjuje se brojnost mikroflore, prisutnost gram-pozitivnih i gram-negativnih mikroorganizama, njihova unutarstanična ili izvanstanična lokalizacija. Ali prvo je potrebno utvrditi pripadnost lijekova sputumu, a ne oralnoj sluznici. Kriteriji za sputum koji pripada pripravcima obojenim po Gramu su:

• broj epitelnih stanica, čiji je glavni izvor orofarinks, manji od 10 po ukupnom broju prebrojanih stanica;
• prevlast neutrofilnih leukocita nad epitelnim stanicama;
• prevladavanje mikroorganizama istog morfološkog tipa. Bakterioskopija razmaza sputuma, obojenih prema Gramu, omogućuje vam da probno pretpostavite uzročnika upale pluća. Dakle, prilikom otkrivanja gram-pozitivnih diplokoka, treba razmišljati o pneumokoku; lanci gram-pozitivnih koka su karakteristični za streptokoke, nakupine gram-pozitivnih koka su karakteristične za stafilokoke; kratki gram-negativni štapići - za haemophilus influenzae; osim toga, gram-negativni mikroorganizmi uključuju moraxella, neisseria, klebsiella, colibacillus.

Imunološke studije. Imunološke metode koje omogućuju provjeru uzročnika upale pluća uključuju identifikaciju bakterijskih uzročnika pomoću imunoloških seruma u reakciji protuimunoelektroforeze; određivanje titara specifičnih protutijela (pomoću enzimskog imunosorbentnog testa, reakcije neizravne hemaglutinacije, reakcije fiksacije komplementa). Uloga određivanja specifičnih protutijela u krvnom serumu posebno se povećava pri korištenju metode parnih seruma (značajno povećanje titra antitijela pri ponovnom pregledu nakon 10-14 dana u odnosu na titre dobivene na početku bolesti).

Kako se dijagnosticira diferencijalna upala pluća?

Kako se dijagnosticira diferencijalna upala pluća? Ovo pitanje zanima mnoge pacijente. Ova se bolest često naziva upala pluća (pneumonija). U pravilu smo navikli na činjenicu da je upala pluća teška. Glavni simptomi su groznica, kašalj i slabost. No, pokazalo se da postoji nekoliko vrsta ove bolesti. Kako bi se ova bolest prepoznala i razlikovala od ostalih plućnih bolesti, provodi se diferencijalna dijagnoza upale pluća.

Što je karakteristično za upalu pluća?

Najčešći uzrok upale pluća je infekcija, koja je popraćena oštećenjem plućnog tkiva. Liječnici razlikuju upalu pluća od bronhitisa po stupnju lokalizacije upalnog procesa u plućima. Ako se upalni proces javlja u alveolama, onda se vjeruje da je to upala pluća. Ako postoji upala bronha, onda govorimo o bronhitisu.

Ali ponekad upala u alveolama nije povezana s zarazni uzroci, u ovom slučaju, liječnici dijagnosticiraju pulmonitis. Osim toga, oštećenje plućnog tkiva može nastati kao posljedica izlaganja kemikalijama, izloženosti zračenju, a može biti i posljedica traume.

Postoji li razlika između upale pluća i bronhitisa?

Razlike između bolesti:

1. U upalnom procesu dolazi do nakupljanja tekućine u alveolama, a može doći do izmjene plinova.
2. Ako se očekuje razvoj upale pluća, tada nema izmjene plinova u područjima pluća koja su zahvaćena upalnim procesom. Do nakupljanja tekućine dolazi u kuglicama pluća.
3. Kod bronhitisa dolazi do upalnog procesa u bronhima, koji su odgovorni za provođenje zraka plućnog tkiva. Na temelju toga, bronhitis i upala pluća zahvaćaju različite dijelove plućnog tkiva.
4. Osoba koja pati od kašlja i visoke temperature ne može samostalno razlikovati simptome upale pluća od bronhitisa. Samo liječnik može utvrditi razlike u kliničkoj slici ovih bolesti.
5. Obje bolesti prate kašalj i visoka temperatura. Oslobađa se mucopurulentni ili gnojni sputum. Pacijenti se često žale na nedostatak zraka. Bolesnik je zabrinut zbog mučnine, što je uzrok opijenosti.

Kako se postavlja diferencijalna dijagnoza?

Kako bi se razlikovalo između bronhitisa i upale pluća, liječnik propisuje preglede:

• fluorografija;
• rendgenski snimak.

Upalu pluća karakterizira pojava žarišta infiltracije, kojih u slučaju bronhitisa nema.

Također, liječnik intervjuira pacijenta. Ako su zahvaćena pluća, kašalj može biti ili suh ili s ispljuvkom, često u ispljuvku ima gnoja pomiješanog sa sluzi.

Postoji još jedan simptom koji treba prijaviti liječniku. Ponekad se u ispljuvku pojavljuju tragovi krvi. U ovom slučaju potrebna je diferencijalna dijagnoza upale pluća i tuberkuloze. Imperativ je u ovom slučaju napraviti RTG pluća.

Neki pacijenti to mogu pripisati krvarenje iz nosa ili krvarenja desni. Međutim, krvavi sputum može biti znak tuberkuloze ili čak raka. Vrlo je važno ne gubiti vrijeme.

Znakovi upale pluća su povišena tjelesna temperatura, kao i lokalizacija boli u prsima lijevo ili desno u skapularnoj regiji.

Pneumoniju karakterizira bol pri kašljanju ili disanju. Bol u prsima je karakterističnija za bronhitis.

Ponekad se pacijenti žale na nedostatak zraka, ali na temelju toga teško je razdvojiti bronhitis i upalu pluća. Sličan simptom je svojstven objema bolestima.

Koje su vrste upale pluća?

Diferencijalna dijagnoza upale pluća provodi se ovisno o vrsti bolesti. Prema suvremenoj klasifikaciji, uzrok bolesti podijeljen je prema sljedećim čimbenicima:

1. Ako se infekcija dogodila kod kuće ili u uredu, dijagnosticira se upala pluća stečena u zajednici.
2. Ponekad bolesnici obolijevaju u bolnici ili nakon otpusta iz nje, te se postavlja dijagnoza bolničke upale pluća ili bolničke upale pluća.
3. Ako se bolest razvije kao posljedica ozljede pluća, tada se dijagnosticira aspiracijska upala pluća.
4. Često se upala pluća razvija kao posljedica izlaganja zračenju.
5. Ponekad se bolest javlja kod osoba s teškom imunodeficijencijom.

Gotovo svatko može dobiti upalu pluća. Često se javlja kod djece. Međutim, djeca i starije osobe su u opasnosti od ove bolesti. Stoga se trebate redovito cijepiti.

Vrlo je važno odabrati pravog liječnika. Vjerovati u liječenje bolesti vrijedi samo stručnjaku koji ima veliko iskustvo.

Kod liječenja bolesti neophodna je upotreba antibiotika. Lijekovi protiv gripe koji se danas naveliko reklamiraju mogu samo zamagliti kliničku sliku.

Ne zaboravite da se u dalekoj prošlosti upala pluća smatrala smrtonosnom bolešću. Bez upotrebe antibiotika možete umrijeti. Ovisno o težini bolesti, liječnik može preporučiti liječenje kod kuće ili u bolnici.

Tablica, s kojom će vas upoznati liječnik, može dati detaljnije informacije o diferencijaciji upale pluća.

Kako se upala pluća može brzo izliječiti?

Liječnik daje prognozu stope izlječenja bolesti nakon temeljitog pregleda pacijenta. Mnogo ovisi o stanju pacijenta. Mnogi ljudi vjeruju da antibiotici mogu izliječiti bolest. Da, moderna medicina ima širok raspon antibiotika. Ali činjenica je da antibiotici mogu pružiti povoljnu prognozu za liječenje bolesti.

Međutim, antibiotici ne mogu ubrzati oporavak. U prosjeku, trajanje liječenja bolesti je oko 21 dan. Ako osoba ima dobar imunitet, tada se možete oporaviti za 10 dana. Kod pacijenata koji boluju od HIV-a, bolest može trajati od 2 do 3 mjeseca. Ali tijek liječenja antibioticima ne nastavlja se cijelo to vrijeme.

Prevencija bolesti je od velike važnosti. Sastoji se od stvrdnjavanja. Nakon preboljene upale pluća treba izbjegavati kontakt s osobama koje boluju od prehlade.

Često se upala pluća razvija nakon akutnih respiratornih infekcija. Zato je potrebno ozbiljno tretirati akutne respiratorne infekcije. Za vrijeme prehlade vrlo je važno ostati u krevetu. Ako se ne možete nositi s prehladom, a simptomi se samo pojačavaju, trebate posjetiti liječnika.

Brojne su bolesti koje mogu zakomplicirati tijek bolesti kada pacijent boluje od raka, tuberkuloze, dijabetesa ili HIV-a.

Upala pluća mora se liječiti pod strogim nadzorom liječnika.

Dijagnoza upale pluća u djece

Laboratorijska dijagnoza upale pluća

U svih bolesnika sa sumnjom na upalu pluća potrebno je napraviti analizu periferne krvi. Leukocitoza više od 10-12x109 / l i pomak uboda veći od 10% ukazuju na veliku vjerojatnost bakterijske upale pluća. Uz utvrđenu dijagnozu upale pluća, leukopenija manja od 3x109/l ili leukocitoza veća od 25x109/l smatraju se nepovoljnim prognostičkim znakovima.

Biokemijski test krvi i studija kiselinsko-baznog stanja krvi standardne su metode pregleda djece i adolescenata s teškom upalom pluća. potrebna hospitalizacija. Odrediti aktivnost jetrenih enzima, razinu kreatinina i uree, elektrolita.

Etiološka dijagnoza postavlja se uglavnom kod teške pneumonije. Provodi se hemokultura koja daje pozitivan rezultat u 10-40% slučajeva. Mikrobiološko ispitivanje sputuma u pedijatriji nema široku primjenu zbog tehničkih poteškoća prikupljanja sputuma u prvih 7-10 godina života. Ali u slučajevima bronhoskopije koristi se mikrobiološka istraživanja, kao materijal za to služe aspirati iz nazofarinksa, traheostomije i endotrahealne cijevi. Osim toga, za identifikaciju patogena, vrši se punkcija pleuralne šupljine i sjetva punktata pleuralnog sadržaja.

Serološke metode istraživanja također se koriste za razjašnjavanje etiologije bolesti. Povećanje titra specifičnih antitijela u parnim serumima uzetim u akutnom razdoblju i razdoblju rekonvalescencije. može ukazivati ​​na mikoplazmu ili klamidijsku etiologiju pneumonije. Detekcija antigena lateks aglutinacijom, protuimunoelektroforezom, ELISA također se smatra pouzdanim metodama. PCR, itd. Sve ove metode, međutim, zahtijevaju vrijeme, ne utječu na izbor taktike liječenja i imaju samo epidemiološki značaj.

Instrumentalne metode za dijagnosticiranje upale pluća

"Zlatni standard" za dijagnozu upale pluća u djece je rendgenski pregled organa prsnog koša, koji se smatra visoko informativnom i specifičnom dijagnostičkom metodom (specifičnost metode je 92%). Prilikom analize radiografija procjenjuju se sljedeći pokazatelji:

• veličina plućne infiltracije i njezina prevalencija;
• prisutnost ili odsutnost pleuralnog izljeva;
• prisutnost ili odsutnost uništenja plućnog parenhima.

Svi ovi podaci pomažu u određivanju težine bolesti i odabiru prave antibiotske terapije. Nakon toga, uz jasnu pozitivnu dinamiku kliničkih manifestacija pneumonije stečene u zajednici, nema potrebe za kontrolnom radiografijom (prilikom otpusta iz bolnice ili kada se dijete liječi kod kuće). Preporučljivije je provesti kontrolni RTG ne ranije od 4-5 tjedana nakon pojave bolesti.

Rentgenski pregled u dinamici u akutnom razdoblju bolesti provodi se samo ako postoji progresija simptoma oštećenja pluća ili kada se pojave znakovi uništenja i / ili zahvaćenosti pleure u upalni proces. U slučajevima kompliciranog tijeka upale pluća, prije otpusta bolesnika iz bolnice provodi se obavezna rentgenska kontrola.

S bolničkom upalom pluća, mora se imati na umu da ako se upala pluća razvije 48 sati prije smrti, tada rendgenski pregled može dati negativan rezultat. Takva rendgenski negativna pneumonija (kada rendgenski snimak napravljen 5-48 sati prije smrti pacijenta nije otkrio pneumonsku infiltraciju u plućima) uočava se u 15-30% slučajeva. Dijagnoza se postavlja samo klinički na temelju teškog zatajenja dišnog sustava, oslabljenog disanja; često može doći do kratkotrajnog porasta temperature.

Rentgenski pregled u dinamici s bolničkom upalom pluća u akutnom razdoblju bolesti provodi se s progresijom simptoma oštećenja pluća ili kada se pojave znakovi uništenja i / ili zahvaćenosti pleure u upalni proces. Uz jasnu pozitivnu dinamiku kliničkih manifestacija upale pluća, kontrolna radiografija se provodi nakon otpusta iz bolnice.

Prilikom procjene stanja prethodno hospitalizirane djece i djece s teškom upalom pluća stečenom u zajednici za bilo koju patologiju, posebnu pozornost treba obratiti na stanje i učinkovitost respiratorne funkcije, posebno na očitanja pulsne oksimetrije. Kod teške upale pluća i bolničke pneumonije, posebno VAP-a, također je potrebno pratiti pokazatelje kao što su brzina disanja, puls, krvni tlak, acidobazno stanje, izlučivanje urina, u djece prve polovice života - tjelesna težina.

Računalna tomografija (CT) koristi se, ako je potrebno, prilikom provođenja diferencijalne dijagnostike, budući da CT ima 2 puta veću osjetljivost u odnosu na običnu radiografiju pri otkrivanju žarišta infiltracije u donjim i gornjim režnjevima pluća.

Fibrobronhoskopija i druge invazivne tehnike koriste se za dobivanje materijala za mikrobiološku pretragu u bolesnika s teškim poremećajima imuniteta i tijekom diferencijalne dijagnostike.

Diferencijalna dijagnoza upale pluća u djeteta

Prilikom provođenja diferencijalne dijagnostike potrebno je uzeti u obzir dob djeteta, budući da patološki procesi u plućima imaju svoje karakteristike u različitim dobnim razdobljima.

U dojenačkoj dobi klinička slika respiratornog zatajenja može biti posljedica stanja kao što su aspiracija, strano tijelo u bronhima, traheoezofagealna fistula koja nije prethodno dijagnosticirana, gastroezofagealni refluks, malformacije pluća (lobarni emfizem), srca i velikih žila, cistična fibroza i nedostatak a-antitripsina. Kod djece druge ili treće godine života i u starijoj dobi (do 6-7 godina) treba isključiti Kartagenerov sindrom; hemosideroza pluća; nespecifični alveolitis; selektivni nedostatak IgA.

Diferencijalna dijagnoza u ovoj dobi treba se temeljiti na primjeni (uz RTG pluća i analize periferne krvi) endoskopskog pregleda dušnika i bronha, scintigrafije pluća, angiografije, znojenja i drugih pretraga na cističnu fibrozu, određivanje koncentraciju a-antitripsina, proučavanje imunograma krvi i dr. istraživanja.

Tuberkuloza pluća mora se isključiti u bilo kojoj dobi. U nedostatku pozitivne dinamike procesa unutar 3-5 dana (maksimalno - 7 dana) terapije, dugotrajnog tijeka pneumonije stečene u zajednici, njezine otpornosti na terapiju, potrebno je proširiti plan pregleda kako bi se identificirali atipični patogeni ( S. psittaci, Ps. aerugenozae, Leptospira, Coxiella burneti). te za dijagnozu drugih plućnih bolesti.

U bolesnika s teškim poremećajima imuniteta, uz pojavu kratkoće daha i žarišnih infiltrativnih promjena na RTG pluća, potrebno je isključiti uključenost pluća u glavni patološki proces (npr. kod sistemskih bolesti vezivnog tkiva), kao i oštećenja pluća kao posljedica terapije (oštećenje pluća lijekovima, radiacijski pneumonitis itd.).

Što je plućna tuberkuloza: diferencijalna dijagnoza i klinička slika

Često se u medicinskoj praksi otkriva plućna tuberkuloza, u kojoj se diferencijalna dijagnoza treba provesti s razne bolesti(pneumonija, atelektaza, sarkoidoza). Trenutno je plućna tuberkuloza jedan od najvećih problema. Stvar je u tome da je oko 2 milijarde ljudi zaraženo mikobakterijom tuberkuloze. Ova bolest je od velike društvene važnosti zbog težine liječenja, mogućnosti prijenosa aerosola, kao i visoke stope mortaliteta. Koja je etiologija, klinička obilježja, diferencijalna dijagnoza i liječenje tuberkuloznih infekcija pluća?

Karakteristike plućne tuberkuloze

Tuberkuloza je kronična bolest uzrokovana mikobakterijama koja može utjecati na različite organe, uključujući pluća. Tuberkuloza pluća najčešće se javlja u odraslih osoba. Uzročnik ove infekcije vrlo je otporan na okoliš. Zbog svoje strukture mikobakterije su stekle visoku otpornost na mnoge suvremene lijekove protiv tuberkuloze. Infektivni agens se prenosi sljedećim mehanizmima:

• aerosol;
• fekalno-oralni;
• kontakt;
• okomito.

Najvažniji je prijenos mikobakterija kroz zrak pri kašljanju. Kapljice u zraku relevantne su samo u prisutnosti aktivnog oblika bolesti, kada se bakterije nalaze u sputumu i mogu se osloboditi u okoliš... Vertikalni mehanizam je rijedak. Rizična skupina među zaraženima su osobe u dobi od 20 do 40 godina. Faktori rizika su:

• prepuni kolektivi;
• bliski kontakt s bolesnom osobom;
• dijeljenje pribora s pacijentom;
• smanjen imunitet;
• prisutnost HIV infekcije;
• korištenje lijekova;
• prisutnost kroničnog alkoholizma;
• Dostupnost kronična patologija pluća;
• opće iscrpljivanje tijela;
• nedovoljna prehrana (nedostatak vitamina);
• dijabetes melitus u anamnezi;
• nepovoljni životni uvjeti;
• boravak u mjestima lišenja slobode.

Klinički simptomi

Kliničke manifestacije plućne tuberkuloze su prilično raznolike. Određeni su oblikom bolesti. Najčešći simptomi su:

• povećana tjelesna temperatura;
• pojačano znojenje noću;
• smanjen apetit;
• gubitak težine;
• slabost;
• smanjena izvedba;
• dispneja;
• bol u prsima;
• kašalj;
• hemoptiza;
• natečeni limfni čvorovi.

Poznavanje ovih znakova neophodno je za ispravnu dijagnozu. Diferencijalna dijagnoza se često temelji na simptomima bolesti, a ne samo na rezultatima laboratorijskih i instrumentalnih studija. Najčešća pritužba pacijenata u ovoj situaciji je kašalj. Kod plućne tuberkuloze najprije je suha, a zatim s sputumom. Bolesnik može kašljati nekoliko minuta bez prestanka. Često se prilikom kašljanja oslobađa gnojni sputum. Kašalj se često kombinira s nedostatkom daha, bolovima u prsima. Osim kašlja, može doći do hemoptize.

Dijagnostičke mjere

Danas dijagnoza plućne tuberkuloze uključuje:

• provođenje tuberkulinskog testa;
• dijaskin test;
• mikrobiološki pregled sputuma ili biopsija;
• provođenje radiografije pluća;
• opće pretrage krvi i urina.

Mantouxov test omogućuje procjenu stanja imuniteta i određivanje infekcije. Rezultat testa može biti negativan, pozitivan i upitan. Negativan rezultat ukazuje na odsustvo bolesti. Važno mjesto zauzima diferencijalna dijagnostika. Da bi se razjasnila dijagnoza, provodi se diferencijalna dijagnoza sa sljedećim bolestima: krupozna pneumonija, eozinofilna plućna infiltracija, aktinomikoza, atelektaza, rak pluća, srčani udar.

Diferencijalna dijagnoza

Svaki oblik tuberkuloze ima svoje karakteristike. Postoje sljedeće vrste plućne tuberkuloze: primarna, milijarna, diseminirana, infiltrativna, tuberkulomska. Kazeozna pneumonija također spada u kliničke oblike. Vrlo često se otkriva infiltrativna plućna tuberkuloza. U tom slučaju u tkivima pluća nastaju područja zbijanja. Infiltrat može zauzeti područje od nekoliko segmenata ili režnjeva organa. Može biti vrlo teško razlikovati ga od nespecifične upale pluća. Prva razlika je u tome što je kod upale pluća ozbiljnost upalnih procesa znatno manja, dok se tijekom tjelesnog pregleda (slušanje pluća) bilježe izraženi simptomi. U slučaju infiltrativne tuberkuloze, naprotiv, promjene u tkivima prevladavaju nad rezultatima fizikalnog pregleda.

Drugo, s tuberkulozom i nespecifičnom upalom pluća zahvaćeni su različiti segmenti pluća. Kod tuberkuloze najčešće pate segmenti 1, 2 i 6, kod upale pluća - 3, 4, 5, 7, 9, 10. Treće, važni su podaci iz anamneze. Uz upalu pluća, često postoje indikacije hipotermije ili patologije gornjih dišnih puteva. Infiltrativna tuberkuloza može se također klinički prepoznati. Ne javlja se tako akutno kao upala pluća. Tuberkulozni kašalj je rjeđi, ali dugotrajniji. Intoksikacija je izraženija kod upale pluća. Temperatura lagano raste. Uz upalu pluća, može doseći 40 stupnjeva. Četvrto, postoje razlike u rendgenskoj slici.

Kod infiltrativne tuberkuloze nalazi se nehomogena sjena, šupljine s propadanjem, kalcifikacije, Gon žarište i petrifikacija u području korijena pluća. Mantouxov test za upalu pluća često je lažno pozitivan. Histološki pregled ima veliku vrijednost. Kod upale pluća otkrivaju se neutrofili i makrofagi, dok se kod tuberkuloze otkrivaju epitelne stanice, limfociti i Pirogov-Langhansove stanice.

Najvrjednija karakteristika tuberkuloze je prisutnost Mycobacterium tuberculosis u sputumu.

Tuberkuloza i druge bolesti

U nekim slučajevima infekcija tuberkulozom može se zamijeniti s eozinofilnim infiltratom. Ovo stanje je povezano s izlaganjem alergenu. Za razliku od plućne tuberkuloze, karakteriziraju je:

• povećanje eozinofila u krvi;
• brza regresija;
• prisutnost zamračenja s nejasnim konturama, koje se mogu lokalizirati u bilo kojem dijelu pluća.

Tijek sličan tuberkulozi opaža se s aktinomikozom, čiji je glavni simptom bol u prsima. U sputumu s ovom bolešću otkrivaju se strukturni elementi (druze) aktinomiceta. S aktinomikozom često se stvaraju potkožni infiltrati ili fistule. Diferencijalna dijagnoza se može provesti s atelektazom. Potonji se razlikuje po kolapsu plućnog tkiva. Za razliku od tuberkuloze, kod atelektaze glavni simptomi su otežano disanje, otežano disanje i cijanoza. RTG pokazuje smanjenje volumena zahvaćenog segmenta pluća ili cijelog režnja. Istodobno, sjena je ujednačena, ima jasne konture. Osim toga, dolazi do pomicanja zdravih tkiva prema leziji.

Razlika između kazeozne upale pluća i krupozne upale pluća

Kazeozna upala pluća je jedna od klinički oblici tuberkuloza. Karakterizira ga sirasta upala plućnog tkiva. Često je to komplikacija fibrokavernozne tuberkuloze. Potrebno ga je znati razlikovati od žarišne (krupozne) upale pluća. Prvo, ispljuvak s krupoznom upalom pluća je hrđav, s kazeoznom upalom pluća - mukopurulentan. Drugo, kod krupozne pneumonije, auskultacijski znakovi su izraženiji. Treće, u laboratorijskoj studiji, krupozna upala pluća indicirana je otkrivanjem pneumokoka. U urinu se nalaze urobilin, odljevci, proteini. Kod kazeozne pneumonije postoji trajna detekcija mikobakterija.

Četvrto, tijekom RTG pregleda kod krupozne upale pluća najčešće je zahvaćeno 1 plućno krilo. U ovom slučaju zahvaćen je donji režanj, dok je kod kazeozne upale pluća u proces uključen gornji režanj pluća. Nakon postavljanja točne dijagnoze, provodi se liječenje. U tu svrhu koriste se lijekovi protiv tuberkuloze. Prvi red uključuje Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamide, Ethambutol, Streptomycin. Dakle, tuberkuloza ima niz karakterističnih značajki, zahvaljujući kojima se mogu isključiti druge bolesti pluća.

Diferencijalna dijagnoza upale pluća i infiltrativna plućna tuberkuloza posebno teško s lokalizacijom upale pluća u gornjim režnjevima i tuberkuloznim lezijama u donjim režnjevima.

Akutni početak s visokom temperaturom dvostruko je češći kod upale pluća. Za tuberkulozu je indikativniji postupni ili asimptomatski početak bolesti. Tjelesna temperatura raste postupno, uz blagi porast do 14-16 sati poslijepodne, bolesnik kao da "prevazilazi".

Povijest bolesnika s upalom pluća karakterizirana je ponovljenim upalama pluća, dok bolesnici s tuberkulozom često imaju dugotrajne prehlade, pleuritis, liječenje glukokortikoidima, dijabetes melitus; kontakt s bolesnikom od tuberkuloze, rana tuberkuloza; produljeni gubitak apetita, gubitak težine.

Upalu pluća karakterizira brzi razvoj nedostatka zraka, kašlja, boli u prsima, a kod tuberkuloze ti simptomi se postupno povećavaju i nisu toliko izraženi.

Uz upalu pluća, bilježi se crvenilo lica, cijanoza i herpetične erupcije. Ove se pojave ne opažaju kod tuberkuloze. Bolesnici s tuberkulozom obično su blijedi, karakterizira ih obilno noćno znojenje.

S upalom pluća češće su zahvaćeni donji režnjevi, s tuberkulozom gornji. Prema figurativnom izrazu V. Vogralika, netuberkulozne lezije pluća su "teške" - imaju tendenciju naseljavanja u donjim režnjevima. Tuberkuloza se razlikuje po svojoj "lakoći", plutaju u gornjim dijelovima pluća.

Za upalu pluća karakterističnije su svijetle fizičke promjene na dijelu dišnog sustava;

Leukocitoza s pomakom formule leukocita ulijevo i povećanjem ESR češća je kod upale pluća, a kod tuberkuloze - limfocitoze.

Kod upale pluća ispljuvak je bogat pneumoničnom florom, dok je kod tuberkuloze flora oskudna, ima pojedinačnih mikroba. Patognomoničan znak tuberkuloze je otkrivanje mikobakterije tuberkuloze u sputumu, osobito kod ponovljenih nalaza. Istraživanje se provodi više puta.

Empirijska terapija pneumonije bez primjene antituberkuloznih lijekova (rifampicin, streptomicin, kanamicin, amikacin, cikloserin, fluorokinoloni) pomaže u diferencijalnoj dijagnozi. Obično unutar 10-14 dana liječenja pneumonična infiltracija doživljava značajne pozitivne promjene ili se potpuno povlači, dok kod tuberkulozne infiltracije dolazi do njezine resorpcije unutar 6-9 mjeseci.

Radiološki znakovi koje je sistematizirao A.I. Borokhov i L.G. Dukov (1977) i prikazano u obliku tablice:

Rentgenske razlike između upale pluća i tuberkuloznog infiltrata

Tablica 3

Također je potrebno provesti diferencijalnu dijagnostiku sa sljedećim bolestima:

Rak pluća.

Infarkt pluća.

Plućni edem.

Eozinofilni infiltrat.

Upala pluća stečenih u zajednici: dijagnoza i diferencijalna dijagnoza

A.I. Sinopalnikov

Skupni pojam "pneumonija" obično se koristi za označavanje skupine akutnih infektivnih (uglavnom bakterijske prirode) žarišnih lezija respiratornih dijelova pluća s različitim stupnjevima etiologije, patogeneze, morfoloških karakteristika žarišnih lezija respiratornih dijelova pluća s prisutnošću intraalveolarne eksudacije, koja se očituje u različitim stupnjevima febrilne reakcije, intoksikacije i otkrivena tijekom fizikalnih i radioloških studija.

Najraširenija klasifikacija uzima u obzir uvjete u kojima se bolest razvila, značajke infekcije plućnog tkiva, kao i imunološku reaktivnost organizma. Ispravno razmatranje ovih čimbenika omogućuje predviđanje etiologije bolesti sa značajnim stupnjem vjerojatnosti i, u konačnici, odabir adekvatnog smjera za empirijsku antimikrobnu kemoterapiju. U skladu s ovom klasifikacijom razlikuju se sljedeće vrste upale pluća:

a) upala pluća stečena u zajednici (stečena izvan zdravstvene ustanove) (sinonimi: kućna, ambulantna);

b) bolnička (stečena u zdravstvenoj ustanovi) upala pluća (sinonimi: bolnička, bolnička);

Aleksandar Igorevič Sinopalnikov - profesor, voditelj Odjela za pulmologiju s tečajem ftiziologije u Državnom institutu za usavršavanje liječnika Ministarstva obrane Ruske Federacije.

c) aspiraciona upala pluća;

d) upala pluća u osoba s teškom imunosupresijom (kongenitalna imunodeficijencija, HIV infekcija, jatrogena imunosupresija).

Praktično najznačajnija je podjela upale pluća na izvanbolničke i bolničke. Mora se naglasiti da takva podjela nema nikakve veze s težinom tijeka bolesti, a glavni i jedini kriterij za diferencijaciju je okruženje u kojem se upala pluća razvila.

Izraz "upala pluća stečena u zajednici" opisuje slučajeve akutna bolest koje su nastale u zajednici stečenih

stanja, popraćena simptomima infekcije donjih dišnih puteva (groznica, kašalj sa ispljuvakom, moguće gnojni, bol u prsima, otežano disanje) i rendgenski dokazi "svježih" žarišno-infiltrativnih promjena u plućima u odsutnosti očita dijagnostička alternativa.

Dijagnostika

Dijagnoza upale pluća komplicirana je činjenicom da ne postoji specifičan klinički znak ili kombinacija znakova na koje se može pouzdano osloniti ako se sumnja na ovu dijagnozu. Umjesto toga, odsutnost bilo kojeg od nespecifičnih simptoma ili odsutnost lokalnog stetoakustičnog

Ove promjene na plućima čine dijagnozu upale pluća manje vjerojatnom.

Općenito, ključni klinički i radiološki znakovi pneumonije stečene u zajednici (CAP) mogu se formulirati na sljedeći način:

Analiza kliničkih značajki i rendgenskih podataka dopušta u nekim slučajevima da se napravi pretpostavka o određenom patogenu, ali ti podaci imaju relativnu vrijednost;

Za Streptococcus pneumoniae (često je moguće izolirati pneumokok iz krvi), djelomično za Legionella spp., rjeđe za druge uzročnike karakteristični su iznenadni početak, febrilna groznica, ogromna zimica, bolovi u prsima u pleuralnom košu, lobarna infiltracija. Naprotiv, ova slika apsolutno nije tipična za Mycoplasma pneumoniae i Chlamy-dophila (Chlamydia) pneumoniae;

“Klasični” znakovi upale pluća (akutni febrilni početak, bolovi u prsima, itd.) mogu biti odsutni, osobito u slabih ili starijih bolesnika;

Približno 25% bolesnika s CAP-om starijih od 65 godina nema povišenu temperaturu, a leukocitoza se bilježi samo u 50-70%. U tom slučaju simptomi mogu biti predstavljeni slabošću, mučninom, anoreksijom, bolovima u trbuhu, intelektualnim i mentalnim poremećajima;

Kasna dijagnoza i kašnjenje u početku antibiotske terapije dovode do lošije prognoze: smrtnost među bolesnicima starijim od 65 godina doseže 10-25%;

Najčešći rendgenski znakovi upale pluća su

Uvijek treba posumnjati na upalu pluća ako bolesnik ima povišenu temperaturu u kombinaciji s pritužbama na kašalj, otežano disanje, stvaranje sputuma i/ili bol u prsima.

aklftsA, [íishmtyupya o «ischplssh 3 * 2003 7

mm. bbavr „FD-pduu

žarišna zamračenja pojavljuju se u projekciji jednog ili više segmenata;

U slučajevima lobarne infiltracije, fenomen "zračnog bronhograma" vizualizira se u 33% bolesnika;

Pleuralni izljev komplicira tijek CAP-a u 10-25% slučajeva i nije osobito važan u predviđanju etiologije bolesti;

Stvaranje šupljina destrukcije u plućima nije tipično za pneumokoknu, mikoplazmoznu i klamidijsku pneumoniju, već svjedoči u prilog stafilokokne infekcije, aerobnih gram-negativnih patogena crijevne skupine i anaeroba;

Retikulo-nodularna infiltracija u bazalnim dijelovima pluća karakteristična je za mikoplazma pneumoniju (međutim, u 20% slučajeva može biti popraćena žarišno-konfluentnom infiltracijom u projekciji nekoliko segmenata ili čak režnja).

Uvijek treba posumnjati na upalu pluća ako bolesnik ima povišenu temperaturu u kombinaciji s pritužbama na kašalj, otežano disanje, stvaranje sputuma i/ili bol u prsima. Bolesnici koji boluju od upale pluća često se žale na nemotivisanu slabost, umor i jako znojenje noću.

Podaci dobiveni fizikalnim pregledom bolesnika s CAP-om ovise o mnogim čimbenicima, uključujući težinu bolesti, prevalenciju pneumonijske infiltracije, dob i prisutnost komorbiditeta. Klasični objektivni znakovi pneumonije su skraćivanje (tupost) perkusionog tona nad zahvaćenim područjem pluća, lokalno čujno bronhijalno disanje, žarište zvučnog zviždanja malih mjehurića ili inspiratornog crepitusa, pojačana bronhofonija i vokalni tremor. Međutim, u nekih bolesnika objektivni znakovi upale pluća mogu se razlikovati od tipičnih ili u potpunosti izostati (u oko 20% bolesnika).

RTG prsnog koša

Ovo je najvažniji dijagnostički test. Gotovo uvijek dijagnoza CAP-a zahtijeva otkrivanje žarišnih infiltrativnih promjena u plućima u kombinaciji s odgovarajućim simptomima. I premda postoji mišljenje da se steto-akustički znakovi žarišne infiltracije obično podudaraju s radiografskim podacima, brojne studije pokazale su njihovu nisku osjetljivost i specifičnost u dijagnozi upale pluća.

Postoji nekoliko razloga za lažno negativne rezultate rendgenske snimke u bolesnika s upalom pluća. To uključuje dehidraciju (međutim, nema dovoljno podataka za ovu teoriju), duboke neutro-

razvoj lokalizirane akutne upalne reakcije u plućnom tkivu, rani stadiji bolesti (smatra se da se upala pluća može prepoznati auskultacijom dan prije pojave infiltracije na rendgenskom snimku) i na kraju slučajevi upale pluća uzrokovane Pneumocistisom carinii u bolesnika zaraženih HIV-om (u 10-20% bolesnika nema radioloških promjena).

Ponekad postoje dijagnostički problemi povezani s lažno pozitivnim rezultatima rendgenske snimke (vidi dolje).

Vrijednost rendgenske snimke prsnog koša nije samo u provjeravanju dijagnoze upale pluća (u pravilu, ako je potrebno klinički znakovi), procjenjujući dinamiku procesa i potpunost oporavka. Promjene na rendgenogramu (prevalencija infiltracije, prisutnost ili odsutnost pleuralnog izljeva, destrukcija) odgovaraju težini bolesti i služe kao svojevrsni "vodič" u izboru antibiotske terapije.

Druge studije

Klinički test krvi je standardni dijagnostički test. Očito, ni ukupni broj leukocita u perifernoj krvi, niti leukocitna formula ne daju sa sigurnošću govoriti o potencijalnom uzročniku upale pluća. Međutim, leukocitoza više od 10-12 x 109 / L ukazuje na veliku vjerojatnost bakterijske infekcije, a leukopenija ispod 3 x 109 / L ili leukocitoza iznad 25 x 109 / L su nepovoljni prognostički znakovi.

Biokemijske pretrage krvi, uključujući testove funkcije jetre i bubrega, te analiza elektrolita također su standardne metode istraživanja u bolesnika s CAP-om koji zahtijevaju hospitalizaciju.

U hospitaliziranih bolesnika s CpD-om obavezne su mikrobiološke studije: hemokulture dva puta (prije propisivanja antibiotika), u slučaju produktivnog kašlja - bakterioskopija razmaza sputuma obojenog po Gramu i njegove kulture (vidi dolje).

U bolesnika sa simptomima respiratornog zatajenja zbog raširene pneumonične infiltracije, masivnog pleuralnog izljeva, razvoja upale pluća u pozadini kronične opstruktivne plućne bolesti, potrebno je odrediti plinove arterijske krvi. U ovom slučaju, hipoksemija sa smanjenjem razine pO_ ispod 60 mm Hg. Umjetnost. prognostički nepovoljan i ukazuje na potrebu smještaja bolesnika u jedinicu intenzivne njege.

U prisutnosti pleuralnog izljeva i uvjeta za sigurnu pleuralnu punkciju (vizualizacija na laterogramu slobodno pomične tekućine s debljinom sloja > 1,0 cm), studija pleuralne tekućine treba uključivati ​​brojanje leukocita s leukocitna formula, određivanje pH, aktivnost laktat dehidrogenaze, sadržaj proteina, bojenje razmaza po Gramu i na

Odsutnost ili nedostupnost radiografske potvrde žarišne infiltracije u plućima čini dijagnozu pneumonije netočnom/neizvjesnom.

Potencijalni uzročnici CAP-a, ovisno o uvjetima nastanka

Uvjeti pojave Mogući uzročnici bolesti

Alkoholizam Kronični bronhitis / pušenje duhana Dekompenzirani dijabetes melitus Boravak u staračkim domovima Nesanitirana usna šupljina Epidemija gripe Masivna aspiracija Razvoj pneumonije na pozadini bronhiektazija, cistične fibroze Intravenska ovisnost o drogama Lokalna opstrukcija narkotika (opstrukcija bronha) , ovlaživači zraka Izbijanje bolesti u timu (školska djeca, vojno osoblje) S. pneumoniae, anaerobi, aerobne enterobakterije (Klebsiella pneumoniae i dr.) S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp. S. pneumoniae, Staphylococcus aureus S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, Chlamydophila pneumoniae, anaerobi Anaerobes S. pneumoniae, S. aureus, Streptococcus H., Streptococcus H. influenza. S. aureus, anaerobi Anaerobi Legionella pneumophila S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

ne Bartlett J.G. Liječenje infekcija respiratornog trakta. Philadelphia, 1999. Mandell L.A. et al. // Clin. Zaraziti. Dis. 2000. V. 31. P 383.

bakterije otporne na kiseline, sijanje na aerobe, anaerobe i mikobakterije.

Dijagnoza CAP-a

Dijagnoza CAP-a je definitivna ako pacijent ima radiološki potvrđenu žarišnu infiltraciju plućnog tkiva i najmanje dva klinička znaka između sljedećeg:

a) akutna groznica na početku bolesti (tjelesna temperatura > 38,0 °C);

b) kašalj s sluzi;

c) fizikalni znakovi (žarište crepitusa i/ili finih mjehurastih hripanja, teško bronhalno disanje, skraćivanje udaraljnog zvuka);

d) leukocitoza> 10 x 109 / l i/ili pomak uboda (> 10%).

Ako je moguće, treba težiti kliničkoj i radiološkoj potvrdi dijagnoze CAP. U tom slučaju potrebno je uzeti u obzir vjerojatnost poznatih sindromskih bolesti/patoloških stanja.

Odsutnost ili nedostupnost radiografske potvrde žarišne infiltracije u plućima čini dijagnozu CAP netočnom/neizvjesnom. U ovom slučaju, dijagnoza bolesti temelji se na uzimanju u obzir podataka iz anamneze, pritužbi i odgovarajućih lokalnih simptoma.

Ako pri pregledu bolesnika s temperaturom, pritužbama na kašalj, otežano disanje, ispljuvak i/ili bol u prsima, rendgenski pregled nije dostupan i nema lokalnih stetoakustičnih simptoma, tada pretpostavka o PFS-u postaje malo vjerojatna.

Etiološka dijagnoza

Očito, utvrđivanje činjenice PFS-a, na temelju rezultata fizikalnih i rendgenskih pregleda, može se izjednačiti samo sa sindromskom dijagnozom, ali postaje nozološko nakon identifikacije uzročnika. Bezuvjetni dokaz uzročne uloge mikroorganizma u nastanku upale pluća je njegova izolacija iz plućnog tkiva, međutim, kliničar se mora osloniti na rezultate mikro-

biološke pretrage krvi (pozitivne u 6-10% slučajeva), pleuralne tekućine, sputuma (moguća kontaminacija bronhijalnog sekreta pri prolasku kroz orofarinks) ili imunoserološke pretrage, kao i anamnestičkih podataka (tablica).

Standardne metode ispitivanja su bakterioskopija obojana po Gramu i kultura sputuma dubokog kašlja. Prije početka mikrobiološke studije potrebno je obojiti bris prema Gramu. Ako je u brisu manje od 25 leukocita i više od 10 epitelnih stanica, daljnji pregled je nepraktičan (najvjerojatnije je materijal sadržaj usne šupljine). Otkrivanje u brisu značajnog broja gram-pozitivnih ili gram-negativnih mikroorganizama tipične morfologije (gram-pozitivni lanceolatni diplokoki - S. pneumoniae; nakupine gram-pozitivnih koka u obliku grozdova - S. aureus, gram- negativni kokobacili – H. influenzae) mogu poslužiti kao vodič za

imenovanje antibiotske terapije. Dijagnostička vrijednost rezultata testa sputuma može se ocijeniti visokom kada je potencijalni patogen izoliran u koncentraciji većoj od 105 CFU/ml (CFU - jedinice za stvaranje kolonije).

Očito, tumačenje rezultata bakterioskopije i kulture sputuma treba se temeljiti na kliničkim dokazima.

Ozbiljne bolesnike, uključujući većinu hospitaliziranih bolesnika, prije početka antibiotske terapije potrebno je kultivirati dva puta (krv se uzima s različitih mjesta u razmaku od najmanje 10 minuta).

Prilikom prikupljanja sputuma potrebno je poštivati ​​sljedeća pravila

1. Sputum se sakuplja prije jela, po mogućnosti prije početka antibiotske terapije.

2. Prije sakupljanja sputuma, temeljito isperite usta prokuhanom vodom.

3. Pacijentu se daje uputa da prima sadržaj donjeg dišnog trakta, a ne oronofarinksa.

4. Sakupljanje sputuma treba obaviti u sterilne posude.

5. Trajanje čuvanja uzoraka na sobnoj temperaturi ne smije biti dulje od 2 sata.

mm. vbavr "re-phju

Iako je važno nabaviti laboratorijski materijal prije propisivanja antibiotika, mikrobiološka ispitivanja ne bi trebala odgoditi liječenje antibioticima. To se posebno odnosi na bolesnike s teškim tijekom bolesti.

Serološka dijagnostika

infekcije Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae i Legionella ne smatraju se među obveznim metodama istraživanja, jer, uzimajući u obzir ponovno uzimanje uzoraka krvnog seruma u akutnom razdoblju i tijekom razdoblja rekonvalescencije (nekoliko tjedana nakon početka bolesti). bolest), ovo nije dijagnostika kliničke, već epidemiološke razine.

Trenutno je u inozemstvu široko rasprostranjen enzimski imunotest za određivanje specifičnog topljivog antigena Legionella pneumophila (serotip 1) u urinu s teškim CAP-om. od-

No, u našoj zemlji primjena ove skupe metode ekspresne dijagnostike infekcije legionelom nije izašla iz okvira pojedinih kliničkih centara. Određivanje antigena Streptococcus pneumoniae u mokraći smatra se obećavajućom dodatnom metodom, međutim, dostupni podaci nisu dovoljni za davanje nedvosmislenih preporuka.

Metoda polimerazne lančane reakcije (PCR) se vrlo brzo razvija i čini se obećavajućom za dijagnozu uzročnika CpD-a kao što su C. pneumoniae i M. pneumoniae. Međutim, ova se metoda još uvijek ne može preporučiti za široku kliničku praksu.

Fibrobronhoskopija s kvantitativnom procjenom mikrobne kontaminacije dobivenog materijala ("zaštićena" biopsija kistom, bronhoalveolarno ispiranje) ili druge metode invazivne dijagnostike (transtrahealna aspiracija, transtorakalna

biopsija, itd.) rezervirani su za pojedinačne slučajeve: upala pluća u bolesnika s imunosupresijom, sumnja na plućnu tuberkulozu bez produktivnog kašlja, opstruktivni pneumonitis kod raka pluća ili aspiracije strano tijelo itd.

Nažalost, zbog subjektivnih i objektivnih poteškoća: netočnog uzorkovanja materijala ili izostanka sputuma, pogrešaka u provođenju mikrobiološke studije, raširene prakse da pacijenti uzimaju antibakterijske lijekove prije odlaska liječniku (npr. uzimanje čak i jedne doze potencijalno učinkovitog lijeka). antibiotik čini malo vjerojatnim da je izolirana kultura pneumokoka) - u velikom broju slučajeva ne može se identificirati uzročnik upale pluća.

O diferencijalnoj dijagnostici bit će riječi u sljedećem broju časopisa.

Kombinacija HPChokortngosteroida i bronhodilatatora za osnovnu terapiju bromijalne astme

BrJLÖKOE GLOSTNO0 UZMI YUSPNPISHPINOV I BRANJOPIPINSNIV U AKCIJU.

Nacionalna primjena za "■ -? Udisanje

■ Učinkovitost smanjenja DOZE I PCSCORTI ’■ OO BRONLOLITIKE G pL-

potpuna kontrakcija sa simptomom bronhijalne astme

Poboljšanje 2d i p * d memorije g tatsivita.

¿Oiikmie Aoimoeti (¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡na

POVOLJNO I UČINKOVITO i

T'SliV I JSeuihCJiHLS P [imtchkg L H. KCfin W * \ Imnt ^ Ki (0 & 5J SiW-iSiiQ.

PUPMOMED

er i ja! 11 "- ■: + h s-a vt- ■: -c -: - r uw u -m ktim

10)! M "Sf" rA. PuAKDOSNTOPN. V Šumel 3 * 2003

Upala pluća

Verzija: MedElement Disease Handbook

Pneumonija bez navođenja uzročnika (J18)

pulmologija

opće informacije

Kratki opis

Upala pluća(pneumonija) - naziv skupine akutnih lokalnih zaraznih bolesti pluća, različitih po etiologiji, patogenezi i morfološkim karakteristikama, s dominantnom lezijom dišnih dijelova (alveola Alveola je vezikularna formacija u plućima, isprepletena mrežom kapilara. Izmjena plinova odvija se kroz stijenke alveola (u ljudskim plućima ih ima preko 700 milijuna).
, bronhiole Bronhiole su završne grane bronhijalnog stabla koje ne sadrže hrskavicu i prelaze u alveolarne prolaze pluća
) i intraalveolarnu eksudaciju.

Bilješka. Isključeno iz ovog naslova i svih podbrojeva (J18 -):

Druge intersticijske plućne bolesti sa spominjanjem fibroze (J84.1);
- Intersticijska plućna bolest, nespecificirana (J84.9);
- Apsces pluća s upalom pluća (J85.1);
- Plućne bolesti uzrokovane vanjskim uzročnicima (J60-J70) uključujući:
- Pneumonitis zbog krutih tvari i tekućina (J69 -);
- Akutni intersticijski plućni poremećaji uzrokovani lijekovima (J70.2);
- Kronični intersticijski plućni poremećaji uzrokovani lijekovima (J70.3);
- Nespecificirani plućni intersticijski poremećaj uzrokovan lijekovima (J70.4);

Plućne komplikacije anestezije tijekom trudnoće (O29.0);
- Aspiracijski pneumonitis zbog anestezije tijekom poroda (O74.0);
- Plućne komplikacije uslijed primjene anestezije u puerperiju (O89.0);
Kongenitalna pneumonija, nespecificirana (P23.9)
- Nespecificirani neonatalni aspiracijski sindrom (P24.9)

Klasifikacija

Pneu-moni se dijele na sljedeće vrste:
- krupozni (pleuropneumonija, s oštećenjem plućnog režnja);
- žarišna (bronhopneumonija, s oštećenjem alveola uz bronhije);
- međuprostorni;
- oštar;
- kronična.

Bilješka. Treba imati na umu da je krupozna upala pluća samo jedan od oblika pneumokokne pneumonije i da se ne javlja kod pneumonije drugačije prirode, a intersticijska upala plućnog tkiva, prema suvremenoj klasifikaciji, označava se kao alveolitis.

Podjela pneumonije na akutnu i kroničnu ne koristi se u svim izvorima, budući da se smatra da se u slučaju tzv. kronične upale pluća obično radi o ponovljenim akutnim zaraznim procesima u plućima iste lokalizacije.

Ovisno o uzročniku bolesti:
- pneumokok;
- streptokokna;
- stafilokokni;
- klamidija;
- mikoplazma;
- Friedlanderov.

U kliničkoj praksi daleko je uvijek moguće identificirati patogen, stoga je uobičajeno razlikovati:

1. Upala pluća stečena u zajednici(drugi nazivi - kućanstvo, kućna ambulanta) - kupljeno izvan bolnice.

2. Pbolnička neumonija(nozokomijalni, bolnički) - razvijaju se nakon 2 ili više dana boravka bolesnika u bolnici u odsutnosti kliničkih i radioloških znakova oštećenja pluća pri prijemu.

3. Pnemonija kod osoba sa stanjima imunodeficijencije.

4. Atipična upala pluća.

Po mehanizmu razvoja:
- primarni;
- sekundarni - razvijen u vezi s drugim patološkim procesom (aspiracija, stagnirajući, posttraumatski, imunodeficijentni, infarktni, atelektatični).

Etiologija i patogeneza

Pojava upale pluća u velikoj većini slučajeva povezana je s aspiracijom Aspiracija (lat. Aspiratio) - učinak "usisavanja" koji proizlazi iz stvaranja smanjeni tlak
mikrobi (češće - saprofiti) iz orofarinksa; rjeđe se infekcija događa hemato- i limfogenim putem ili iz susjednih žarišta infekcije.

Kao uzročnik pneumo-, stafi-lo- i strep-to-coccus, Pfeifferov štap, ponekad crijevni štap, klebs-si-el-la pneumonia , pro-tei, he-mophil-naya i blue-noy-naya stick-ki, legi -o-nell-la, kužni štap, tko-bu-di-tel Ku-li-ho- rad-ki - rick-ket-sia Ber-ne-ta, ne-to-rye vi-ru-sy, vi -rus-no-bak-te-ri-al-nye as-društva, bak -te-ro-i-dy, mi-coplasma, gri-be, pneumocysta, bran-hamell-la, aci-no-bac- theria, aspergillus i aero-mo-us.

Hi-mi-ch-skie i fi-zi-ch-skie agenti: utjecaj na pluća kemijskih tvari, toplinski čimbenici (opeklina ili hlađenje), radioaktivni iz- ray-ch-niya. Chi-mi-ch i fizički uzročnici kao etiološki čimbenici obično se podudaraju s infektivnim.

Pneumonija može nastati kao posljedica alergijskih reakcija u plućima ili biti manifestacija si-s-tamne bolesti (in-ter-stitsi-al-nye pneumonija s for-more-le-va-ni-yah so-e- di-ni-tel-noy tkivo-ni).

Voz-bu-di-te-li dospijevaju u plućno tkivo putem bron-ho-gena, heme-to-gena i-lympho-gena iz gornjih dy-ha-tel- puteva, u pravilu, u prisutnost akutnih ili kroničnih žarišta infekcije u njima, te od infektivnih žarišta u bronhima (kronični bronhitis, bron-ho-ak-ta-zy). Virusna infekcija pridonosi aktivaciji bakterijske infekcije i nastanku novih bakterijskih žarišnih ili pre-leviiranih pneumonijskih mon-nija.

Kronična upala pluća može biti posljedica neriješene akutne upale pluća tijekom odgode i prestanka resorpcije Resorpcija - resorpcija nekrotičnih masa, eksudata upijanjem tvari u krvne ili limfne žile
eksudat Eksudat je tekućina bogata proteinima koja tijekom upale ostavlja male vene i kapilare u okolna tkiva i tjelesne šupljine.
u alve-o-lakh i form-ro-va-nii pneumoscle-ro-za, upalne-stanične-precizne promjene u in-ter-stitsi-al-noy tkivu niti su rijetke imunološkog karaktera (limfocitne i plazma- infiltracija stanica).

Pe-re-go-du akutne upale pluća u kroničnom obliku ili njihove preteške te-ch-ni mogu koristiti imunologija -ski-poremećaji, trening-s-lo-in-lan-ny-in-tore -spi-r-spi-ra-tory vi-rus-ny infekcija, kronična che-skie infekcija top-ni-x-dy-ha-tel-puteva (chro-ni-tones-zil-li-you, si-nu-si-you i drugi) i bron -khov, me-ta-bo-li-che-mi na-ru-she-ni-yami sa sa-khar-dia-be-te, chro-ni- ch-al-lysm i druge stvari.

Upala pluća stečena u zajednici razvijaju se, u pravilu, u pozadini kršenja obrambeni mehanizmi bronhopulmonalni sustav (često nakon gripe). Njihovi tipični uzročnici su pneumokoki, streptokoki, Haemophilus influenzae i drugi.

U podrijetlu bolnička upala pluća važno je potiskivanje refleksa kašlja i oštećenja traheo-bronhalnog stabla tijekom umjetne ventilacije, traheostomije, bronhoskopije; kršenje humoralnog Humoralni - odnosi se na tekući unutarnji medij tijela.
i imunitet tkiva zbog teške bolesti unutarnji organi, kao i sama činjenica da su pacijenti u bolnici. U ovom slučaju, uzročnik je, u pravilu, gram-negativna flora (E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa), stafilokoki i drugi.

Bolnička pneumonija često je teža od pneumonije stečene u bolnici, razlikuju se vjerojatnije razvoj komplikacija i veći mortalitet. Kod osoba s imunodeficijencijom (s onkološke bolesti, zbog kemoterapije, kod infekcije HIV-om), gram-negativni mikroorganizmi poput stafilokoka, gljivica, pneumocista, citomegalovirusa i drugi mogu postati uzročnici upale pluća.

Atipična pneumonijačešće se javljaju kod mladih ljudi, kao i kod putnika, često su epidemijske prirode, mogući uzročnici su klamidija, legionela, mikoplazma.

Epidemiologija

Pneumonija je jedna od najčešćih akutnih zaraznih bolesti. Incidencija pneumonije stečene u zajednici u odraslih kreće se od 1 do 11,6 ‰ - mlađa i srednja dob, 25-44 ‰ - starija dobna skupina.

Čimbenici i rizične skupine

Čimbenici rizika za dugotrajnu upalu pluća:
- starija od 55 godina;
- alkoholizam;
- pušenje;
- prisutnost popratnih onesposobljavajućih bolesti unutarnjih organa (kongestivno zatajenje srca, KOPB). Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) je neovisna bolest koju karakterizira djelomično ireverzibilno ograničenje protoka zraka u dišnim putovima
, dijabetes melitus i drugi);

Virulentni patogeni (L. pneumophila, S. aureus, gram-negativne enterobakterije);
- multilobarna infiltracija;
- teški tijek pneumonije stečene u zajednici;
- klinička neučinkovitost liječenja (leukocitoza i vrućica perzistiraju);
- sekundarna bakteriemija Bakterijemija je prisutnost bakterija u cirkulirajućoj krvi; često se javlja kod zaraznih bolesti kao posljedica prodiranja patogena u krv kroz prirodne barijere makroorganizma
.

Klinička slika

Klinički dijagnostički kriteriji

Povišena temperatura tijekom 4 dana, tahipneja, kratkoća daha, fizički znakovi upale pluća.

Simptomi, naravno

Simptomi i tijek pneumonije ovise o etiologiji, prirodi i fazi tijeka, morfološkom supstratu bolesti i njezinoj prevalenci u plućima, kao io prisutnosti komplikacija (pleuritis). Pleuritis - upala pleure (serozna membrana koja prekriva pluća i oblaže zidove prsne šupljine)
, plućna supuracija i drugo).

Krupozna upala pluća
U pravilu ima oštar početak, kojemu često prethodi hlađenje.
Pain-noy experience-wa-et oz-nob; temp-ra-tu-ra tijela raste do 39-40 o C, rjeđe do 38 o C ili 41 o C; bol s dy-ha-nii na bočno-ro-ne-zahvaćenom pluću-ko-ako-wa-th-Xia pri kašljanju. Kašalj vna-cha-le su-hoy, zatim s gnojem ili "zahrđalim" viskoznim mo-to-ro-toi s primjesom krvi. Analogna ili ne tako burna bolest on-cha-lo moguća je u ishodu akutnog re-spi-ra-torous for-bo-le-va-nia ili na pozadini kro-ni-che-sky brona -bok.

Stanje bolesnika je obično teško. Skin-on-cut-you suočava se s hype-remy-ro-va-ny i tsi-a-no-tich-ny. Od samog na-cha-la bo-lez-no, dolazi do ubrzanog, gornjeg disanja, s jednim-du-va-no krilima no-sa. Često se primjećuje herpes infekcija.
Kao rezultat djelovanja anti-bak-te-ri-al-preparata, uočava se toplo (li-ti-th) smanjenje temperature ...

Prsni kavez ostavlja u ak-those dy-ha-niya na strani zahvaćenog pluća. Zbog morfološkog stadija bolesti, perkusijom zahvaćenog pluća otkriva se tupi timpanitik (stadij va), skraćeni (kod-tup-lening) plućni zvuk (stadiji crvene i sive njege) i plućni zvuk (stadiji rješenja).

Na auskultacija Auskultacija je metoda fizikalne dijagnostike u medicini koja se sastoji u slušanju zvukova koji nastaju tijekom rada organa.
ovisno o stadiju morfoloških promjena so-o-t-vet-ali otkrivaju pojačan ve-zi-cool dy-ha-nie i crepitatio indux Crepitatio indux ili Laeneka šum - škripavi ili škrtavi hripavi početno stanje krupozne upale pluća.
, bron-khi-al-noe dy-ha-nye i ve-zi-ku-lyar-nye ili magarac-b-lan-nye ve-zi-ku-lar-nye dy-ha-nie, na pozadini ko- onda-rogo slušaj-shi-wa-em-Xia crepitatio redus.
U fazi operacije javlja se pojačano drhtanje glave i bronhofobija. Zbog neravnomjernosti razvoja morfoloških promjena u plućima, per-ku-tor-naya i auscult-tive card ty-nes mogu biti one-st-rye.
Zbog poraza pleure (para-rap-nev-mon-ni-che-skmy siva-ruža-no-fib-ri-nous pleural-rit) čuj-shi-wa-et-Xia šum pleuralnog trenja.
Usred bolesti, puls je ubrzan, mek, ko-o-t-vet-stvu-snižen je krvni tlak. Nerijetko, slabljenje I tona i naglasak II tona na plućnoj ar-teoriji. Po-vysha-et-Xia ESR.
Kada rendgensko-logičko istraživanje-do-va-ny, utvrđuje se-de-la-e-homo-genost svih zahvaćenih-bilo dijelova ili njegovih dijelova, posebno na velikim X-zrakama . U prvim satima bolesti može se pokazati da rendgenski pregled nije do stotinu točan. Kod osoba koje boluju od alkoholizma češće imaju atipičan tijek bolesti.

Pneumokokna krupozna pneumonija
Karakterizira ga akutni početak s naglim porastom temperature do 39-40˚ C, praćen zimicama i znojenjem. Također se pojaviti glavobolja, značajna slabost, letargija. Kod teške hipertermije i intoksikacije mogu se uočiti cerebralni simptomi kao što su jaka glavobolja, povraćanje, gluhoća ili zbunjenost bolesnika, pa čak i minengealni simptomi.

Bol se javlja rano u prsima na strani upale. Često je kod upale pluća pleuralna reakcija vrlo izražena, stoga je bol u prsima glavna tegoba i zahtijeva hitna pomoć... Posebnost pleuralne boli kod upale pluća leži u njezinoj povezanosti s disanjem i kašljanjem: dolazi do oštrog povećanja boli tijekom udisanja i potiska kašlja. U ranim danima može se pojaviti kašalj s oslobađanjem hrđavog sputuma iz primjese eritrocita, ponekad obilna hemoptiza.

Na pregledučesto skreće pozornost na prisilni položaj pacijenta: često leži točno na strani upale. Lice je obično hiperemično, ponekad je febrilno rumenilo jače izraženo na obrazu koji odgovara strani lezije. Tipična kratkoća daha (do 30-40 udisaja u minuti) kombinira se s cijanozom usana i oticanjem krila nosa.
U ranom razdoblju bolesti često se javljaju mjehurasti osip na usnama (herpes labialis).
Pregledom prsnog koša obično se otkriva zaostajanje zahvaćene strane tijekom disanja – čini se da bolesnik žali stranu upale zbog jake pleuralne boli.
Preko područja upale na udaraljkama pluća, određuje se ubrzanje udaraljnog zvuka, disanje poprima bronhijalnu nijansu, a rano se pojavljuju vlažni crepitantni hripi s malim mjehurićima. Karakterizira ga tahikardija - do 10 otkucaja u minuti - i blagi pad krvni tlak... Prigušivanje I i naglasak II tona na plućnoj arteriji nisu neuobičajeni. Izražena pleuralna reakcija ponekad se kombinira s refleksnom boli u odgovarajućoj polovici trbuha, bolom pri palpaciji u njegovim gornjim dijelovima.
Ikterus Ikterus, inače - žutost
mogu se pojaviti sluznice i koža zbog razaranja eritrocita u zahvaćenom režnju pluća i, moguće, stvaranja žarišne nekroze u jetri.
Karakterizira neutrofilna leukocitoza; njegov nedostatak (osobito leukopenija Leukopenija - smanjen sadržaj leukocita u perifernoj krvi
) može biti prognostički nepovoljan znak. ESR raste. Rentgenskim pregledom uočava se homogeno zatamnjenje cijelog zahvaćenog režnja i njegovog dijela, što je posebno vidljivo na lateralnim rendgenskim snimkama. U prvim satima bolesti, fluoroskopija može biti neinformativna.

Na fokalna pneumokokna pneumonija simptomi su obično manje izraženi. Dolazi do porasta temperature do 38-38,5°C, kašalj je suh ili s iscjedakom mukopurulentnog sputuma, vjerojatno će se pojaviti bol pri kašljanju i dubokom disanju, objektivno se otkrivaju znakovi upale plućnog tkiva, izraženi u ovaj ili onaj stupanj, ovisno o opsegu i mjestu (površinski ili duboki) žarište upale; najčešće se otkriva žarište krepitantnog hripanja.

Stafilokokna pneumonija
Može pro-te-kat slično-logično-ali pneumo-kok-ko-zavijati. Međutim, češće ima teži tijek, prateći destrukturiranje pluća sa zasjenjenim zrakom po-lo-s-tei, abs-cess-sov pluća. Uz manifestacije izražene in-tok-si-kation pro-te-ka-e stafi-lo-kok-ko-vaya (obično puno-o-chago-vaya) pneumatske niya, koja polaže vi-rus -ny infekcija bron-ho-pulmonalne si-s-topic (vi-rus-no-bak-te-ri-al-naya pneumonija). Tijekom epidemija gripe čest je slučaj da je vi-rus-no-bak-te-ri-al-pnev-mo-ny značajan, ali će rasti.
Za takvu vrstu upale pluća, izražena in-tok-si-katsi-on-ny sindrom, što se očituje hiper-term, oz-no-bom, hiperemijom Hiperemija - povećano punjenje krvlju u bilo kojem dijelu perifernog vaskularnog sustava.
koža na kožu i ljigav ob-lo-check, bol u glavi, glava u čipki-ni-em, ta-hi-kar-di-ei , izražena otežano disanje, tosh-ali-to, povraćanje, krv -in-har-ka-nyem.
U slučaju teške infekcije, on-ali-to-si-che-si-sho-ke razvija-va-va-em-sya so-su-di-jato ne-to-stotinu-preciznosti (PAKLO 90- 80; 60-50 mm Hg, bljedilo kože, hladni udovi, pojava ljepljive po-ta).
Kako napreduju-si-ro-va-ni-i-tok-si-katsi-nogo-syn-drom-ma, tse-re-brah-nye frustracije, na-rase se pojavljuju - srce-srce ne-to- a-sto-točnost-sti, poremećaj srčanog ritma, razvoj sho-lung-one, hepat-nešto - urinarni sindrom, diseminirana intravaskularna koagulacija Potrošnja koagulopatija (DIC sindrom) - oštećeno zgrušavanje krvi zbog masivnog oslobađanja tromboplastičnih tvari iz tkiva
, tok-si-che-sky en-te-ro-ko-li-ta. Takva upala pluća može dovesti do brzog smrtonosnog ishoda.

Streptokokna pneumonija razvija se oštro, u nekim slučajevima - u vezi s prenesenom upalom grla ili sa sepsom. Bolest prati groznica, kašalj, bol u prsima, otežano disanje. Često se nalazi značajan pleuralni izljev; torakocentezom se dobiva serozna, serozno-hemoragična ili gnojna tekućina.

Upala pluća uzrokovana Klebsiella pneumonia (Friedlanderov bacil)
Relativno je rijetka (češće s alkoholizmom, u oslabljenih pacijenata, u pozadini smanjenja imuniteta). Postoji težak tijek; smrtnost doseže 50%.
Nastavlja se s izraženim simptomima intoksikacije, brzim razvojem zatajenja dišnog sustava. Flegma je često želeasta, viskozna, neugodnog mirisa na spaljeno meso, ali može biti gnojne ili hrđave boje.
Oskudna auskultatorna simptomatologija, širenje polilobusa s češćim zahvaćanjem gornjih režnjeva u usporedbi s pneumokoknom pneumonijom. Tipično stvaranje apscesa i komplikacija empijema Empijem - značajno nakupljanje gnoja u bilo kojoj tjelesnoj šupljini ili u šupljem organu
.

Legionella pneumonija
Češće se razvija kod ljudi koji žive u klimatiziranim prostorijama, kao i onih koji se bave zemljanim radovima. Karakterizira ga akutni početak s visokom temperaturom, kratkim dahom, bradikardijom. Bolest ima težak tijek, često popraćen takvim komplikacijama kao što je oštećenje crijeva (pojavljuje se bol, proljev). Analize otkrivaju značajno povećanje ESR, leukocitozu, neutrofiliju.

Mikoplazma pneumonija
Veća je vjerojatnost da će bolest zahvatiti mlade ljude u blisko interakcijskim skupinama, češće u jesensko-zimskom razdoblju. Postupno počinje, s kataralnim simptomima. Karakteristika je nesklad između teške intoksikacije (groznica, teška slabost, glavobolja i bol u mišićima) i odsutnosti ili slabe izraženosti simptoma respiratornog oštećenja (lokalno suho disanje, teško disanje). Često se opaža osip na koži, hemolitička anemija. Radiografije često pokazuju intersticijske promjene i povećani plućni uzorak. Mikoplazma pneumonija, u pravilu, nije popraćena leukocitozom, postoji umjereno povećanje ESR.

Virusna upala pluća
Uz virusnu upalu pluća, može se primijetiti subfebrilno stanje, zimica, rinofaringitis, promuklost, znakovi miokarditisa Miokarditis - upala miokarda (srednji sloj srčane stijenke, formiran od kontraktilnih mišićnih vlakana i atipičnih vlakana koja čine srčani provodni sustav.); očituje se kao znakovi kršenja njegove kontraktilnosti, ekscitabilnosti i vodljivosti
, konjuktivitis. U slučaju teške upale pluća kod gripe javlja se teška toksičnost, toksični plućni edem i hemoptiza. Tijekom pregleda često se otkriva leukopenija s normalnim ili povišenim ESR. Rentgenskim pregledom utvrđuje se deformacija i mreža plućnog uzorka. Pitanje prisutnosti isključivo virusne pneumonije je kontroverzno i ​​ne prepoznaju ga svi autori.

Dijagnostika

Upala pluća se obično prepoznaje na temelju karakteristične kliničke slike bolesti – ukupnosti njezinih plućnih i izvanplućnih manifestacija, kao i rendgenske slike.

Dijagnoza se postavlja na temelju sljedećeg klinički znakovi:
1. Plućni- kašalj, otežano disanje, ispljuvak (može biti sluzav, sluzavo-gnojni i drugo), bol pri disanju, prisutnost lokalnih kliničkih znakova (bronhijalno disanje, tupost udarnog zvuka, crepitantno zviždanje, šum trenja pleure);
2. Vneplućni- akutna groznica, klinički i laboratorijski znakovi intoksikacije.

rendgenski pregled organa prsnog koša u dvije projekcije provodi se kako bi se razjasnila dijagnoza. Otkriva infiltraciju u plućima. Uz upalu pluća, dolazi do povećanja ve-zi-kulyar-nogo dy-ha-nije, ponekad s žarištima bronha, krepitacije, malih i srednjih ne-pu-zyr-cha-ty zviždanja, žarišnog poslije- tamno-nija na rendgenogramu.

Fibrobronhoskopija ili se provode druge invazivne dijagnostičke metode ako se sumnja na plućnu tuberkulozu u odsutnosti produktivnog kašlja; kod "opstruktivne pneumonije" zbog bronhogenog karcinoma, aspiriranog stranog tijela bronha itd.

Vi-rus-ny ili rick-ket-si-oz-etiologija for-bo-le-va-nia može se pretpostaviti ne-co-o-t-vet-stv između otoka -no-ni-ni-ni -ni-ni-ni-ni-ni-ni-ni-ti s neprosječnim istraživanjem (rentgensko-logičko istraživanje otkriva žarište ili in-ter-stiitsi-al-ni u plućima).
Treba uzeti u obzir da se upala pluća može atipično pojaviti u starijih bolesnika koji boluju od teških somatskih bolesti ili teške imunodeficijencije. U takvih bolesnika vrućica može izostati, dok dominiraju ekstrapulmonalni simptomi (poremećaji središnjeg živčani sustav i drugi), kao i slabi ili odsutni fizički znakovi upale pluća, teško je odrediti uzročnika upale pluća.
Sumnja na upalu pluća u starijih i oslabljenih bolesnika trebala bi se pojaviti kada je aktivnost bolesnika značajno smanjena bez vidljivog razloga. Bolesnik slabi, cijelo vrijeme leži i prestaje se kretati, postaje ravnodušan i pospan, odbija jesti. Pažljivim pregledom uvijek se otkrije značajna kratkoća daha i tahikardija, ponekad se javlja jednostrano rumenilo obraza, suh jezik. Auskultacijom pluća obično se otkriva žarište zvonjavog, vlažnog zviždanja.

Laboratorijska dijagnostika

1. Klinički test krvi. Podaci analize ne dopuštaju donošenje zaključka o potencijalnom uzročniku upale pluća. Leukocitoza više od 10-12x10 9 / l ukazuje na veliku vjerojatnost bakterijske infekcije, a leukopenija ispod 3x10 9 / l ili leukocitoza iznad 25x10 9 / l su nepovoljni prognostički znakovi.

2. Biokemijske pretrage krvi ne daju konkretne podatke, ali mogu ukazivati ​​na oštećenje niza organa (sustava) uz pomoć otkrivenih abnormalnosti.

3. Određivanje plinskog sastava arterijske krvi potrebno za bolesnike sa simptomima respiratornog zatajenja.

4. Mikrobiološka istraživanja se provode e-ed at-cha-lom-ch-niya za postavljanje etiološke dijagnoze. Provodi se studija mo-to-ro-you ili mrlja iz grla, gor-ta-no, bron-khov na teoriju tanka, uključujući vi-ru-sy, mi-ko-bak-te -riy tu-ber-ku-le-za, my-coplasm of pneumonia and rick-ket-sii; također koriste imunološke metode. Preporučeno bakterioskopija s bojom po Gramu i kultura sputuma dobivenog uz duboki kašalj.

5. Pregled pleuralne tekućine... Izvodi se u prisutnosti pleuralnog izljeva Izljev je nakupljanje tekućine (eksudata ili transudata) u seroznoj šupljini.
te uvjeti za sigurnu punkciju (vizualizacija na laterogramu slobodno pomične tekućine s debljinom sloja većom od 1 cm).

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza se mora provesti sa sljedećim bolestima i patološkim stanjima:

1. Tuberkuloza pluća.

2. Neoplazme: primarni karcinom pluća (osobito tzv. pneumonični oblik bronhioloalveolarnog karcinoma), endobronhijalne metastaze, bronhijalni adenom, limfom.

3. Plućna embolija i infarkt pluća.

4. Imunopatološke bolesti: sistemski vaskulitis, lupus pneumonitis, alergijska bronhopulmonalna aspergiloza, bronhodilatatorna obliteransa s organizirajućom pneumonijom, idiopatska plućna fibroza, eozinofilna pneumonija, bronhocentrična granulomatoza.

5. Ostale bolesti i patološka stanja: kongestivno zatajenje srca, medikamentozna (toksična) pneumopatija, aspiracija stranog tijela, sarkoidoza, plućna alveolarna proteinoza, lipoidna pneumonija, zaobljena atelektaza.

U diferencijalnoj dijagnozi upale pluća najveća važnost pridaje se pažljivo prikupljenoj anamnezi.

S akutnim bron-chi-te i pogoršanjem kroničnog bronh-chi-ta u usporedbi s upalom pluća, manje je izražen u in-tok-sy-kationu. Kada rendgensko-logičko-ch istraživanje ne otkriva žarišta prekomjernog zamračenja.

Tuberkulozni eksudativni pleuritis može početi akutno kao upala pluća: skraćivanje prvog zvuka i bron-khi-al-noe dy-ha-nie preko područja bi-ro-van-noga do korijena pluća-tko može im- ty-ro-vat to-le-vu upala pluća. Pogreške će se izbjeći temeljitim udaraljkama, otkrivajući prema dolje od tupost zvuka tu-poi i magarca-b-flaxy dy-hanie (s empi-em - donkey-b-flax-nye bron-khi-al-noe dy-ha-nye). Pleuralna punkcija s naknadnim pregledom ex-su-da-ta i RTG u bočnoj projekciji pomaže u provedbi diferencijacije (in-ten siva sjena u pazuhu).

Za razliku od neutrofilna leukocitoza s pre-lijevom (rjeđe žarišnom) pneumonijom, hemogram s ex-su-da-tive plev-ri-te tu-ber-cu-lez etiologije, u pravilu, ne mijenja-ne-on.

U razlici od to-le-s i seg-men-tary pneumo-niy str ri tu-ber-ku-lez-nom infiltra-te ili focal tu-ber-ku-le-ze obično postoji manje akutni početak bolesti. Pneu-mony se rješava u sljedećih 1,5 tjedana pod utjecajem nespecijalne-fi-chi-ch-te-rapy, dok tu-ber-ku - lijeni proces ne daje tako brz učinak, čak ni uz tu-ber-ku-lo-one-sto-tic terapija.

Za mi-li-ar-nogo tu-ber-ku-le-za ha-rak-ter-na teški lavež in-tok-si-cation s you-so-ho-rad-coy sa slabo izraženim fiziološkim simptomima, stoga je njegova diferencijacija s malo-o-chago-rac-prostorno pneumatskom upalom pluća potreban.

Akutna upala pluća i ob-strukturna pneumonija s bronhogenim karcinomom mogu početi oštro na pozadini vidljivog blagostanja, ne rijetko se u-s-le hlađenje-de-nija primjećuju li-ho-rad-ka, oz- nob, bol u prsima. Međutim, kod opstruktivne upale pluća, ti su kašalji češće suhi, glupi, naknadno s malom količinom Th-st-va mo-to-ro-you i krvi-in-har-ka-nyem. U nejasnim slučajevima, razjasniti nit di-ag-nosa predstavlja samo bronhoskopijom.

Kada su uključeni u upalni proces pleure, nadražuju se završeci desnog freničnog i donjeg interkostalnog živca, koji su također uključeni u inervaciju gornjih dijelova prednje trbušne stijenke i trbušnih organa. Zbog toga se bol širi na gornji dio trbuha.
Prilikom palpacije osjeća se bol, osobito u području desnog gornjeg kvadranta trbuha, a pri tapkanju uz desni rebarni luk bol se pojačava. Bolesnici s upalom pluća često se upućuju na kirurške odjele sa dijagnoza upala slijepog crijeva, akutnog kolecistitisa, perforiranog čira na želucu... U tim situacijama dijagnozi pomaže izostanak simptoma iritacije potrbušnice i napetosti trbušnih mišića u većine bolesnika. Međutim, treba imati na umu da ova značajka nije apsolutna.

Komplikacije

Moguće komplikacije upala pluća:
1. Plućni: eksudativni pleuritis, piopneumotoraks Piopneumotoraks - nakupljanje gnoja i plina (zrak) u pleuralnoj šupljini; javlja se u prisutnosti pneumotoraksa (prisutnost zraka ili plina u pleuralnoj šupljini) ili kod trulih pleuritisa (upala pleure uzrokovana truležnom mikroflorom s stvaranjem smrdljivog eksudata)
, formiranje apscesa, plućni edem;
2. Ekstrapulmonalni: infektivni toksični šok, perikarditis, miokarditis, psihoze, sepsa i dr.

Eksudativni pleuritis očituje se izraženom tupošću i slabljenjem disanja na oboljeloj strani, zaostajanjem donjeg dijela prsnog koša na zahvaćenoj strani tijekom disanja.

Apscesiranje karakterizira sve veća opijenost, pojavljuje se obilno noćno znojenje, temperatura poprima užurbani karakter s dnevnim rasponima do 2 ° C i više. Dijagnoza apscesa pluća postaje očita kao rezultat proboja apscesa u bronhu i ispuštanja velike količine gnojnog smrdljivog sputuma. Proboj apscesa u pleuralnu šupljinu i komplikacija upale pluća razvojem piopneumotoraksa mogu se očitovati naglim pogoršanjem stanja, povećanjem boli tijekom disanja, značajnim povećanjem kratkoće daha i tahikardijom, i pad krvnog tlaka.

U izgledu plućni edem kod upale pluća važnu ulogu ima toksično oštećenje plućnih kapilara s povećanjem vaskularne propusnosti. Pojava suhih, a posebno mokrih zviždanja nad zdravim plućima na pozadini pojačane kratkoće daha i pogoršanja stanja pacijenta ukazuje na prijetnju plućnog edema.

Znak pojave zarazni toksični šok treba uzeti u obzir pojavu trajne tahikardije, osobito preko 120 otkucaja u minuti. Razvoj šoka karakterizira snažno pogoršanje stanja, pojava oštre slabosti, u nekim slučajevima - smanjenje temperature. Bolesnikove crte lica se izoštravaju, koža postaje siva, cijanoza se pojačava, kratkoća daha značajno se pojačava, puls postaje čest i mali, krvni tlak pada ispod 90/60 mm Hg, mokrenje prestaje.

Vjerojatnije je da će ovisnici o alkoholu psihoza na pozadini upale pluća. Prate ga vizualne i slušne halucinacije, motorička i mentalna uznemirenost, dezorijentacija u vremenu i prostoru.

Perikarditis, endokarditis, meningitis u ovom trenutku su rijetke komplikacije.

Liječenje u inozemstvu

Podvrgnuti liječenju u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Liječenje

S neidentificiranim patogenom liječenje se određuje:
1. Uvjeti za nastanak pneumonije (stečene u zajednici / bolničke / aspiracijske / kongestivne).
2. Po dobi bolesnika (iznad/ispod 65 godina), za djecu (ispod jedne godine/nakon jedne godine).
3. Ozbiljnost bolesti.
4. Mjesto liječenja (ambulanta/odjel opći profil/ jedinica intenzivne njege).
5. Morfologija (bronhopneumonija/fokalna pneumonija).
Vidi Bakterijska pneumonija, nespecificirana (J15.9) za detalje.

Upala pluća u KOPB-u, Bronhijalna astma, bronhiektazije itd. razmatraju se u drugim podbrojevima i zahtijevaju poseban pristup.

Usred bolesti, pacijenti trebaju s-tel-ny režim, dobrodušni (me-ha-ni-che-ski i he-mi-che-ski) di-e-ta, uključujući ogre -no- che-no-e-kuhana sol i do stotinu točaka vitamina, posebno A i C. Postupno s nestankom ili značajnim smanjenjem pojava intoksikacije, režim se proširuje, u nedostatku kontraindikacija (srce bolesti, probavnih organa), bolesnik se prebacuje na dijetu br. 15, koja osigurava povećanje prehrambenih izvora vitamina i kalcija, fermentiranih mliječnih napitaka (osobito uz liječenje antibioticima), isključivanje masnih i teško probavljivih hranu i jela.

Terapija lijekovima
Za-tank-the-rio-logical-search-to-va-niya pro-from-to-dit-Xia uzimanje mo-to-ro-you, razmazivanje, pranje. Nakon toga započinje etiotropna terapija, koja se provodi pod kontrolom kliničke učinkovitosti, uzimajući u obzir zasijanu mikrofloru i njezinu osjetljivost na antibiotike.

Kod blagog tijeka upale pluća u ambulantnih bolesnika prednost se daje antibioticima za oralnu primjenu, u teškim slučajevima antibiotici se daju intramuskularno ili intravenozno (prijelaz na oralni put primjene moguć je kada se stanje poboljša).

Ako se upala pluća pojavi u mladih bolesnika bez kroničnih bolesti, liječenje se može započeti penicilinom (6-12 milijuna jedinica dnevno). U bolesnika s kroničnim opstruktivnim plućnim bolestima poželjna je primjena aminopenicilina (ampicilin 0,5 g 4 puta dnevno na usta, 0,5-1 g 4 puta dnevno parenteralno, amoksicilin 0,25-0,5 g 3 puta dnevno). Kod netolerancije na peniciline u blagim slučajevima koriste se makrolidi - eritromicin (0,5 g peroralno 4 puta dnevno), azitromicin (sumamed - 5 g dnevno), roksitromicin (rulid - 150 mg 2 puta dnevno) itd. upala pluća u bolesnika s kroničnim alkoholizmom i teškim somatskim bolestima, kao i u starijih bolesnika, liječe se cefalosporinima II-III generacije, kombinacijom penicilina s inhibitorima beta-laktamaze.

Za bipartitnu upalu pluća, kao i upalu pluća, praćenu teškim tijekom s izraženim simptomima intoksikacije i s nepoznatim patogenom, koristi se kombinacija antibiotika (ampioks ili cefalosporini II-III generacije u kombinaciji s aminoglikozidima - na primjer, gentamicin ili netromicin), koriste se fluorokinoloni, karbapenemi.

Za bolničku pneumoniju koriste se cefalosporini III generacije (cefotaksim, cefuroksim, ceftriakson), fluorokinoloni (ofloksacin, ciprofloksacin, pefloksacin), aminoglikozidi (gentamicin, netromicin), vankomicin, karbapenemi, a također se u fungalnom putu koriste. U osoba s imunodeficijentnim stanjima tijekom empirijske terapije pneumonije, izbor lijekovi određuje patogen. Za atipičnu upalu pluća (mikoplazma, legionela, klamidija) koristite makrolide, tetracikline (tetraciklin 0,3-0,5 g 4 puta dnevno, doksiciklin 0,2 g dnevno u 1-2 doze).

Učinkovitost liječenja anti-bioticima kod upale pluća, uglavnom se otkriva krajem prvih dana, ali najkasnije tri dana. Nakon tog razdoblja, u nedostatku terapijskog učinka, propisani lijek treba zamijeniti drugim. Pokazatelji učinkovitosti terapije smatraju se normalizacijom tjelesne temperature, nestankom ili smanjenjem znakova opijenosti. Kod nekomplicirane vanbolničke pneumonije antibiotska terapija se provodi do stabilne normalizacije tjelesne temperature (obično oko 10 dana), uz komplicirani tijek bolesti i bolničku upalu pluća, trajanje antibiotske terapije određuje se pojedinačno.

S teškim vi-rus-no-bak-te-ri-al-pneum-m-ni-y, prema-za-ali-de-uvođenje posebnog norveškog anti-gripe gama-glo-bu-lin 3- 6 ml, bez protoka, svakih 4-6 sati, u prva 2 dana bolno-br.

Uz terapiju antibioticima, simptomatsko i patogenetsko liječenje upala pluća. U slučaju zatajenja dišnog sustava primjenjuje se terapija kisikom.U slučaju visoke, teško podnošljive vrućice, kao i kod jakih bolova u pleuralu, indicirani su nesteroidni protuupalni lijekovi (paracetamol, voltaren i dr.); za ispravljanje mikrocirkulacijskih poremećaja koristi se heparin (do 20 000 jedinica dnevno).

Bolesnici se stavljaju u pa-la-ty in-ten-siv-noy terapiju za tešku akutnu i egzacerbaciju kronične upale pluća, os-false-n-nyh akutne ili chro-no-che-dy-ha-tel-noy not- do-to-stotinu-točnosti. Može biti pro-ve-den bron-ho-skopski dre-naz, s ar-te-ri-al-hyper-cap-nia - pomoćnim umjetnim odzračivanjem pluća. U slučaju razvoja plućnog edema, infektivnih-on-no-tok-si-ch-ch-sh-ka i drugih teških asp-loža, ne-liječenje bolesnika pneu-mo-no- provodi se zajedno s re-a-nima-to-log.

Bolesnike koji su imali upalu pluća i otpušteni su iz bolnice u razdoblju kliničkog oporavka ili remisije potrebno je pod dispanzerskim nadzorom. Za rehabilitaciju, mogu se poslati u sanatorij.

Prognoza

U najvećem broju slučajeva s izvanbolničkom upalom pluća u imunokompetentnih mladih i sredovječnih bolesnika, 2-4. dana liječenja tjelesna temperatura se normalizira, a rendgenski "oporavak" nastupa unutar 4 tjedna.

Prognoza za upalu pluća postala je povoljnija do kraja 20. stoljeća, međutim, ostaje ozbiljna za upalu pluća uzrokovanu stafi-lo-kok-m i Klebsiella pneumonia (Friedlanderov štap), s često ponavljajućim kroničnim upalama pluća, ose-false-ob -strukturni proces, dy-ha-tel- bučni i plućno-srce-srce-no-to-sto-točnost, a također i s razvojem upale pluća u osoba s teškim srčanim oboljenjima -so-su-di-stay i dr. -s-to. U tim slučajevima smrtnost od upale pluća ostaje jaka.

LUKA skala

U svih bolesnika s izvanbolničkom upalom pluća bez iznimke preporuča se na početku utvrditi postoji li povećani rizik od komplikacija i smrti u bolesnika (razred II-V) ili ne (klasa I).

Korak 1. Stratifikacija bolesnika u rizične klase I i rizične klase II-V

Bilješka... Ako postoji barem jedno "Da", trebali biste prijeći na sljedeći korak. Ako su svi odgovori "Ne", pacijent je klasificiran u rizični razred I.

Korak 2. Bodovanje stupnja rizika

Bilješka. Stupac "Maligne neoplazme" uzima u obzir slučajeve tumorskih bolesti koje su manifestirale aktivan tijek ili dijagnosticirane tijekom prošle godine, isključujući bazalne stanice i rak pločastih stanica koža.

Stupac "Bolesti jetre" uključuje slučajeve klinički i/ili histološki dijagnosticirane ciroze jetre i aktivnog kroničnog hepatitisa.

Stupac "Kronično zatajenje srca" uzima u obzir slučajeve zatajenja srca zbog sistoličke ili dijastoličke disfunkcije lijeve klijetke, potvrđene anamnezom, fizikalnim pregledom, RTG prsnog koša, ehokardiografijom, scintigrafijom miokarda ili ventrikulografijom.

Stupac "Cerebrovaskularne bolesti" uključuje slučajeve nedavnog moždanog udara, prolaznog ishemijskog napada i rezidualnih učinaka nakon akutne cerebrovaskularne nezgode, potvrđene CT ili MRI mozga.

Stupac "Bolesti bubrega" uzima u obzir slučajeve anamnestički potvrđene kronične bubrežne bolesti i povećanje koncentracije dušika kreatinina/uree u krvnom serumu.

Korak 3. Procjena rizika i izbor mjesta liječenja za pacijente

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizaciju:
1. Dob iznad 70 godina, izražen infektivno-toksični sindrom (učestalost respiratornih pokreta je više od 30 u 1 minuti, krvni tlak ispod 90/60 mm Hg, tjelesna temperatura iznad 38,5 o C).
2. Prisutnost teških popratnih bolesti (kronična opstruktivna plućna bolest, dijabetes melitus, kongestivno zatajenje srca, ozbiljne bolesti jetra i bubrezi, kronični alkoholizam, zlouporaba supstanci i drugo).
3. Sumnja na sekundarnu upalu pluća (kongestivno zatajenje srca, moguća tromboembolija plućne arterije, težnja i još mnogo toga).
4. Razvoj komplikacija kao što su pleuritis, infektivno-toksični šok, formiranje apscesa, oslabljena svijest.
5. Socijalne indikacije (nije moguće organizirati potrebnu njegu i liječenje kod kuće).
6. Neučinkovitost ambulantne terapije unutar 3 dana.

Uz blagi tijek i povoljne životne uvjete, liječenje upale pluća može se provoditi kod kuće, ali većina bolesnika s upalom pluća treba liječenje u bolnici.
Bolesnike s prelevijalnom i drugom upalom pluća i izraženim sindromom infekcije na-no-tok-si-chi-chi treba hitno li-zi-zat. Odabir mjesta liječenja i (djelomično) prognoza može se napraviti prema ljestvice za procjenu statusa CURB-65 / CRB-65.

Vage CURB-65 i CRB-65 za upalu pluća stečenu u zajednici

Profilaksa

U svrhu prevencije upale pluća stečene u zajednici koriste se cjepiva protiv pneumokoka i gripe.
Cjepivo protiv pneumokoka treba dati kada postoji visok rizik od razvoja pneumokoknih infekcija (prema preporuci Odbora savjetnika za praksu imunizacije):
- osobe starije od 65 godina;
- osobe u dobi od 2 do 64 godine s bolestima unutarnjih organa (kronične bolesti kardiovaskularnog sustava, kronične bronhopulmonalne bolesti, dijabetes melitus, alkoholizam, kronične bolesti jetre);
- osobe u dobi od 2 do 64 godine s funkcionalnom ili organskom asplenijom Asplenija - razvojna anomalija: odsutnost slezene
(s anemijom srpastih stanica, nakon splenektomije);
- osobe od 2 godine starosti s imunodeficijentnim stanjima.
Uvod cjepivo protiv gripe učinkovit za sprječavanje razvoja gripe i njenih komplikacija (uključujući upalu pluća) kod zdravih osoba mlađih od 65 godina. Cijepljenje je umjereno učinkovito kod osoba u dobi od 65 i više godina.

Informacija

Izvori i literatura

1. Potpuni vodič za liječnika / uredio A. I. Vorobiev, 10. izdanje, 2010.
   1. str. 183-187
2. Ruski terapeutski priručnik / uredio akademik RAMS A.G. Chuchalin, 2007.
   1. str. 96-100
3. www.monomed.ru
   1. Elektronički medicinski priručnik

Pažnja!

• Samoliječenje može uzrokovati nepopravljivu štetu vašem zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti osobnu konzultaciju s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinske ustanove ako imate bilo kakva medicinska stanja ili simptome koji vas muče.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi treba razgovarati sa stručnjakom. Samo liječnik može propisati potreban lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje tijela pacijenta.
• MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlaštene izmjene liječničkih recepata.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakvu štetu po zdravlje ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.