Nacionalne smjernice za dijagnozu i liječenje arterijske hipertenzije

Sverusko znanstveno kardiološko društvo (VNOK), odjel za arterijsku hipertenziju

Url

Uvod
V Ruska Federacija hipertenzija (HD) ostaje jedan od najhitnijih medicinskih problema. To je zbog činjenice da je arterijska hipertenzija (AH), koja uvelike uvjetuje visok kardiovaskularni morbiditet i mortalitet, karakterizirana velikom rasprostranjenošću i, ujedno, nedostatkom adekvatne kontrole na populacijskoj skali. Čak iu zemljama s visokom razinom zdravstvene skrbi, ovaj pokazatelj danas ne prelazi 25-30%, dok je u Rusiji krvni tlak (BP) pravilno kontroliran u samo 8% pacijenata.
Velike populacijske studije provedene u svijetu jasno su pokazale važnost učinkovitog liječenja hipertenzije u smanjenju rizika od kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta, a također su omogućile kvantitativnu procjenu utjecaja omjera krvnog tlaka i ostalih čimbenika rizika. na prognozu. Na temelju tih podataka razvijene su nove klasifikacije arterijske hipertenzije, određene su potrebne i dovoljne ciljne razine smanjenja krvnog tlaka tijekom antihipertenzivne terapije te stratificirane razine rizika od kardiovaskularnih komplikacija u bolesnika s hipertenzijom. Kao rezultat multicentričnih prospektivnih kliničkih studija, formulirani su principi nelijekovite i medikamentne terapije, optimalni režimi liječenja, uključujući i posebne populacije bolesnika. Na temelju toga, stručnjaci Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) i Međunarodnog društva za hipertenziju (IHP) pripremili su smjernice za dijagnozu, prevenciju i liječenje hipertenzije (WHO-IOG preporuke, 1999.).
Ove preporuke za liječenje bolesnika s hipertenzijom razvili su stručnjaci Odjela za arterijsku hipertenziju GFCF-a na temelju međunarodnih standarda, uzimajući u obzir rasprostranjenost hipertenzije u Rusiji, lokalne medicinske tradicije, terminologiju, ekonomske uvjete i društvene čimbenici. Namijenjeni su liječnicima koji su izravno uključeni u liječenje bolesnika s arterijskom hipertenzijom. Preporuke sadrže odjeljke o suvremenoj dijagnostici i klasifikaciji hipertenzije, uključujući pravila za mjerenje krvnog tlaka, standarde za postavljanje i formuliranje dijagnoze, određivanje stadija bolesti, što je važno ne samo za razvoj taktike liječenja određenog bolesnika, već također za poboljšanje kvalitete podataka nacionalne statistike o patologiji koja se razmatra. Preporuka daje podatke o stratifikaciji rizika bolesnika ovisno o razini krvnog tlaka, prisutnosti drugih čimbenika rizika i pridruženih stanja, što je novo u našoj kliničkoj praksi. Konačno, dati su specifični algoritmi za vođenje bolesnika, uzimajući u obzir razinu kardiovaskularnog rizika, razmotreni su principi terapije lijekovima, kao i mjere za liječenje teških oblika hipertenzije i povezanih hitnih stanja.
Tablica 1. Dijagnoza sekundarne hipertenzije (metode za određivanje specifičnog oblika)

Definicija i klasifikacija hipertenzije
Izraz "hipertenzija" (HD), koji, prema odluci SZO-a, koji se u drugim zemljama koristi u konceptu esencijalne hipertenzije, predložio je GF Lang. Pod hipertenzijom se obično podrazumijeva kronična bolest čija je glavna manifestacija sindrom arterijske hipertenzije, koji nije povezan s prisutnošću patoloških procesa kod kojih je povišenje krvnog tlaka uzrokovano poznatim uzrocima (simptomatska arterijska hipertenzija).
Dijagnoza hipertenzije u pregledu bolesnika s hipertenzijom provodi se u strogom slijedu, ispunjavajući specifične ciljeve.
AG izjava - potrebno je potvrditi prisutnost hipertenzije.
Prema jedinstvenim međunarodnim kriterijima (prema WHO-IOG, 1999.), arterijska hipertenzija se definira kao stanje u kojem je krvni tlak 140 mm Hg. Umjetnost. ili više i/ili krvni tlak - 90 mm Hg. Umjetnost. ili više kod pojedinaca koji su trenutno ne primaju antihipertenzivnu terapiju.
Točnost mjerenja krvni tlak i, sukladno tome, ispravnost dijagnoze ovisi o poštivanju pravila za mjerenje krvnog tlaka.

Tablica 2. Definicija i klasifikacija razina krvnog tlaka (WHO-IOG, 1999.)

Tablica 3. Distribucija bolesnika s hipertenzijom prema razini rizika za kvantitativnu procjenu prognoze

Pravila mjerenja krvnog tlaka
Za mjerenje krvnog tlaka važno je poštivanje sljedećih uvjeta:
1. Položaj bolesnika

• Sjedenje s naglaskom, udobno;
• ruka na stolu, fiksirana;
• manžeta je u razini srca, 2 cm iznad pregiba lakta.

2. Okolnosti

• Isključuje upotrebu kave 1 sat prije studije;
• bez pušenja 15 minuta;
• isključuje uporabu simpatomimetika, uključujući kapi za nos i oči;
• u mirovanju nakon 5 minuta odmora.

3. Oprema

• Lisičine za ruke. Treba odabrati odgovarajuću veličinu manžete (gumeni dio treba biti najmanje 2/3 duljine podlaktice i najmanje 3/4 opsega ruke).
• Tonometar treba provjeravati svakih 6 mjeseci; položaj stupca žive ili strelice tonometra treba biti na nuli prije početka mjerenja.

4. Učestalost mjerenja

• Za procjenu razine krvnog tlaka potrebno je provesti najmanje 3 mjerenja u razmaku od najmanje 1 min, s razlikom većom od 5 mm Hg. Umjetnost. vrše se dodatna mjerenja. Konačna vrijednost je prosjek posljednja 2 mjerenja.
• Za dijagnosticiranje bolesti potrebno je provesti najmanje 3 mjerenja s razlikom od najmanje 1 tjedan.

5. Stvarno mjerenje

• Brzo upumpajte zrak u manžetu do razine tlaka od 20 mm. rt. Umjetnost. prekoračenje sistoličkog (nestankom pulsa).
• Smanjite pritisak u manžeti brzinom od 2-3 mm Hg. Umjetnost. u 1 str.
• Razina tlaka na kojoj se pojavljuje 1 Korotkoffov ton odgovara sistoličkom krvnom tlaku.
• Razina tlaka na kojoj nestaju tonovi (5. faza Korotkoffovih tonova) uzima se kao dijastolički tlak.
• Ako su tonovi vrlo slabi, tada biste trebali podići ruku i nekoliko puta je saviti i ispraviti; zatim se mjerenje ponavlja. Nemojte snažno stiskati arteriju membranom fonendoskopa.
• U početku, tlak treba izmjeriti na obje ruke.
• Daljnja mjerenja se vrše na ruci gdje je krvni tlak viši.
• U bolesnika starijih od 65 godina, bolesnika sa šećernom bolešću i koji primaju antihipertenzivnu terapiju, mjerenje treba obaviti i u stojećem položaju nakon 2 minute.

Mjerenje krvnog tlaka kod kuće
Vrijednosti normalnog krvnog tlaka i kriteriji za klasifikaciju hipertenzije unose se na temelju krvnog tlaka izmjerenog u ordinaciji. Vrijednosti krvnog tlaka izmjerene kod kuće mogu biti vrijedan dodatak praćenju učinkovitosti liječenja, ali se ne mogu poistovjećivati ​​s podacima dobivenim u klinici, te sugerirati korištenje drugih standarda. Zbog netočnosti dobivenih vrijednosti krvnog tlaka treba izbjegavati korištenje trenutno dostupnih automatskih i poluautomatskih uređaja za kućnu upotrebu, koji mjere krvni tlak na prstima i na podlaktici.

24-satno praćenje krvnog tlaka
Dnevno ambulantno praćenje krvnog tlaka ne zamjenjuje jednokratna mjerenja, ali daje važne informacije o stanju mehanizama kardiovaskularne regulacije, posebice otkriva fenomene kao što su dnevna varijabilnost krvnog tlaka, noćna hipotenzija, dinamika krvnog tlaka tijekom vremena i homogenost antihipertenzivnog učinka antihipertenzivnih lijekova ili kombinirane terapije. Istodobno, podaci 24-satnog mjerenja krvnog tlaka imaju veću prediktivnu vrijednost od njegovog jednokratnog mjerenja. Ova metoda je važna u postavljanju dijagnoze u slučaju neuobičajene varijabilnosti krvnog tlaka tijekom posjeta liječniku, uz sumnju na "hipertenziju bijelog mantila", a također može pružiti značajnu pomoć u odabiru terapije. Istodobno, s bezuvjetnim informativnim sadržajem, metoda dnevnog praćenja krvnog tlaka trenutno nije općeprihvaćena za dijagnozu hipertenzije i nema standarde za procjenu rezultata.
Nakon utvrđivanja prisutnosti hipertenzije, bolesnika treba pregledati kako bi se utvrdila etiologija bolesti. GB se dijagnosticira kada se isključi simptomatska hipertenzija.
Nadalje, utvrđuje se stadij bolesti i razina individualnog rizika. U ovoj fazi dijagnostike se formulira dijagnoza pojedinog bolesnika i procjenjuje njegova rizična skupina, što određuje daljnji pristup liječenju bolesnika. Dakle, pregled bolesnika s hipertenzijom postavlja pred sebe sljedeće zadatke:

• Isključivanje simptomatske hipertenzije ili identifikacija njenog tipa.
• Utvrđivanje prisutnosti lezija "ciljanih organa" i kvantificiranje njihove težine, što je važno za određivanje faze bolesti.
• Određivanje težine hipertenzije razinom krvnog tlaka.
• Identifikacija prisutnosti drugih čimbenika rizika za kardiovaskularne bolesti i klinička stanja koja mogu utjecati na prognozu i liječenje, dodjelu bolesnika u jednu ili drugu rizičnu skupinu.
• Anketa uključuje 2 faze.
  Prva faza su obvezne studije koje se provode svakom pacijentu kada se otkrije hipertenzija. Ova faza uključuje metode probira za dijagnosticiranje sekundarne hipertenzije, glavne metode za otkrivanje lezija "ciljanih organa" koje se provode u svim oblicima hipertenzije, kao i dijagnostiku najvažnijih popratnih kliničkih stanja koja određuju rizik od kardiovaskularnih komplikacija.
  1. Uzimanje anamneze
  Pacijent s novodijagnosticiranom hipertenzijom zahtijeva temeljito uzimanje anamneze, koja bi trebala uključivati:
• Obiteljska povijest hipertenzije, dijabetes melitusa, poremećaja lipida, koronarne bolesti srca (CHD), moždanog udara ili bolesti bubrega.
• Trajanje postojanja hipertenzije i razine povišenog krvnog tlaka u anamnezi, kao i rezultati prethodno korištenih antihipertenzivnih lijekova, prisutnost hipertenzivnih kriza u anamnezi.
• Podaci o prisutnosti u anamnezi iu trenutku simptoma ishemijske bolesti srca, zatajenja srca, bolesti središnjeg živčanog sustava, perifernih vaskularnih lezija, dijabetes melitusa, gihta, poremećaja metabolizma lipida, bronho-opstruktivnih bolesti, bolesti bubrega, spolnih odnosa poremećaji i druge patologije, kao i informacije o lijekovi koristi se za liječenje ovih bolesti, osobito onih koje mogu povećati krvni tlak.
• Identifikacija specifičnih simptoma koji bi dali osnovu za pretpostavku sekundarne prirode hipertenzije.
• Kod žena, ginekološka anamneza, veza između porasta krvnog tlaka i trudnoće, menopauze, uzimanja hormonskih kontraceptiva, hormonske nadomjesne terapije.
• Temeljita procjena načina života, uključujući konzumaciju masne hrane, kuhinjske soli, alkoholnih pića, kvantificiranje pušenja i tjelesne aktivnosti, kao i podatke o promjenama tjelesne težine tijekom života.
• Osobne i psihološke karakteristike, kao i čimbenici okoliš koji bi mogli utjecati na tijek i ishod liječenja hipertenzije, uključujući bračni status, radnu i obiteljsku situaciju te obrazovnu razinu.

2. Objektivno istraživanje

Potrebno je provesti cjelovito objektivno istraživanje koje treba uključivati ​​sljedeće važne elemente:

• mjerenje visine i težine uz izračun indeksa tjelesne mase (težina u kilogramima podijeljena s kvadratom visine u metrima);
• procjena stanja kardiovaskularnog sustava, posebice veličine srca, prisutnosti patoloških šumova, manifestacija zatajenja srca (zviždanje u plućima, edem, veličina jetre), prepoznavanje pulsa u perifernim arterijama i simptomi koarktacija aorte (u bolesnika mlađih od 30 godina potrebno je izmjeriti krvni tlak za noge);
• identifikacija patoloških šumova u projekciji bubrežnih arterija, palpacija bubrega i identifikacija drugih masa.

3. Laboratorijski i instrumentalni studiji (obavezni)

• Opća analiza urina (najmanje 3).
• Kalij, glukoza natašte, kreatinin, ukupni kolesterol u krvi.
• EKG.
• RTG prsnog koša.
• Pregled fundusa.
• Ultrazvuk bubrega.

Ako u ovoj fazi pregleda liječnik nema razloga sumnjati na sekundarnu prirodu hipertenzije (ili se već može s povjerenjem dijagnosticirati, na primjer, policistična bubrežna bolest) i dostupni podaci su dovoljni za određivanje rizične skupine bolesnika i, u skladu s taktikom liječenja, onda ovaj pregled može biti gotov.
Druga faza je izborna (dodatni studij

• Posebni pregledi za otkrivanje sekundarne hipertenzije.

Ako se sumnja na sekundarnu prirodu hipertenzije, provode se ciljane studije radi razjašnjenja nosološki oblik AH i, u nekim slučajevima, priroda i / ili lokalizacija patološkog procesa. Stol 1 prikazuje glavne metode pojašnjenja dijagnoze s različitim oblicima simptomatska hipertenzija. Najinformativnije dijagnostičke metode u svakom slučaju istaknute su podebljanim slovima.

• Dodatne studije za procjenu pridruženih čimbenika rizika i oštećenja ciljnih organa provode se kada mogu utjecati na vođenje bolesnika:
• Lipidni spektar i trigliceridi.
• Ehokardiografija kao najtočnija metoda za dijagnosticiranje LVH. LVH se ne otkriva na EKG-u, a njegova dijagnoza će utjecati na odluku o imenovanju terapije.

Ako pacijent ima hipertenziju, potrebno je odrediti stadij bolesti. U Rusiji je još uvijek relevantno koristiti klasifikaciju bolesti u 3 stupnja na temelju poraza "ciljanih organa" (WHO, 1962.). Pritom treba obratiti pozornost na činjenicu da je niz točaka u vezi s osnovama utvrđivanja stadija bolesti značajno izmijenjen u odnosu na staru klasifikaciju, što je diktirano značajnim proširenjem ideja o interakciji. hipertenzije s drugim čimbenicima.
Hipertenzija 1. stupnja pretpostavlja odsutnost promjena u "ciljanim organima" otkrivenih gore navedenim metodama ispitivanja.
Stadij II hipertenzije uključuje prisutnost jedne i/ili više promjena na dijelu ciljanih organa:

• Hipertrofija lijeve klijetke (EKG, radiografija, ehokardiografija).
• Proteinurija i/ili blago povećanje koncentracije kreatinina (0,13-0,2 mmol/L).
• Ultrazvučni ili radiološki podaci o prisutnosti ateroskleroze karotidnih, ilijačnih i femoralnih arterija, aorte.
• Angiopatija retine.

Hipertenzija III stupnja ispoljava se u prisutnosti jednog i/ili više od sljedećih simptoma:

• Akutna cerebrovaskularna nezgoda (ACVI) (ishemijski moždani udar ili cerebralno krvarenje) ili dinamički cerebrovaskularni nesreća u anamnezi.
• Prethodni infarkt miokarda, postojeća angina pektoris i/ili kongestivno zatajenje srca.
• Zatajenje bubrega (koncentracija kreatinina u plazmi > 0,2 mmol / L).
• Vaskularna patologija
• secirajuća aneurizma;
• obliterirajuća arterijska ateroskleroza Donji udovi s kliničkim manifestacijama.
• Hipertenzivna retinopatija visokog stupnja (hemoragije ili eksudati, edem optičke bradavice).

Utvrđivanje III. stadija bolesti u ovoj klasifikaciji ne odražava toliko razvoj bolesti u vremenu i uzročno-posljedičnu vezu između hipertenzije i postojeće patologije srca (osobito angine pektoris), već ukazuje na ozbiljnost strukturnih i funkcionalnih poremećaja u kardiovaskularnom sustavu. Prisutnost gore navedenih manifestacija na dijelu organa i sustava automatski svrstava bolesnika u teži rizik i stoga zahtijeva utvrđivanje najtežeg stadija bolesti, čak i ako promjene na ovom organu, prema mišljenju liječnika, nisu. , izravna komplikacija hipertenzije. Pritom se u ovoj klasifikaciji ne uzima u obzir sama razina povećanja tlaka, što je njezin značajan nedostatak.

Određivanje težine hipertenzije
Danas je sve važnija klasifikacija hipertenzije, a time i hipertenzije, koja se provodi na temelju uzimanja u obzir razine krvnog tlaka. Stručnjaci WHO-MTF preferirali su izraze "razreda" 1, 2 i 3 u odnosu na pojmove "faza", budući da riječ "faza" podrazumijeva progresiju tijekom vremena, što, kao što je već napomenuto, ne odgovara uvijek stvarnosti. Klasifikacija razine krvnog tlaka u odraslih starijih od 18 godina prikazana je u tablici. 2. Izrazi "blagi", "umjereni" i "ozbiljni" iz prošlih verzija preporuka WHO-MTF isti su kao ocjene 1, 2 i 3. Ranije široko korišten izraz "granična arterijska hipertenzija" postao je podskupina hipertenzije 1. stupnja.
Ako vrijednost krvnog tlaka ili krvnog tlaka spada izravno u 2 susjedne kategorije, tada se bolesnika treba svrstati u višu kategoriju. Prilikom formuliranja dijagnoze hipertenzije, poželjno je naznačiti ne samo stadij bolesti, već i ozbiljnost. Osim toga, zbog važnosti za prognozu, preporuča se ukazati na prisutnost klinički značajnih lezija "ciljanih organa".
Primjeri teksta dijagnoze (obavezni tekst je podebljan, ostale točke su naznačene prema nahođenju liječnika, ali poželjno).
Esencijalna hipertenzija II stupnja ... Ozbiljnost 2. Hipertrofija lijeve klijetke.
Ozbiljnost 3. Ishemijska bolest srca. Angina pektoris pri naporu II f. cl.
Hipertenzija II čl. Ozbiljnost 1. Ateroskleroza aorte, karotidnih arterija.
Esencijalna hipertenzija III stupnja Ozbiljnost 3. Obliterirajuća ateroskleroza žila donjih ekstremiteta. Intermitentna klaudikacija.
Distribucija bolesnika prema apsolutnoj razini rizika od kardiovaskularnih bolesti
Odluku o liječenju bolesnika s arterijskom hipertenzijom treba donijeti ne samo na temelju razine krvnog tlaka, već i nužno uzimajući u obzir prisutnost drugih čimbenika rizika i popratnih bolesti, kao što su dijabetes melitus, patologija "ciljnog organi“, kardiovaskularni-vaskularne i bubrežne lezije. Također je potrebno uzeti u obzir neke aspekte osobne, kliničke i socijalne situacije bolesnika. Kako bi procijenili kumulativni učinak nekoliko čimbenika rizika u odnosu na apsolutni rizik od teških kardiovaskularnih oštećenja u budućnosti, stručnjaci WHO-MTF predložili su stratifikaciju rizika u četiri kategorije (nizak, srednji, visok i vrlo visok rizik – tablica 3). Rizik u svakoj kategoriji izračunat je na temelju podataka o 10-godišnjem prosječnom riziku smrti od kardiovaskularnih bolesti, riziku od nefatalnog moždanog udara i infarkta miokarda na temelju rezultata Framinghamske studije. Da biste odredili rizičnu skupinu, morate znati stadij bolesti, stupanj povećanja krvnog tlaka i glavne čimbenike navedene u nastavku.

I. Čimbenici koji utječu na prognozu bolesnika s hipertenzijom, a koriste se za određivanje rizične skupine.
Faktori rizika

• Krvni tlak i razine krvnog tlaka (stupnjevi 1-3)
• Muškarci stariji od 55 godina
• Žene > 65 godina
• Pušenje
• Ukupni kolesterol > 6,5 mmol / L
• Dijabetes
• Slučajevi rane manifestacije obiteljska povijest kardiovaskularnih bolesti (moždani udar ili srčani udar prije 50. godine života)

Oštećenje ciljanog organa

• Hipertrofija lijeve klijetke (EKG, ehokardiografija, radiografija). Proteinurija i/ili povećana koncentracija kreatinina (1,2-2,0 mg/dL)
• Ultrazvučni ili radiološki dokaz aterosklerotskog plaka (karotidne, ilijačne i femoralne arterije, aorta)
• Generalizirano ili generalizirano suženje retinalnih arterija

Popratna klinička patologija

Vaskularna patologija mozga

• Moždani udar
• Cerebralno krvarenje
• Prolazna cerebrovaskularna nezgoda

Patologija srca

• Infarkt miokarda
• Angina pektoris
• Revaskularizacija koronarnih žila

Patologija bubrega

• Dijabetička nefropatija
• Zatajenje bubrega (koncentracija kreatinina u plazmi > 2,0 mg/L)
• Vaskularna patologija
• Disecirajuća aneurizma
• Arterijska patologija s kliničkim simptomima

Hipertenzivna retinopatija visokog stupnja

• Krvarenje ili eksudati
• Oticanje bradavice optički živac

II. Ostali čimbenici koji negativno utječu na prognozu bolesnika s hipertenzijom.

• Sniženi kolesterol lipoproteina visoke gustoće (HDL)
• Povišen kolesterol lipoproteina niske gustoće (LDL).
• Mikroalbuminurija kod dijabetes melitusa
• Poremećena tolerancija glukoze
• Pretilost
• Sjedilački način života
• Povećana razina fibrinogena

Uloga ovih čimbenika trenutno se smatra značajnom, ali se ne koriste za stratifikaciju rizika i njihova procjena je izborna.

Liječenje
Ciljevi terapije
Glavni cilj liječenja bolesnika s hipertenzijom je postizanje maksimalnog smanjenja ukupnog rizika od kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta. To podrazumijeva utjecaj na sve identificirane reverzibilne čimbenike rizika poput pušenja, povišenog kolesterola i šećerne bolesti, odgovarajuće liječenje popratnih bolesti, kao i samu korekciju visokog krvnog tlaka. Aktivnost kliničara u liječenju bolesnika s hipertenzijom trebala bi se povećati uzimajući u obzir broj i težinu rizika, prisutnost popratne patologije i ukupni rizik od teških kardiovaskularnih bolesti, u skladu s tablicom. 3.
Budući da je odnos između rizika od kardiovaskularnih bolesti i vrijednosti krvnog tlaka linearan, cilj antihipertenzivne terapije trebao bi biti smanjenje krvnog tlaka na razine definirane kao "normalne" ili "optimalne" (tablica 2). Za mlade i sredovječne bolesnike, kao i za bolesnike sa šećernom bolešću, preporučljivo je sniziti krvni tlak ispod 130/85 mmHg čl., a za starije bolesnike poželjno je postići barem visoke normalne vrijednosti krvnog tlaka (ispod 140/90 mm Hg. čl.).

Opća načela vođenja bolesnika

• Ako je bolesnik razvrstan u skupinu visokog ili vrlo visokog rizika, potrebno je hitno prepisati lijekove za hipertenziju i druge čimbenike rizika ili komorbiditete.
• Budući da je skupina bolesnika s prosječnim rizikom izrazito heterogena s obzirom na krvni tlak i prirodu čimbenika rizika, odluka o nastanku terapija lijekovima je prihvaćen od strane liječnika. Dopušteno je pratiti krvni tlak nekoliko tjedana (do 3-6 mjeseci) kako bi se donijela odluka o imenovanju terapije lijekovima. Treba započeti kada razina krvnog tlaka ostane iznad 140/90 mm Hg. Umjetnost.
• U skupini niskog rizika potrebno je provesti dugotrajno promatranje bolesnika (6-12 mjeseci) prije nego što se odluči hoće li propisati terapiju lijekovima. Terapija lijekovima u ovoj skupini propisana je uz trajnu razinu krvnog tlaka od 150/95 mm Hg. Umjetnost. i više.

Praktična shema za vođenje bolesnika s hipertenzijom 1-2 stupnja prikazana je na slici.
Svim bolesnicima, uključujući i one koji primaju medikamentoznu terapiju, preporuča se promjena načina života, osobito uz prisutnost određenih čimbenika rizika. Oni dopuštaju:

• smanjiti razinu krvnog tlaka kod svakog pojedinog pacijenta;
• smanjiti potrebu za antihipertenzivnim lijekovima i povećati njihovu učinkovitost;
• utjecati na druge postojeće čimbenike rizika;
• provoditi primarnu prevenciju hipertenzije i smanjiti rizik od popratnih kardiovaskularnih poremećaja na populacijskoj razini.

Oni uključuju:

• Ostaviti pušenje
• Gubitak težine
• Smanjenje upotrebe alkoholnih pića
• Povećana tjelesna aktivnost
• Smanjenje potrošnje kuhinjske soli
• Kompleksna promjena prehrane (povećanje konzumacije biljne hrane, smanjenje zasićenih masti, povećanje u prehrani kalija, kalcija i magnezija).

Principi terapije lijekovima

• koristiti male doze antihipertenzivnih lijekova u početnoj fazi liječenja, počevši od najniže doze lijeka kako bi se smanjile štetne nuspojave. Ako postoji dobar odgovor na nisku dozu ovog lijeka, ali kontrola krvnog tlaka još uvijek nije dovoljna, preporučljivo je povećati dozu ovog lijeka, pod uvjetom da se dobro podnosi;
• koristiti učinkovite kombinacije malih doza antihipertenzivnih lijekova kako bi se maksimalno smanjio krvni tlak uz minimalne nuspojave. To znači da ako je jedan lijek neučinkovit, poželjno je dodati malu dozu drugog lijeka, umjesto da povećavate dozu izvorne. U tom kontekstu pogodna je i obećavajuća primjena u kombinacijama fiksnih niskih doza, koje se sve više koriste u svijetu;
• provesti potpunu zamjenu jedne klase lijeka za drugu klasu lijekova s ​​niskim učinkom ili lošom podnošljivošću bez povećanja njegove doze ili dodavanja drugog lijeka;
• koristiti lijekove dugog djelovanja koji osiguravaju učinkovito smanjenje krvnog tlaka unutar 24 sata s jednim dnevnim unosom. Time se smanjuje raspon fluktuacija krvnog tlaka, poboljšava se kvaliteta kontrole bolesti i u većoj mjeri pomaže u smanjenju kardiovaskularnog rizika.

Trenutno se bilo koja od 6 glavnih klasa antihipertenzivnih lijekova, prikazanih u tablici, može koristiti za početak liječenja bolesnika s hipertenzijom. 4. Na izbor određenog lijeka utječu mnogi čimbenici, među kojima su najvažniji sljedeći:

• postojeći čimbenici rizika za ovog bolesnika;
• prisutnost lezija na dijelu ciljanih organa, kliničke manifestacije kardiovaskularne bolesti, bolesti bubrega i dijabetes melitus;
• prisutnost popratnih bolesti koje mogu doprinijeti ili ograničiti upotrebu antihipertenzivnog lijeka određene klase;
• individualne reakcije pacijenata na lijekove različitih klasa;
• vjerojatnost interakcije s lijekovima koje pacijent koristi iz drugih razloga;
• trošak liječenja i, s tim u vezi, njegovu dostupnost.

Ostali lijekovi
Kao rezervna terapija preporučuje se primjena lijekova centralnog djelovanja kao što su klonidin, rezerpin, metildopa, budući da imaju dovoljno veliku količinu nuspojave... Kao lijekovi izbora pri započinjanju liječenja bolesnika s hipertenzijom više obećavaju novi lijekovi iz ove skupine – agonisti imidazolinskih receptora – moksonidin i rilmenidin, koji uzrokuju značajno manje nuspojave.
Ako se, zbog troškova, neurotropni lijekovi koriste kao prva linija, njihove doze treba smanjiti i koristiti kombinacije s drugim antihipertenzivima (diureticima).
Primjena izravnih vazodilatatora (hidralazin, minoksidil) također se ne preporučuje kao prva linija terapije.

Kombinirana terapija
Primjena lijekova glavnih klasa u preporučenim dozama za monoterapiju osigurava smanjenje krvnog tlaka u prosjeku za 7-3 mm Hg. Umjetnost. za sistoličke i 4-8 mm Hg. Umjetnost. za dijastolički krvni tlak. Štoviše, smanjenje krvnog tlaka na normalne vrijednosti monoterapijom se može postići samo u 30% bolesnika (rezultati studije NOT, 1998.).
Stoga, većina bolesnici se podvrgavaju kombiniranoj terapiji, što uzrokuje učinkovitije smanjenje krvnog tlaka u usporedbi s monoterapijom (2 puta ili više).
Učinkovite kombinacije lijekova

• diuretik i b-blokator.
• diuretik i ACE inhibitor (ili antagonist AII).
• antagonist kalcija (dihidropiridin) i b - blokator.
• antagonist kalcija i ACE inhibitor.
• a -blokator i b -blokator.
• Lijek centralnog djelovanja i diuretik.

Učinkovite kombinacije koriste lijekove različitih klasa kako bi se postigao komplementarni učinak kombiniranjem lijekova s ​​različitim mehanizmima djelovanja i istovremeno minimiziranjem interakcija koje ograničavaju smanjenje krvnog tlaka.

Dinamičko promatranje

• Postizanje i održavanje ciljne razine krvnog tlaka zahtijeva dinamičko praćenje bolesnika uz praćenje poštivanja preporuka za promjenu načina života, redovitost antihipertenzivne terapije i njezinu korekciju ovisno o učinkovitosti i podnošljivosti liječenja. U dinamičkom promatranju ključno je postići individualni kontakt između pacijenta i liječnika, sustav edukacije pacijenata koji povećava pacijentovu reakciju na liječenje.
• Nakon početka terapije pacijentu s hipertenzijom potreban je ponovni posjet (ne više od mjesec dana kasnije) radi praćenja adekvatnosti liječenja, prisutnosti nuspojava i ispravnosti poštivanja preporuka.
• Ako se postigne kontrola krvnog tlaka, tada se propisuju daljnji odlasci liječniku radi praćenja učinkovitosti terapije i čimbenika rizika 1 put u 3 mjeseca u bolesnika s visokim i vrlo visokim rizikom i 1 put u 6 mjeseci u bolesnika sa srednjim i niskim rizikom. .
• U slučaju nedovoljne učinkovitosti terapije, smanjenja osjetljivosti na lijek, zamjenjuje se ili se dodaje drugi lijek, nakon čega slijedi kontrola nakon ne više od 1 mjeseca.
• U nedostatku odgovarajućeg antihipertenzivnog učinka, moguće je dodati i treći lijek (jedan od lijekova u ovom slučaju mora biti diuretik), nakon čega slijedi kontrola.
• U bolesnika s visokim i vrlo visokim rizikom liječenje može započeti s 2 lijeka odjednom, a razmake između posjeta radi titracije doze i intenziviranja terapije potrebno je skratiti.
• Kod tzv. "rezistentne hipertenzije" (ako se sniženje krvnog tlaka manje od 140/90 ne postigne terapijom s 3 lijeka u submaksimalnim dozama) treba se pobrinuti da ne postoje objektivni razlozi rezistencije (nedijagnosticirana sekundarna hipertenzija). , nepoštivanje režima uzimanja lijekova ili preporuka za pridržavanje životnog stila npr. prekomjeran unos soli, popratni lijekovi koji slabe učinak terapije, netočno mjerenje krvnog tlaka (neadekvatna veličina manžete.) U slučaju istinski rezistentne hipertenzije, bolesnika treba uputiti na liječenje u specijalizirani odjel.

Uz stabilnu normalizaciju krvnog tlaka (unutar godinu dana i poštivanje mjera za promjenu načina života u bolesnika u skupinama niskog i srednjeg rizika, moguće je postupno smanjenje količine i doze upotrijebljenih lijekova. kako bi se osiguralo da nema povećanja krvi pritisak.
Liječenje arterijske hipertenzije u određenih skupina bolesnika. Hipertenzija u starijih osoba

• Rezultati randomiziranih ispitivanja pokazali su povoljne učinke liječenja u starijih bolesnika s klasičnom sistoličkom dijastoličkom hipertenzijom, kao i u bolesnika s izoliranom sistoličkom hipertenzijom do 80 godina. Apsolutni učinci liječenja kod starije osobe dobna skupina zahtijevaju pojašnjenje.
• Liječenje hipertenzije u starijih bolesnika također treba započeti promjenom načina života. Ograničenje soli i gubitak težine u ovoj skupini ima značajan antihipertenzivni učinak.
• Početnu dozu svih lijekova u starijih bolesnika treba prepoloviti, a tijekom promatranja obratiti pozornost na mogućnost ortostatske hipotenzije. Potreban je oprez pri primjeni lijekova koji uzrokuju značajnu vazodilataciju, kao što su alfa-blokatori, izravni vazodilatatori i diuretici u visokim dozama..
• Pri odabiru lijeka preferiraju se diuretici, osobito kod sistoličke hipertenzije, kao i male doze beta-blokatora. Alternativni lijekovi su dugodjelujući antagonisti kalcija ili ACE inhibitori.

Trudnoća

• Hipertenzija u trudnoći određena je ili apsolutnim tlakom (npr. > 140/90 mmHg ili više) ili porastom tlaka u usporedbi s prije začeća ili tijekom prvog tromjesečja (npr. porast tlaka za 25 mmHg i/ili porast krvnog tlaka tlak 15 mm Hg). Hipertenzija u trudnica dijeli se na kroničnu hipertenziju ili sekundarnu hipertenziju.

S preeklampsijom, povećanje krvnog tlaka iznad 170/110 mm Hg. Umjetnost. zahtijeva terapijske mjere za njegovo smanjenje kako bi se majka zaštitila od rizika od moždanog udara ili eklampsije. Lijekovi koji se koriste za brzo snižavanje krvnog tlaka uključuju nifedipin, labetolol i hidralazin. Samo korištenje magnezijevog sulfata za liječenje teške hipertenzije u trudnica je neučinkovito.

• Za trajnu terapiju arterijske hipertenzije u trudnica koriste se antihipertenzivi kao npr b -blokatori, posebice atenolol (povezan sa usporavanjem rasta fetusa u uvjetima produljene primjene tijekom trudnoće), metildopa, labetolol, doksazosin, hidralazin, nifedipin.
• Lijek izbora u liječenju hipertenzije u trudnica je metildopa.
• Sljedeći lijekovi se ne preporučuju tijekom trudnoće: ACE inhibitori, koji imaju teratogeno djelovanje, i antagonisti AII receptora čije je djelovanje vjerojatno slično djelovanju ACE inhibitora. Diuretike treba koristiti s oprezom, jer mogu dodatno smanjiti već izmijenjeni volumen plazme.

Neki aspekti liječenja hipertenzije u žena

• Opći principi terapije, prognoze i učinkovitosti pojedinih lijekova nemaju značajne spolne razlike.
• Žene koje uzimaju oralne kontraceptive češće obolijevaju od hipertenzije, osobito u kombinaciji s pretilošću, kod pušača i u starijoj dobi. S razvojem hipertenzije tijekom uzimanja ovih lijekova, treba ih otkazati.
• Hipertenzija nije kontraindikacija za hormonsku nadomjesnu terapiju u žena u postmenopauzi. Međutim, na početku hormonske nadomjesne terapije potrebno je češće kontrolirati krvni tlak, jer je moguće njegovo povećanje.

Vaskularne lezije mozga
U osoba s moždanim udarom ili prolaznim cerebrovaskularnim infarktom u anamnezi rizik od daljnjih sličnih manifestacija je vrlo visok (do 4% godišnje). Pokazalo se da antihipertenzivna terapija smanjuje rizik od moždanog udara za 29%. Snižavanje krvnog tlaka treba provoditi postupno dok se ne dosegnu minimalne podnošljive razine. Treba pratiti mogućnost ortostatske hipotenzije.

Hipertenzija u kombinaciji s koronarnom bolešću

• Kombinacija HD s ishemijskom bolešću srca dramatično povećava rizik od ozbiljnih komplikacija i smrtnosti.

Kao antihipertenzivnu terapiju treba koristiti beta-blokatore u nedostatku kontraindikacija i ACE inhibitore. Mogu se koristiti i blokatori kalcijevih kanala, osim onih kratkog djelovanja.

• U bolesnika koji su imali infarkt miokarda (MI), treba koristiti beta-blokatore bez intrinzične simpatomimetičke aktivnosti i ACE inhibitore, osobito u prisutnosti zatajenja srca (HF) ili sistoličke disfunkcije.
• Ako su beta-blokatori neučinkoviti, netolerantni ili kontraindicirani, koriste se verapamil ili diltiazem.
• Općenito, u ovoj kategoriji bolesnika treba izbjegavati lijekove koji uzrokuju brzo smanjenje krvnog tlaka, osobito praćeno refleksnom tahikardijom.

Kongestivno zatajenje srca

• Bolesnici s kongestivnim zatajenjem srca i hipertenzijom imaju posebno visok rizik od smrti od kardiovaskularnih bolesti.
• Primjena ACE inhibitora u bolesnika sa zatajenjem srca ili disfunkcijom lijeve klijetke značajno smanjuje smrtnost u ovoj skupini bolesnika i daje prednost. Ako su ACE inhibitori netolerantni, mogu se koristiti antagonisti AII receptora.
• Preporučljivo je primjenjivati ​​diuretike prema indikacijama u kombinaciji s ACE inhibitorima.
• Posljednjih godina pokazala se izvedivost i učinkovitost primjene beta-blokatora u bolesnika s kongestivnim zatajenjem srca.

Bolest bubrega

• Arterijska hipertenzija je odlučujući čimbenik u napredovanju zatajenja bubrega bilo koje etiologije, a odgovarajuća kontrola krvnog tlaka usporava njegov razvoj.
• Sve skupine i kombinacije lijekova mogu se koristiti za liječenje hipertenzije kod bolesti bubrega. Postoje dokazi da ACE inhibitori i antagonisti kalcija imaju neovisne nefroprotektivne učinke. Kada razina kreatinina u plazmi prijeđe 0,26 mmol/L, primjenu ACE inhibitora treba provoditi s oprezom.
• U bolesnika s bubrežnom insuficijencijom i proteinurijom, antihipertenzivnu terapiju treba provoditi agresivnije. U bolesnika s gubitkom proteina > 1 g / dan, utvrđena je niža ciljna razina krvnog tlaka (125/75 mm Hg) nego kod manje teške proteinurije (130/80 mm Hg).

Dijabetes

• Učestalost arterijske hipertenzije u bolesnika s dijabetesom je 1,5-2 puta veća nego u onih bez dijabetesa. Prisutnost šećerne bolesti i hipertenzije u isto vrijeme zaslužuje posebnu pozornost, jer su obje patologije čimbenici rizika za mnoge makro- i mikrovaskularne lezije koje dovode do povećanog rizika od koronarne arterijske bolesti, kongestivnog zatajenja srca, cerebralnih i perifernih vaskularnih lezija, kao i kao smrt povezana sa srčanom patologijom.
• Pokazalo se da nelijekovite mjere, poput mršavljenja, poboljšavaju inzulinsku rezistenciju i krvni tlak kod dijabetičara s hipertenzijom. Jednosmjerna korekcija načina života preporuča se u početnim fazama liječenja hipertenzije i dijabetes melitusa ili u kombinaciji.
• Za bolesnike sa šećernom bolešću bilo koje dobi, ciljna razina krvnog tlaka nije viša od 130/85 mm Hg. Umjetnost.
• Prilikom odabira lijeka prednost se daje ACE inhibitorima, osobito u prisutnosti proteinurije, antagonista kalcija i niskih doza diuretika.
• Unatoč mogućim negativnim učincima na periferni krvotok i sposobnost produljenja hipoglikemije i maskiranja njezinih simptoma, bolesnicima s hipertenzijom sa šećernom bolešću prikazana je primjena beta-blokatora, osobito u kombinaciji s koronarnom arterijskom bolešću i infarktom miokarda, jer njihova primjena poboljšava prognoza ovih pacijenata (UKPDS studija, 1998.) ...
• Prilikom praćenja liječenja treba imati na umu moguću ortostatsku hipotenziju.

Bolesnici s bronhijalnom astmom i kroničnim opstruktivnim plućnim bolestima

• Beta-blokatori, čak i lokalni (timolol), kontraindicirani su u bolesnika u ovoj skupini.
• ACE inhibitore treba koristiti s oprezom; u slučaju kašlja, mogu se zamijeniti antagonistima AII receptora.
• Lijekovi koji se koriste za liječenje bronhijalne opstrukcije često dovode do povećanja krvnog tlaka. Najsigurniji u tom pogledu su natrijev kromoglikat, ipratropijev bromid i inhalacijski glukokortikoidi.

Hitna stanja s hipertenzijom (hipertenzivna kriza, hipertenzivna encefalopatija)
Sve situacije u kojima je potrebno brzo smanjenje krvnog tlaka na ovaj ili onaj stupanj podijeljene su u dvije velike skupine.
1. Stanja koja zahtijevaju hitnu terapiju (snižavanje krvnog tlaka tijekom prvih minuta i sati uz pomoć parenteralnih lijekova).

• Hitna terapija zahtijeva takav porast krvnog tlaka, što dovodi do pojave ili pogoršanja simptoma iz ciljnih organa – nestabilna angina pektoris, infarkt miokarda, akutno zatajenje lijeve klijetke, disecirajuća aneurizma aorte, eklampsija, moždani udar, edem optičke bradavice. Trenutni pad krvnog tlaka može biti potreban i u slučaju traume središnjeg živčanog sustava, u postoperativnih bolesnika s prijetnjom krvarenja itd.

Parenteralni lijekovi za liječenje kriza uključuju sljedeće:
Vazodilatatori

• natrijev nitropruzid (može povećati intrakranijalni tlak)
• nitroglicerin (poželjan kod ishemije miokarda)
• enalapril (poželjno ako je prisutna HF)

Antiadrenergički lijekovi

• esmolol
• fentolamin (ako se sumnja na feokromocitom)

Diuretici (furosemid)
Blokatori ganglija

Antipsihotici (droperidol)
Krvni tlak treba smanjiti za 25% od početne vrijednosti u prva 2 sata i do 160/100 mm Hg. Umjetnost. u sljedećih 2-6 sati Nemojte snižavati krvni tlak prebrzo kako biste izbjegli ishemiju središnjeg živčanog sustava, bubrega i miokarda. Mjerenje krvnog tlaka na razini iznad 180/120 mm Hg. Umjetnost. treba provoditi svakih 15-30 minuta.

2. Stanja u kojima je potrebno postupno smanjenje krvnog tlaka tijekom nekoliko sati.
Samo po sebi, nagli porast krvnog tlaka, koji nije popraćen pojavom simptoma iz drugih organa, zahtijeva obveznu, ali ne tako hitnu intervenciju i može se zaustaviti oralnom primjenom lijekova s ​​relativno brzim učinkom (beta-blokatori, antagonisti kalcija (nifedipin), klonidin, kratkodjelujući ACE inhibitori, diuretici petlje, prazosin).
Bolesnik s nekompliciranom hipertenzivnom krizom može se liječiti ambulantno. I samo uz očuvanje slike hipertenzivne krize ili njezinog kompliciranog tijeka, pacijent bi trebao biti hospitaliziran u bolnici. Stanja koja zahtijevaju relativno hitnu intervenciju uključuju malignu arterijsku hipertenziju.(ZAG).
Pod ovim sindromom se podrazumijeva stanje izrazito visokog krvnog tlaka (obično krvni tlak veći od 120 mm Hg) s razvojem izraženih promjena na dijelu vaskularne stijenke, što dovodi do ishemije tkiva i disfunkcije organa, posebno do edema optička papila. U nastanku RAG-a sudjeluje aktivacija mnogih hormonalnih sustava, što dovodi do povećanja natriureze, hipovolemije, kao i oštećenja endotela i proliferacije MMC intime. Sve te promjene popraćene su daljnjim oslobađanjem vazokonstriktora i još većim porastom krvnog tlaka. Malignost tijeka je moguća i kod hipertenzije i kod simptomatske hipertenzije.
RAG sindrom se obično manifestira napredovanjem zatajenja bubrega, smanjenjem vida, gubitkom težine, simptomima iz središnjeg živčanog sustava, promjenama reoloških svojstava krvi do DIC sindroma i hemolitičke anemije.
U bolesnika s RH potrebna je kombinacija 3 ili više lijekova.
Pri liječenju teške hipertenzije treba imati na umu mogućnost prekomjernog izlučivanja natrija, osobito uz intenzivnu primjenu diuretika, što je popraćeno daljnjom aktivacijom renin-angiotenzinskog sustava i porastom krvnog tlaka.
Bolesnika sa malignim tijekom hipertenzije potrebno je hospitalizirati i još jednom posebno pregledati na mogućnost sekundarne hipertenzije.

Indikacije za hospitalizaciju

• Dvosmislenost dijagnoze i potreba za posebnim (češće, invazivnim) studijama kako bi se razjasnila priroda hipertenzije.
• Poteškoće u odabiru terapije lijekovima u prehospitalnoj fazi (česte krize, otporne na terapiju hipertenzije koja je u tijeku).

Indikacije za hitnu hospitalizaciju

• Hipertenzivna kriza koja ne prestaje u prehospitalnom stadiju.
• Hipertenzivna kriza s teškim manifestacijama hipertenzivne encefalopatije.
• Komplikacije hipertenzije koje zahtijevaju intenzivnu njegu i stalni liječnički nadzor (moždani udar, subarahnoidalno krvarenje, akutno oštećenje vida, plućni edem).

Zaključak
Razvoj i široka primjena preporuka za dijagnostiku i liječenje hipertenzije prvenstveno je usmjerena na to da se rezultati znanstvenih istraživanja u potpunosti implementiraju u praksu i zapravo dovedu do poboljšanja zdravlja stanovništva. Objavljivanje ovih smjernica može biti dio nacionalnog programa za poboljšanje kvalitete dijagnoze i kontrole hipertenzije, čiji je glavni cilj smanjenje kardiovaskularnog morbiditeta i smrtnosti povezane s hipertenzijom. Ciljevi preporuka bili su i provedba integracije svjetskog iskustva u liječenju ovog patološkog stanja i trenutno dostupnih nacionalnih dostignuća o problemu hipertenzije te, osim toga, pokušaj uvođenja standardizacije u domaću terminologiju, dovođenje u u skladu s međunarodnim, ali bez mijenjanja tradicionalnih koncepata.
Svrha ovog dokumenta je pružiti praktičaru informacije o rezultatima epidemioloških i kliničkih studija, na temelju kojih su formulirani suvremeni principi vođenja bolesnika i prognoze. Pritom, preporuke ne reguliraju toliko aktivnosti kliničara koliko mu daju zdrava načela vođenja bolesnika, a nikako ne isključuju mogućnost donošenja individualnih odluka na temelju kliničkih karakteristika pacijenta ili društvenih uvjeta. U tome Istovremeno, ne isključujući subjektivnu procjenu specifične kliničke situacije, preporuke pozivaju praktičare da u svojim aktivnostima koriste svjetsko iskustvo, ograničavajući mogućnost donošenja odluka samo na temelju osobno iskustvo i subjektivne prosudbe. Samo korištenjem ovih preporuka u svakodnevnoj kliničkoj praksi moći će se računati na stvarni učinak njihove primjene.

Književnost
1. Almazov V.A., Shlyakhto E.V. Hipertonična bolest. Moskva, 2000.; 118 str.
2. Makolkin V.I., Podzolkov V.I. Hipertonična bolest. Moskva, 2000.; 96 s.
3. Oganov R.G. Problem kontrole arterijske hipertenzije među populacijom. Kardiologija, 1994.; 3: 80-83.
4. Chalmers J. i sur. Odbor za smjernice za hipertenziju WHO-ISH. 19 99 Svjetska zdravstvena organizacija - Smjernice Međunarodnog društva za hipertenziju za upravljanje hipertenzijom. J. Hypertens 1999; 17: 151-185.
5. Zajednički nacionalni odbor za otkrivanje, evaluaciju i liječenje visokog krvnog tlaka. Izvještava šestorica Zajedničkog nacionalnog odbora za otkrivanje, evaluaciju i liječenje visokog krvnog tlaka (JNC VI) // Arch Intern Med 1997; 157: 2413-46.
6. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Menard J, Julius S, Rahn KH, Wedel H. Westerink , za VRUĆU studijsku grupu. Učinci na intenzivno snižavanje krvnog tlaka i aspirin s niskim dozama u bolesnika s hipertenzijom: glavni rezultati randomiziranog ispitivanja za optimalno liječenje hipertenzije (HOT) // Lancet. 1998; 351: 1755-62.
7. Istraživači studije evaluacije srčanih ishoda (HOPE). Učinci angiotenzin-konvertingenzima u hibitoru, ramiprilu, na kardiovaskularne događaje u visokorizičnih bolesnika. N Engl J Med 2000; 342: 145-53.
8. Podsavjet za smjernice WHO-ISH Odbora za vezu za blagu hipertenziju. 1993. Smjernice za liječenje blage hipertenzije Memorandum Svjetske zdravstvene organizacije - Sastanak Međunarodnog društva za hipertenziju // J. Hipertenzije. 1993.; 11: 905-18.
9. Šesto izvješće Zajedničkog nacionalnog odbora za prevenciju, otkrivanje, evaluaciju i liječenje visokog krvnog tlaka. Arhiv za internu medicinu 1997.; 157: 2413-46.
10. UK Prospective Diabetes Study Group. Učinkovitost atenolola i kaptoprila u smanjenju rizika od makrovaskularnih i mikrovaskularnih komplikacija kod dijabetesa tipa 2: UKPDS // Br. Med J 1998; 317: 713-20.
11. UK Prospective Diabetes Study Group. Stroga kontrola krvnog tlaka i rizik od makrovaskularnih i mikrovaskularnih komplikacija kod dijabetesa tipa 2: UKPDS 38 // Br. Med J 1998; 317: 703-13.
12. Stručni odbor SZO. Kontrola hipertenzije. WHO Technical Repoet Series N 862. - Ženeva: Svjetska zdravstvena organizacija. 1996.
13. UKPDS i UKPDS 38 // br Ved J 1998; 317: 707-13.

A. V. Bilčenko

Dana 9. lipnja, u okviru Kongresa Europskog društva za proučavanje arterijske hipertenzije (ESH), predstavljen je nacrt novih ESH/ESC preporuka za liječenje hipertenzije (AH) koji će značajno promijeniti pristup liječenje bolesnika s hipertenzijom.

Definicija i klasifikacija hipertenzije

Stručnjaci ESH/ESC-a odlučili su ostaviti prethodne preporuke nepromijenjene i klasificirati krvni tlak (BP), ovisno o razini zabilježenoj tijekom "kancelarijskog" mjerenja (odnosno izmjerenog od strane liječnika na terminu u klinici), na "optimalni", "normalno", "Visoka normalna" i 3 stupnja hipertenzije (preporučena klasa I, razina dokaza C). U ovom slučaju, hipertenzija se definira kao povećanje "kancelarijskog" sistoličkog krvnog tlaka (SBP) ≥140 mm Hg. Umjetnost. i/ili dijastolički krvni tlak (DBP) ≥90 mm Hg. Umjetnost.

Međutim, s obzirom na važnost mjerenja krvnog tlaka "van ureda" i razlike u razinama krvnog tlaka u bolesnika s različitim metodama mjerenja, ESH / ESC smjernice za liječenje hipertenzije (2018.) uključuju klasifikaciju referentnih razina krvnog tlaka za klasifikaciju hipertenzije pri korištenju "kućnog" samomjerenja i ambulantnog praćenja krvnog tlaka (AMAD) (tablica 1).

Uvođenje ove klasifikacije omogućuje postavljanje dijagnoze hipertenzije na temelju mjerenja krvnog tlaka izvan ordinacije, kao i raznih klinički oblici Hipertenzija, prije svega "maskirana hipertenzija" i "maskirana normotenzija" (hipertenzija bijele kute).

Dijagnostika

Za postavljanje dijagnoze hipertenzije liječniku se savjetuje ponovno mjerenje krvnog tlaka u ordinaciji prema metodi koja nije pretrpjela promjene, odnosno evaluacija vanordinacijskog mjerenja krvnog tlaka (kućno samomjerenje ili AMAD) ako je organizacijski i ekonomski izvedivo. Stoga, iako se za probir hipertenzije preporučuje “uredsko” mjerenje, za postavljanje dijagnoze mogu se koristiti metode mjerenja tlaka izvan ureda. Preporuča se u određenim kliničkim situacijama provoditi mjerenje krvnog tlaka izvan ordinacije (kućno samomjerenje i/ili AMP) (tablica 2).

Osim toga, AMAD se preporučuje za procjenu razine krvnog tlaka noću i stupnja njegovog smanjenja (kod bolesnika s apnejom u snu, dijabetesom melitusom (DM), kroničnom bubrežnom bolešću (CKD), endokrinim oblicima hipertenzije, poremećajima autonomne regulacije, itd.).

Prilikom provođenja probirnog ponovljenog mjerenja "kancelarijskog" krvnog tlaka, ovisno o dobivenom rezultatu, Preporuke ESH/ESC za liječenje hipertenzije (2018.) predlažu dijagnostički algoritam pomoću drugih metoda mjerenja krvnog tlaka (slika 1.).

Neriješeno, sa stajališta stručnjaka ESH/ESC, ostaje pitanje koju od metoda mjerenja krvnog tlaka primijeniti u bolesnika s trajnom fibrilacijom atrija. Također nema podataka iz velikih komparativnih studija koji ukazuju na to da bilo koja od metoda mjerenja tlaka izvan ureda ima prednosti u predviđanju velikih kardiovaskularnih događaja u odnosu na “uredsko” mjerenje pri praćenju krvnog tlaka tijekom terapije.

Procjena kardiovaskularnog rizika i njegovo smanjenje

Metodologija procjene ukupnog CV rizika nije se promijenila i potpunije je predstavljena u Smjernicama ESC-a za prevenciju kardiovaskularnih bolesti (2016.). Predlaže se korištenje europske ljestvice za procjenu rizika SCORE za procjenu rizika u bolesnika s hipertenzijom 1. stupnja. Međutim, naznačeno je da prisutnost čimbenika rizika koji nisu uzeti u obzir skalom SCORE može značajno utjecati na ukupni CV rizik u bolesnika s hipertenzijom.

Broj čimbenika rizika uključivao je nove, kao što su razina mokraćne kiseline, rana menopauza u žena, psihosocijalni i socio-ekonomski čimbenici, broj otkucaja srca u mirovanju (HR)> 80 otkucaja/min (Tablica 3).

Također, na procjenu KV rizika u hipertenzivnih bolesnika utječe prisutnost oštećenja ciljnog organa (TOM) i dijagnosticirane KV bolesti, dijabetes melitus ili bubrežna bolest. Nije bilo značajnih promjena u preporukama ESH/ESC (2018) u pogledu otkrivanja POM-a u hipertenzivnih bolesnika.

Kao i do sada, nude se osnovne pretrage: elektrokardiografska (EKG) studija u 12 standardnih odvoda, određivanje omjera albumin/kreatinin u urinu, izračun brzine glomerularne filtracije prema razini kreatinina u plazmi, fundoskopija i niz dodatnih metoda za detaljnije otkrivanje POM, posebno ehokardiografija za procjenu hipertrofije lijeve klijetke (LVH), ultrazvuk za procjenu debljine intima-medijskog kompleksa karotidnih arterija itd.

Treba imati na umu izuzetno nisku osjetljivost EKG metode za otkrivanje LVH. Dakle, kada se koristi indeks Sokolov-Lyon, osjetljivost je samo 11%. To znači veliki broj lažno negativnih rezultata u otkrivanju LVH, ako se uz negativan rezultat EKG testa ne radi ehokardiografija s izračunom indeksa mase miokarda.

Predlaže se klasifikacija stadija hipertenzije, uzimajući u obzir razinu krvnog tlaka, prisutnost POM-a, popratnih bolesti i ukupni kardiovaskularni rizik (Tablica 4).

Ova klasifikacija omogućuje procjenu bolesnika ne samo po razini krvnog tlaka, već prvenstveno prema njegovom ukupnom CV riziku.

Ističe se da u bolesnika s umjerenom i većom razinom rizika samo sniženje krvnog tlaka nije dovoljno. Za njih je obvezno imenovanje statina, koji uz postignutu kontrolu krvnog tlaka dodatno smanjuju rizik od infarkta miokarda za trećinu, a rizik od moždanog udara za četvrtinu. Također se napominje da su slične koristi postignute sa statinima u bolesnika s nižim rizikom. Ove preporuke značajno proširuju indikacije za primjenu statina u bolesnika s hipertenzijom.

Nasuprot tome, indikacije za primjenu antitrombocitnih lijekova (prvenstveno niske doze acetilsalicilne kiseline) ograničene su na sekundarnu profilaksu. Njihova primjena preporuča se samo za bolesnike s dijagnosticiranim KV bolestima i ne preporučuje se za bolesnike s hipertenzijom bez KV bolesti, bez obzira na ukupan rizik.

Početak terapije

Pristupi započinjanju terapije u hipertenzivnih bolesnika doživjeli su značajne promjene. Prisutnost vrlo visokog CV rizika u bolesnika zahtijeva hitan početak farmakoterapije čak i kod visokog normalnog krvnog tlaka (slika 2).

Započinjanje farmakoterapije preporuča se i starijim bolesnicima starijim od 65 godina, ali ne starijim od 90 godina. No, ukidanje farmakoterapije antihipertenzivima se ne preporučuje kada bolesnici navrše 90 godina, ako je dobro podnose.

Ciljani krvni tlak

O promjeni ciljne razine krvnog tlaka aktivno se raspravljalo posljednjih 5 godina i zapravo je započeto tijekom pripreme Preporuka Zajedničkog odbora SAD-a o prevenciji, dijagnostici i liječenju visokog krvnog tlaka (JNC 8), koje su objavljene 2014. . Stručnjaci koji su pripremili JNC smjernice 8 zaključili su da su opservacijske studije pokazale povećanje kardiovaskularnog rizika čak i pri SBP ≥115 mmHg. čl., a u randomiziranim ispitivanjima s antihipertenzivnim lijekovima, zapravo je dokazana korist samo od smanjenja SBP-a na vrijednosti ≤150 mm Hg. Umjetnost. ...

Za rješenja ovo pitanje pokrenuo SPRINT studiju, u kojoj je randomiziran 9361 visokorizični CV pacijent sa SBP ≥130 mm Hg. Umjetnost. bez SD. Bolesnici su podijeljeni u dvije skupine, u jednoj od kojih je SBP smanjen na vrijednosti<120 мм рт. ст. (интенсивная терапия), а во второй – ​<140 мм рт. ст. (стандартная терапия).

Kao rezultat toga, broj velikih CV događaja bio je 25% manji u skupini intenzivne njege. Nalazi SPRINT-a pružaju dokaze za revidirane američke smjernice iz 2017. koje postavljaju ciljeve za smanjenje SBP-a.<130 мм рт. ст. для всех больных АГ с установленным СС заболеванием или расчетным риском СС событий >10% u sljedećih 10 godina.

Stručnjaci ESH/ESC naglašavaju da je u studiji SPRINT krvni tlak mjeren metodom koja se razlikuje od tradicionalnih metoda mjerenja, naime: mjerenje je obavljeno na terminu u klinici, ali je sam pacijent mjerio krvni tlak automatskim uređajem.

Kod ovog načina mjerenja razina krvnog tlaka je niža nego kod "kancelarijskog" mjerenja tlaka od strane liječnika za oko 5-15 mm Hg. čl., što treba uzeti u obzir pri tumačenju podataka iz SPRINT studije. Zapravo, razina krvnog tlaka postignuta u skupini intenzivne njege u SPRINT studiji odgovara približno razini SBP-a od 130-140 mm Hg. Umjetnost. na "kancelarijskom" mjerenju krvnog tlaka kod liječnika.

Osim toga, autori ESH / ESC smjernica za liječenje hipertenzije (2018.) pozivaju se na veliku, dobro provedenu meta-analizu koja je pokazala značajnu korist od smanjenja SBP-a za 10 mmHg. Umjetnost. s početnim SBP 130-139 mm Hg. Umjetnost. (Tablica 5).

Slični rezultati dobiveni su u drugoj meta-analizi, koja je, osim toga, pokazala značajne prednosti za smanjenje DBP-a.<80 мм рт. ст. .

Na temelju ovih studija, ESH / ESC smjernice za liječenje hipertenzije (2018.) postavile su ciljnu razinu smanjenja SBP-a za sve bolesnike s hipertenzijom.<140 мм рт. ст., что несколько отличает на первый взгляд новые европейские рекомендации от рекомендаций, принятых в 2017 году в США , которые определили для всех больных АГ целевой уровень САД <130 мм рт. ст.

No, daljnji europski stručnjaci predlažu algoritam za postizanje ciljne razine krvnog tlaka prema kojemu, u slučaju postizanja sistoličkog krvnog tlaka<140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии следует снизить уровень САД <130 мм рт. ст. (табл. 6). Таким образом, этот алгоритм фактически устанавливает целевой уровень САД <130 мм рт. ст., однако разбивает на два этапа процесс его достижения.

Osim toga, postavlja se ciljna razina DBP-a.<80 мм рт. ст. независимо от СС риска и сопутствующей патологии. Следует помнить, что чрезмерное снижение уровня ДАД (критическим является уровень ДАД <60 мм рт. ст.) приводит к увеличению риска СС катастроф, что подтвердилось также и в исследовании SPRINT, и необходимо его избегать. Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) устанавливают также целевые уровни САД для отдельных категорий больных АГ (табл. 7).

Podjela pacijenata u skupine čini neke prilagodbe ciljanim razinama SBP-a. Dakle, u bolesnika starijih od 65 godina preporučuje se postizanje ciljanih razina SBP-a od 130 do<140 мм рт. ст., а у больных до 65 лет рекомендуется более жесткий контроль АД и достижение целевого САД от 120 до <130 мм рт. ст.

Također se preporučuje stroga kontrola kako bi se postigao ciljni SBP.<130 мм рт. ст. у больных с сопутствующим СД или ишемической болезнью сердца. Достижение целевого уровня САД от 120 до <130 мм рт. ст. также рекомендовано больным после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки, однако класс рекомендации более низкий, как и уровень доказательств.

U bolesnika s CKD-om preporučuje se manje stroga kontrola krvnog tlaka, s ciljnim SBP-om od 130 do<140 мм рт. ст. Таким образом, для большинства больных АГ рекомендован целевой уровень САД <130 мм рт. ст. при офисном измерении АД за исключением пациентов от 65 лет и старше и больных с сопутствующей ХБП, что фактически максимально приближает новые Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) к опубликованным в 2017 году американским рекомендациям .

Postizanje kontrole krvnog tlaka u bolesnika i dalje je izazovno. U većini slučajeva u Europi se krvni tlak kontrolira u manje od 50% bolesnika. Uzimajući u obzir nove ciljne razine krvnog tlaka, neučinkovitost monoterapije u većini slučajeva i smanjenje privrženosti bolesnika liječenju proporcionalno broju uzetih tableta, predložen je sljedeći algoritam za postizanje kontrole krvnog tlaka (Sl. 3).

1. AH se može dijagnosticirati na temelju ne samo "uredskog", već i "van uredskog" mjerenja krvnog tlaka.
2. Početak farmakoterapije kod visokog normalnog krvnog tlaka u bolesnika s vrlo visokim CV rizikom, kao i u bolesnika s hipertenzijom 1. stupnja i niskim CV rizikom, ako promjene načina života ne dovedu do kontrole krvnog tlaka. Početak farmakoterapije u starijih bolesnika ako je dobro podnose.
3. Postavljanje ciljane razine SBP-a<130 мм рт. ст. у большинства больных, достигаемого в два этапа, после снижения САД <140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии.
4. Novi algoritam za postizanje kontrole krvnog tlaka kod pacijenata.

Književnost

1. Williams, Mancia i sur. 2018 ESH / ESC Smjernice za liječenje arterijske hipertenzije. European Heart Journal. 2018, u tisku.
2. Piepoli M. F., Hoes A. W., Agewall S., Albus C., Brotons C., Catapano A. L., Cooney M. T., Corra U., Cosyns B., Deaton C., Graham I., Hall MS, Hobbs F. DR, Lochen ML, Lollgen H., Marques-Vidal P., Perk J., Prescott E., Redon J., Richter DJ, Sattar N., Smulders Y., Tiberi M., van der Worp HB, van Dis I., Verschuren W. MM, Binno S. ESC Scientific Document Group. 2016 Europske smjernice o prevenciji kardiovaskularnih bolesti u kliničkoj praksi: Šesta zajednička radna skupina Europskog kardiološkog društva i drugih društava za prevenciju kardiovaskularnih bolesti u kliničkoj praksi (koju čine predstavnici 10 društava i pozvani stručnjaci). Razvijeno uz poseban doprinos Europske udruge za kardiovaskularnu prevenciju i rehabilitaciju (EACPR). European Heart Journal. 2016. 1. kolovoza; 37 (29): 2315-2381.
3. Smjernica za upravljanje visokim krvnim tlakom u odraslih iz 2014. godine Izvješće članova povjerenstva imenovanih u Osmi zajednički nacionalni odbor (JNC 8) JAMA. 2014.; 311 (5): 507-520.
4. Istraživačka skupina SPRINT. N. Engl. J.Med. 2015.; 373: 2103-2116.
5. Whelton P. K., Carey R. M., Aronow W. S., Casey D. E. Jr., Collins K. J., Dennison Himmelfarb C., DePalma SM, Gidding S., Jamerson K. A., Jones DW, MacLaughlin EJ, Muntner P., Ovbiagele SC , Spencer CC, Stafford RS, Taler SJ, Thomas RJ, Williams K. A. Sr., Williamson J. D., Wright J. T. Jr. 2017 ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APhA / ASH / ASPC / NMA / PCNA Smjernica za prevenciju, otkrivanje, evaluaciju i upravljanje visokim krvnim tlakom u odraslih: Izvješće Američkog koledža za kardiologiju / Američki Radna skupina Heart Association za smjernice za kliničku praksu. Hipertenzija. 2018. lipnja;
   71 (6): e13-e115.
6. Ettehad D., Emdin C. A., Kiran A., Anderson S. G., Callender T., Emberson J., Chalmers J., Rodgers A., Rahimi K. Snižavanje krvnog tlaka za prevenciju kardiovaskularnih bolesti i smrti: sustavni pregled i meta- analiza. Lanceta. 2016. 5. ožujka; 387 (10022): 957-967.
7. Thomopoulos C., Parati G., Zanchetti A. Učinci snižavanja krvnog tlaka na incidenciju ishoda u hipertenziji: 7. Učinci više vs. manje intenzivno snižavanje krvnog tlaka i različite postignute razine krvnog tlaka - ažurirani pregled i meta-analize randomiziranih studija. J. Hypertens. 2016. tra; 34 (4): 613-22

Arterijska hipertenzija je vodeći čimbenik rizika za nastanak kardiovaskularnih, cerebrovaskularnih i bubrežnih bolesti. Arterijska hipertenzija, kliničke preporuke bit će dane u ovom članku

Arterijska hipertenzija je vodeći čimbenik rizika za nastanak kardiovaskularnih, cerebrovaskularnih i bubrežnih bolesti. Arterijska hipertenzija, kliničke smjernice - dat ćemo u ovom članku.

Definicija arterijske hipertenzije

Arterijska hipertenzija je sindrom povišenog sistoličkog krvnog tlaka (SBP) ≥ 140 mm Hg i/ili dijastoličkog krvnog tlaka (DBP) ≥ 90 mm Hg.

Ovi pragovi krvnog tlaka (BP) temelje se na rezultatima randomiziranih kontroliranih ispitivanja koja su pokazala izvedivost i dobrobit liječenja usmjerenog na snižavanje tih razina krvnog tlaka u bolesnika s "esencijalnom hipertenzijom" i "simptomatskom arterijskom hipertenzijom".

Termin "hipertenzija" (HD), koji je predložio G.F. Lang 1948., odgovara terminu "esencijalna hipertenzija" (hipertenzija) koji se koristi u inozemstvu.

Hipertenzija se obično shvaća kao kronična bolest u kojoj porast krvnog tlaka nije povezan s identifikacijom očitih uzroka koji dovode do razvoja sekundarnih oblika arterijske hipertenzije (AH).

Hipertenzija prevladava među svim oblicima arterijske hipertenzije, njena prevalencija je preko 90%. S obzirom na to da je HD bolest koja u literaturi ima različite varijante svog tijeka, umjesto pojma "esencijalna hipertenzija" koristi se izraz "arterijska hipertenzija (hipertenzija)".

Etiologija i patogeneza hipertenzije

Patogeneza hipertenzije nije u potpunosti shvaćena. Hemodinamska osnova za porast krvnog tlaka je povećanje tonusa arteriola zbog hiperaktivacije simpatičkog živčanog sustava.

U regulaciji vaskularnog tonusa danas se velika važnost pridaje posrednicima živčanog uzbuđenja, kako u središnjem živčanom sustavu, tako i u svim vezama u prijenosu živčanih impulsa na periferiju, odnosno u krvne žile.

Kateholamini (prvenstveno norepinefrin) i serotonin su od primarne važnosti. Njihovo nakupljanje u središnjem živčanom sustavu važan je čimbenik koji održava stanje povećane ekscitacije viših regulatornih vaskularnih centara, što je popraćeno povećanjem tonusa simpatičkog dijela živčanog sustava. Impulsi iz simpatičkih centara prenose se složenim mehanizmima.

Navedena su najmanje tri puta:

1. Putem simpatičkih živčanih vlakana.
2. Prenošenjem ekscitacije duž preganglionskih živčanih vlakana do nadbubrežne žlijezde, nakon čega slijedi oslobađanje kateholamina.
3. Stimulacijom hipofize i hipotalamusa, nakon čega slijedi oslobađanje vazopresina u krv.

Naknadno, osim neurogenog mehanizma, mogu se dodatno (uzastopno) aktivirati i drugi mehanizmi koji povećavaju krvni tlak, posebice humoralni. Dakle, kod hipertenzije se mogu razlikovati dvije skupine čimbenika:

• neurogena, utječe preko simpatičkog živčanog sustava na izravan učinak na tonus arteriola,
• humoralni, povezan s povećanim oslobađanjem kateholamina i nekih drugih biološki aktivnih tvari (renin, hormoni kore nadbubrežne žlijezde itd.), također uzrokujući presorski učinak.

Prilikom razmatranja patogeneze hipertenzije također je potrebno uzeti u obzir kršenje (slabljenje) mehanizama koji imaju depresorski učinak (depresorski baroreceptori, humoralni depresorski sustav bubrega, angiotenzinaze itd.). Kršenje omjera aktivnosti presornog i depresorskog sustava dovodi do razvoja arterijske hipertenzije.

Epidemiologija arterijske hipertenzije

Arterijska hipertenzija (hipertenzija) je vodeći čimbenik rizika za razvoj kardiovaskularnih (infarkt miokarda, moždani udar, koronarna bolest srca (IBS), kronično zatajenje srca), cerebrovaskularnih (ishemijski ili hemoragijski moždani udar, prolazni ishemijski napad) i bubrežnih bolesti ( kronična bolest bubrezi).

Kardiovaskularne i cerebrovaskularne bolesti, predstavljene u službenoj statistici kao bolesti cirkulacijskog sustava (KVB), vodeći su uzroci smrtnosti u Ruskoj Federaciji, čine više od 55% smrtnih slučajeva od ukupnog broja umrlih od svih uzroka.

U suvremenom društvu postoji značajna prevalencija hipertenzije, koja čini 30-45% među odraslom populacijom, prema stranim studijama, i oko 40%, prema ruskim studijama.

U ruskoj populaciji prevalencija AH među muškarcima je nešto veća, u nekim regijama doseže 47%, dok je među ženama prevalencija AH oko 40%.

Kodiranje po ICD 10

• Bolesti koje karakterizira visok krvni tlak (I10-I15)
• I10 - Esencijalna (primarna) hipertenzija
• I11 – Hipertenzivna bolest srca (hipertenzija s dominantnim oštećenjem srca)
• I12 - Hipertenzivna bolest s dominantnim zahvaćanjem bubrega
• I13 - Hipertenzivna bolest s dominantnim oštećenjem bubrega
• I15 - Sekundarna hipertenzija.

Sekundarna hipertenzija

Klasifikacija

Klasifikacija razine krvnog tlaka u osoba starijih od 18 godina prikazana je u tablici 1.

Tablica 1 - Klasifikacija razina krvnog tlaka (mm Hg)

Bilješka. * - ISAG treba razvrstati u 1, 2, 3 st. prema razini sistoličkog krvnog tlaka.

Ako vrijednosti SBP i DBP spadaju u različite kategorije, tada se stupanj hipertenzije procjenjuje prema višoj kategoriji. Rezultati 24-satnog praćenja krvnog tlaka (ABPM) i krvnog tlaka (SCPM) mogu pomoći u dijagnozi hipertenzije, ali ne zamjenjuju ponovljeno mjerenje krvnog tlaka u bolnici (ordinacijski ili klinički krvni tlak). Kriteriji za postavljanje dijagnoze hipertenzije na temelju rezultata ABPM, SCAD i mjerenja krvnog tlaka od strane liječnika su različiti. Podaci su prikazani u tablici

2. Posebnu pozornost treba obratiti na granične vrijednosti krvnog tlaka na kojima se dijagnosticira hipertenzija tijekom SCAD-a: SBP> 135 mm Hg. i/ili DBP > 85 mm Hg.

Tablica 2 - Granične razine krvnog tlaka (mm Hg) za dijagnozu arterijske hipertenzije prema različite metode mjerenja

Kriteriji za povišeni krvni tlak uglavnom su proizvoljni jer postoji izravna veza između krvnog tlaka i rizika od kardiovaskularnih bolesti (KVB). Ovaj odnos počinje od relativno niskih vrijednosti - 110-115 mm Hg. Umjetnost. za SBP i 7075 mm Hg. Umjetnost. za DBP.

Kod osoba starijih od 50 godina razina SBP je bolji prediktor kardiovaskularnih komplikacija (KVK) od DBP-a, dok je u mladih bolesnika, naprotiv. U starijih i senilnih osoba povećani pulsni tlak (razlika između SBP i DBP) ima dodatnu prediktivnu vrijednost.

Kod osoba s visokom normalnom razinom krvnog tlaka na liječničkom pregledu preporučljivo je provesti SCAD i/ili ABP za pojašnjenje razine krvnog tlaka (u uvjetima dnevne aktivnosti), kao i dinamičko praćenje krvnog tlaka.

Dijagnostika

Dijagnoza i pregled AH uključuje sljedeće korake:

• pojašnjenje pritužbi i prikupljanje anamneze;
• ponovljena mjerenja krvnog tlaka;
• sistematski pregled;
• laboratorijske i instrumentalne metode istraživanja: jednostavnije u prvoj fazi i složene - u drugoj fazi ispitivanja (prema indikacijama).

Određivanje stupnja i stabilnosti povišenja krvnog tlaka preporuča se provesti kliničkim (kancelarijskim) mjerenjem krvnog tlaka (tablica 1) u bolesnika s novodijagnosticiranim povišenim krvnim tlakom.

Povijest arterijske hipertenzije

Komentari: prikupljanje anamneze uključuje prikupljanje podataka o prisutnosti RF, subkliničkim simptomima MOM, anamnezi KVB, KVB, CKD i sekundarnim oblicima hipertenzije, kao i dosadašnjem iskustvu u liječenju hipertenzije.

Sistematski pregled

Bolesnik s hipertenzijom usmjeren je na prepoznavanje RF, znakova sekundarnih oblika hipertenzije i lezija organa. Visina, tjelesna težina mjere se izračunom indeksa tjelesne mase (BMI) u kg/m2 (određuje se dijeljenjem tjelesne težine u kilogramima s visinom u metrima na kvadrat) i opsega struka koji se mjeri u stojećem položaju ( pacijent treba imati samo donje rublje, mjerna točka je središnja točka udaljenosti između vrha ilijačne crte i donjeg bočnog ruba rebara), mjernu traku treba držati vodoravno.

• opća analiza krvi i urina;
• proučavanje glukoze u krvnoj plazmi (na prazan želudac);
• studija ukupnog kolesterola (TC), kolesterola lipoproteina visoke gustoće (HDL kolesterol), kolesterola lipoproteina niske gustoće (LDL kolesterol), triglicerida (TG);
• proučavanje kalija, natrija u krvnom serumu;

Metoda samokontrole krvnog tlaka – pokazatelji krvnog tlaka dobiveni tijekom SCAD-a mogu postati vrijedan dodatak kliničkom krvnom tlaku u dijagnostici hipertenzije i praćenju učinkovitosti liječenja, ali sugeriraju korištenje drugih standarda (tablica 2).

Vrijednost krvnog tlaka dobivena SCAD metodom u većoj je korelaciji s MEM-om i prognozom bolesti nego kliničkim krvnim tlakom, a njezina je prediktivna vrijednost usporediva s metodom 24-satnog praćenja krvnog tlaka nakon prilagodbe spolu i dobi.

SCAD metoda dokazano povećava privrženost bolesnika liječenju. Ograničenje primjene SCAD metode su oni slučajevi kada je pacijent sklon koristiti dobivene rezultate za samokorekciju terapije.

Treba imati na umu da ne može dati podatke o razinama krvnog tlaka tijekom "svakodnevne" (stvarne) dnevne aktivnosti, posebice kod radno aktivnog stanovništva, te noću. Za SCAD se mogu koristiti tradicionalni tonometri s brojčanim mjeračima, kao i automatski i poluautomatski uređaji za kućnu upotrebu koji su prošli certifikaciju.

Za procjenu razine krvnog tlaka u situacijama naglog pogoršanja dobrobiti bolesnika izvan stacionarnih uvjeta (na putovanjima, na poslu i sl.), moguće je preporučiti korištenje automatskih mjerača krvnog tlaka na zapešću, ali uz ista pravila za mjerenje krvnog tlaka (2-3 puta mjerenje, položaj ruke na razini srca itd.). Treba imati na umu da tlak mjeren na zapešću može biti nešto ispod razine tlaka na ramenu.

Metoda 24-satne mjerenja krvnog tlaka ima niz specifičnih prednosti:

Samo ABPM metoda omogućuje određivanje cirkadijalnog ritma krvnog tlaka, noćne hipotenzije ili hipertenzije, dinamike krvnog tlaka u ranim jutarnjim satima, ujednačenosti i dostatnosti antihipertenzivnog učinka lijekova.

Mogu se preporučiti samo uređaji koji su uspješno prošli klinička ispitivanja prema međunarodnim protokolima koji potvrđuju točnost mjerenja. Prilikom tumačenja ABPM podataka, glavnu pozornost treba obratiti na prosječne vrijednosti krvnog tlaka za dan, noć i dan; dnevni indeks (razlika između krvnog tlaka tijekom dana i noću); vrijednost krvnog tlaka ujutro; varijabilnost krvnog tlaka, u dnevnim i noćnim satima (std) i indikator opterećenja tlakom (postotak povišenih vrijednosti krvnog tlaka u dnevnim i noćnim satima).

Kliničke indikacije za primjenu ABPM-a i SCAD-a u dijagnostičke svrhe:

1. Sumnja na hipertenziju bijelog mantila.
2. Bolesnici s hipertenzijom 1. stupnja prema kliničkom krvnom tlaku.
3. Visok klinički krvni tlak u osoba bez POM-a i u osoba s niskim ukupnim kardiovaskularnim rizikom.
4. Sumnja na "maskiranu" AG.
5. Visok normalni klinički krvni tlak.
6. Normalan klinički krvni tlak u osoba s POM i u osoba s visokim ukupnim kardiovaskularnim rizikom.
7. Otkrivanje "hipertenzije bijelog mantila" kod hipertoničara.
8. Značajne fluktuacije kliničkog krvnog tlaka tijekom istih ili različitih posjeta liječniku.
9. Vegetativna, ortostatska, postprandijalna hipotenzija; hipotenzija tijekom dnevnog sna.
10. Povišeni klinički krvni tlak ili sumnja na preeklampsiju u trudnica.
11. Identifikacija prave i lažne refraktorne hipertenzije.

Specifične indikacije za ABPM:

1. Izražena odstupanja između razine kliničkog krvnog tlaka i SCAD podataka.
2. Procjena cirkadijalnog ritma krvnog tlaka.
3. Sumnja na noćnu hipertenziju ili bez noćnog pada krvnog tlaka, na primjer, u bolesnika s apnejom za vrijeme spavanja, CKD-om ili dijabetesom.
4. Procjena varijabilnosti krvnog tlaka.

Preporučuju se CT ili MRI metode u bolesnika s hipertenzijom kako bi se identificirale komplikacije hipertenzije (asimptomatski cerebralni infarkt, lakunarni infarkt, mikrokrvarenja i lezije bijele tvari u discirkulacijskoj encefalopatiji, prolazni ishemijski napadi/moždani udari).

Procjena ukupnog (ukupnog) kardiovaskularnog rizika

U asimptomatskih hipertenzivnih bolesnika bez kardiovaskularnih bolesti, CKD-a i šećerne bolesti preporučuje se stratifikacija rizika korištenjem modela sustavne procjene koronarnog rizika (SCORE).

Komentari: Preporuča se identifikacija oštećenja ciljnog organa jer postoje dokazi da je oštećenje ciljnog organa prediktor kardiovaskularne smrtnosti neovisno o SCORE.

Tablica 3 - Stratifikacija rizika u bolesnika s arterijskom hipertenzijom

Bilješka... BP - krvni tlak, AH - arterijska hipertenzija, CKD - ​​kronična bolest bubrega, DM - dijabetes melitus; DBP - dijastolički krvni tlak, SBP - sistolički krvni tlak.

Tablica 4 - Čimbenici rizika koji utječu na prognozu korišteni za stratifikaciju ukupnog kardiovaskularnog rizika

Formulacija dijagnoze

Prilikom postavljanja dijagnoze, prisutnost RF, POM, CVD, CVD, CKD, kardiovaskularnog rizika treba odraziti što je moguće potpunije. U bolesnika s novodijagnosticiranom hipertenzijom mora se naznačiti stupanj povišenja krvnog tlaka. Ako je pacijent bolestan, tada dijagnoza ukazuje na stupanj hipertenzije u trenutku prijema. Također je potrebno naznačiti stadij bolesti.

Prema trostupanjskoj klasifikaciji HD, I stadij HD podrazumijeva odsutnost POM, stupanj II HD - prisutnost promjena na dijelu jednog ili više ciljnih organa. Dijagnoza stadijne hipertenzije postavlja se u prisutnosti KVB, KVB, CKD.

Tablica 5 - Taktike vođenja bolesnika ovisno o ukupnom kardiovaskularnom riziku

Liječenje arterijske hipertenzije

Ciljevi terapije

Glavni cilj liječenja hipertenzivnih bolesnika je minimiziranje rizika od razvoja komplikacija hipertenzije: smrtonosne i nefatalne KVB, KVB i KBB.

Da bi se postigao ovaj cilj, potrebno je smanjiti krvni tlak na ciljne razine, korigirati sve promjenjive RF-ove (pušenje, dislipidemija, hiperglikemija, pretilost itd.), spriječiti/usporiti stopu progresije i/ili smanjiti težinu (regresiju) POM, kao i liječenje postojećih kardiovaskularnih, cerebrovaskularnih i bubrežnih bolesti (tablica 5.).

Najvažniji aspekt bolesnika s hipertenzijom je odluka hoće li propisati antihipertenzivnu terapiju. Indikacije za imenovanje AGT-a određuju se pojedinačno na temelju vrijednosti ukupnog (ukupnog) CVR-a (tablica 5.).

Aktivnosti promjene načina života

Intervencije načina života preporučuju se svim hipertoničarima. Neliječničke metode liječenja hipertenzije doprinose smanjenju krvnog tlaka, smanjuju potrebu za antihistaminicima i povećavaju njihovu učinkovitost, omogućuju korekciju RF, provođenje primarne prevencije hipertenzije u bolesnika s visokim normalnim krvnim tlakom i onih s RF .

Komentari: Postoje jaki dokazi o povezanosti između unosa soli i krvnog tlaka. Prekomjerni unos soli može igrati ulogu u razvoju refraktorne hipertenzije. Standardni unos soli u mnogim zemljama je od 9 do 12 g/dan (80% konzumirane soli je tzv. "skrivena sol"), smanjenje njezine konzumacije na 5 g/dan kod hipertenzivnih bolesnika dovodi do smanjenja u SBP za 4-5 mm Hg ... Umjetnost.

Učinak restrikcije natrija je izraženiji u starijih i senilnih bolesnika, u bolesnika s dijabetesom, MS i CKD. Ograničenje soli može dovesti do smanjenja broja uzetih antihistaminika i njihovih doza.

1. Bolesnicima se savjetuje da smanje konzumaciju alkoholna pića.
2. Bolesnicima se savjetuje promjena prehrane.
3. Bolesnicima se savjetuje normalizacija tjelesne težine.
4. Bolesnicima se preporučuje povećana tjelesna aktivnost.
5. Bolesnicima se preporučuje prestanak pušenja.

Dijagnostika i liječenje sekundarnih oblika arterijske hipertenzije (hipertenzije)

Sekundarna (simptomatska) hipertenzija su bolesti kod kojih je uzrok porasta krvnog tlaka oštećenje različitih organa ili sustava, a hipertenzija je samo jedan od simptoma bolesti. Sekundarna hipertenzija se otkriva u 5-25% bolesnika s hipertenzijom. Za dijagnozu sekundarnih oblika hipertenzije temeljno je važan detaljan pregled bolesnika, počevši od: ispitivanja, pregleda, laboratorijske dijagnostike, do izvođenja složenih instrumentalnih metoda.

Kirurgija

Ako terapija lijekovima ne uspije, preporučuju se invazivni postupci kao što su denervacija bubrega i stimulacija baroreceptora.

MINISTARSTVO ZDRAVLJA RUSKOG FEDERACIJE

DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE ARTERIJSKE HIPERTENZIJE

MOSKVA 2013

POPIS KRATICA I SIMBOLA

AH - arterijska hipertenzija BP - krvni tlak

AGP - antihipertenzivni lijekovi AGT - antihipertenzivna terapija AK - antagonisti kalcija

ACS - povezana klinička stanja ACTH - adrenokortikotropni hormon AO - abdominalna pretilost ARP - aktivnost renina u plazmi BA - Bronhijalna astmaβ-AB - beta-blokator ARB - blokator AT1 receptora

VNOK - Sverusko znanstveno društvo kardiologa GB - hipertenzija HA - hipertenzivna kriza

LVH - hipertrofija lijeve klijetke DBP - dijastolički krvni tlak DLP - dislipidemija

EOG - Europsko društvo za arterijsku hipertenziju EOC - Europsko kardiološko društvo IAAG - izolirana ambulantna hipertenzija

ACE inhibitor - inhibitor angiotenzin-konvertujućeg enzima IHD - ishemijska bolest srca ICAG - izolirana klinička arterijska hipertenzija MI - infarkt miokarda

LVMI - indeks mase miokarda lijeve klijetke BMI - indeks tjelesne mase

ISAG - izolirana sistolička arterijska hipertenzija CT - kompjuterizirana tomografija LV - lijeva komora srca MAU - mikroalbuminurija MI - moždani udar

MRA - magnetska rezonancija angiografija MRI - magnetska rezonancija MS - metabolički sindrom NTG - poremećena tolerancija glukoze OB - način života ACS - akutni koronarni sindrom OT - opseg struka

TC – ukupni kolesterol POM – oštećenje ciljnog organa

RAAS - renin-angiotenzin-aldosteronski sustav LVR - polumjer lijeve klijetke

RMOAG - Rusko medicinsko društvo za arterijsku hipertenziju RF - Ruska Federacija VRT - sistolički krvni tlak DM - dijabetes melitus

SCAD - krvni tlak self-monitoring GFR - brzina glomerularne filtracije

ABPM - 24-satno praćenje krvnog tlaka OSAS - sindrom opstruktivne apneje u snu CVD - kardiovaskularne bolesti CVS - kardiovaskularne komplikacije TG - trigliceridi

TZSLZH - debljina stražnjeg zida lijeve klijetke TIA - prolazni ishemijski napad TIM - debljina intima-medija ultrazvuk - ultrazvučni pregled FC - funkcionalna klasa RF - faktor rizika

KOPB - kronična opstruktivna plućna bolest CRF - kronično zatajenje bubrega HDL kolesterol - lipoproteinski kolesterol visoke gustoće

LDL kolesterol - kolesterol lipoproteina niske gustoće CHF - kronično zatajenje srca KVB - cerebrovaskularne bolesti EKG - elektrokardiogram EchoCG - ehokardiografija

MDRD - Modifikacija prehrane kod bubrežne bolesti SCORE - Procjena sustavnog koronarnog rizika

1. UVOD

Arterijska hipertenzija (AH) je vodeći čimbenik rizika za razvoj kardiovaskularnih (infarkt miokarda, moždani udar, koronarna bolest, kronično zatajenje srca), cerebrovaskularnih (ishemijski ili hemoragijski moždani udar, prolazni ishemijski napad) i bubrežnih bolesti (kronična bolest bubrega). Kardiovaskularne i cerebrovaskularne bolesti, predstavljene u službenoj statistici kao bolesti cirkulacijskog sustava (KVB), vodeći su uzroci smrtnosti u Ruskoj Federaciji, čineći više od 55% smrti od svih uzroka.

U suvremenom društvu postoji značajna prevalencija hipertenzije, koja čini 30-45% među odraslom populacijom prema stranim studijama i oko 40% prema ruskim studijama. U ruskoj populaciji prevalencija AH među muškarcima je nešto veća, u nekim regijama doseže 47%, dok je među ženama prevalencija AH oko 40%.

2. OSNOVNI POJMOVI I DEFINICIJE

2.1. Definicije.

Pojam "arterijska hipertenzija" označava sindrom povišenog sistoličkog krvnog tlaka (SBP)> 140 mm Hg. Umjetnost. i/ili dijastolički krvni tlak (DBP) > 90 mm Hg. Umjetnost. Ovi pragovi krvnog tlaka temelje se na rezultatima randomiziranih kontroliranih studija (RCT) koji su pokazali izvedivost i dobrobit liječenja usmjerenog na snižavanje tih razina krvnog tlaka u bolesnika s "esencijalnom hipertenzijom" i "simptomatskom arterijskom hipertenzijom". Termin "hipertenzija" (HD), koji je predložio G.F. Lang 1948., odgovara terminu "esencijalna hipertenzija" koji se koristi u inozemstvu. Hipertenzija se obično shvaća kao kronična bolest u kojoj porast krvnog tlaka nije povezan s utvrđivanjem očitih razloga koji dovode do razvoja sekundarnih oblika hipertenzije. HD prevladava među svim oblicima hipertenzije, njegova prevalencija je preko 90%. S obzirom na to da je hipertenzija bolest s različitim kliničkim i patogenetskim varijantama tijeka, u literaturi se umjesto pojma "esencijalna hipertenzija" koristi izraz "arterijska hipertenzija".

2.2. Određivanje stupnja porasta krvnog tlaka.

Klasifikacija razine krvnog tlaka u osoba starijih od 18 godina prikazana je u tablici 1. Ako vrijednosti SBP i DBP spadaju u različite kategorije, tada se stupanj hipertenzije ocjenjuje u višoj kategoriji. Rezultati 24-satnog praćenja krvnog tlaka (ABPM) i 7

samokontrola krvnog tlaka (SCAD) može pomoći u dijagnozi hipertenzije, ali ne zamjenjuje ponovljena mjerenja krvnog tlaka u bolnici. Kriteriji za dijagnozu hipertenzije na temelju rezultata ABPM, SCAD i mjerenja krvnog tlaka od strane liječnika su različiti, podaci su prikazani u tablici 2. Posebnu pozornost treba obratiti na granične vrijednosti krvnog tlaka na kojima se hipertenzija dijagnosticira se tijekom SCAD-a - SBP ≥ 135 mm Hg. i/ili DBP ≥ 85 mm Hg

Kriteriji za povišeni krvni tlak uvelike su uvjetni, budući da postoji izravna veza između krvnog tlaka i rizika od kardiovaskularnih bolesti (KVB), taj odnos počinje od relativno niskih vrijednosti - 110-115 mm Hg. Umjetnost. za VRT

i 70-75 mm Hg. Umjetnost. za DBP.

Imati kod osoba starijih od 50 godina razina SBP je bolji prediktor kardiovaskularnih komplikacija (CVC) od DBP-a, dok je u mladih pacijenata

* ISAG treba razvrstati u 1, 2, 3 žlice. prema razini sistoličkog krvnog tlaka.

Tablica 2. Granične razine krvnog tlaka (mm Hg) za dijagnozu arterijske hipertenzije prema različitim metodama mjerenja

Kod osoba s visokom normalnom razinom krvnog tlaka na liječničkom pregledu preporučljivo je provesti SCAD i/ili ABP radi razjašnjenja razine krvnog tlaka izvan liječničke organizacije,

a Vidi također dinamičko promatranje.

2.3. Čimbenici koji utječu na prognozu. Procjena ukupnog (ukupnog) kardiovaskularnog rizika.

Vrijednost krvnog tlaka najvažniji je, ali ne i jedini čimbenik koji određuje težinu hipertenzije, njezinu prognozu i taktiku liječenja. Od velike je važnosti procjena ukupnog kardiovaskularnog rizika (CVR), čiji stupanj ovisi o vrijednosti krvnog tlaka, prisutnosti ili odsutnosti popratnih čimbenika rizika (RF), subkliničkom oštećenju ciljnog organa (TOM) i prisutnosti kardiovaskularne, cerebrovaskularne i bubrežne bolesti (tablica 3). Povećana razina krvnog tlaka i RF međusobno pojačavaju utjecaj jedni na druge, što dovodi do povećanja stupnja KVB koji premašuje zbroj njegovih pojedinačnih komponenti.

Tablica 3. Stratifikacija rizika u bolesnika s arterijskom hipertenzijom

* BP = krvni tlak, AH = arterijska hipertenzija, CKD = kronična bolest bubrega, DM = dijabetes melitus; DBP = dijastolički krvni tlak, SBP = sistolički krvni tlak

Kod osoba s visokim normalnim krvnim tlakom na pregled kod liječnika i povećane vrijednosti Krvni tlak izvan medicinske organizacije (maskirana hipertenzija), pri izračunu CVR-a uzima se u obzir povišena razina krvnog tlaka. Bolesnici s visokim kliničkim (ordinacijskim) krvnim tlakom i normalnim krvnim tlakom izvan medicinske organizacije ("hipertenzija u bijeloj kuti"), osobito ako nemaju šećernu bolest (DM), POM, KVB ili CKD, imaju manji rizik od pacijenata s perzistentnom AH i istim pokazateljima kliničkog krvnog tlaka.

Tablica 4. Čimbenici rizika koji utječu na prognozu korišteni za stratifikaciju ukupnog kardiovaskularnog rizika

Faktori rizika

Muški spol Dob(≥55 godina u muškaraca, ≥65 godina u žena)

Pušačka dislipidemija(u obzir se uzima svaki od prikazanih pokazatelja metabolizma lipida)

Ukupni kolesterol > 4,9 mmol / L (190 mg / dL) i / ili kolesterol lipoproteina niske gustoće > 3,0 mmol / L (115 mg / dL) i / ili

Lipoproteinski kolesterol visoke gustoće kod muškaraca<1.0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин <1.2 ммоль/л (46 мг/дл)

Trigliceridi> 1,7 mmol/L (150 mg/dL)

Glukoza u plazmi natašte 5,6-6,9 mmol/L (102-125 mg/dL) Poremećena tolerancija glukoze 7,8 -11,1 mmol/L Pretilost (BMI ≥30 kg/m2)

Abdominalna pretilost(opseg struka: ≥102 cm za muškarce, ≥88 cm za žene) (za osobe europske rase)

Obiteljska anamneza ranih kardiovaskularnih bolesti (<55 лет у мужчин, <65 лет у женщин)

Subkliničko oštećenje ciljnog organa Pulsni tlak (u starijih i senilnih osoba) ≥60 mm Hg

Elektrokardiografski znakovi LVH (Sokolov-Lyon indeks SV 1 + RV 5-6> 35

mm; Cornellov indeks (RAVL + SV3) ≥ 20 mm za žene, (RAVL + SV3) ≥ 28 mm za muškarce; Cornell proizvod (RAVL + SV3) mm x QRS ms> 2440 mm x ms

Ehokardiografski znakovi LVH [LVMM indeks:> 115 g/m 2 kod muškaraca,

95 g/m2 kod žena (PPT)] a *

Karpov Yu.A. I. V. Starostin

Uvod

U lipnju 2013 G... na godišnjoj europskoj konferenciji dne arterijski hipertenzija(Ah) bili su predstavljeni novi preporuke po njoj liječenje... koju je stvorilo Europsko društvo za hipertenzija(EOG, ESH) i Europskog kardiološkog društva (EOC, ESC). Oni su nastavak preporuke od 2003. i 2007. godine yy... ažuriran i dopunjen 2009. godine G... ... Ove preporuke održati kontinuitet i predanost glavni načela: na temelju ispravno izvedenih studija pronađenih u opsežnoj analizi literature, uzeti u obzir prioritet randomiziranih kontroliranih ispitivanja (RCT) i meta-analize podataka iz studija, kao i rezultate promatračkih i drugih studija odgovarajuće kvalitete , ocjena preporuke(Tablica 1) i razina dokaza (Tablica 2). Preporuke razvijao se tijekom 18 mjeseci. i dvaput su ih pregledala 42 europska stručnjaka (21 iz svakog društva) prije objave.

Trenutno Rusko medicinsko društvo za arterijski hipertenzija(RMOAG), povezano s Europskim društvom za hipertenziju, priprema se za objavu domaće verzije ovih preporuka.

Novi Aspekti

1. Novi epidemiološki podaci o hipertenziji i njezinoj kontroli u europskim zemljama.

2. Prepoznavanje veće prediktivne vrijednosti praćenja doma arterijski tlaka (DMAD) i njegovu ulogu u dijagnozi i liječenje AG.

3. Novi podaci o utjecaju na prognozu vrijednosti noćnog krvnog tlaka, "hipertenzije bijelog mantila" i maskiranih hipertenzija .

4. Procjena ukupnog kardiovaskularnog rizika – veći naglasak na krvni tlak, kardiovaskularne čimbenike rizika, asimptomatsko oštećenje ciljnog organa i kliničke komplikacije.

5. Novi podaci o učinku asimptomatskog oštećenja ciljnih organa, uključujući srce, krvne žile, bubrege, oči i mozak, na prognozu.

6. Pojašnjenje rizika povezanog s prekomjernom tjelesnom težinom i ciljne vrijednosti indeksa tjelesne mase (BMI) u hipertenziji.

7. AH u mladih bolesnika.

8. Početak antihipertenzivne terapije. Povećanje dokaza kriterija i suzdržavanje od terapije lijekovima s visokim normalnim krvnim tlakom.

9. Ciljne vrijednosti za terapiju krvnog tlaka. Ujedinjene sistoličke ciljne vrijednosti arterijski pritisak (SAD) (<140 мм рт.ст.) у пациентов из группы как с высоким, так и с низким сердечно-сосудистым риском.

10. Slobodan pristup početnoj monoterapiji, bez ikakvog rangiranja lijekova.

11. Izmijenjeno Shema poželjnih kombinacija dva lijeka.

12. Novi algoritmi terapije za postizanje ciljanog krvnog tlaka.

13. Prošireni odjeljak o taktici liječenje u posebnim situacijama.

15. Terapija lijekovima u osoba starijih od 80 godina.

16. Posebna pozornost na rezistentnu hipertenziju, novi pristupi njenom liječenju.

17. Povećana pozornost na terapiju, uzimajući u obzir oštećenje ciljnih organa.

18. Novi pristupi dugotrajnoj (kroničnoj) terapiji hipertenzije.

Dalje će u članku biti prikazano najvažnije, s našeg stajališta, promjene u usporedbi s prethodnim preporukama, koje bi mogle biti interesantne širokom krugu liječnika i znanstvenika i poslužit će kao svojevrsna "mapa puta" za detaljnije proučavanje pune verzije preporuka. Puna verzija preporuka može se pronaći na službenoj web stranici Ruskog liječničkog društva za AH - www.gipertonik.ru.

Novi epidemiološki podaci o hipertenziji

Jedan od najboljih surogat pokazatelja koji odražava situaciju s hipertenzijom je moždani udar i smrtnost od nje. U zemljama zapadne Europe bilježi se smanjenje učestalosti moždanih udara i mortaliteta od njih, dok u istočnoeuropskim zemljama, uklj. u Rusiji (podaci WHO-a od 1990. do 2006.) smrtnost od moždanog udara je donedavno bila u porastu, a tek u posljednje 3 godine počela je opadati.

Praćenje krvnog tlaka izvan ureda

Praćenje krvnog tlaka izvan ureda podrazumijeva dnevno praćenje krvnog tlaka (ABPM), koje se provodi pomoću uređaja koji se kontinuirano nosi tijekom dana, i kućno praćenje krvnog tlaka (DMAD), u kojem je pacijent obučen u tehnika mjerenja krvnog tlaka samostalno vrši mjerenja. Mjerenje krvnog tlaka izvan ordinacije ima niz prednosti, što se ogleda u novim preporukama za hipertenziju od 2013 G. Glavni od njih - veći broj mjerenja, što bolje odražava stvarnu situaciju s krvnim tlakom od mjerenja od strane liječnika. Osim toga, ambulantno promjena BP korelira bolje od uredskog tlaka s takvim markerima oštećenja ciljnih organa u hipertenzivnih bolesnika kao što je hipertrofija lijeve klijetke (LVH), debljina karotidnog intima-medijskog kompleksa itd., a ABP korelira bolje s morbiditetom i mortalitetom nego uredski krvni tlak. Zanimljivo je da je prednost izvan uredskog praćenja krvnog tlaka pronađena kako u općoj populaciji tako iu pojedinim podskupinama: u mladih i starijih pacijenata, u oba spola, i na liječenju i bez njega, kao i u visoko- rizične osobe, osobe s kardiovaskularnim bolestima i bolestima bubrega. Također je utvrđeno da je noćni tlak jači prediktor od dnevnog. Nove smjernice naglašavaju da je klinički značaj tipa promjene noćni krvni tlak (tzv. "dipping") još nije u potpunosti utvrđen, jer podaci o promjenama kardiovaskularnog rizika u osoba s teškim "dippingom" su heterogeni.

Trenutno postoje smjernice koje treba slijediti za DMAD. Ostavljajući po strani metodološku problematiku provođenja DMAD-a, treba napomenuti da su u uporabi daljinski nadzor i aplikacije za DMAD za pametne telefone, a interpretaciju rezultata i korekciju liječenja treba, naravno, provoditi pod vodstvom liječnika. Za razliku od ABPM-a, ABPM omogućuje procjenu promjene krvnog tlaka tijekom dužeg vremena i povezan je sa znatno nižim troškovima, ali ne dopušta procjenu noćnih vrijednosti krvnog tlaka, razlika u noćnom i dnevnom krvnom tlaku, kao i promjena u krvnom tlaku u kratkom vremenskom razdoblju. Treba napomenuti da DMAD nije ništa lošiji od ABP, korelira s oštećenjem ciljnog organa i ima istu prognostičku vrijednost.

Izbor metode za mjerenje krvnog tlaka izvan ordinacije (ABPM ili DMAD) ovisi o konkretnoj situaciji. Dakle, u slučaju ambulantnog nadzora bilo bi logično koristiti DMAD, dok se ABPM može koristiti za granične ili patološke rezultate DMAD-a. U okviru specijalizirane skrbi, primjena ABPM-a izgleda logičnije. U oba slučaja, dugotrajno praćenje učinkovitosti liječenja nemoguće je bez DMAD-a. Kliničke indikacije za mjerenje tlaka izvan ordinacije prikazane su u tablici 3.

Izolirani ured AG

(ili "hipertenzija bijelog mantila")

i prerušeni AG

(ili izolirana ambulantna hipertenzija)

ABPM i DMAD standardne su metode za identifikaciju ovih nozoloških oblika. U vezi s inherentnim razlikama u ovim metodama mjerenja krvnog tlaka, definicija "hipertenzije bijelog mantila" i "maskiranog hipertenzija'';, dijagnosticirani ABPM-om i DMAD-om, ne podudaraju se u potpunosti. Predmet rasprave je može li se osobe s "hipertenzijom bijelih mantila" svrstati u prave normotonike. U nekim studijama na osobama s ovim stanjem, prikazan je dugotrajni kardiovaskularni rizik između trajne hipertenzije i prave normotonije. Istodobno, prema metaanalizama, uzimajući u obzir spol, dob i druge interferirajuće čimbenike, kardiovaskularni rizik kod "hipertenzije bijele kute" nije se značajno razlikovao od onog u pravoj normotoniji; međutim, to može biti posljedica liječenja koje primaju neki od ovih pacijenata. Dijagnozu "hipertenzije bijelog mantila" preporuča se potvrditi najkasnije nakon 3-6 mjeseci. te pažljivo pregledati i promatrati podatke o pacijentima.

Prema populacijskim studijama, prevalencija maskirane hipertenzije doseže 13% (raspon od 10 do 17%). Meta-analize prospektivnih studija ukazuju na dvostruko povećanje kardiovaskularnog morbiditeta kod ove bolesti u usporedbi s normotonijom, što odgovara perzistentnoj hipertenziji. Moguće objašnjenje za ovu pojavu je loša dijagnostika ovog stanja i, sukladno tome, nedostatak liječenja kod ovih bolesnika.

Početak antihipertenzivne terapije

i ciljne vrijednosti

Prema preporukama ESH / ESC 2007., antihipertenzivnu terapiju treba propisati čak i bolesnicima s hipertenzijom 1. stupnja bez drugih čimbenika rizika ili oštećenja ciljnog organa ako je terapija lijekovima bila neuspješna. Dodatno, antihipertenzivna terapija je preporučena za bolesnike sa šećernom bolešću, kardiovaskularnim bolestima i CKD, čak i ako im je krvni tlak u visokom normalnom rasponu (130-139 / 85-89 mm Hg).

Trenutno postoji vrlo malo dokaza u prilog antihipertenzivnom liječenju u bolesnika s niskim i umjerenim rizikom od hipertenzije stupnja 1 – nijedna studija nije bila posebno usmjerena na te bolesnike. Međutim, u nedavno objavljenoj Cochrane meta-analizi (2012-CD006742) zabilježen je trend smanjenja incidencije moždanog udara tijekom liječenja bolesnika s hipertenzijom 1. stupnja, međutim, zbog malog broja pacijenata, statistički značaj nije postignut. Istovremeno, postoji niz argumenata u prilog liječenju hipertenzije stupnja 1 čak i na niskim i srednjim razinama rizika, a to su: povećani rizik uz isčekivanje, nepotpuna učinkovitost terapije u smanjenju kardiovaskularnog rizika, veliki broj sigurnih lijekova, prisutnost generika, što je popraćeno dobrim omjerom troškova i koristi.

Povećanje sistoličkog krvnog tlaka iznad 140 mm Hg. uz održavanje normalnog dijastoličkog krvnog tlaka (<90 мм рт.ст.) у молодых здоровых мужчин не всегда сопровождается повышением центрального АД . Известно, что изолированная систолическая гипертония у молодых не всегда переходит в систолическую/диастолическую АГ , а доказательств, что антигипертензивная терапия принесет пользу, не существует. Таким образом, этих больных следует тщательно наблюдать и рекомендовать изменение образа жизни.

Također se promijenio stav prema imenovanju antihipertenzivne terapije u bolesnika s visokim i vrlo visokim kardiovaskularnim rizikom povezanim sa šećernom bolešću, popratnim kardiovaskularnim ili bubrežnim bolestima, s visokim normalnim vrijednostima krvnog tlaka (130-139 / 85-89 mm Hg). Oskudni dokazi o izvedivosti takve rane medicinske intervencije ne dopuštaju preporuku antihipertenzivne terapije takvim pacijentima.

Ciljane vrijednosti krvnog tlaka za većinu skupina pacijenata su manje od 140 mm Hg. za sistolički krvni tlak i manji od 90 mm Hg. - za dijastolički. Istodobno, stariji i senilni bolesnici s AH mlađim od 80 godina s početnim SBP ≥160 mm Hg. preporuča se sniziti sistolički krvni tlak na 140-150 mm Hg. ... Istovremeno, zadovoljavajuće opće zdravstveno stanje ove skupine bolesnika čini potencijalno svrsishodnim smanjenje sistoličkog krvnog tlaka.<140 мм рт.ст. а у пациентов с ослабленным состоянием здоровья следует выбирать целевые значения САД в зависимости от переносимости. У больных старше 80 лет с исходным САД ≥160 мм рт.ст. рекомендовано его снижение до 140-150 мм рт.ст. при условии, что они находятся в удовлетворительном физическом и психическом состоянии . Больным диабетом рекомендуется снижение ДАД до значений менее 85 мм рт.ст. .

Do danas ne postoje randomizirane kliničke studije krajnjih točaka koje bi omogućile određivanje ciljnih vrijednosti krvnog tlaka tijekom kućnog i izvanbolničkog praćenja. Ipak, prema nekim izvješćima, učinkovito smanjenje uredskog krvnog tlaka popraćeno je ne prevelikim razlikama u pokazateljima izvan ureda. Drugim riječima, ova studija pokazuje da što je pad krvnog tlaka (prema mjerenjima u bolnici) izraženiji u pozadini antihipertenzivne terapije, to su te vrijednosti bliže vrijednostima dobivenim tijekom ambulantnog praćenja, a maksimalna sličnost rezultata postiže se s uredskim krvnim tlakom.<120 мм рт.ст.

Izbor antihipertenzivne terapije

Kao u preporukama ESH / ESC 2003. i 2007. godine , nove preporuke zadržavaju tvrdnju da nema superiornosti nijedne klase antihipertenzivnih lijekova nad ostalima, jer glavni prednosti antihipertenzivne terapije posljedica su smanjenja krvnog tlaka kao takvog. U tom smislu, nove preporuke potvrđuju primjenu diuretika (uključujući tiazide, klortalidon i indapamid), β-blokatora, kalcijevih antagonista, inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE) i blokatora angiotenzinskih receptora kao početne i održavajuće, mono- i kombinirane terapije . Dakle, ne postoji univerzalni rang antihipertenzivnih lijekova zbog njihovog nedostatka preferencije.

Nove preporuke zadržavaju tvrdnju da je preporučljivo započeti liječenje kombinacijom dva lijeka u visokorizičnih bolesnika ili s vrlo visokim početnim krvnim tlakom. To je zbog činjenice da kombinacija dvaju antihipertenzivnih lijekova iz različitih klasa, kao što je pokazala meta-analiza više od 40 studija, dovodi do većeg smanjenja krvnog tlaka nego povećanje doze monoterapijom. Kombinirana terapija dovodi do bržeg snižavanja krvnog tlaka kod većeg broja bolesnika, što je posebno važno za visokorizične bolesnike s vrlo visokim krvnim tlakom. Osim toga, manje je vjerojatno da će bolesnici koji primaju kombiniranu terapiju prekinuti liječenje nego pacijenti koji primaju monoterapiju. Ne treba zaboraviti na sinergiju između lijekova različitih klasa, što može dovesti do manje težine nuspojava. Istodobno, kombinirana terapija ima nedostatak što je jedan od lijekova u kombinaciji potencijalno neučinkovit, što je teško identificirati.

Ako je monoterapija ili kombinacija dva lijeka neučinkovita, preporučuje se povećanje doze dok se ne postigne ciljni krvni tlak, do pune doze. Ako primjena kombinacije dvaju lijekova u punim dozama nije popraćena postizanjem ciljanog krvnog tlaka, možete dodati treći lijek ili bolesnika prebaciti na drugu kombiniranu terapiju. Treba imati na umu da se kod hipertenzije rezistentne na liječenje treba dodati svaki lijek uz praćenje učinka, u nedostatku kojeg lijek treba otkazati.

Postoji značajan broj randomiziranih kliničkih ispitivanja antihipertenzivne terapije korištenjem kombinacija antihipertenzivnih lijekova, ali samo tri od njih dosljedno koriste specifičnu kombinaciju dva antihipertenzivna lijeka. U studiji ADVANCE, kombinacija ACE inhibitora s diuretikom ili placebom dodana je postojećoj antihipertenzivnoj terapiji. Studija FEVER uspoređivala je kombiniranu terapiju antagonistom kalcija/diuretikom s monoterapijom diureticima i placebom. Studija ACCOMPLISH usporedila je kombinaciju ACE inhibitora i diuretika s istim ACE inhibitorom i antagonistom kalcija. U svim ostalim studijama liječenje je u svim skupinama započinjalo monoterapijom, a tek tada su neki bolesnici dobivali dodatni lijek, i to ne uvijek samo jedan. A u ALLHAT studiji antihipertenzivne terapije i terapije za snižavanje lipida, istraživač je samostalno odabrao drugi lijek među onima koji nisu korišteni u drugoj terapijskoj skupini.

Međutim, gotovo sve kombinacije antihipertenziva korištene su u barem jednoj liječenoj skupini u placebom kontroliranim ispitivanjima, s iznimkom blokatora angiotenzinskih receptora i antagonista kalcija. U svim slučajevima utvrđene su značajne prednosti u skupinama s aktivnom terapijom. Osim toga, nisu pronađene značajne razlike pri usporedbi različitih režima kombinirane terapije. Iznimno, u dvije studije, kombinacija blokatora angiotenzinskih receptora i diuretika, te kombinacija kalcijevog antagonista i ACE inhibitora, nadmašila je kombinaciju β-blokatora i diuretika u smanjenju kardiovaskularnih događaja. Istodobno, u brojnim drugim studijama, kombinacija β-blokatora s diuretikom bila je jednako učinkovita kao i druge kombinacije. Studija ACCOMPLISH koja je uspoređivala dvije kombinacije jedna uz drugu pokazala je značajnu superiornost ACE inhibitora u kombinaciji s antagonistom kalcija nad ACE inhibitorom u usporedbi s diuretikom, iako su razine krvnog tlaka bile identične. Možda je to zbog učinkovitijeg djelovanja antagonista kalcija i inhibitora RAAS-a na središnji tlak. Prema studijama ONTARGET i ALTITUDE, ne preporučuje se kombinacija dvaju različitih RAAS blokatora.

Nove smjernice potiču korištenje fiksnih kombinacija dva ili čak tri antihipertenzivna lijeka u jednoj tableti, jer to dovodi do poboljšane privrženosti bolesnika liječenju, a samim tim i poboljšava kontrolu krvnog tlaka. Dosadašnja nemogućnost promjene doze jedne od komponenti neovisno o drugoj postupno postaje prošlost, jer sve je više kombinacija s različitim dozama komponenti.

Zaključak

U ovom članku smo se fokusirali samo na mali dio promjena koje su doživjele preporuke za hipertenziju. Ipak, čitanje ovog članka pomoći će steći prvi dojam o novim preporukama i donekle pojednostaviti upoznavanje s punom verzijom, što je, naravno, potrebno svim stručnjacima povezanim s problemom hipertenzije.

Književnost

1. Europsko društvo za hipertenziju – Odbor za smjernice Europskog kardiološkog društva. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertens. 2003. Vol. 21. Str. 1011-1053.

2. Mancia G. De Backer G. Dominiczak A. et al. 2007. Smjernice za liječenje arterijske hipertenzije: Radna skupina za liječenje arterijske hipertenzije Europskog društva za hipertenziju (ESH) i Europskog kardiološkog društva (ESC).

3. Mancia G. Laurent S. Agabiti-Rosei E. et al. Ponovna procjena europskih smjernica o liječenju hipertenzije: dokument Radne skupine Europskog društva za hipertenziju // Krvni tlak. 2009. Vol. 18 (6). P. 308-347.

4. Cooper R.S. Korištenje pokazatelja javnog zdravlja za mjerenje uspješnosti kontrole hipertenzije // Hypertension. 2007. Vol. 49. str. 773-774.

5. Wolf-Maier K. Cooper R.S. Banegas J.R. et al. Prevalencija hipertenzije i razine krvnog tlaka u 6 europskih zemalja, Kanadi i Sjedinjenim Državama // JAMA. 2003. Vol.289. P. str. 2363-2369 (prikaz, stručni).

6. Redon J. Olsen M.H. Cooper R.S. et al. Trendovi smrtnosti od moždanog udara od 1990. do 2006. u 39 zemalja Europe i središnje Azije: implikacije za kontrolu visokog krvnog tlaka // Eur. Srce J. 2011. sv. 32. Str. 1424-1431.

7. Gaborieau V. Delarche N. Gosse P. Ambulantno praćenje krvnog tlaka vs. samostalno mjerenje krvnog tlaka kod kuće: korelacija s oštećenjem ciljnog organa // J. Hypertens. 2008. Vol. 26. Str. 1919-1927.

8. Bliziotis I.A. Destounis A. Stergiou G.S. Domaći vs. ambulantni i uredski krvni tlak u predviđanju oštećenja ciljnih organa u hipertenziji: sustavni pregled i metaanaliza // J. Hypertens. 2012. Vol. 30. Str. 1289-1299.

9. Staessen J.A. TLFROECDdLPea. Predviđanje kardiovaskularnog rizika korištenjem konvencionalnog u odnosu na ambulantni krvni tlak u starijih bolesnika sa sistoličkom hipertenzijom. Sistolička hipertenzija u europskim istražiteljima // JAMA. 1999. Vol. 282. P. 539-546.

10. Klement D.L. De Buyzere M.L. De Bacquer D.A. et al. Ured vs. Istražitelji ambulantne studije tlaka. Prognostička vrijednost ambulantnih snimanja krvnog tlaka u bolesnika s liječenom hipertenzijom. // N. Engl. J. Med. 2003. Vol. 348. P. 2407-2415.

11. Dolan E. Stanton A. Thijs L. et al. Superiornost ambulantnog mjerenja krvnog tlaka u odnosu na kliničko mjerenje krvnog tlaka u predviđanju smrtnosti: studija ishoda u Dublinu // Hypertension. 2005. Vol. 46. ​​str. 156-161 (prikaz, stručni).

12. Sega R. Facchetti R. Bombelli M. et al. Prognostička vrijednost ambulantnog i kućnog krvnog tlaka u usporedbi s uredskim krvnim tlakom u općoj populaciji: rezultati praćenja iz studije Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA). Cirkulacija. 2005. Vol.111. P. 1777-1783.

13. Boggia J. Li Y. Thijs L. et al. Prognostička točnost dana vs. noćni ambulantni krvni tlak: kohortna studija // Lancet. 2007. Vol. 370. Str. 1219-1229.

14. Fagard R.H. Celis H. Thijs L. i sur. Dnevni i noćni krvni tlak kao prediktori smrti i uzročno-specifičnih kardiovaskularnih događaja u hipertenziji // Hipertenzija. 2008. Vol. 51). str. 55-61.

15. Fagard R.H. Thijs L. Staessen J.A. et al. Prognostički značaj ambulantnog krvnog tlaka u hipertoničara s anamnezom kardiovaskularnih bolesti // Blood Press. Monit. 2008. Vol. 13., str. 325-332.

16. Minutolo R. Agarwal R. Borrelli S. et al. Prognostička uloga ambulantnog mjerenja krvnog tlaka u bolesnika s nedijaliznom kroničnom bubrežnom bolešću // Arch. pripravnik. Med. 2011. Vol. 171. Str. 1090-1098.

17. de la Sierra A. Banegas J.R. Segura J. i sur. Ambulantno praćenje krvnog tlaka i razvoj kardiovaskularnih događaja u visokorizičnih pacijenata uključenih u španjolski registar ABPM: studija CARDIORISC Event // J. Hypertens. 2012. Vol. 30. str. 713-719.

18. Hansen T.W. Li Y. Boggia J. i sur. Prediktivna uloga noćnog krvnog tlaka // Hipertenzija. 2011. Vol. 57. str. 3-10.

19. Fagard R.H. Thijs L. Staessen J.A. et al. Omjer krvnog tlaka noć-dan i uzorak pada kao prediktori smrti i kardiovaskularnih događaja u hipertenziji // J. Hum. Hipertenzije. 2009. Vol. 23. str. 645-653.

20. Parati G. Stergiou G.S. Asmar R. i sur. Prakticne smjernice Europskog društva za hipertenziju za kućno praćenje krvnog tlaka // J. Hum. Hipertenzije. 2010. Vol. 24. str. 779-785. J Hum Hypertens. 2010. Vol. 24. str. 779-785.

21. Parati G. Stergiou G.S. Asmar R. i sur. Radna skupina Europskog društva za hipertenziju za praćenje krvnog tlaka. Smjernice Europskog društva za hipertenziju za praćenje krvnog tlaka kod kuće: sažetak izvještaja Druge međunarodne konsenzusne konferencije o kućnom praćenju krvnog tlaka // J. Hypertens. 2008. Vol. 26. Str. 1505-1526.

22. Parati G. Omboni S. Uloga telemonitoringa krvnog tlaka kod kuće u upravljanju hipertenzijom: ažuriranje // Blood Press. Monit. 2010. Vol. 15, str. 285-295.

23. Stergiou G.S. Nasothimiou E.G. Hipertenzija: Poboljšava li daljinsko praćenje kod kuće upravljanje hipertenzijom? // Nature Rev. Nefrol. 2011. Vol. 7. P. 493-495.

24. Kikuya M. Ohkubo T. Metoki H. et al. Dnevna varijabilnost krvnog tlaka i otkucaja srca kod kuće kao novi prediktor prognoze: studija Ohasama // Hypertension. 2008. Vol. 52. str. 1045-1050.

25. Stergiou G.S. Bliziotis .IA. Praćenje krvnog tlaka kod kuće u dijagnostici i liječenju hipertenzije: sustavni pregled // Am. J. Hypertens. 2011. Vol. 24. Str. 123-134.

26. Fagard R.H. Van Den Broeke C. De Cort P. Prognostički značaj krvnog tlaka izmjerenog u ordinaciji, kod kuće i tijekom ambulantnog praćenja u starijih pacijenata u općoj praksi // J. Hum. Hipertenzije. 2005. Vol. 19. P. 801-807.

27. Mancia G. Facchetti R. Bombelli M. et al. Dugoročni rizik od smrtnosti povezan sa selektivnim i kombiniranim povišenjem krvnog tlaka u uredu, kući i ambulanti // Hipertenzija. 2006. Vol. 47. str. 846-853.

28. Hodgkinson J. Mant J. Martin U. et al. Relativna učinkovitost kliničkog i kućnog praćenja krvnog tlaka u usporedbi s ambulantnim praćenjem krvnog tlaka u dijagnostici hipertenzije: sustavni pregled // BMJ. 2011. Vol. 342. P.d3621.

29. Fagard R.H. Cornelissen V.A. Učestalost kardiovaskularnih događaja u bijelim mantilima, maskiranoj i trajnoj hipertenziji vs. prava normotenzija: meta-analiza // J. Hypertens. 2007. Vol 25.Str. 2193-2198 (prikaz, stručni).

30. Pierdomenico S.D. Cuccurullo F. Prognostička vrijednost hipertenzije bijele kute i maskirane hipertenzije dijagnosticirane ambulantnim praćenjem u inicijalno neliječenih subjekata: ažurirana meta analiza // Am. Hipertenzije. 2011. Vol. 24. str. 52-58.

31. Franklin S.S. Thijs L. Hansen T.W. et al. Značaj hipertenzije bijelog mantila u starijih osoba s izoliranom sistoličkom hipertenzijom: meta-analiza korištenjem Međunarodne baze podataka o ambulantnom praćenju krvnog tlaka u odnosu na populaciju kardiovaskularnih ishoda // Hipertenzija. 2012. Vol. 59. str. 564-571.

32. Bobrie G. Clerson P. Menard J. et al. Maskirana hipertenzija: sustavni pregled // J. Hypertens. 2008. Vol. 26. Str. 1715-1725.

33. O'Rourke M.F. Adji A. Smjernice o smjernicama: fokus na izoliranoj sistoličkoj hipertenziji u mladosti // J. Hypertens. 2013 ... Vol. 31. str. 649-654.

34. Zanchetti A. Grassi G. Mancia G. Kada treba započeti liječenje antihipertenzivnim lijekovima i do koje razine treba sniziti sistolički krvni tlak? Kritička ponovna procjena // J. Hypertens. 2009. Vol. 27. str. 923-934.

35. Radna skupina Vijeća za medicinska istraživanja. MRC ispitivanje liječenja blage hipertenzije: glavni rezultati // Br. Med. J. 1985. sv. 291. Str. 97-104.

36. Liu L. Zhang Y. Liu G. i sur. The Felodipine Event Reduction (FEVER) Studija: randomizirano dugotrajno placebo kontrolirano ispitivanje u kineskih hipertenzivnih pacijenata // J. Hypertens. 2005. Vol. 23. Str. 2157-2172.

37. Zhang Y, Zhang X, Liu L, Zanchetti A. Je li cilj sistoličkog krvnog tlaka>

38. Istražitelji procjene prevencije srčanih ishoda. Učinci ramiprila na kardiovaskularne i mikrovaskularne ishode u osoba s dijabetesom mellitusom: rezultati studije HOPE i podstudije MICRO-HOPE // Lancet. 2000. Vol. 355. Str. 253-259.

39. Grupa za suradnju ADVANCE. Učinci fiksne kombinacije perindopriland indapamida na makrovaskularne i mikrovaskularne ishode u bolesnika s dijabetesom mellitusom tipa 2 (pokus ADVANCE): randomizirano kontrolirano ispitivanje // Lancet. 2007. Vol. 370. P. 829-840.

40. Suradnička grupa NAPREDAK. Randomizirano ispitivanje režima snižavanja krvnog tlaka temeljenog na perindoprilu među 6105 osoba s prethodnim moždanim udarom ili prolaznim ishemijskim napadom // Lancet. 2001. Vol. 358. Str. 1033-1041.

41. Yusuf S. Diener H.C. Sacco R.L. et al. Telmisartan za sprječavanje ponavljanja moždanog udara i kardiovaskularnih događaja // N. Eng. J. Med. 2008. Vol. 359. Str. 1225-1237.

42. Arguedas J.A. Perez M.I. Wright J.M. Ciljevi za liječenje hipertenzije // Cochrane Database Syst. vlč. 2009. CD004349.

43. Upadhyay A. Earley A. Haynes S.M. Uhlig K. Sustavni pregled: ciljni krvni tlak u kroničnoj bubrežnoj bolesti i proteinurija kao modifikator učinka // Ann. pripravnik. Med. 2011. Vol. 154. P. 541-548.

44. UK Prospective Diabetes Study Group. Stroga kontrola krvnog tlaka i rizik od makrovaskularnih i mikrovaskularnih komplikacija kod dijabetesa tipa 2: UKPDS 38 // Br. Med. J. 1998. sv. 317. Str. 703-713.

45. Beckett N.S. Peters R. Fletcher A.E. et al. Liječenje hipertenzije u bolesnika starijih od 80 godina // N. Eng. J. Med. 2008. Vol. 358. P. 1887-1898.

46. ​​Zanchetti A. Mancia G. Čežnja za kliničkom izvrsnošću: kritički pogled na preporuke NICE o liječenju hipertenzije: je li lijepo uvijek dobro? // J. Hypertens. 2012. Vol. 30) .str. 660-668 (prikaz, stručni).

47. Mancia G. Parati G. Bilo G. i sur. Ambulantne vrijednosti krvnog tlaka u tekućem samostalnom telmisartanu i u kombinaciji s globalnim ispitivanjem krajnje točke Ramipril (ONTARGET) // Hipertenzija. 2012. Vol. 60. str. 1400-1406.

48. Zakon M.R. Morris J.K. Wald N.J. Primjena lijekova za snižavanje krvnog tlaka u prevenciji kardiovaskularnih bolesti: meta-analiza 147 randomiziranih studija u kontekstu očekivanja od prospektivnih epidemioloških studija // BMJ. 2009. Vol. 338. str. b1665.

49. Suradnja ispitivača u liječenju za snižavanje krvnog tlaka. Učinci različitih režima snižavanja krvnog tlaka na glavne kardiovaskularne događaje u osoba sa i bez dijabetes melitusa: rezultati prospektivno dizajniranih pregleda randomiziranih studija // Arch. pripravnik. Med. 2005. Vol. 165. Str. 1410-1419.

50. Suradnja ispitivača u liječenju za snižavanje krvnog tlaka. Učinci različitih režima snižavanja krvnog tlaka na glavne kardiovaskularne događaje: rezultati prospektivno dizajniranih pregleda randomiziranih studija // Lancet. 2003. Vol. 362. P. 1527-1535.

51. Wald D.S. Pravo M. Morris J.K. et al. Kombinirana terapija vs. monoterapija u snižavanju krvnog tlaka: meta-analiza na 11 000 sudionika iz 42 ispitivanja // Am. J. Med. 2009. Vol. 122. Str. 290-300.

52. Corrao G. Parodi A. Zambon A. et al. Smanjeni prekid antihipertenzivnog liječenja kombinacijom dva lijeka kao prvi korak. Dokazi iz svakodnevne životne prakse // J. Hypertens. 2010. Vol. 28. Str. 1584-1590.

53. Jamerson K. Weber M.A. Bakris G.L. et al. Benazepril plus amlodipin ili hidroklorotiazid za hipertenziju u visokorizičnih bolesnika // N. Eng. J. Med. 2008. Vol. 359. Str. 2417-2428.

54. ALLHAT službenici i koordinatori za ALLHAT Collaborative Research Group. Glavni ishodi u visokorizičnih hipertenzivnih bolesnika randomiziranih na inhibitore enzima konvertiranja angiotenzina ili blokatore kalcijevih kanala naspram diuretika: ispitivanje antihipertenzivnog i snižajućeg lipida za prevenciju srčanog udara (ALLHAT) // JAMA. 2002. Vol. 288. P. 2981-2997.

55. Zadružna istraživačka skupina SHEP. Prevencija moždanog udara liječenjem antihipertenzivnim lijekovima u starijih osoba s izoliranom sistoličkom hipertenzijom. Konačni rezultati programa sistoličke hipertenzije u starijih osoba (SHEP) // JAMA. 1991. sv. 265. P. 3255-2364.

56. Lithell H. Hansson L. Skoog I. et al. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE): glavni rezultati randomiziranog dvostruko slijepog interventnog ispitivanja // J. Hypertens. 2003. Vol. 21. str. 875-886.

57. Staessen J.A. Fagard R. Thijs L. i sur. Randomizirana dvostruko slijepa usporedba placeba i aktivnog liječenja za starije bolesnike s izoliranom sistoličkom hipertenzijom. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators // Lancet. 1997. Vol. 350. Str. 757-764.

58. Liu L. Wang J.G. Gong L. i sur. Usporedba aktivnog liječenja i placeba u starijih kineskih pacijenata s izoliranom sistoličkom hipertenzijom. Systolic Hypertension in China (Syst-China) Collaborative Group // J. Hypertens. 1998. Vol. 16. P. 1823-1829.

59. Coope J. Warrender T.S. Randomizirano ispitivanje liječenja hipertenzije u starijih bolesnika u primarnoj zdravstvenoj zaštiti // BMJ. 1986. sv. 293. Str. 1145-1151.

60. Dahlof B. Lindholm L.H. Hansson L. i sur. Morbiditet i mortalitet u švedskom ispitivanju u starijih pacijenata s hipertenzijom (STOP-Hypertension) // Lancet. 1991. sv. 338. Str. 1281-1285.

61. Zanchetti A. Bond M.G. Hennig M. i sur. Antagonist kalcija lacidipin usporava napredovanje asimptomatske karotidne ateroskleroze: glavni rezultati Europske studije o aterosklerozi lacidipina (ELSA), randomiziranog, dvostruko slijepog, dugotrajnog ispitivanja // Circulation. 2002. Vol. 106. str. 2422-2427.

62. Suradnja ispitivača u liječenju za snižavanje krvnog tlaka. Reaguju li muškarci i žene različito na terapiju za snižavanje krvnog tlaka? Rezultati prospektivno dizajniranih pregleda randomiziranih ispitivanja // Eur. Srce J. 2008. sv. 29. P. 2669-2680.

63. Hansson L. Lindholm L.H. Niskanen L. i sur. Učinak inhibicije enzima koji pretvara angiotenzin u usporedbi s konvencionalnom terapijom na kardiovaskularni morbiditet i mortalitet u hipertenziji: randomizirano ispitivanje Captopril Prevention Project (CAPPP) // Lancet. 1999. Vol. 353. P. 611-616.

64. Julius S. Kjeldsen S.E. Weber M. i sur. VALUE probnih grupa. Ishodi inhipertenzivni bolesnici s visokim kardiovaskularnim rizikom liječeni režimima koji se temelje na valsartanu ili amlodipinu: VALUE randomizirano ispitivanje // Lancet. 2004. Vol. 363. Str. 2022-2031.

65. Crni H.R. Elliott W.J. Grandits G. i sur. CONVINCE Probna grupa. Glavni rezultati ispitivanja kontroliranog početka verapamila o kardiovaskularnim krajnjim točkama (CONVINCE) // JAMA. 2003. Vol. 289. Str. 2073-2082.

66. Pepine C.J. Handberg E.M. Cooper-De Hoff R.M. et al. INVEST istražitelji. Strategija liječenja hipertenzije: antagonist kalcija naspram nekalcijevog antagonista u bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću. Međunarodna studija verapamil-trandolaprila (INVEST): randomizirano kontrolirano ispitivanje // JAMA. 2003. Vol. 290. Str. 2805-2816.

67. Hansson L. Lindholm L.H. Ekbom T. i sur. Randomizirano ispitivanje starih i novih antihipertenzivnih lijekova u starijih bolesnika: kardiovaskularni mortalitet i morbiditet švedsko ispitivanje u starim pacijentima s hipertenzijom-2 // Lancet. 1999. Vol. 354. P. 1751-1756.

68. Hansson L. Hedner T. Lund-Johansen P. et al. Randomizirano ispitivanje učinaka antagonista kalcija u usporedbi s diureticima i beta-blokatorima na kardiovaskularni morbiditet i smrtnost u hipertenziji: studija Nordic Diltiazem (NORDIL) // Lancet. 2000. Vol. 356. Str. 359-365.

69. Dalhof B. Sever P.S. Poulter N.R. et al. Prevencija kardiovaskularnih događaja s antihipertenzivnim režimom amlodipina uz dodavanje perindoprila potrebnih vs. atenolol dodavanjem bendroflumetiazida kako je potrebno u ispitivanju anglo-skandinavskih kardioloških ishoda – ruka za snižavanje krvnog tlaka (ASCOT-BPLA) // Lancet. 2005. Vol. 366. P. 895-906.

70. Dahlof B. Devereux R.B. Kjeldsen S.E. et al. Studijska grupa LIFE. Kardiovaskularni morbiditet i mortalitet u intervenciji losartana za smanjenje krajnje točke u studiji o hipertenziji (LIFE): randomizirano ispitivanje atenolola // Lancet. 2002. Vol. 359. Str. 995-1003.

71. Williams B. Lacy P.S. Thom S.M. et al. Diferencijalni utjecaj lijekova za snižavanje krvnog tlaka na središnji aortni tlak i kliničke ishode: glavni rezultati studije ocjenjivanja funkcije arterije provodnika (CAFE) // Circulation. 2006. Vol. 113. Str. 1213-1225.

72. Parving H.H. Brenner B.M. McMurray J.J.V. et al. Kardiorenalne krajnje točke u ispitivanju aliskirena za dijabetes tipa 2 // N. Eng. J. Med. 2012. Vol. 367. P. 2204-2213.

73. Gupta A.K. Arshad S. Poulter N.R. Usklađenost, sigurnost i učinkovitost kombinacija fiksnih doza antihipertenziva: metaanaliza // Hipertenzija. 2010. Vol. 55. str. 399-407.

74. Claxton A.J. Cramer J. Pierce C. Sustavni pregled povezanosti između režima doziranja i usklađenosti s lijekovima // Clin. Ther. 2001. Vol. 23. Str. 1296-1310.

Nove preporuke za arterijsku hipertenziju RMOAG / VNOK 2010 pitanja kombinirane terapije

Karpov Yu.A.

Arterijski hipertenzija(AH), kao jedan od glavnih neovisnih čimbenika rizika za nastanak moždanog udara i koronarne bolesti srca (IHD), kao i kardiovaskularnih komplikacija - infarkta miokarda (MI) i zatajenja srca, jedan je od iznimno važnih zdravstvenih problema u većini zemlje svijeta. Za uspješnu borbu protiv tako česte i opasne bolesti potreban je dobro osmišljen i organiziran program otkrivanja i liječenja. Takav je program nedvojbeno postao preporuke prema AG, koji redovito, kako se pojavljuju novi podaci se revidiraju. Od izlaska 2008 G... treća verzija ruskog preporuke za prevenciju, dijagnostiku i liječenje hipertenzije novi podatke koji zahtijevaju reviziju ovog dokumenta. S tim u vezi, na inicijativu Ruskog medicinskog društva za hipertenziju (RMSAH) i Sveruskog znanstvenog kardiološkog društva (VNOK), novi... četvrta verzija ovog važnog dokumenta, o kojoj se detaljno raspravljalo i u rujnu 2010 G... predstavljen na godišnjem kongresu VNOK-a.

Ovaj dokument se temelji na preporuke za liječenje hipertenzije Europskog društva arterijski hipertenzija(EOG) i Europsko kardiološko društvo (EOC) 2007. i 2009. yy... te rezultati velikih ruskih studija o problemu hipertenzije. Isto kao u prethodnim verzijama preporuke... vrijednost krvnog tlaka smatra se jednim od elemenata sustava stratifikacije ukupnog (ukupnog) kardiovaskularnog rizika. Prilikom procjene ukupnog kardiovaskularnog rizika uzima se u obzir velik broj varijabli, ali je vrijednost krvnog tlaka odlučujuća zbog svoje visoke prognostičke vrijednosti. U isto vrijeme, razina krvnog tlaka je najreguliranija varijabla u sustavu stratifikacije. Iskustvo pokazuje da učinkovitost djelovanja liječnika u liječenju svakog pojedinog pacijenta i postizanje uspjeha u kontroli krvnog tlaka među stanovništvom zemlje u cjelini uvelike ovise o koordinaciji djelovanja i terapeuti... i kardiologa, što je osigurano jedinstvenim dijagnostičkim i terapijskim pristupom. Upravo se taj zadatak smatrao glavnim u pripremi preporuke .

Ciljani krvni tlak

Intenzitet liječenja bolesnika s hipertenzijom uvelike je određen ciljem u smislu smanjenja i postizanja određene razine krvnog tlaka. Pri liječenju hipertoničara krvni tlak treba biti manji od 140/90 mm Hg. koja je njezina ciljna razina. Uz dobru toleranciju propisanog terapija preporučljivo je sniziti krvni tlak na niže vrijednosti. U bolesnika s visokim i vrlo visokim rizikom od kardiovaskularnih komplikacija potrebno je sniziti krvni tlak na 140/90 mm Hg. a manje u roku od 4 tjedna. U budućnosti, uz dobru toleranciju, preporučuje se snižavanje krvnog tlaka na 130-139 / 80-89 mm Hg. Prilikom provođenja antihipertenziva terapija treba imati na umu da može biti teško postići razinu sistoličkog krvnog tlaka ispod 140 mmHg. u bolesnika sa šećernom bolešću, oštećenjem ciljnog organa, u starijih bolesnika koji već imaju kardiovaskularne komplikacije. Postizanje niže ciljne razine krvnog tlaka moguće je samo uz dobru toleranciju i može potrajati dulje od smanjenja na manje od 140/90 mm Hg. Ako se smanjenje krvnog tlaka loše podnosi, preporuča se njegovo smanjenje u nekoliko faza. U svakoj fazi, krvni tlak se smanjuje za 10-15% od početne razine u 2-4 tjedna. nakon čega slijedi stanka kako bi se pacijent prilagodio nižim vrijednostima krvnog tlaka. Sljedeća faza u snižavanju krvnog tlaka i, sukladno tome, povećanje antihipertenzivne terapija u vidu povećanja doze ili broja uzetih lijekova moguće je samo ako se već postignute vrijednosti krvnog tlaka dobro podnose. Ako prijelaz u sljedeću fazu uzrokuje pogoršanje stanja bolesnika, preporučljivo je vratiti se na prethodnu razinu još neko vrijeme. Dakle, smanjenje krvnog tlaka na ciljnu razinu događa se u nekoliko faza, čiji je broj individualan i ovisi kako o početnoj razini krvnog tlaka tako i o podnošljivosti antihipertenziva. terapija... Korištenje postupne sheme za snižavanje krvnog tlaka, uzimajući u obzir individualnu toleranciju, osobito u bolesnika s visokim i vrlo visokim rizikom od komplikacija, omogućuje postizanje ciljane razine krvnog tlaka i izbjegavanje epizoda hipotenzije koje su povezane s povećanje rizika od razvoja infarkta miokarda i moždanog udara. Kada se postigne ciljna razina krvnog tlaka, potrebno je uzeti u obzir donju granicu smanjenja sistoličkog krvnog tlaka na 110-115 mm Hg. a dijastolički krvni tlak do 70-75 mm Hg. a također kako bi se osiguralo da tijekom liječenja ne dođe do povećanja pulsnog krvnog tlaka u starijih bolesnika, što nastaje uglavnom zbog smanjenja dijastoličkog krvnog tlaka.

Stručnjaci su sve klase antihipertenziva podijelili na osnovne i dodatne (tablica 1.). U preporukama se navodi da sve glavne klase antihipertenzivnih lijekova (ACE inhibitori, blokatori angiotenzinskih receptora, diuretici, antagonisti kalcija, b-blokatori) jednako smanjuju krvni tlak; svaki lijek ima dokazane učinke i kontraindikacije u određenim kliničkim situacijama; u većine bolesnika s hipertenzijom učinkovita kontrola krvnog tlaka može se postići samo s kombinirano terapiju, a kod 15-20% bolesnika dvokomponentnom kombinacijom ne može se postići kontrola krvnog tlaka; poželjne su fiksne kombinacije antihipertenzivnih lijekova.

Nedostaci liječenja hipertenzije obično su povezani s neadekvatnim liječenjem zbog pogrešnog izbora lijeka ili doze, nedostatkom sinergije djelovanja pri korištenju kombinacije lijekova i problemima povezanim s pridržavanjem liječenja. Pokazalo se da kombinacije lijekova uvijek imaju prednosti u odnosu na monoterapiju u snižavanju krvnog tlaka.

Propisivanje kombinacija antihipertenzivnih lijekova može riješiti sve ove probleme, stoga njihovu primjenu preporučuju autoritativni stručnjaci kako bi se optimiziralo liječenje hipertenzije. Nedavno se pokazalo da neke kombinacije lijekova ne samo da imaju prednosti u kontroli razine krvnog tlaka, već i poboljšavaju prognozu kod osoba s utvrđenom hipertenzijom, koja je u kombinaciji s drugim bolestima ili ne. Budući da liječnik ima veliki izbor različitih kombinacija antihipertenziva (Tablica 2), glavni je problem odabrati najbolju kombinaciju s najvećim dokazima za optimalno liječenje hipertenzivnih bolesnika.

U dijelu "Terapija lijekovima" ističe se da je u svih bolesnika s hipertenzijom potrebno postići postupno snižavanje krvnog tlaka na ciljne razine. Posebno treba biti oprezan na snižavanju krvnog tlaka u starijih osoba i u bolesnika s infarktom miokarda i moždanim udarom. Broj propisanih lijekova ovisi o osnovnom krvnom tlaku i popratnim bolestima. Na primjer, s hipertenzijom 1. stupnja i odsutnošću visokog rizika od komplikacija, moguće je postići ciljni krvni tlak u pozadini monoterapije u oko 50% bolesnika. Za hipertenziju 2. i 3. stupnja i faktore visokog rizika u većini slučajeva može biti potrebna kombinacija dva ili tri lijeka. Trenutno je moguće koristiti dvije strategije za početnu terapiju hipertenzije: monoterapiju i niske doze kombinirano terapija s naknadnim povećanjem broja i/ili doze lijeka, ako je potrebno (shema 1). Monoterapija na početku liječenja može se odabrati za bolesnike s niskim ili umjerenim rizikom. Kombinacija dvaju lijekova u niskim dozama treba dati prednost u bolesnika s visokim ili vrlo visokim rizikom od komplikacija. Monoterapija se temelji na pronalaženju optimalnog lijeka za pacijenta; ići kombinirano terapija je preporučljiva samo ako nema učinka potonjeg. Mala potražnja kombinirano terapija na početku liječenja uključuje odabir učinkovite kombinacije lijekova s ​​različitim mehanizmima djelovanja.

Svaki od ovih pristupa ima prednosti i nedostatke. Prednost monoterapije niskim dozama je u tome što ako je lijek uspješno odabran, pacijent neće uzimati drugi lijek. Međutim, strategija monoterapije zahtijeva od liječnika da mukotrpno traga za optimalnim antihipertenzivom za pacijenta uz česte promjene lijekova i njihovih doza, što liječniku i pacijentu oduzima povjerenje u uspjeh i u konačnici dovodi do smanjenja privrženosti bolesnika liječenju. . To se posebno odnosi na bolesnike s hipertenzijom 1. i 2. stupnja, od kojih većina ne osjeća nelagodu zbog povišenog krvnog tlaka i nisu motivirani za liječenje.

Na kombinirano terapija u većini slučajeva, imenovanje lijekova s ​​različitim mehanizmima djelovanja omogućuje, s jedne strane, postizanje ciljanog krvnog tlaka, as druge - minimiziranje broja nuspojava. Kombinirana terapija također vam omogućuje suzbijanje proturegulacijskih mehanizama povećanja krvnog tlaka. Primjena fiksnih kombinacija antihipertenzivnih lijekova u jednoj tableti povećava privrženost bolesnika liječenju. Bolesnici s krvnim tlakom ≥ 160/100 mm Hg. s visokim i vrlo visokim rizikom, na početku liječenja može se propisati kombinirana terapija s punom dozom. U 15-20% bolesnika kontrola krvnog tlaka ne može se postići primjenom dva lijeka. U ovom slučaju koristi se kombinacija tri ili više lijekova.

Kao što je ranije navedeno, uz monoterapiju za kontrolu krvnog tlaka, koriste se kombinacije dva, tri ili više antihipertenziva. Kombinirana terapija ima mnoge prednosti: povećanje antihipertenzivnog učinka zbog višesmjernog djelovanja lijekova na patogenetske mehanizme razvoja hipertenzije, što povećava broj bolesnika sa stabilnim smanjenjem krvnog tlaka; smanjenje učestalosti nuspojava, kako zbog nižih doza kombiniranih antihipertenziva, tako i zbog međusobne neutralizacije tih učinaka; osiguravanje najučinkovitije zaštite organa i smanjenje rizika i broja kardiovaskularnih komplikacija. Međutim, treba imati na umu da kombinirana terapija uzima najmanje dva lijeka, čija učestalost može biti različita. Stoga primjena lijekova u obliku kombinirane terapije mora ispunjavati sljedeće uvjete: lijekovi moraju imati komplementaran učinak; poboljšanje rezultata treba postići kada se koriste zajedno; lijekovi bi trebali imati slične farmakodinamičke i farmakokinetičke parametre, što je posebno važno za fiksne kombinacije.

Prioritet racionalnih kombinacija antihipertenzivnih lijekova

Stručnjaci RMOAG-a predlažu da se kombinacije dvaju antihipertenzivnih lijekova podijele na racionalne (učinkovite), moguće i iracionalne. Američki stručnjaci koji u 2010 predstavljena novi algoritam kombinirane antihipertenzivne terapije (tablica 3), zauzimaju ovo pitanje praktički iste pozicije. Ovo stajalište u potpunosti se poklapa s mišljenjem europskih stručnjaka za hipertenziju, koje je u studenom 2009. pitanja kombiniranu terapiju i prikazano na slici 1.

Ruske smjernice naglašavaju da su pune prednosti kombinirane terapije inherentne samo racionalnim kombinacijama antihipertenzivnih lijekova (tablica 2). Među brojnim racionalnim kombinacijama, neke zaslužuju posebnu pozornost, koje imaju prednosti ne samo s teoretskog stajališta glavnog mehanizma djelovanja, već i praktički dokazane visoke antihipertenzivne učinkovitosti. Prije svega, riječ je o kombinaciji ACE inhibitora s diuretikom, u kojoj su prednosti pojačane, a nedostaci izravnani. Ova kombinacija je najpopularnija u liječenju hipertenzije zbog svoje visoke hipotenzivne učinkovitosti, zaštite ciljnih organa, dobre sigurnosti i podnošljivosti. U objavljenim preporukama American Society of Hypertension (ASH) o kombiniranoj terapiji hipertenzije (tablica 3.), također je prioritet (poželjniji) kombinacija lijekova koji blokiraju aktivnost renin-angiotenzinskog sustava (angiotenzin blokatori receptora ili ACE inhibitori) s diureticima ili antagonistima kalcija.

Lijekovi međusobno potenciraju djelovanje zbog komplementarnog utjecaja na glavne karike regulacije krvnog tlaka i blokade proturegulacijskih mehanizama. Smanjenje volumena cirkulirajuće tekućine zbog saluretskog djelovanja diuretika dovodi do stimulacije renin-angiotenzinskog sustava (RAS), čemu se suprotstavlja ACE inhibitor. U bolesnika s niskom aktivnošću renina u plazmi, ACE inhibitori obično nisu dovoljno učinkoviti, a dodatak diuretika koji dovodi do povećanja aktivnosti RAS-a omogućuje ACE inhibitoru da ostvari svoj učinak. Time se proširuje broj pacijenata koji reagiraju na terapiju, a ciljne razine krvnog tlaka postižu se u više od 80% bolesnika. ACE inhibitori sprječavaju hipokalemiju i smanjuju negativan učinak diuretika na metabolizam ugljikohidrata, lipida i purina.

ACE inhibitori se široko koriste u liječenju bolesnika s hipertenzijom, akutnim oblicima koronarne arterijske bolesti, kroničnim zatajenjem srca. Jedan od predstavnika velike skupine ACE inhibitora je lizinopril. Lijek je detaljno proučavan u nekoliko velikih kliničkih studija. Lizinopril je pokazao profilaktičku i terapijsku učinkovitost kod zatajenja srca, uključujući i nakon akutnog infarkta miokarda, te kod popratnog dijabetes melitusa (istraživanja GISSI 3, ATLAS, CALM, IMPRESS). U najvećoj kliničkoj studiji o liječenju hipertenzije različitim klasama ALLHAT lijekova, incidencija dijabetesa tipa 2 značajno se smanjila među onima koji su uzimali lizinopril.

U ruskoj farmakoepidemiološkoj studiji PIFAGOR III proučavane su preferencije praktičara u izboru antihipertenzivne terapije. Rezultati su uspoređeni s prethodnom fazom istraživanja PIFAGOR I iz 2002. godine. Prema ovom istraživanju liječnika, strukturu antihipertenzivnih lijekova koji se propisuju pacijentima s hipertenzijom u stvarnoj praksi predstavlja pet glavnih klasa: ACE inhibitori (25%), β-blokatori (23%), diuretici (22%), antagonisti kalcija (18%) i blokatori angiotenzinskih receptora. U usporedbi s rezultatima PIFAGOR I studije, bilježi se pad udjela ACE inhibitora za 22% i β-blokatora za 16%, povećanja udjela kalcijevih antagonista za 20% i gotovo peterostrukog povećanja u udjelu blokatora receptora angiotenzina II.

U strukturi lijekova klase ACE inhibitora najveći udio imaju enalapril (21%), lizinopril (19%), perindopril (17%), fosinopril (15%) i ramipril (10%). Istodobno, posljednjih godina bilježi se trend povećanja važnosti i učestalosti primjene kombinirane antihipertenzivne terapije za postizanje ciljne razine u bolesnika s hipertenzijom. Prema studiji PIFAGOR III, u usporedbi s 2002., velika većina (oko 70%) liječnika radije koristi kombiniranu terapiju u obliku besplatne (69%), fiksne (43%) i niskih doza kombinacija (29%) ) a samo 28% nastavlja koristiti taktiku monoterapiju. Među kombinacijama antihipertenziva, 90% liječnika preferira imenovanje ACE inhibitora s diuretikom, 52% - β-blokatora s diuretikom, 50% liječnika propisuje kombinacije bez diuretika (antagonisti kalcija s ACE inhibitorima ili β-blokatori ).

Jedna od najoptimalnijih kombinacija ACE inhibitora i diuretika je lijek "Co-Diroton"® (Gedeon Richter) - kombinacija lizinoprila (10 i 20 mg) i hidroklorotiazida (12,5 mg), čije komponente imaju dobra baza dokaza. "Co-Diroton" se može koristiti ako pacijent s hipertenzijom ima kronično zatajenje srca, tešku hipertrofiju lijeve klijetke, metabolički sindrom, prekomjernu težinu, dijabetes melitus. Primjena "Ko-Dirotona" opravdana je u slučaju refraktorne hipertenzije, kao i s tendencijom povećanja broja srčanih kontrakcija.

Uzimajući u obzir sve veći interes liječnika za korištenje kombinirane terapije, stručnjaci RMOAG-a su prvi put predstavili tablicu koja ukazuje na prevladavajuće indikacije za imenovanje racionalnih kombinacija (tablica 4.).

Novi vođa

kombinirana terapija

Kombinacija kalcijevog antagonista i ACE inhibitora posljednjih je godina sve popularnija, uz sve veći broj kliničkih ispitivanja i pojavu novih kombiniranih oblika doziranja. Antagonist kalcija amlodipin proučavan je u mnogim kliničkim projektima. Lijek učinkovito kontrolira krvni tlak i jedan je od najviše proučavanih antagonista kalcija u različitim kliničkim situacijama. Uz procjenu učinaka na snižavanje krvnog tlaka, aktivno su proučavana vazoprotektivna i antiaterosklerotična svojstva ovog kalcijevog antagonista. Dvije studije, PREVENT i CAMELOT, provedene su metodama vizualizacije vaskularne stijenke u bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću, u kojima je ocjenjivan učinak amlodipina na razvoj ateroskleroze. Na temelju rezultata ovih i drugih kontroliranih studija, stručnjaci Europskog društva za hipertenziju / European Society of Cardiology dali su preporuke za prisutnost ateroskleroze karotidnih i koronarnih arterija u bolesnika s hipertenzijom kao jedne od indikacija za primarno propisivanje antagonisti kalcija. Dokazana antiishemična i antiaterosklerotična svojstva amlodipina omogućuju njegovu preporuku za kontrolu krvnog tlaka u bolesnika s hipertenzijom u kombinaciji s koronarnom arterijskom bolešću.

U smislu smanjenja rizika od razvoja kardiovaskularnih komplikacija i poboljšanja prognoze hipertenzije (glavni cilj u liječenju ove bolesti), ovaj lijek je pokazao veliki zaštitni potencijal u komparativnim studijama kao što su ALLHAT, VALUE, ASCOT, ACCOMPLISH.

Klinička praksa i rezultati nekoliko kliničkih studija daju snažan dokaz za ovu kombinaciju. Najvažniji u tom pogledu bili su podaci iz studija kao što je ASCOT, u kojima je većina pacijenata dobivala besplatnu kombinaciju kalcijevog antagonista i ACE inhibitora; nedavna post-hoc analiza studije EUROPA; novu analizu ACTION studije i posebno studije ACCOMPLISH. Ovaj projekt uspoređivao je učinak dvaju načina početne kombinirane terapije na učestalost kardiovaskularnih komplikacija u 10.700 visokorizičnih hipertenzivnih bolesnika (60% pacijenata ima dijabetes melitus, 46% ima koronarnu bolest, 13% ima anamnezu moždanog udara, srednja vrijednost dob 68 godina, prosječni indeks tjelesne mase 31 kg/m2) - ACE inhibitor benazepril s amlodipinom ili tiazidnim diuretikom hidroklorotiazidom.

U početku se pokazalo da se nakon prelaska pacijenata na fiksnu kombinaciju lijekova kontrola krvnog tlaka značajno poboljšala, a nakon tri godine ova studija je prekinuta prije roka, budući da su postojali jasni dokazi veće učinkovitosti kombinacije kalcija. antagonist s ACE inhibitorom. Uz istu kontrolu krvnog tlaka u ovoj skupini, došlo je do značajnog smanjenja rizika od kardiovaskularnih komplikacija (primarni cilj) u usporedbi sa skupinom koja je primala kombinaciju ACE inhibitora s diuretikom - za 20%. Rezultati ovog istraživanja pokazuju da kombinacija kalcijevih antagonista s ACE inhibitorima ima dobre izglede za širu kliničku primjenu. Može se pretpostaviti da bi takva kombinacija mogla biti posebno tražena u liječenju bolesnika s hipertenzijom u kombinaciji s koronarnom arterijskom bolešću.

Povećanje učinka na snižavanje krvnog tlaka pri korištenju kombinacije kalcijevih antagonista i ACE inhibitora popraćeno je smanjenjem incidencije neželjenih reakcija, posebice edema nogu, karakterističnih za dihidropiridinske kalcijeve antagoniste. Postoje dokazi da kašalj povezan s ACE inhibitorima također ublažavaju antagonisti kalcija, uključujući amlodipin.

Fiksne kombinacije:

više pogodnosti

Za kombiniranu terapiju hipertenzije mogu se koristiti i besplatne i fiksne kombinacije lijekova. Stručnjaci RMOAG-a preporučuju liječnicima da u većini slučajeva daju prednost fiksnim kombinacijama antihipertenziva, koje sadrže dva lijeka u jednoj tableti. Moguće je odbiti imenovanje fiksne kombinacije sredstava za snižavanje krvnog tlaka samo ako je apsolutno nemoguće koristiti ako postoje kontraindikacije za jednu od komponenti. Dokument napominje da će fiksna kombinacija: uvijek biti racionalna; je najučinkovitija strategija za postizanje i održavanje ciljne razine krvnog tlaka; pruža bolji organoprotektivni učinak i smanjenje rizika od komplikacija; omogućuje vam smanjenje broja uzetih tableta, što značajno povećava pridržavanje bolesnika liječenju.

Prethodno spomenuta studija ACCOMPLISH bila je prva koja je provela usporednu studiju učinkovitosti fiksnih kombinacija. Jedna od prvih fiksnih kombinacija kod nas je lijek "Ekvator" (u sastavu kalcijevog antagonista amlodipina i ACE inhibitora lizinoprila). Oba ova lijeka imaju dobru bazu dokaza, uključujući velika klinička ispitivanja. Kliničke studije pokazale su visoku antihipertenzivnu učinkovitost lijeka "Equator". Među fiksnim kombinacijama lijekova u studiji PIFAGOR III liječnici su naveli 32 trgovačka naziva, među kojima su najčešće istaknuli kombinirane lijekove ACE inhibitora i diuretika, kao i Equator u 17%.

Stručnjaci smatraju da propisivanje fiksne kombinacije dvaju antihipertenzivnih lijekova može biti prvi korak u liječenju bolesnika s visokim kardiovaskularnim rizikom, ili odmah nakon njega monoterapija.

Uloga ostalih kombinacija

u liječenju hipertenzije

Moguće kombinacije antihipertenzivnih lijekova uključuju kombinaciju dihidropiridina i nedihidropiridinskog AA, ACE inhibitora + β-blokatora, ARB-a + β-blokatora, ACE inhibitora + ARB-a, izravnih inhibitora renina ili α-adrenergičkih blokatora sa svim glavnim klasama antihipertenzivnih lijekova. Primjena ovih kombinacija u obliku dvokomponentne antihipertenzivne terapije trenutno nije apsolutno preporučljiva, ali nije ni zabranjena. Međutim, donošenje izbora u korist takve kombinacije lijekova dopušteno je samo uz potpuno povjerenje u nemogućnost korištenja racionalnih kombinacija. U praksi se pacijentima s hipertenzijom s koronarnom arterijskom bolešću i/ili kroničnim zatajenjem srca istodobno propisuju ACE inhibitori i β-blokatori. Međutim, u pravilu, u takvim situacijama, imenovanje β-blokatora događa se uglavnom zbog prisutnosti koronarne arterijske bolesti ili zatajenja srca, t.j. nezavisnom indikacijom (tablica 5).

Neracionalne kombinacije, kada se koriste, kada antihipertenzivni učinak lijekova nije pojačan i/ili nuspojave su pojačane kada se koriste zajedno, uključuju: kombinacije različitih lijekova koji pripadaju istoj klasi antihipertenzivnih lijekova, β-blokatori + ne. -dihidropiridin kalcijev antagonist, ACE inhibitor + diuretik koji štedi kalij, β-blokator + lijek centralnog djelovanja.

Pitanje kombinacija tri ili više lijekova još nije dovoljno proučena, budući da nema rezultata randomiziranih kontroliranih kliničkih ispitivanja koja su proučavala trostruku kombinaciju antihipertenzivnih lijekova. Stoga su antihipertenzivi u tim kombinacijama združeni na teorijskoj osnovi. Međutim, u mnogih bolesnika, uključujući i one s refraktornom hipertenzijom, ciljna razina krvnog tlaka može se postići samo uz pomoć trokomponentne ili višekomponentne antihipertenzivne terapije.

Zaključak

Nove smjernice za liječenje hipertenzije RMOAG / VNOK obratiti posebnu pozornost na pitanja kombinirana terapija kao kritična komponenta uspjeha u prevenciji kardiovaskularnih komplikacija. Povećani interes za kombiniranu terapiju hipertenzije, brojne kliničke studije, i što je najvažnije, njihovi inspirativni rezultati sve više ukazuju na važan trend u kardiologiji: naglasak na razvoju višekomponentnih oblika doziranja. Među fiksnim oblicima doziranja stručnjaci razlikuju kombinacije lijekova koji blokiraju djelovanje RAAS-a (ACE inhibitori itd.), s antagonistima kalcija ili diureticima.

Književnost

1. Rusko liječničko društvo za arterijski arterijski hipertenzija... Ruske preporuke (treća revizija). Kardiovaskularna terapija i prevencija 2008.; broj 6, dodatak 2.

2. Radna skupina za liječenje arterijske hipertenzije Europskog društva za hipertenziju i Europskog kardiološkog društva. 2007 Smjernice za liječenje arterijske hipertenzije. J Hypertens 2007, 25: 1105-1187.

3. Rusko liječničko društvo za arterijski hipertenzija (RMOAG), Sverusko znanstveno kardiološko društvo (VNOK). Dijagnoza i liječenje arterijski hipertenzija... Ruske preporuke (četvrta revizija), 2010.

4. Mancia G. Laurent S. Agabiti-Rosei E. et al. Ponovna procjena europskih smjernica o upravljanju hipertenzijom: dokument Radne skupine Europskog društva za hipertenziju. J Hipertenzija 2009.; 27: 2121-2158.

5. Gradman A.H. Basile J.N. Carter B.L. et al. Kombinirana terapija hipertenzije. J Am Soc Hypertens 2010.; 4: 42-50.

6. ALLHAT-ovi službenici i koordinatori za ALLHAT-ovu suradničku istraživačku grupu. Glavni ishodi u visokorizičnih hipertenzivnih bolesnika randomiziranih na inhibitore angiotenzin-konvertirajućeg enzima ili blokatore kalcijevih kanala u odnosu na diuretik: antihipertenzivna terapija i tretman za snižavanje lipida za sprječavanje srčanog udara (ALLHAT). JAMA, 2002.; 288: 2981-97.

7. Leonova M.V. Belousov D.Yu. Steinberg L.L. analitička grupa istraživanja PIFAGOR. Analiza medicinske prakse antihipertenzivne terapije u Rusiji (prema studiji PIFAGOR III). Pharmateca 2009, broj 12: 98-103.

8. Leonova M.V. Belousov D.Yu. analitička grupa istraživanja PIFAGOR. Prva ruska farmakoepidemiološka studija arterijske hipertenzije. Dobra klinička praksa, 2002. br. 3: 47-53.

9. Pitt B. Byington R.P. Furberg C.D. et al. Učinak amlodipina na napredovanje ateroskleroze i pojavu kliničkih događaja. PREVENT Istražitelji. Tiraž 2000, 102: 1503-1510.

10. Nissen S.E. Tuzcu E.M. Libby P. i sur. Učinak antihipertenziva na kardiovaskularne događaje u bolesnika s koronarnom bolešću i normalnim krvnim tlakom: studija CAMELOT: randomizirano kontrolirano ispitivanje. JAMA, 2004.; 292: 2217-2225.

11. Julius S. Kjeldsen S.E. Weber M. i sur. Ishodi u hipertenzivnih bolesnika s visokim kardiovaskularnim rizikom liječenih režimima koji se temelje na valsartanu ili amlodipinu: VALUE randomizirano ispitivanje. Lancet, 2004.; 363: 2021-2031.

12. Dahlof B. Sever P.S. Poulter N.R. et al. Prevencija kardiovaskularnih događaja s antihipertenzivnim režimom amlodipina s dodavanjem perindoprila prema potrebi u odnosu na atenolol dodavanjem bendroflumetiazida prema potrebi, u Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Lowering Arm (ASCOT-BPLA): višecentrično randomizirana kontrolirana tri. Lancet 2005, 366: 895-906.

13. Jamerson K.A. Weber M.A. Bakris G.L. et al. u ime istražitelja ACCOMPLISHA. Benazepril plus amlodipin ili hidroklorotiazid za hipertenziju u visokorizičnih bolesnika. N Engl J Med, 2008.; 359: 2417-2428.

14. Bertrand M.E. Ferrari R. Remme W.J. et al. Klinička sinergija perindoprila i blokatora kalcijevih kanala u prevenciji srčanih događaja i mortaliteta u bolesnika s koronarnom bolešću. Post hoc analiza studije EUROPA. Am Heart J, 2010.; 159: 795-802.

15. Elliott H.L. Meredith P.A. Prednosti nifedipina GITS u sistoličkoj hipertenziji i u kombinaciji s blokadom RAS: daljnja analiza baze podataka 'ACTION' u bolesnika s anginom. J Hipertenzija kod ljudi, 25. veljače. 2010.; doi: 10.1038 / jhh.2010.19.

Nove ruske preporuke o arterijskoj hipertenziji – prioritet za kombiniranu terapiju (Rusko medicinsko društvo za arterijsku hipertenziju, odjel za hipertenziologiju zasnovanu na dokazima)

Od objavljivanja treće verzije ruskih preporuka o arterijskoj hipertenziji (AH) 2008. godine, dobiveni su novi podaci zbog kojih je potrebna revizija ovog temeljnog dokumenta. Na inicijativu Ruskog medicinskog društva za hipertenziju (RMSAH) i Sveruskog znanstvenog kardiološkog društva (VNOC), razvijene su preporuke koje su se temeljile na odredbama koje su predložili stručnjaci iz Europskog društva za arterijsku hipertenziju (EOSH) i Europsko kardiološko društvo (EOC) 2009. a Vidi također rezultate velikih ruskih studija o problemu hipertenzije.

Kao i do sada, glavni cilj liječenja hipertenzivnih bolesnika je minimiziranje rizika od razvoja kardiovaskularnih komplikacija (KVK) i smrti od njih. Za postizanje ovog cilja potrebno je ne samo sniženje krvnog tlaka na ciljnu razinu, već i korekcija svih promjenjivih čimbenika rizika, prevencija i usporavanje brzine progresije i/ili smanjenje oštećenja ciljnog organa, kao i liječenje pridružene i popratne bolesti - koronarna bolest srca, dijabetes melitus (SD) itd. Kod liječenja bolesnika s hipertenzijom krvni tlak bi trebao biti manji od 140/90 mm Hg. koja je njegova ciljna razina.

Uz monoterapiju u liječenju hipertenzije koriste se kombinacije 2, 3 ili više antihipertenziva. Posljednjih godina, sukladno međunarodnim i domaćim preporukama za liječenje hipertenzije, postoji tendencija povećanja važnosti i učestalosti primjene kombinirane antihipertenzivne terapije za postizanje ciljne razine krvnog tlaka. Kombinirana terapija ima mnoge prednosti: povećanje antihipertenzivnog učinka zbog višesmjernog djelovanja lijekova na patogenetske veze hipertenzije, što povećava broj bolesnika sa stabilnim smanjenjem krvnog tlaka. U kombiniranoj terapiji, u većini slučajeva, imenovanje lijekova s ​​različitim mehanizmima djelovanja omogućuje, s jedne strane, postizanje ciljane razine krvnog tlaka, as druge, minimiziranje broja nuspojava. Kombinirana terapija također vam omogućuje suzbijanje proturegulacijskih mehanizama povećanja krvnog tlaka. Primjena fiksnih kombinacija antihipertenzivnih lijekova u jednoj tableti povećava privrženost bolesnika liječenju.

Kombinacije 2 antihipertenzivna lijeka dijele se na racionalne (učinkovite), moguće i iracionalne. Sve prednosti kombinirane terapije inherentne su samo racionalnim kombinacijama antihipertenzivnih lijekova. To uključuje inhibitor angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE) + diuretik; blokator receptora angiotenzina II (ARB) + diuretik; ACE inhibitor + antagonist kalcija; ARRA + AK; dihidropiridin kalcijev antagonist + β-blokator; antagonist kalcija + diuretik; β-blokator + diuretik.

Jedna od najučinkovitijih je kombinacija ACE inhibitora i diuretika. Indikacije za primjenu ove kombinacije su dijabetička i nedijabetička nefropatija; mikroalbuminurija (MAU); hipertrofija lijeve klijetke; SD; metabolički sindrom (MS); starija dob; izolirana sistolička hipertenzija. Kombinacija antihipertenziva ovih klasa jedna je od najčešće propisivanih, jedna od njih je fiksna kombinacija perindoprila s indapamidom (noliprel A i noliprel A forte), prema studiji PIFAGOR, najpopularnija među liječnicima.

Vijesti o kombiniranoj terapiji za hipertenziju (fiksne kombinacije)

Ranije je objavljeno o pojavi nove soli perindopril arginina, nazvane "pretarium A", umjesto tert-butilamin soli. Zatim je predložen novi noliprel A, u kojem se argininska sol perindoprila u dozi od 2,5 i 5 mg nalazi u kombinaciji s indapamidom 0,625 (noliprel A) odnosno 1,25 mg (noliprel A forte).

Učinkovitost noliprela proučavana je u mnogim međunarodnim i ruskim kliničkim studijama. Jedan od njih je ruski program STRATEGIJA (KOMPARATIVNI PROGRAM OCJENE UČINKOVITOSTI NolipreL-a u bolesnika s arterijskom hipertenzijom s nedovoljnom kontrolom krvnog tlaka). Ovo istraživanje ispitalo je učinkovitost fiksne kombinacije perindoprila/indapamida (noliprel i noliprel forte) u 1726 hipertenzivnih bolesnika s nedovoljnom kontrolom krvnog tlaka.

Tijekom ispitivanja OPTIMAX II proučavan je učinak MS-a prema NCEP ATPIII kriterijima na kontrolu krvnog tlaka u hipertenzivnih bolesnika koji su primali noliprel. Ovo prospektivno 6-mjesečno praćenje uključivalo je 24 069 pacijenata (56% muškaraca, prosječna dob 62 godine, 18% je imalo dijabetes, srednji krvni tlak s uključivanjem 162/93 mm Hg MS u 30,4%). Učestalost normalizacije krvnog tlaka kretala se od 64 do 70%, ovisno o režimu primjene noliprela forte - kao inicijalne terapije, zamjenske ili dodatne terapije, i nije ovisila o prisutnosti MS-a.

Adekvatna kontrola krvnog tlaka kombiniranim lijekom noliprel A forte osigurava organoprotekciju. Studija PICXEL pokazala je da je primjena fiksne kombinacije noliprela forte učinkovitija u smanjenju hipertrofije lijeve klijetke od monoterapije visokim dozama ACE inhibitora enalaprila, te je omogućila bolju kontrolu krvnog tlaka. Ovo je bila prva studija koja je istraživala učinak kombiniranog lijeka kao početne terapije na hipertrofirani miokard.

Prema studiji PREMIER (Preterax in Albuminuria Regression), noliprel forte je u većoj mjeri od enalaprila u visokoj dozi od 40 mg smanjio težinu albuminurije u bolesnika s dijabetesom tipa 2 i hipertenzijom, bez obzira na učinak na krvni tlak . Ova kontrolirana studija uključivala je 481 bolesnika s dijabetesom tipa 2, hipertenzijom i MAU. Bolesnici su randomizirani u 2 skupine kako bi primali ili kombinaciju perindoprila 2 mg / indapamida 0,625 mg (povećanje na 8 mg odnosno 2,5 mg) ili enalaprila 10 mg (povećavanje do 40 mg ako je potrebno) tijekom 12 mjeseci.

Primjena fiksne kombinacije noliprela forte u bolesnika s dijabetesom tipa 2 u studiji ADVANCE (Action in Diabetes and VAscular disease - preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) značajno je smanjila rizik od razvoja velikih CVC, uključujući smrt. Studija je obuhvatila 11.140 pacijenata s dijabetesom tipa 2 i visokim rizikom od komplikacija. Tijekom dugotrajnog praćenja (prosječno 4,3 godine), relativni rizik od razvoja velikih makro- i mikrovaskularnih komplikacija (primarna krajnja točka) značajno se smanjio za 9% (p = 0,04). Liječenje noliprelom u bolesnika s dijabetesom tipa 2 dovelo je do značajnog smanjenja rizika smrti od svih uzroka za 14% (p = 0,03) i od kardiovaskularnih uzroka za 18% (p = 0,03). U skupini koja je primala aktivno liječenje, rizik od razvoja koronarnih komplikacija bio je značajno manji za 14% (p = 0,02), a bubrežnih komplikacija za 21% (p 140 mm Hg i/ili dijastolički krvni tlak (DBP)> 95 mm Hg). Antihipertenziv terapiju, kada je uključena u program, predstavljali su β-blokatori, AK, ACE inhibitori (osim za prestarium A), diuretici (osim Arifona, Arifon retard), lijekovi centralnog djelovanja, ARB u obliku monoterapije ili besplatnih kombinacija. bolesnicima u ispitivanju propisana je kombinacija perindopril arginin/indapamid (noliprel A forte 1 tableta na dan). Bolesnicima koji su prethodno primali ACE inhibitore ili diuretike u antihipertenzivne svrhe, ovi lijekovi su od sljedećeg dana terapije zamijenjeni noliprelom A forte. SBP ≥130 mm Hg i/ili DBP ≥80 mm Hg Doza noliprela A forte je udvostručena (2 tablete dnevno).

Razdoblje aktivnog promatranja od 12 tjedana završilo je 2296 hipertoničara s visokim i vrlo visokim rizikom razvoja KV (31% muškaraca i 69% žena) u dobi od 57,1 godine. Početni klinički krvni tlak bio je 159,6 / 95,5 mm Hg. Nakon 4 tjedna došlo je do značajnog i klinički značajnog smanjenja SBP-a na 135 mm Hg. (R