धमनी उच्च रक्तचाप के निदान और उपचार के लिए राष्ट्रीय दिशानिर्देश

अखिल रूसी वैज्ञानिक सोसायटी ऑफ कार्डियोलॉजी (वीएनओके), धमनी उच्च रक्तचाप का खंड

यूआरएल

परिचय
वी रूसी संघउच्च रक्तचाप (एचडी) सबसे अधिक दबाव वाली चिकित्सा समस्याओं में से एक है। यह इस तथ्य के कारण है कि धमनी उच्च रक्तचाप (एएच), जो बड़े पैमाने पर उच्च हृदय रुग्णता और मृत्यु दर को निर्धारित करता है, व्यापक प्रसार और एक ही समय में, जनसंख्या पैमाने पर पर्याप्त नियंत्रण की कमी की विशेषता है। उच्च स्तर की स्वास्थ्य सेवा वाले देशों में भी, यह संकेतक आज 25-30% से अधिक नहीं है, जबकि रूस में केवल 8% रोगियों में रक्तचाप (बीपी) ठीक से नियंत्रित होता है।
दुनिया में किए गए बड़े पैमाने पर जनसंख्या अध्ययनों ने हृदय रोग और मृत्यु दर के जोखिम को कम करने में उच्च रक्तचाप के प्रभावी उपचार के महत्व को स्पष्ट रूप से प्रदर्शित किया है, और अन्य जोखिम कारकों के लिए रक्तचाप के अनुपात के प्रभाव का मात्रात्मक मूल्यांकन करना भी संभव बना दिया है। पूर्वानुमान पर। इन आंकड़ों के आधार पर, धमनी उच्च रक्तचाप के नए वर्गीकरण विकसित किए गए, एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी के दौरान रक्तचाप में कमी के आवश्यक और पर्याप्त लक्ष्य स्तर निर्धारित किए गए, और उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में हृदय संबंधी जटिलताओं के जोखिम स्तर को स्तरीकृत किया गया। बहुकेंद्रीय संभावित नैदानिक ​​अध्ययनों के परिणामस्वरूप, गैर-दवा और दवा चिकित्सा के सिद्धांत, रोगियों की विशेष आबादी सहित, इष्टतम उपचार के नियम तैयार किए गए थे। इस आधार पर, विश्व स्वास्थ्य संगठन (डब्ल्यूएचओ) और इंटरनेशनल सोसाइटी फॉर हाइपरटेंशन (आईएचपी) के विशेषज्ञों ने उच्च रक्तचाप के निदान, रोकथाम और उपचार के लिए दिशानिर्देश तैयार किए (डब्ल्यूएचओ-आईओजी सिफारिशें, 1999)।
उच्च रक्तचाप वाले रोगियों के प्रबंधन के लिए इन सिफारिशों को अंतरराष्ट्रीय मानकों के आधार पर जीएफसीएफ के धमनी उच्च रक्तचाप अनुभाग के विशेषज्ञों द्वारा विकसित किया गया था, रूस में उच्च रक्तचाप की व्यापकता, स्थानीय चिकित्सा परंपराओं, शब्दावली, आर्थिक स्थितियों और सामाजिक को ध्यान में रखते हुए। कारक वे उन चिकित्सकों के लिए अभिप्रेत हैं जो सीधे धमनी उच्च रक्तचाप वाले रोगियों के प्रबंधन में शामिल हैं। सिफारिशों में आधुनिक निदान और उच्च रक्तचाप के वर्गीकरण पर अनुभाग शामिल हैं, जिसमें रक्तचाप को मापने के नियम, निदान स्थापित करने और तैयार करने के लिए मानक, रोग के चरण का निर्धारण करना शामिल है, जो न केवल किसी विशेष रोगी के लिए प्रबंधन रणनीति विकसित करने के लिए महत्वपूर्ण है, बल्कि विचाराधीन पैथोलॉजी के संबंध में राष्ट्रीय सांख्यिकी डेटा की गुणवत्ता में सुधार के लिए भी। सिफारिश रक्तचाप के स्तर, अन्य जोखिम कारकों की उपस्थिति और संबंधित स्थितियों के आधार पर रोगियों के जोखिम स्तरीकरण के बारे में जानकारी प्रदान करती है, जो हमारे नैदानिक ​​अभ्यास के लिए नया है। अंत में, रोगियों के प्रबंधन के लिए विशिष्ट एल्गोरिदम दिए गए हैं, हृदय संबंधी जोखिम के स्तर को ध्यान में रखते हुए, ड्रग थेरेपी के सिद्धांतों पर विचार किया जाता है, साथ ही उच्च रक्तचाप के गंभीर रूपों और संबंधित आपातकालीन स्थितियों के उपचार के उपाय भी किए जाते हैं।
तालिका 1. माध्यमिक उच्च रक्तचाप का निदान (एक विशिष्ट रूप निर्दिष्ट करने के तरीके)

उच्च रक्तचाप की परिभाषा और वर्गीकरण
शब्द "उच्च रक्तचाप" (एचडी), जो डब्ल्यूएचओ के निर्णय के अनुसार, अन्य देशों में आवश्यक उच्च रक्तचाप की अवधारणा के लिए उपयोग किया जाता है, जीएफ लैंग द्वारा प्रस्तावित किया गया था। उच्च रक्तचाप को आमतौर पर एक पुरानी बीमारी के रूप में समझा जाता है, जिसकी मुख्य अभिव्यक्ति धमनी उच्च रक्तचाप सिंड्रोम है, जो रोग प्रक्रियाओं की उपस्थिति से जुड़ा नहीं है जिसमें रक्तचाप में वृद्धि ज्ञात कारणों (रोगसूचक धमनी उच्च रक्तचाप) के कारण होती है।
उच्च रक्तचाप के रोगियों की परीक्षा में उच्च रक्तचाप का निदान एक सख्त क्रम में किया जाता है, जो विशिष्ट उद्देश्यों को पूरा करता है।
एजी स्टेटमेंट - उच्च रक्तचाप की उपस्थिति की पुष्टि करना आवश्यक है।
एकीकृत अंतरराष्ट्रीय मानदंड (डब्ल्यूएचओ-आईओजी, 1999 के अनुसार) के अनुसार, धमनी उच्च रक्तचाप को एक ऐसी स्थिति के रूप में परिभाषित किया जाता है जिसमें रक्तचाप 140 मिमी एचजी होता है। कला। या उच्च और / या रक्तचाप - 90 मिमी एचजी। कला। या उन व्यक्तियों में उच्चतर जो हैं वर्तमान में उच्चरक्तचापरोधी चिकित्सा प्राप्त नहीं कर रहे हैं।
माप की सटीकता रक्तचापऔर, तदनुसार, निदान की शुद्धता रक्तचाप को मापने के नियमों के पालन पर निर्भर करती है।

तालिका 2. रक्तचाप के स्तर की परिभाषा और वर्गीकरण (डब्ल्यूएचओ-आईओजी, 1999)

तालिका 3. पूर्वानुमान के मात्रात्मक मूल्यांकन के लिए जोखिम स्तर से उच्च रक्तचाप वाले मरीजों का वितरण

रक्तचाप माप नियम
रक्तचाप को मापने के लिए, निम्नलिखित शर्तों का पालन करना महत्वपूर्ण है:
1. रोगी की स्थिति

• जोर देकर बैठना, आराम से;
• मेज पर हाथ, स्थिर;
• कफ हृदय के स्तर पर है, कोहनी मोड़ से 2 सेमी ऊपर है।

2. परिस्थितियाँ

• अध्ययन से पहले 1 घंटे के लिए कॉफी का उपयोग बहिष्कृत करता है;
• 15 मिनट के लिए धूम्रपान न करें;
• सहानुभूति के उपयोग को बाहर करता है, जिसमें नाक और आंखों की बूंदें शामिल हैं;
• 5 मिनट के आराम के बाद आराम करें।

3. उपकरण

• कफ। एक उपयुक्त कफ आकार का चयन किया जाना चाहिए (रबड़ का हिस्सा प्रकोष्ठ की लंबाई का कम से कम 2/3 और बांह की परिधि का कम से कम 3/4 होना चाहिए)।
• हर 6 महीने में टोनोमीटर की जाँच की जानी चाहिए माप शुरू करने से पहले पारा कॉलम या टोनोमीटर तीर की स्थिति शून्य पर होनी चाहिए।

4. माप की आवृत्ति दर

• रक्तचाप के स्तर का आकलन करने के लिए, कम से कम 1 मिनट के अंतराल के साथ 5 मिमी एचजी से अधिक के अंतर के साथ कम से कम 3 माप किए जाने चाहिए। कला। अतिरिक्त माप किए जाते हैं। अंतिम मान पिछले 2 मापों का औसत है।
• रोग का निदान करने के लिए, कम से कम 1 सप्ताह के अंतर के साथ कम से कम 3 माप किए जाने चाहिए।

5. वास्तविक माप

• कफ में हवा को 20 मिमी के दबाव स्तर तक तेजी से पंप करें। आर टी. कला। सिस्टोलिक से अधिक (नाड़ी के गायब होने से)।
• कफ में दबाव को 2-3 मिमी एचजी की दर से कम करें। कला। 1 पी में
• दबाव का स्तर जिस पर 1 कोरोटकॉफ़ टोन दिखाई देता है, सिस्टोलिक रक्तचाप से मेल खाता है।
• दबाव का स्तर जिस पर स्वर गायब हो जाते हैं (कोरोटकॉफ़ टन का 5 वां चरण) डायस्टोलिक दबाव के रूप में लिया जाता है।
• यदि स्वर बहुत कमजोर हैं, तो आपको अपना हाथ उठाना चाहिए और इसे कई बार मोड़ना और सीधा करना चाहिए; फिर माप दोहराया जाता है। फोनेंडोस्कोप की झिल्ली से धमनी को जबरदस्ती निचोड़ें नहीं।
• प्रारंभ में, दबाव दोनों हाथों पर मापा जाना चाहिए।
• आगे की माप उस बांह पर ली जाती है जहां रक्तचाप अधिक होता है।
• 65 वर्ष से अधिक आयु के रोगियों में, मधुमेह मेलिटस और एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी प्राप्त करने वाले रोगियों में, 2 मिनट के बाद खड़े होने पर भी माप किया जाना चाहिए।

घर पर रक्तचाप माप
रक्तचाप के सामान्य स्तर के मूल्यों और उच्च रक्तचाप को वर्गीकृत करने के मानदंड डॉक्टर के कार्यालय में मापे गए रक्तचाप के आधार पर दर्ज किए जाते हैं। उपचार की प्रभावशीलता की निगरानी के लिए घर-मापा बीपी मान एक मूल्यवान अतिरिक्त हो सकता है, लेकिन क्लिनिक में प्राप्त आंकड़ों के साथ समान नहीं किया जा सकता है, और अन्य मानकों के उपयोग का सुझाव दे सकता है। घरेलू उपयोग के लिए वर्तमान में उपलब्ध स्वचालित और अर्ध-स्वचालित उपकरणों का उपयोग, जो प्राप्त रक्तचाप मूल्यों की अशुद्धि के कारण उंगलियों और अग्र-भुजाओं पर रक्तचाप को मापते हैं, से बचा जाना चाहिए।

24 घंटे रक्तचाप की निगरानी
दैनिक चल रक्तचाप की निगरानी एक बार के माप को प्रतिस्थापित नहीं करती है, लेकिन कार्डियोवैस्कुलर विनियमन के तंत्र की स्थिति के बारे में महत्वपूर्ण जानकारी प्रदान करती है, विशेष रूप से, यह दैनिक रक्तचाप परिवर्तनशीलता, रात में हाइपोटेंशन, समय के साथ रक्तचाप की गतिशीलता जैसी घटनाओं को प्रकट करती है, और उच्चरक्तचापरोधी दवाओं या संयोजन चिकित्सा के उच्चरक्तचापरोधी प्रभाव की एकरूपता। इसी समय, रक्तचाप के 24 घंटे के माप के डेटा का एक बार के माप की तुलना में अधिक अनुमानित मूल्य होता है। "सफेद कोट उच्च रक्तचाप" के संदेह के साथ, डॉक्टर के दौरे के दौरान रक्तचाप में असामान्य परिवर्तनशीलता के मामले में निदान करने में यह विधि महत्वपूर्ण है, और चिकित्सा के चयन में महत्वपूर्ण सहायता भी प्रदान कर सकती है। साथ ही, बिना शर्त सूचनात्मक सामग्री रखने के कारण, रक्तचाप की दैनिक निगरानी की विधि वर्तमान में उच्च रक्तचाप के निदान के लिए आम तौर पर स्वीकार नहीं की जाती है और परिणामों का आकलन करने के लिए मानक नहीं होते हैं।
उच्च रक्तचाप की उपस्थिति स्थापित करने के बाद, रोग के एटियलजि को स्थापित करने के लिए रोगी की जांच की जानी चाहिए। जीबी का निदान तब किया जाता है जब रोगसूचक उच्च रक्तचाप को बाहर रखा जाता है।
इसके अलावा, रोग का चरण और व्यक्तिगत जोखिम का स्तर निर्धारित किया जाता है। निदान के इस चरण में, किसी विशेष रोगी का निदान तैयार किया जाता है और उसके जोखिम समूह का आकलन किया जाता है, जो रोगी प्रबंधन के लिए आगे के दृष्टिकोण को निर्धारित करता है। इस प्रकार, उच्च रक्तचाप वाले रोगी की परीक्षा स्वयं निम्नलिखित कार्य निर्धारित करती है:

• रोगसूचक उच्च रक्तचाप का बहिष्करण या इसके प्रकार की पहचान।
• "लक्षित अंगों" के घावों की उपस्थिति का निर्धारण और उनकी गंभीरता को निर्धारित करना, जो निर्धारित करने के लिए महत्वपूर्ण है रोग के चरण.
• रक्तचाप के स्तर से उच्च रक्तचाप की गंभीरता का निर्धारण।
• हृदय रोगों और नैदानिक ​​स्थितियों के लिए अन्य जोखिम कारकों की उपस्थिति की पहचान जो रोग का निदान और उपचार को प्रभावित कर सकते हैं, रोगी को एक या दूसरे जोखिम समूह को सौंपना।
• सर्वेक्षण में 2 चरण शामिल हैं।
  पहला चरण अनिवार्य अध्ययन है जो उच्च रक्तचाप का पता चलने पर प्रत्येक रोगी पर किया जाता है। इस चरण में माध्यमिक उच्च रक्तचाप के निदान के लिए स्क्रीनिंग विधियां शामिल हैं, उच्च रक्तचाप के सभी रूपों में किए गए "लक्षित अंगों" के घावों का पता लगाने के मुख्य तरीकों के साथ-साथ सबसे महत्वपूर्ण सहवर्ती नैदानिक ​​​​स्थितियों का निदान जो हृदय संबंधी जटिलताओं के जोखिम को निर्धारित करते हैं।
  1. एनामनेसिस लेना
  नए निदान किए गए उच्च रक्तचाप वाले रोगी को पूरी तरह से इतिहास लेने की आवश्यकता होती है, जिसमें निम्न शामिल होना चाहिए:
• उच्च रक्तचाप, मधुमेह मेलिटस, लिपिड विकार, कोरोनरी हृदय रोग (सीएचडी), स्ट्रोक, या गुर्दे की बीमारी का पारिवारिक इतिहास।
• उच्च रक्तचाप के अस्तित्व की अवधि और इतिहास में बढ़े हुए रक्तचाप के स्तर, साथ ही पहले इस्तेमाल की जाने वाली एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं के परिणाम, उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकटों के इतिहास की उपस्थिति।
• इतिहास में उपस्थिति पर डेटा और इस्केमिक हृदय रोग, हृदय की विफलता, केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के रोग, परिधीय संवहनी घाव, मधुमेह मेलेटस, गाउट, लिपिड चयापचय विकार, ब्रोन्को-अवरोधक रोग, गुर्दे की बीमारियों, यौन के लक्षणों के क्षण में डेटा। विकारों और अन्य विकृति विज्ञान, साथ ही के बारे में जानकारी दवाईइन बीमारियों के इलाज के लिए इस्तेमाल किया जाता है, खासकर वे जो रक्तचाप बढ़ा सकते हैं।
• विशिष्ट लक्षणों की पहचान जो उच्च रक्तचाप की एक माध्यमिक प्रकृति मानने का आधार देंगे।
• महिलाओं में, एक स्त्री रोग संबंधी इतिहास, रक्तचाप और गर्भावस्था में वृद्धि, रजोनिवृत्ति, हार्मोनल गर्भनिरोधक लेने, हार्मोन रिप्लेसमेंट थेरेपी के बीच संबंध।
• जीवन शैली का संपूर्ण मूल्यांकन, जिसमें वसायुक्त खाद्य पदार्थों का सेवन, टेबल नमक, मादक पेय, धूम्रपान और शारीरिक गतिविधि की मात्रा का निर्धारण, साथ ही जीवन के दौरान शरीर के वजन में परिवर्तन पर डेटा शामिल है।
• व्यक्तिगत और मनोवैज्ञानिक विशेषताएं, साथ ही कारक वातावरणजो उच्च रक्तचाप के उपचार के पाठ्यक्रम और परिणाम को प्रभावित कर सकता है, जिसमें वैवाहिक स्थिति, काम और पारिवारिक स्थिति और शैक्षिक स्तर शामिल हैं।

2. उद्देश्य अनुसंधान

एक संपूर्ण वस्तुनिष्ठ शोध किया जाना चाहिए, जिसमें निम्नलिखित महत्वपूर्ण तत्व शामिल होने चाहिए:

• बॉडी मास इंडेक्स की गणना के साथ ऊंचाई और वजन का मापन (किलोग्राम में वजन मीटर में ऊंचाई के वर्ग से विभाजित);
• कार्डियोवास्कुलर सिस्टम की स्थिति का आकलन, विशेष रूप से, हृदय का आकार, पैथोलॉजिकल बड़बड़ाहट की उपस्थिति, दिल की विफलता की अभिव्यक्तियाँ (फेफड़ों में घरघराहट, एडिमा, यकृत का आकार), परिधीय धमनियों में नाड़ी की पहचान करना और लक्षण महाधमनी का समन्वय (30 वर्ष से कम आयु के रोगियों में, पैरों के लिए रक्तचाप को मापना आवश्यक है);
• गुर्दे की धमनियों के प्रक्षेपण में पैथोलॉजिकल बड़बड़ाहट की पहचान, गुर्दे का तालमेल और अन्य द्रव्यमान की पहचान।

3. प्रयोगशाला और वाद्य अध्ययन (अनिवार्य)

• सामान्य विश्लेषणमूत्र (कम से कम 3)।
• पोटेशियम, उपवास ग्लूकोज, क्रिएटिनिन, कुल रक्त कोलेस्ट्रॉल।
• ईसीजी।
• छाती का एक्स - रे।
• फंडस परीक्षा।
• गुर्दे का अल्ट्रासाउंड।

यदि परीक्षा के इस स्तर पर डॉक्टर के पास उच्च रक्तचाप की माध्यमिक प्रकृति पर संदेह करने का कोई कारण नहीं है (या यह पहले से ही आत्मविश्वास से निदान किया जा सकता है, उदाहरण के लिए, पॉलीसिस्टिक किडनी रोग) और उपलब्ध डेटा रोगी के जोखिम समूह को निर्धारित करने के लिए पर्याप्त हैं और, तदनुसार, उपचार रणनीति, तो यह परीक्षा समाप्त हो सकती है।
दूसरा चरण वैकल्पिक है (अतिरिक्त अध्ययन

• माध्यमिक उच्च रक्तचाप का पता लगाने के लिए विशेष परीक्षाएं।

यदि उच्च रक्तचाप की एक माध्यमिक प्रकृति का संदेह है, तो स्पष्ट करने के लिए लक्षित अध्ययन किए जाते हैं नोसोलॉजिकल फॉर्मएएच और, कुछ मामलों में, रोग प्रक्रिया की प्रकृति और / या स्थानीयकरण। टेबल 1 निदान को स्पष्ट करने के मुख्य तरीकों को दिखाता है अलग - अलग रूपरोगसूचक उच्च रक्तचाप। प्रत्येक मामले में सबसे अधिक जानकारीपूर्ण निदान विधियों को बोल्ड में हाइलाइट किया गया है।

• संबंधित जोखिम कारकों का आकलन करने के लिए अतिरिक्त अध्ययन और लक्ष्य अंग क्षति का प्रदर्शन तब किया जाता है जब वे रोगी प्रबंधन को प्रभावित कर सकते हैं:
• लिपिड स्पेक्ट्रम और ट्राइग्लिसराइड्स।
• LVH के निदान के लिए सबसे सटीक विधि के रूप में इकोकार्डियोग्राफी। ईसीजी पर एलवीएच का पता नहीं चला है, और इसका निदान चिकित्सा की नियुक्ति के निर्णय को प्रभावित करेगा।

यदि रोगी को उच्च रक्तचाप है, तो रोग का चरण निर्धारित किया जाना चाहिए। रूस में, "लक्षित अंगों" (डब्ल्यूएचओ, 1962) की हार के आधार पर रोग के 3-चरण वर्गीकरण का उपयोग करना अभी भी प्रासंगिक है। उसी समय, किसी को इस तथ्य पर ध्यान देना चाहिए कि पुराने वर्गीकरण की तुलना में रोग के चरण को स्थापित करने के आधार से संबंधित कई बिंदुओं को महत्वपूर्ण रूप से बदल दिया गया है, जो कि बातचीत के बारे में विचारों के महत्वपूर्ण विस्तार से तय होता है। अन्य कारकों के साथ उच्च रक्तचाप।
स्टेज 1 उच्च रक्तचाप उपरोक्त परीक्षा विधियों द्वारा पता लगाए गए "लक्षित अंगों" में परिवर्तन की अनुपस्थिति को मानता है।
स्टेज II उच्च रक्तचाप में लक्ष्य अंगों की ओर से एक और / या कई परिवर्तनों की उपस्थिति शामिल होती है:

• बाएं निलय अतिवृद्धि (ईसीजी, रेडियोग्राफी, इकोकार्डियोग्राफी)।
• प्रोटीनुरिया और / या क्रिएटिनिन एकाग्रता में मामूली वृद्धि (0.13-0.2 मिमीोल / एल)।
• कैरोटिड, इलियाक और ऊरु धमनियों, महाधमनी के एथेरोस्क्लेरोसिस की उपस्थिति पर अल्ट्रासाउंड या रेडियोलॉजिकल डेटा।
• रेटिनल एंजियोपैथी।

स्टेज III उच्च रक्तचाप निम्नलिखित लक्षणों में से एक और / या कई की उपस्थिति में प्रदर्शित होता है:

• तीव्र सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटना (एसीवीआई) (इस्केमिक स्ट्रोक या सेरेब्रल हेमोरेज) या गतिशील सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटना का इतिहास।
• पिछला रोधगलन, मौजूदा एनजाइना पेक्टोरिस और / या कंजेस्टिव दिल की विफलता।
• गुर्दे की विफलता (प्लाज्मा क्रिएटिनिन एकाग्रता> 0.2 मिमीोल / एल)।
• संवहनी विकृति
• विदारक धमनीविस्फार;
• तिरछी धमनी एथेरोस्क्लेरोसिस निचले अंगनैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों के साथ।
• हाई-ग्रेड हाइपरटेंसिव रेटिनोपैथी (रक्तस्राव या एक्सयूडेट्स, ऑप्टिक निप्पल की एडिमा)।

इस वर्गीकरण में रोग के चरण III की स्थापना समय पर रोग के विकास और उच्च रक्तचाप और हृदय की मौजूदा विकृति (विशेष रूप से एनजाइना पेक्टोरिस) के बीच कारण-और-प्रभाव संबंध को प्रतिबिंबित नहीं करती है, बल्कि इंगित करती है कार्डियोवास्कुलर सिस्टम में संरचनात्मक और कार्यात्मक विकारों की गंभीरता। अंगों और प्रणालियों की ओर से उपरोक्त अभिव्यक्तियों की उपस्थिति स्वचालित रूप से रोगी को अधिक गंभीर जोखिम समूह में रखती है और इसलिए रोग के सबसे गंभीर चरण की स्थापना की आवश्यकता होती है, भले ही इस अंग में परिवर्तन न हो, डॉक्टर की राय में , उच्च रक्तचाप की एक सीधी जटिलता। इसी समय, इस वर्गीकरण में दबाव के स्तर में वृद्धि को ध्यान में नहीं रखा जाता है, जो इसकी महत्वपूर्ण कमी है।

उच्च रक्तचाप की गंभीरता का निर्धारण
आज, उच्च रक्तचाप का वर्गीकरण और, तदनुसार, उच्च रक्तचाप, जो रक्तचाप के स्तर को ध्यान में रखते हुए किया जाता है, तेजी से महत्वपूर्ण होता जा रहा है। डब्ल्यूएचओ-एमटीएफ विशेषज्ञों ने "स्टेज" की तुलना में "ग्रेड" 1, 2 और 3 शब्दों को प्राथमिकता दी, क्योंकि "स्टेज" शब्द का अर्थ समय के साथ प्रगति है, जो कि, जैसा कि पहले ही उल्लेख किया गया है, हमेशा वास्तविकता के अनुरूप नहीं होता है। 18 वर्ष से अधिक उम्र के वयस्कों में रक्तचाप के स्तर का वर्गीकरण तालिका में प्रस्तुत किया गया है। 2. डब्ल्यूएचओ-एमटीएफ अनुशंसाओं के पिछले संस्करणों से "हल्के", "मध्यम" और "गंभीर" शब्द क्रमशः ग्रेड 1, 2 और 3 के समान हैं। पहले व्यापक रूप से इस्तेमाल किया जाने वाला शब्द "बॉर्डरलाइन धमनी उच्च रक्तचाप" ग्रेड 1 उच्च रक्तचाप का एक उपसमूह बन गया है।
यदि रक्तचाप या रक्तचाप का मान सीधे 2 आसन्न श्रेणियों में आता है, तो रोगी को उच्च श्रेणी में रखा जाना चाहिए। उच्च रक्तचाप का निदान तैयार करते समय, न केवल रोग के चरण, बल्कि गंभीरता को भी इंगित करना वांछनीय है। इसके अलावा, पूर्वानुमान के महत्व के कारण, "लक्षित अंगों" के नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण घावों की उपस्थिति को इंगित करने की अनुशंसा की जाती है।
निदान के शब्दों के उदाहरण (अनिवार्य शब्दों को बोल्ड में इंगित किया गया है, शेष बिंदु डॉक्टर के विवेक पर इंगित किए गए हैं, लेकिन वांछनीय हैं)।
आवश्यक उच्च रक्तचाप II डिग्री ... गंभीरता 2. बाएं निलय अतिवृद्धि।
गंभीरता 3. इस्केमिक दिल का रोग। अत्यधिक एनजाइना पेक्टोरिस II f. सीएल
उच्च रक्तचाप द्वितीय कला। गंभीरता 1. महाधमनी, कैरोटिड धमनियों का एथेरोस्क्लेरोसिस।
आवश्यक उच्च रक्तचाप III डिग्री गंभीरता 3. निचले छोरों के जहाजों के एथेरोस्क्लेरोसिस को दूर करना। अनिरंतर खंजता।
हृदय रोगों के जोखिम के पूर्ण स्तर से रोगियों का वितरण
धमनी उच्च रक्तचाप वाले रोगी के प्रबंधन पर निर्णय न केवल रक्तचाप के स्तर के आधार पर किया जाना चाहिए, बल्कि अन्य जोखिम कारकों और सहवर्ती रोगों की उपस्थिति को भी ध्यान में रखना चाहिए, जैसे कि मधुमेह मेलेटस, "लक्ष्य" की विकृति अंग", कार्डियोवैस्कुलर-संवहनी और गुर्दे के घाव। रोगी की व्यक्तिगत, नैदानिक ​​और सामाजिक स्थिति के कुछ पहलुओं को भी ध्यान में रखना आवश्यक है। भविष्य में गंभीर हृदय क्षति के पूर्ण जोखिम के संबंध में कई जोखिम कारकों के संचयी प्रभाव का आकलन करने के लिए, डब्ल्यूएचओ-एमटीएफ विशेषज्ञों ने चार श्रेणियों (निम्न, मध्यम, उच्च और बहुत उच्च जोखिम - तालिका 3) में जोखिम स्तरीकरण का प्रस्ताव दिया। प्रत्येक श्रेणी में जोखिम की गणना फ्रामिंघम अध्ययन के परिणामों के आधार पर हृदय रोग से मृत्यु के 10 साल के औसत जोखिम, गैर-घातक स्ट्रोक के जोखिम और मायोकार्डियल रोधगलन के आंकड़ों के आधार पर की गई थी। जोखिम समूह का निर्धारण करने के लिए, आपको रोग की अवस्था, रक्तचाप में वृद्धि की मात्रा और नीचे सूचीबद्ध मुख्य कारकों को जानना होगा।

I. उच्च रक्तचाप वाले रोगी के पूर्वानुमान को प्रभावित करने वाले कारक, और जोखिम समूह का निर्धारण करने के लिए उपयोग किया जाता है।
जोखिम

• रक्तचाप और रक्तचाप का स्तर (डिग्री 1–3)
• पुरुष> 55 वर्ष
• महिला> 65 वर्ष
• धूम्रपान
• कुल कोलेस्ट्रॉल> 6.5 मिमीोल / एल
• मधुमेह
• मामलों प्रारंभिक अभिव्यक्तियाँहृदय रोग का पारिवारिक इतिहास (50 वर्ष की आयु से पहले स्ट्रोक या दिल का दौरा)

लक्ष्य अंग क्षति

• बाएं निलय अतिवृद्धि (ईसीजी, इकोकार्डियोग्राफी, रेडियोग्राफी)। प्रोटीनुरिया और / या क्रिएटिनिन एकाग्रता में वृद्धि (1.2-2.0 मिलीग्राम / डीएल)
• एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका (कैरोटीड, इलियाक और ऊरु धमनियों, महाधमनी) का अल्ट्रासाउंड या रेडियोलॉजिकल सबूत
• रेटिना धमनियों का सामान्यीकृत या सामान्यीकृत संकुचन

सहवर्ती नैदानिक ​​विकृति

मस्तिष्क की संवहनी विकृति

• इस्कीमिक आघात
• मस्तिष्कीय रक्तस्राव
• क्षणिक मस्तिष्कवाहिकीय दुर्घटना

हृदय रोगविज्ञान

• हृद्पेशीय रोधगलन
• एंजाइना पेक्टोरिस
• कोरोनरी वाहिकाओं का पुनरोद्धार

गुर्दा रोगविज्ञान

• मधुमेह अपवृक्कता
• गुर्दे की विफलता (प्लाज्मा क्रिएटिनिन एकाग्रता> 2.0 मिलीग्राम / एल)
• संवहनी विकृति
• विदारक धमनीविस्फार
• नैदानिक ​​लक्षणों के साथ धमनी विकृति

उच्च ग्रेड उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रेटिनोपैथी

• रक्तस्राव या एक्सयूडेट्स
• निप्पल की सूजन नेत्र - संबंधी तंत्रिका

द्वितीय. अन्य कारक जो उच्च रक्तचाप वाले रोगी के पूर्वानुमान को नकारात्मक रूप से प्रभावित करते हैं।

• कम उच्च घनत्व वाले लिपोप्रोटीन कोलेस्ट्रॉल (एचडीएल)
• ऊंचा कम घनत्व वाले लिपोप्रोटीन (एलडीएल) कोलेस्ट्रॉल
• मधुमेह मेलेटस में माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया
• क्षीण ग्लूकोज सहनशीलता
• मोटापा
• आसीन जीवन शैली
• फाइब्रिनोजेन का बढ़ा हुआ स्तर

इन कारकों की भूमिका को वर्तमान में महत्वपूर्ण माना जाता है, लेकिन उनका उपयोग जोखिम स्तरीकरण के लिए नहीं किया जाता है और उनका मूल्यांकन वैकल्पिक है।

इलाज
चिकित्सा के लक्ष्य
उच्च रक्तचाप वाले रोगी के उपचार का मुख्य लक्ष्य हृदय की रुग्णता और मृत्यु दर के समग्र जोखिम में अधिकतम कमी लाना है। इसका तात्पर्य सभी पहचाने गए प्रतिवर्ती जोखिम कारकों जैसे धूम्रपान, उच्च कोलेस्ट्रॉल और मधुमेह मेलेटस, सहवर्ती रोगों के उचित उपचार के साथ-साथ उच्च रक्तचाप के सुधार पर प्रभाव है। उच्च रक्तचाप वाले रोगी के उपचार में चिकित्सक की गतिविधि को तालिका के अनुसार जोखिम की संख्या और गंभीरता, सहवर्ती विकृति की उपस्थिति और गंभीर हृदय रोगों के समग्र जोखिम को ध्यान में रखते हुए बढ़ाना चाहिए। 3.
चूंकि हृदय रोग के जोखिम और रक्तचाप के मूल्य के बीच संबंध रैखिक है, इसलिए एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी का लक्ष्य रक्तचाप को "सामान्य" या "इष्टतम" (तालिका 2) के रूप में परिभाषित स्तरों तक कम करना होना चाहिए। युवा और मध्यम आयु वर्ग के रोगियों के साथ-साथ मधुमेह के रोगियों के लिए, रक्तचाप को 130 से कम करने की सलाह दी जाती है/85 मिमीएचजी कला।, और बुजुर्ग रोगियों के लिए रक्तचाप के कम से कम उच्च सामान्य मूल्यों (140/90 मिमी एचजी से नीचे। कला।) को प्राप्त करना वांछनीय है।

रोगी प्रबंधन के सामान्य सिद्धांत

• यदि रोगी को उच्च या बहुत उच्च जोखिम समूह के रूप में वर्गीकृत किया जाता है, तो उच्च रक्तचाप और अन्य जोखिम कारकों या सहरुग्णता के लिए तत्काल दवा निर्धारित की जानी चाहिए।
• चूंकि औसत जोखिम वाले रोगियों का समूह रक्तचाप और जोखिम कारकों की प्रकृति के मामले में बेहद विषम है, इसलिए इसकी शुरुआत पर निर्णय दवाई से उपचारडॉक्टर द्वारा स्वीकार किया जाता है। ड्रग थेरेपी की नियुक्ति पर निर्णय लेने के लिए कई हफ्तों (3-6 महीने तक) के लिए रक्तचाप की निगरानी करने की अनुमति है। इसे तब शुरू किया जाना चाहिए जब रक्तचाप का स्तर 140/90 मिमी एचजी से ऊपर रहे। कला।
• कम जोखिम वाले समूह में, ड्रग थेरेपी निर्धारित करने का निर्णय लेने से पहले रोगी का दीर्घकालिक अवलोकन (6-12 महीने) किया जाना चाहिए। इस समूह में ड्रग थेरेपी 150/95 मिमी एचजी के लगातार रक्तचाप के स्तर के साथ निर्धारित है। कला। और उच्चा।

ग्रेड 1-2 उच्च रक्तचाप वाले रोगी के प्रबंधन के लिए एक व्यावहारिक योजना चित्र में दिखाई गई है।
सभी रोगियों के लिए जीवनशैली में बदलाव की सिफारिश की जाती है, जिसमें ड्रग थेरेपी प्राप्त करने वाले भी शामिल हैं, विशेष रूप से कुछ जोखिम कारकों की उपस्थिति में। वो अनुमति देते हैं:

• प्रत्येक विशिष्ट रोगी में रक्तचाप के स्तर को कम करने के लिए;
• उच्चरक्तचापरोधी दवाओं की आवश्यकता को कम करना और उनकी प्रभावशीलता को अधिकतम करना;
• अन्य मौजूदा जोखिम कारकों को प्रभावित करना;
• उच्च रक्तचाप की प्राथमिक रोकथाम को लागू करना और जनसंख्या स्तर पर सहवर्ती हृदय विकारों के जोखिम को कम करना।

वे सम्मिलित करते हैं:

• धूम्रपान छोड़ना
• वजन घटना
• मादक पेय पदार्थों के उपयोग को कम करना
• बढ़ी हुई शारीरिक गतिविधि
• टेबल नमक की खपत को कम करना
• आहार में जटिल परिवर्तन (पौधे के खाद्य पदार्थों की खपत में वृद्धि, संतृप्त वसा में कमी, पोटेशियम, कैल्शियम और मैग्नीशियम के आहार में वृद्धि)।

ड्रग थेरेपी के सिद्धांत

• उपचार के प्रारंभिक चरण में एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं की कम खुराक का उपयोग करें, प्रतिकूल दुष्प्रभावों को कम करने के लिए दवा की सबसे कम खुराक से शुरू करें। यदि इस दवा की कम खुराक के लिए अच्छी प्रतिक्रिया है, लेकिन रक्तचाप नियंत्रण अभी भी अपर्याप्त है, तो इस दवा की खुराक को बढ़ाने की सलाह दी जाती है, बशर्ते कि यह अच्छी तरह से सहन की गई हो;
• कम से कम साइड इफेक्ट के साथ रक्तचाप में कमी को अधिकतम करने के लिए एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं की छोटी खुराक के प्रभावी संयोजन का उपयोग करें। इसका मतलब यह है कि यदि एक दवा अप्रभावी है, तो मूल की खुराक बढ़ाने के बजाय दूसरी दवा की एक छोटी खुराक जोड़ना बेहतर है। इस संदर्भ में, निश्चित कम खुराक के संयोजन में उपयोग करना सुविधाजनक और आशाजनक है, जो दुनिया में तेजी से उपयोग किया जाता है;
• कम प्रभाव या खराब सहनशीलता वाली दवाओं के एक वर्ग के दूसरे वर्ग के लिए इसकी खुराक को बढ़ाए बिना या किसी अन्य दवा को जोड़े बिना पूर्ण प्रतिस्थापन करना;
• लंबे समय तक काम करने वाली दवाओं का उपयोग करें जो 24 घंटे के भीतर एक दैनिक सेवन के साथ रक्तचाप में प्रभावी कमी प्रदान करती हैं। यह रक्तचाप में उतार-चढ़ाव की सीमा को कम करता है, रोग नियंत्रण की गुणवत्ता में सुधार करता है, और अधिक हद तक हृदय जोखिम को कम करने में मदद करता है।

वर्तमान में, तालिका में प्रस्तुत 6 मुख्य एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं में से किसी का उपयोग उच्च रक्तचाप के रोगियों का इलाज शुरू करने के लिए किया जा सकता है। 4. किसी विशेष दवा का चुनाव कई कारकों से प्रभावित होता है, जिनमें से सबसे महत्वपूर्ण निम्नलिखित हैं:

• इस रोगी के लिए मौजूदा जोखिम कारक;
• लक्ष्य अंगों की ओर से घावों की उपस्थिति, नैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँहृदय रोग, गुर्दे की बीमारी और मधुमेह मेलेटस;
• सहवर्ती रोगों की उपस्थिति जो किसी विशेष वर्ग की एंटीहाइपरटेंसिव दवा के उपयोग में योगदान या सीमित कर सकती हैं;
• विभिन्न वर्गों की दवाओं के लिए रोगियों की व्यक्तिगत प्रतिक्रियाएं;
• दवाओं के साथ बातचीत की संभावना जो रोगी अन्य कारणों से उपयोग करता है;
• उपचार की लागत और, इससे जुड़ी, इसकी उपलब्धता।

अन्य दवाएं
केंद्रीय रूप से काम करने वाली दवाओं जैसे क्लोनिडीन, रेसेरपाइन, मेथिल्डोपा के उपयोग को आरक्षित चिकित्सा के रूप में अनुशंसित किया जाता है, क्योंकि उनके पास पर्याप्त मात्रा में होता है दुष्प्रभाव... उच्च रक्तचाप वाले रोगी के उपचार की शुरुआत में पसंद की दवाओं के रूप में अधिक आशाजनक इस समूह की नई दवाएं हैं - इमिडाज़ोलिन रिसेप्टर्स के एगोनिस्ट - मोक्सोनिडाइन और रिलमेनिडाइन, जो काफी कम पैदा करते हैं दुष्प्रभाव।
यदि, लागत कारणों से, पहली पंक्ति के रूप में न्यूरोट्रोपिक दवाओं का उपयोग किया जाता है, तो उनकी खुराक को कम किया जाना चाहिए और अन्य एंटीहाइपरटेन्सिव एजेंटों (मूत्रवर्धक) के साथ संयोजन का उपयोग किया जाना चाहिए।
चिकित्सा की पहली पंक्ति के रूप में प्रत्यक्ष वासोडिलेटर्स (हाइड्रालज़ीन, मिनोक्सिडिल) के उपयोग की भी सिफारिश नहीं की जाती है।

संयोजन चिकित्सा
मोनोथेरेपी के लिए अनुशंसित खुराक में मुख्य वर्गों की दवाओं का उपयोग रक्तचाप में औसतन 7–3 मिमी एचजी की कमी प्रदान करता है। कला। सिस्टोलिक और 4-8 मिमी एचजी के लिए। कला। डायस्टोलिक रक्तचाप के लिए। इसके अलावा, मोनोथेरेपी के साथ रक्तचाप में सामान्य मूल्यों में कमी केवल 30% रोगियों में ही प्राप्त की जा सकती है (नतीजे, 1998 के एक अध्ययन के परिणाम)।
इसलिए बहुमत रोगी संयोजन चिकित्सा से गुजरते हैं, जो मोनोथेरेपी (2 गुना या अधिक) की तुलना में रक्तचाप में अधिक प्रभावी कमी का कारण बनता है।
प्रभावी दवा संयोजन

• एक मूत्रवर्धक और एक बी-अवरोधक।
• एक मूत्रवर्धक और एक एसीई अवरोधक (या एआईआई विरोधी)।
• कैल्शियम प्रतिपक्षी (डायहाइड्रोपाइरीडीन) औरबी - अवरोधक।
• एक कैल्शियम विरोधी और एक एसीई अवरोधक।
• ए-ब्लॉकर और बी-ब्लॉकर।
• एक केंद्रीय अभिनय दवा और एक मूत्रवर्धक।

प्रभावी संयोजन विभिन्न वर्गों की दवाओं का उपयोग करते हैं ताकि दवाओं को क्रिया के विभिन्न तंत्रों के साथ जोड़कर एक पूरक प्रभाव प्राप्त किया जा सके और साथ ही रक्तचाप में कमी को सीमित करने वाली बातचीत को कम किया जा सके।

गतिशील अवलोकन

• लक्ष्य रक्तचाप के स्तर को प्राप्त करने और बनाए रखने के लिए जीवनशैली में बदलाव, एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी की नियमितता और उपचार की प्रभावशीलता और सहनशीलता के आधार पर इसके सुधार के लिए सिफारिशों के पालन पर नियंत्रण के साथ रोगी की गतिशील निगरानी की आवश्यकता होती है। गतिशील अवलोकन में, रोगी और चिकित्सक के बीच व्यक्तिगत संपर्क प्राप्त करना महत्वपूर्ण है, एक रोगी शिक्षा प्रणाली जो उपचार के प्रति रोगी की प्रतिक्रिया को बढ़ाती है।
• उपचार की शुरुआत के बाद, उच्च रक्तचाप वाले रोगी को उपचार की पर्याप्तता, साइड इफेक्ट की उपस्थिति, और सिफारिशों के साथ रोगी के अनुपालन की शुद्धता की निगरानी के लिए एक बार फिर से दौरा (1 महीने से अधिक नहीं) की आवश्यकता होती है।
• यदि रक्तचाप नियंत्रण प्राप्त कर लिया जाता है, तो चिकित्सा की प्रभावशीलता की निगरानी के लिए डॉक्टर के पास आगे के दौरे और जोखिम वाले कारकों को उच्च और बहुत उच्च जोखिम वाले रोगियों में 3 महीने में 1 बार और मध्यम और निम्न जोखिम वाले रोगियों में 6 महीने में 1 बार निर्धारित किया जाता है। .
• चिकित्सा की अपर्याप्त प्रभावशीलता के मामले में, दवा के प्रति संवेदनशीलता में कमी, इसे बदल दिया जाता है या कोई अन्य दवा जोड़ दी जाती है, इसके बाद नियंत्रण 1 महीने से अधिक नहीं रहता है।
• उचित उच्चरक्तचापरोधी प्रभाव की अनुपस्थिति में, नियंत्रण के बाद तीसरी दवा (इस मामले में दवाओं में से एक मूत्रवर्धक होना चाहिए) को जोड़ना संभव है।
• उच्च और बहुत उच्च जोखिम वाले रोगियों में, उपचार एक बार में 2 दवाओं के साथ शुरू हो सकता है, और खुराक अनुमापन और चिकित्सा की गहनता के लिए यात्राओं के बीच के अंतराल को छोटा किया जाना चाहिए।
• तथाकथित "प्रतिरोधी उच्च रक्तचाप" के साथ (यदि सबमैक्सिमल खुराक में 3 दवाओं के साथ चिकित्सा के साथ 140/90 से कम रक्तचाप में कमी हासिल नहीं की जाती है), तो आपको यह सुनिश्चित करना चाहिए कि प्रतिरोध के लिए कोई उद्देश्य कारण नहीं हैं (अनियंत्रित माध्यमिक उच्च रक्तचाप) , जीवन शैली के पालन के लिए दवाओं या सिफारिशों के पालन के लिए गैर-अनुपालन जैसे अत्यधिक नमक का सेवन, सहवर्ती दवाएं जो चिकित्सा के प्रभाव को कमजोर करती हैं, गलत रक्तचाप माप (अपर्याप्त कफ आकार।) वास्तव में प्रतिरोधी उच्च रक्तचाप के मामले में, रोगी उपचार के लिए एक विशेष विभाग को भेजा जाना चाहिए।

रक्तचाप के एक स्थिर सामान्यीकरण के साथ (एक वर्ष के भीतर और निम्न और मध्यम जोखिम वाले समूहों में रोगियों में जीवन शैली को बदलने के उपायों का अनुपालन, उपयोग की जाने वाली दवाओं की मात्रा और खुराक में धीरे-धीरे कमी संभव है। यह सुनिश्चित करने के लिए कि रक्त में कोई वृद्धि नहीं हुई है। दबाव।
रोगियों के कुछ समूहों में धमनी उच्च रक्तचाप का उपचार। बुजुर्गों में उच्च रक्तचाप

• यादृच्छिक परीक्षणों के परिणामों ने क्लासिक सिस्टोलिक डायस्टोलिक उच्च रक्तचाप वाले बुजुर्ग रोगियों के साथ-साथ 80 वर्ष की आयु तक पृथक सिस्टोलिक उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में उपचार के लाभकारी प्रभावों का प्रदर्शन किया है। वृद्धावस्था में उपचार का पूर्ण प्रभाव आयु वर्गस्पष्टीकरण की आवश्यकता है।
• बुजुर्ग मरीजों में उच्च रक्तचाप का इलाज भी जीवनशैली में बदलाव के साथ शुरू होना चाहिए। इस समूह में नमक प्रतिबंध और वजन घटाने का एक महत्वपूर्ण एंटीहाइपरटेन्सिव प्रभाव होता है।
• बुजुर्ग रोगियों में सभी दवाओं की प्रारंभिक खुराक को आधा कर दिया जाना चाहिए, और अवलोकन के दौरान ऑर्थोस्टेटिक हाइपोटेंशन की संभावना पर ध्यान देना चाहिए। दवाओं का उपयोग करते समय सावधानी बरती जानी चाहिए जो महत्वपूर्ण वासोडिलेशन का कारण बनती हैं, जैसे कि अल्फा-ब्लॉकर्स, डायरेक्ट वासोडिलेटर्स और उच्च-खुराक मूत्रवर्धक।.
• दवा चुनते समय मूत्रवर्धक को प्राथमिकता दी जाती है, विशेष रूप से सिस्टोलिक उच्च रक्तचाप में, साथ ही बीटा-ब्लॉकर्स की छोटी खुराक। वैकल्पिक दवाएं लंबे समय तक काम करने वाले कैल्शियम विरोधी या एसीई अवरोधक हैं।

गर्भावस्था

• गर्भावस्था में उच्च रक्तचाप या तो पूर्ण बीपी (जैसे,> 140/90 एमएमएचजी या अधिक) या पूर्व-गर्भधारण की तुलना में बीपी में वृद्धि या पहली तिमाही के दौरान (जैसे, बीपी 25 एमएमएचजी में वृद्धि और / या रक्त में वृद्धि) द्वारा निर्धारित किया जाता है। दबाव 15 मिमी एचजी)। गर्भवती महिलाओं में उच्च रक्तचाप को क्रोनिक हाइपरटेंशन या सेकेंडरी हाइपरटेंशन में विभाजित किया जाता है।

प्रीक्लेम्पसिया के साथ, रक्तचाप में 170/110 मिमी एचजी से ऊपर की वृद्धि। कला। मां को स्ट्रोक या एक्लम्पसिया के जोखिम से बचाने के लिए इसे कम करने के लिए चिकित्सीय उपायों की आवश्यकता होती है। रक्तचाप को तेजी से कम करने के लिए इस्तेमाल की जाने वाली दवाओं में निफ़ेडिपिन, लेबेटोलोल और हाइड्रैलाज़िन शामिल हैं। गर्भवती महिलाओं में गंभीर उच्च रक्तचाप के इलाज के लिए अकेले मैग्नीशियम सल्फेट का उपयोग अप्रभावी है।

• गर्भवती महिलाओं में धमनी उच्च रक्तचाप के स्थायी उपचार के लिए, उच्चरक्तचापरोधी दवाएं जैसेबी -ब्लॉकर्स, विशेष रूप से, एटेनोलोल (गर्भावस्था के दौरान लंबे समय तक उपयोग की शर्तों के तहत भ्रूण के विकास मंदता से जुड़े), मेथिल्डोपा, लेबेटोलोल, डॉक्साज़ोसिन, हाइड्रैलाज़िन, निफेडिपिन।
• गर्भवती महिलाओं में उच्च रक्तचाप के उपचार में पसंद की दवा मेथिल्डोपा है।
• गर्भावस्था के दौरान निम्नलिखित दवाओं की सिफारिश नहीं की जाती है: एसीई अवरोधक, जिनके टेराटोजेनिक प्रभाव होते हैं, और एआईआई रिसेप्टर विरोधी, जिनकी क्रिया संभवतः एसीई अवरोधकों के समान होती है। मूत्रवर्धक का उपयोग सावधानी के साथ किया जाना चाहिए, क्योंकि वे पहले से परिवर्तित प्लाज्मा मात्रा को और कम कर सकते हैं।

महिलाओं में उच्च रक्तचाप के उपचार के कुछ पहलू

• व्यक्तिगत दवाओं की चिकित्सा, रोग का निदान और प्रभावशीलता के सामान्य सिद्धांतों में महत्वपूर्ण लिंग अंतर नहीं है।
• मौखिक गर्भनिरोधक लेने वाली महिलाओं में उच्च रक्तचाप विकसित होने की संभावना अधिक होती है, विशेष रूप से मोटापे के संयोजन में, धूम्रपान करने वालों में और अधिक उम्र में। इन दवाओं को लेते समय उच्च रक्तचाप के विकास के साथ, उन्हें रद्द कर दिया जाना चाहिए।
• उच्च रक्तचाप पोस्टमेनोपॉज़ल महिलाओं में हार्मोन रिप्लेसमेंट थेरेपी के लिए एक contraindication नहीं है। हालांकि, हार्मोन रिप्लेसमेंट थेरेपी की शुरुआत में, रक्तचाप की अधिक बार निगरानी की जानी चाहिए, क्योंकि इसकी वृद्धि संभव है।

मस्तिष्क के संवहनी घाव
स्ट्रोक या क्षणिक सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटना के इतिहास वाले व्यक्तियों में, आगे इसी तरह की अभिव्यक्तियों का जोखिम बहुत अधिक है (प्रति वर्ष 4% तक)। एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी से स्ट्रोक के जोखिम को 29% तक कम करने के लिए दिखाया गया है। रक्तचाप कम करना धीरे-धीरे किया जाना चाहिए जब तक न्यूनतम सहनीय स्तर तक नहीं पहुंच जाता। ऑर्थोस्टेटिक हाइपोटेंशन की संभावना की निगरानी की जानी चाहिए।

कोरोनरी हृदय रोग के साथ संयोजन में उच्च रक्तचाप

• इस्केमिक हृदय रोग के साथ एचडी का संयोजन नाटकीय रूप से गंभीर जटिलताओं और मृत्यु दर के जोखिम को बढ़ाता है।

एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी के रूप में, बीटा-ब्लॉकर्स का उपयोग मतभेद और एसीई अवरोधकों की अनुपस्थिति में किया जाना चाहिए। शॉर्ट-एक्टिंग वाले को छोड़कर, कैल्शियम चैनल ब्लॉकर्स का भी उपयोग किया जा सकता है।

• जिन रोगियों को रोधगलन (एमआई) हुआ है, उनमें बिना आंतरिक सहानुभूति गतिविधि के बीटा-ब्लॉकर्स और एसीई अवरोधकों का उपयोग किया जाना चाहिए, विशेष रूप से हृदय की विफलता (एचएफ) या सिस्टोलिक डिसफंक्शन की उपस्थिति में।
• यदि बीटा-ब्लॉकर्स अप्रभावी, असहिष्णु या contraindicated हैं, तो वेरापामिल या डिल्टियाज़ेम का उपयोग किया जाता है।
• सामान्य तौर पर, इस श्रेणी के रोगियों में, रक्तचाप में तेजी से कमी का कारण बनने वाली दवाओं से बचा जाना चाहिए, विशेष रूप से रिफ्लेक्स टैचीकार्डिया के साथ।

कोंजेस्टिव दिल विफलता

• कंजेस्टिव दिल की विफलता और उच्च रक्तचाप वाले मरीजों में हृदय रोग से मृत्यु का विशेष रूप से उच्च जोखिम होता है।
• दिल की विफलता या बाएं निलय की शिथिलता वाले रोगियों में एसीई अवरोधकों का उपयोग रोगियों के इस समूह में मृत्यु दर को काफी कम करता है और इसे प्राथमिकता दी जाती है। यदि एसीई अवरोधक असहिष्णु हैं, तो एआईआई रिसेप्टर विरोधी का उपयोग किया जा सकता है।
• एसीई इनहिबिटर के साथ संयोजन में संकेत के अनुसार मूत्रवर्धक का उपयोग करने की सलाह दी जाती है।
• हाल के वर्षों में, हृदय की विफलता वाले रोगियों में बीटा-ब्लॉकर्स के उपयोग की व्यवहार्यता और प्रभावशीलता दिखाई गई है।

गुर्दे की बीमारी

• धमनी उच्च रक्तचाप किसी भी एटियलजि के गुर्दे की विफलता की प्रगति में एक निर्णायक कारक है, और रक्तचाप का पर्याप्त नियंत्रण इसके विकास को धीमा कर देता है।
• गुर्दे की बीमारी में उच्च रक्तचाप के इलाज के लिए सभी दवा वर्गों और संयोजनों का उपयोग किया जा सकता है। इस बात के प्रमाण हैं कि एसीई अवरोधक और कैल्शियम विरोधी के स्वतंत्र नेफ्रोप्रोटेक्टिव प्रभाव होते हैं। जब प्लाज्मा क्रिएटिनिन का स्तर 0.26 mmol / L से अधिक हो, तो ACE अवरोधकों का उपयोग सावधानी के साथ किया जाना चाहिए।
• गुर्दे की कमी और प्रोटीनमेह वाले रोगियों में, एंटीहाइपरटेंसिव थेरेपी को अधिक आक्रामक तरीके से किया जाना चाहिए। प्रोटीन हानि> 1 ग्राम / दिन वाले रोगियों में, कम गंभीर प्रोटीनमेह (130/80 मिमी एचजी) की तुलना में निम्न लक्ष्य रक्तचाप स्तर (125/75 मिमी एचजी) स्थापित किया जाता है।

मधुमेह

• मधुमेह के रोगियों में धमनी उच्च रक्तचाप की आवृत्ति मधुमेह के बिना उन लोगों की तुलना में 1.5-2 गुना अधिक है। एक ही समय में मधुमेह मेलिटस और उच्च रक्तचाप की उपस्थिति विशेष ध्यान देने योग्य है, क्योंकि दोनों विकृति कई मैक्रो- और माइक्रोवैस्कुलर घावों के लिए जोखिम कारक हैं, जिससे कोरोनरी धमनी रोग, कंजेस्टिव दिल की विफलता, मस्तिष्क और परिधीय संवहनी घावों का खतरा बढ़ जाता है। कार्डियक पैथोलॉजी से जुड़ी मौत के रूप में।
• यह दिखाया गया है कि गैर-दवा उपाय, जैसे वजन घटाने, उच्च रक्तचाप वाले मधुमेह रोगियों में इंसुलिन प्रतिरोध और रक्तचाप में सुधार करते हैं। उच्च रक्तचाप और मधुमेह मेलिटस, या संयोजन दोनों के उपचार के प्रारंभिक चरणों के लिए यूनिडायरेक्शनल लाइफस्टाइल सुधार की सिफारिश की जाती है।
• किसी भी उम्र के मधुमेह के रोगियों के लिए, लक्षित रक्तचाप का स्तर 130/85 मिमी एचजी से अधिक नहीं होना चाहिए। कला।
• दवा चुनते समय, एसीई अवरोधकों को वरीयता दी जाती है, विशेष रूप से प्रोटीनुरिया, कैल्शियम विरोधी और मूत्रवर्धक की कम खुराक की उपस्थिति में।
• परिधीय रक्त प्रवाह पर संभावित नकारात्मक प्रभावों और हाइपोग्लाइसीमिया को लम्बा करने और इसके लक्षणों को छिपाने की क्षमता के बावजूद, मधुमेह के साथ उच्च रक्तचाप वाले रोगियों को बीटा-ब्लॉकर्स का उपयोग दिखाया जाता है, विशेष रूप से कोरोनरी धमनी रोग और मायोकार्डियल रोधगलन के संयोजन में, क्योंकि उनके उपयोग में सुधार होता है इन रोगियों का पूर्वानुमान (यूकेपीडीएस अध्ययन, 1998) ...
• उपचार की निगरानी करते समय, किसी को संभावित ऑर्थोस्टेटिक हाइपोटेंशन के बारे में याद रखना चाहिए।

ब्रोन्कियल अस्थमा और क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज के मरीज

• बीटा-ब्लॉकर्स, यहां तक ​​​​कि सामयिक (टिमोलोल), इस समूह के रोगियों में contraindicated हैं।
• एसीई अवरोधकों का सावधानी से उपयोग किया जाना चाहिए; खांसी की स्थिति में, उन्हें एआईआई रिसेप्टर विरोधी से बदला जा सकता है।
• ब्रोन्कियल रुकावट के इलाज के लिए इस्तेमाल की जाने वाली दवाएं अक्सर रक्तचाप में वृद्धि का कारण बनती हैं। इस संबंध में सबसे सुरक्षित सोडियम क्रोमोग्लाइकेट, आईप्रेट्रोपियम ब्रोमाइड और इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोइड्स हैं।

उच्च रक्तचाप के साथ आपात स्थिति (उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट, उच्च रक्तचाप से ग्रस्त एन्सेफैलोपैथी)
वे सभी स्थितियां जिनमें रक्तचाप में एक डिग्री या किसी अन्य तक तेजी से कमी की आवश्यकता होती है, दो बड़े समूहों में विभाजित होते हैं।
1. तत्काल चिकित्सा की आवश्यकता वाली स्थितियां (पैरेंट्रल दवाओं की मदद से पहले मिनटों और घंटों के दौरान रक्तचाप कम करना)।

• तत्काल चिकित्सा के लिए रक्तचाप में ऐसी वृद्धि की आवश्यकता होती है, जो लक्षित अंगों से लक्षणों की उपस्थिति या वृद्धि की ओर ले जाती है - अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस, मायोकार्डियल रोधगलन, तीव्र बाएं वेंट्रिकुलर विफलता, विदारक महाधमनी धमनीविस्फार, एक्लम्पसिया, स्ट्रोक, ऑप्टिक निप्पल की एडिमा। केंद्रीय तंत्रिका तंत्र को आघात के मामले में, रक्तस्राव के खतरे वाले पोस्टऑपरेटिव रोगियों में, आदि के मामले में रक्तचाप में तत्काल कमी की आवश्यकता हो सकती है।

संकटों के उपचार के लिए माता-पिता की दवाओं में निम्नलिखित शामिल हैं:
वाहिकाविस्फारक

• सोडियम नाइट्रोप्रुसाइड (इंट्राक्रैनील दबाव बढ़ा सकता है)
• नाइट्रोग्लिसरीन (मायोकार्डियल इस्किमिया के लिए पसंदीदा)
• एनालाप्रिल (यदि एचएफ मौजूद हो तो बेहतर)

एंटीड्रेनर्जिक दवाएं

• एस्मोलोल
• फेंटोलामाइन (यदि फियोक्रोमोसाइटोमा का संदेह है)

मूत्रवर्धक (फ़्यूरोसेमाइड)
नाड़ीग्रन्थि अवरोधक

एंटीसाइकोटिक्स (ड्रॉपरिडोल)
पहले 2 घंटों में रक्तचाप को आधार रेखा से 25% और 160/100 मिमी एचजी तक कम किया जाना चाहिए। कला। अगले 2-6 घंटों में केंद्रीय तंत्रिका तंत्र, गुर्दे और मायोकार्डियम के इस्किमिया से बचने के लिए रक्तचाप को बहुत जल्दी कम न करें। 180/120 मिमी एचजी से ऊपर के स्तर पर रक्तचाप का मापन। कला। हर 15-30 मिनट में किया जाना चाहिए।

2. ऐसी स्थितियां जिनमें कई घंटों में रक्तचाप में धीरे-धीरे कमी की आवश्यकता होती है।
अपने आप में, रक्तचाप में तेज वृद्धि, अन्य अंगों से लक्षणों की उपस्थिति के साथ नहीं, अनिवार्य है, लेकिन इतना तत्काल हस्तक्षेप नहीं है और अपेक्षाकृत त्वरित प्रभाव (बीटा-ब्लॉकर्स, कैल्शियम विरोधी) के साथ दवाओं के मौखिक प्रशासन द्वारा रोका जा सकता है। (निफ़ेडिपिन), क्लोनिडीन, शॉर्ट-एक्टिंग एसीई इनहिबिटर, लूप डाइयुरेटिक्स, प्राज़ोसिन)।
एक जटिल उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट वाले रोगी का उपचार बाह्य रोगी के आधार पर किया जा सकता है। और केवल एक उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट, या इसके जटिल पाठ्यक्रम की तस्वीर के संरक्षण के साथ, रोगी को अस्पताल में भर्ती कराया जाना चाहिए। अपेक्षाकृत तत्काल हस्तक्षेप की आवश्यकता वाली स्थितियों में घातक धमनी उच्च रक्तचाप शामिल है।(ज़ैग)।
इस सिंड्रोम को अत्यधिक उच्च रक्तचाप (आमतौर पर बीपी 120 मिमी एचजी से अधिक) की स्थिति के रूप में समझा जाता है, जिसमें संवहनी दीवार की ओर से स्पष्ट परिवर्तन होते हैं, जो ऊतक इस्किमिया और अंग की शिथिलता की ओर जाता है, विशेष रूप से, एडिमा के लिए। ऑप्टिक पैपिला। कई हार्मोनल प्रणालियों का सक्रियण आरएजी के विकास में शामिल है, जिससे नैट्रियूरिस, हाइपोवोल्मिया में वृद्धि होती है, साथ ही एंडोथेलियम को नुकसान होता है और एमएमसी इंटिमा का प्रसार होता है। इन सभी परिवर्तनों के साथ वैसोकॉन्स्ट्रिक्टर्स का और अधिक स्राव होता है और रक्तचाप में और भी अधिक वृद्धि होती है। उच्च रक्तचाप और रोगसूचक उच्च रक्तचाप दोनों के साथ पाठ्यक्रम की घातकता संभव है।
आरएजी सिंड्रोम आमतौर पर गुर्दे की विफलता की प्रगति, दृष्टि में कमी, वजन घटाने, केंद्रीय तंत्रिका तंत्र से लक्षण, डीआईसी सिंड्रोम तक रक्त के रियोलॉजिकल गुणों में परिवर्तन और हेमोलिटिक एनीमिया से प्रकट होता है।
आरएच वाले रोगियों में, 3 या अधिक दवाओं के संयोजन की आवश्यकता होती है।
गंभीर उच्च रक्तचाप का इलाज करते समय, किसी को अत्यधिक सोडियम उत्सर्जन की संभावना के बारे में याद रखना चाहिए, विशेष रूप से मूत्रवर्धक के गहन प्रशासन के साथ, जो रेनिन-एंजियोटेंसिन प्रणाली के आगे सक्रियण और रक्तचाप में वृद्धि के साथ है।
उच्च रक्तचाप के घातक पाठ्यक्रम वाले रोगी को अस्पताल में भर्ती किया जाना चाहिए और एक बार फिर विशेष रूप से माध्यमिक उच्च रक्तचाप की संभावना के लिए जांच की जानी चाहिए।

अस्पताल में भर्ती होने के संकेत

• निदान की अस्पष्टता और उच्च रक्तचाप की प्रकृति को स्पष्ट करने के लिए विशेष (अधिक बार, आक्रामक) अध्ययन की आवश्यकता।
• पूर्व-अस्पताल चरण में दवा चिकित्सा के चयन में कठिनाई (अक्सर संकट, उच्च रक्तचाप की चल रही चिकित्सा के लिए प्रतिरोधी)।

आपातकालीन अस्पताल में भर्ती के लिए संकेत

• उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट जो पूर्व-अस्पताल चरण में नहीं रुकता है।
• उच्च रक्तचाप से ग्रस्त एन्सेफैलोपैथी की गंभीर अभिव्यक्तियों के साथ उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट।
• उच्च रक्तचाप की जटिलताओं के लिए गहन देखभाल और निरंतर चिकित्सा पर्यवेक्षण की आवश्यकता होती है (स्ट्रोक, सबराचनोइड रक्तस्राव, तीव्र दृश्य हानि, फुफ्फुसीय एडिमा)।

निष्कर्ष
उच्च रक्तचाप के निदान और उपचार के लिए सिफारिशों का विकास और व्यापक कार्यान्वयन मुख्य रूप से यह सुनिश्चित करने के उद्देश्य से है कि वैज्ञानिक अनुसंधान के परिणामों को पूरी तरह से व्यवहार में लाया जा सकता है और वास्तव में जनसंख्या के स्वास्थ्य में सुधार हो सकता है। इन दिशानिर्देशों का प्रकाशन उच्च रक्तचाप के निदान और नियंत्रण की गुणवत्ता में सुधार के लिए एक राष्ट्रव्यापी कार्यक्रम का हिस्सा बन सकता है, जिसका मुख्य लक्ष्य उच्च रक्तचाप से जुड़ी हृदय की रुग्णता और मृत्यु दर को कम करना है। सिफारिशों का उद्देश्य इस रोग की स्थिति के उपचार में विश्व अनुभव के एकीकरण का कार्यान्वयन और उच्च रक्तचाप की समस्या पर वर्तमान में उपलब्ध राष्ट्रीय उपलब्धियां और इसके अलावा, घरेलू शब्दावली में मानकीकरण को लागू करने का प्रयास करना था। अंतरराष्ट्रीय के अनुरूप, लेकिन पारंपरिक अवधारणाओं को बदले बिना।
इस दस्तावेज़ का उद्देश्य चिकित्सक को महामारी विज्ञान और नैदानिक ​​अध्ययनों के परिणामों के बारे में जानकारी प्रदान करना है, जिसके आधार पर रोगी प्रबंधन और रोग का निदान के आधुनिक सिद्धांत तैयार किए जाते हैं। उसी समय, सिफारिशें चिकित्सक की गतिविधियों को इतना विनियमित नहीं करती हैं जितना कि उसे रोगी प्रबंधन के ठोस सिद्धांत प्रदान करती हैं, किसी भी तरह से रोगी की नैदानिक ​​विशेषताओं या सामाजिक परिस्थितियों के आधार पर व्यक्तिगत निर्णय लेने की संभावना को छोड़कर। उस पर उसी समय, एक विशिष्ट नैदानिक ​​स्थिति के व्यक्तिपरक मूल्यांकन को छोड़कर नहीं, सिफारिशें चिकित्सकों को अपनी गतिविधियों में विश्व अनुभव का उपयोग करने का आग्रह करती हैं, केवल आधार पर निर्णय लेने की संभावना को सीमित करती हैं। निजी अनुभवऔर व्यक्तिपरक निर्णय। केवल दैनिक नैदानिक ​​अभ्यास में इन सिफारिशों का उपयोग करके ही उनके कार्यान्वयन के वास्तविक प्रभाव पर भरोसा करना संभव होगा।

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ए. वी. बिलचेंको

9 जून को, यूरोपीय सोसाइटी फॉर द स्टडी ऑफ हाइपरटेंशन (ईएसएच) की कांग्रेस के ढांचे के भीतर, उच्च रक्तचाप (एएच) के इलाज के लिए नई ईएसएच / ईएससी सिफारिशों का एक मसौदा प्रस्तुत किया गया था, जो दृष्टिकोण को महत्वपूर्ण रूप से बदल देगा। उच्च रक्तचाप के रोगियों का उपचार।

उच्च रक्तचाप की परिभाषा और वर्गीकरण

ईएसएच / ईएससी विशेषज्ञों ने पिछली सिफारिशों को अपरिवर्तित छोड़ने और रक्तचाप (बीपी) को वर्गीकृत करने का फैसला किया, जो "कार्यालय" माप के दौरान दर्ज किए गए स्तर पर निर्भर करता है (अर्थात, क्लिनिक नियुक्ति पर डॉक्टर द्वारा मापा जाता है), "इष्टतम" के लिए, "सामान्य", "उच्च सामान्य" और उच्च रक्तचाप की 3 डिग्री (सिफारिश वर्ग I, साक्ष्य का स्तर C)। इस मामले में, उच्च रक्तचाप को "कार्यालय" सिस्टोलिक रक्तचाप (एसबीपी) 140 मिमी एचजी में वृद्धि के रूप में परिभाषित किया गया है। कला। और / या डायस्टोलिक रक्तचाप (डीबीपी) 90 मिमी एचजी। कला।

हालांकि, "ऑफ-ऑफ-ऑफ़-ऑफ़" रक्तचाप माप और विभिन्न माप विधियों वाले रोगियों में रक्तचाप के स्तर में अंतर के महत्व को देखते हुए, उच्च रक्तचाप के उपचार के लिए ईएसएच / ईएससी दिशानिर्देश (2018) में संदर्भ रक्तचाप के स्तर का वर्गीकरण शामिल है। "होम" सेल्फ-माप और एम्बुलेटरी ब्लड प्रेशर मॉनिटरिंग (AMAD) (तालिका 1) का उपयोग करते समय उच्च रक्तचाप को वर्गीकृत करने के लिए।

इस वर्गीकरण की शुरूआत से रक्तचाप के कार्यालय के बाहर माप के आधार पर उच्च रक्तचाप का निदान करना संभव हो जाता है, साथ ही साथ विभिन्न नैदानिक ​​रूपउच्च रक्तचाप, सबसे पहले "नकाबपोश उच्च रक्तचाप" और "नकाबपोश मानदंड" (सफेद कोट उच्च रक्तचाप)।

निदान

उच्च रक्तचाप का निदान करने के लिए, डॉक्टर को सलाह दी जाती है कि वह कार्यालय में रक्तचाप को एक ऐसी विधि के अनुसार फिर से मापें जिसमें कोई परिवर्तन नहीं हुआ है, या यदि यह संगठनात्मक और आर्थिक रूप से व्यवहार्य है। इस प्रकार, हालांकि उच्च रक्तचाप की जांच के लिए "कार्यालय" माप की सिफारिश की जाती है, निदान करने के लिए कार्यालय के बाहर बीपी माप विधियों का उपयोग किया जा सकता है। कुछ नैदानिक ​​स्थितियों में रक्तचाप के कार्यालय के बाहर माप (घरेलू स्व-माप और / या एएमपी) (तालिका 2) करने की सिफारिश की जाती है।

इसके अलावा, एएमएडी को रात में रक्तचाप के स्तर और इसकी कमी की डिग्री (स्लीप एपनिया, मधुमेह मेलेटस (डीएम), क्रोनिक किडनी रोग (सीकेडी), उच्च रक्तचाप के अंतःस्रावी रूपों, स्वायत्त विनियमन के विकारों के रोगियों में) का आकलन करने की सिफारिश की जाती है। , आदि।)।

प्राप्त परिणाम के आधार पर, "कार्यालय" रक्तचाप के बार-बार माप की जांच करते समय, उच्च रक्तचाप (2018) के उपचार के लिए ईएसएच / ईएससी दिशानिर्देश रक्तचाप को मापने के लिए अन्य तरीकों का उपयोग करके एक नैदानिक ​​​​एल्गोरिदम का प्रस्ताव करते हैं (चित्र 1)।

ईएसएच / ईएससी विशेषज्ञों के दृष्टिकोण से अनसुलझा, यह सवाल बना हुआ है कि स्थायी आलिंद फिब्रिलेशन वाले रोगियों में रक्तचाप को मापने के लिए किस तरीके का उपयोग किया जाए। बड़े तुलनात्मक अध्ययनों से यह भी संकेत मिलता है कि चिकित्सा के दौरान रक्तचाप की निगरानी करते समय "कार्यालय" माप की तुलना में कार्यालय से बाहर रक्तचाप माप की किसी भी विधि में बड़ी कार्डियोवैस्कुलर घटनाओं की भविष्यवाणी करने में फायदे हैं।

कार्डियोवैस्कुलर जोखिम का आकलन और इसकी कमी

कुल सीवी जोखिम का आकलन करने की पद्धति नहीं बदली है और हृदय रोगों की रोकथाम के लिए ईएससी दिशानिर्देशों (2016) में पूरी तरह से प्रस्तुत की गई है। ग्रेड 1 उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में जोखिम का आकलन करने के लिए यूरोपीय जोखिम मूल्यांकन पैमाने SCORE का उपयोग करने का प्रस्ताव है। हालांकि, यह संकेत दिया गया है कि SCORE पैमाने द्वारा ध्यान में न रखने वाले जोखिम कारकों की उपस्थिति उच्च रक्तचाप वाले रोगी में कुल सीवी जोखिम को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित कर सकती है।

जोखिम वाले कारकों की संख्या में नए शामिल हैं, जैसे कि यूरिक एसिड का स्तर, महिलाओं में प्रारंभिक रजोनिवृत्ति, मनोसामाजिक और सामाजिक-आर्थिक कारक, हृदय गति (एचआर) आराम से> 80 बीट्स / मिनट (तालिका 3)।

इसके अलावा, उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोगियों में सीवी जोखिम का आकलन लक्ष्य अंग क्षति (टीओएम) की उपस्थिति और निदान किए गए सीवी रोगों, मधुमेह मेलेटस या गुर्दे की बीमारी से प्रभावित होता है। उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोगियों में पीओएम का पता लगाने के संबंध में ईएसएच / ईएससी सिफारिशों (2018) में कोई महत्वपूर्ण बदलाव नहीं हुए।

पहले की तरह, बुनियादी परीक्षण की पेशकश की जाती है: 12 मानक लीड में इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफिक (ईसीजी) अध्ययन, मूत्र में एल्ब्यूमिन / क्रिएटिनिन अनुपात का निर्धारण, प्लाज्मा क्रिएटिनिन स्तर द्वारा ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर की गणना, फंडोस्कोपी और अधिक विस्तृत पता लगाने के लिए कई अतिरिक्त तरीके पीओएम, विशेष रूप से इकोकार्डियोग्राफी में बाएं वेंट्रिकुलर हाइपरट्रॉफी (एलवीएच) का आकलन करने के लिए, कैरोटिड धमनियों के इंटिमा-मीडिया कॉम्प्लेक्स की मोटाई का आकलन करने के लिए अल्ट्रासोनोग्राफी, आदि।

इसे एलवीएच का पता लगाने के लिए ईसीजी विधि की अत्यंत कम संवेदनशीलता के बारे में याद रखना चाहिए। तो, सोकोलोव-ल्यों सूचकांक का उपयोग करते समय, संवेदनशीलता केवल 11% है। इसका मतलब है कि एलवीएच का पता लगाने में बड़ी संख्या में झूठे-नकारात्मक परिणाम, यदि एक नकारात्मक ईसीजी परीक्षण के परिणाम के साथ, मायोकार्डियल मास इंडेक्स की गणना के साथ इकोकार्डियोग्राफी नहीं की जाती है।

रक्तचाप के स्तर, पीओएम की उपस्थिति, सहवर्ती रोगों और कुल सीवी जोखिम (तालिका 4) को ध्यान में रखते हुए, उच्च रक्तचाप के चरणों का एक वर्गीकरण प्रस्तावित है।

यह वर्गीकरण रोगी को न केवल रक्तचाप के स्तर से, बल्कि मुख्य रूप से उसके कुल सीवी जोखिम के आधार पर मूल्यांकन करने की अनुमति देता है।

इस बात पर जोर दिया गया है कि मध्यम और उच्च जोखिम वाले रोगियों में केवल रक्तचाप में कमी पर्याप्त नहीं है। उनके लिए अनिवार्य स्टैटिन की नियुक्ति है, जो अतिरिक्त रूप से रोधगलन के जोखिम को एक तिहाई और स्ट्रोक के जोखिम को एक चौथाई तक कम कर देता है, जिससे रक्तचाप पर नियंत्रण हो जाता है। यह भी नोट किया गया है कि कम जोखिम वाले रोगियों में स्टैटिन के साथ समान लाभ प्राप्त किए गए हैं। ये सिफारिशें उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में स्टैटिन के उपयोग के संकेतों का काफी विस्तार करती हैं।

इसके विपरीत, एंटीप्लेटलेट दवाओं (मुख्य रूप से एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड की कम खुराक) के उपयोग के संकेत माध्यमिक प्रोफिलैक्सिस तक सीमित हैं। उनका उपयोग केवल सीवी रोगों के निदान वाले रोगियों के लिए अनुशंसित है और सीवी रोगों के बिना उच्च रक्तचाप वाले रोगियों के लिए अनुशंसित नहीं है, कुल जोखिम की परवाह किए बिना।

चिकित्सा की शुरुआत

उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोगियों में चिकित्सा शुरू करने के तरीकों में महत्वपूर्ण परिवर्तन हुए हैं। एक रोगी में बहुत अधिक सीवी जोखिम की उपस्थिति के लिए उच्च सामान्य रक्तचाप के साथ भी फार्माकोथेरेपी की तत्काल शुरुआत की आवश्यकता होती है (चित्र 2)।

65 वर्ष से अधिक उम्र के बुजुर्ग रोगियों के लिए फार्माकोथेरेपी की शुरुआत की भी सिफारिश की जाती है, लेकिन 90 से अधिक नहीं। हालांकि, एंटीहाइपरटेन्सिव ड्रग्स के साथ फार्माकोथेरेपी को समाप्त करने की सिफारिश नहीं की जाती है, जब मरीज 90 वर्ष की आयु तक पहुंचते हैं, अगर वे इसे अच्छी तरह से सहन करते हैं।

रक्तचाप को लक्षित करें

लक्ष्य रक्तचाप के स्तर में परिवर्तन पर पिछले 5 वर्षों में सक्रिय रूप से चर्चा की गई है और वास्तव में उच्च रक्तचाप की रोकथाम, निदान और उपचार (JNC 8) पर अमेरिकी संयुक्त समिति की सिफारिशों की तैयारी के दौरान शुरू किया गया था, जो 2014 में प्रकाशित हुए थे। . जेएनसी दिशानिर्देश 8 तैयार करने वाले विशेषज्ञों ने निष्कर्ष निकाला कि अवलोकन संबंधी अध्ययनों ने एसबीपी 115 एमएमएचजी पर भी हृदय संबंधी जोखिम में वृद्धि देखी है। कला।, और एंटीहाइपरटेन्सिव ड्रग्स का उपयोग करके यादृच्छिक परीक्षणों में, वास्तव में, लाभ केवल एसबीपी को ≤150 मिमी एचजी के मूल्यों तक कम करने से साबित हुआ था। कला। ...

समाधान के लिए इस मुद्देस्प्रिंट अध्ययन शुरू किया, जिसमें एसबीपी 130 मिमी एचजी वाले 9361 उच्च जोखिम वाले सीवी रोगियों को यादृच्छिक बनाया गया। कला। एसडी के बिना रोगियों को दो समूहों में विभाजित किया गया था, जिनमें से एक में एसबीपी को मूल्यों में घटा दिया गया था<120 мм рт. ст. (интенсивная терапия), а во второй – ​<140 мм рт. ст. (стандартная терапия).

नतीजतन, गहन देखभाल समूह में प्रमुख सीवी घटनाओं की संख्या 25% कम थी। स्प्रिंट निष्कर्ष 2017 संशोधित अमेरिकी दिशानिर्देशों के लिए सबूत प्रदान करते हैं जो सिस्टोलिक रक्तचाप में कमी के लिए लक्ष्य निर्धारित करते हैं।<130 мм рт. ст. для всех больных АГ с установленным СС заболеванием или расчетным риском СС событий >अगले 10 वर्षों में 10%।

ESH / ESC विशेषज्ञ इस बात पर जोर देते हैं कि SPRINT अध्ययन में, रक्तचाप को एक ऐसी विधि का उपयोग करके मापा जाता है जो पारंपरिक माप विधियों से भिन्न होती है, अर्थात्: माप एक क्लिनिक नियुक्ति पर किया गया था, लेकिन रोगी ने स्वयं एक स्वचालित उपकरण के साथ रक्तचाप को मापा।

माप की इस पद्धति के साथ, रक्तचाप का स्तर डॉक्टर द्वारा रक्तचाप के "कार्यालय" माप की तुलना में लगभग 5-15 मिमी एचजी से कम होता है। कला।, जिसे स्प्रिंट अध्ययन से डेटा की व्याख्या करते समय विचार किया जाना चाहिए। वास्तव में, स्प्रिंट अध्ययन में गहन देखभाल समूह में प्राप्त बीपी स्तर 130-140 मिमी एचजी के लगभग एसबीपी स्तर से मेल खाता है। कला। डॉक्टर पर रक्तचाप के "कार्यालय" माप पर।

इसके अलावा, उच्च रक्तचाप के प्रबंधन के लिए ईएसएच / ईएससी दिशानिर्देश (2018) के लेखक एक बड़े, सुव्यवस्थित मेटा-विश्लेषण का उल्लेख करते हैं जिसने एसबीपी में 10 एमएमएचजी की कमी से महत्वपूर्ण लाभ दिखाया। कला। प्रारंभिक एसबीपी 130-139 मिमी एचजी के साथ। कला। (तालिका 5)।

इसी तरह के परिणाम एक अन्य मेटा-विश्लेषण में प्राप्त हुए, जो इसके अलावा, डीबीपी को कम करने के लिए महत्वपूर्ण लाभ दिखाते हैं।<80 мм рт. ст. .

इन अध्ययनों के आधार पर, उच्च रक्तचाप के उपचार के लिए ईएसएच / ईएससी दिशानिर्देश (2018) ने उच्च रक्तचाप वाले सभी रोगियों के लिए एसबीपी में कमी का लक्ष्य स्तर निर्धारित किया है।<140 мм рт. ст., что несколько отличает на первый взгляд новые европейские рекомендации от рекомендаций, принятых в 2017 году в США , которые определили для всех больных АГ целевой уровень САД <130 мм рт. ст.

हालांकि, आगे यूरोपीय विशेषज्ञ लक्ष्य रक्तचाप के स्तर को प्राप्त करने के लिए एक एल्गोरिथ्म का प्रस्ताव करते हैं, जिसके अनुसार, सिस्टोलिक रक्तचाप तक पहुंचने के मामले में<140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии следует снизить уровень САД <130 мм рт. ст. (табл. 6). Таким образом, этот алгоритм фактически устанавливает целевой уровень САД <130 мм рт. ст., однако разбивает на два этапа процесс его достижения.

इसके अलावा, एक लक्ष्य डीबीपी स्तर निर्धारित किया गया है।<80 мм рт. ст. независимо от СС риска и сопутствующей патологии. Следует помнить, что чрезмерное снижение уровня ДАД (критическим является уровень ДАД <60 мм рт. ст.) приводит к увеличению риска СС катастроф, что подтвердилось также и в исследовании SPRINT, и необходимо его избегать. Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) устанавливают также целевые уровни САД для отдельных категорий больных АГ (табл. 7).

रोगियों को समूहों में विभाजित करने से लक्ष्य SBP स्तरों में कुछ समायोजन होता है। इसलिए, 65 वर्ष और उससे अधिक उम्र के रोगियों में, 130 से तक के लक्ष्य एसबीपी स्तरों को प्राप्त करने की सिफारिश की जाती है<140 мм рт. ст., а у больных до 65 лет рекомендуется более жесткий контроль АД и достижение целевого САД от 120 до <130 мм рт. ст.

साथ ही, लक्ष्य एसबीपी को प्राप्त करने के लिए कड़े नियंत्रण की सिफारिश की जाती है।<130 мм рт. ст. у больных с сопутствующим СД или ишемической болезнью сердца. Достижение целевого уровня САД от 120 до <130 мм рт. ст. также рекомендовано больным после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки, однако класс рекомендации более низкий, как и уровень доказательств.

सीकेडी के रोगियों में, कम सख्त रक्तचाप नियंत्रण की सिफारिश की जाती है, जिसका लक्ष्य एसबीपी 130 से . तक होता है<140 мм рт. ст. Таким образом, для большинства больных АГ рекомендован целевой уровень САД <130 мм рт. ст. при офисном измерении АД за исключением пациентов от 65 лет и старше и больных с сопутствующей ХБП, что фактически максимально приближает новые Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) к опубликованным в 2017 году американским рекомендациям .

रोगियों में रक्तचाप नियंत्रण प्राप्त करना चुनौतीपूर्ण बना हुआ है। यूरोप में ज्यादातर मामलों में, 50% से कम रोगियों में रक्तचाप नियंत्रित होता है। नए लक्ष्य रक्तचाप के स्तर को ध्यान में रखते हुए, ज्यादातर मामलों में मोनोथेरेपी की अप्रभावीता, और ली गई गोलियों की संख्या के अनुपात में रोगियों के उपचार के पालन में कमी, रक्तचाप नियंत्रण प्राप्त करने के लिए निम्नलिखित एल्गोरिथम प्रस्तावित किया गया है (अंजीर। 3))।

1. एएच का निदान न केवल "कार्यालय" के आधार पर किया जा सकता है, बल्कि रक्तचाप के "कार्यालय से बाहर" माप के आधार पर भी किया जा सकता है।
2. बहुत अधिक सीवी जोखिम वाले रोगियों में उच्च सामान्य रक्तचाप पर फार्माकोथेरेपी की शुरुआत, साथ ही ग्रेड 1 उच्च रक्तचाप और कम सीवी जोखिम वाले रोगियों में, यदि जीवनशैली में बदलाव से रक्तचाप नियंत्रण नहीं होता है। बुजुर्ग रोगियों में फार्माकोथेरेपी की शुरुआत अगर वे इसे अच्छी तरह से सहन करते हैं।
3. लक्ष्य SBP स्तर निर्धारित करना<130 мм рт. ст. у большинства больных, достигаемого в два этапа, после снижения САД <140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии.
4. रोगियों में रक्तचाप नियंत्रण प्राप्त करने के लिए एक नया एल्गोरिदम।

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धमनी उच्च रक्तचाप कार्डियोवैस्कुलर, सेरेब्रोवास्कुलर और गुर्दे की बीमारियों के विकास के लिए एक प्रमुख जोखिम कारक है। इस लेख में धमनी उच्च रक्तचाप, नैदानिक ​​​​सिफारिशें प्रदान की जाएंगी

धमनी उच्च रक्तचाप कार्डियोवैस्कुलर, सेरेब्रोवास्कुलर और गुर्दे की बीमारियों के विकास के लिए एक प्रमुख जोखिम कारक है। धमनी उच्च रक्तचाप, नैदानिक ​​दिशानिर्देश - हम इस लेख में प्रदान करेंगे।

धमनी उच्च रक्तचाप की परिभाषा

धमनी उच्च रक्तचाप बढ़े हुए सिस्टोलिक रक्तचाप (एसबीपी) 140 मिमी एचजी और / या डायस्टोलिक रक्तचाप (डीबीपी) 90 मिमी एचजी का एक सिंड्रोम है।

ये रक्तचाप (बीपी) थ्रेसहोल्ड यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों के परिणामों पर आधारित होते हैं जिन्होंने "आवश्यक उच्च रक्तचाप" और "रोगसूचक धमनी उच्च रक्तचाप" वाले रोगियों में इन रक्तचाप के स्तर को कम करने के उद्देश्य से उपचार की व्यवहार्यता और लाभों का प्रदर्शन किया है।

शब्द "उच्च रक्तचाप" (एचडी), जी.एफ. 1948 में लैंग, विदेशों में इस्तेमाल होने वाले "आवश्यक उच्च रक्तचाप" (उच्च रक्तचाप) शब्द से मेल खाती है।

उच्च रक्तचाप को आमतौर पर एक पुरानी बीमारी के रूप में समझा जाता है जिसमें रक्तचाप में वृद्धि स्पष्ट कारणों की पहचान से जुड़ी नहीं होती है जिससे धमनी उच्च रक्तचाप (एएच) के माध्यमिक रूपों का विकास होता है।

उच्च रक्तचाप धमनी उच्च रक्तचाप के सभी रूपों में प्रचलित है, इसकी व्यापकता 90% से अधिक है। इस तथ्य के कारण कि एचडी एक ऐसी बीमारी है जिसके साहित्य में इसके पाठ्यक्रम के विभिन्न रूप हैं, "आवश्यक उच्च रक्तचाप" शब्द के बजाय, "धमनी उच्च रक्तचाप (उच्च रक्तचाप)" शब्द का उपयोग किया जाता है।

उच्च रक्तचाप की एटियलजि और रोगजनन

उच्च रक्तचाप का रोगजनन पूरी तरह से समझा नहीं गया है। रक्तचाप में वृद्धि के लिए हेमोडायनामिक आधार सहानुभूति तंत्रिका तंत्र के अतिसक्रियता के कारण धमनियों के स्वर में वृद्धि है।

संवहनी स्वर के नियमन में, वर्तमान में, तंत्रिका उत्तेजना के मध्यस्थों को बहुत महत्व दिया जाता है, दोनों केंद्रीय तंत्रिका तंत्र में और तंत्रिका आवेगों के परिधि में संचरण में सभी लिंक में, अर्थात, जहाजों को।

कैटेकोलामाइन (मुख्य रूप से नॉरपेनेफ्रिन) और सेरोटोनिन प्राथमिक महत्व के हैं। केंद्रीय तंत्रिका तंत्र में उनका संचय उच्च नियामक संवहनी केंद्रों की बढ़ी हुई उत्तेजना की स्थिति को बनाए रखने वाला एक महत्वपूर्ण कारक है, जो तंत्रिका तंत्र के सहानुभूति भाग के स्वर में वृद्धि के साथ है। सहानुभूति केंद्रों से आवेग जटिल तंत्र द्वारा प्रेषित होते हैं।

कम से कम तीन पथ इंगित किए गए हैं:

1. सहानुभूति तंत्रिका तंतुओं द्वारा।
2. प्रीगैंग्लिओनिक तंत्रिका तंतुओं के साथ उत्तेजना को अधिवृक्क ग्रंथियों में प्रेषित करके, इसके बाद कैटेकोलामाइन की रिहाई होती है।
3. पिट्यूटरी ग्रंथि और हाइपोथैलेमस को उत्तेजित करके, रक्त में वैसोप्रेसिन की रिहाई के बाद।

इसके बाद, न्यूरोजेनिक तंत्र के अलावा, अन्य तंत्र जो रक्तचाप को बढ़ाते हैं, विशेष रूप से हास्य में, अतिरिक्त रूप से (क्रमिक रूप से) सक्रिय हो सकते हैं। इस प्रकार, उच्च रक्तचाप में, कारकों के दो समूहों को प्रतिष्ठित किया जा सकता है:

• तंत्रिकाजन्य, सहानुभूति तंत्रिका तंत्र के माध्यम से धमनियों के स्वर पर सीधा प्रभाव,
• ह्यूमरल, कैटेकोलामाइन और कुछ अन्य जैविक रूप से सक्रिय पदार्थों (रेनिन, अधिवृक्क प्रांतस्था हार्मोन, आदि) की बढ़ती रिहाई के साथ जुड़ा हुआ है, जो एक दबाव प्रभाव भी पैदा करता है।

उच्च रक्तचाप के रोगजनन पर विचार करते समय, उन तंत्रों के उल्लंघन (कमजोर होने) को भी ध्यान में रखना आवश्यक है जिनमें एक अवसाद प्रभाव (डिप्रेसर बैरोसेप्टर्स, किडनी के ह्यूमरल डिप्रेसर सिस्टम, एंजियोटेंसिनैस, आदि) होता है। प्रेसर और डिप्रेसर सिस्टम की गतिविधि के अनुपात के उल्लंघन से धमनी उच्च रक्तचाप का विकास होता है।

धमनी उच्च रक्तचाप की महामारी विज्ञान

धमनी उच्च रक्तचाप (उच्च रक्तचाप) कार्डियोवैस्कुलर (मायोकार्डियल इंफार्क्शन, स्ट्रोक, कोरोनरी हृदय रोग (आईएचडी), पुरानी दिल की विफलता), सेरेब्रोवास्कुलर (इस्केमिक या हेमोरेजिक स्ट्रोक, क्षणिक इस्किमिक अटैक) और गुर्दे की बीमारियों के विकास के लिए एक प्रमुख जोखिम कारक है ( पुरानी बीमारीगुर्दे)।

कार्डियोवास्कुलर और सेरेब्रोवास्कुलर रोग, आधिकारिक आंकड़ों में संचार प्रणाली (सीवीडी) के रोगों के रूप में प्रस्तुत किए जाते हैं, रूसी संघ में मृत्यु दर के प्रमुख कारण हैं; वे सभी कारणों से होने वाली मौतों की कुल संख्या से 55% से अधिक मौतों के लिए जिम्मेदार हैं।

आधुनिक समाज में, उच्च रक्तचाप का एक महत्वपूर्ण प्रसार है, जो कि विदेशी अध्ययनों के अनुसार, वयस्क आबादी में 30-45% और रूसी अध्ययनों के अनुसार लगभग 40% है।

रूसी आबादी में, पुरुषों में एएच का प्रसार थोड़ा अधिक है, कुछ क्षेत्रों में यह 47% तक पहुंच जाता है, जबकि महिलाओं में एएच की व्यापकता लगभग 40% है।

आईसीडी 10 कोडिंग

• उच्च रक्तचाप की विशेषता वाले रोग (I10-I15)
• I10 - आवश्यक (प्राथमिक) उच्च रक्तचाप
• I11 - उच्च रक्तचाप से ग्रस्त हृदय रोग (प्रमुख हृदय क्षति के साथ उच्च रक्तचाप)
• I12 - प्रमुख गुर्दे की भागीदारी के साथ उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोग
• I13 - मुख्य रूप से गुर्दे की क्षति के साथ उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोग
• I15 - माध्यमिक उच्च रक्तचाप।

माध्यमिक उच्च रक्तचाप

वर्गीकरण

18 वर्ष से अधिक आयु के व्यक्तियों में रक्तचाप के स्तर का वर्गीकरण तालिका 1 में प्रस्तुत किया गया है।

तालिका 1 - रक्तचाप के स्तर का वर्गीकरण (मिमी एचजी)

ध्यान दें। * - ISAG को 1, 2, 3 सेंट में वर्गीकृत किया जाना चाहिए। सिस्टोलिक रक्तचाप के स्तर के अनुसार।

यदि एसबीपी और डीबीपी मान अलग-अलग श्रेणियों में आते हैं, तो उच्च श्रेणी के अनुसार उच्च रक्तचाप की डिग्री का आकलन किया जाता है। 24 घंटे रक्तचाप की निगरानी (एबीपीएम) और रक्तचाप (एससीपीएम) के परिणाम उच्च रक्तचाप के निदान में मदद कर सकते हैं, लेकिन अस्पताल (कार्यालय या नैदानिक ​​रक्तचाप) में बार-बार रक्तचाप माप को प्रतिस्थापित नहीं करते हैं। एबीपीएम, एससीएडी और डॉक्टर द्वारा किए गए रक्तचाप माप के परिणामों के आधार पर उच्च रक्तचाप के निदान के मानदंड अलग-अलग हैं। डेटा तालिका में प्रस्तुत किए गए हैं

2. रक्तचाप के दहलीज मूल्यों पर विशेष ध्यान दिया जाना चाहिए जिस पर एससीएडी के दौरान उच्च रक्तचाप का निदान किया जाता है: एसबीपी> 135 मिमी एचजी। और / या डीबीपी> 85 मिमी एचजी।

तालिका 2 - धमनी उच्च रक्तचाप के निदान के लिए थ्रेसहोल्ड रक्तचाप स्तर (मिमी एचजी) के अनुसार विभिन्न तरीकेमापन

उच्च रक्तचाप के मानदंड काफी हद तक मनमाने हैं, क्योंकि रक्तचाप और हृदय रोग (सीवीडी) के जोखिम के बीच सीधा संबंध है। यह संबंध अपेक्षाकृत कम मूल्यों से शुरू होता है - 110-115 मिमी एचजी। कला। एसबीपी और 7075 मिमी एचजी के लिए। कला। डीबीपी के लिए

50 वर्ष से अधिक आयु के व्यक्तियों में, एसबीपी स्तर डीबीपी की तुलना में हृदय संबंधी जटिलताओं (सीवीसी) का एक बेहतर भविष्यवक्ता है, जबकि युवा रोगियों में, इसके विपरीत। वृद्ध और वृद्ध लोगों में, बढ़े हुए नाड़ी के दबाव (एसबीपी और डीबीपी के बीच का अंतर) का एक अतिरिक्त भविष्य कहनेवाला मूल्य है।

डॉक्टर की नियुक्ति पर उच्च सामान्य रक्तचाप स्तर वाले व्यक्तियों में, रक्तचाप के स्तर (दैनिक गतिविधि की स्थितियों में), साथ ही रक्तचाप की गतिशील निगरानी को स्पष्ट करने के लिए SCAD और / या ABP का संचालन करने की सलाह दी जाती है।

निदान

एएच निदान और परीक्षा में निम्नलिखित चरण शामिल हैं:

• शिकायतों का स्पष्टीकरण और इतिहास का संग्रह;
• रक्तचाप के बार-बार माप;
• शारीरिक जाँच;
• प्रयोगशाला और वाद्य अनुसंधान के तरीके: पहले चरण में सरल और जटिल - परीक्षा के दूसरे चरण में (संकेतों के अनुसार)।

नए निदान किए गए बढ़े हुए रक्तचाप वाले रोगियों में रक्तचाप में वृद्धि की डिग्री और स्थिरता का निर्धारण रक्तचाप के नैदानिक ​​(कार्यालय) माप (तालिका 1) द्वारा किए जाने की सिफारिश की जाती है।

धमनी उच्च रक्तचाप का इतिहास

टिप्पणियाँ:इतिहास के संग्रह में आरएफ की उपस्थिति, एमओएम के उपनैदानिक ​​लक्षण, सीवीडी, सीवीडी, सीकेडी का इतिहास और उच्च रक्तचाप के माध्यमिक रूपों के साथ-साथ उच्च रक्तचाप के उपचार में पिछले अनुभव के बारे में जानकारी का संग्रह शामिल है।

शारीरिक जाँच

उच्च रक्तचाप वाले रोगी का उद्देश्य आरएफ, उच्च रक्तचाप के माध्यमिक रूपों और अंग घावों की पहचान करना है। ऊंचाई, शरीर के वजन को किलो / एम 2 में बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई) की गणना के साथ मापा जाता है (मीटर वर्ग में ऊंचाई से किलोग्राम में शरीर के वजन को विभाजित करके निर्धारित किया जाता है) और कमर परिधि, जिसे एक स्थायी स्थिति में मापा जाता है ( रोगी के पास केवल अंडरवियर होना चाहिए, माप बिंदु इलियाक शिखा के शीर्ष और पसलियों के निचले पार्श्व किनारे के बीच की दूरी का मध्य बिंदु है), मापने वाले टेप को क्षैतिज रूप से रखा जाना चाहिए।

• रक्त और मूत्र का सामान्य विश्लेषण;
• रक्त प्लाज्मा में ग्लूकोज का अध्ययन (खाली पेट);
• कुल कोलेस्ट्रॉल (टीसी), उच्च घनत्व वाले लिपोप्रोटीन कोलेस्ट्रॉल (एचडीएल कोलेस्ट्रॉल), कम घनत्व वाले लिपोप्रोटीन कोलेस्ट्रॉल (एलडीएल कोलेस्ट्रॉल), ट्राइग्लिसराइड्स (टीजी) का अध्ययन;
• रक्त सीरम में पोटेशियम, सोडियम का अध्ययन;

रक्तचाप की स्व-निगरानी की विधि - एससीएडी के दौरान प्राप्त रक्तचाप संकेतक उच्च रक्तचाप के निदान और उपचार की प्रभावशीलता की निगरानी में नैदानिक ​​रक्तचाप के लिए एक मूल्यवान अतिरिक्त बन सकते हैं, लेकिन वे अन्य मानकों (तालिका 2) के उपयोग का सुझाव देते हैं।

SCAD पद्धति द्वारा प्राप्त रक्तचाप का मान नैदानिक ​​रक्तचाप की तुलना में MEM और रोग के पूर्वानुमान के साथ अधिक निकटता से संबंध रखता है, और इसका भविष्य कहनेवाला मूल्य लिंग और उम्र के समायोजन के बाद 24-घंटे रक्तचाप की निगरानी की विधि के बराबर है।

SCAD पद्धति उपचार के प्रति रोगी के पालन को बढ़ाने के लिए सिद्ध हुई है। SCAD पद्धति के उपयोग की एक सीमा वे मामले हैं जब रोगी चिकित्सा के स्व-सुधार के लिए प्राप्त परिणामों का उपयोग करने के लिए इच्छुक होता है।

यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि यह "रोजमर्रा" (वास्तविक) दिन की गतिविधि के दौरान, विशेष रूप से कामकाजी आबादी के बीच और रात में रक्तचाप के स्तर की जानकारी प्रदान नहीं कर सकता है। SCAD के लिए, डायल गेज के साथ पारंपरिक टोनोमीटर का उपयोग किया जा सकता है, साथ ही घरेलू उपयोग के लिए स्वचालित और अर्ध-स्वचालित उपकरण जो प्रमाणीकरण पारित कर चुके हैं।

स्थिर स्थितियों (यात्राओं पर, काम पर, आदि) के बाहर रोगी की भलाई में तेज गिरावट की स्थितियों में रक्तचाप के स्तर का आकलन करने के लिए, स्वचालित कलाई रक्तचाप मीटर के उपयोग की सिफारिश करना संभव है, लेकिन साथ में रक्तचाप मापने के लिए समान नियम (2-3 बार माप, हृदय के स्तर पर हाथ की स्थिति आदि)। यह याद रखना चाहिए कि कलाई पर मापा गया बीपी कंधे पर बीपी के स्तर से थोड़ा नीचे हो सकता है।

24 घंटे के रक्तचाप की निगरानी पद्धति के कई विशिष्ट लाभ हैं:

केवल एबीपीएम विधि रक्तचाप, निशाचर हाइपोटेंशन या उच्च रक्तचाप की सर्कैडियन लय, सुबह के समय रक्तचाप की गतिशीलता, दवाओं के एंटीहाइपरटेंसिव प्रभाव की एकरूपता और पर्याप्तता को निर्धारित करना संभव बनाती है।

केवल उन उपकरणों की सिफारिश की जा सकती है जिन्होंने माप की सटीकता की पुष्टि करने वाले अंतरराष्ट्रीय प्रोटोकॉल के अनुसार सफलतापूर्वक नैदानिक ​​परीक्षण पास कर लिए हैं। एबीपीएम डेटा की व्याख्या करते समय, दिन, रात और दिन के लिए रक्तचाप के औसत मूल्यों पर मुख्य ध्यान दिया जाना चाहिए; दैनिक सूचकांक (दिन और रात में रक्तचाप के बीच का अंतर); सुबह रक्तचाप का मूल्य; रक्तचाप की परिवर्तनशीलता, दिन और रात के घंटों (एसटीडी) और दबाव भार संकेतक (दिन और रात के घंटों में बढ़े हुए रक्तचाप के मूल्यों का प्रतिशत) में।

नैदानिक ​​​​उद्देश्यों के लिए एबीपीएम और एससीएडी के उपयोग के लिए नैदानिक ​​​​संकेत:

1. संदिग्ध सफेद कोट उच्च रक्तचाप।
2. नैदानिक ​​​​रक्तचाप के अनुसार ग्रेड 1 उच्च रक्तचाप वाले रोगी।
3. पीओएम के बिना और कम समग्र हृदय जोखिम वाले व्यक्तियों में उच्च नैदानिक ​​​​रक्तचाप।
4. "नकाबपोश" एजी का संदेह।
5. उच्च सामान्य नैदानिक ​​रक्तचाप।
6. पीओएम वाले व्यक्तियों में और उच्च समग्र कार्डियोवैस्कुलर जोखिम वाले व्यक्तियों में सामान्य नैदानिक ​​​​रक्तचाप।
7. उच्च रक्तचाप के रोगियों में "सफेद कोट उच्च रक्तचाप" का खुलासा।
8. डॉक्टर के समान या अलग-अलग दौरों के दौरान नैदानिक ​​रक्तचाप में महत्वपूर्ण उतार-चढ़ाव।
9. वनस्पति, ऑर्थोस्टेटिक, पोस्टप्रांडियल, ड्रग हाइपोटेंशन; दिन की नींद के दौरान हाइपोटेंशन।
10. गर्भवती महिलाओं में नैदानिक ​​​​रक्तचाप या संदिग्ध प्रीक्लेम्पसिया में वृद्धि।
11. सच्चे और झूठे दुर्दम्य उच्च रक्तचाप की पहचान।

एबीपीएम के लिए विशिष्ट संकेत:

1. नैदानिक ​​रक्तचाप और एससीएडी डेटा के स्तर के बीच स्पष्ट विसंगतियां।
2. रक्तचाप की सर्कैडियन लय का आकलन।
3. निशाचर उच्च रक्तचाप का संदेह या रक्तचाप में कोई निशाचर कमी नहीं होना, उदाहरण के लिए, स्लीप एपनिया, सीकेडी, या मधुमेह के रोगियों में।
4. रक्तचाप परिवर्तनशीलता का आकलन।

उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में सीटी या एमआरआई विधियों की सिफारिश उच्च रक्तचाप की जटिलताओं की पहचान करने के लिए की जाती है (स्पर्शोन्मुख मस्तिष्क रोधगलन, लैकुनर रोधगलन, माइक्रोब्लीड्स और डिस्केरिक्युलेटरी एन्सेफैलोपैथी, क्षणिक इस्केमिक हमलों / स्ट्रोक में सफेद पदार्थ के घाव)।

कुल (कुल) हृदय जोखिम का आकलन

हृदय रोग, सीकेडी और मधुमेह के बिना स्पर्शोन्मुख उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में, प्रणालीगत कोरोनरी जोखिम मूल्यांकन (एससीओआर) मॉडल का उपयोग करके जोखिम स्तरीकरण की सिफारिश की जाती है।

टिप्पणियाँ:लक्ष्य अंग क्षति की पहचान की सिफारिश की जाती है क्योंकि इस बात के प्रमाण हैं कि लक्ष्य अंग क्षति SCORE से स्वतंत्र रूप से हृदय की मृत्यु दर का पूर्वसूचक है।

तालिका 3 - धमनी उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में जोखिम स्तरीकरण

ध्यान दें... बीपी - रक्तचाप, एएच - धमनी उच्च रक्तचाप, सीकेडी - क्रोनिक किडनी रोग, डीएम - मधुमेह मेलेटस; डीबीपी - डायस्टोलिक रक्तचाप, एसबीपी - सिस्टोलिक रक्तचाप।

तालिका 4 - कुल हृदय जोखिम को स्तरीकृत करने के लिए उपयोग किए जाने वाले पूर्वानुमान को प्रभावित करने वाले जोखिम कारक

निदान सूत्रीकरण

निदान तैयार करते समय, आरएफ, पीओएम, सीवीडी, सीवीडी, सीकेडी, हृदय संबंधी जोखिम की उपस्थिति को यथासंभव पूरी तरह से प्रतिबिंबित किया जाना चाहिए। नव निदान उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में रक्तचाप में वृद्धि की डिग्री का संकेत दिया जाना चाहिए। यदि रोगी बीमार है, तो निदान प्रवेश के समय उच्च रक्तचाप की डिग्री को इंगित करता है। रोग के चरण को इंगित करना भी आवश्यक है।

एचडी के तीन-चरण वर्गीकरण के अनुसार, चरण I एचडी का अर्थ है पीओएम की अनुपस्थिति, चरण II एचडी - एक या अधिक लक्ष्य अंगों की ओर से परिवर्तन की उपस्थिति। स्टेज हाइपरटेंशन का निदान सीवीडी, सीवीडी, सीकेडी की उपस्थिति में स्थापित किया जाता है।

तालिका 5 - कुल हृदय जोखिम के आधार पर रोगियों की प्रबंधन रणनीति

धमनी उच्च रक्तचाप उपचार

चिकित्सा के लक्ष्य

उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोगियों के इलाज का मुख्य लक्ष्य उच्च रक्तचाप की जटिलताओं के विकास के जोखिम को कम करना है: घातक और गैर-घातक सीवीडी, सीवीडी और सीकेडी।

इस लक्ष्य को प्राप्त करने के लिए, रक्तचाप को लक्ष्य स्तर तक कम करना, सभी संशोधित आरएफ (धूम्रपान, डिस्लिपिडेमिया, हाइपरग्लाइसेमिया, मोटापा, आदि) को ठीक करना, प्रगति की दर को रोकना / धीमा करना और / या गंभीरता को कम करना (प्रतिगमन) आवश्यक है। पीओएम, साथ ही मौजूदा कार्डियोवैस्कुलर, सेरेब्रोवास्कुलर और गुर्दे की बीमारियों का उपचार (तालिका 5)।

उच्च रक्तचाप वाले रोगी का सबसे महत्वपूर्ण पहलू यह तय करना है कि क्या एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी लिखनी है। एजीटी की नियुक्ति के लिए संकेत कुल (कुल) सीवीआर (तालिका 5) के मूल्य के आधार पर व्यक्तिगत रूप से निर्धारित किए जाते हैं।

जीवन शैली परिवर्तन गतिविधियाँ

सभी उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोगियों के लिए जीवनशैली में हस्तक्षेप की सिफारिश की जाती है। उच्च रक्तचाप के उपचार के गैर-दवा तरीके रक्तचाप को कम करने, एंटीहिस्टामाइन की आवश्यकता को कम करने और उनकी प्रभावशीलता को बढ़ाने में मदद करते हैं, आरएफ के सुधार की अनुमति देते हैं, उच्च सामान्य रक्तचाप वाले रोगियों और आरएफ वाले रोगियों में उच्च रक्तचाप की प्राथमिक रोकथाम करते हैं।

टिप्पणियाँ:नमक के सेवन और रक्तचाप के बीच संबंध के पुख्ता सबूत हैं। अत्यधिक नमक का सेवन दुर्दम्य उच्च रक्तचाप के विकास में भूमिका निभा सकता है। कई देशों में मानक नमक का सेवन 9 से 12 ग्राम / दिन (खपत किए गए नमक का 80% तथाकथित "छिपा हुआ नमक" है), उच्च रक्तचाप के रोगियों में इसकी खपत में 5 ग्राम / दिन की कमी से कमी आती है एसबीपी में 4-5 मिमी एचजी ... कला।

मधुमेह, एमएस और सीकेडी के रोगियों में बुजुर्ग और वृद्ध रोगियों में सोडियम प्रतिबंध का प्रभाव अधिक स्पष्ट है। नमक प्रतिबंध से ली गई एंटीहिस्टामाइन और उनकी खुराक की संख्या में कमी आ सकती है।

1. मरीजों को खपत कम करने की सलाह दी जाती है मादक पेय.
2. मरीजों को सलाह दी जाती है कि वे अपने आहार में बदलाव करें।
3. मरीजों को शरीर के वजन को सामान्य करने की सलाह दी जाती है।
4. रोगियों के लिए बढ़ी हुई शारीरिक गतिविधि की सिफारिश की जाती है।
5. रोगियों के लिए धूम्रपान बंद करने की सिफारिश की जाती है।

धमनी उच्च रक्तचाप (उच्च रक्तचाप) के माध्यमिक रूपों का निदान और उपचार

माध्यमिक (लक्षणात्मक) उच्च रक्तचाप ऐसे रोग हैं जिनमें रक्तचाप में वृद्धि का कारण विभिन्न अंगों या प्रणालियों को नुकसान होता है, और उच्च रक्तचाप केवल रोग के लक्षणों में से एक है। उच्च रक्तचाप वाले 5-25% रोगियों में माध्यमिक उच्च रक्तचाप का पता चला है। उच्च रक्तचाप के माध्यमिक रूपों के निदान के लिए, रोगी की एक विस्तृत परीक्षा मौलिक रूप से महत्वपूर्ण है, इसके साथ शुरू: पूछताछ, परीक्षा, प्रयोगशाला निदान, जटिल वाद्य विधियों का प्रदर्शन करने के लिए।

शल्य चिकित्सा

यदि ड्रग थेरेपी विफल हो जाती है, तो आक्रामक प्रक्रियाओं जैसे कि वृक्क निषेध और बैरोरिसेप्टर उत्तेजना की सिफारिश की जाती है।

रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय

धमनी उच्च रक्तचाप का निदान और उपचार

मास्को 2013

संक्षिप्ताक्षरों और प्रतीकों की सूची

एएच - धमनी उच्च रक्तचाप बीपी - रक्तचाप

एजीपी - एंटीहाइपरटेन्सिव ड्रग्स एजीटी - एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी एके - कैल्शियम विरोधी

एसीएस - संबद्ध नैदानिक ​​स्थितियां एसीटीएच - एड्रेनोकोर्टिकोट्रोपिक हार्मोन एओ - पेट का मोटापा एआरपी - प्लाज्मा रेनिन गतिविधि बीए - दमाβ-AB - बीटा-ब्लॉकर ARB - AT1 रिसेप्टर ब्लॉकर

वीएनओके - अखिल रूसी वैज्ञानिक सोसायटी ऑफ कार्डियोलॉजिस्ट जीबी - उच्च रक्तचाप एचए - उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट

एलवीएच - बाएं निलय अतिवृद्धि डीबीपी - डायस्टोलिक रक्तचाप डीएलपी - डिस्लिपिडेमिया

ईओजी - धमनी उच्च रक्तचाप की यूरोपीय सोसायटी ईओसी - कार्डियोलॉजी की यूरोपीय सोसायटी IAAG - पृथक आउट पेशेंट उच्च रक्तचाप

एसीई अवरोधक - एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम अवरोधक आईएचडी - इस्किमिक हृदय रोग आईसीएजी - पृथक नैदानिक ​​धमनी उच्च रक्तचाप एमआई - मायोकार्डियल इंफार्क्शन

एलवीएमआई - बाएं वेंट्रिकुलर मायोकार्डियल मास इंडेक्स बीएमआई - बॉडी मास इंडेक्स

आईएसएजी - पृथक सिस्टोलिक धमनी उच्च रक्तचाप सीटी - एलवी की गणना टोमोग्राफी - हृदय के बाएं वेंट्रिकल एमएयू - माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया एमआई - सेरेब्रल स्ट्रोक

एमआरए - चुंबकीय अनुनाद एंजियोग्राफी एमआरआई - चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग एमएस - चयापचय सिंड्रोम आईजीटी - बिगड़ा हुआ ग्लूकोज सहिष्णुता ओबी - जीवन शैली एसीएस - तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम ओटी - कमर परिधि

टीसी - कुल कोलेस्ट्रॉल पोम - लक्ष्य अंग क्षति

आरएएएस - रेनिन-एंजियोटेंसिन-एल्डोस्टेरोन सिस्टम एलवीआर - बाएं वेंट्रिकुलर त्रिज्या

आरएमओएजी - धमनी उच्च रक्तचाप आरएफ के लिए रूसी मेडिकल सोसायटी - रूसी संघ गार्डन - सिस्टोलिक रक्तचाप डीएम - मधुमेह मेलिटस

एससीएडी - रक्तचाप स्व-निगरानी जीएफआर - ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर

एबीपीएम - 24 घंटे रक्तचाप की निगरानी ओएसएएस - ऑब्सट्रक्टिव स्लीप एपनिया सिंड्रोम सीवीडी - हृदय रोग सीवीएस - हृदय संबंधी जटिलताएं टीजी - ट्राइग्लिसराइड्स

TZSLZH - बाएं वेंट्रिकल की पिछली दीवार की मोटाई TIA - क्षणिक इस्केमिक हमला TIM - इंटिमा-मीडिया अल्ट्रासाउंड की मोटाई - FC की अल्ट्रासाउंड परीक्षा - RF का कार्यात्मक वर्ग - जोखिम कारक

सीओपीडी - क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज सीआरएफ - क्रोनिक रीनल फेल्योर एचडीएल कोलेस्ट्रॉल - हाई डेंसिटी लिपोप्रोटीन कोलेस्ट्रॉल

एलडीएल कोलेस्ट्रॉल - कम घनत्व वाले लिपोप्रोटीन कोलेस्ट्रॉल सीएचएफ - पुरानी दिल की विफलता सीवीडी - सेरेब्रोवास्कुलर रोग ईसीजी - इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम इकोसीजी - इकोकार्डियोग्राफी

एमडीआरडी - गुर्दे की बीमारी में आहार में संशोधन स्कोर - प्रणालीगत कोरोनरी जोखिम मूल्यांकन

1 परिचय

धमनी उच्च रक्तचाप (एएच) कार्डियोवैस्कुलर (मायोकार्डियल इंफार्क्शन, स्ट्रोक, कोरोनरी धमनी रोग, पुरानी दिल की विफलता), सेरेब्रोवास्कुलर (इस्कैमिक या हेमोरेजिक स्ट्रोक, क्षणिक इस्किमिक अटैक) और गुर्दे की बीमारियों (क्रोनिक किडनी रोग) के विकास के लिए एक प्रमुख जोखिम कारक है। आधिकारिक आंकड़ों में संचार प्रणाली (सीवीडी) के रोगों के रूप में प्रस्तुत कार्डियोवास्कुलर और सेरेब्रोवास्कुलर रोग, रूसी संघ में मृत्यु दर के प्रमुख कारण हैं, जो सभी कारणों से 55% से अधिक मौतों के लिए जिम्मेदार हैं।

आधुनिक समाज में, उच्च रक्तचाप का एक महत्वपूर्ण प्रसार है, विदेशी अध्ययनों के अनुसार वयस्क आबादी में 30-45% और रूसी अध्ययनों के अनुसार लगभग 40% है। रूसी आबादी में, पुरुषों में एएच का प्रसार थोड़ा अधिक है, कुछ क्षेत्रों में यह 47% तक पहुंच जाता है, जबकि महिलाओं में एएच की व्यापकता लगभग 40% है।

2. बुनियादी अवधारणाएं और परिभाषाएं

2.1. परिभाषाएँ।

"धमनी उच्च रक्तचाप" शब्द का अर्थ है बढ़े हुए सिस्टोलिक रक्तचाप (एसबीपी)> 140 मिमी एचजी का एक सिंड्रोम। कला। और / या डायस्टोलिक रक्तचाप (डीबीपी)> 90 मिमी एचजी। कला। ये रक्तचाप थ्रेशोल्ड यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों (आरसीटी) के परिणामों पर आधारित हैं, जिन्होंने "आवश्यक उच्च रक्तचाप" और "रोगसूचक धमनी उच्च रक्तचाप" वाले रोगियों में इन रक्तचाप के स्तर को कम करने के उद्देश्य से उपचार की व्यवहार्यता और लाभों का प्रदर्शन किया है। शब्द "उच्च रक्तचाप" (एचडी), जी.एफ. 1948 में लैंग, विदेशों में इस्तेमाल होने वाले "आवश्यक उच्च रक्तचाप" शब्द से मेल खाती है। उच्च रक्तचाप को आमतौर पर एक पुरानी बीमारी के रूप में समझा जाता है जिसमें रक्तचाप में वृद्धि स्पष्ट कारणों की पहचान से जुड़ी नहीं होती है जिससे उच्च रक्तचाप के माध्यमिक रूपों का विकास होता है। उच्च रक्तचाप के सभी रूपों में एचडी प्रचलित है, इसकी व्यापकता 90% से अधिक है। इस तथ्य के कारण कि उच्च रक्तचाप अपने पाठ्यक्रम के विभिन्न नैदानिक ​​और रोगजनक रूपों के साथ एक बीमारी है, शब्द "धमनी उच्च रक्तचाप" शब्द "आवश्यक उच्च रक्तचाप" के बजाय साहित्य में प्रयोग किया जाता है।

2.2. रक्तचाप में वृद्धि की डिग्री का निर्धारण।

18 वर्ष से अधिक आयु के व्यक्तियों में रक्तचाप के स्तर का वर्गीकरण तालिका 1 में प्रस्तुत किया गया है। यदि एसबीपी और डीबीपी के मान अलग-अलग श्रेणियों में आते हैं, तो उच्च श्रेणी में उच्च रक्तचाप की डिग्री का आकलन किया जाता है। 24 घंटे रक्तचाप निगरानी (एबीपीएम) और 7 . के परिणाम

रक्तचाप की स्व-निगरानी (एससीएडी) उच्च रक्तचाप के निदान में मदद कर सकती है, लेकिन अस्पताल में रक्तचाप के बार-बार माप की जगह नहीं लेती है। एबीपीएम, एससीएडी और डॉक्टर द्वारा किए गए रक्तचाप माप के परिणामों के आधार पर उच्च रक्तचाप के निदान के मानदंड अलग-अलग हैं, डेटा तालिका 2 में प्रस्तुत किए गए हैं। थ्रेसहोल्ड रक्तचाप मूल्यों पर विशेष ध्यान दिया जाना चाहिए जिस पर उच्च रक्तचाप एससीएडी - एसबीपी 135 मिमी एचजी के दौरान निदान किया जाता है। और / या डीबीपी 85 मिमी एचजी

उच्च रक्तचाप के मानदंड काफी हद तक सशर्त हैं, क्योंकि रक्तचाप और हृदय रोगों (सीवीडी) के जोखिम के बीच सीधा संबंध है, यह संबंध अपेक्षाकृत कम मूल्यों से शुरू होता है - 110-115 मिमी एचजी। कला। बगीचे के लिए

और 70-75 मिमी एचजी। कला। डीबीपी के लिए

पास होना 50 वर्ष से अधिक आयु के व्यक्तियों में, एसबीपी स्तर डीबीपी की तुलना में हृदय संबंधी जटिलताओं (सीवीसी) का बेहतर भविष्यवक्ता है, जबकि युवा रोगियों में

* ISAG को 1, 2, 3 बड़े चम्मच में वर्गीकृत किया जाना चाहिए। सिस्टोलिक रक्तचाप के स्तर के अनुसार।

तालिका 2. विभिन्न माप विधियों के अनुसार धमनी उच्च रक्तचाप के निदान के लिए थ्रेसहोल्ड रक्तचाप स्तर (मिमी एचजी)

डॉक्टर की नियुक्ति पर उच्च सामान्य रक्तचाप वाले व्यक्तियों में, चिकित्सा संगठन के बाहर रक्तचाप के स्तर को स्पष्ट करने के लिए SCAD और / या ABP करने की सलाह दी जाती है,

ए गतिशील अवलोकन भी देखें।

2.3. पूर्वानुमान को प्रभावित करने वाले कारक। कुल (कुल) हृदय जोखिम का आकलन।

रक्तचाप का मूल्य सबसे महत्वपूर्ण है, लेकिन उच्च रक्तचाप की गंभीरता, इसके निदान और उपचार की रणनीति का निर्धारण करने वाला एकमात्र कारक नहीं है। कुल हृदय जोखिम (सीवीआर) का आकलन बहुत महत्वपूर्ण है, जिसकी डिग्री रक्तचाप के मूल्य, सहवर्ती जोखिम कारकों (आरएफ) की उपस्थिति या अनुपस्थिति, उपनैदानिक ​​लक्ष्य अंग क्षति (टीओएम) और की उपस्थिति पर निर्भर करती है। कार्डियोवैस्कुलर, सेरेब्रोवास्कुलर और गुर्दे की बीमारियां (तालिका 3)। रक्तचाप और आरएफ का बढ़ा हुआ स्तर परस्पर एक-दूसरे पर प्रभाव को मजबूत करता है, जिससे सीवीडी की डिग्री इसके व्यक्तिगत घटकों के योग से अधिक हो जाती है।

तालिका 3. धमनी उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में जोखिम स्तरीकरण

* बीपी = रक्तचाप, एएच = धमनी उच्च रक्तचाप, सीकेडी = क्रोनिक किडनी रोग, डीएम = मधुमेह मेलिटस; डीबीपी = डायस्टोलिक रक्तचाप, एसबीपी = सिस्टोलिक रक्तचाप

उच्च सामान्य रक्तचाप वाले लोगों में डॉक्टर की नियुक्ति पर और बढ़े हुए मूल्यएक चिकित्सा संगठन के बाहर रक्तचाप (नकाबपोश उच्च रक्तचाप), सीवीआर की गणना करते समय, रक्तचाप के बढ़े हुए स्तर को ध्यान में रखा जाता है। उच्च नैदानिक ​​(कार्यालय) रक्तचाप और चिकित्सा संगठन ("सफेद कोट उच्च रक्तचाप") के बाहर सामान्य रक्तचाप वाले रोगी, विशेष रूप से यदि उन्हें मधुमेह मेलिटस (डीएम), पीओएम, सीवीडी या सीकेडी नहीं है, तो रोगियों की तुलना में कम जोखिम होता है। लगातार एएच और नैदानिक ​​रक्तचाप के समान संकेतकों के साथ।

तालिका 4. कुल कार्डियोवैस्कुलर जोखिम को स्तरीकृत करने के लिए प्रयुक्त पूर्वानुमान को प्रभावित करने वाले जोखिम कारक

जोखिम

पुरुष लिंग आयु(पुरुषों में ≥55 वर्ष, महिलाओं में 65 वर्ष)

धूम्रपान डिसलिपिडेमिया(लिपिड चयापचय के प्रस्तुत संकेतकों में से प्रत्येक को ध्यान में रखा जाता है)

कुल कोलेस्ट्रॉल> 4.9 मिमीोल / एल (190 मिलीग्राम / डीएल) और / या कम घनत्व वाले लिपोप्रोटीन कोलेस्ट्रॉल> 3.0 मिमी / एल (115 मिलीग्राम / डीएल) और / या

पुरुषों में उच्च घनत्व वाले लिपोप्रोटीन कोलेस्ट्रॉल<1.0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин <1.2 ммоль/л (46 мг/дл)

ट्राइग्लिसराइड्स> 1.7 मिमीोल / एल (150 मिलीग्राम / डीएल)

उपवास प्लाजमा ग्लोकोज 5.6-6.9 मिमीोल / एल (102-125 मिलीग्राम / डीएल) क्षीण ग्लूकोज सहनशीलता 7.8 -11.1 मिमीोल / एल मोटापा (बीएमआई ≥30 किग्रा / एम 2)

पेट का मोटापा(कमर परिधि: पुरुषों के लिए 102 सेमी, महिलाओं के लिए ≥88 सेमी) (यूरोपीय जाति के व्यक्तियों के लिए)

प्रारंभिक हृदय रोग का पारिवारिक इतिहास (<55 лет у мужчин, <65 лет у женщин)

उपनैदानिक ​​लक्ष्य अंग क्षति नाड़ी दबाव (बुजुर्ग और बुजुर्ग लोगों में) 60 मिमी एचजी

एलवीएच के इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफिक संकेत (सोकोलोव-ल्यों इंडेक्स एसवी 1 + आरवी 5-6> 35

मिमी; महिलाओं के लिए कॉर्नेल इंडेक्स (आरएवीएल + एसवी 3) 20 मिमी, (आरएवीएल + एसवी 3) ≥ पुरुषों के लिए 28 मिमी; कॉर्नेल उत्पाद (आरएवीएल + एसवी3) मिमी x क्यूआरएस एमएस> 2440 मिमी x एमएस

LVH के इकोकार्डियोग्राफिक संकेत [एलवीएमएम इंडेक्स:> 115 ग्राम / मी 2 पुरुषों में,

महिलाओं में 95 ग्राम/एम2 (पीपीटी)] ए *

कारपोव यू.ए. आई.वी. स्ट्रोस्टिन

परिचय

जून में 2013 जी... वार्षिक यूरोपीय सम्मेलन में धमनीय उच्च रक्तचाप(आह) प्रस्तुत किए गए नया सिफारिशोंउसके द्वारा इलाज... के लिए यूरोपीय सोसायटी द्वारा बनाया गया उच्च रक्तचाप(ईओजी, ईएसएच) और यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी (ईओसी, ईएससी)। वे एक निरंतरता हैं सिफारिशों 2003 और 2007 से Y y... 2009 में अद्यतन और पूरक जी... ... इन सिफारिशोंनिरंतरता और प्रतिबद्धता बनाए रखें मुख्यसिद्धांत: साहित्य के व्यापक विश्लेषण में पाए गए सही ढंग से किए गए अध्ययनों के आधार पर, यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों (आरसीटी) की प्राथमिकता और अध्ययनों से डेटा का मेटा-विश्लेषण, साथ ही पर्याप्त गुणवत्ता के अवलोकन और अन्य अध्ययनों के परिणाम। , ग्रेड सिफारिशों(तालिका 1) और साक्ष्य का स्तर (तालिका 2)। सिफारिशों 18 महीनों में विकसित। और प्रकाशन से पहले 42 यूरोपीय विशेषज्ञों (प्रत्येक सोसायटी से 21) द्वारा दो बार समीक्षा की गई।

वर्तमान में, रूसी मेडिकल सोसायटी के लिए धमनीय उच्च रक्तचाप(आरएमओएजी), यूरोपियन सोसाइटी फॉर हाइपरटेंशन से संबद्ध है, इन सिफारिशों के घरेलू संस्करण के प्रकाशन की तैयारी कर रहा है।

नयाके पहलू

1. नयायूरोपीय देशों में उच्च रक्तचाप और इसके नियंत्रण पर महामारी विज्ञान के आंकड़े।

2. घर की निगरानी के अधिक से अधिक भविष्य कहनेवाला मूल्य की मान्यता धमनीयदबाव (डीएमएडी) और निदान में इसकी भूमिका और इलाजएजी.

3. नयारात के रक्तचाप, "सफेद कोट उच्च रक्तचाप" और नकाबपोश के मूल्यों के पूर्वानुमान पर प्रभाव पर डेटा उच्च रक्तचाप .

4. कुल हृदय जोखिम का आकलन - रक्तचाप, हृदय जोखिम कारक, स्पर्शोन्मुख लक्ष्य अंग क्षति और नैदानिक ​​जटिलताओं पर अधिक जोर।

5. रोग का निदान पर हृदय, रक्त वाहिकाओं, गुर्दे, आंखों और मस्तिष्क सहित लक्षित अंगों को स्पर्शोन्मुख क्षति के प्रभाव पर नया डेटा।

6. उच्च रक्तचाप में अधिक वजन और बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई) के लक्ष्य मूल्य से जुड़े जोखिम का स्पष्टीकरण।

7. युवा रोगियों में एएच।

8. उच्चरक्तचापरोधी चिकित्सा की शुरुआत। मानदंड का प्रमाण बढ़ाना और उच्च सामान्य रक्तचाप के साथ ड्रग थेरेपी से परहेज करना।

9. रक्तचाप चिकित्सा के लिए लक्ष्य मान। एकीकृत सिस्टोलिक लक्ष्य मान धमनीयदबाव (एसएडी) (<140 мм рт.ст.) у пациентов из группы как с высоким, так и с низким сердечно-сосудистым риском.

10. बिना किसी दवा रैंकिंग के, प्रारंभिक मोनोथेरेपी के लिए नि: शुल्क दृष्टिकोण।

11. संशोधितपसंदीदा दो-दवा संयोजनों की योजना।

12. लक्ष्य रक्तचाप को प्राप्त करने के लिए नई चिकित्सा एल्गोरिदम।

13. रणनीति पर विस्तारित खंड इलाजविशेष परिस्थितियों में।

15. 80 वर्ष से अधिक उम्र के व्यक्तियों में ड्रग थेरेपी।

16. प्रतिरोधी उच्च रक्तचाप पर विशेष ध्यान, इसके उपचार के लिए नए दृष्टिकोण।

17. लक्षित अंगों को नुकसान को ध्यान में रखते हुए, चिकित्सा पर ध्यान देना।

18. उच्च रक्तचाप की दीर्घकालिक (पुरानी) चिकित्सा के लिए नए दृष्टिकोण।

लेख में आगे हमारे दृष्टिकोण से सबसे महत्वपूर्ण परिलक्षित होगा, परिवर्तनपिछली सिफारिशों की तुलना में, जो डॉक्टरों और वैज्ञानिकों की एक विस्तृत श्रृंखला के लिए रुचिकर हो सकती है और सिफारिशों के पूर्ण संस्करण के अधिक विस्तृत अध्ययन के लिए "रोड मैप" के रूप में काम करेगी। सिफारिशों का पूरा संस्करण एएच के लिए रूसी मेडिकल सोसाइटी की आधिकारिक वेबसाइट - www.gipertonik.ru पर पाया जा सकता है।

उच्च रक्तचाप पर नया महामारी विज्ञान डेटा

उच्च रक्तचाप के साथ स्थिति को दर्शाने वाले सबसे अच्छे सरोगेट संकेतकों में से एक स्ट्रोक और इससे होने वाली मृत्यु है। पश्चिमी यूरोप के देशों में, स्ट्रोक और उनसे होने वाली मृत्यु की आवृत्ति में कमी आई है, जबकि पूर्वी यूरोपीय देशों में, सहित। रूस में (1990 से 2006 तक डब्ल्यूएचओ के आंकड़े), स्ट्रोक से मृत्यु दर हाल तक बढ़ रही है, और केवल पिछले 3 वर्षों में इसमें गिरावट शुरू हो गई है।

कार्यालय के बाहर रक्तचाप की निगरानी

रक्तचाप की आउट-ऑफ-ऑफिस निगरानी को रक्तचाप की दैनिक निगरानी (एबीपीएम) के रूप में समझा जाता है, जो एक उपकरण का उपयोग करके किया जाता है जो पूरे दिन लगातार पहना जाता है, और रक्तचाप की घरेलू निगरानी (डीएमएडी), जिसमें एक रोगी को प्रशिक्षित किया जाता है रक्तचाप को मापने की तकनीक स्वतंत्र रूप से माप करती है। कार्यालय के बाहर रक्तचाप माप के कई फायदे हैं, जो उच्च रक्तचाप के लिए नई सिफारिशों में परिलक्षित होता है 2013 जी। मुख्यउनमें से - माप की एक बड़ी संख्या, जो डॉक्टर द्वारा माप की तुलना में रक्तचाप के साथ वास्तविक स्थिति को बेहतर ढंग से दर्शाती है। इसके अलावा, आउट पेशेंट परिवर्तनउच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोगियों में बाएं वेंट्रिकुलर हाइपरट्रॉफी (एलवीएच), कैरोटिड इंटिमा-मीडिया कॉम्प्लेक्स की मोटाई, आदि जैसे लक्ष्य अंग क्षति के ऐसे मार्करों के साथ बीपी ऑफिस बीपी से बेहतर संबंध रखता है, और एबीपी ऑफिस बीपी की तुलना में रुग्णता और मृत्यु दर के साथ बेहतर संबंध रखता है। दिलचस्प बात यह है कि रक्तचाप की कार्यालय से बाहर निगरानी का लाभ सामान्य आबादी और व्यक्तिगत उपसमूहों दोनों में पाया गया: युवा और बुजुर्ग रोगियों में, दोनों लिंगों में, दोनों में दवा उपचार चल रहा है और इसके बिना, साथ ही साथ उच्च- जोखिम वाले व्यक्ति, हृदय रोग और गुर्दे की बीमारी वाले व्यक्ति। यह भी पाया गया कि रात का बीपी दिन के मुकाबले ज्यादा मजबूत होता है। नए दिशानिर्देश इस बात पर जोर देते हैं कि प्रकार के नैदानिक ​​​​महत्व परिवर्तनरात का रक्तचाप (तथाकथित "डुबकी") अभी तक पूरी तरह से निर्धारित नहीं हुआ है, क्योंकि गंभीर "डुबकी" वाले व्यक्तियों में कार्डियोवैस्कुलर जोखिम में परिवर्तन पर डेटा विषम हैं।

डीएमएडी के लिए पालन करने के लिए वर्तमान में दिशानिर्देश हैं। डीएमएडी के संचालन के पद्धति संबंधी मुद्दों को छोड़कर, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि स्मार्टफोन के लिए डीएमएडी के लिए टेलीमॉनिटरिंग और एप्लिकेशन उपयोग में हैं, और परिणामों की व्याख्या और उपचार में सुधार, निश्चित रूप से एक डॉक्टर के मार्गदर्शन में किया जाना चाहिए। एबीपीएम के विपरीत, एबीपीएम आपको लंबे समय तक रक्तचाप में परिवर्तन का आकलन करने की अनुमति देता है और काफी कम लागत के साथ जुड़ा हुआ है, लेकिन यह आपको रात के रक्तचाप के मूल्यों, रात के समय और दिन के रक्तचाप में अंतर के साथ-साथ परिवर्तनों का मूल्यांकन करने की अनुमति नहीं देता है। कम समय में रक्तचाप में। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि डीएमएडी एबीपी से भी बदतर नहीं है, लक्ष्य अंग क्षति से संबंधित है और इसका एक ही पूर्वानुमानात्मक मूल्य है।

कार्यालय (एबीपीएम या डीएमएडी) के बाहर रक्तचाप को मापने के लिए एक विधि का चुनाव विशिष्ट स्थिति पर निर्भर करता है। इसलिए, बाह्य रोगी पर्यवेक्षण के मामले में, डीएमएडी का उपयोग करना तर्कसंगत होगा, जबकि एबीपीएम का उपयोग डीएमएडी के सीमा रेखा या रोग संबंधी परिणामों के लिए किया जा सकता है। विशेष देखभाल के ढांचे के भीतर, एबीपीएम का उपयोग अधिक तार्किक लगता है। दोनों ही मामलों में, डीएमएडी के बिना उपचार की प्रभावशीलता की दीर्घकालिक निगरानी असंभव है। आउट-ऑफ़-ऑफ़िस बीपी माप के लिए नैदानिक ​​संकेत तालिका 3 में प्रस्तुत किए गए हैं।

पृथक कार्यालय एजी

(या "सफेद कोट उच्च रक्तचाप")

और प्रच्छन्न एजी

(या पृथक आउट पेशेंट उच्च रक्तचाप)

एबीपीएम और डीएमएडी इन नोसोलॉजिकल रूपों की पहचान के लिए मानक तरीके हैं। रक्तचाप को मापने के इन तरीकों में निहित अंतर के संबंध में, "सफेद कोट उच्च रक्तचाप" और "नकाबपोश" की परिभाषा उच्च रक्तचाप '';, एबीपीएम और डीएमएडी द्वारा निदान, पूरी तरह से मेल नहीं खाते हैं। बहस का विषय यह है कि क्या "सफेद कोट उच्च रक्तचाप" वाले व्यक्तियों को सच्चे मानदंड के रूप में वर्गीकृत करना संभव है। इस स्थिति वाले व्यक्तियों में कुछ अध्ययनों में, लगातार उच्च रक्तचाप और सच्चे नॉर्मोटोनिया के बीच एक दीर्घकालिक हृदय जोखिम मध्यवर्ती दिखाया गया है। साथ ही, मेटा-विश्लेषण के अनुसार, लिंग, आयु और अन्य हस्तक्षेप करने वाले कारकों को ध्यान में रखते हुए, "सफेद कोट उच्च रक्तचाप" में कार्डियोवैस्कुलर जोखिम वास्तविक मानदंड से महत्वपूर्ण रूप से भिन्न नहीं था; हालाँकि, यह उस उपचार के कारण हो सकता है जो इनमें से कुछ रोगियों को प्राप्त होता है। "सफेद कोट उच्च रक्तचाप" के निदान की पुष्टि 3-6 महीनों के बाद की तुलना में बाद में करने की सिफारिश की जाती है। और रोगी डेटा की सावधानीपूर्वक जांच और निरीक्षण करें।

जनसंख्या अध्ययनों के अनुसार, नकाबपोश उच्च रक्तचाप की व्यापकता 13% (सीमा 10 से 17%) तक पहुँच जाती है। संभावित अध्ययनों के मेटा-विश्लेषण इस बीमारी में कार्डियोवैस्कुलर रुग्णता में नॉरमोटोनिया की तुलना में दो गुना वृद्धि का संकेत देते हैं, जो लगातार उच्च रक्तचाप से मेल खाती है। इस घटना के लिए एक संभावित स्पष्टीकरण इस स्थिति का खराब निदान है और तदनुसार, इन रोगियों में उपचार की कमी है।

उच्चरक्तचापरोधी चिकित्सा की शुरुआत

और लक्ष्य मान

सिफारिशों के अनुसार ईएसएच / ईएससी 2007, एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी को ग्रेड 1 उच्च रक्तचाप वाले रोगियों को भी अन्य जोखिम कारकों के बिना या ड्रग थेरेपी के असफल होने पर लक्षित अंग क्षति के लिए निर्धारित किया जाना चाहिए। इसके अलावा, मधुमेह, हृदय रोगों और सीकेडी के रोगियों के लिए एंटीहाइपरटेंसिव थेरेपी की सिफारिश की गई थी, भले ही उनका रक्तचाप उच्च सामान्य सीमा (130-139 / 85-89 मिमी एचजी) में हो।

वर्तमान में, निम्न और मध्यम जोखिम वाले ग्रेड 1 उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में उच्चरक्तचापरोधी उपचार के पक्ष में बहुत कम सबूत हैं - इन रोगियों पर किसी भी अध्ययन ने विशेष रूप से ध्यान केंद्रित नहीं किया है। हालांकि, हाल ही में प्रकाशित कोक्रेन मेटा-विश्लेषण (2012-सीडी006742) में, पहली डिग्री के उच्च रक्तचाप वाले रोगियों के उपचार के दौरान स्ट्रोक की घटनाओं में कमी की ओर रुझान था, हालांकि, रोगियों की कम संख्या के कारण, सांख्यिकीय महत्व प्राप्त नहीं हुआ था। साथ ही, निम्न और मध्यम जोखिम स्तरों पर भी ग्रेड 1 उच्च रक्तचाप के उपचार के पक्ष में कई तर्क हैं, अर्थात्: अपेक्षित प्रबंधन के साथ बढ़ा हुआ जोखिम, हृदय जोखिम को कम करने में अपूर्ण चिकित्सा प्रभावकारिता, बड़ी संख्या में सुरक्षित दवाएं, जेनेरिक की उपस्थिति, जो एक अच्छे लागत-लाभ अनुपात के साथ है।

140 मिमी एचजी से ऊपर सिस्टोलिक रक्तचाप में वृद्धि। सामान्य डायस्टोलिक रक्तचाप को बनाए रखते हुए (<90 мм рт.ст.) у молодых здоровых мужчин не всегда сопровождается повышением центрального АД . Известно, что изолированная систолическая гипертония у молодых не всегда переходит в систолическую/диастолическую АГ , а доказательств, что антигипертензивная терапия принесет пользу, не существует. Таким образом, этих больных следует тщательно наблюдать и рекомендовать изменение образа жизни.

उच्च सामान्य रक्तचाप मूल्यों (130-139 / 85-89 मिमी एचजी) के साथ मधुमेह, सहवर्ती हृदय या गुर्दे की बीमारियों से जुड़े उच्च और बहुत उच्च हृदय जोखिम वाले रोगियों में एंटीहाइपरटेंसिव थेरेपी की नियुक्ति के प्रति दृष्टिकोण भी बदल गया है। इस तरह के एक प्रारंभिक चिकित्सा हस्तक्षेप की व्यवहार्यता के बहुत कम सबूत ऐसे रोगियों को एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी की सिफारिश करने की अनुमति नहीं देते हैं।

रोगियों के अधिकांश समूहों के लिए लक्षित रक्तचाप मान 140 मिमी एचजी से कम है। सिस्टोलिक रक्तचाप और 90 मिमी एचजी से कम के लिए। - डायस्टोलिक के लिए। इसी समय, 80 वर्ष से कम उम्र के बुजुर्ग और बुजुर्ग एएच रोगी बेसलाइन एसबीपी 160 मिमी एचजी के साथ। सिस्टोलिक रक्तचाप को 140-150 मिमी एचजी तक कम करने की सिफारिश की जाती है। ... साथ ही, रोगियों के इस समूह के स्वास्थ्य की संतोषजनक सामान्य स्थिति सिस्टोलिक रक्तचाप को कम करने के लिए संभावित रूप से समीचीन बनाती है।<140 мм рт.ст. а у пациентов с ослабленным состоянием здоровья следует выбирать целевые значения САД в зависимости от переносимости. У больных старше 80 лет с исходным САД ≥160 мм рт.ст. рекомендовано его снижение до 140-150 мм рт.ст. при условии, что они находятся в удовлетворительном физическом и психическом состоянии . Больным диабетом рекомендуется снижение ДАД до значений менее 85 мм рт.ст. .

आज तक, कोई यादृच्छिक नैदानिक ​​​​समापन बिंदु अध्ययन नहीं है जो घर और आउट पेशेंट निगरानी के दौरान रक्तचाप के लिए लक्ष्य मूल्यों के निर्धारण की अनुमति देगा। फिर भी, कुछ रिपोर्टों के अनुसार, कार्यालय के रक्तचाप में प्रभावी कमी के साथ-साथ कार्यालय के बाहर संकेतकों में बहुत बड़ा अंतर नहीं है। दूसरे शब्दों में, इस अध्ययन से पता चलता है कि एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी की पृष्ठभूमि के खिलाफ रक्तचाप में कमी (अस्पताल में माप के अनुसार) जितनी अधिक स्पष्ट होती है, ये मान आउट पेशेंट निगरानी के दौरान प्राप्त मूल्यों के करीब होते हैं, और परिणामों की अधिकतम समानता कार्यालय रक्तचाप के साथ प्राप्त की जाती है।<120 мм рт.ст.

एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी का विकल्प

सिफारिशों के अनुसार ईएसएच / ईएससी 2003 और 2007 , नई सिफारिशें इस दावे को बरकरार रखती हैं कि दूसरों पर एंटीहाइपरटेन्सिव ड्रग्स के किसी भी वर्ग की कोई श्रेष्ठता नहीं है, क्योंकि मुख्यउच्चरक्तचापरोधी चिकित्सा के लाभ इस तरह रक्तचाप में कमी के कारण हैं। इस संबंध में, नई सिफारिशें प्रारंभिक और रखरखाव, मोनो- और संयोजन चिकित्सा के रूप में मूत्रवर्धक (थियाजाइड, क्लोर्थालिडोन और इंडैपामाइड सहित), β-ब्लॉकर्स, कैल्शियम विरोधी, एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम (एसीई) अवरोधक और एंजियोटेंसिन रिसेप्टर ब्लॉकर्स के उपयोग की पुष्टि करती हैं। . इस प्रकार, उनकी पसंद की कमी के कारण एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं की कोई सार्वभौमिक रैंकिंग नहीं है।

नई सिफारिशें इस दावे को बरकरार रखती हैं कि उच्च जोखिम वाले रोगियों में या बहुत उच्च आधारभूत रक्तचाप के साथ दो दवाओं के संयोजन के साथ उपचार शुरू करने की सलाह दी जाती है। यह इस तथ्य के कारण है कि विभिन्न वर्गों से दो एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं का संयोजन, जैसा कि 40 से अधिक अध्ययनों के मेटा-विश्लेषण द्वारा दिखाया गया है, मोनोथेरेपी के साथ खुराक बढ़ाने की तुलना में रक्तचाप में अधिक कमी होती है। कॉम्बिनेशन थेरेपी से बड़ी संख्या में रोगियों में रक्तचाप में तेजी से कमी आती है, जो विशेष रूप से उच्च रक्तचाप वाले उच्च जोखिम वाले रोगियों के लिए महत्वपूर्ण है। इसके अलावा, संयोजन चिकित्सा प्राप्त करने वाले रोगियों में मोनोथेरेपी प्राप्त करने वाले रोगियों की तुलना में उपचार से हटने की संभावना कम होती है। विभिन्न वर्गों की दवाओं के बीच तालमेल के बारे में नहीं भूलना चाहिए, जिससे साइड इफेक्ट की गंभीरता कम हो सकती है। साथ ही, संयोजन चिकित्सा का नुकसान यह है कि संयोजन में दवाओं में से एक संभावित रूप से अप्रभावी है, जिसे पहचानना मुश्किल है।

यदि मोनोथेरेपी या दो दवाओं का संयोजन अप्रभावी है, तो खुराक को तब तक बढ़ाने की सिफारिश की जाती है जब तक कि लक्ष्य रक्तचाप तक नहीं पहुंच जाता, पूरी खुराक तक। यदि पूर्ण खुराक में दो दवाओं के संयोजन का उपयोग लक्ष्य रक्तचाप की उपलब्धि के साथ नहीं है, तो आप तीसरी दवा जोड़ सकते हैं या रोगी को किसी अन्य संयोजन चिकित्सा में स्थानांतरित कर सकते हैं। यह याद रखना चाहिए कि उपचार-प्रतिरोधी उच्च रक्तचाप में, प्रभाव की निगरानी के साथ प्रत्येक दवा को जोड़ना चाहिए, जिसके अभाव में दवा को रद्द कर दिया जाना चाहिए।

एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं के संयोजन का उपयोग करते हुए एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी के यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षणों की एक महत्वपूर्ण संख्या है, लेकिन उनमें से केवल तीन ने लगातार दो एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं के एक विशिष्ट संयोजन का उपयोग किया है। अग्रिम अध्ययन में, एक मूत्रवर्धक या प्लेसीबो के साथ एक एसीई अवरोधक के संयोजन को मौजूदा एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी में जोड़ा गया था। FEVER अध्ययन ने कैल्शियम प्रतिपक्षी / मूत्रवर्धक संयोजन चिकित्सा की तुलना मूत्रवर्धक मोनोथेरेपी प्लस प्लेसबो से की। ACCOMPLISH अध्ययन ने ACE अवरोधक और एक ही ACE अवरोधक और कैल्शियम विरोधी के साथ एक मूत्रवर्धक के संयोजन की तुलना की। अन्य सभी अध्ययनों में, सभी समूहों में उपचार मोनोथेरेपी के साथ शुरू हुआ, और उसके बाद ही कुछ रोगियों को एक अतिरिक्त दवा मिली, और हमेशा केवल एक ही नहीं। और एंटीहाइपरटेन्सिव और लिपिड-लोअरिंग थेरेपी के ALLHAT अध्ययन में, शोधकर्ता ने स्वतंत्र रूप से उन लोगों में से दूसरी दवा को चुना, जिनका उपयोग अन्य चिकित्सीय समूह में नहीं किया गया था।

हालांकि, एंजियोटेंसिन रिसेप्टर ब्लॉकर्स और कैल्शियम विरोधी के अपवाद के साथ, प्लेसबो-नियंत्रित परीक्षणों में कम से कम एक उपचार समूह में लगभग सभी एंटीहाइपेर्टेन्सिव संयोजनों का उपयोग किया गया था। सभी मामलों में, सक्रिय चिकित्सा समूहों में महत्वपूर्ण लाभ पाए गए। इसके अलावा, विभिन्न संयोजन चिकित्सा आहारों की तुलना करते समय कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया गया। असाधारण रूप से, दो अध्ययनों में, एक एंजियोटेंसिन रिसेप्टर ब्लॉकर और एक मूत्रवर्धक के संयोजन, और एक कैल्शियम प्रतिपक्षी और एक एसीई अवरोधक के संयोजन ने हृदय संबंधी घटनाओं को कम करने में एक β-ब्लॉकर और एक मूत्रवर्धक के संयोजन से बेहतर प्रदर्शन किया। इसी समय, कई अन्य अध्ययनों में, मूत्रवर्धक के साथ β-अवरोधक का संयोजन अन्य संयोजनों की तरह ही प्रभावी था। दो संयोजनों की सिर-से-सिर की तुलना करने वाले ACCOMPLISH अध्ययन ने एक मूत्रवर्धक की तुलना में एक ACE अवरोधक पर कैल्शियम प्रतिपक्षी के साथ संयोजन में ACE अवरोधक की एक महत्वपूर्ण श्रेष्ठता दिखाई, हालांकि रक्तचाप का स्तर समान था। शायद यह केंद्रीय दबाव पर कैल्शियम विरोधी और आरएएएस अवरोधक की अधिक प्रभावी कार्रवाई के कारण है। ONTARGET और ALTITUDE अध्ययनों के अनुसार, दो अलग-अलग RAAS अवरोधकों के संयोजन की अनुशंसा नहीं की जाती है।

नए दिशानिर्देश एक टैबलेट में दो या तीन उच्चरक्तचापरोधी दवाओं के निश्चित खुराक संयोजन के उपयोग को प्रोत्साहित करते हैं, क्योंकि इससे उपचार के प्रति रोगी का बेहतर पालन होता है, और इसलिए रक्तचाप नियंत्रण में सुधार होता है। एक घटक की खुराक को दूसरे से स्वतंत्र रूप से बदलने की पहले से मौजूद असंभवता धीरे-धीरे अतीत की बात होती जा रही है, क्योंकि घटकों की विभिन्न खुराक के साथ अधिक से अधिक संयोजन होते हैं।

निष्कर्ष

इस लेख में, हमने केवल उन परिवर्तनों के एक छोटे से हिस्से पर ध्यान केंद्रित किया है जो उच्च रक्तचाप के लिए सिफारिशों से गुजरे हैं। फिर भी, इस लेख को पढ़ने से नई सिफारिशों की पहली छाप बनाने में मदद मिलेगी और कुछ हद तक पूर्ण संस्करण के साथ परिचित होना आसान हो जाएगा, जो निश्चित रूप से, उच्च रक्तचाप की समस्या से जुड़े सभी विशेषज्ञों के लिए आवश्यक है।

साहित्य

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धमनी उच्च रक्तचाप के लिए नई सिफारिशें RMOAG / VNOK 2010 संयोजन चिकित्सा के मुद्दे

कारपोव यू.ए.

धमनीय उच्च रक्तचाप(एएच), स्ट्रोक और कोरोनरी हृदय रोग (आईएचडी) के विकास के लिए मुख्य स्वतंत्र जोखिम कारकों में से एक होने के साथ-साथ कार्डियोवैस्कुलर जटिलताओं - मायोकार्डियल इंफार्क्शन (एमआई) और दिल की विफलता, सबसे महत्वपूर्ण स्वास्थ्य समस्याओं में से एक है। दुनिया के देश। ऐसी आम और खतरनाक बीमारी का सफलतापूर्वक मुकाबला करने के लिए एक सुविचारित और संगठित कार्यक्रम की पहचान और उपचार की आवश्यकता है। ऐसा कार्यक्रम निस्संदेह बन गया है सिफारिशोंएजी के अनुसार, जो नियमित रूप से, जैसा कि वे दिखाई देते हैं नयाआंकड़ों में संशोधन किया जा रहा है। 2008 में रिलीज होने के बाद से जी... रूसी का तीसरा संस्करण सिफारिशोंउच्च रक्तचाप की रोकथाम, निदान और उपचार के लिए प्राप्त किए गए थे नयाडेटा इस दस्तावेज़ के संशोधन की आवश्यकता है। इस संबंध में, उच्च रक्तचाप के लिए रूसी मेडिकल सोसायटी (आरएमएसएएच) और अखिल रूसी वैज्ञानिक सोसायटी ऑफ कार्डियोलॉजी (वीएनओके) की पहल पर, ए नया... इस महत्वपूर्ण दस्तावेज का चौथा संस्करण, जिस पर विस्तार से चर्चा की गई और सितंबर में 2010 जी... वीएनओके की वार्षिक कांग्रेस में प्रस्तुत किया गया।

यह दस्तावेज़ पर आधारित है सिफारिशोंयूरोपीय सोसायटी के उच्च रक्तचाप के उपचार के लिए धमनीय उच्च रक्तचाप(ईओजी) और यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी (ईओसी) 2007 और 2009 Y y... और उच्च रक्तचाप की समस्या पर प्रमुख रूसी अध्ययनों के परिणाम। पिछले संस्करणों की तरह ही सिफारिशों... रक्तचाप के मूल्य को कुल (कुल) हृदय जोखिम के स्तरीकरण प्रणाली के तत्वों में से एक माना जाता है। समग्र हृदय जोखिम का आकलन करते समय, बड़ी संख्या में चर को ध्यान में रखा जाता है, लेकिन रक्तचाप का मूल्य इसके उच्च रोगनिरोधी मूल्य के कारण निर्णायक होता है। इसी समय, स्तरीकरण प्रणाली में रक्तचाप का स्तर सबसे अधिक विनियमित चर है। अनुभव से पता चलता है कि प्रत्येक रोगी के इलाज में डॉक्टर के कार्यों की प्रभावशीलता और देश की आबादी के बीच रक्तचाप नियंत्रण में सफलता की उपलब्धि काफी हद तक कार्यों के समन्वय पर निर्भर करती है और चिकित्सक... और हृदय रोग विशेषज्ञ, जो एक एकीकृत नैदानिक ​​और चिकित्सीय दृष्टिकोण द्वारा सुनिश्चित किया जाता है। यह वह कार्य था जिसे तैयारी में मुख्य माना जाता था सिफारिशों .

रक्तचाप को लक्षित करें

उच्च रक्तचाप वाले रोगी के उपचार की तीव्रता काफी हद तक रक्तचाप के एक निश्चित स्तर को कम करने और प्राप्त करने के लक्ष्य से निर्धारित होती है। उच्च रक्तचाप से ग्रस्त मरीजों का इलाज करते समय रक्तचाप 140/90 मिमी एचजी से कम होना चाहिए। उसका लक्ष्य स्तर क्या है। निर्धारित की अच्छी सहनशीलता के साथ चिकित्सारक्तचाप को निम्न मूल्यों तक कम करने की सलाह दी जाती है। हृदय संबंधी जटिलताओं के उच्च और बहुत उच्च जोखिम वाले रोगियों में, रक्तचाप को 140/90 मिमी एचजी तक कम करना आवश्यक है। और 4 सप्ताह के भीतर कम। भविष्य में, अच्छी सहनशीलता के अधीन, रक्तचाप को 130-139 / 80-89 मिमी एचजी तक कम करने की सिफारिश की जाती है। एंटीहाइपरटेन्सिव करते समय चिकित्सायह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि 140 एमएमएचजी से नीचे सिस्टोलिक रक्तचाप के स्तर को प्राप्त करना मुश्किल हो सकता है। मधुमेह मेलेटस वाले रोगियों में, लक्ष्य अंग क्षति, बुजुर्ग रोगियों में और पहले से ही हृदय संबंधी जटिलताएं हैं। निम्न लक्ष्य रक्तचाप स्तर को प्राप्त करना केवल अच्छी सहनशीलता के साथ ही संभव है और इसे 140/90 मिमी एचजी से कम करने से अधिक समय लग सकता है। यदि रक्तचाप में कमी को खराब तरीके से सहन किया जाता है, तो इसे कई चरणों में कम करने की सिफारिश की जाती है। प्रत्येक चरण में, रक्तचाप 2-4 सप्ताह में प्रारंभिक स्तर से 10-15% कम हो जाता है। इसके बाद रोगी को निम्न रक्तचाप मूल्यों के अनुकूल बनाने के लिए एक विराम दिया जाता है। रक्तचाप को कम करने में अगला चरण और, तदनुसार, एंटीहाइपरटेन्सिव बढ़ाना चिकित्साखुराक में वृद्धि या ली गई दवाओं की संख्या के रूप में केवल तभी संभव है जब पहले से प्राप्त रक्तचाप के मूल्यों को अच्छी तरह से सहन किया जाता है। यदि अगले चरण में संक्रमण से रोगी की स्थिति में गिरावट आती है, तो कुछ और समय के लिए पिछले स्तर पर लौटने की सलाह दी जाती है। इस प्रकार, लक्ष्य स्तर तक रक्तचाप में कमी कई चरणों में होती है, जिनमें से संख्या व्यक्तिगत होती है और रक्तचाप के प्रारंभिक स्तर और एंटीहाइपरटेंसिव की सहनशीलता दोनों पर निर्भर करती है। चिकित्सा... रक्तचाप को कम करने के लिए एक चरणबद्ध योजना का उपयोग, व्यक्तिगत सहिष्णुता को ध्यान में रखते हुए, विशेष रूप से जटिलताओं के उच्च और बहुत उच्च जोखिम वाले रोगियों में, लक्ष्य रक्तचाप स्तर को प्राप्त करना और हाइपोटेंशन के एपिसोड से बचना संभव बनाता है, जो इससे जुड़े हैं एमआई और सेरेब्रल स्ट्रोक के जोखिम में वृद्धि। जब लक्ष्य रक्तचाप स्तर तक पहुंच जाता है, तो सिस्टोलिक रक्तचाप को 110-115 मिमी एचजी तक कम करने की निचली सीमा को ध्यान में रखना आवश्यक है। और डायस्टोलिक रक्तचाप 70-75 मिमी एचजी तक। और यह भी सुनिश्चित करने के लिए कि उपचार के दौरान बुजुर्ग रोगियों में नाड़ी रक्तचाप में वृद्धि न हो, जो मुख्य रूप से डायस्टोलिक रक्तचाप में कमी के कारण होता है।

विशेषज्ञों ने एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं के सभी वर्गों को बुनियादी और अतिरिक्त (तालिका 1) में विभाजित किया है। सिफारिशें नोट करती हैं कि एंटीहाइपरटेन्सिव ड्रग्स (एसीई इनहिबिटर, एंजियोटेंसिन रिसेप्टर ब्लॉकर्स, मूत्रवर्धक, कैल्शियम विरोधी, बी-ब्लॉकर्स) के सभी प्रमुख वर्ग समान रूप से रक्तचाप को कम करते हैं; प्रत्येक दवा ने कुछ नैदानिक ​​स्थितियों में प्रभाव और contraindications सिद्ध किया है; उच्च रक्तचाप वाले अधिकांश रोगियों में, प्रभावी रक्तचाप नियंत्रण केवल किसके साथ प्राप्त किया जा सकता है संयुक्तचिकित्सा, और 15-20% रोगियों में, दो-घटक संयोजन के साथ रक्तचाप नियंत्रण प्राप्त नहीं किया जा सकता है; उच्चरक्तचापरोधी दवाओं के निश्चित संयोजन को प्राथमिकता दी जाती है।

उच्च रक्तचाप प्रबंधन के नुकसान आमतौर पर दवा या खुराक के गलत विकल्प, दवाओं के संयोजन का उपयोग करते समय कार्रवाई के तालमेल की कमी और उपचार के पालन से जुड़ी समस्याओं के कारण अपर्याप्त उपचार से जुड़े होते हैं। यह दिखाया गया है कि रक्तचाप को कम करने में मोनोथेरेपी की तुलना में ड्रग कॉम्बिनेशन के हमेशा फायदे होते हैं।

उच्चरक्तचापरोधी दवाओं के संयोजन को निर्धारित करना इन सभी समस्याओं को हल कर सकता है, और इसलिए उच्च रक्तचाप के उपचार को अनुकूलित करने के लिए आधिकारिक विशेषज्ञों द्वारा उनके उपयोग की सिफारिश की जाती है। हाल ही में, यह दिखाया गया है कि कुछ दवा संयोजनों से न केवल रक्तचाप के स्तर को नियंत्रित करने में लाभ होता है, बल्कि स्थापित उच्च रक्तचाप वाले लोगों में रोग का निदान भी बेहतर होता है, जो अन्य बीमारियों के साथ संयुक्त है या नहीं। चूंकि चिकित्सक के पास विभिन्न एंटीहाइपरटेन्सिव संयोजनों (तालिका 2) का एक विशाल चयन है, मुख्य समस्या उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोगियों के इष्टतम उपचार के लिए सबसे बड़े प्रमाण के साथ सबसे अच्छा संयोजन चुनना है।

"ड्रग थेरेपी" खंड में इस बात पर जोर दिया गया है कि उच्च रक्तचाप वाले सभी रोगियों में, लक्ष्य स्तर तक रक्तचाप में क्रमिक कमी को प्राप्त करना आवश्यक है। बुजुर्गों और मायोकार्डियल इंफार्क्शन और सेरेब्रल स्ट्रोक वाले मरीजों में रक्तचाप को कम करने के लिए विशेष रूप से सावधान रहना चाहिए। निर्धारित दवाओं की संख्या आधारभूत रक्तचाप और सहवर्ती रोगों पर निर्भर करती है। उदाहरण के लिए, ग्रेड 1 उच्च रक्तचाप और जटिलताओं के उच्च जोखिम की अनुपस्थिति के साथ, लगभग 50% रोगियों में मोनोथेरेपी की पृष्ठभूमि के खिलाफ लक्ष्य रक्तचाप प्राप्त करना संभव है। ग्रेड 2 और 3 उच्च रक्तचाप और उच्च जोखिम वाले कारकों के लिए, ज्यादातर मामलों में दो या तीन दवाओं के संयोजन की आवश्यकता हो सकती है। वर्तमान में, उच्च रक्तचाप की प्रारंभिक चिकित्सा के लिए दो रणनीतियों का उपयोग करना संभव है: मोनोथेरेपी और कम खुराक संयुक्तयदि आवश्यक हो (योजना 1) दवा की संख्या और / या खुराक में बाद में वृद्धि के साथ चिकित्सा। कम या मध्यम जोखिम वाले रोगियों के लिए उपचार की शुरुआत में मोनोथेरेपी का चयन किया जा सकता है। जटिलताओं के उच्च या बहुत अधिक जोखिम वाले रोगियों में कम खुराक पर दो दवाओं के संयोजन को प्राथमिकता दी जानी चाहिए। मोनोथेरेपी रोगी के लिए इष्टतम दवा खोजने पर आधारित है; के लिए जाओ संयुक्तउपचार केवल तभी उचित है जब उत्तरार्द्ध का कोई प्रभाव न हो। मांग कम होना संयुक्तउपचार की शुरुआत में चिकित्सा में कार्रवाई के विभिन्न तंत्रों के साथ दवाओं के प्रभावी संयोजन का चयन शामिल है।

इनमें से प्रत्येक दृष्टिकोण के फायदे और नुकसान हैं। कम खुराक वाली मोनोथेरेपी का लाभ यह है कि यदि दवा का सफलतापूर्वक चयन किया जाता है, तो रोगी दूसरी दवा नहीं लेगा। हालांकि, मोनोथेरेपी रणनीति के लिए एक चिकित्सक को दवाओं और उनकी खुराक में लगातार बदलाव के साथ रोगी के लिए इष्टतम एंटीहाइपरटेन्सिव एजेंट की खोज करने की आवश्यकता होती है, जो डॉक्टर और रोगी को सफलता में विश्वास से वंचित करता है और अंततः उपचार के लिए रोगी के पालन में कमी की ओर जाता है। . यह ग्रेड 1 और 2 उच्च रक्तचाप वाले मरीजों के लिए विशेष रूप से सच है, जिनमें से अधिकतर रक्तचाप में वृद्धि से असुविधा का अनुभव नहीं करते हैं और इलाज के लिए प्रेरित नहीं होते हैं।

पर संयुक्तज्यादातर मामलों में चिकित्सा, कार्रवाई के विभिन्न तंत्रों के साथ दवाओं की नियुक्ति, एक तरफ, लक्ष्य रक्तचाप को प्राप्त करने की अनुमति देती है, और दूसरी तरफ - साइड इफेक्ट की संख्या को कम करने के लिए। संयोजन चिकित्सा आपको बढ़ते रक्तचाप के प्रति-नियामक तंत्र को दबाने की अनुमति भी देती है। एक टैबलेट में एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं के निश्चित संयोजन के उपयोग से रोगी के उपचार के प्रति लगाव बढ़ जाता है। बीपी 160/100 मिमी एचजी वाले रोगी। उच्च और बहुत उच्च जोखिम के साथ, उपचार की शुरुआत में पूर्ण-खुराक संयोजन चिकित्सा निर्धारित की जा सकती है। 15-20% रोगियों में, दो दवाओं के उपयोग से रक्तचाप नियंत्रण प्राप्त नहीं किया जा सकता है। इस मामले में, तीन या अधिक दवाओं के संयोजन का उपयोग किया जाता है।

जैसा कि पहले उल्लेख किया गया है, रक्तचाप को नियंत्रित करने के लिए मोनोथेरेपी के साथ, दो, तीन या अधिक उच्चरक्तचापरोधी दवाओं के संयोजन का उपयोग किया जाता है। संयोजन चिकित्सा के कई फायदे हैं: उच्च रक्तचाप के विकास के रोगजनक तंत्र पर दवाओं की बहुआयामी कार्रवाई के कारण एंटीहाइपरटेंसिव प्रभाव में वृद्धि, जिससे रक्तचाप में स्थिर कमी वाले रोगियों की संख्या बढ़ जाती है; साइड इफेक्ट की घटनाओं में कमी, दोनों संयुक्त एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं की कम खुराक के कारण, और इन प्रभावों के पारस्परिक तटस्थता के कारण; सबसे प्रभावी अंग सुरक्षा सुनिश्चित करना और हृदय संबंधी जटिलताओं के जोखिम और संख्या को कम करना। हालांकि, यह याद रखना चाहिए कि संयोजन चिकित्सा कम से कम दो दवाएं ले रही है, जिनकी आवृत्ति भिन्न हो सकती है। इसलिए, संयोजन चिकित्सा के रूप में दवाओं का उपयोग निम्नलिखित शर्तों को पूरा करना चाहिए: दवाओं का एक पूरक प्रभाव होना चाहिए; परिणाम में सुधार तब प्राप्त किया जाना चाहिए जब उनका एक साथ उपयोग किया जाए; दवाओं में समान फार्माकोडायनामिक और फार्माकोकाइनेटिक पैरामीटर होने चाहिए, जो निश्चित संयोजनों के लिए विशेष रूप से महत्वपूर्ण है।

उच्चरक्तचापरोधी दवाओं के तर्कसंगत संयोजनों की प्राथमिकता

RMOAG विशेषज्ञ दो उच्चरक्तचापरोधी दवाओं के संयोजन को तर्कसंगत (प्रभावी), संभव और तर्कहीन में विभाजित करने का प्रस्ताव करते हैं। अमेरिकी विशेषज्ञ जो में 2010 पेश किया नयासंयुक्त एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी का एल्गोरिथ्म (तालिका 3), इस पर कब्जा करें प्रश्नव्यावहारिक रूप से समान पद। यह स्थिति पूरी तरह से उच्च रक्तचाप पर यूरोपीय विशेषज्ञों की राय से मेल खाती है, जिसे नवंबर 2009 में द्वारा व्यक्त किया गया था प्रशनसंयोजन चिकित्सा और चित्र 1 में प्रस्तुत किया गया।

रूसी दिशानिर्देश इस बात पर जोर देते हैं कि संयोजन चिकित्सा के पूर्ण लाभ केवल एंटीहाइपरटेन्सिव ड्रग्स (तालिका 2) के तर्कसंगत संयोजनों में निहित हैं। कई तर्कसंगत संयोजनों में से कुछ विशेष ध्यान देने योग्य हैं, जिनके न केवल मुख्य तंत्र क्रिया के सैद्धांतिक दृष्टिकोण से फायदे हैं, बल्कि व्यावहारिक रूप से उच्च एंटीहाइपरटेंसिव प्रभावकारिता भी साबित हुई है। सबसे पहले, यह एक मूत्रवर्धक के साथ एक एसीई अवरोधक का संयोजन है, जिसमें लाभ बढ़ाया जाता है और नुकसान को समतल किया जाता है। उच्च रक्तचाप की प्रभावशीलता, लक्षित अंगों की सुरक्षा, अच्छी सुरक्षा और सहनशीलता के कारण यह संयोजन उच्च रक्तचाप के उपचार में सबसे लोकप्रिय है। उच्च रक्तचाप (तालिका 3) के संयोजन चिकित्सा पर अमेरिकन सोसाइटी ऑफ हाइपरटेंशन (एएसएच) की प्रकाशित सिफारिशों में, रेनिन-एंजियोटेंसिन सिस्टम (एंजियोटेंसिन) की गतिविधि को अवरुद्ध करने वाली दवाओं के संयोजन को प्राथमिकता (अधिक पसंदीदा) दी जाती है। रिसेप्टर ब्लॉकर्स या एसीई इनहिबिटर) मूत्रवर्धक या कैल्शियम विरोधी के साथ।

रक्तचाप विनियमन और काउंटर-नियामक तंत्र की नाकाबंदी के मुख्य लिंक पर उनके पूरक प्रभाव के कारण दवाएं एक-दूसरे की कार्रवाई को प्रबल करती हैं। मूत्रवर्धक की सैल्यूरेटिक क्रिया के कारण परिसंचारी द्रव की मात्रा में कमी से रेनिन-एंजियोटेंसिन सिस्टम (आरएएस) की उत्तेजना होती है, जो एक एसीई अवरोधक द्वारा प्रतिकार किया जाता है। कम प्लाज्मा रेनिन गतिविधि वाले रोगियों में, एसीई अवरोधक आमतौर पर पर्याप्त प्रभावी नहीं होते हैं, और एक मूत्रवर्धक के अलावा आरएएस गतिविधि में वृद्धि के कारण एसीई अवरोधक को इसके प्रभाव का एहसास करने की अनुमति मिलती है। यह उन रोगियों की संख्या को बढ़ाता है जो चिकित्सा का जवाब देते हैं, और लक्ष्य रक्तचाप के स्तर को 80% से अधिक रोगियों में प्राप्त किया जाता है। एसीई अवरोधक हाइपोकैलिमिया को रोकते हैं और कार्बोहाइड्रेट, लिपिड और प्यूरीन चयापचय पर मूत्रवर्धक के नकारात्मक प्रभाव को कम करते हैं।

एसीई इनहिबिटर व्यापक रूप से उच्च रक्तचाप, कोरोनरी धमनी रोग के तीव्र रूपों, पुरानी हृदय विफलता वाले रोगियों के उपचार में उपयोग किया जाता है। एसीई अवरोधकों के एक बड़े समूह के प्रतिनिधियों में से एक लिसिनोप्रिल है। कई बड़े पैमाने पर नैदानिक ​​अध्ययनों में दवा का विस्तार से अध्ययन किया गया है। लिसिनोप्रिल ने हृदय की विफलता में रोगनिरोधी और चिकित्सीय प्रभावकारिता का प्रदर्शन किया है, जिसमें तीव्र रोधगलन के बाद, और सहवर्ती मधुमेह मेलेटस (अध्ययन GISSI 3, ATLAS, CALM, IMPRESS) शामिल हैं। ALLHAT दवाओं के विभिन्न वर्गों के साथ उच्च रक्तचाप के उपचार पर सबसे बड़े नैदानिक ​​अध्ययन में, लिसिनोप्रिल लेने वालों में टाइप 2 मधुमेह की घटनाओं में काफी कमी आई है।

रूसी फार्माकोएपिडेमियोलॉजिकल स्टडी पिफागोर III में, एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी के चुनाव में चिकित्सकों की प्राथमिकताओं का अध्ययन किया गया था। परिणामों की तुलना 2002 में पिफागोर I के अध्ययन के पिछले चरण से की गई थी। डॉक्टरों के इस सर्वेक्षण के अनुसार, वास्तविक अभ्यास में उच्च रक्तचाप वाले रोगियों के लिए निर्धारित एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं की संरचना को पांच मुख्य वर्गों द्वारा दर्शाया गया है: एसीई इनहिबिटर (25%), β-ब्लॉकर्स (23%), मूत्रवर्धक (22%)। कैल्शियम विरोधी (18%) और एंजियोटेंसिन रिसेप्टर ब्लॉकर्स। PIFAGOR I अध्ययन के परिणामों की तुलना में, ACE अवरोधकों के अनुपात में 22% और β-ब्लॉकर्स के अनुपात में 16% की कमी हुई है, कैल्शियम प्रतिपक्षी के अनुपात में 20% की वृद्धि हुई है और लगभग 5 गुना वृद्धि हुई है। एंजियोटेंसिन II रिसेप्टर ब्लॉकर्स के अनुपात में।

एसीई इनहिबिटर्स के वर्ग की दवाओं की संरचना में, एनालाप्रिल (21%), लिसिनोप्रिल (19%), पेरिंडोप्रिल (17%), फ़ोसिनोप्रिल (15%) और रामिप्रिल (10%) का सबसे बड़ा हिस्सा है। इसी समय, हाल के वर्षों में, उच्च रक्तचाप के रोगियों में लक्ष्य स्तर को प्राप्त करने के लिए संयुक्त एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी के उपयोग के महत्व और आवृत्ति में वृद्धि की ओर रुझान हुआ है। पिफागोर III अध्ययन के अनुसार, 2002 की तुलना में, डॉक्टरों का भारी बहुमत (लगभग 70%) मुफ्त (69%), निश्चित (43%) और कम खुराक संयोजन (29%) के रूप में संयोजन चिकित्सा का उपयोग करना पसंद करता है। ) और केवल 28% मोनोथेरेपी रणनीति का उपयोग करना जारी रखते हैं। एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं के संयोजन में, 90% डॉक्टर मूत्रवर्धक के साथ ACE अवरोधकों की नियुक्ति पसंद करते हैं, 52% - मूत्रवर्धक के साथ β-ब्लॉकर्स, 50% डॉक्टर मूत्रवर्धक-मुक्त संयोजन (ACE अवरोधकों या β-ब्लॉकर्स के साथ कैल्शियम विरोधी) लिखते हैं। )

एसीई अवरोधक और मूत्रवर्धक के सबसे इष्टतम संयोजनों में से एक दवा "को-डिरोटन" ® (गेडॉन रिक्टर) है - लिसिनोप्रिल (10 और 20 मिलीग्राम) और हाइड्रोक्लोरोथियाजाइड (12.5 मिलीग्राम) का संयोजन, जिसके घटकों में एक है अच्छा सबूत आधार। "को-डिरोटन" का उपयोग किया जा सकता है यदि उच्च रक्तचाप वाले रोगी को पुरानी दिल की विफलता, गंभीर बाएं निलय अतिवृद्धि, चयापचय सिंड्रोम, अधिक वजन, मधुमेह मेलेटस है। दुर्दम्य उच्च रक्तचाप के साथ-साथ हृदय संकुचन की संख्या में वृद्धि की प्रवृत्ति के मामले में "को-डिरोटन" का उपयोग उचित है।

संयोजन चिकित्सा के उपयोग में डॉक्टरों की बढ़ती रुचि को ध्यान में रखते हुए, आरएमओएजी के विशेषज्ञों ने पहली बार एक तालिका प्रस्तुत की, जो तर्कसंगत संयोजनों की नियुक्ति के लिए प्रमुख संकेतों को इंगित करती है (तालिका 4)।

नयानेता

संयोजन चिकित्सा

एक कैल्शियम प्रतिपक्षी और एक एसीई अवरोधक का संयोजन हाल के वर्षों में तेजी से लोकप्रिय हो गया है, नैदानिक ​​परीक्षणों की बढ़ती संख्या और नए संयुक्त खुराक रूपों के उद्भव के साथ। कई नैदानिक ​​परियोजनाओं में कैल्शियम प्रतिपक्षी अम्लोदीपिन का अध्ययन किया गया है। दवा रक्तचाप को प्रभावी ढंग से नियंत्रित करती है और विभिन्न नैदानिक ​​स्थितियों में सबसे अधिक अध्ययन किए गए कैल्शियम विरोधी में से एक है। रक्तचाप को कम करने वाले प्रभावों के आकलन के साथ, इस कैल्शियम विरोधी के वासोप्रोटेक्टिव और एंटीथेरोस्क्लोरोटिक गुणों का सक्रिय रूप से अध्ययन किया गया है। दो अध्ययन, PREVENT और CAMELOT, कोरोनरी धमनी रोग के रोगियों में संवहनी दीवार की कल्पना करने वाले तरीकों का उपयोग करके आयोजित किए गए थे, जिसमें एथेरोस्क्लेरोसिस के विकास पर अम्लोदीपिन के प्रभाव का आकलन किया गया था। इन और अन्य नियंत्रित अध्ययनों के परिणामों के आधार पर, यूरोपियन सोसाइटी ऑफ हाइपरटेंशन / यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी के विशेषज्ञों ने उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में कैरोटिड और कोरोनरी धमनियों के एथेरोस्क्लेरोसिस की उपस्थिति के लिए प्राथमिक नुस्खे के संकेतों में से एक के रूप में सिफारिशें कीं। कैल्शियम विरोधी। अम्लोदीपिन के सिद्ध एंटी-इस्केमिक और एंटीथेरोस्क्लोरोटिक गुण कोरोनरी धमनी रोग के संयोजन में उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में रक्तचाप नियंत्रण के लिए इसकी सिफारिश करने की अनुमति देते हैं।

हृदय संबंधी जटिलताओं के विकास के जोखिम को कम करने और उच्च रक्तचाप (इस बीमारी के उपचार में मुख्य लक्ष्य) में रोगनिदान में सुधार के संदर्भ में, इस दवा ने तुलनात्मक अध्ययनों जैसे कि ALLHAT, VALUE, ASCOT, ACCOMPLISH में काफी सुरक्षात्मक क्षमता दिखाई है।

नैदानिक ​​अभ्यास और कई नैदानिक ​​अध्ययनों के परिणाम इस संयोजन के लिए एक मजबूत मामला प्रदान करते हैं। इस संबंध में सबसे महत्वपूर्ण एएससीओटी जैसे अध्ययनों के डेटा थे, जिसमें अधिकांश रोगियों को कैल्शियम विरोधी और एसीई अवरोधक का मुफ्त संयोजन मिला; यूरोपा अध्ययन का हाल ही में पोस्ट-हॉक विश्लेषण; क्रिया अध्ययन का एक नया विश्लेषण और विशेष रूप से पूरा अध्ययन। इस परियोजना ने 10,700 उच्च जोखिम वाले उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोगियों में हृदय संबंधी जटिलताओं की घटनाओं पर प्रारंभिक संयोजन चिकित्सा के दो तरीकों के प्रभाव की तुलना की (60% रोगियों में मधुमेह मेलिटस है, 46% कोरोनरी धमनी रोग है, 13% स्ट्रोक का इतिहास है, मतलब आयु 68 वर्ष, औसत बॉडी मास इंडेक्स 31 किग्रा / मी2) - एसीई अवरोधक बेनाज़िप्रिल अम्लोदीपिन या थियाज़ाइड मूत्रवर्धक हाइड्रोक्लोरोथियाज़ाइड के साथ।

प्रारंभ में, यह दिखाया गया था कि जब रोगियों को दवाओं के एक निश्चित संयोजन में स्थानांतरित किया गया था, तो रक्तचाप नियंत्रण में काफी सुधार हुआ था, और तीन साल बाद इस अध्ययन को समय से पहले समाप्त कर दिया गया था, क्योंकि कैल्शियम के संयोजन की उच्च प्रभावकारिता का स्पष्ट प्रमाण था। एक एसीई अवरोधक के साथ विरोधी। इस समूह में एक ही रक्तचाप नियंत्रण के साथ, एक मूत्रवर्धक के साथ एक एसीई अवरोधक का संयोजन प्राप्त करने वाले समूह की तुलना में हृदय संबंधी जटिलताओं (प्राथमिक समापन बिंदु) के जोखिम में उल्लेखनीय कमी आई - 20% तक। इस अध्ययन के परिणामों से संकेत मिलता है कि एसीई अवरोधकों के साथ कैल्शियम प्रतिपक्षी के संयोजन से व्यापक नैदानिक ​​उपयोग की अच्छी संभावनाएं हैं। यह माना जा सकता है कि कोरोनरी धमनी रोग के संयोजन में उच्च रक्तचाप वाले रोगियों के उपचार में इस तरह के संयोजन की विशेष रूप से मांग हो सकती है।

कैल्शियम विरोधी और एसीई अवरोधकों के संयोजन का उपयोग करते समय रक्तचाप-कम करने वाले प्रभाव में वृद्धि अवांछनीय प्रतिक्रियाओं की घटनाओं में कमी के साथ होती है, विशेष रूप से, पैरों की एडिमा, डायहाइड्रोपाइरीडीन कैल्शियम विरोधी की विशेषता। इस बात के प्रमाण हैं कि एसीई इनहिबिटर के उपयोग से जुड़ी खांसी भी कैल्शियम विरोधी द्वारा क्षीण होती है, जिसमें अम्लोदीपिन भी शामिल है।

निश्चित संयोजन:

अधिक लाभ

उच्च रक्तचाप के संयोजन चिकित्सा के लिए, नि: शुल्क और निश्चित दवा संयोजन दोनों का उपयोग किया जा सकता है। RMOAG विशेषज्ञ सलाह देते हैं कि ज्यादातर मामलों में चिकित्सक एक टैबलेट में दो दवाओं वाले एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं के निश्चित संयोजनों को वरीयता देते हैं। रक्तचाप को कम करने वाले एजेंटों के एक निश्चित संयोजन की नियुक्ति से इनकार करना संभव है, यदि किसी एक घटक के लिए मतभेद होने पर इसका उपयोग करना बिल्कुल असंभव है। दस्तावेज़ नोट करता है कि एक निश्चित संयोजन: हमेशा तर्कसंगत होगा; लक्ष्य बीपी स्तर को प्राप्त करने और बनाए रखने के लिए सबसे प्रभावी रणनीति है; एक बेहतर organoprotective प्रभाव और जटिलताओं के जोखिम में कमी प्रदान करता है; आपको ली गई गोलियों की संख्या को कम करने की अनुमति देता है, जिससे उपचार के लिए रोगी के पालन में काफी वृद्धि होती है।

पहले उल्लेख किया गया ACCOMPLISH अध्ययन निश्चित संयोजनों की प्रभावकारिता का तुलनात्मक अध्ययन करने वाला पहला था। हमारे देश में पहले निश्चित संयोजनों में से एक दवा "भूमध्य रेखा" (कैल्शियम प्रतिपक्षी अम्लोदीपिन और एसीई अवरोधक लिसिनोप्रिल की संरचना में) है। इन दोनों दवाओं का एक अच्छा सबूत आधार है, जिसमें बड़े पैमाने पर नैदानिक ​​​​परीक्षण शामिल हैं। नैदानिक ​​अध्ययनों ने "भूमध्य रेखा" दवा की एक उच्च उच्चरक्तचापरोधी प्रभावकारिता का प्रदर्शन किया है। PIFAGOR III अध्ययन में निश्चित संयोजन दवाओं में, डॉक्टरों ने 32 व्यापारिक नामों का नाम दिया, जिनमें से उन्होंने अक्सर ACE अवरोधकों और मूत्रवर्धक की संयुक्त दवाओं के साथ-साथ 17% में भूमध्य रेखा का उल्लेख किया।

विशेषज्ञों का मानना ​​​​है कि दो एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं का एक निश्चित संयोजन निर्धारित करना उच्च हृदय जोखिम वाले रोगियों के इलाज में पहला कदम हो सकता है, या इसके तुरंत बाद मोनोथेरेपी हो सकती है।

अन्य संयोजनों की भूमिका

उच्च रक्तचाप के उपचार में

संभावित एंटीहाइपरटेन्सिव ड्रग कॉम्बिनेशन में डायहाइड्रोपाइरीडीन और नॉनडिहाइड्रोपाइरीडीन एए, एसीई इनहिबिटर + β-ब्लॉकर्स, एआरबी + β-ब्लॉकर्स, एसीई इनहिबिटर + एआरबी, डायरेक्ट रेनिन इनहिबिटर या α-एड्रीनर्जिक ब्लॉकर्स का संयोजन शामिल है, जिसमें एंटीहाइपरटेन्सिव ड्रग्स के सभी प्रमुख वर्ग शामिल हैं। दो-घटक एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी के रूप में इन संयोजनों का उपयोग वर्तमान में पूरी तरह से अनुशंसित नहीं है, लेकिन यह भी निषिद्ध नहीं है। हालांकि, दवाओं के इस तरह के संयोजन के पक्ष में चुनाव करने की अनुमति केवल तर्कसंगत संयोजनों का उपयोग करने की असंभवता में पूर्ण विश्वास के साथ है। व्यवहार में, कोरोनरी धमनी की बीमारी और / या पुरानी दिल की विफलता वाले उच्च रक्तचाप वाले रोगियों को एक साथ एसीई अवरोधक और β-ब्लॉकर्स निर्धारित किए जाते हैं। हालांकि, एक नियम के रूप में, ऐसी स्थितियों में, β-ब्लॉकर्स की नियुक्ति मुख्य रूप से कोरोनरी धमनी रोग या दिल की विफलता की उपस्थिति के कारण होती है, अर्थात। स्वतंत्र संकेत द्वारा (तालिका 5)।

गैर-तर्कसंगत संयोजन, जब उपयोग किया जाता है, जब दवाओं के एंटीहाइपरटेंसिव प्रभाव को प्रबल नहीं किया जाता है और / या साइड इफेक्ट को एक साथ उपयोग किए जाने पर बढ़ाया जाता है, इसमें शामिल हैं: एंटीहाइपरटेन्सिव ड्रग्स के एक ही वर्ग से संबंधित विभिन्न दवाओं के संयोजन, β-ब्लॉकर्स + गैर -डायहाइड्रोपाइरीडीन कैल्शियम विरोधी, एसीई अवरोधक + पोटेशियम-बख्शने वाला मूत्रवर्धक, β-अवरोधक + केंद्रीय रूप से अभिनय करने वाली दवा।

प्रश्नतीन या अधिक दवाओं के संयोजन का अभी तक पर्याप्त अध्ययन नहीं किया गया है, क्योंकि यादृच्छिक नियंत्रित नैदानिक ​​परीक्षणों के कोई परिणाम नहीं हैं जो एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं के ट्रिपल संयोजन का अध्ययन करते हैं। इस प्रकार, इन संयोजनों में उच्चरक्तचापरोधी दवाओं को सैद्धांतिक आधार पर एक साथ रखा जाता है। हालांकि, कई रोगियों में, जिनमें दुर्दम्य उच्च रक्तचाप वाले लोग भी शामिल हैं, लक्ष्य बीपी स्तर केवल तीन या अधिक घटक एंटीहाइपरटेंसिव थेरेपी की मदद से प्राप्त किया जा सकता है।

निष्कर्ष

उच्च रक्तचाप के उपचार के लिए नए दिशानिर्देश आरएमओएजी / वीएनओकेपर विशेष ध्यान दें प्रशनकार्डियोवैस्कुलर जटिलताओं को रोकने में सफलता के एक महत्वपूर्ण घटक के रूप में संयोजन चिकित्सा। उच्च रक्तचाप के संयोजन चिकित्सा में बढ़ती रुचि, कई नैदानिक ​​अध्ययन, और सबसे महत्वपूर्ण बात यह है कि उनके प्रेरक परिणाम कार्डियोलॉजी में एक महत्वपूर्ण प्रवृत्ति का संकेत दे रहे हैं: बहु-घटक खुराक रूपों के विकास पर जोर। निश्चित खुराक रूपों में, विशेषज्ञ कैल्शियम विरोधी या मूत्रवर्धक के साथ आरएएएस (एसीई अवरोधक, आदि) की गतिविधि को अवरुद्ध करने वाली दवाओं के संयोजन को अलग करते हैं।

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धमनी उच्च रक्तचाप पर उपन्यास रूसी सिफारिशें - संयोजन चिकित्सा के लिए प्राथमिकता (धमनी उच्च रक्तचाप पर रूसी मेडिकल सोसायटी, साक्ष्य आधारित उच्च रक्तचाप का खंड)

धमनी उच्च रक्तचाप (एएच) पर रूसी सिफारिशों के तीसरे संस्करण के 2008 में जारी होने के बाद से, इस मूल दस्तावेज़ के संशोधन की आवश्यकता के लिए नए डेटा प्राप्त किए गए हैं। रशियन मेडिकल सोसाइटी फॉर हाइपरटेंशन (RMSAH) और ऑल-रशियन साइंटिफिक सोसाइटी ऑफ़ कार्डियोलॉजी (VNOC) की पहल पर, यूरोपियन सोसाइटी ऑफ़ आर्टेरियल हाइपरटेंशन (EOSH) और यूरोपियन सोसाइटी के विशेषज्ञों द्वारा प्रस्तावित प्रावधानों के आधार पर सिफारिशें विकसित की गईं। 2009 में कार्डियोलॉजी (ईओसी) के उच्च रक्तचाप की समस्या पर प्रमुख रूसी अध्ययनों के परिणाम भी देखें।

पहले की तरह, उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोगियों के उपचार का मुख्य लक्ष्य हृदय संबंधी जटिलताओं (CVC) के विकास और उनसे होने वाली मृत्यु के जोखिम को कम करना है। इस लक्ष्य को प्राप्त करने के लिए, न केवल लक्ष्य स्तर तक रक्तचाप में कमी की आवश्यकता है, बल्कि सभी परिवर्तनीय जोखिम कारकों में सुधार, प्रगति की दर की रोकथाम और मंदी और / या लक्ष्य अंग क्षति में कमी, साथ ही साथ उपचार संबंधित और सहवर्ती रोग - कोरोनरी हृदय रोग, मधुमेह मेलेटस (एसडी), आदि। उच्च रक्तचाप के रोगियों का इलाज करते समय रक्तचाप 140/90 मिमी एचजी से कम होना चाहिए। उसका लक्ष्य स्तर क्या है।

उच्च रक्तचाप के उपचार में मोनोथेरेपी के अलावा, 2, 3 या अधिक उच्चरक्तचापरोधी दवाओं के संयोजन का उपयोग किया जाता है। हाल के वर्षों में, उच्च रक्तचाप के उपचार के लिए अंतरराष्ट्रीय और घरेलू सिफारिशों के अनुसार, लक्ष्य रक्तचाप स्तर को प्राप्त करने के लिए संयुक्त एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी के उपयोग के महत्व और आवृत्ति में वृद्धि की प्रवृत्ति रही है। संयोजन चिकित्सा के कई फायदे हैं: उच्च रक्तचाप के रोगजनक लिंक पर दवाओं की बहुआयामी कार्रवाई के कारण एंटीहाइपरटेंसिव प्रभाव में वृद्धि, जिससे रक्तचाप में स्थिर कमी वाले रोगियों की संख्या बढ़ जाती है। संयोजन चिकित्सा में, ज्यादातर मामलों में, कार्रवाई के विभिन्न तंत्रों के साथ दवाओं की नियुक्ति, एक तरफ, रक्तचाप के लक्ष्य स्तर को प्राप्त करने के लिए, और दूसरी ओर, दुष्प्रभावों की संख्या को कम करने की अनुमति देती है। संयोजन चिकित्सा आपको बढ़ते रक्तचाप के प्रति-नियामक तंत्र को दबाने की अनुमति भी देती है। एक टैबलेट में एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं के निश्चित संयोजन के उपयोग से रोगी के उपचार के प्रति लगाव बढ़ जाता है।

2 एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं के संयोजन को तर्कसंगत (प्रभावी), संभव और तर्कहीन में विभाजित किया गया है। संयोजन चिकित्सा के सभी लाभ केवल उच्चरक्तचापरोधी दवाओं के तर्कसंगत संयोजनों में निहित हैं। इनमें एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम (एसीई) अवरोधक + एक मूत्रवर्धक शामिल हैं; एंजियोटेंसिन II रिसेप्टर ब्लॉकर (ARB) + मूत्रवर्धक; एसीई अवरोधक + कैल्शियम विरोधी; एआरआरए + एके; डायहाइड्रोपाइरीडीन कैल्शियम विरोधी + β-अवरोधक; कैल्शियम विरोधी + मूत्रवर्धक; β-अवरोधक + मूत्रवर्धक।

सबसे प्रभावी में से एक एसीई अवरोधक और मूत्रवर्धक का संयोजन है। इस संयोजन के उपयोग के संकेत मधुमेह और गैर-मधुमेह अपवृक्कता हैं; माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया (एमएयू); बाएं निलय अतिवृद्धि; एसडी; चयापचय सिंड्रोम (एमएस); वृद्धावस्था; पृथक सिस्टोलिक उच्च रक्तचाप। इन वर्गों की एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं का संयोजन सबसे अधिक बार निर्धारित में से एक है, उनमें से एक है पेरिंडोप्रिल का इंडैपामाइड (noliprel A और noliprel A forte) के साथ निश्चित संयोजन, PIFAGOR अध्ययन के अनुसार, डॉक्टरों के बीच सबसे लोकप्रिय है।

उच्च रक्तचाप के लिए संयोजन चिकित्सा समाचार (निश्चित संयोजन)

पहले यह टर्ट-ब्यूटाइलमाइन नमक के बजाय पेरिंडोप्रिल आर्गिनिन के एक नए नमक के उद्भव के बारे में बताया गया था, जिसे "प्रेटेरियम ए" कहा जाता है। फिर एक नया नोलिप्रेल ए प्रस्तावित किया गया, जिसमें पेरिंडोप्रिल का आर्गिनिन नमक 2.5 और 5 मिलीग्राम की खुराक में क्रमशः इंडैपामाइड 0.625 (नोलिप्रेल ए) और 1.25 मिलीग्राम (नोलिप्रेल ए फोर्ट) के संयोजन में प्रस्तुत किया जाता है।

कई अंतरराष्ट्रीय और रूसी नैदानिक ​​​​अध्ययनों में नोलिप्रेल की प्रभावशीलता का अध्ययन किया गया है। उनमें से एक रूसी कार्यक्रम रणनीति (अपर्याप्त रक्तचाप नियंत्रण के साथ धमनी उच्च रक्तचाप वाले मरीजों में नोलिप्रेएल की प्रभावशीलता का मूल्यांकन करने के लिए तुलनात्मक कार्यक्रम) है। इस अध्ययन ने अपर्याप्त रक्तचाप नियंत्रण वाले 1726 उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोगियों में पेरिंडोप्रिल / इंडैपामाइड (नोलिप्रेल और नोलिप्रेल फोर्ट) के एक निश्चित संयोजन की प्रभावकारिता की जांच की।

OPTIMAX II अध्ययन के दौरान, उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोगियों में रक्तचाप नियंत्रण पर NCEP ATPIII मानदंड के अनुसार MS के प्रभाव का अध्ययन किया गया था। इस संभावित 6-महीने के अनुवर्ती में 24,069 रोगी (56% पुरुष, औसत आयु 62 वर्ष, 18% को मधुमेह था, औसत रक्तचाप 30.4% में 162/93 मिमी एचजी एमएस शामिल था)। प्रारंभिक चिकित्सा, प्रतिस्थापन या अतिरिक्त चिकित्सा के रूप में - बीपी सामान्यीकरण की आवृत्ति 64 से 70% तक होती है, जो नोलिप्रेल फोर्ट प्रशासन के आहार पर निर्भर करती है, और एमएस की उपस्थिति पर निर्भर नहीं करती है।

संयुक्त दवा नोलिप्रेल ए फोर्ट के साथ रक्तचाप का पर्याप्त नियंत्रण ऑर्गनोप्रोटेक्शन प्रदान करता है। PICXEL अध्ययन से पता चला है कि एसीई इनहिबिटर एनालाप्रिल की उच्च खुराक के साथ मोनोथेरेपी की तुलना में नोलिप्रेल फोर्ट के एक निश्चित संयोजन का उपयोग बाएं वेंट्रिकुलर हाइपरट्रॉफी को कम करने में अधिक प्रभावी था, और रक्तचाप का बेहतर नियंत्रण प्रदान करता था। प्रारंभिक चिकित्सा के रूप में संयोजन दवा के हाइपरट्रॉफाइड मायोकार्डियम पर प्रभाव की जांच करने वाला यह पहला अध्ययन था।

प्रीमियर अध्ययन (एल्ब्यूमिन्यूरिया रिग्रेशन में प्रीटेरैक्स) के अनुसार, नोलिप्रेल फोर्ट, 40 मिलीग्राम की उच्च खुराक पर एनालाप्रिल की तुलना में अधिक हद तक, टाइप 2 मधुमेह और उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में एल्बुमिनुरिया की गंभीरता को कम करता है, रक्तचाप पर प्रभाव की परवाह किए बिना। . इस नियंत्रित अध्ययन में टाइप 2 मधुमेह, उच्च रक्तचाप और एमएयू के 481 रोगियों को शामिल किया गया। मरीजों को 12 महीनों के लिए पेरिंडोप्रिल 2 मिलीग्राम / इंडैपामाइड 0.625 मिलीग्राम (क्रमशः 8 मिलीग्राम और 2.5 मिलीग्राम तक) या एनालाप्रिल 10 मिलीग्राम (यदि आवश्यक हो तो 40 मिलीग्राम तक) का संयोजन प्राप्त करने के लिए 2 समूहों में यादृच्छिक किया गया था।

एडवांस स्टडी (मधुमेह और वास्कुलर रोग में कार्रवाई - प्रीटेरैक्स और डायमाइक्रोन एमआर नियंत्रित मूल्यांकन) में टाइप 2 मधुमेह वाले रोगियों में नोलिप्रेल फोर्ट के एक निश्चित संयोजन के उपयोग ने मृत्यु सहित प्रमुख सीवीसी के विकास के जोखिम को काफी कम कर दिया। अध्ययन में टाइप 2 मधुमेह वाले 11,140 रोगियों और जटिलताओं का एक उच्च जोखिम शामिल था। लंबी अवधि के अनुवर्ती (औसत 4.3 वर्ष) के दौरान, प्रमुख मैक्रो- और माइक्रोवास्कुलर जटिलताओं (प्राथमिक समापन बिंदु) के विकास के सापेक्ष जोखिम में 9% (पी = 0.04) की काफी कमी आई है। टाइप 2 मधुमेह के रोगियों में नोलिप्रेल के साथ उपचार से सभी कारणों से मृत्यु के जोखिम में 14% (पी = 0.03) और हृदय संबंधी कारणों से 18% (पी = 0.03) की उल्लेखनीय कमी आई है। सक्रिय उपचार समूह में, कोरोनरी जटिलताओं के विकास का जोखिम 14% (पी = 0.02) और गुर्दे की जटिलताओं में 21% (पी 140 मिमी एचजी और / या डायस्टोलिक रक्तचाप (डीबीपी)> 95 मिमी एचजी) से काफी कम था। थेरेपी, जब कार्यक्रम में शामिल किया गया था, को β-ब्लॉकर्स, एके, एसीई इनहिबिटर (प्रेस्टेरियम ए को छोड़कर), मूत्रवर्धक (आरिफॉन, एरिफ़ोन मंदता को छोड़कर), केंद्रीय रूप से अभिनय करने वाली दवाओं, एआरबी द्वारा मोनोथेरेपी या मुफ्त संयोजन के रूप में दर्शाया गया था। अध्ययन के रोगियों को पेरिंडोप्रिल आर्जिनिन / इंडैपामाइड (प्रति दिन नोलिप्रेल ए फोर्ट 1 टैबलेट) का एक संयोजन निर्धारित किया गया था। जिन रोगियों को पहले एंटीहाइपरटेन्सिव उद्देश्यों के लिए एसीई इनहिबिटर या मूत्रवर्धक प्राप्त हुआ था, इन दवाओं को थेरेपी के अगले दिन से नोलिप्रेल ए फोर्ट से बदल दिया गया था। एसबीपी 130 मिमी एचजी और / या डीबीपी ≥80 मिमी एचजी नोलिप्रेल ए फोर्ट की खुराक को दोगुना कर दिया गया (प्रति दिन 2 गोलियां)।

सक्रिय अवलोकन की 12-सप्ताह की अवधि 2296 उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोगियों द्वारा 57.1 वर्ष की आयु में सीवी विकास (31% पुरुषों और 69% महिलाओं) के उच्च जोखिम वाले रोगियों द्वारा पूरी की गई थी। आधारभूत नैदानिक ​​रक्तचाप 159.6/95.5 मिमी एचजी था। 4 सप्ताह के बाद, एसबीपी में 135 मिमी एचजी तक महत्वपूर्ण और चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण कमी आई। (आर