Nacionalne smernice za diagnosticiranje in zdravljenje arterijske hipertenzije

Vserusko znanstveno kardiološko društvo (VNOK), oddelek za arterijsko hipertenzijo

URL

Uvod
V Ruska federacija hipertenzija (HD) ostaja ena najbolj perečih zdravstvenih težav. To je posledica dejstva, da je za arterijsko hipertenzijo (AH), ki v veliki meri določa visoko srčno-žilno obolevnost in umrljivost, značilna velika razširjenost in hkrati pomanjkanje ustreznega nadzora na populacijski lestvici. Tudi v državah z visoko stopnjo zdravstvenega varstva ta kazalnik danes ne presega 25-30%, medtem ko je v Rusiji krvni tlak (BP) pravilno nadzorovan le pri 8% bolnikov.
Obsežne populacijske študije, izvedene v svetu, so jasno pokazale pomen učinkovitega zdravljenja hipertenzije pri zmanjševanju tveganja srčno-žilne obolevnosti in umrljivosti ter omogočile tudi kvantitativno oceno vpliva razmerja med krvnim tlakom in drugimi dejavniki tveganja. na prognozo. Na podlagi teh podatkov so bile razvite nove klasifikacije arterijske hipertenzije, določene potrebne in zadostne ciljne ravni znižanja krvnega tlaka med antihipertenzivno terapijo ter stratificirane stopnje tveganja za srčno-žilne zaplete pri bolnikih s hipertenzijo. Kot rezultat multicentričnih prospektivnih kliničnih študij so bila oblikovana načela zdravljenja brez zdravil in zdravil, optimalni režimi zdravljenja, tudi pri posebnih populacijah bolnikov. Na tej podlagi so strokovnjaki Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) in Mednarodnega združenja za hipertenzijo (IHP) pripravili smernice za diagnosticiranje, preprečevanje in zdravljenje hipertenzije (priporočila WHO-IOG, 1999).
Ta priporočila za obravnavo bolnikov s hipertenzijo so razvili strokovnjaki oddelka za arterijsko hipertenzijo GFCF na podlagi mednarodnih standardov, ob upoštevanju razširjenosti hipertenzije v Rusiji, lokalne medicinske tradicije, terminologije, gospodarskih razmer in družbenih dejavniki. Namenjeni so zdravnikom, ki se neposredno ukvarjajo z obravnavo bolnikov z arterijsko hipertenzijo. Priporočila vsebujejo razdelke o sodobni diagnostiki in klasifikaciji hipertenzije, vključno s pravili za merjenje krvnega tlaka, standardi za postavitev in oblikovanje diagnoze, določanje stopnje bolezni, kar je pomembno ne le za razvoj taktike upravljanja posameznega bolnika, ampak tudi za izboljšanje kakovosti podatkov nacionalne statistike glede obravnavane patologije. Priporočilo podaja informacije o stratifikaciji tveganja bolnikov glede na raven krvnega tlaka, prisotnost drugih dejavnikov tveganja in pridruženih stanj, kar je novost v naši klinični praksi. Na koncu so podani specifični algoritmi za vodenje bolnikov, ob upoštevanju stopnje srčno-žilnega tveganja, upoštevani so principi zdravljenja z zdravili ter ukrepi za zdravljenje hudih oblik hipertenzije in s tem povezanih nujnih stanj.
Tabela 1. Diagnoza sekundarne hipertenzije (metode za določitev specifične oblike)

Opredelitev in klasifikacija hipertenzije
Izraz "hipertenzija" (HD), ki v skladu z odločitvijo WHO ustreza konceptu esencialne hipertenzije v drugih državah, je predlagal GF Lang. Hipertenzija se običajno razume kot kronična bolezen, katere glavna manifestacija je sindrom arterijske hipertenzije, ki ni povezan s prisotnostjo patoloških procesov, pri katerih je zvišanje krvnega tlaka posledica znanih vzrokov (simptomatska arterijska hipertenzija).
Diagnoza hipertenzije pri pregledu bolnikov s hipertenzijo se izvaja v strogem zaporedju, ki izpolnjuje določene cilje.
izjava AG - potrebno je potrditi prisotnost hipertenzije.
Po enotnih mednarodnih merilih (po WHO-IOG, 1999) je arterijska hipertenzija opredeljena kot stanje, pri katerem je krvni tlak 140 mm Hg. Umetnost. ali višji in / ali krvni tlak - 90 mm Hg. Umetnost. ali višje pri posameznikih, ki so trenutno ne prejemajo antihipertenzivne terapije.
Natančnost merjenja krvni pritisk in v skladu s tem je pravilnost diagnoze odvisna od spoštovanja pravil za merjenje krvnega tlaka.

Tabela 2. Opredelitev in klasifikacija ravni krvnega tlaka (WHO-IOG, 1999)

Tabela 3. Porazdelitev bolnikov s hipertenzijo po stopnji tveganja za kvantitativno oceno prognoze

Pravila za merjenje krvnega tlaka
Za merjenje krvnega tlaka je pomembno upoštevati naslednje pogoje:
1. Položaj bolnika

• Sedenje s poudarkom, udobno;
• roka na mizi, pritrjena;
• manšeta je v ravni srca, 2 cm nad komolčnim pregibom.

2. Okoliščine

• Izključuje uporabo kave 1 uro pred študijo;
• ne kadite 15 minut;
• izključuje uporabo simpatikomimetikov, vključno s kapljicami za nos in oko;
• v mirovanju po 5 minutnem počitku.

3. Oprema

• Manšeta. Izbrati je treba ustrezno velikost manšete (gumijasti del naj bo vsaj 2/3 dolžine podlakti in najmanj 3/4 obsega roke).
• Tonometer je treba preverjati vsakih 6 mesecev; pred začetkom meritve mora biti položaj živosrebrnega stolpca ali puščice tonometra na nič.

4. Frekvenca merjenja

• Za oceno ravni krvnega tlaka je treba opraviti vsaj 3 meritve z intervalom najmanj 1 min, z razliko več kot 5 mm Hg. Umetnost. opravijo se dodatne meritve. Končna vrednost je povprečje zadnjih 2 meritev.
• Za diagnosticiranje bolezni je treba opraviti vsaj 3 meritve z razliko vsaj 1 teden.

5. Dejanska meritev

• Hitro črpajte zrak v manšeto do nivoja tlaka 20 mm. rt. Umetnost. preseganje sistoličnega (z izginotjem pulza).
• Zmanjšajte tlak v manšeti s hitrostjo 2-3 mm Hg. Umetnost. v 1 str.
• Raven tlaka, pri kateri se pojavi 1 Korotkov ton, ustreza sistoličnemu krvnemu tlaku.
• Stopnja tlaka, pri kateri toni izginejo (5. faza Korotkoffovih tonov), se vzame kot diastolični tlak.
• Če so toni zelo šibki, potem morate dvigniti roko in jo večkrat upogniti in poravnati; nato se meritev ponovi. Ne stiskajte arterije na silo z membrano fonendoskopa.
• Na začetku je treba tlak izmeriti na obeh rokah.
• Nadaljnje meritve se opravijo na roki, kjer je krvni tlak višji.
• Pri bolnikih, starejših od 65 let, bolnikih s sladkorno boleznijo in ki prejemajo antihipertenzivno terapijo, je treba meritev opraviti tudi stoje po 2 minutah.

Merjenje krvnega tlaka doma
Vrednosti normalnega krvnega tlaka in merila za razvrstitev hipertenzije se vnesejo na podlagi krvnega tlaka, izmerjenega v ordinaciji. Vrednosti krvnega tlaka, izmerjene doma, so lahko dragocen dodatek k spremljanju učinkovitosti zdravljenja, vendar jih ni mogoče enačiti s podatki, pridobljenimi v kliniki, in predlagati uporabo drugih standardov. Zaradi netočnosti pridobljenih vrednosti krvnega tlaka se je treba izogibati uporabi trenutno razpoložljivih avtomatskih in polavtomatskih naprav za domačo uporabo, ki merijo krvni tlak na prstih in na podlakti.

24-urno spremljanje krvnega tlaka
Dnevno ambulantno spremljanje krvnega tlaka ne nadomešča enkratnih meritev, ampak daje pomembne informacije o stanju mehanizmov srčno-žilne regulacije, predvsem pa razkriva takšne pojave, kot so dnevna variabilnost krvnega tlaka, nočna hipotenzija, dinamika krvnega tlaka skozi čas in homogenost antihipertenzivnega učinka antihipertenzivnih zdravil ali kombiniranega zdravljenja. Hkrati imajo podatki 24-urnega merjenja krvnega tlaka večjo napovedno vrednost kot njegovo enkratno merjenje. Ta metoda je pomembna pri postavljanju diagnoze v primeru neobičajne variabilnosti krvnega tlaka med obiski pri zdravniku, pri sumu na »hipertenzijo bele halje«, lahko pa nam tudi bistveno pomaga pri izbiri terapije. Hkrati z brezpogojno informativno vsebino metoda dnevnega spremljanja krvnega tlaka trenutno ni splošno sprejeta za diagnozo hipertenzije in nima standardov za ocenjevanje rezultatov.
Po ugotovitvi prisotnosti hipertenzije je treba bolnika pregledati, da se ugotovi etiologija bolezni. GB se diagnosticira, če je izključena simptomatska hipertenzija.
Nadalje se določi stopnja bolezni in stopnja posameznega tveganja. Na tej stopnji diagnostike se oblikuje diagnoza posameznega bolnika in oceni njegova rizična skupina, kar določa nadaljnji pristop k obravnavi pacienta. Tako si pregled bolnika s hipertenzijo postavlja naslednje naloge:

• Izključitev simptomatske hipertenzije ali določitev njenega tipa.
• Ugotavljanje prisotnosti lezij "ciljnih organov" in kvantificiranje njihove resnosti, kar je pomembno za določitev faze bolezni.
• Določanje resnosti hipertenzije glede na raven krvnega tlaka.
• Prepoznavanje prisotnosti drugih dejavnikov tveganja za bolezni srca in ožilja in kliničnih stanj, ki lahko vplivajo na prognozo in zdravljenje, razvrstitev bolnika v eno ali drugo rizično skupino.
• Anketa vključuje 2 stopnji.
  Prva faza so obvezne študije, ki se izvajajo pri vsakem bolniku, ko se odkrije hipertenzija. Ta faza vključuje presejalne metode za diagnosticiranje sekundarne hipertenzije, glavne metode za odkrivanje lezij »ciljnih organov«, ki se izvajajo pri vseh oblikah hipertenzije, ter diagnostiko najpomembnejših sočasnih kliničnih stanj, ki določajo tveganje za srčno-žilne zaplete.
  1. Jemanje anamneze
  Bolnik z na novo diagnosticirano hipertenzijo potrebuje temeljito anamnezo, ki mora vključevati:
• Družinska anamneza hipertenzije, diabetesa mellitusa, motenj lipidov, koronarne srčne bolezni (CHD), možganske kapi ali bolezni ledvic.
• Trajanje obstoja hipertenzije in ravni zvišanega krvnega tlaka v anamnezi, pa tudi rezultati predhodno uporabljenih antihipertenzivnih zdravil, prisotnost hipertenzivnih kriz v anamnezi.
• Podatki o prisotnosti v anamnezi in v trenutku simptomov ishemične bolezni srca, srčnega popuščanja, bolezni centralnega živčnega sistema, perifernih žilnih lezij, sladkorne bolezni, protina, motenj v presnovi lipidov, bronhoobstruktivnih bolezni, bolezni ledvic, spolnosti motnje in druge patologije, kot tudi informacije o zdravila uporablja za zdravljenje teh bolezni, zlasti tistih, ki lahko zvišajo krvni tlak.
• Identifikacija specifičnih simptomov, ki bi dali razlog za domnevo o sekundarni naravi hipertenzije.
• Pri ženskah ginekološka anamneza, razmerje med zvišanjem krvnega tlaka in nosečnostjo, menopavzo, jemanjem hormonskih kontraceptivov, hormonsko nadomestno terapijo.
• Temeljita ocena življenjskega sloga, vključno z uživanjem mastne hrane, kuhinjske soli, alkoholnih pijač, kvantificiranjem kajenja in telesne aktivnosti ter podatki o spremembah telesne teže skozi življenje.
• Osebne in psihološke značilnosti ter dejavniki okolje ki bi lahko vplivale na potek in izid zdravljenja hipertenzije, vključno z zakonskim stanjem, delovnim in družinskim položajem ter izobrazbeno stopnjo.

2. Objektivna raziskava

Izvesti je treba popolno objektivno raziskavo, ki mora vključevati naslednje pomembne elemente:

• merjenje višine in teže z izračunom indeksa telesne mase (teža v kilogramih, deljena s kvadratom višine v metrih);
• ocena stanja srčno-žilnega sistema, zlasti velikosti srca, prisotnosti patoloških šumov, manifestacij srčnega popuščanja (piskanje v pljučih, edem, velikost jeter), prepoznavanje pulza v perifernih arterijah in simptomi koarktacija aorte (pri bolnikih, mlajših od 30 let, je potrebno meriti krvni tlak na nogah);
• prepoznavanje patoloških šumov v projekciji ledvičnih arterij, palpacija ledvic in identifikacija drugih mas.

3. Laboratorijske in instrumentalne študije (obvezno)

• Splošna analiza urin (vsaj 3).
• Kalij, glukoza na tešče, kreatinin, skupni holesterol v krvi.
• EKG.
• Rentgen prsnega koša.
• Pregled fundusa.
• Ultrazvok ledvic.

Če na tej stopnji pregleda zdravnik nima razloga za sum na sekundarno naravo hipertenzije (ali pa jo je že mogoče z zaupanjem diagnosticirati, na primer policistično ledvično bolezen) in so razpoložljivi podatki zadostni za določitev bolnikove rizične skupine in, v skladu s taktiko zdravljenja, potem je ta pregled morda končan.
Druga stopnja je neobvezna (dodatni študij

• Posebni pregledi za odkrivanje sekundarne hipertenzije.

Če obstaja sum na sekundarno naravo hipertenzije, se za pojasnitev izvedejo ciljne študije nosološka oblika AH in v nekaterih primerih narava in / ali lokalizacija patološkega procesa. Tabela 1 prikazuje glavne metode razjasnitve diagnoze s različne oblike simptomatska hipertenzija. Najbolj informativne diagnostične metode v vsakem primeru so označene krepko.

• Dodatne študije za oceno povezanih dejavnikov tveganja in poškodb ciljnih organov se izvajajo, kadar lahko vplivajo na zdravljenje bolnikov:
• Lipidni spekter in trigliceridi.
• Ehokardiografija kot najbolj natančna metoda za diagnosticiranje LVH. LVH ni zaznan na EKG, njegova diagnoza pa bo vplivala na odločitev o imenovanju terapije.

Če ima bolnik hipertenzijo, je treba določiti stopnjo bolezni. V Rusiji je še vedno pomembna uporaba 3-stopenjske klasifikacije bolezni, ki temelji na porazu "ciljnih organov" (WHO, 1962). Hkrati je treba biti pozoren na dejstvo, da so se številne točke glede razlogov za ugotavljanje stopnje bolezni bistveno spremenile v primerjavi s staro klasifikacijo, kar narekuje precejšnja širitev idej o medsebojnem delovanju. hipertenzije z drugimi dejavniki.
Hipertenzija 1. stopnje predpostavlja odsotnost sprememb v "ciljnih organih", odkritih z zgornjimi metodami pregleda.
Hipertenzija stopnje II vključuje prisotnost ene in / ali več sprememb na strani ciljnih organov:

• Hipertrofija levega prekata (EKG, radiografija, ehokardiografija).
• Proteinurija in / ali rahlo povečanje koncentracije kreatinina (0,13-0,2 mmol / L).
• Ultrazvočni ali radiološki podatki o prisotnosti ateroskleroze karotidnih, iliakalnih in femoralnih arterij, aorte.
• Angiopatija mrežnice.

Hipertenzija III. stopnje se kaže v prisotnosti enega in / ali več naslednjih simptomov:

• Akutna cerebrovaskularna nesreča (ACVI) (ishemična možganska kap ali možganska krvavitev) ali dinamična cerebrovaskularna nesreča v anamnezi.
• Prejšnji miokardni infarkt, obstoječa angina pektoris in/ali kongestivno srčno popuščanje.
• Ledvična odpoved (koncentracija kreatinina v plazmi> 0,2 mmol / L).
• Vaskularna patologija
• seciranje anevrizme;
• obliterirajoča arterijska ateroskleroza spodnjih okončin s kliničnimi manifestacijami.
• Hipertenzivna retinopatija visoke stopnje (krvavitve ali eksudati, edem optične bradavice).

Ugotavljanje stopnje III bolezni v tej klasifikaciji ne odraža toliko razvoja bolezni v času in vzročno-posledične povezave med hipertenzijo in obstoječo patologijo srca (zlasti angino pektoris), temveč kaže resnost strukturnih in funkcionalnih motenj v srčno-žilnem sistemu. Prisotnost zgoraj navedenih manifestacij s strani organov in sistemov bolnika avtomatsko uvršča v težjo rizično skupino in zato zahteva ugotovitev najtežje stopnje bolezni, tudi če sprememb v tem organu po mnenju zdravnika ni. , neposredni zaplet hipertenzije. Hkrati pa v tej razvrstitvi ni upoštevana stopnja samega povečanja tlaka, kar je njena pomembna pomanjkljivost.

Določitev resnosti hipertenzije
Danes postaja vse bolj pomembna klasifikacija hipertenzije in s tem hipertenzije, ki se izvaja na podlagi upoštevanja ravni krvnega tlaka. Strokovnjaki WHO-MTF so dali prednost izrazom "stopnja" 1, 2 in 3 pred izrazi "faza", saj beseda "faza" pomeni napredovanje skozi čas, kar, kot smo že omenili, ne ustreza vedno realnosti. Razvrstitev ravni krvnega tlaka pri odraslih, starejših od 18 let, je predstavljena v tabeli. 2. Izrazi "blag", "zmeren" in "hud" iz prejšnjih različic priporočil WHO-MTF so enaki kot stopnje 1, 2 in 3. Prej široko uporabljen izraz "mejna arterijska hipertenzija" je postal podskupina hipertenzije 1. stopnje.
Če vrednost krvnega tlaka ali krvnega tlaka sodita neposredno v 2 sosednji kategoriji, je treba bolnika uvrstiti v višjo kategorijo. Pri oblikovanju diagnoze hipertenzije je zaželeno navesti ne le stopnjo bolezni, temveč tudi resnost. Poleg tega je zaradi pomena za prognozo priporočljivo navesti prisotnost klinično pomembnih lezij "ciljnih organov".
Primeri besedila diagnoze (obvezno besedilo je označeno krepko, ostale točke so navedene po presoji zdravnika, vendar zaželeno).
Esencialna hipertenzija II stopnje ... Resnost 2. Hipertrofija levega prekata.
Resnost 3. Ishemična srčna bolezen. Angina pektoris pri naporu II f. cl.
Hipertenzija II čl. Resnost 1. Ateroskleroza aorte, karotidnih arterij.
Esencialna hipertenzija III stopnje Resnost 3. Obliterirana ateroskleroza žil spodnjih okončin. Intermitentna klavdikacija.
Porazdelitev bolnikov po absolutni stopnji tveganja za srčno-žilne bolezni
Odločitev o obravnavi bolnika z arterijsko hipertenzijo je treba sprejeti ne le na podlagi ravni krvnega tlaka, ampak nujno tudi ob upoštevanju prisotnosti drugih dejavnikov tveganja in spremljajočih bolezni, kot so sladkorna bolezen, patologija "ciljnega organi", srčno-žilni-žilne in ledvične lezije. Upoštevati je treba tudi nekatere vidike osebnega, kliničnega in socialnega položaja bolnika. Za oceno kumulativnega učinka več dejavnikov tveganja glede na absolutno tveganje za hudo srčno-žilno okvaro v prihodnosti so strokovnjaki WHO-MTF predlagali stratifikacijo tveganja v štiri kategorije (nizko, srednje, visoko in zelo visoko tveganje – tabela 3). Tveganje v vsaki kategoriji je bilo izračunano na podlagi podatkov o 10-letnem povprečnem tveganju smrti zaradi bolezni srca in ožilja, tveganju za možgansko kap brez smrtnega izida in miokardnega infarkta na podlagi rezultatov Framinghamske študije. Za določitev rizične skupine morate poznati stadij bolezni, stopnjo zvišanja krvnega tlaka in spodaj navedene glavne dejavnike.

I. Dejavniki, ki vplivajo na prognozo bolnika s hipertenzijo in se uporabljajo za določitev rizične skupine.
Dejavniki tveganja

• Krvni tlak in ravni krvnega tlaka (stopnje 1–3)
• Moški, starejši od 55 let
• Ženske, starejše od 65 let
• Kajenje
• Skupni holesterol> 6,5 mmol / L
• sladkorna bolezen
• Primeri zgodnje manifestacije družinska anamneza srčno-žilnih bolezni (možganska kap ali srčni napad pred 50. letom starosti)

Poškodba ciljnega organa

• Hipertrofija levega prekata (EKG, ehokardiografija, radiografija). Proteinurija in/ali povečana koncentracija kreatinina (1,2–2,0 mg/dL)
• Ultrazvočni ali radiološki dokaz aterosklerotičnih plakov (karotidne, iliakalne in femoralne arterije, aorta)
• Generalizirano ali generalizirano zoženje mrežničnih arterij

Sočasna klinična patologija

Vaskularna patologija možganov

• Ishemična možganska kap
• Cerebralna krvavitev
• Prehodna cerebrovaskularna nesreča

Patologija srca

• Miokardni infarkt
• Angina pektoris
• Revaskularizacija koronarnih žil

Patologija ledvic

• Diabetična nefropatija
• Ledvična odpoved (koncentracija kreatinina v plazmi> 2,0 mg/L)
• Vaskularna patologija
• Disekcijska anevrizma
• Arterijska patologija s kliničnimi simptomi

Hipertenzivna retinopatija visoke stopnje

• Krvavitev ali eksudati
• Otekanje bradavice optični živec

II. Drugi dejavniki, ki negativno vplivajo na prognozo bolnika s hipertenzijo.

• Znižani holesterol lipoproteinov visoke gostote (HDL)
• Povišan holesterol lipoproteinov nizke gostote (LDL).
• Mikroalbuminurija pri diabetes mellitusu
• Oslabljena toleranca za glukozo
• debelost
• Sedeči način življenja
• Povečana raven fibrinogena

Vloga teh dejavnikov je trenutno pomembna, vendar se ne uporabljajo za stratifikacijo tveganja in njihova ocena je neobvezna.

Zdravljenje
Cilji terapije
Glavni cilj zdravljenja bolnika s hipertenzijo je doseči maksimalno zmanjšanje celotnega tveganja srčno-žilne obolevnosti in umrljivosti. To pomeni vpliv na vse ugotovljene reverzibilne dejavnike tveganja, kot so kajenje, povišan holesterol in sladkorna bolezen, ustrezno zdravljenje spremljajočih bolezni, pa tudi sama korekcija visokega krvnega tlaka. Dejavnost zdravnika pri zdravljenju bolnika s hipertenzijo se mora povečati ob upoštevanju števila in resnosti tveganja, prisotnosti sočasne patologije in celotnega tveganja za hude srčno-žilne bolezni, v skladu s tabelo. 3.
Ker je razmerje med tveganjem za srčno-žilne bolezni in vrednostjo krvnega tlaka linearno, bi moral biti cilj antihipertenzivne terapije znižanje krvnega tlaka na ravni, opredeljene kot »normalne« ali »optimalne« (tabela 2). Za mlade in bolnike srednjih let, pa tudi za bolnike s sladkorno boleznijo, je priporočljivo znižati krvni tlak pod 130/85 mmHg čl., pri starejših bolnikih pa je zaželeno doseči vsaj visoke normalne vrednosti krvnega tlaka (pod 140/90 mm Hg. čl.).

Splošna načela zdravljenja bolnikov

• Če je bolnik razvrščen v skupino z visokim ali zelo visokim tveganjem, je treba za hipertenzijo in druge dejavnike tveganja ali sočasne bolezni takoj predpisati zdravila.
• Ker je skupina bolnikov s povprečnim tveganjem izredno heterogena glede na krvni tlak in naravo dejavnikov tveganja, je odločitev o nastopu zdravljenje z zdravili sprejme zdravnik. Dovoljeno je spremljati krvni tlak več tednov (do 3-6 mesecev), da se odločite o imenovanju zdravljenja z zdravili. Začeti je treba, ko krvni tlak ostane nad 140/90 mm Hg. Umetnost.
• V skupini z nizkim tveganjem je treba pred odločitvijo o predpisovanju zdravljenja z zdravili opraviti dolgotrajno opazovanje bolnika (6–12 mesecev). Zdravljenje z zdravili v tej skupini je predpisano ob vztrajni ravni krvnega tlaka 150/95 mm Hg. Umetnost. in višje.

Praktična shema za vodenje bolnika s hipertenzijo 1-2 stopnje je prikazana na sliki.
Spremembe življenjskega sloga so priporočljive za vse bolnike, tudi tiste, ki se zdravijo z zdravili, zlasti ob prisotnosti določenih dejavnikov tveganja. Omogočajo:

• znižati raven krvnega tlaka pri vsakem posameznem bolniku;
• zmanjšati potrebo po antihipertenzivih in povečati njihovo učinkovitost;
• vplivati ​​na druge obstoječe dejavnike tveganja;
• izvajati primarno preventivo hipertenzije in zmanjšati tveganje za spremljajoče srčno-žilne motnje na populacijski ravni.

Vključujejo:

• Opustiti kajenje
• Izguba teže
• Zmanjšanje uporabe alkoholnih pijač
• Povečana telesna aktivnost
• Zmanjšanje porabe kuhinjske soli
• Kompleksna sprememba prehrane (povečanje porabe rastlinske hrane, zmanjšanje nasičenih maščob, povečanje prehrane s kalijem, kalcijem in magnezijem).

Načela zdravljenja z zdravili

• uporaba nizkih odmerkov antihipertenzivnih zdravil v začetni fazi zdravljenja, začenši z najnižjim odmerkom zdravila, da se zmanjšajo neželeni stranski učinki. Če je odziv na nizek odmerek tega zdravila dober, vendar nadzor krvnega tlaka še vedno ni zadosten, je priporočljivo povečati odmerek tega zdravila, če ga dobro prenašate;
• uporabite učinkovite kombinacije majhnih odmerkov antihipertenzivnih zdravil, da čim bolj zmanjšate krvni tlak z minimalnimi stranskimi učinki. To pomeni, da če je eno zdravilo neučinkovito, je bolje dodati majhen odmerek drugega zdravila, ne pa povečati odmerek prvotnega. V tem kontekstu je priročna in obetavna uporaba v kombinacijah fiksnih nizkih odmerkov, ki se v svetu vse pogosteje uporabljajo;
• opraviti popolno zamenjavo enega razreda zdravil z drugim razredom zdravil z nizkim učinkom ali slabo toleranco brez povečanja njegovega odmerka ali dodajanja drugega zdravila;
• uporabite dolgodelujoča zdravila, ki zagotavljajo učinkovito znižanje krvnega tlaka v 24 urah z enkratnim dnevnim vnosom. S tem se zmanjša obseg nihanj krvnega tlaka, izboljša se kakovost obvladovanja bolezni in v večji meri pripomore k zmanjšanju srčno-žilnega tveganja.

Trenutno se lahko za začetek zdravljenja bolnikov s hipertenzijo uporablja kateri koli od 6 glavnih razredov antihipertenzivnih zdravil, predstavljenih v tabeli. 4. Na izbiro določenega zdravila vpliva veliko dejavnikov, med katerimi so najpomembnejši naslednji:

• obstoječih dejavnikov tveganja za tega bolnika;
• prisotnost lezij na strani ciljnih organov, klinične manifestacije bolezni srca in ožilja, bolezni ledvic in diabetes mellitus;
• prisotnost sočasnih bolezni, ki lahko prispevajo k ali omejijo uporabo antihipertenzivnega zdravila določenega razreda;
• individualne reakcije bolnikov na zdravila različnih razredov;
• verjetnost interakcije z zdravili, ki jih bolnik uporablja iz drugih razlogov;
• stroške zdravljenja in s tem povezano njegovo razpoložljivost.

Druga zdravila
Kot rezervno terapijo se priporoča uporaba centralno delujočih zdravil, kot so klonidin, rezerpin, metildopa, saj imajo dovolj veliko količino stranski učinki... Bolj obetavna kot zdravila izbire pri začetku zdravljenja bolnika s hipertenzijo so nova zdravila iz te skupine - agonisti imidazolinskih receptorjev - moksonidin in rilmenidin, ki povzročata bistveno manj stranski učinki.
Če se nevrotropna zdravila zaradi stroškov uporabljajo kot prva linija, je treba njihove odmerke zmanjšati in uporabiti kombinacije z drugimi antihipertenzivi (diuretiki).
Tudi uporaba neposrednih vazodilatatorjev (hidralazin, minoksidil) ni priporočljiva kot prva linija terapije.

Kombinirana terapija
Uporaba zdravil glavnih razredov v priporočenih odmerkih za monoterapijo zagotavlja znižanje krvnega tlaka v povprečju za 7–3 mm Hg. Umetnost. za sistolični in 4-8 mm Hg. Umetnost. za diastolični krvni tlak. Poleg tega je znižanje krvnega tlaka na normalne vrednosti z monoterapijo mogoče doseči le pri 30% bolnikov (rezultati študije NOT, 1998).
Zato večina bolniki prejemajo kombinirano terapijo, ki povzroči učinkovitejše znižanje krvnega tlaka v primerjavi z monoterapijo (2-krat ali več).
Učinkovite kombinacije zdravil

• diuretik in b-blokator.
• diuretik in zaviralec ACE (ali antagonist AII).
• kalcijev antagonist (dihidropiridin) in b - blokator.
• kalcijev antagonist in zaviralec ACE.
• a-blokator in b-blokator.
• Centralno delujoče zdravilo in diuretik.

Učinkovite kombinacije uporabljajo zdravila različnih razredov, da bi dosegli komplementarni učinek s kombiniranjem zdravil z različnimi mehanizmi delovanja in hkrati zmanjšali interakcije, ki omejujejo znižanje krvnega tlaka.

Dinamično opazovanje

• Doseganje in vzdrževanje ciljne ravni krvnega tlaka zahteva dinamično spremljanje bolnika s spremljanjem skladnosti s priporočili za spremembo življenjskega sloga, redno antihipertenzivno terapijo in njeno korekcijo glede na učinkovitost in prenašanje zdravljenja. Pri dinamičnem opazovanju je ključnega pomena doseči individualni stik med pacientom in zdravnikom, sistem izobraževanja pacientov, ki poveča bolnikovo odzivnost na zdravljenje.
• Po začetku zdravljenja mora bolnik s hipertenzijo ponovno obiskati (največ 1 mesec kasneje), da spremlja ustreznost zdravljenja, prisotnost neželenih učinkov in pravilnost bolnikovega upoštevanja priporočil.
• Če je krvni tlak dosežen, so nadaljnji obiski pri zdravniku za spremljanje učinkovitosti terapije in dejavnikov tveganja predpisani 1-krat na 3 mesece pri bolnikih z visokim in zelo visokim tveganjem in 1-krat na 6 mesecev pri bolnikih s srednjim in nizkim tveganjem. .
• V primeru nezadostne učinkovitosti zdravljenja, zmanjšanja občutljivosti na zdravilo, ga nadomestimo ali dodamo drugo zdravilo, čemur sledi kontrola po največ 1 mesecu.
• Če ni ustreznega antihipertenzivnega učinka, je možno dodati še tretje zdravilo (eno od zdravil v tem primeru mora biti diuretik), čemur sledi kontrola.
• Pri bolnikih z visokim in zelo visokim tveganjem se lahko zdravljenje začne z 2 zdravili hkrati, intervale med obiski za titriranje odmerka in intenziviranje terapije pa je treba skrajšati.
• Pri tako imenovani "rezistentni hipertenziji" (če znižanje krvnega tlaka za manj kot 140/90 ni doseženo s terapijo s 3 zdravili v submaksimalnih odmerkih) se prepričajte, da ni objektivnih razlogov za odpornost (nediagnosticirana sekundarna hipertenzija). , neupoštevanje režima jemanja zdravil ali priporočil za spoštovanje življenjskega sloga npr. prekomerno uživanje soli, sočasna zdravila, ki oslabijo učinek terapije, napačno merjenje krvnega tlaka (neustrezna velikost manšete.) V primeru resnično rezistentne hipertenzije bolnik je treba napotiti na specializiran oddelek za zdravljenje.

S stabilno normalizacijo krvnega tlaka (v enem letu in skladnostjo z ukrepi za spremembo življenjskega sloga pri bolnikih v skupinah z nizkim in srednjim tveganjem je možno postopno zmanjševanje količine in odmerka uporabljenih zdravil, da se zagotovi, da se krvni obtok ne poveča. pritisk.
Zdravljenje arterijske hipertenzije pri določenih skupinah bolnikov. Hipertenzija pri starejših

• Rezultati randomiziranih preskušanj so pokazali ugodne učinke zdravljenja pri starejših bolnikih s klasično sistolično diastolično hipertenzijo, pa tudi pri bolnikih z izolirano sistolično hipertenzijo do 80. leta starosti. Absolutni učinki zdravljenja pri starejših starostna skupina zahtevajo pojasnilo.
• Zdravljenje hipertenzije pri starejših bolnikih se mora začeti tudi s spremembo življenjskega sloga. Omejitev soli in hujšanje v tej skupini imata pomemben antihipertenzivni učinek.
• Začetni odmerek vseh zdravil pri starejših bolnikih je treba prepoloviti, med opazovanjem pa je treba biti pozoren na možnost ortostatske hipotenzije. Pri uporabi zdravil, ki povzročajo znatno vazodilatacijo, kot so zaviralci alfa, neposredni vazodilatatorji in diuretiki v velikih odmerkih, je potrebna previdnost..
• Pri izbiri zdravila so prednostni diuretiki, zlasti pri sistolični hipertenziji, pa tudi majhni odmerki zaviralcev beta. Alternativna zdravila so dolgodelujoči kalcijevi antagonisti ali zaviralci ACE.

Nosečnost

• Hipertenzija v nosečnosti je določena bodisi z absolutnim krvnim tlakom (na primer > 140/90 mm Hg ali več) bodisi z zvišanjem krvnega tlaka v primerjavi s pred zanositvijo ali v prvem trimesečju (na primer zvišanje krvnega tlaka za 25 mm Hg in / ali zvišanje krvnega tlaka – 15 mm Hg). Hipertenzija pri nosečnicah se deli na kronično hipertenzijo ali sekundarno hipertenzijo.

Pri preeklampsiji je zvišanje krvnega tlaka nad 170/110 mm Hg. Umetnost. zahteva terapevtske ukrepe za njegovo zmanjšanje, da bi zaščitili mater pred tveganjem za možgansko kap ali eklampsijo. Zdravila, ki se uporabljajo za hitro znižanje krvnega tlaka, vključujejo nifedipin, labetolol in hidralazin. Uporaba samo magnezijevega sulfata za zdravljenje hude hipertenzije pri nosečnicah je neučinkovita.

• Za trajno zdravljenje arterijske hipertenzije pri nosečnicah se uporabljajo antihipertenzivna zdravila kot npr b - blokatorji, zlasti atenolol (povezan z upočasnitvijo rasti ploda v pogojih dolgotrajne uporabe med nosečnostjo), metildopa, labetolol, doksazosin, hidralazin, nifedipin.
• Zdravilo izbire pri zdravljenju hipertenzije pri nosečnicah je metildopa.
• Naslednja zdravila med nosečnostjo niso priporočljiva: zaviralci ACE, ki imajo teratogene učinke, in antagonisti receptorjev AII, katerih delovanje je verjetno podobno delovanju zaviralcev ACE. Diuretike je treba uporabljati previdno, saj lahko dodatno zmanjšajo že tako spremenjen volumen plazme.

Nekateri vidiki zdravljenja hipertenzije pri ženskah

• Splošna načela terapije, prognoze in učinkovitosti posameznih zdravil nimajo bistvenih razlik med spoloma.
• Ženske, ki jemljejo peroralne kontraceptive, pogosteje razvijejo hipertenzijo, zlasti v kombinaciji z debelostjo, pri kadilcih in v starejši starosti. Z razvojem hipertenzije med jemanjem teh zdravil jih je treba preklicati.
• Hipertenzija ni kontraindikacija za hormonsko nadomestno zdravljenje pri ženskah po menopavzi. Vendar pa je treba na začetku hormonskega nadomestnega zdravljenja pogosteje spremljati krvni tlak, saj je možno njegovo zvišanje.

Vaskularne lezije možganov
Pri osebah z možgansko kapjo ali prehodno cerebrovaskularno nesrečo v anamnezi je tveganje za nadaljnje podobne manifestacije zelo veliko (do 4 % na leto). Dokazano je, da antihipertenzivna terapija zmanjša tveganje za možgansko kap za 29 %. Znižanje krvnega tlaka je treba izvajati postopoma dokler ni dosežena minimalna dopustna raven. Treba je spremljati možnost ortostatske hipotenzije.

Hipertenzija v kombinaciji s koronarno srčno boleznijo

• Kombinacija HD z ishemično boleznijo srca dramatično poveča tveganje za resne zaplete in smrtnost.

Kot antihipertenzivno zdravljenje je treba uporabljati zaviralce beta, če ni kontraindikacij, in zaviralce ACE. Uporabljajo se lahko tudi zaviralci kalcijevih kanalčkov, razen kratkodelujočih.

• Pri bolnikih, ki so imeli miokardni infarkt (MI), je treba uporabljati zaviralce beta brez intrinzične simpatikomimetične aktivnosti in zaviralce ACE, zlasti ob prisotnosti srčnega popuščanja (HF) ali sistolične disfunkcije.
• Če so zaviralci beta neučinkoviti, ne prenašajo ali so kontraindicirani, se uporablja verapamil ali diltiazem.
• Na splošno se je treba pri tej kategoriji bolnikov izogibati zdravilom, ki povzročajo hitro znižanje krvnega tlaka, zlasti ki ga spremlja refleksna tahikardija.

Postopno srčno popuščanje

• Bolniki s kongestivnim srčnim popuščanjem in hipertenzijo so posebej izpostavljeni tveganju smrti zaradi bolezni srca in ožilja.
• Uporaba zaviralcev ACE pri bolnikih s srčnim popuščanjem ali disfunkcijo levega prekata znatno zmanjša umrljivost v tej skupini bolnikov in je prednostna. Če so zaviralci ACE nestrpni, se lahko uporabijo antagonisti receptorjev AII.
• Priporočljiva je uporaba diuretikov glede na indikacije v kombinaciji z zaviralci ACE.
• V zadnjih letih se je izkazala izvedljivost in učinkovitost uporabe zaviralcev beta pri bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem.

Bolezni ledvic

• Arterijska hipertenzija je odločilni dejavnik pri napredovanju ledvične odpovedi katere koli etiologije, ustrezen nadzor krvnega tlaka pa upočasni njen razvoj.
• Vse skupine in kombinacije zdravil se lahko uporabljajo za zdravljenje hipertenzije pri bolezni ledvic. Obstajajo dokazi, da imajo zaviralci ACE in kalcijevi antagonisti neodvisne nefroprotektivne učinke. Kadar ravni kreatinina v plazmi presežejo 0,26 mmol / L, je treba zaviralce ACE uporabljati previdno.
• Pri bolnikih z ledvično insuficienco in proteinurijo je treba antihipertenzivno zdravljenje izvajati bolj agresivno. Pri bolnikih z izgubo beljakovin> 1 g/dan je ugotovljena nižja ciljna raven krvnega tlaka (125/75 mm Hg) kot pri manj hudi proteinuriji (130/80 mm Hg).

sladkorna bolezen

• Pogostnost arterijske hipertenzije pri bolnikih s sladkorno boleznijo je 1,5-2-krat večja kot pri bolnikih brez sladkorne bolezni. Prisotnost sladkorne bolezni in hipertenzije hkrati zasluži posebno pozornost, saj sta obe patologiji dejavnika tveganja za številne makro- in mikrovaskularne lezije, kar vodi v povečano tveganje za koronarno arterijsko bolezen, kongestivno srčno popuščanje, možganske in periferne žilne lezije ter kot smrt, povezana s srčno patologijo.
• Pokazalo se je, da ukrepi brez zdravil, kot je izguba telesne teže, izboljšajo odpornost proti insulinu in krvni tlak pri bolnikih s sladkorno boleznijo s hipertenzijo. Enosmerna korekcija življenjskega sloga je priporočljiva v začetnih fazah zdravljenja tako hipertenzije kot sladkorne bolezni ali v kombinaciji.
• Za bolnike s sladkorno boleznijo katere koli starosti ciljna raven krvnega tlaka ni višja od 130/85 mm Hg. Umetnost.
• Pri izbiri zdravila se daje prednost zaviralcem ACE, zlasti ob prisotnosti proteinurije, kalcijevih antagonistov in nizkih odmerkov diuretikov.
• Kljub možnim negativnim učinkom na periferni krvni pretok in zmožnosti podaljšanja hipoglikemije in prikrivanja njenih simptomov je bolnikom s hipertenzijo s sladkorno boleznijo prikazana uporaba zaviralcev beta, zlasti v kombinaciji s koronarno arterijsko boleznijo in miokardnim infarktom, saj njihova uporaba izboljša prognoza teh bolnikov (študija UKPDS, 1998) ...
• Pri spremljanju zdravljenja je treba spomniti na možno ortostatsko hipotenzijo.

Bolniki z bronhialno astmo in kroničnimi obstruktivnimi pljučnimi boleznimi

• Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, tudi lokalni (timolol), so kontraindicirani pri bolnikih v tej skupini.
• Zaviralce ACE je treba uporabljati previdno, v primeru kašlja jih lahko nadomestimo z antagonisti receptorjev AII.
• Zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje bronhialne obstrukcije, pogosto vodijo do zvišanja krvnega tlaka. Najvarnejši v tem pogledu so natrijev kromoglikat, ipratropijev bromid in inhalacijski glukokortikoidi.

Nujna stanja s hipertenzijo (hipertenzivna kriza, hipertenzivna encefalopatija)
Vse situacije, v katerih je tako ali drugače potrebno hitro znižanje krvnega tlaka, so razdeljene v dve veliki skupini.
1. Stanja, ki zahtevajo nujno terapijo (zniževanje krvnega tlaka v prvih minutah in urah s pomočjo parenteralnih zdravil).

• Nujna terapija zahteva tako zvišanje krvnega tlaka, kar vodi v pojav ali poslabšanje simptomov iz ciljnih organov - nestabilna angina pektoris, miokardni infarkt, akutna odpoved levega prekata, disekcijska anevrizma aorte, eklampsija, možganska kap, edem optične bradavice. Takojšnje znižanje krvnega tlaka je lahko potrebno tudi v primeru poškodbe centralnega živčnega sistema, pri pooperativnih bolnikih z nevarnostjo krvavitve itd.

Parenteralna zdravila za zdravljenje kriz vključujejo naslednje:
Vazodilatatorji

• natrijev nitropruzid (lahko poveča intrakranialni tlak)
• nitroglicerin (prednost pri ishemiji miokarda)
• enalapril (zaželeno, če je prisotna HF)

Antiadrenergična zdravila

• esmolol
• fentolamin (če obstaja sum na feokromocitom)

Diuretiki (furosemid)
Zaviralci ganglijev

Antipsihotiki (droperidol)
Krvni tlak je treba znižati za 25 % od izhodiščne vrednosti v prvih 2 urah in do 160/100 mm Hg. Umetnost. v naslednjih 2-6 urah Krvnega tlaka ne znižajte prehitro, da se izognete ishemiji centralnega živčnega sistema, ledvic in miokarda. Merjenje krvnega tlaka nad 180/120 mm Hg. Umetnost. izvajati vsakih 15-30 minut.

2. Stanja, pri katerih je potrebno postopno znižanje krvnega tlaka v nekaj urah.
Samo po sebi močno zvišanje krvnega tlaka, ki ga ne spremljajo simptomi iz drugih organov, zahteva obvezno, vendar ne tako nujno posredovanje in ga je mogoče ustaviti s peroralnim dajanjem zdravil z relativno hitrim učinkom (zaviralci beta, antagonisti kalcija). (nifedipin), klonidin, kratkodelujoči zaviralci ACE, diuretiki zanke, prazosin).
Bolnika z nezapleteno hipertenzivno krizo lahko zdravimo ambulantno. In le z ohranitvijo slike hipertenzivne krize ali njenega zapletenega poteka je treba bolnika hospitalizirati v bolnišnici. Pogoji, ki zahtevajo razmeroma nujno posredovanje, vključujejo maligno arterijsko hipertenzijo.(ZAG).
Ta sindrom razumemo kot stanje izjemno visokega krvnega tlaka (običajno krvni tlak presega 120 mm Hg) z razvojem izrazitih sprememb na delu žilne stene, kar vodi do ishemije tkiva in disfunkcije organov, zlasti do edema žilne stene. optična papila. Pri razvoju RAG je vključena aktivacija številnih hormonskih sistemov, kar vodi do povečanja natriureze, hipovolemije, pa tudi do poškodbe endotelija in proliferacije MMC intime. Vse te spremembe spremlja nadaljnje sproščanje vazokonstriktorjev in še večji dvig krvnega tlaka. Malignost poteka je možna tako pri hipertenziji kot pri simptomatski hipertenziji.
Sindrom RAG se običajno kaže z napredovanjem ledvične odpovedi, zmanjšanim vidom, hujšanjem, simptomi iz centralnega živčnega sistema, spremembami reoloških lastnosti krvi do DIC sindroma in hemolitične anemije.
Pri bolnikih z RH je potrebna kombinacija 3 ali več zdravil.
Pri zdravljenju hude hipertenzije je treba spomniti na možnost prekomernega izločanja natrija, zlasti pri intenzivnem dajanju diuretikov, ki ga spremlja nadaljnja aktivacija renin-angiotenzinskega sistema in zvišanje krvnega tlaka.
Bolnika z malignim potekom hipertenzije je treba hospitalizirati in ga še enkrat posebej pregledati glede možnosti sekundarne hipertenzije.

Indikacije za hospitalizacijo

• Dvoumnost diagnoze in potreba po posebnih (pogosteje invazivnih) študijah za razjasnitev narave hipertenzije.
• Težave pri izbiri zdravljenja z zdravili v predbolnišnični fazi (pogoste krize, odporne na tekoče zdravljenje hipertenzije).

Indikacije za nujno hospitalizacijo

• Hipertenzivna kriza, ki se ne ustavi v predbolnišnični fazi.
• Hipertenzivna kriza s hudimi manifestacijami hipertenzivne encefalopatije.
• Zapleti hipertenzije, ki zahtevajo intenzivno nego in stalen zdravniški nadzor (možganska kap, subarahnoidna krvavitev, akutna okvara vida, pljučni edem).

Zaključek
Razvoj in širše izvajanje priporočil za diagnostiko in zdravljenje hipertenzije sta predvsem usmerjena v zagotavljanje, da se rezultati znanstvenih raziskav lahko v celoti implementirajo v prakso in dejansko vodijo k izboljšanju zdravja prebivalstva. Objava teh smernic je lahko del vsedržavnega programa za izboljšanje kakovosti diagnoze in nadzora hipertenzije, katerega glavni cilj je zmanjšanje srčno-žilne obolevnosti in umrljivosti, povezane s hipertenzijo. Cilji priporočil so bili tudi implementacija povezovanja svetovnih izkušenj pri zdravljenju tega patološkega stanja in trenutno razpoložljivih nacionalnih dosežkov na področju problematike hipertenzije ter poleg tega poskus uvedbe standardizacije v domačo terminologijo, ki jo pripelje do v skladu z mednarodnimi, vendar brez spreminjanja tradicionalnih konceptov.
Namen tega dokumenta je zdravniku zagotoviti informacije o rezultatih epidemioloških in kliničnih študij, na podlagi katerih so oblikovana sodobna načela vodenja in prognoze bolnikov. Hkrati priporočila ne urejajo toliko dejavnosti zdravnika, kolikor mu zagotavljajo trdna načela vodenja pacienta, nikakor pa ne izključujejo možnosti sprejemanja individualnih odločitev na podlagi kliničnih značilnosti pacienta ali družbenih razmer. Pri tem hkrati pa priporočila, ki ne izključujejo subjektivne ocene specifične klinične situacije, pozivajo zdravnike, naj pri svojih dejavnostih uporabljajo svetovne izkušnje, pri čemer omejujejo možnost sprejemanja odločitev samo na podlagi Osebna izkušnja in subjektivne sodbe. Le z uporabo teh priporočil v vsakodnevni klinični praksi bo mogoče računati na dejanski učinek njihovega izvajanja.

Literatura
1. Almazov V.A., Shlyakhto E.V. Hipertonična bolezen. Moskva, 2000; 118 str.
2. Makolkin V.I., Podzolkov V.I. Hipertonična bolezen. Moskva, 2000; 96 s.
3. Oganov R.G. Problem obvladovanja arterijske hipertenzije med populacijo. Kardiologija, 1994; 3: 80-83.
4. Chalmers J. et al. Odbor za smernice za hipertenzijo WHO-ISH. 19 99 Svetovna zdravstvena organizacija - Smernice Mednarodnega združenja za hipertenzijo za obvladovanje hipertenzije. J. Hypertens 1999; 17: 151-185.
5. Skupni nacionalni odbor za odkrivanje, vrednotenje in zdravljenje visokega krvnega tlaka. Poročilo šestih skupnega nacionalnega odbora za odkrivanje, vrednotenje in zdravljenje visokega krvnega tlaka (JNC VI) // Arch Intern Med 1997; 157: 2413-46.
6. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Menard J, Julius S, Rahn KH, Wedel H. Westerink , za študijsko skupino HOT. Učinki intenzivnega zniževanja krvnega tlaka in aspirina z nizko koncentracijo pri bolnikih s hipertenzijo: glavni rezultati randomiziranega preskušanja za optimalno zdravljenje hipertenzije (HOT) // Lancet. 1998; 351: 1755-62.
7. Raziskovalci študije vrednotenja srčnih izidov (HOPE). Učinki angiotenzinske konvertaze v hibitorju, ramiprilu, na srčno-žilne dogodke pri bolnikih z visokim tveganjem. N Engl J Med 2000; 342: 145-53.
8. Podkonnitte za smernice odbora za zvezo WHO-ISH za blago hipertenzijo. 1993 Smernice za obvladovanje blage hipertenzije Memorandum Svetovne zdravstvene organizacije - srečanje mednarodnega združenja za hipertenzijo // J. Hipertenzije. 1993; 11: 905-18.
9. Šesto poročilo Skupnega nacionalnega odbora za preprečevanje, odkrivanje, vrednotenje in zdravljenje visokega krvnega tlaka. Arhiv za interno medicino 1997; 157: 2413-46.
10. Prospektivna študijska skupina za sladkorno bolezen Združenega kraljestva. Učinkovitost atenolola in kaptoprila pri zmanjševanju tveganja za makrovaskularne in mikrovaskularne zaplete pri sladkorni bolezni tipa 2: UKPDS // Br. Med J 1998; 317: 713-20.
11. Prospektivna študijska skupina za sladkorno bolezen Združenega kraljestva. Strogi nadzor krvnega tlaka in tveganje za makrovaskularne in mikrovaskularne zaplete pri sladkorni bolezni tipa 2: UKPDS 38 // Br. Med J 1998; 317: 703-13.
12. Strokovni odbor SZO. Nadzor hipertenzije. WHO Technical Repoet Series N 862. - Ženeva: Svetovna zdravstvena organizacija. 1996.
13. UKPDS in UKPDS 38 // br Ved J 1998; 317: 707-13.

A. V. Bilčenko

9. junija je bil v okviru Kongresa Evropskega združenja za preučevanje arterijske hipertenzije (ESH) predstavljen osnutek novih priporočil ESH/ESC za zdravljenje hipertenzije (AH), ki bodo bistveno spremenili pristop k zdravljenje bolnikov s hipertenzijo.

Opredelitev in klasifikacija hipertenzije

Strokovnjaki ESH/ESC so se odločili, da bodo prejšnja priporočila pustili nespremenjena in razvrstili krvni tlak (BP), odvisno od ravni, zabeležene med "pisarniškim" merjenjem (torej, ki ga je izmeril zdravnik na kliniki), na "optimalno", "normalno"," Visoko normalno "in 3 stopnje hipertenzije (razred priporočil I, stopnja dokazov C). V tem primeru je hipertenzija opredeljena kot zvišanje "pisarniškega" sistoličnega krvnega tlaka (SBP) ≥140 mm Hg. Umetnost. in/ali diastolični krvni tlak (DBP) ≥90 mm Hg. Umetnost.

Vendar glede na pomen merjenja krvnega tlaka »izven pisarne« in razlike v ravneh krvnega tlaka pri bolnikih z različnimi metodami merjenja, Smernice ESH / ESC za zdravljenje hipertenzije (2018) vključujejo klasifikacijo referenčnih ravni krvnega tlaka. za razvrstitev hipertenzije pri uporabi "domačega" samomerjenja in ambulantnega spremljanja krvnega tlaka (AMAD) (tabela 1).

Uvedba te klasifikacije omogoča diagnosticiranje hipertenzije na podlagi meritev krvnega tlaka zunaj ordinacije, pa tudi različnih klinične oblike Hipertenzija, najprej "maskirana hipertenzija" in "maskirana normotenzija" (hipertenzija bele halje).

Diagnostika

Za diagnosticiranje hipertenzije zdravniku svetujemo, da ponovno izmeri krvni tlak v ordinaciji po metodi, ki ni bila spremenjena, ali pa oceni izvenordinacijsko merjenje krvnega tlaka (domače samomerjenje ali AMAD), če je organizacijsko in ekonomsko izvedljivo. Čeprav je merjenje v pisarni priporočeno za presejanje hipertenzije, se lahko za diagnozo uporabijo metode merjenja krvnega tlaka zunaj ordinacije. V določenih kliničnih situacijah je priporočljivo izvajati meritve krvnega tlaka zunaj ordinacije (domače samomerjenje in/ali AMP) (tabela 2).

Poleg tega se AMAD priporoča za oceno ravni krvnega tlaka ponoči in stopnje njegovega znižanja (pri bolnikih z apnejo v spanju, sladkorno boleznijo (DM), kronično ledvično boleznijo (CKD), endokrinimi oblikami hipertenzije, motnjami avtonomne regulacije, itd.).

Pri izvajanju presejalnega ponavljajočega se merjenja »službeniškega« krvnega tlaka glede na dobljeni rezultat Priporočila ESH/ESC za zdravljenje hipertenzije (2018) predlagajo diagnostični algoritem z uporabo drugih metod za merjenje krvnega tlaka (slika 1).

Nerešeno z vidika strokovnjakov ESH/ESC ostaja vprašanje, katero od metod za merjenje krvnega tlaka uporabiti pri bolnikih s trajno atrijsko fibrilacijo. Prav tako ni podatkov iz velikih primerjalnih študij, ki bi kazale, da ima katera koli metoda izven ordinacijskega merjenja krvnega tlaka prednosti pri napovedovanju velikih srčno-žilnih dogodkov v primerjavi z merjenjem v pisarni pri spremljanju krvnega tlaka med terapijo.

Ocena srčno-žilnega tveganja in njegovo zmanjšanje

Metodologija ocenjevanja skupnega tveganja za srčno-žilne bolezni se ni spremenila in je bolj popolno predstavljena v Smernicah ESC za preprečevanje srčno-žilnih bolezni (2016). Za oceno tveganja pri bolnikih s hipertenzijo 1. stopnje je predlagana uporaba evropske lestvice za oceno tveganja SCORE. Vendar pa je navedeno, da lahko prisotnost dejavnikov tveganja, ki jih lestvica SCORE ne upošteva, pomembno vpliva na skupno tveganje za srčno-žilne bolezni pri bolniku s hipertenzijo.

Število dejavnikov tveganja je vključevalo nove, kot so raven sečne kisline, zgodnja menopavza pri ženskah, psihosocialni in socialno-ekonomski dejavniki, srčni utrip (HR) v mirovanju > 80 utripov/min (tabela 3).

Prav tako na oceno tveganja za srčno-žilne bolezni pri hipertenzivnih bolnikih vplivajo prisotnost poškodbe ciljnih organov (TOM) in diagnosticirane bolezni KV, sladkorna bolezen ali ledvična bolezen. V priporočilih ESH/ESC (2018) glede odkrivanja POM pri hipertenzivnih bolnikih ni bilo bistvenih sprememb.

Kot doslej so na voljo osnovni testi: elektrokardiografska (EKG) študija v 12 standardnih odvodih, določanje razmerja albumin/kreatinin v urinu, izračun hitrosti glomerularne filtracije glede na raven kreatinina v plazmi, fundoskopija in številne dodatne metode za podrobnejše odkrivanje. POM, zlasti ehokardiografija za oceno hipertrofije levega prekata (LVH), ultrazvok za oceno debeline intima-medijskega kompleksa karotidnih arterij itd.

Ne smemo pozabiti na izjemno nizko občutljivost metode EKG za odkrivanje LVH. Torej, pri uporabi indeksa Sokolov-Lyon je občutljivost le 11%. To pomeni veliko število lažno negativnih rezultatov pri odkrivanju LVH, če se ob negativnem rezultatu EKG testa ne izvede ehokardiografija z izračunom miokardnega masnega indeksa.

Predlagana je klasifikacija stopenj hipertenzije ob upoštevanju ravni krvnega tlaka, prisotnosti POM, sočasnih bolezni in skupnega tveganja za srčno-žilne bolezni (tabela 4).

Ta razvrstitev omogoča, da bolnika ocenimo ne le glede na raven krvnega tlaka, temveč predvsem glede na njegovo celotno tveganje za srčno-žilne bolezni.

Poudarja se, da pri bolnikih z zmerno in višjo stopnjo tveganja samo znižanje krvnega tlaka ni dovolj. Zanje je obvezno predpisovanje statinov, ki ob doseženem uravnavanju krvnega tlaka dodatno zmanjšajo tveganje za miokardni infarkt za tretjino in za četrtino tveganje za možgansko kap. Ugotovljeno je tudi, da so bile podobne koristi dosežene s statini pri bolnikih z manjšim tveganjem. Ta priporočila znatno razširijo indikacije za uporabo statinov pri bolnikih s hipertenzijo.

Nasprotno pa so indikacije za uporabo antiagregacijskih zdravil (predvsem nizki odmerki acetilsalicilne kisline) omejene na sekundarno profilakso. Njihova uporaba je priporočljiva le za bolnike z diagnosticiranimi boleznimi KV in ni priporočljiva za bolnike s hipertenzijo brez bolezni KV, ne glede na celotno tveganje.

Začetek terapije

Pristopi k uvedbi terapije pri hipertenzivnih bolnikih so doživeli pomembne spremembe. Prisotnost zelo visokega tveganja za KV pri bolniku zahteva takojšnjo uvedbo farmakoterapije tudi pri visokem normalnem krvnem tlaku (slika 2).

Začetek farmakoterapije je priporočljiv tudi za starejše bolnike, starejše od 65 let, ne pa tudi nad 90 let. Vendar pa ukinitev farmakoterapije z antihipertenzivi ni priporočljiva po starosti 90 let, če jo dobro prenašajo.

Ciljni krvni tlak

O spremembi ciljnih ravni krvnega tlaka se je aktivno razpravljalo v zadnjih 5 letih in se je dejansko začelo med pripravo priporočil skupnega odbora ZDA za preprečevanje, diagnosticiranje in zdravljenje visokega krvnega tlaka (JNC 8), ki so bila objavljena leta 2014. . Strokovnjaki, ki so pripravili smernice JNC 8, so zaključili, da so opazovalne študije pokazale povečanje srčno-žilnega tveganja tudi pri SBP ≥115 mmHg. čl., in v randomiziranih preskušanjih z uporabo antihipertenzivnih zdravil je bila dejansko korist dokazana le pri znižanju SBP na vrednosti ≤150 mm Hg. Umetnost. ...

Za rešitve ta težava začela študijo SPRINT, v kateri je bilo randomiziranih 9361 bolnikov s srčno-žilnimi boleznimi z visokim tveganjem s SBP ≥130 mm Hg. Umetnost. brez SD. Bolnike so razdelili v dve skupini, v eni od katerih je bil SBP znižan na vrednosti<120 мм рт. ст. (интенсивная терапия), а во второй – ​<140 мм рт. ст. (стандартная терапия).

Posledično je bilo število večjih srčno-žilnih dogodkov za 25 % manjše v skupini intenzivne nege. Ugotovitve SPRINT zagotavljajo dokaze za revidirane smernice ZDA iz leta 2017, ki določajo cilje za znižanje sistoličnega krvnega tlaka.<130 мм рт. ст. для всех больных АГ с установленным СС заболеванием или расчетным риском СС событий >10 % v naslednjih 10 letih.

Strokovnjaki ESH/ESC poudarjajo, da je bil v študiji SPRINT krvni tlak izmerjen po metodi, ki se razlikuje od tradicionalnih metod merjenja, in sicer: meritev je bila opravljena na kliniki, vendar je pacient sam meril krvni tlak z avtomatsko napravo.

Pri tej metodi merjenja je raven krvnega tlaka nižja kot pri "pisarniškem" merjenju krvnega tlaka s strani zdravnika za približno 5-15 mm Hg. čl., ki ga je treba upoštevati pri interpretaciji podatkov iz študije SPRINT. Dejansko raven krvnega tlaka, dosežena v skupini za intenzivno nego v študiji SPRINT, ustreza približno ravni SBP 130-140 mm Hg. Umetnost. pri "pisarniški" meritvi krvnega tlaka pri zdravniku.

Poleg tega se avtorji Smernic ESH / ESC za obvladovanje hipertenzije (2018) sklicujejo na veliko, dobro izvedeno metaanalizo, ki je pokazala pomembno korist od zmanjšanja SBP za 10 mmHg. Umetnost. z začetnim SBP 130-139 mm Hg. Umetnost. (Tabela 5).

Podobne rezultate smo dobili v drugi metaanalizi, ki je poleg tega pokazala pomembne koristi za zniževanje DBP.<80 мм рт. ст. .

Na podlagi teh študij so smernice ESH/ESC za zdravljenje hipertenzije (2018) določile ciljno raven znižanja SBP za vse bolnike s hipertenzijo.<140 мм рт. ст., что несколько отличает на первый взгляд новые европейские рекомендации от рекомендаций, принятых в 2017 году в США , которые определили для всех больных АГ целевой уровень САД <130 мм рт. ст.

Nadaljnji evropski strokovnjaki pa predlagajo algoritem za doseganje ciljnih ravni krvnega tlaka, po katerem v primeru doseganja sistoličnega krvnega tlaka<140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии следует снизить уровень САД <130 мм рт. ст. (табл. 6). Таким образом, этот алгоритм фактически устанавливает целевой уровень САД <130 мм рт. ст., однако разбивает на два этапа процесс его достижения.

Poleg tega je nastavljena ciljna raven DBP.<80 мм рт. ст. независимо от СС риска и сопутствующей патологии. Следует помнить, что чрезмерное снижение уровня ДАД (критическим является уровень ДАД <60 мм рт. ст.) приводит к увеличению риска СС катастроф, что подтвердилось также и в исследовании SPRINT, и необходимо его избегать. Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) устанавливают также целевые уровни САД для отдельных категорий больных АГ (табл. 7).

Razdelitev bolnikov v skupine povzroči nekatere prilagoditve ciljnih ravni SBP. Torej je pri bolnikih, starih 65 let in več, priporočljivo doseči ciljno raven SBP od 130 do<140 мм рт. ст., а у больных до 65 лет рекомендуется более жесткий контроль АД и достижение целевого САД от 120 до <130 мм рт. ст.

Prav tako je priporočljiv strog nadzor za doseganje ciljnega SBP.<130 мм рт. ст. у больных с сопутствующим СД или ишемической болезнью сердца. Достижение целевого уровня САД от 120 до <130 мм рт. ст. также рекомендовано больным после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки, однако класс рекомендации более низкий, как и уровень доказательств.

Pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo se priporoča manj strog nadzor krvnega tlaka, pri čemer je ciljni SBP od 130 do<140 мм рт. ст. Таким образом, для большинства больных АГ рекомендован целевой уровень САД <130 мм рт. ст. при офисном измерении АД за исключением пациентов от 65 лет и старше и больных с сопутствующей ХБП, что фактически максимально приближает новые Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) к опубликованным в 2017 году американским рекомендациям .

Doseganje nadzora krvnega tlaka pri bolnikih ostaja izziv. V večini primerov v Evropi je krvni tlak uravnan pri manj kot 50 % bolnikov. Ob upoštevanju novih ciljnih ravni krvnega tlaka, v večini primerov neučinkovitosti monoterapije in zmanjšanja privrženosti bolnikov k zdravljenju sorazmerno s številom zaužitih tablet je bil predlagan naslednji algoritem za doseganje uravnavanja krvnega tlaka (slika 3). ).

1. AH je mogoče diagnosticirati na podlagi ne samo »pisarniškega«, temveč tudi »izven ordinacijskega« merjenja krvnega tlaka.
2. Začetek farmakoterapije pri visokem normalnem krvnem tlaku pri bolnikih z zelo visokim tveganjem za srčno-žilne bolezni, pa tudi pri bolnikih s hipertenzijo 1. stopnje in nizkim tveganjem za srčno-žilne bolezni, če spremembe življenjskega sloga ne vodijo do uravnavanja krvnega tlaka. Začetek farmakoterapije pri starejših bolnikih, če jo dobro prenašajo.
3. Nastavitev ciljne ravni SBP<130 мм рт. ст. у большинства больных, достигаемого в два этапа, после снижения САД <140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии.
4. Nov algoritem za doseganje nadzora krvnega tlaka pri bolnikih.

Literatura

1. Williams, Mancia, et al. 2018 Smernice ESH / ESC za obvladovanje arterijske hipertenzije. European Heart Journal. 2018, v tisku.
2. Piepoli M. F., Hoes A. W., Agewall S., Albus C., Brotons C., Catapano A. L., Cooney M. T., Corra U., Cosyns B., Deaton C., Graham I. ., Hall MS, Hobbs F. DR, Lochen ML, Lollgen H., Marques-Vidal P., Perk J., Prescott E., Redon J., Richter DJ, Sattar N., Smulders Y., Tiberi M., van der Worp HB, van Dis I., Verschuren W. MM, Binno S. Skupina znanstvenih dokumentov ESC. 2016 Evropske smernice o preprečevanju bolezni srca in ožilja v klinični praksi: Šesta skupna delovna skupina Evropskega kardiološkega združenja in drugih združenj za preprečevanje bolezni srca in ožilja v klinični praksi (sestavljajo jo predstavniki 10 društev in povabljeni strokovnjaki). Razvito s posebnim prispevkom Evropskega združenja za kardiovaskularno preventivo in rehabilitacijo (EACPR). European Heart Journal. 2016. 1. avg; 37 (29): 2315-2381.
3. 2014 Na dokazih podprte smernice za obvladovanje visokega krvnega tlaka pri odraslih Poročilo članov odbora, imenovanih v osmi skupni nacionalni odbor (JNC 8) JAMA. 2014; 311 (5): 507-520.
4. Raziskovalna skupina SPRINT. N. Engl. J.Med. 2015; 373: 2103-2116.
5. Whelton P. K., Carey R. M., Aronow W. S., Casey D. E. Jr., Collins K. J., Dennison Himmelfarb C., DePalma SM, Gidding S., Jamerson K. A., Jones DW, MacLaughlin EJ, Muntner P., Ovbiagele SC , Spencer CC, Stafford RS, Taler SJ, Thomas RJ, Williams K. A. Sr., Williamson J. D., Wright J. T. Jr. 2017 ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APhA / ASH / ASPC / NMA / PCNA Smernica za preprečevanje, odkrivanje, vrednotenje in obvladovanje visokega krvnega tlaka pri odraslih: poročilo American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hipertenzija. junij 2018;
   71 (6): e13-e115.
6. Ettehad D., Emdin C. A., Kiran A., Anderson S. G., Callender T., Emberson J., Chalmers J., Rodgers A., Rahimi K. Znižanje krvnega tlaka za preprečevanje srčno-žilnih bolezni in smrti: sistematičen pregled in meta- analiza. Lancet. 2016. 5. marec; 387 (10022): 957-967.
7. Thomopoulos C., Parati G., Zanchetti A. Učinki znižanja krvnega tlaka na pojavnost izida pri hipertenziji: 7. Učinki več vs. manj intenzivno zniževanje krvnega tlaka in različne dosežene ravni krvnega tlaka – posodobljen pregled in metaanalize randomiziranih preskušanj. J. Hipertenzije. 2016. apr; 34 (4): 613-22

Arterijska hipertenzija je vodilni dejavnik tveganja za razvoj srčno-žilnih, cerebrovaskularnih in ledvičnih bolezni. Arterijska hipertenzija, klinična priporočila bodo podana v tem članku

Arterijska hipertenzija je vodilni dejavnik tveganja za razvoj srčno-žilnih, cerebrovaskularnih in ledvičnih bolezni. Arterijska hipertenzija, klinične smernice - predstavili bomo v tem članku.

Opredelitev arterijske hipertenzije

Arterijska hipertenzija je sindrom zvišanja sistoličnega krvnega tlaka (SBP) ≥ 140 mm Hg in/ali diastoličnega krvnega tlaka (DBP) ≥ 90 mm Hg.

Ti pragovi krvnega tlaka (BP) temeljijo na rezultatih randomiziranih kontroliranih preskušanj, ki so dokazale izvedljivost in koristi zdravljenja za znižanje teh ravni krvnega tlaka pri bolnikih z "esencialno hipertenzijo" in "simptomatsko arterijsko hipertenzijo".

Izraz "hipertenzija" (HD), ki ga je predlagal G.F. Lang leta 1948, ustreza izrazu "esencialna hipertenzija" (hipertenzija), ki se uporablja v tujini.

Hipertenzija se običajno razume kot kronična bolezen, pri kateri zvišanje krvnega tlaka ni povezano z ugotavljanjem očitnih vzrokov, ki vodijo v razvoj sekundarnih oblik arterijske hipertenzije (AH).

Med vsemi oblikami arterijske hipertenzije prevladuje hipertenzija, njena razširjenost je več kot 90%. Ker je HD bolezen, ki ima v literaturi različne različice poteka, se namesto izraza "esencialna hipertenzija" uporablja izraz "arterijska hipertenzija (hipertenzija)".

Etiologija in patogeneza hipertenzije

Patogeneza hipertenzije ni popolnoma razumljena. Hemodinamska osnova za zvišanje krvnega tlaka je zvišanje tonusa arteriol zaradi hiperaktivacije simpatičnega živčnega sistema.

Pri uravnavanju žilnega tonusa je trenutno velik pomen mediatorjem živčnega vznemirjenja, tako v centralnem živčnem sistemu kot v vseh povezavah pri prenosu živčnih impulzov na periferijo, torej v žile.

Primarnega pomena so kateholamini (predvsem norepinefrin) in serotonin. Njihovo kopičenje v centralnem živčnem sistemu je pomemben dejavnik, ki ohranja stanje povečane ekscitacije višjih regulacijskih žilnih centrov, ki ga spremlja povečanje tonusa simpatičnega dela živčnega sistema. Impulzi iz simpatičnih centrov se prenašajo s kompleksnimi mehanizmi.

Navedene so vsaj tri poti:

1. S simpatičnimi živčnimi vlakni.
2. S prenosom vzbujanja vzdolž preganglionskih živčnih vlaken na nadledvične žleze, čemur sledi sproščanje kateholaminov.
3. S stimulacijo hipofize in hipotalamusa, čemur sledi sproščanje vazopresina v kri.

Nato se poleg nevrogenega mehanizma lahko dodatno (zaporedoma) aktivirajo drugi mehanizmi, ki zvišujejo krvni tlak, zlasti humoralni. Tako lahko pri hipertenziji ločimo dve skupini dejavnikov:

• nevrogeni, ki preko simpatičnega živčnega sistema vplivajo na neposreden učinek na tonus arteriol,
• humoralno, povezano s povečanim sproščanjem kateholaminov in nekaterih drugih biološko aktivnih snovi (renin, hormoni skorje nadledvične žleze ipd.), prav tako povzroča presorni učinek.

Pri obravnavi patogeneze hipertenzije je treba upoštevati tudi kršitev (oslabitev) mehanizmov, ki imajo depresorski učinek (depresorski baroreceptorji, humoralni depresorni sistem ledvic, angiotenzinaze itd.). Kršitev razmerja aktivnosti stiskalnega in depresorskega sistema vodi v razvoj arterijske hipertenzije.

Epidemiologija arterijske hipertenzije

Arterijska hipertenzija (hipertenzija) je vodilni dejavnik tveganja za razvoj srčno-žilnih (miokardni infarkt, možganska kap, koronarna srčna bolezen (IKS), kronično srčno popuščanje), cerebrovaskularnih (ishemična ali hemoragična kap, prehodni ishemični napad) in bolezni ledvic ( kronična bolezen ledvice).

Srčno-žilne in cerebrovaskularne bolezni, ki so v uradni statistiki predstavljene kot bolezni cirkulacijskega sistema (KVB), so vodilni vzrok umrljivosti v Ruski federaciji in predstavljajo več kot 55 % smrti od skupnega števila smrti zaradi vseh vzrokov.

V sodobni družbi obstaja precejšnja razširjenost hipertenzije, ki po tujih študijah predstavlja 30-45% med odraslo populacijo in približno 40% po ruskih študijah.

V ruski populaciji je razširjenost AH med moškimi nekoliko višja, v nekaterih regijah doseže 47 %, medtem ko je pri ženskah razširjenost AH približno 40 %.

Kodiranje po ICD 10

• Bolezni, za katere je značilen visok krvni tlak (I10-I15)
• I10 - Esencialna (primarna) hipertenzija
• I11 – Hipertenzivna bolezen srca (hipertenzija s prevladujočo okvaro srca)
• I12 - Hipertenzivna bolezen s prevladujočo prizadetostjo ledvic
• I13 - Hipertenzivna bolezen s prevladujočo okvaro ledvic
• I15 - Sekundarna hipertenzija.

Sekundarna hipertenzija

Razvrstitev

Razvrstitev ravni krvnega tlaka pri osebah, starejših od 18 let, je predstavljena v tabeli 1.

Tabela 1 - Klasifikacija ravni krvnega tlaka (mm Hg)

Opomba. * - ISAG je treba razvrstiti v 1, 2, 3 st. glede na raven sistoličnega krvnega tlaka.

Če vrednosti SBP in DBP spadajo v različne kategorije, se stopnja hipertenzije oceni glede na višjo kategorijo. Rezultati 24-urnega spremljanja krvnega tlaka (ABPM) in krvnega tlaka (SCP) so lahko v pomoč pri diagnosticiranju hipertenzije, vendar ne nadomeščajo ponavljajočih se meritev krvnega tlaka v bolnišnici (ordinacijski ali klinični krvni tlak). Merila za diagnozo hipertenzije na podlagi rezultatov ABPM, SCAD in meritev krvnega tlaka, ki jih opravi zdravnik, so različna. Podatki so predstavljeni v tabeli

2. Posebno pozornost je treba nameniti mejnim vrednostim krvnega tlaka, pri katerih je med SCAD diagnosticirana hipertenzija: SBP> 135 mm Hg. in/ali DBP> 85 mm Hg.

Tabela 2 - Mejne vrednosti krvnega tlaka (mm Hg) za diagnozo arterijske hipertenzije po različne metode meritve

Merila za povišan krvni tlak so večinoma poljubna, saj obstaja neposredna povezava med krvnim tlakom in tveganjem za srčno-žilne bolezni (KVB). To razmerje se začne pri relativno nizkih vrednostih - 110-115 mm Hg. Umetnost. za SBP in 7075 mm Hg. Umetnost. za DBP.

Pri osebah, starejših od 50 let, je raven SBP boljši napovedovalec srčno-žilnih zapletov (CVC) kot DBP, pri mladih bolnikih pa nasprotno. Pri starejših in senilnih ljudeh ima povečan pulzni tlak (razlika med SBP in DBP) dodatno napovedno vrednost.

Pri osebah z visokim normalnim krvnim tlakom ob obisku pri zdravniku je priporočljivo opraviti SCAD in/ali ABP za razjasnitev ravni krvnega tlaka (v pogojih vsakodnevne aktivnosti), pa tudi dinamično spremljanje krvnega tlaka.

Diagnostika

Diagnoza in pregled AH vključuje naslednje korake:

• razjasnitev pritožb in zbiranje anamneze;
• ponavljajoče meritve krvnega tlaka;
• Zdravniški pregled;
• laboratorijske in instrumentalne raziskovalne metode: enostavnejše na prvi stopnji in zapletene - na drugi stopnji preiskave (glede na indikacije).

Ugotavljanje stopnje in stabilnosti zvišanja krvnega tlaka je priporočljivo opraviti s kliničnim (pisarniškim) merjenjem krvnega tlaka (tabela 1) pri bolnikih z na novo diagnosticiranim zvišanim krvnim tlakom.

Zgodovina arterijske hipertenzije

Komentarji: Zbiranje anamneze vključuje zbiranje podatkov o prisotnosti RF, subkliničnih simptomih MOM, anamnezi KVB, KVB, CKD in sekundarnih oblikah hipertenzije ter predhodnih izkušnjah pri zdravljenju hipertenzije.

Zdravniški pregled

Bolnik s hipertenzijo je namenjen ugotavljanju RF, znakov sekundarnih oblik hipertenzije in lezij organov. Višina, telesna teža se merijo z izračunom indeksa telesne mase (ITM) v kg/m2 (določeno z deljenjem telesne teže v kilogramih z višino v metrih na kvadrat) in obsega pasu, ki se meri v stoječem položaju ( bolnik naj ima samo spodnje perilo, merilna točka je sredina razdalje med vrhom grebena iliake in spodnjim stranskim robom reber), merilni trak je treba držati vodoravno.

• splošna analiza krvi in ​​urina;
• študija glukoze v krvni plazmi (na prazen želodec);
• študija skupnega holesterola (TC), lipoproteinskega holesterola visoke gostote (holesterol HDL), lipoproteinskega holesterola nizke gostote (LDL holesterol), trigliceridov (TG);
• študija kalija, natrija v krvnem serumu;

Metoda samonadzora krvnega tlaka – kazalniki krvnega tlaka, pridobljeni med SCAD, lahko postanejo dragocen dodatek kliničnemu krvnemu tlaku pri diagnosticiranju hipertenzije in spremljanju učinkovitosti zdravljenja, vendar predlagajo uporabo drugih standardov (tabela 2).

Vrednost krvnega tlaka, pridobljena z metodo SCAD, je tesneje povezana z MEM in prognozo bolezni kot s kliničnim krvnim tlakom, njena napovedna vrednost pa je primerljiva z metodo 24-urnega spremljanja krvnega tlaka po prilagoditvi spolu in starosti.

Dokazano je, da metoda SCAD poveča upoštevanje bolnikov pri zdravljenju. Omejitev uporabe metode SCAD so primeri, ko je pacient nagnjen k uporabi pridobljenih rezultatov za samokorekcijo terapije.

Upoštevati je treba, da ne more podati podatkov o ravni krvnega tlaka med »vsakdanjo« (resnično) dnevno aktivnostjo, zlasti med delovno aktivnim prebivalstvom, in ponoči. Za SCAD se lahko uporabljajo tradicionalni tonometri s številčnimi merilniki, pa tudi avtomatske in polavtomatske naprave za domačo uporabo, ki so prestale certificiranje.

Za oceno ravni krvnega tlaka v situacijah močnega poslabšanja bolnikovega počutja izven stacionarnih razmer (na potovanjih, v službi itd.) je mogoče priporočiti uporabo avtomatskih merilnikov krvnega tlaka na zapestju, vendar z enaka pravila za merjenje krvnega tlaka (2-3-kratno merjenje, položaj roke na ravni srca itd.). Ne pozabite, da je lahko krvni tlak, izmerjen na zapestju, nekoliko pod nivojem krvnega tlaka na rami.

Metoda 24-urnega merjenja krvnega tlaka ima številne posebne prednosti:

Le z metodo ABPM je mogoče določiti cirkadiani ritem krvnega tlaka, nočno hipotenzijo ali hipertenzijo, dinamiko krvnega tlaka v zgodnjih jutranjih urah, enakomernost in zadostnost antihipertenzivnega učinka zdravil.

Priporočamo lahko le pripomočke, ki so uspešno prestali klinična preskušanja po mednarodnih protokolih, ki potrjujejo točnost meritev. Pri interpretaciji podatkov ABPM je treba glavno pozornost nameniti povprečnim vrednostim krvnega tlaka za dan, noč in dan; dnevni indeks (razlika med krvnim tlakom podnevi in ​​ponoči); vrednost krvnega tlaka zjutraj; variabilnost krvnega tlaka, v dnevnih in nočnih urah (std) in indikator obremenitve tlaka (odstotek povišanih vrednosti krvnega tlaka v dnevnih in nočnih urah).

Klinične indikacije za uporabo ABPM in SCAD v diagnostične namene:

1. Sum na hipertenzijo bele halje.
2. Bolniki s hipertenzijo 1. stopnje glede na klinični krvni tlak.
3. Visok klinični krvni tlak pri posameznikih brez POM in pri posameznikih z nizkim splošnim srčno-žilnim tveganjem.
4. Sum na "maskiran" AG.
5. Visok normalni klinični krvni tlak.
6. Normalni klinični krvni tlak pri posameznikih s POM in pri posameznikih z visokim splošnim kardiovaskularnim tveganjem.
7. Razkrivanje "hipertenzije bele halje" pri hipertenzivnih bolnikih.
8. Pomembna nihanja kliničnega krvnega tlaka med istimi ali različnimi obiski pri zdravniku.
9. Vegetativna, ortostatska, postprandialna hipotenzija; hipotenzija med dnevnim spanjem.
10. Zvišan klinični krvni tlak ali sum na preeklampsijo pri nosečnicah.
11. Identifikacija resnične in lažne refraktorne hipertenzije.

Posebne indikacije za ABPM:

1. Izrazita neskladja med ravnjo kliničnega krvnega tlaka in podatki SCAD.
2. Ocena cirkadianega ritma krvnega tlaka.
3. Sum na nočno hipertenzijo ali brez nočnega znižanja krvnega tlaka, na primer pri bolnikih z apnejo v spanju, kronično ledvično boleznijo ali sladkorno boleznijo.
4. Ocena variabilnosti krvnega tlaka.

Metode CT ali MRI pri bolnikih s hipertenzijo se priporočajo za odkrivanje zapletov hipertenzije (asimptomatski možganski infarkt, lakunarni infarkt, mikrokrvavitve in lezije bele snovi pri discirkulacijski encefalopatiji, prehodni ishemični napadi/možganska kap).

Ocena celotnega (skupnega) srčno-žilnega tveganja

Pri asimptomatskih hipertenzivnih bolnikih brez bolezni srca in ožilja, kronične bolezni srca in ožilja in sladkorne bolezni se priporoča stratifikacija tveganja z uporabo modela sistemske ocene koronarnega tveganja (SCORE).

Komentarji: Identifikacija poškodb ciljnih organov je priporočljiva, ker obstajajo dokazi, da je poškodba ciljnih organov napovedovalec srčno-žilne umrljivosti neodvisno od SCORE.

Tabela 3 – Stratifikacija tveganja pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo

Opomba... BP - krvni tlak, AH - arterijska hipertenzija, CKD - ​​kronična ledvična bolezen, DM - diabetes mellitus; DBP - diastolični krvni tlak, SBP - sistolični krvni tlak.

Tabela 4 – Dejavniki tveganja, ki vplivajo na prognozo, uporabljeni za stratifikacijo celotnega srčno-žilnega tveganja

Formulacija diagnoze

Pri oblikovanju diagnoze je treba čim bolj odražati prisotnost RF, POM, CVD, CVD, CKD, kardiovaskularnega tveganja. Pri bolnikih z na novo diagnosticirano hipertenzijo je treba navesti stopnjo zvišanja krvnega tlaka. Če je bolnik bolan, potem diagnoza kaže na stopnjo hipertenzije ob sprejemu. Prav tako je treba navesti stopnjo bolezni.

Po tristopenjski klasifikaciji HD stopnja I HD pomeni odsotnost POM, stopnja II HD - prisotnost sprememb na strani enega ali več ciljnih organov. Diagnozo stopnje hipertenzije postavimo ob prisotnosti KVB, KVB, CKD.

Tabela 5 – Taktike vodenja bolnikov glede na celotno kardiovaskularno tveganje

Zdravljenje arterijske hipertenzije

Cilji terapije

Glavni cilj zdravljenja hipertenzivnih bolnikov je zmanjševanje tveganja za razvoj zapletov hipertenzije: smrtnih in neusodnih KVB, KVB in KBB.

Za dosego tega cilja je potrebno znižati krvni tlak na ciljne vrednosti, popraviti vse spremenljive RF (kajenje, dislipidemija, hiperglikemija, debelost itd.), preprečiti/upočasniti hitrost napredovanja in/ali zmanjšati resnost (regresijo) POM, kot tudi zdravljenje obstoječih srčno-žilnih, cerebrovaskularnih in ledvičnih bolezni (tabela 5).

Najpomembnejši vidik bolnika s hipertenzijo je odločitev, ali bo predpisal antihipertenzivno terapijo. Indikacije za predpisovanje AGT se določijo individualno glede na vrednost skupnega (skupnega) CVR (tabela 5).

Dejavnosti za spremembo življenjskega sloga

Za vse hipertenzivne bolnike priporočamo posege v življenjski slog. Nemedikamentne metode zdravljenja hipertenzije pomagajo znižati krvni tlak, zmanjšati potrebo po antihistaminikih in povečati njihovo učinkovitost, omogočajo korekcijo RF, izvajanje primarne preventive hipertenzije pri bolnikih z visokim normalnim krvnim tlakom in tistih z RF.

Komentarji: Obstajajo močni dokazi za povezavo med vnosom soli in krvnim tlakom. Presežek vnos soli lahko igra vlogo pri razvoju ognjevzdržne hipertenzije. Standardni vnos soli v mnogih državah je od 9 do 12 g / dan (80 % zaužite soli je tako imenovana "skrita sol"), zmanjšanje njene porabe na 5 g / dan pri hipertenzivnih bolnikih vodi do zmanjšanja. v SBP za 4-5 mm Hg ... Umetnost.

Učinek omejevanja natrija je bolj izrazit pri starejših in senilnih bolnikih, pri bolnikih s sladkorno boleznijo, MS in kronično ledvično boleznijo. Omejitev soli lahko povzroči zmanjšanje števila zaužitih antihistaminikov in njihovih odmerkov.

1. Bolnikom svetujemo, naj zmanjšajo porabo alkoholne pijače.
2. Bolnikom svetujemo, da spremenijo svojo prehrano.
3. Bolnikom svetujemo, da normalizirajo telesno težo.
4. Bolnikom se priporoča povečana telesna aktivnost.
5. Bolnikom je priporočeno prenehanje kajenja.

Diagnostika in zdravljenje sekundarnih oblik arterijske hipertenzije (hipertenzije)

Sekundarna (simptomatska) hipertenzija so bolezni, pri katerih je vzrok zvišanja krvnega tlaka poškodba različnih organov ali sistemov, hipertenzija pa je le eden od simptomov bolezni. Sekundarna hipertenzija se odkrije pri 5-25% bolnikov s hipertenzijo. Za diagnozo sekundarnih oblik hipertenzije je temeljnega pomena podroben pregled bolnika, začenši z: spraševanjem, pregledom, laboratorijsko diagnostiko do izvajanja kompleksnih instrumentalnih metod.

Operacija

Če zdravljenje z zdravili ne uspe, se priporočajo invazivni postopki, kot sta denervacija ledvic in stimulacija baroreceptorjev.

MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE RUJSKE FEDERACIJE

DIAGNOSTIKA IN ZDRAVLJENJE ARTERIJSKE HIPERTENZIJE

MOSKVA 2013

SEZNAM KRAJŠIC IN SIMBOLOV

AH - arterijska hipertenzija BP - krvni tlak

AGP - antihipertenzivna zdravila AGT - antihipertenzivna terapija AK - kalcijevi antagonisti

ACS - povezana klinična stanja ACTH - adrenokortikotropni hormon AO - abdominalna debelost ARP - aktivnost renina v plazmi BA - bronhialna astmaβ-AB - zaviralec beta ARB - blokator AT1 receptorjev

VNOK - Vserusko znanstveno društvo kardiologov GB - hipertenzija HA - hipertenzivna kriza

LVH - hipertrofija levega prekata DBP - diastolični krvni tlak DLP - dislipidemija

EOG - Evropsko združenje za arterijsko hipertenzijo EOC - Evropsko združenje za kardiologijo IAAG - izolirana ambulantna hipertenzija

Zaviralec ACE - zaviralec angiotenzinske konvertaze IHD - ishemična bolezen srca ICAG - izolirana klinična arterijska hipertenzija MI - miokardni infarkt

LVMI - indeks mase miokarda levega prekata BMI - indeks telesne mase

ISAG - izolirana sistolična arterijska hipertenzija CT - računalniška tomografija LV - levi prekat srca MAU - mikroalbuminurija MI - možganska kap

MRA - magnetna resonančna angiografija MRI - slikanje z magnetno resonanco MS - metabolični sindrom NTG - motena toleranca za glukozo OB - življenjski slog ACS - akutni koronarni sindrom OT - obseg pasu

TC - skupni holesterol POM - poškodba ciljnega organa

RAAS - renin-angiotenzin-aldosteronski sistem LVR - polmer levega prekata

RMOAG - Rusko zdravniško združenje za arterijsko hipertenzijo RF - Ruska federacija VRT - sistolični krvni tlak DM - diabetes mellitus

SCAD - samonadzor krvnega tlaka GFR - hitrost glomerularne filtracije

ABPM - 24-urno spremljanje krvnega tlaka OSAS - sindrom obstruktivne apneje pri spanju CVD - bolezni srca in ožilja CVS - srčno-žilni zapleti TG - trigliceridi

TZSLZH - debelina zadnje stene levega prekata TIA - prehodni ishemični napad TIM - debelina intima-media ultrazvok - ultrazvočna preiskava FC - funkcionalni razred RF - dejavnik tveganja

KOPB - kronična obstruktivna pljučna bolezen CRF - kronična ledvična odpoved HDL holesterol - lipoproteinski holesterol visoke gostote

LDL holesterol - holesterol lipoproteinov nizke gostote CHF - kronično srčno popuščanje KVB - cerebrovaskularne bolezni EKG - elektrokardiogram EchoCG - ehokardiografija

MDRD – Sprememba prehrane pri ledvični bolezni SCORE – Sistemska ocena koronarnega tveganja

1. UVOD

Arterijska hipertenzija (AH) je vodilni dejavnik tveganja za razvoj srčno-žilnih (miokardni infarkt, možganska kap, koronarna bolezen, kronično srčno popuščanje), cerebrovaskularnih (ishemična ali hemoragična kap, prehodni ishemični napad) in ledvičnih bolezni (kronična ledvična bolezen). Srčno-žilne in cerebrovaskularne bolezni, ki so v uradni statistiki predstavljene kot bolezni cirkulacijskega sistema (KVB), so vodilni vzrok umrljivosti v Ruski federaciji in predstavljajo več kot 55 % smrti zaradi vseh vzrokov.

V sodobni družbi je precejšnja razširjenost hipertenzije, ki po tujih študijah predstavlja 30-45% med odraslo populacijo in približno 40% po ruskih študijah. V ruski populaciji je razširjenost AH med moškimi nekoliko višja, v nekaterih regijah doseže 47 %, medtem ko je pri ženskah razširjenost AH približno 40 %.

2. OSNOVNI POJMI IN DEFINICIJE

2.1. Definicije.

Izraz "arterijska hipertenzija" pomeni sindrom povišanega sistoličnega krvnega tlaka (SBP)> 140 mm Hg. Umetnost. in/ali diastolični krvni tlak (DBP)> 90 mm Hg. Umetnost. Ti pragovi krvnega tlaka temeljijo na rezultatih randomiziranih kontroliranih preskušanj (RCT), ki so dokazali izvedljivost in koristi zdravljenja za znižanje teh ravni krvnega tlaka pri bolnikih z "esencialno hipertenzijo" in "simptomatsko arterijsko hipertenzijo". Izraz "hipertenzija" (HD), ki ga je predlagal G.F. Lang leta 1948, ustreza izrazu "esencialna hipertenzija", ki se uporablja v tujini. Hipertenzija se običajno razume kot kronična bolezen, pri kateri zvišanje krvnega tlaka ni povezano z ugotavljanjem očitnih razlogov, ki vodijo do razvoja sekundarnih oblik hipertenzije. HD prevladuje med vsemi oblikami hipertenzije, njegova razširjenost je več kot 90 %. Ker je hipertenzija bolezen z različnimi kliničnimi in patogenetskimi različicami poteka, se v literaturi namesto izraza esencialna hipertenzija uporablja izraz »arterijska hipertenzija«.

2.2. Določanje stopnje zvišanja krvnega tlaka.

Razvrstitev ravni krvnega tlaka pri osebah, starejših od 18 let, je predstavljena v tabeli 1. Če vrednosti SBP in DBP spadata v različne kategorije, se stopnja hipertenzije ocenjuje v višji kategoriji. Rezultati 24-urnega spremljanja krvnega tlaka (ABPM) in 7

samonadzor krvnega tlaka (SCAD) lahko pomaga pri diagnozi hipertenzije, vendar ne nadomešča ponavljajočih se meritev krvnega tlaka v bolnišnici. Merila za diagnozo hipertenzije na podlagi rezultatov ABPM, SCAD in meritev krvnega tlaka, ki jih opravi zdravnik, so različna, podatki so predstavljeni v tabeli 2. Posebno pozornost je treba nameniti mejnim vrednostim krvnega tlaka, pri katerih je hipertenzija je diagnosticiran med SCAD - SBP ≥ 135 mm Hg. in/ali DBP ≥ 85 mm Hg

Kriteriji za povišan krvni tlak so v veliki meri pogojni, saj obstaja neposredna povezava med krvnim tlakom in tveganjem za srčno-žilne bolezni (KVB), se ta zveza začne pri relativno nizkih vrednostih - 110-115 mm Hg. Umetnost. za VRT

in 70-75 mm Hg. Umetnost. za DBP.

Imeti pri osebah, starejših od 50 let, je raven SBP boljši napovedovalec srčno-žilnih zapletov (CVC) kot DBP, medtem ko je pri mladih bolnikih

* ISAG je treba razvrstiti v 1, 2, 3 žlice. glede na raven sistoličnega krvnega tlaka.

Tabela 2. Mejne vrednosti krvnega tlaka (mm Hg) za diagnozo arterijske hipertenzije po različnih merilnih metodah

Pri osebah z visoko normalno ravnjo krvnega tlaka na obisku pri zdravniku je priporočljivo opraviti SCAD in/ali ABP za razjasnitev ravni krvnega tlaka zunaj zdravstvene organizacije,

a Glej tudi dinamično opazovanje.

2.3. Dejavniki, ki vplivajo na napoved. Ocena celotnega (skupnega) srčno-žilnega tveganja.

Vrednost krvnega tlaka je najpomembnejši, vendar ne edini dejavnik, ki določa resnost hipertenzije, njeno prognozo in taktiko zdravljenja. Zelo pomembna je ocena celotnega srčno-žilnega tveganja (CVR), katerega stopnja je odvisna od vrednosti krvnega tlaka, prisotnosti ali odsotnosti sočasnih dejavnikov tveganja (RF), subklinične poškodbe ciljnih organov (TOM) in prisotnosti srčno-žilne, cerebrovaskularne in ledvične bolezni (tabela 3). Povečana raven krvnega tlaka in RF medsebojno krepita vpliv drug na drugega, kar vodi v povečanje stopnje KVB, ki presega vsoto posameznih komponent.

Tabela 3. Stratifikacija tveganja pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo

* BP = krvni tlak, AH = arterijska hipertenzija, CKD = kronična ledvična bolezen, DM = diabetes mellitus; DBP = diastolični krvni tlak, SBP = sistolični krvni tlak

Pri ljudeh z visokim normalnim krvnim tlakom ob obisku pri zdravniku in povečane vrednosti Krvni tlak zunaj zdravstvene organizacije (maskirana hipertenzija), pri izračunu CVR se upošteva povišan krvni tlak. Bolniki z visokim kliničnim (ordinacijskim) krvnim tlakom in normalnim krvnim tlakom zunaj zdravstvene organizacije ("hipertenzija bele halje"), zlasti če nimajo sladkorne bolezni (DM), POM, KVB ali CKD, imajo manjše tveganje kot bolniki s persistentno AH in enakimi kazalniki kliničnega krvnega tlaka.

Tabela 4. Dejavniki tveganja, ki vplivajo na prognozo, uporabljeni za stratifikacijo celotnega kardiovaskularnega tveganja

Dejavniki tveganja

Moški spol Starost(≥55 let pri moških, ≥65 let pri ženskah)

Kajenje dislipidemija(upošteva se vsak od predstavljenih kazalnikov presnove lipidov)

Skupni holesterol> 4,9 mmol/L (190 mg/dL) in/ali holesterol lipoproteinov nizke gostote> 3,0 mmol/L (115 mg/dL) in/ali

Lipoproteinski holesterol visoke gostote pri moških<1.0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин <1.2 ммоль/л (46 мг/дл)

Trigliceridi> 1,7 mmol/L (150 mg/dL)

Glukoza v plazmi na tešče 5,6-6,9 mmol/L (102-125 mg/dL) Oslabljena toleranca za glukozo 7,8 -11,1 mmol/l Debelost (ITM ≥30 kg/m2)

Abdominalna debelost(obseg pasu: ≥102 cm za moške, ≥88 cm za ženske) (za osebe evropske rase)

Družinska anamneza zgodnjih srčno-žilnih bolezni (<55 лет у мужчин, <65 лет у женщин)

Subklinična poškodba ciljnih organov Pulzni tlak (pri starejših in senilnih ljudeh) ≥60 mm Hg

Elektrokardiografski znaki LVH (Sokolov-Lyonov indeks SV 1 + RV 5-6> 35

mm; Cornellov indeks (RAVL + SV3) ≥ 20 mm za ženske, (RAVL + SV3) ≥ 28 mm za moške; Cornell izdelek (RAVL + SV3) mm x QRS ms> 2440 mm x ms

Ehokardiografski znaki LVH [LVMM indeks:> 115 g/m 2 pri moških,

95 g / m2 pri ženskah (PPT)] a *

Karpov Yu.A. I.V. Starostin

Uvod

V juniju 2013 G... na letni evropski konferenci dne arterijski hipertenzija(Ah) so bili predstavljeni novo priporočila po njej zdravljenje... ustanovilo Evropsko združenje za hipertenzija(EOG, ESH) in Evropskega kardiološkega združenja (EOC, ESC). So nadaljevanje priporočila iz let 2003 in 2007 yy... leta 2009 posodobljen in dopolnjen G... ... Te priporočila ohraniti kontinuiteto in predanost glavni načela: na podlagi pravilno izvedenih študij, najdenih v obsežni analizi literature, upoštevati prednost randomiziranih kontroliranih preskušanj (RCT) in metaanaliz podatkov iz študij ter rezultatov opazovalnih in drugih študij ustrezne kakovosti, razred priporočila(Tabela 1) in raven dokazov (Tabela 2). Priporočila razvijali več kot 18 mesecev. in jih je pred objavo dvakrat pregledalo 42 evropskih strokovnjakov (21 iz vsakega združenja).

Trenutno Rusko medicinsko društvo za arterijski hipertenzija(RMOAG), ki je povezan z Evropskim združenjem za hipertenzijo, se pripravlja na objavo domače različice teh priporočil.

Novo Vidiki

1. Novo epidemiološki podatki o hipertenziji in njenem nadzoru v evropskih državah.

2. Prepoznavanje večje napovedne vrednosti spremljanja doma arterijski tlak (DMAD) in njegova vloga pri diagnozi in zdravljenje AG.

3. Novo podatki o vplivu na napoved vrednosti nočnega krvnega tlaka, "hipertenzije bele halje" in zamaskiranega hipertenzija .

4. Ocena celotnega srčno-žilnega tveganja – večji poudarek na krvnem tlaku, kardiovaskularnih dejavnikih tveganja, asimptomatskih poškodbah ciljnih organov in kliničnih zapletih.

5. Novi podatki o vplivu asimptomatskih poškodb ciljnih organov, vključno s srcem, žilami, ledvicami, očmi in možgani, na prognozo.

6. Pojasnitev tveganja, povezanega s prekomerno telesno težo, in ciljne vrednosti indeksa telesne mase (ITM) pri hipertenziji.

7. AH pri mladih bolnikih.

8. Začetek antihipertenzivne terapije. Povečanje dokazov o kriterijih in opustitev zdravljenja z zdravili z visokim normalnim krvnim tlakom.

9. Ciljne vrednosti za zdravljenje krvnega tlaka. Poenotene sistolične ciljne vrednosti arterijski tlak (SAD) (<140 мм рт.ст.) у пациентов из группы как с высоким, так и с низким сердечно-сосудистым риском.

10. Brezplačen pristop k začetni monoterapiji, brez razvrščanja zdravil.

11. Spremenjeno Shema prednostnih kombinacij dveh zdravil.

12. Novi algoritmi terapije za doseganje ciljnega krvnega tlaka.

13. Razširjen razdelek o taktiki zdravljenje v posebnih situacijah.

15. Zdravljenje z zdravili pri osebah, starejših od 80 let.

16. Posebna pozornost odporni hipertenziji, novi pristopi k njenemu zdravljenju.

17. Povečana pozornost terapiji ob upoštevanju poškodb tarčnih organov.

18. Novi pristopi k dolgotrajni (kronični) terapiji hipertenzije.

V nadaljevanju članka bodo predstavljeni najpomembnejši, z našega vidika, spremembe v primerjavi s prejšnjimi priporočili, ki bi lahko bila zanimiva za širok krog zdravnikov in znanstvenikov in bodo služila kot nekakšen »načrt« za podrobnejšo študijo polne različice priporočil. Celotno različico priporočil najdete na uradni spletni strani Ruskega medicinskega društva za AH - www.gipertonik.ru.

Novi epidemiološki podatki o hipertenziji

Eden najboljših nadomestnih kazalcev, ki odražajo stanje s hipertenzijo, je možganska kap in umrljivost zaradi nje. V državah zahodne Evrope se zmanjša pogostost možganskih kapi in umrljivost zaradi njih, v vzhodnoevropskih državah pa vklj. v Rusiji (podatki WHO od 1990 do 2006) se je umrljivost zaradi možganske kapi do nedavnega povečevala in šele v zadnjih 3 letih je začela upadati.

Merjenje krvnega tlaka zunaj urada

Spremljanje krvnega tlaka izven urada razumemo kot dnevno spremljanje krvnega tlaka (ABPM), ki se izvaja z napravo, ki se neprekinjeno nosi čez dan, in domače spremljanje krvnega tlaka (DMAD), v katerem se bolnik usposablja za tehnika merjenja krvnega tlaka samostojno izvaja meritve. Merjenje krvnega tlaka zunaj urada ima številne prednosti, kar se odraža v novih priporočilih za hipertenzijo iz 2013 G. Glavni od njih - večje število meritev, ki bolje odražajo realno stanje s krvnim tlakom kot meritve zdravnika. Poleg tega ambulantno sprememba BP bolje korelira kot pisarniški BP s takimi označevalci poškodb ciljnih organov pri hipertenzivnih bolnikih, kot so hipertrofija levega prekata (LVH), debelina karotidnega intima-medijskega kompleksa itd., ABP pa bolje korelira z obolevnostjo in umrljivostjo kot uradni BP. Zanimivo je, da je bila prednost zunajordinacijskega spremljanja krvnega tlaka ugotovljena tako v splošni populaciji kot v posameznih podskupinah: pri mladih in starejših bolnikih, pri obeh spolih, tako na zdravljenju z zdravili in brez njega, kot tudi pri visoko- tvegani posamezniki, osebe s srčno-žilnimi boleznimi in boleznimi ledvic. Ugotovljeno je bilo tudi, da je nočni krvni tlak močnejši napovedovalec kot dnevni. Nove smernice poudarjajo, da je klinični pomen tipa spremembe nočni krvni tlak (t.i. "dipping") še ni v celoti ugotovljen, ker podatki o spremembah srčno-žilnega tveganja pri osebah s hudim »dippingom« so heterogeni.

Trenutno obstajajo smernice, ki jih je treba upoštevati za DMAD. Če pustimo ob strani metodološka vprašanja izvajanja DMAD, je treba opozoriti, da so v uporabi daljinsko spremljanje in aplikacije za DMAD za pametne telefone, interpretacijo rezultatov in korekcijo zdravljenja pa je seveda treba izvajati pod vodstvom zdravnika. Za razliko od ABPM vam ABPM omogoča oceno spremembe krvnega tlaka v daljšem časovnem obdobju in je povezan z bistveno nižjimi stroški, ne omogoča pa vrednotenja nočnih vrednosti krvnega tlaka, razlik v nočnem in dnevnem krvnem tlaku ter sprememb krvni tlak v kratkem času. Treba je opozoriti, da DMAD ni nič slabši od ABP, korelira s poškodbo ciljnih organov in ima enako prognostično vrednost.

Izbira metode za merjenje krvnega tlaka zunaj ordinacije (ABPM ali DMAD) je odvisna od konkretne situacije. Torej bi bila v primeru ambulantnega nadzora logična uporaba DMAD, medtem ko se lahko ABPM uporablja za mejne ali patološke rezultate DMAD. V okviru specializirane oskrbe je uporaba ABPM videti bolj logična. V obeh primerih je dolgotrajno spremljanje učinkovitosti zdravljenja nemogoče brez DMAD. Klinične indikacije za merjenje krvnega tlaka zunaj ordinacije so predstavljene v tabeli 3.

Izolirana pisarna AG

(ali "hipertenzija bele halje")

in prikriti AG

(ali izolirana ambulantna hipertenzija)

ABPM in DMAD sta standardni metodi za identifikacijo teh nozoloških oblik. V zvezi z inherentnimi razlikami v teh metodah merjenja krvnega tlaka je opredelitev "hipertenzije belega plašča" in "zamaskiranega hipertenzija'';, diagnosticirana z ABPM in DMAD, ne sovpadata popolnoma. Predmet razprave je, ali je mogoče osebe s "hipertenzijo bele halje" uvrstiti med prave normotonike. V nekaterih študijah pri posameznikih s tem stanjem se je pokazalo, da je dolgoročno kardiovaskularno tveganje vmesno med vztrajno hipertenzijo in pravo normotonijo. Hkrati se glede na metaanalize ob upoštevanju spola, starosti in drugih motečih dejavnikov srčno-žilno tveganje pri »hipertenziji bele halje« ni bistveno razlikovalo od tistega pri pravi normotoniji; vendar je to lahko posledica zdravljenja, ki ga prejemajo nekateri od teh bolnikov. Diagnozo "hipertenzije bele halje" priporočamo potrditi najkasneje po 3-6 mesecih. in skrbno preučiti in opazovati podatke o bolnikih.

Po populacijskih študijah razširjenost prikrite hipertenzije doseže 13 % (razpon od 10 do 17 %). Metaanalize prospektivnih študij kažejo na dvakratno povečanje srčno-žilne obolevnosti pri tej bolezni v primerjavi z normotonijo, kar ustreza vztrajni hipertenziji. Možna razlaga tega pojava je slaba diagnostika tega stanja in s tem pomanjkanje zdravljenja pri teh bolnikih.

Začetek antihipertenzivne terapije

in ciljne vrednosti

Glede na priporočila ESH / ESC 2007 je treba antihipertenzivno terapijo predpisati tudi bolnikom s hipertenzijo 1. stopnje brez drugih dejavnikov tveganja ali okvare ciljnih organov, če je bilo zdravljenje z zdravili neuspešno. Poleg tega je bila antihipertenzivna terapija priporočena za bolnike s sladkorno boleznijo, srčno-žilnimi boleznimi in kronično ledvično boleznijo, tudi če je njihov krvni tlak v visokem normalnem območju (130-139 / 85-89 mm Hg).

Trenutno je zelo malo dokazov v prid antihipertenzivnemu zdravljenju pri bolnikih z nizkim in zmernim tveganjem za hipertenzijo 1. stopnje – nobena študija se ni posebej osredotočila na te bolnike. Vendar pa je v nedavno objavljeni Cochraneovi metaanalizi (2012-CD006742) pri zdravljenju bolnikov s hipertenzijo 1. stopnje prišlo do trenda zmanjšanja incidence možganske kapi, vendar zaradi majhnega števila bolnikov statistično pomen ni bil dosežen. Hkrati pa obstajajo številni argumenti v prid zdravljenju hipertenzije 1. stopnje tudi pri nizkih in srednjih stopnjah tveganja, in sicer: povečano tveganje pri obvladovanju pričakovanj, nepopolna učinkovitost terapije pri zmanjševanju srčno-žilnega tveganja, veliko število varnih zdravil, prisotnost generikov, ki jih spremlja dobro razmerje med stroški in koristmi.

Zvišanje sistoličnega krvnega tlaka nad 140 mm Hg. ob ohranjanju normalnega diastoličnega krvnega tlaka (<90 мм рт.ст.) у молодых здоровых мужчин не всегда сопровождается повышением центрального АД . Известно, что изолированная систолическая гипертония у молодых не всегда переходит в систолическую/диастолическую АГ , а доказательств, что антигипертензивная терапия принесет пользу, не существует. Таким образом, этих больных следует тщательно наблюдать и рекомендовать изменение образа жизни.

Spremenil se je tudi odnos do predpisovanja antihipertenzivne terapije pri bolnikih z visokim in zelo visokim srčno-žilnim tveganjem, povezanim s sladkorno boleznijo, sočasnimi srčno-žilnimi ali ledvičnimi boleznimi, z visokimi normalnimi vrednostmi krvnega tlaka (130-139 / 85-89 mm Hg). Premajhni dokazi o izvedljivosti tako zgodnjega medicinskega posega ne dovoljujejo priporočevanja antihipertenzivne terapije takšnim bolnikom.

Ciljne vrednosti krvnega tlaka za večino skupin bolnikov so manjše od 140 mm Hg. za sistolični krvni tlak in manj kot 90 mm Hg. - za diastolični. Hkrati so starejši in senilni bolniki z AH, mlajši od 80 let, z izhodiščnim SBP ≥160 mm Hg. Priporočljivo je znižati sistolični krvni tlak na 140-150 mm Hg. ... Hkrati pa je zaradi zadovoljivega splošnega zdravstvenega stanja te skupine bolnikov potencialno smotrno znižanje sistoličnega krvnega tlaka.<140 мм рт.ст. а у пациентов с ослабленным состоянием здоровья следует выбирать целевые значения САД в зависимости от переносимости. У больных старше 80 лет с исходным САД ≥160 мм рт.ст. рекомендовано его снижение до 140-150 мм рт.ст. при условии, что они находятся в удовлетворительном физическом и психическом состоянии . Больным диабетом рекомендуется снижение ДАД до значений менее 85 мм рт.ст. .

Do danes ni randomiziranih kliničnih študij končnih točk, ki bi omogočile določitev ciljnih vrednosti krvnega tlaka med spremljanjem doma in ambulantno. Kljub temu pa po nekaterih poročilih učinkovito znižanje krvnega tlaka v pisarni spremljajo ne prevelike razlike v kazalnikih zunaj pisarne. Z drugimi besedami, ta študija kaže, da čim bolj izrazito znižanje krvnega tlaka (glede na meritve v bolnišnici) v ozadju antihipertenzivne terapije, tem bližje so te vrednosti vrednostim, pridobljenim med ambulantnim spremljanjem, in največja podobnost rezultatov je dosežena s pisarniškim krvnim tlakom.<120 мм рт.ст.

Izbira antihipertenzivne terapije

Kot v priporočilih ESH / ESC 2003 in 2007 , nova priporočila ohranjajo trditev, da nobena skupina antihipertenzivnih zdravil nima prednosti pred drugimi, ker glavni koristi antihipertenzivne terapije so posledica znižanja krvnega tlaka kot takega. V zvezi s tem nova priporočila potrjujejo uporabo diuretikov (vključno s tiazidi, klortalidonom in indapamidom), β-blokatorjev, kalcijevih antagonistov, zaviralcev angiotenzinske konvertaze (ACE) in zaviralcev angiotenzinskih receptorjev kot začetnega in vzdrževalnega, mono- in kombiniranega zdravljenja. . Tako ni univerzalne razvrstitve antihipertenzivnih zdravil zaradi pomanjkanja njihove prednosti.

Nova priporočila ohranjajo trditev, da je pri bolnikih z visokim tveganjem ali z zelo visokim izhodiščnim krvnim tlakom priporočljivo začeti zdravljenje s kombinacijo dveh zdravil. To je posledica dejstva, da kombinacija dveh antihipertenzivov iz različnih razredov, kot je pokazala metaanaliza več kot 40 študij, vodi do večjega znižanja krvnega tlaka kot povečanje odmerka z monoterapijo. Kombinirano zdravljenje vodi do hitrejšega znižanja krvnega tlaka pri večjem številu bolnikov, kar je še posebej pomembno pri rizičnih bolnikih z zelo visokim krvnim tlakom. Poleg tega je pri bolnikih, ki prejemajo kombinirano zdravljenje, manj verjetno, da bodo prenehali z zdravljenjem kot pri bolnikih, ki prejemajo monoterapijo. Ne smemo pozabiti na sinergijo med zdravili različnih razredov, kar lahko privede do manj resnosti stranskih učinkov. Hkrati ima kombinirano zdravljenje to slabost, da je eno od zdravil v kombinaciji potencialno neučinkovito, kar je težko prepoznati.

Če je monoterapija ali kombinacija dveh zdravil neučinkovita, je priporočljivo povečati odmerek, dokler ni dosežen ciljni krvni tlak, do celotnega odmerka. Če uporaba kombinacije dveh zdravil v polnih odmerkih ne spremlja doseganje ciljnega krvnega tlaka, lahko dodate tretje zdravilo ali bolnika prestavite na drugo kombinirano zdravljenje. Ne smemo pozabiti, da je treba pri hipertenziji, odporni na zdravljenje, dodati vsako zdravilo s spremljanjem učinka, v odsotnosti katerega je treba zdravilo preklicati.

Obstaja veliko število randomiziranih kliničnih preskušanj antihipertenzivne terapije z uporabo kombinacij antihipertenzivnih zdravil, vendar so le tri od njih dosledno uporabljale specifično kombinacijo dveh antihipertenzivnih zdravil. V študiji ADVANCE je bila obstoječemu antihipertenzivnemu zdravljenju dodana kombinacija zaviralca ACE z diuretikom ali placebom. Študija FEVER je primerjala kombinirano zdravljenje s kalcijevimi antagonisti/diuretiki z monoterapijo z diuretiki in placebom. Študija ACCOMPLISH je primerjala kombinacijo zaviralca ACE in diuretika z istim zaviralcem ACE in kalcijevim antagonistom. V vseh drugih študijah se je zdravljenje v vseh skupinah začelo z monoterapijo, šele nato so nekateri bolniki prejeli dodatno zdravilo, ne vedno samo enega. In v študiji ALLHAT antihipertenzivne terapije in terapije za zniževanje lipidov je raziskovalec neodvisno izbral drugo zdravilo med tistimi, ki niso bila uporabljena v drugi terapevtski skupini.

Vendar pa so bile skoraj vse kombinacije antihipertenzivov uporabljene v vsaj eni zdravljeni skupini v s placebom nadzorovanih preskušanjih, z izjemo blokatorjev angiotenzinskih receptorjev in kalcijevega antagonista. V vseh primerih so bile ugotovljene pomembne prednosti v skupinah z aktivno terapijo. Poleg tega pri primerjavi različnih shem kombiniranega zdravljenja niso bile ugotovljene pomembne razlike. Izjemoma je v dveh študijah kombinacija zaviralca angiotenzinskih receptorjev in diuretika ter kombinacije kalcijevega antagonista in zaviralca ACE boljša od kombinacije zaviralca β in diuretika pri zmanjševanju srčno-žilnih dogodkov. Hkrati je bila v številnih drugih študijah kombinacija zaviralca β z diuretikom enako učinkovita kot druge kombinacije. Študija ACCOMPLISH, ki je primerjala obe kombinaciji med glavo, je pokazala znatno prednost zaviralca ACE v kombinaciji s kalcijevim antagonistom nad zaviralcem ACE v primerjavi z diuretikom, čeprav so bile ravni krvnega tlaka enake. Morda je to posledica učinkovitejšega delovanja kalcijevega antagonista in zaviralca RAAS na centralni tlak. Glede na študiji ONTARGET in ALTITUDE kombinacija dveh različnih zaviralcev RAAS ni priporočljiva.

Nove smernice spodbujajo uporabo fiksnih kombinacij dveh ali celo treh antihipertenzivov v eni tableti, ker to vodi k boljši navezanosti bolnika na zdravljenje in s tem izboljša nadzor krvnega tlaka. Prej obstoječa nemožnost spreminjanja odmerka ene od sestavin neodvisno od druge postopoma postaja stvar preteklosti, saj vse več je kombinacij z različnimi odmerki sestavin.

Zaključek

V tem članku smo se osredotočili le na majhen del sprememb, ki so bile deležne priporočil za hipertenzijo. Kljub temu bo branje tega članka pomagalo ustvariti prvi vtis o novih priporočilih in nekoliko poenostavilo seznanitev s celotno različico, kar je seveda potrebno za vse strokovnjake, povezane s problemom hipertenzije.

Literatura

1. Evropsko združenje za hipertenzijo – Odbor za smernice Evropskega kardiološkega združenja. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertens. 2003. letnik. 21. str. 1011-1053.

2. Mancia G. De Backer G. Dominiczak A. et al. 2007 Smernice za obvladovanje arterijske hipertenzije: delovna skupina za obvladovanje arterijske hipertenzije Evropskega združenja za hipertenzijo (ESH) in Evropskega kardiološkega združenja (ESC).

3. Mancia G. Laurent S. Agabiti-Rosei E. et al. Ponovna ocena evropskih smernic o obvladovanju hipertenzije: dokument delovne skupine Evropskega združenja za hipertenzijo // Krvni tlak. 2009. letnik. 18 (6). str. 308-347.

4. Cooper R.S. Uporaba kazalnikov javnega zdravja za merjenje uspešnosti nadzora hipertenzije // Hipertenzija. 2007. letnik. 49. str. 773-774.

5. Wolf-Maier K. Cooper R.S. Banegas J.R. et al. Razširjenost hipertenzije in ravni krvnega tlaka v 6 evropskih državah, Kanadi in ZDA // JAMA. 2003. letnik 289. P. str. 2363-2369.

6. Redon J. Olsen M.H. Cooper R.S. et al. Trendi umrljivosti zaradi možganske kapi od 1990 do 2006 v 39 državah iz Evrope in Srednje Azije: posledice za nadzor visokega krvnega tlaka // Eur. Srce J. 2011. Zv. 32. str. 1424-1431.

7. Gaborieau V. Delarche N. Gosse P. Ambulantno spremljanje krvnega tlaka vs. samomerjenje krvnega tlaka doma: korelacija s poškodbo ciljnih organov // J. Hypertens. 2008. letnik. 26. str. 1919-1927.

8. Bliziotis I.A. Destounis A. Stergiou G.S. Dom vs. ambulantni in pisarniški krvni tlak pri napovedovanju poškodb ciljnih organov pri hipertenziji: sistematični pregled in metaanaliza // J. Hypertens. 2012. letnik. 30. str. 1289-1299.

9. Staessen J.A. TLFROECDdLPea. Napovedovanje srčno-žilnega tveganja z uporabo običajnega in ambulantnega krvnega tlaka pri starejših bolnikih s sistolično hipertenzijo. Sistolična hipertenzija v evropskih raziskavah // JAMA. 1999. letnik. 282. str. 539-546.

10. Klement D.L. De Buyzere M.L. De Bacquer D.A. et al. Office vs. Preiskovalci ambulantne študije tlaka. Prognostična vrednost ambulantnih posnetkov krvnega tlaka pri bolnikih z zdravljeno hipertenzijo. // N. Engl. J. Med. 2003. letnik. 348. str. 2407-2415.

11. Dolan E. Stanton A. Thijs L. et al. Prednost ambulantnega merjenja krvnega tlaka pred kliničnim merjenjem krvnega tlaka pri napovedovanju umrljivosti: študija izida Dublina // Hipertenzija. 2005. letnik. 46. ​​str. 156-161.

12. Sega R. Facchetti R. Bombelli M. et al. Prognostična vrednost ambulantnega in domačega krvnega tlaka v primerjavi s krvnim tlakom v pisarni v splošni populaciji: rezultati spremljanja iz študije Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA). Kroženje. 2005. letnik 111. P. 1777-1783.

13. Boggia J. Li Y. Thijs L. et al. Prognostična natančnost dneva vs. nočni ambulantni krvni tlak: kohortna študija // Lancet. 2007. letnik. 370. str. 1219-1229.

14. Fagard R.H. Celis H. Thijs L. et al. Dnevni in nočni krvni tlak kot napovedovalci smrti in srčno-žilnih dogodkov pri hipertenziji, specifičnih za vzroke // Hipertenzija. 2008. letnik. 51). str. 55-61.

15. Fagard R.H. Thijs L. Staessen J.A. et al. Prognostični pomen ambulantnega krvnega tlaka pri hipertenzivnih bolnikih z anamnezo srčno-žilnih bolezni // Blood Press. Monit. 2008. letnik. 13. str. 325-332.

16. Minutolo R. Agarwal R. Borrelli S. et al. Prognostična vloga ambulantnega merjenja krvnega tlaka pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo brez dialize // Arch. Pripravnik. med. 2011. letnik. 171. str. 1090-1098.

17. de la Sierra A. Banegas J.R. Segura J. et al. Ambulantno spremljanje krvnega tlaka in razvoj srčno-žilnih dogodkov pri bolnikih z visokim tveganjem, vključenih v španski register ABPM: študija dogodkov CARDIORISC // J. Hypertens. 2012. letnik. 30. str. 713-719.

18. Hansen T.W. Li Y. Boggia J. et al. Napovedna vloga nočnega krvnega tlaka // Hipertenzija. 2011. letnik. 57. str. 3-10.

19. Fagard R.H. Thijs L. Staessen J.A. et al. Razmerje krvnega tlaka ponoči in dneva in vzorec padanja kot napovedovalci smrti in srčno-žilnih dogodkov pri hipertenziji // J. Hum. Hipertenzije. 2009. letnik. 23. str. 645-653.

20. Parati G. Stergiou G.S. Asmar R. et al. Praktične smernice Evropskega združenja za hipertenzijo za spremljanje krvnega tlaka na domu // J. Hum. Hipertenzije. 2010. letnik. 24. str. 779-785. J Hum hipertenzija. 2010. letnik. 24. str. 779-785.

21. Parati G. Stergiou G.S. Asmar R. et al. Delovna skupina Evropskega združenja za hipertenzijo za spremljanje krvnega tlaka. Smernice Evropskega združenja za hipertenzijo za spremljanje krvnega tlaka na domu: zbirno poročilo Druge mednarodne konference o soglasju o spremljanju krvnega tlaka na domu // J. Hypertens. 2008. letnik. 26. str. 1505-1526.

22. Parati G. Omboni S. Vloga daljinskega spremljanja krvnega tlaka doma pri obvladovanju hipertenzije: posodobitev // Blood Press. Monit. 2010. letnik. 15. str. 285-295.

23. Stergiou G.S. Nasothimiou E.G. Hipertenzija: Ali nadzor na domu izboljša obvladovanje hipertenzije? // Nature Rev. Nefrol. 2011. letnik. 7. str. 493-495.

24. Kikuya M. Ohkubo T. Metoki H. et al. Dnevna variabilnost krvnega tlaka in srčnega utripa doma kot nov napovedovalec prognoze: študija Ohasama // Hipertenzija. 2008. letnik. 52. str. 1045-1050.

25. Stergiou G.S. Bliziotis .IA. Domače spremljanje krvnega tlaka pri diagnostiki in zdravljenju hipertenzije: sistematičen pregled // Am. J. Hipertenzije. 2011. letnik. 24. str. 123-134.

26. Fagard R.H. Van Den Broeke C. De Cort P. Prognostični pomen krvnega tlaka, merjenega v ordinaciji, doma in med ambulantnim spremljanjem pri starejših bolnikih v splošni praksi // J. Hum. Hipertenzije. 2005. letnik. 19. str. 801-807.

27. Mancia G. Facchetti R. Bombelli M. et al. Dolgoročno tveganje umrljivosti, povezano s selektivnim in kombiniranim zvišanjem krvnega tlaka v pisarni, doma in ambulanti // Hipertenzija. 2006. letnik. 47. str. 846-853.

28. Hodgkinson J. Mant J. Martin U. et al. Relativna učinkovitost kliničnega in domačega spremljanja krvnega tlaka v primerjavi z ambulantnim spremljanjem krvnega tlaka pri diagnozi hipertenzije: sistematični pregled // BMJ. 2011. letnik. 342. P.d3621.

29. Fagard R.H. Cornelissen V.A. Incidenca srčno-žilnih dogodkov pri belih haljah, prikritih in dolgotrajni hipertenziji v primerjavi z. resnična normotenzija: metaanaliza // J. Hypertens. 2007. letnik 25.str. 2193-2198.

30. Pierdomenico S.D. Cuccurullo F. Prognostična vrednost hipertenzije bele halje in maskirane hipertenzije, diagnosticirane z ambulantnim spremljanjem pri sprva nezdravljenih osebah: posodobljena meta analiza // Am. Hipertenzije. 2011. letnik. 24. str. 52-58.

31. Franklin S.S. Thijs L. Hansen T.W. et al. Pomen hipertenzije bele halje pri starejših osebah z izolirano sistolično hipertenzijo: metaanaliza z uporabo mednarodne zbirke podatkov o ambulantnem spremljanju krvnega tlaka v zvezi s populacijo srčno-žilnih izidov // Hipertenzija. 2012. letnik. 59. str. 564-571.

32. Bobrie G. Clerson P. Menard J. et al. Maskirana hipertenzija: sistematični pregled // J. Hypertens. 2008. letnik. 26. str. 1715-1725.

33. O'Rourke M.F. Adji A. Smernice za smernice: poudarek na izolirani sistolični hipertenziji v mladosti // J. Hypertens. 2013 ... Zv. 31. str. 649-654.

34. Zanchetti A. Grassi G. Mancia G. Kdaj je treba začeti zdravljenje z antihipertenzivi in ​​na katere ravni je treba znižati sistolični krvni tlak? Kritična ponovna ocena // J. Hypertens. 2009. letnik. 27. str. 923-934.

35. Delovna skupina Sveta za medicinske raziskave. Preskušanje MRC o zdravljenju blage hipertenzije: glavni rezultati // Br. med. J. 1985. letnik. 291. str. 97-104.

36. Liu L. Zhang Y. Liu G. et al. Študija Felodipine Event Reduction (FEVER): randomizirano dolgotrajno, s placebom kontrolirano preskušanje pri kitajskih hipertenzivnih bolnikih // J. Hypertens. 2005. letnik. 23. str. 2157-2172.

37. Zhang Y, Zhang X, Liu L, Zanchetti A. Je cilj sistoličnega krvnega tlaka>

38. Preiskovalci študije o preprečevanju srčnih izidov. Učinki ramiprila na srčno-žilne in mikrovaskularne izide pri ljudeh s sladkorno boleznijo: rezultati študije HOPE in podštudija MICRO-HOPE // Lancet. 2000. letnik. 355. str. 253-259.

39. Skupina za sodelovanje ADVANCE. Učinki fiksne kombinacije perindopriland indapamida na makrovaskularne in mikrovaskularne izide pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 (preskušanje ADVANCE): randomizirano kontrolirano preskušanje // Lancet. 2007. letnik. 370. str. 829-840.

40. Skupina za sodelovanje PROGRESS. Naključno preskušanje režima zniževanja krvnega tlaka na osnovi perindoprila med 6105 posamezniki s predhodno možgansko kapjo ali prehodnim ishemičnim napadom // Lancet. 2001. letnik. 358. str. 1033-1041.

41. Yusuf S. Diener H.C. Sacco R.L. et al. Telmisartan za preprečevanje ponavljajočih se možganskih kapi in srčno-žilnih dogodkov // N. Eng. J. Med. 2008. letnik. 359. str. 1225-1237.

42. Arguedas J.A. Perez M.I. Wright J.M. Cilji za zdravljenje hipertenzije // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. CD004349.

43. Upadhyay A. Earley A. Haynes S.M. Uhlig K. Sistematični pregled: ciljni krvni tlak pri kronični ledvični bolezni in proteinurija kot modifikator učinka // Ann. Pripravnik. med. 2011. letnik 154. str. 541-548.

44. UK Prospective Diabetes Study Group. Strogi nadzor krvnega tlaka in tveganje za makrovaskularne in mikrovaskularne zaplete pri sladkorni bolezni tipa 2: UKPDS 38 // Br. med. J. 1998. letnik. 317. str. 703-713.

45. Beckett N.S. Peters R. Fletcher A.E. et al. Zdravljenje hipertenzije pri bolnikih, starih 80 let ali več // N. Eng. J. Med. 2008. letnik. 358. str. 1887-1898.

46. ​​Zanchetti A. Mancia G. Hrepenenje po klinični odličnosti: kritičen pogled na priporočila NICE o obvladovanju hipertenzije: je lepo vedno dobro? // J. Hypertens. 2012. letnik. 30) .P. 660-668.

47. Mancia G. Parati G. Bilo G. et al. Ambulatorne vrednosti krvnega tlaka v tekočem samostojnem telmisartanu in v kombinaciji z globalnim preskušanjem ramiprila (ONTARGET) // Hipertenzija. 2012. letnik. 60. str. 1400-1406.

48. Pravnik M.R. Morris J.K. Wald N.J. Uporaba zdravil za zniževanje krvnega tlaka pri preprečevanju srčno-žilnih bolezni: metaanaliza 147 randomiziranih preskušanj v kontekstu pričakovanj iz prospektivnih epidemioloških študij // BMJ. 2009. letnik. 338. str. b1665.

49. Sodelovanje preizkušalcev pri zdravljenju zniževanja krvnega tlaka. Učinki različnih režimov zniževanja krvnega tlaka na glavne srčno-žilne dogodke pri posameznikih z in brez sladkorne bolezni: rezultati prospektivno oblikovanih pregledov randomiziranih preskušanj // Arch. Pripravnik. med. 2005. letnik. 165. str. 1410-1419.

50. Sodelovanje preizkuševalcev pri zdravljenju zniževanja krvnega tlaka. Učinki različnih režimov za zniževanje krvnega tlaka na glavne srčno-žilne dogodke: rezultati prospektivno zasnovanih pregledov randomiziranih preskušanj // Lancet. 2003. letnik. 362. str. 1527-1535.

51. Wald D.S. Law M. Morris J.K. et al. Kombinirana terapija vs. monoterapija pri zniževanju krvnega tlaka: metaanaliza na 11.000 udeležencih iz 42 preskušanj // Am. J. Med. 2009. letnik. 122. str. 290-300.

52. Corrao G. Parodi A. Zambon A. et al. Zmanjšana prekinitev antihipertenzivnega zdravljenja s kombinacijo dveh zdravil kot prvi korak. Dokazi iz vsakdanje življenjske prakse // J. Hypertens. 2010. letnik. 28. str. 1584-1590.

53. Jamerson K. Weber M.A. Bakris G.L. et al. Benazepril plus amlodipin ali hidroklorotiazid za hipertenzijo pri bolnikih z visokim tveganjem // N. Eng. J. Med. 2008. letnik. 359. str. 2417-2428.

54. Uradniki in koordinatorji ALLHAT za skupno raziskovalno skupino ALLHAT. Glavni rezultati pri bolnikih s hipertenzijo z visokim tveganjem, ki so bili randomizirani na zaviralce angiotenzinske konvertaze ali zaviralce kalcijevih kanalčkov v primerjavi z diuretikom: preskušanje antihipertenzivnega zdravljenja in zdravljenja za zniževanje lipidov za preprečevanje srčnega napada (ALLHAT) // JAMA. 2002. letnik. 288. str. 2981-2997.

55. Zadružna raziskovalna skupina SHEP. Preprečevanje možganske kapi z zdravljenjem z antihipertenzivi pri starejših osebah z izolirano sistolično hipertenzijo. Končni rezultati programa sistolična hipertenzija pri starejših (SHEP) // JAMA. 1991. letnik. 265. str. 3255-2364.

56. Lithell H. Hansson L. Skoog I. et al. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE): glavni rezultati randomiziranega dvojno slepega intervencijskega preskušanja // J. Hypertens. 2003. letnik. 21. str. 875-886.

57. Staessen J.A. Fagard R. Thijs L. et al. Randomizirana dvojno slepa primerjava placeba in aktivnega zdravljenja za starejše bolnike z izolirano sistolično hipertenzijo. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators // Lancet. 1997. letnik. 350. str. 757-764.

58. Liu L. Wang J.G. Gong L. et al. Primerjava aktivnega zdravljenja in placeba pri starejših kitajskih bolnikih z izolirano sistolično hipertenzijo. Sistolična hipertenzija na Kitajskem (Syst-China) Collaborative Group // J. Hypertens. 1998. letnik. 16. str. 1823-1829.

59. Coope J. Warrender T.S. Randomizirano preskušanje zdravljenja hipertenzije pri starejših bolnikih v primarni oskrbi // BMJ. 1986. letnik. 293. str. 1145-1151.

60. Dahlof B. Lindholm L.H. Hansson L. et al. Obolevnost in umrljivost v švedskem preskušanju pri starejših bolnikih s hipertenzijo (STOP-Hypertension) // Lancet. 1991. letnik. 338. str. 1281-1285.

61. Zanchetti A. Bond M.G. Hennig M. et al. Kalcijev antagonist lacidipin upočasni napredovanje asimptomatske karotidne ateroskleroze: glavni rezultati Evropske študije o aterosklerozi lacidipina (ELSA), randomiziranega, dvojno slepega, dolgotrajnega preskušanja // Circulation. 2002. letnik. 106. str. 2422-2427.

62. Sodelovanje preizkuševalcev pri zdravljenju zniževanja krvnega tlaka. Ali se moški in ženske različno odzivajo na zdravljenje za zniževanje krvnega tlaka? Rezultati prospektivno oblikovanih pregledov randomiziranih preskušanj // Eur. Srce J. 2008. Zv. 29. str. 2669-2680.

63. Hansson L. Lindholm L.H. Niskanen L. et al. Učinek inhibicije angiotenzinske konvertaze v primerjavi s konvencionalno terapijo na srčno-žilno obolevnost in umrljivost pri hipertenziji: randomizirano preskušanje Captopril Prevention Project (CAPPP) // Lancet. 1999. letnik. 353. str. 611-616.

64. Julius S. Kjeldsen S.E. Weber M. et al. Št. poskusnih skupin: VALUE. Rezultati hipertenzivnih bolnikov z visokim srčno-žilnim tveganjem, zdravljenih s shemami, ki temeljijo na valsartanu ali amlodipinu: randomizirano preskušanje VALUE // Lancet. 2004. letnik. 363. str. 2022-2031.

65. Črni H.R. Elliott W.J. Grandits G. et al. PREVERITE Preskusna skupina. Glavni rezultati preskušanja Verapamil Controlled Onset Investigation of Cardiovascular End Points (CONVINCE) // JAMA. 2003. letnik. 289. str. 2073-2082.

66. Pepine C.J. Handberg E.M. Cooper-De Hoff R.M. et al. preiskovalci INVEST. Strategija zdravljenja hipertenzije s kalcijevim antagonistom in nekalcijevim antagonistom pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo. Mednarodna študija verapamil-trandolapril (INVEST): randomizirano kontrolirano preskušanje // JAMA. 2003. letnik. 290. str. 2805-2816.

67. Hansson L. Lindholm L.H. Ekbom T. et al. Randomizirano preskušanje starih in novih antihipertenzivnih zdravil pri starejših bolnikih: srčno-žilna smrtnost in obolevnost švedsko preskušanje pri starejših bolnikih s hipertenzijo-2 // Lancet. 1999. letnik. 354. str. 1751-1756.

68. Hansson L. Hedner T. Lund-Johansen P. et al. Naključno preskušanje učinkov kalcijevih antagonistov v primerjavi z diuretiki in zaviralci beta na srčno-žilno obolevnost in umrljivost pri hipertenziji: študija Nordic Diltiazem (NORDIL) // Lancet. 2000. letnik. 356. str. 359-365.

69. Dalhof B. Sever P.S. Poulter N.R. et al. Preprečevanje srčno-žilnih dogodkov z antihipertenzivnim režimom amlodipina z dodajanjem perindoprila, potrebnim v primerjavi s atenolol z dodajanjem bendroflumetiazida, kot je zahtevano v Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA) // Lancet. 2005. letnik. 366. str. 895-906.

70. Dahlof B. Devereux R.B. Kjeldsen S.E. et al. Študijska skupina LIFE. Srčno-žilna obolevnost in umrljivost pri intervenciji z losartanom za zmanjšanje končne točke v študiji hipertenzije (LIFE): randomizirano preskušanje proti atenololu // Lancet. 2002. letnik. 359. str. 995-1003.

71. Williams B. Lacy P.S. Thom S.M. et al. Diferencialni vpliv zdravil za zniževanje krvnega tlaka na centralni aortni tlak in klinične rezultate: glavni rezultati študije Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) // Circulation. 2006. letnik. 113. str. 1213-1225.

72. Parving H.H. Brenner B.M. McMurray J.J.V. et al. Kardiorenalne končne točke v preskušanju aliskirena za sladkorno bolezen tipa 2 // N. Eng. J. Med. 2012. letnik. 367. str. 2204-2213.

73. Gupta A.K. Arshad S. Poulter N.R. Skladnost, varnost in učinkovitost kombinacij antihipertenzivov s fiksnimi odmerki: metaanaliza // Hipertenzija. 2010. letnik. 55. str. 399-407.

74. Claxton A.J. Cramer J. Pierce C. Sistematični pregled povezave med režimi odmerjanja in skladnostjo z zdravili // Clin. Ther. 2001. letnik. 23. str. 1296-1310.

Nova priporočila za arterijsko hipertenzijo RMOAG / VNOK 2010 vprašanja kombiniranega zdravljenja

Karpov Yu.A.

Arterijski hipertenzija(AH), ki je eden glavnih neodvisnih dejavnikov tveganja za nastanek možganske kapi in koronarne bolezni srca (IHD), pa tudi srčno-žilnih zapletov – miokardnega infarkta (MI) in srčnega popuščanja, je ena izmed izjemno pomembnih zdravstvenih težav večine države sveta. Za uspešen boj proti tako pogosti in nevarni bolezni je potreben premišljen in organiziran program odkrivanja in zdravljenja. Tak program je nedvomno postal priporočila po AG, ki redno, kot se pojavljajo novo podatki se revidirajo. Od izdaje leta 2008 G... tretja različica ruščine priporočila za preprečevanje, diagnosticiranje in zdravljenje hipertenzije novo podatke, ki zahtevajo revizijo tega dokumenta. V zvezi s tem je na pobudo Ruskega medicinskega društva za hipertenzijo (RMSAH) in Vseruskega znanstvenega kardiološkega društva (VNOK) a. novo... četrto različico tega pomembnega dokumenta, ki je bil podrobno obravnavan in septembra 2010 G... predstavil na letnem kongresu VNOK.

Ta dokument temelji na priporočila za zdravljenje hipertenzije Evropskega združenja arterijski hipertenzija(EOG) in Evropsko kardiološko združenje (EOC) 2007 in 2009 yy... in rezultati večjih ruskih študij o problemu hipertenzije. Enako kot v prejšnjih različicah priporočila... vrednost krvnega tlaka obravnavamo kot enega od elementov sistema stratifikacije celotnega (skupnega) srčno-žilnega tveganja. Pri ocenjevanju celotnega srčno-žilnega tveganja se upošteva veliko število spremenljivk, vendar je zaradi visoke prognostične vrednosti odločilna vrednost krvnega tlaka. Hkrati je raven krvnega tlaka najbolj regulirana spremenljivka v stratifikacijskem sistemu. Izkušnje kažejo, da je učinkovitost delovanja zdravnika pri zdravljenju vsakega posameznega bolnika in doseganje uspeha pri uravnavanju krvnega tlaka med prebivalstvom države kot celote v veliki meri odvisna od usklajenosti ukrepov in terapevti... in kardiologi, kar zagotavlja enoten diagnostični in terapevtski pristop. Prav ta naloga je veljala za glavno pri pripravi priporočila .

Ciljni krvni tlak

Intenzivnost zdravljenja bolnika s hipertenzijo je v veliki meri odvisna od cilja v smislu znižanja in doseganja določene ravni krvnega tlaka. Pri zdravljenju hipertenzivnih bolnikov mora biti krvni tlak nižji od 140/90 mm Hg. kakšna je njena ciljna raven. Z dobro toleranco predpisanega terapija priporočljivo je znižati krvni tlak na nižje vrednosti. Pri bolnikih z visokim in zelo visokim tveganjem za srčno-žilne zaplete je potrebno znižati krvni tlak na 140/90 mm Hg. in manj v 4 tednih. V prihodnosti, ob dobri toleranci, je priporočljivo znižati krvni tlak na 130-139 / 80-89 mm Hg. Pri izvajanju antihipertenziv terapija upoštevati je treba, da je težko doseči sistolični krvni tlak pod 140 mmHg. pri bolnikih s sladkorno boleznijo, okvaro ciljnih organov, pri starejših bolnikih in že imajo srčno-žilne zaplete. Doseganje nižje ciljne ravni krvnega tlaka je možno le z dobro toleranco in lahko traja dlje kot znižanje na manj kot 140/90 mm Hg. Če se znižanje krvnega tlaka slabo prenaša, ga je priporočljivo znižati v več fazah. V vsaki fazi se krvni tlak zniža za 10-15% od začetne vrednosti v 2-4 tednih. sledi premor za prilagoditev bolnika na nižje vrednosti krvnega tlaka. Naslednja stopnja pri zniževanju krvnega tlaka in s tem povečanju antihipertenziva terapija v obliki povečanja odmerkov ali števila zaužitih zdravil je možno le, če se že dosežene vrednosti krvnega tlaka dobro prenašajo. Če prehod v naslednjo stopnjo povzroči poslabšanje bolnikovega stanja, se je priporočljivo vrniti na prejšnjo raven še nekaj časa. Tako se znižanje krvnega tlaka na ciljno raven pojavlja v več fazah, katerih število je individualno in je odvisno tako od začetne ravni krvnega tlaka kot od tolerance antihipertenzivov. terapija... Uporaba stopenjske sheme zniževanja krvnega tlaka ob upoštevanju individualne tolerance, zlasti pri bolnikih z visokim in zelo velikim tveganjem za zaplete, omogoča doseganje ciljne ravni krvnega tlaka in izogibanje epizodam hipotenzije, ki so povezane z povečano tveganje za MI in možgansko kap. Ko je dosežena ciljna raven krvnega tlaka, je treba upoštevati spodnjo mejo znižanja sistoličnega krvnega tlaka na 110-115 mm Hg. in diastolični krvni tlak do 70-75 mm Hg. in tudi zagotoviti, da med zdravljenjem ne pride do zvišanja pulznega krvnega tlaka pri starejših bolnikih, kar nastane predvsem zaradi znižanja diastoličnega krvnega tlaka.

Strokovnjaki so vse razrede antihipertenzivov razdelili na osnovne in dodatne (tabela 1). Priporočila ugotavljajo, da vsi glavni razredi antihipertenzivnih zdravil (zaviralci ACE, zaviralci angiotenzinskih receptorjev, diuretiki, kalcijevi antagonisti, zaviralci b) enako znižujejo krvni tlak; vsako zdravilo ima dokazane učinke in kontraindikacije v določenih kliničnih situacijah; pri večini bolnikov s hipertenzijo je mogoče učinkovito uravnavanje krvnega tlaka doseči le z kombinirano terapije, pri 15-20 % bolnikov pa z dvokomponentno kombinacijo ni mogoče doseči uravnavanja krvnega tlaka; prednostne so fiksne kombinacije antihipertenzivnih zdravil.

Slabosti obvladovanja hipertenzije so običajno povezane z neustreznim zdravljenjem zaradi napačne izbire zdravila ali odmerka, pomanjkanjem sinergije delovanja pri uporabi kombinacije zdravil in težavami, povezanimi z upoštevanjem zdravljenja. Dokazano je, da imajo kombinacije zdravil vedno prednosti pred monoterapijo pri zniževanju krvnega tlaka.

Predpisovanje kombinacij antihipertenzivov lahko reši vse te težave, zato njihovo uporabo priporočajo ugledni strokovnjaki za optimizacijo zdravljenja hipertenzije. V zadnjem času se je izkazalo, da imajo nekatere kombinacije zdravil prednosti ne le pri uravnavanju ravni krvnega tlaka, ampak tudi izboljšajo prognozo pri ljudeh z ugotovljeno hipertenzijo, ki je v kombinaciji z drugimi boleznimi ali ne. Ker ima zdravnik ogromen izbor različnih antihipertenzivnih kombinacij (tabela 2), je glavna težava izbrati najboljšo kombinacijo z največ dokazi za optimalno zdravljenje hipertenzivnih bolnikov.

V poglavju Zdravljenje z zdravili je poudarjeno, da je treba pri vseh bolnikih s hipertenzijo doseči postopno znižanje krvnega tlaka na ciljne vrednosti. Posebno previdno je treba zniževati krvni tlak pri starejših in pri bolnikih z miokardnim infarktom in možgansko kapjo. Število predpisanih zdravil je odvisno od izhodiščnega krvnega tlaka in spremljajočih bolezni. Na primer, s hipertenzijo 1. stopnje in odsotnostjo velikega tveganja za zaplete je mogoče doseči ciljni krvni tlak v ozadju monoterapije pri približno 50% bolnikov. Za hipertenzijo stopnje 2 in 3 ter dejavnike visokega tveganja je lahko v večini primerov potrebna kombinacija dveh ali treh zdravil. Trenutno je za začetno zdravljenje hipertenzije mogoče uporabiti dve strategiji: monoterapijo in nizke odmerke. kombinirano zdravljenje z naknadnim povečanjem števila in / ali odmerkov zdravila, če je potrebno (shema 1). Za bolnike z nizkim ali zmernim tveganjem je mogoče izbrati monoterapijo na začetku zdravljenja. Kombinaciji obeh zdravil v majhnih odmerkih je treba dati prednost pri bolnikih z visokim ali zelo velikim tveganjem za zaplete. Monoterapija temelji na iskanju optimalnega zdravila za bolnika; Pojdi do kombinirano terapija je priporočljiva le, če ni učinka slednjega. Nizko povpraševanje kombinirano terapija na začetku zdravljenja vključuje izbiro učinkovite kombinacije zdravil z različnimi mehanizmi delovanja.

Vsak od teh pristopov ima prednosti in slabosti. Prednost monoterapije z majhnimi odmerki je, da če je zdravilo uspešno izbrano, bolnik ne bo jemal drugega zdravila. Vendar pa strategija monoterapije od zdravnika zahteva, da skrbno išče optimalno antihipertenzivno sredstvo za bolnika s pogostimi spremembami zdravil in njihovih odmerkov, kar zdravniku in bolniku odvzema zaupanje v uspeh in v končni fazi vodi do zmanjšanja privrženosti bolnika k zdravljenju. . To še posebej velja za bolnike s hipertenzijo 1. in 2. stopnje, od katerih večina ne čuti nelagodja zaradi povišanega krvnega tlaka in niso motivirani za zdravljenje.

Ob kombinirano terapija v večini primerov, imenovanje zdravil z različnimi mehanizmi delovanja omogoča na eni strani doseganje ciljnega krvnega tlaka, na drugi pa - zmanjšanje števila stranskih učinkov. Kombinirana terapija vam omogoča tudi zatiranje protiregulacijskih mehanizmov zvišanja krvnega tlaka. Uporaba fiksnih kombinacij antihipertenzivnih zdravil v eni tableti poveča privrženost bolnika k zdravljenju. Bolniki s krvnim tlakom ≥ 160/100 mm Hg. z visokim in zelo velikim tveganjem se lahko na začetku zdravljenja predpiše kombinirano zdravljenje s polnimi odmerki. Pri 15-20 % bolnikov z uporabo dveh zdravil ni mogoče doseči nadzora krvnega tlaka. V tem primeru se uporablja kombinacija treh ali več zdravil.

Kot smo že omenili, se poleg monoterapije za uravnavanje krvnega tlaka uporabljajo kombinacije dveh, treh ali več antihipertenzivov. Kombinirano zdravljenje ima številne prednosti: povečanje antihipertenzivnega učinka zaradi večsmernega delovanja zdravil na patogenetske mehanizme razvoja hipertenzije, kar poveča število bolnikov s stabilnim znižanjem krvnega tlaka; zmanjšanje incidence neželenih učinkov, tako zaradi nižjih odmerkov kombiniranih antihipertenzivov kot zaradi medsebojne nevtralizacije teh učinkov; zagotavljanje najučinkovitejše zaščite organov ter zmanjšanje tveganja in števila srčno-žilnih zapletov. Vendar ne smemo pozabiti, da je kombinirano zdravljenje jemanje vsaj dveh zdravil, katerih pogostnost je lahko različna. Zato mora uporaba zdravil v obliki kombiniranega zdravljenja izpolnjevati naslednje pogoje: zdravila morajo imeti komplementarni učinek; izboljšanje rezultata je treba doseči, če se uporabljajo skupaj; zdravila morajo imeti podobne farmakodinamične in farmakokinetične parametre, kar je še posebej pomembno pri fiksnih kombinacijah.

Prednost racionalnih kombinacij antihipertenzivnih zdravil

Strokovnjaki RMOAG predlagajo razdelitev kombinacij dveh antihipertenzivnih zdravil na racionalne (učinkovite), možne in neracionalne. Ameriški strokovnjaki, ki v 2010 predstavljeno novo algoritem kombinirane antihipertenzivne terapije (tabela 3), zasedajo to vprašanje praktično enake pozicije. To stališče v celoti sovpada z mnenjem evropskih strokovnjakov o hipertenziji, ki so ga novembra 2009 izrazili vprašanja kombinirano terapijo in prikazano na sliki 1.

Ruske smernice poudarjajo, da so vse prednosti kombiniranega zdravljenja neločljivo povezane le z racionalnimi kombinacijami antihipertenzivnih zdravil (tabela 2). Med številnimi racionalnimi kombinacijami si zaslužijo posebno pozornost nekatere, ki imajo prednosti ne le s teoretičnega stališča glavnega mehanizma delovanja, temveč tudi praktično dokazano visoko antihipertenzivno učinkovitost. Najprej je to kombinacija zaviralca ACE z diuretikom, pri kateri se povečajo prednosti in izravnajo slabosti. Ta kombinacija je najbolj priljubljena pri zdravljenju hipertenzije zaradi visoke hipotenzivne učinkovitosti, zaščite ciljnih organov, dobre varnosti in tolerance. V objavljenih priporočilih Ameriškega združenja za hipertenzijo (ASH) o kombiniranem zdravljenju hipertenzije (tabela 3) je prednost (bolj zaželena) tudi kombinacija zdravil, ki blokirajo delovanje renin-angiotenzinskega sistema (angiotenzin). blokatorji receptorjev ali zaviralci ACE) z diuretiki ali kalcijevimi antagonisti.

Zdravila medsebojno potencirajo delovanje zaradi komplementarnega vpliva na glavne povezave uravnavanja krvnega tlaka in blokade protiregulacijskih mehanizmov. Zmanjšanje volumna krožeče tekočine zaradi saluretičnega delovanja diuretikov vodi do stimulacije renin-angiotenzinskega sistema (RAS), čemur nasprotuje zaviralec ACE. Pri bolnikih z nizko aktivnostjo renina v plazmi zaviralci ACE običajno niso dovolj učinkoviti, dodatek diuretika, ki vodi do povečanja aktivnosti RAS, pa omogoča, da zaviralec ACE uresniči svoj učinek. S tem se poveča število bolnikov, ki se odzovejo na terapijo, ciljne vrednosti krvnega tlaka pa dosežejo več kot 80 % bolnikov. Zaviralci ACE preprečujejo hipokalemijo in zmanjšujejo negativni učinek diuretikov na presnovo ogljikovih hidratov, lipidov in purinov.

Zaviralci ACE se pogosto uporabljajo pri zdravljenju bolnikov s hipertenzijo, akutnimi oblikami koronarne arterijske bolezni, kroničnim srčnim popuščanjem. Eden od predstavnikov velike skupine zaviralcev ACE je lizinopril. Zdravilo je bilo podrobno raziskano v več obsežnih kliničnih študijah. Lizinopril je pokazal profilaktično in terapevtsko učinkovitost pri srčnem popuščanju, tudi po akutnem miokardnem infarktu, in pri sočasni sladkorni bolezni (študije GISSI 3, ATLAS, CALM, IMPRESS). V največji klinični študiji o zdravljenju hipertenzije z različnimi razredi zdravil ALLHAT se je pojavnost sladkorne bolezni tipa 2 med tistimi, ki jemljejo lizinopril, znatno zmanjšala.

V ruski farmakoepidemiološki študiji PIFAGOR III so preučevali preference zdravnikov pri izbiri antihipertenzivne terapije. Rezultate smo primerjali s prejšnjo fazo študije PIFAGOR I leta 2002. Po tej raziskavi zdravnikov strukturo antihipertenzivnih zdravil, ki so predpisana bolnikom s hipertenzijo v realni praksi, predstavlja pet glavnih razredov: zaviralci ACE (25 %), zaviralci β-blokatorjev (23 %), diuretiki (22 %), kalcijevi antagonisti (18 %) in zaviralci angiotenzinskih receptorjev. V primerjavi z rezultati študije PIFAGOR I se zmanjša delež zaviralcev ACE za 22 % in β-blokatorjev za 16 %, poveča se delež kalcijevih antagonistov za 20 % in skoraj 5-krat poveča. v deležu blokatorjev receptorjev angiotenzina II.

V strukturi zdravil iz razreda zaviralcev ACE imajo največji delež enalapril (21 %), lizinopril (19 %), perindopril (17 %), fosinopril (15 %) in ramipril (10 %). Hkrati se v zadnjih letih pojavlja trend povečevanja pomena in pogostosti uporabe kombinirane antihipertenzivne terapije za doseganje ciljne ravni pri bolnikih s hipertenzijo. Glede na študijo PIFAGOR III v primerjavi z letom 2002 velika večina (približno 70 %) zdravnikov raje uporablja kombinirano zdravljenje v obliki brezplačnih (69 %), fiksnih (43 %) in nizkih odmerkov (29 %). ) in le 28 % jih še naprej uporablja taktično monoterapijo. Med kombinacijami antihipertenzivnih zdravil 90 % zdravnikov raje predpisuje zaviralce ACE z diuretikom, 52 % - zaviralce β z diuretikom, 50 % zdravnikov predpisuje kombinacije brez diuretikov (kalcijev antagonist z zaviralci ACE ali zaviralci β ).

Ena najbolj optimalnih kombinacij zaviralca ACE in diuretika je zdravilo "Co-Diroton"® (Gedeon Richter) - kombinacija lizinoprila (10 in 20 mg) in hidroklorotiazida (12,5 mg), katerega sestavine imajo dobra dokazna baza. "Co-Diroton" se lahko uporablja, če ima bolnik s hipertenzijo kronično srčno popuščanje, hudo hipertrofijo levega prekata, presnovni sindrom, prekomerno telesno težo, diabetes mellitus. Uporaba "Ko-Diroton" je upravičena v primeru ognjevzdržne hipertenzije, pa tudi s težnjo k povečanju števila srčnih kontrakcij.

Glede na naraščajoče zanimanje zdravnikov za uporabo kombinirane terapije so strokovnjaki RMOAG prvič predstavili tabelo, ki kaže na prevladujoče indikacije za predpisovanje racionalnih kombinacij (tabela 4).

Novo vodja

kombinirana terapija

Kombinacija kalcijevega antagonista in zaviralca ACE je v zadnjih letih vse bolj priljubljena z vse večjim številom kliničnih preskušanj in pojavom novih kombiniranih dozirnih oblik. Kalcijev antagonist amlodipin je bil raziskan v številnih kliničnih projektih. Zdravilo učinkovito uravnava krvni tlak in je eden najbolj raziskanih kalcijevih antagonistov v različnih kliničnih situacijah. Poleg ocene učinkov na zniževanje krvnega tlaka so aktivno proučevali vazoprotektivne in antiaterosklerotične lastnosti tega kalcijevega antagonista. Dve študiji, PREVENT in CAMELOT, sta bili izvedeni z metodami za vizualizacijo žilne stene pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo, v katerih so ocenjevali vpliv amlodipina na razvoj ateroskleroze. Strokovnjaki Evropskega združenja za hipertenzijo / European Society of Cardiology so na podlagi rezultatov teh in drugih kontroliranih študij pripravili priporočila za prisotnost ateroskleroze karotidnih in koronarnih arterij pri bolnikih s hipertenzijo kot ene od indikacij za primarno predpisovanje kalcijevi antagonisti. Dokazane antiishemične in antiaterosklerotične lastnosti amlodipina omogočajo, da ga priporočamo za uravnavanje krvnega tlaka pri bolnikih s hipertenzijo v kombinaciji s koronarno arterijsko boleznijo.

Z vidika zmanjšanja tveganja za nastanek srčno-žilnih zapletov in izboljšanja prognoze pri hipertenziji (glavni cilj pri zdravljenju te bolezni) je to zdravilo pokazalo velik zaščitni potencial v primerjalnih študijah, kot so ALLHAT, VALUE, ASCOT, ACCOMPLISH.

Klinična praksa in rezultati več kliničnih študij zagotavljajo močan argument za to kombinacijo. V zvezi s tem so bili najpomembnejši podatki iz študij, kot je ASCOT, v katerih je večina bolnikov prejela brezplačno kombinacijo kalcijevega antagonista in zaviralca ACE; nedavna post-hoc analiza študije EUROPA; nova analiza študije ACTION in zlasti študije ACCOMPLISH. Ta projekt je primerjal učinek dveh načinov začetnega kombiniranega zdravljenja na pojavnost srčno-žilnih zapletov pri 10.700 visoko tveganih hipertenzivnih bolnikih (60 % bolnikov ima sladkorno bolezen, 46 % ima koronarno arterijsko bolezen, 13 % ima anamnezo možganske kapi, povprečje starost 68 let, povprečni indeks telesne mase 31 kg/m2) - zaviralec ACE benazepril z amlodipinom ali tiazidnim diuretikom hidroklorotiazidom.

Sprva se je izkazalo, da se je ob prehodu bolnikov na fiksno kombinacijo zdravil nadzor krvnega tlaka bistveno izboljšal, po treh letih pa je bila ta študija prekinjena pred rokom, saj so bili jasni dokazi o večji učinkovitosti kombinacije kalcija. antagonist z zaviralcem ACE. Pri enakem nadzoru krvnega tlaka v tej skupini je prišlo do pomembnega zmanjšanja tveganja za srčno-žilne zaplete (primarni cilj) v primerjavi s skupino, ki je prejemala kombinacijo zaviralca ACE z diuretikom - za 20 %. Rezultati te študije kažejo, da ima kombinacija kalcijevih antagonistov z zaviralci ACE dobre možnosti za širšo klinično uporabo. Domnevamo lahko, da je takšna kombinacija lahko še posebej povpraševana pri zdravljenju bolnikov s hipertenzijo v kombinaciji s koronarno arterijsko boleznijo.

Povečanje učinka zniževanja krvnega tlaka pri uporabi kombinacije kalcijevih antagonistov in zaviralcev ACE spremlja zmanjšanje pojavnosti neželenih reakcij, zlasti edema nog, značilnega za dihidropiridinske kalcijeve antagoniste. Obstajajo dokazi, da se kašelj, povezan z uporabo zaviralcev ACE, zmanjša tudi s kalcijevimi antagonisti, vključno z amlodipinom.

Fiksne kombinacije:

več koristi

Za kombinirano zdravljenje hipertenzije se lahko uporabljajo tako brezplačne kot fiksne kombinacije zdravil. Strokovnjaki RMOAG priporočajo, da zdravniki v večini primerov dajejo prednost fiksnim kombinacijam antihipertenzivov, ki vsebujejo dve zdravili v eni tableti. Imenovanje fiksne kombinacije sredstev za zniževanje krvnega tlaka je mogoče zavrniti le, če je absolutno nemogoče uporabiti, če obstajajo kontraindikacije za eno od sestavin. Dokument ugotavlja, da bo fiksna kombinacija: vedno racionalna; je najučinkovitejša strategija za doseganje in vzdrževanje ciljne ravni BP; zagotavlja boljši organoprotektivni učinek in zmanjšanje tveganja zapletov; vam omogoča, da zmanjšate število zaužitih tablet, kar znatno poveča bolnikovo upoštevanje zdravljenja.

Prej omenjena študija ACCOMPLISH je bila prva, ki je izvedla primerjalno študijo učinkovitosti fiksnih kombinacij. Ena prvih fiksnih kombinacij pri nas je zdravilo "Ekvator" (v sestavi kalcijevega antagonista amlodipina in zaviralca ACE lizinoprila). Obe zdravili imata dobro bazo dokazov, vključno z obsežnimi kliničnimi preskušanji. Klinične študije so pokazale visoko antihipertenzivno učinkovitost zdravila "Equator". Med zdravili s fiksno kombinacijo v študiji PIFAGOR III so zdravniki navedli 32 trgovskih imen, med katerimi so najpogosteje opazili kombinirana zdravila zaviralcev ACE in diuretikov ter v 17 odstotkih Equator.

Strokovnjaki menijo, da je predpisovanje fiksne kombinacije dveh antihipertenzivov lahko prvi korak pri zdravljenju bolnikov z visokim srčno-žilnim tveganjem ali pa ji takoj sledi monoterapija.

Vloga drugih kombinacij

pri zdravljenju hipertenzije

Možne kombinacije antihipertenzivnih zdravil vključujejo kombinacijo dihidropiridina in nedihidropiridinskega AA, zaviralcev ACE + β-blokatorjev, ARB + ​​β-blokatorjev, zaviralcev ACE + ARB, neposrednih zaviralcev renina ali α-adrenergičnih blokatorjev z vsemi glavnimi razredi antihipertenzivnih zdravil. Uporaba teh kombinacij v obliki dvokomponentnega antihipertenzivnega zdravljenja trenutno ni absolutno priporočljiva, ni pa tudi prepovedana. Vendar pa je izbira v korist takšne kombinacije zdravil dovoljena le s popolnim zaupanjem v nezmožnost uporabe racionalnih kombinacij. V praksi se bolnikom s hipertenzijo s koronarno boleznijo in/ali kroničnim srčnim popuščanjem sočasno predpisujejo zaviralci ACE in β-blokatorji. Vendar pa se v takih situacijah praviloma predpisujejo β-blokatorji predvsem zaradi prisotnosti bolezni koronarnih arterij ali srčnega popuščanja, t.j. po neodvisni navedbi (tabela 5).

Neracionalne kombinacije, kadar se uporabljajo, ko antihipertenzivni učinek zdravil ni potenciran in/ali se neželeni učinki povečajo, če se uporabljajo skupaj, vključujejo: kombinacije različnih zdravil, ki spadajo v isti razred antihipertenzivnih zdravil, β-blokatorji + ne. -dihidropiridin kalcijev antagonist, zaviralec ACE + diuretik, ki varčuje s kalijem, β-blokator + centralno delujoče zdravilo.

vprašanje kombinacija treh ali več zdravil še ni dovolj raziskana, saj ni rezultatov randomiziranih kontroliranih kliničnih preskušanj, ki bi proučevale trojno kombinacijo antihipertenzivov. Tako so antihipertenzivna zdravila v teh kombinacijah združena na teoretični podlagi. Vendar pa je pri mnogih bolnikih, tudi pri tistih z refraktorno hipertenzijo, ciljno raven krvnega tlaka mogoče doseči le s pomočjo tri ali več komponent antihipertenzivne terapije.

Zaključek

Nove smernice za zdravljenje hipertenzije RMOAG / VNOK posvetite posebno pozornost vprašanja kombinirana terapija kot kritična sestavina uspeha pri preprečevanju srčno-žilnih zapletov. Povečano zanimanje za kombinirano zdravljenje hipertenzije, številne klinične študije in kar je najpomembneje, njihovi navdihujoči rezultati vse bolj nakazujejo pomemben trend v kardiologiji: poudarek na razvoju večkomponentnih dozirnih oblik. Med fiksnimi dozirnimi oblikami strokovnjaki razlikujejo kombinacije zdravil, ki blokirajo delovanje RAAS (zaviralci ACE itd.), s kalcijevimi antagonisti ali diuretiki.

Literatura

1. Rusko zdravniško društvo za arterijski arterijski hipertenzija... Ruska priporočila (tretja revizija). Srčno-žilna terapija in preventiva 2008; št. 6, priloga 2.

2. Projektna skupina za obvladovanje arterijske hipertenzije Evropskega združenja za hipertenzijo in Evropskega kardiološkega združenja. 2007 Smernice za obvladovanje arterijske hipertenzije. J Hypertens 2007, 25: 1105-1187.

3. Rusko zdravniško društvo za arterijski hipertenzija (RMOAG), Vserusko znanstveno kardiološko društvo (VNOK). Diagnostika in zdravljenje arterijski hipertenzija... Ruska priporočila (četrta revizija), 2010.

4. Mancia G. Laurent S. Agabiti-Rosei E. et al. Ponovna ocena evropskih smernic o obvladovanju hipertenzije: dokument delovne skupine Evropskega združenja za hipertenzijo. J Hipertenzija 2009; 27: 2121-2158.

5. Gradman A.H. Basile J.N. Carter B.L. et al. Kombinirano zdravljenje hipertenzije. J Am Soc Hypertens 2010; 4: 42-50.

6. Uradniki in koordinatorji ALLHAT za skupno raziskovalno skupino ALLHAT. Glavni rezultati pri bolnikih s hipertenzijo z visokim tveganjem, ki so bili randomizirani na zaviralce angiotenzinske konvertaze ali zaviralce kalcijevih kanalčkov, v primerjavi z diuretik: antihipertenzivno zdravljenje in zdravljenje za zniževanje lipidov za preprečevanje srčnega infarkta (ALLHAT). JAMA, 2002; 288: 2981-97.

7. Leonova M.V. Belousov D.Yu. Steinberg L.L. analitična skupina za raziskave PIFAGOR. Analiza medicinske prakse antihipertenzivne terapije v Rusiji (po študiji PIFAGOR III). Pharmateca 2009, št. 12: 98-103.

8. Leonova M.V. Belousov D.Yu. analitična skupina za raziskave PIFAGOR. Prva ruska farmakoepidemiološka študija arterijske hipertenzije. Dobra klinična praksa, 2002. št. 3: 47-53.

9. Pitt B. Byington R.P. Furberg C.D. et al. Vpliv amlodipina na napredovanje ateroskleroze in pojav kliničnih dogodkov. PREVENT Preiskovalci. Naklada 2000, 102: 1503-1510.

10. Nissen S.E. Tuzcu E.M. Libby P. et al. Vpliv antihipertenzivov na srčno-žilne dogodke pri bolnikih s koronarno boleznijo in normalnim krvnim tlakom: študija CAMELOT: randomizirano kontrolirano preskušanje. JAMA, 2004; 292: 2217-2225.

11. Julius S. Kjeldsen S.E. Weber M. et al. Rezultati pri hipertenzivnih bolnikih z visokim srčno-žilnim tveganjem, zdravljenih s shemami, ki temeljijo na valsartanu ali amlodipinu: randomizirano preskušanje VALUE. Lancet, 2004; 363: 2021-2031.

12. Dahlof B. Sever P.S. Poulter N.R. et al. Preprečevanje srčno-žilnih dogodkov z antihipertenzivnim režimom amlodipina z dodajanjem perindoprila po potrebi v primerjavi z atenololom z dodajanjem bendroflumetiazida po potrebi v Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): večcentrična tricentralna randomizirana. Lancet 2005, 366: 895-906.

13. Jamerson K.A. Weber M.A. Bakris G.L. et al. v imenu preiskovalcev ACCOMPLISH. Benazepril plus amlodipin ali hidroklorotiazid za hipertenzijo pri bolnikih z visokim tveganjem. N Engl J Med, 2008; 359: 2417-2428.

14. Bertrand M.E. Ferrari R. Remme W.J. et al. Klinična sinergija perindoprila in blokatorja kalcijevih kanalov pri preprečevanju srčnih dogodkov in umrljivosti pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo. Post hoc analiza študije EUROPA. Am Heart J, 2010; 159: 795-802.

15. Elliott H.L. Meredith P.A. Prednostne koristi nifedipina GITS pri sistolični hipertenziji in v kombinaciji z blokado RAS: nadaljnja analiza baze podatkov 'ACTION' pri bolnikih z angino pektoris. J Hipertenzija pri ljudeh, 25. feb. 2010; doi: 10.1038 / jhh.2010.19.

Nova ruska priporočila o arterijski hipertenziji – prednostna naloga kombinirane terapije (Rusko medicinsko društvo za arterijsko hipertenzijo, oddelek za hipertenziologijo, ki temelji na dokazih)

Od izdaje tretje različice ruskih priporočil o arterijski hipertenziji (AH) leta 2008 so bili pridobljeni novi podatki, zaradi katerih je bila potrebna revizija tega osnovnega dokumenta. Na pobudo Ruskega medicinskega društva za hipertenzijo (RMSAH) in Vseruskega znanstvenega kardiološkega društva (VNOC) so bila oblikovana priporočila, ki so temeljila na določbah, ki so jih predlagali strokovnjaki Evropskega združenja za arterijsko hipertenzijo (EOSH) in Evropsko kardiološko združenje (EOC) leta 2009 a Glej tudi rezultate večjih ruskih študij o problemu hipertenzije.

Kot doslej je glavni cilj zdravljenja hipertenzivnih bolnikov čim bolj zmanjšati tveganje za nastanek srčno-žilnih zapletov (KVK) in smrti zaradi njih. Za dosego tega cilja ni potrebno le znižanje krvnega tlaka na ciljno raven, temveč tudi popravljanje vseh spremenljivih dejavnikov tveganja, preprečevanje in upočasnitev stopnje napredovanja in/ali zmanjšanje poškodb ciljnih organov ter zdravljenje pridružene in spremljajoče bolezni - koronarna bolezen srca, diabetes mellitus (SD) itd. Pri zdravljenju bolnikov s hipertenzijo mora biti krvni tlak nižji od 140/90 mm Hg. kakšna je njegova ciljna raven.

Poleg monoterapije pri zdravljenju hipertenzije se uporabljajo kombinacije 2, 3 ali več antihipertenzivov. V zadnjih letih se v skladu z mednarodnimi in domačimi priporočili za zdravljenje hipertenzije nagiba k povečanju pomena in pogostosti uporabe kombinirane antihipertenzivne terapije za doseganje ciljne ravni krvnega tlaka. Kombinirano zdravljenje ima številne prednosti: povečanje antihipertenzivnega učinka zaradi večsmernega delovanja zdravil na patogenetske povezave hipertenzije, kar poveča število bolnikov s stabilnim znižanjem krvnega tlaka. Pri kombinirani terapiji v večini primerov predpisovanje zdravil z različnimi mehanizmi delovanja omogoča po eni strani doseganje ciljne ravni krvnega tlaka, po drugi pa zmanjšanje števila stranskih učinkov. Kombinirana terapija vam omogoča tudi zatiranje protiregulacijskih mehanizmov zvišanja krvnega tlaka. Uporaba fiksnih kombinacij antihipertenzivnih zdravil v eni tableti poveča privrženost bolnika k zdravljenju.

Kombinacije 2 antihipertenzivov so razdeljene na racionalne (učinkovite), možne in neracionalne. Vse prednosti kombiniranega zdravljenja so lastne le racionalnim kombinacijam antihipertenzivnih zdravil. Ti vključujejo zaviralec angiotenzinske konvertaze (ACE) + diuretik; blokator receptorjev angiotenzina II (ARB) + diuretik; zaviralec ACE + kalcijev antagonist; ARRA + AK; dihidropiridin kalcijev antagonist + β-blokator; kalcijev antagonist + diuretik; β-blokator + diuretik.

Ena najučinkovitejših je kombinacija zaviralcev ACE in diuretikov. Indikacije za uporabo te kombinacije so diabetična in nediabetična nefropatija; mikroalbuminurija (MAU); hipertrofija levega prekata; SD; presnovni sindrom (MS); starost; izolirana sistolična hipertenzija. Kombinacija antihipertenzivov teh razredov je ena najpogosteje predpisovanih, ena izmed njih je fiksna kombinacija perindoprila z indapamidom (noliprel A in noliprel A forte), po raziskavi PIFAGOR, najbolj priljubljena med zdravniki.

Novice o kombinirani terapiji za hipertenzijo (fiksne kombinacije)

Prej so poročali o pojavu nove soli perindopril arginina, imenovane "pretarium A", namesto soli terc-butilamina. Nato je bil predlagan nov noliprel A, v katerem je argininska sol perindoprila v odmerku 2,5 in 5 mg predstavljena v kombinaciji z indapamidom 0,625 (noliprel A) in 1,25 mg (noliprel A forte).

Učinkovitost noliprela je bila raziskana v številnih mednarodnih in ruskih kliničnih študijah. Eden izmed njih je ruski program STRATEGIJA (PRIMALJALNI PROGRAM ZA vrednotenje učinkovitosti NolipreL pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo z nezadostnim nadzorom krvnega tlaka). Ta študija je preučevala učinkovitost fiksne kombinacije perindoprila/indapamida (noliprel in noliprel forte) pri 1726 hipertenzivnih bolnikih z nezadostnim nadzorom krvnega tlaka.

Med študijo OPTIMAX II so proučevali učinek MS po merilih NCEP ATPIII na nadzor krvnega tlaka pri hipertenzivnih bolnikih, ki so prejemali noliprel. To prospektivno 6-mesečno spremljanje je vključevalo 24.069 bolnikov (56 % moških, povprečna starost 62 let, 18 % jih je imelo sladkorno bolezen, povprečni krvni tlak z vključitvijo 162/93 mm Hg MS pri 30,4 %). Pogostnost normalizacije krvnega tlaka je bila od 64 do 70 %, odvisno od režima dajanja noliprela forte - kot začetne terapije, nadomestne ali dodatne terapije in ni bila odvisna od prisotnosti MS.

Ustrezen nadzor krvnega tlaka s kombiniranim zdravilom noliprel A forte zagotavlja organoprotekcijo. Študija PICXEL je pokazala, da je bila uporaba fiksne kombinacije noliprela forte učinkovitejša pri zmanjševanju hipertrofije levega prekata kot monoterapija z visokimi odmerki zaviralca ACE enalaprila in zagotavlja boljši nadzor krvnega tlaka. To je bila prva študija, ki je raziskala učinek kombiniranega zdravila kot začetnega zdravljenja na hipertrofirani miokard.

Glede na študijo PREMIER (Preterax in Albuminuria Regression) je noliprel forte v večji meri kot enalapril v velikem odmerku 40 mg zmanjšal resnost albuminurije pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 in hipertenzijo, ne glede na učinek na krvni tlak. . Ta nadzorovana študija je vključevala 481 bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2, hipertenzijo in MAU. Bolniki so bili randomizirani v 2 skupini, ki sta prejemali bodisi kombinacijo perindoprila 2 mg/indapamida 0,625 mg (povečanje na 8 mg oziroma 2,5 mg) ali enalaprila 10 mg (po potrebi povečanje na 40 mg) 12 mesecev.

Uporaba fiksne kombinacije noliprela forte pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 v študiji ADVANCE (Action in Diabetes and VAscular disease - preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) je znatno zmanjšala tveganje za nastanek večjih CVC, vključno s smrtjo. Študija je vključevala 11.140 bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 in visokim tveganjem za zaplete. Med dolgotrajnim spremljanjem (povprečno 4,3 leta) se je relativno tveganje za razvoj večjih makro- in mikrovaskularnih zapletov (primarni cilj) znatno zmanjšalo za 9 % (p = 0,04). Zdravljenje z noliprelom pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 je povzročilo pomembno zmanjšanje tveganja smrti zaradi vseh vzrokov za 14 % (p = 0,03) in zaradi srčno-žilnih vzrokov za 18 % (p = 0,03). V skupini z aktivnim zdravljenjem je bilo tveganje za razvoj koronarnih zapletov bistveno manjše za 14 % (p = 0,02) in zapletov na ledvicah za 21 % (p 140 mm Hg in/ali diastolični krvni tlak (DBP) > 95 mm Hg). Antihipertenziv terapijo, ko je bila vključena v program, so predstavljali β-blokatorji, AK, zaviralci ACE (razen prestarium A), diuretiki (razen Arifon, Arifon retard), centralno delujoča zdravila, ARB v obliki monoterapije ali brezplačnih kombinacij. bolnikom v študiji je bila predpisana kombinacija perindopril arginin/indapamid (noliprel A forte 1 tableta na dan). Bolnikom, ki so predhodno prejemali zaviralce ACE ali diuretike za antihipertenzivne namene, so ta zdravila od naslednjega dne zdravljenja nadomestili z noliprelom A forte. SBP ≥130 mm Hg in/ali DBP ≥80 mm Hg Odmerek noliprela A forte je bil podvojen (2 tableti na dan).

12-tedensko obdobje aktivnega opazovanja je zaključilo 2296 hipertenzivnih bolnikov z visokim in zelo visokim tveganjem za razvoj KV (31 % moških in 69 % žensk) v starosti 57,1 leta. Izhodiščni klinični krvni tlak je bil 159,6 / 95,5 mm Hg. Po 4 tednih je prišlo do pomembnega in klinično pomembnega zmanjšanja SBP na 135 mm Hg. (R