Diferencialna diagnoza pljučnice (pljučnice). Pljučnica Zdravite se v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Je pljučna okužba, ki se je razvila dva ali več dni po sprejemu bolnika v bolnišnico, če v času hospitalizacije ni bilo znakov bolezni. Manifestacije bolnišnične pljučnice so podobne kot pri drugih oblikah pljučnice: zvišana telesna temperatura, kašelj z izpljunkom, tahipneja, levkocitoza, infiltrativne spremembe v pljučih ipd., vendar so lahko blage, izbrisane. Diagnoza temelji na kliničnih, fizikalnih, radiografskih in laboratorijskih merilih. Zdravljenje bolnišnične pljučnice vključuje ustrezno antibiotično terapijo, sanacijo dihalnih poti (izpiranje, inhalacija, fizioterapija) in infuzijsko terapijo.

ICD-10

J18 Pljučnica brez navedbe povzročitelja

Splošne informacije

Nozokomialna (bolnišnična, bolnišnična) pljučnica je bolnišnična okužba spodnjih dihalnih poti, katere znaki se razvijejo ne prej kot 48 ur po sprejemu bolnika v bolnišnico. Nozokomialna pljučnica je ena izmed treh najpogostejših bolnišničnih okužb, po razširjenosti je na drugem mestu za okužbami ran in sečil. Bolnišnična pljučnica se razvije pri 0,5-1% bolnikov, ki se zdravijo v bolnišnicah, pri bolnikih na intenzivni negi in intenzivni negi pa se pojavlja 5-10-krat pogosteje. Smrtnost pri bolnišnični pljučnici je izjemno visoka - od 10-20% do 70-80% (odvisno od vrste patogena in resnosti bolnikovega ozadja).

Vzroki

Glavno vlogo pri etiologiji bolnišnične bakterijske pljučnice ima gram-negativna flora (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Escherichia coli, Proteus, Serration itd.) - te bakterije se nahajajo v izločkih dihalnih poti v 50-70% primerih. Pri 15-30% bolnikov je glavni patogen Staphylococcus aureus, odporen na meticilin. Zaradi različnih prilagoditvenih mehanizmov te bakterije razvijejo odpornost na večino znanih protibakterijskih učinkovin. Anaerobi (bakteriode, fuzobakterije itd.) so etiološki povzročitelji 10-30 % bolnišničnih pljučnic. Legionelna pljučnica se razvije pri približno 4% bolnikov - praviloma poteka kot množični izbruhi v bolnišnicah, katerih vzrok je kontaminacija klimatskih in vodovodnih sistemov z legionelo.

Precej redkeje kot bakterijska pljučnica se diagnosticirajo bolnišnične okužbe spodnjih dihal, ki jih povzročajo virusi. Med povzročitelji bolnišnične virusne pljučnice imajo vodilno vlogo virusa gripe A in B, virus RS, pri bolnikih z oslabljeno imunostjo - do citomegalovirusa.

Dolgotrajna hospitalizacija, hipokinezija, nenadzorovano zdravljenje z antibiotiki, starejša in senilna starost so pogosti dejavniki tveganja za infekcijske zaplete iz dihal. Zelo pomembna je resnost bolnikovega stanja zaradi sočasne KOPB, pooperativno obdobje, travma, izguba krvi, šok, imunosupresija, koma itd. Medicinske manipulacije lahko prispevajo k kolonizaciji spodnjih dihalnih poti z mikrobno floro: endotrahealna intubacija in reintubacija, traheostomija, bronhoskopija, bronhografija itd. Glavni načini pridobivanja patogena mikroflore v dihalni trakt so aspiracija ali izločanje vsebine želodca, hematogeno širjenje okužbe iz oddaljenih žarišč.

Pri ventiliranih bolnikih se pojavi pljučnica, povezana z ventilatorjem; hkrati pa vsak dan, porabljen za dihanje z aparati, poveča tveganje za razvoj bolnišnične pljučnice za 1%. Pooperativna ali kongestivna pljučnica se razvije pri imobiliziranih bolnikih, ki so bili podvrženi hudim kirurškim posegom, predvsem na prsnem košu in trebušni votlini. V tem primeru je ozadje za razvoj pljučne okužbe kršitev drenažne funkcije bronhijev in hipoventilacije. Mehanizem aspiracije bolnišnične pljučnice je značilen za bolnike s cerebrovaskularnimi motnjami, pri katerih so motnje kašlja in požiralnih refleksov; v tem primeru patogeni učinek ne povzročajo le povzročitelji okužb, temveč tudi agresivna narava želodčnega aspirata.

Razvrstitev

Glede na čas nastanka se bolnišnična okužba deli na zgodnjo in pozno. Bolnišnična pljučnica se šteje za zgodnjo, če se pojavi v prvih 5 dneh po sprejemu v bolnišnico. Praviloma ga povzročajo povzročitelji, ki so bili v pacientovem telesu že pred hospitalizacijo (St. aureus, St. pneumoniae, H. influenzae in drugi predstavniki mikroflore zgornjih dihal). Običajno so ti patogeni občutljivi na tradicionalne antibiotike, sama pljučnica pa je ugodnejša.

Pozna bolnišnična pljučnica se pokaže po 5 ali več dneh bolnišničnega zdravljenja. Njegov razvoj je posledica dejanskih bolnišničnih sevov (St. aureus, Acinetobacter spp., P. aeruginosa, Enterobacteriaceae itd.), odpornih na meticilin, ki kažejo visoko virulentne lastnosti in večkratno odpornost na protimikrobna zdravila. Potek in prognoza pozne bolnišnične pljučnice sta zelo resna.

Glede na vzročne dejavnike obstajajo 3 oblike bolnišnične okužbe dihal:

• pooperativna ali kongestivna pljučnica

Hkrati se precej pogosto prekrivajo različne oblike, kar dodatno poslabša potek bolnišnične pljučnice in poveča tveganje za smrt.

Simptomi bolnišnične pljučnice

Značilnost poteka bolnišnične pljučnice je zamegljenost simptomov, zaradi česar je težko prepoznati pljučno okužbo. Najprej je to posledica splošne resnosti bolnikovega stanja, povezanega z osnovno boleznijo, kirurški poseg, starost, koma itd.

Kljub temu lahko v nekaterih primerih na podlagi kliničnih podatkov sumimo na bolnišnično pljučnico: nova epizoda zvišane telesne temperature, povečanje količine izpljunka / sapničnega aspirata ali sprememba njihove narave (viskoznost, barva, vonj itd.). ). Bolniki se lahko pritožujejo nad pojavom ali okrepitvijo kašlja, zasoplostjo, bolečino v prsnem košu. Pri hudih ali nezavestnih bolnikih je treba biti pozoren na hipertermijo, pospešen srčni utrip, tahikardijo, znake hipoksemije. Kriteriji za hud infekcijski proces v pljučih so znaki hude respiratorne odpovedi (RR> 30 / min.) in srčno-žilne odpovedi (HR> 125 / min., BP

Diagnostika

Popoln diagnostični pregled pri sumu na bolnišnično pljučnico temelji na kombinaciji kliničnih, fizikalnih, instrumentalnih (rentgenska slika pljuč, CT prsnega koša), laboratorijskih metod (CBC, biokemična in plinska sestava krvi, bakterijska kultura sputuma) .

Za postavitev ustrezne diagnoze pulmologi vodijo priporočena merila, vključno z: zvišano telesno temperaturo nad 38,3 °C, povečanim bronhialnim izločanjem, gnojnim izpljunkom ali bronhialnim izločkom, kašljem, tahipnejo, bronhialnim dihanjem, vlažnim hrepenenjem, inspiratornim krepitusom. Dejstvo bolnišnične pljučnice potrjujejo rentgenski znaki (pojav svežih infiltratov v pljučnem tkivu) in laboratorijski podatki (levkocitoza> 12,0x10 9 / l, vbodni premik> 10%, arterijska hipoksemija Pa02

Da bi preverili verjetne povzročitelje bolnišnične pljučnice in določili občutljivost na antibiotike, opravimo mikrobiološko študijo izločanja traheobronhialnega drevesa. Za to se ne uporabljajo samo vzorci izpljunka, ki se prosto izkašlja, ampak tudi aspirat sapnika, voda za izpiranje bronhijev. Poleg kulturne izolacije patogena se pogosto uporablja PCR raziskava.

Zdravljenje bolnišnične pljučnice

Kompleksnost zdravljenja bolnišnične pljučnice je v odpornosti patogenov na več zdravil na protimikrobna zdravila in resnosti splošnega stanja bolnikov. V skoraj vseh primerih je začetna antibiotična terapija empirična, torej se začne že pred mikrobiološko identifikacijo povzročitelja. Po ugotovitvi etiologije bolnišnične pljučnice lahko zdravilo nadomestimo z učinkovitejšim glede na ugotovljen mikroorganizem.

Zdravila izbire pri bolnišnični pljučnici, ki jo povzročata E. coli in K. pneumoniae, so cefalosporini III-IV generacije, z inhibitorji zaščiteni penicilini, fluorokinoloni. Pseudomonas aeruginosa je občutljiva na kombinacijo cefalosporinov III-IV generacije (ali karbapenemov) z aminoglikozidi. Če bolnišnične seve predstavlja St. aureus, je potrebno predpisovanje cefazolina, oksacilina, amoksicilina s klavulansko kislino itd. Za zdravljenje pljučne aspergiloze se uporablja vorikonazol ali kaspofungin.

V začetnem obdobju je prednostna intravenska pot dajanja zdravila, v prihodnosti pa je s pozitivno dinamiko mogoče preiti na intramuskularne injekcije ali peroralno dajanje. Potek antibiotične terapije pri bolnikih z bolnišnično pljučnico je 14-21 dni. Vrednotenje učinkovitosti etiotropne terapije se izvaja glede na dinamiko kliničnih, laboratorijskih in radioloških parametrov.

Poleg sistemske antibiotične terapije je pri bolnišnični pljučnici velika pozornost namenjena sanaciji dihalnih poti: bronhoalveolarni lavaži, inhalacijski terapiji, aspiraciji sapnika. Bolnikom je prikazan aktiven motorični režim: pogosta menjava položaja in sedenja v postelji, vadbena terapija, dihalne vaje itd. Poleg tega se izvaja razstrupljanje in simptomatsko zdravljenje (infundiranje raztopin, dajanje in dajanje bronhodilatatorjev, mukolitikov, antipiretikov). ven. Za preprečevanje globoke venske tromboze je predpisan heparin ali nošenje kompresijskih nogavic; za preprečevanje stresnih razjed na želodcu se uporabljajo zaviralci H2, zaviralci protonske črpalke. Pri bolnikih s hudimi septičnimi manifestacijami so lahko indicirani intravenski imunoglobulini.

Napoved in preprečevanje

Klinični izidi bolnišnične pljučnice so lahko razrešitev, izboljšanje, neuspeh zdravljenja, ponovitev bolezni in smrt. Nozokomialna pljučnica je vodilni vzrok smrti v strukturi bolnišničnih okužb. To je posledica zapletenosti njegove pravočasne diagnoze, zlasti pri starejših, oslabelih bolnikih, bolnikih v komi.

Preprečevanje bolnišnične pljučnice temelji na kompleksu medicinskih in epidemioloških ukrepov: zdravljenje sočasnih žarišč okužbe, skladnost s sanitarno-higienskim režimom in nadzor okužb v zdravstvenih ustanovah, preprečevanje prenosa patogenov s strani medicinskega osebja med endoskopskimi manipulacijami. Izjemnega pomena je zgodnja pooperativna aktivacija bolnikov, stimulacija izpljunjenega kašlja; hudi bolniki potrebujejo ustrezno orofaringealno stranišče, stalno aspiracijo sapničnega izločka.

Pljučna tuberkuloza

Ne glede na klinično različico pljučnice in obliko pljučne tuberkuloze je treba pri izvajanju diferencialne diagnoze med temi boleznimi najprej uporabiti dobro znane metode za diagnosticiranje pljučne tuberkuloze kot nozološke enote.

Analiza anamneznih podatkov

Naslednji anamnestični podatki kažejo na prisotnost tuberkuloze pri bolniku:

• prisotnost tuberkuloze v pacientovi družini;
• predhodno prenesena na bolnika tuberkuloza katere koli lokalizacije;
• razjasnitev poteka bolezni. Pri akutni miliarni tuberkulozi pljuč in kazeozni pljučnici opazimo akutni začetek in hud potek, pri drugih oblikah tuberkuloze je začetek bolezni običajno postopen, pogosto popolnoma neviden. Akutna lobarna pljučnica ima akuten začetek, žariščna pljučnica se začne postopoma, vendar je trajanje začetnega obdobja seveda veliko krajše kot pri pljučni tuberkulozi;
• informacije o prejšnjih boleznih. Bolezni, kot so eksudativni plevritis, pogosto ponavljajoči se fibrinozni (suhi) plevritis, dolgotrajno subfebrilno stanje neznanega izvora in nepojasnjeno slabo počutje, znojenje, izguba telesne mase, dolgotrajen kašelj (še posebej, če bolnik ne kadi) s hemoptizo so lahko manifestacije pljučne tuberkuloze.

Analiza podatkov zunanjega pregleda bolnikov

O predhodno odloženi tuberkulozi lahko pričajo umaknjene brazgotine nepravilne oblike v predelu predhodno prizadetih vratnih bezgavk, o nekoč nastali tuberkulozi hrbtenice - kifozi.

Hitro razvijajoča se huda zastrupitev in resno stanje bolnika sta bolj značilna za lobarno ali totalno pljučnico in nista značilna za tuberkulozo, z izjemo akutne miliarne tuberkuloze in kazeozne pljučnice.

Analiza fizikalnih podatkov, pridobljenih pri študiji pljuč

Na žalost ni fizičnih simptomov, ki bi bili absolutno patognomonični za pljučno tuberkulozo. Tako pri pljučni tuberkulozi kot pri nespecifičnih pljučnih boleznih, vključno s pljučnico, lahko opazimo podatke, kot so spremembe v glasnem tremorju, bronhofoniji, bronhialnem dihanju, krepitu, mokrih in suhih hrupah, plevralnem trenju.

Kljub temu imajo lahko naslednje značilnosti fizikalnih podatkov, značilne za pljučno tuberkulozo, določeno diagnostično vrednost:

• lokalizacija patoloških perkusijskih in auskultacijskih pojavov predvsem v zgornjih delih pljuč (seveda to ni absolutno pravilo);
• pomanjkanje fizikalnih podatkov v primerjavi s podatki rentgenskega pregleda (aforizem starih zdravnikov "malo slišen, a veliko se vidi pri pljučni tuberkulozi in veliko se sliši, malo pa se vidi pri netuberkulozni pljučnici") . Seveda ta vzorec ne velja za vse oblike tuberkuloze, lahko pa ga opazimo pri žariščni, miliarni tuberkulozi, tuberkulomu.

Tuberkulinsko testiranje

Postavitev tuberkulinskih testov (tuberkulinska diagnostika) temelji na ugotavljanju tuberkulinske alergije – povečane občutljivosti telesa na tuberkulin, ki nastane kot posledica okužbe z virulentno Mycobacterium tuberculosis ali cepljenja z BCG.

Najpogosteje se uporablja intradermalni Mantouxov test, medtem ko se 0,1 ml tuberkulina injicira v kožo notranje površine srednje tretjine podlakti. Rezultate vzorca ocenimo po 72 urah z merjenjem premera papule s prozornim milimetrskim ravnilom. Zabeležen je prečni (glede na os roke) premer papule; reakcija se šteje za negativno s premerom papule od 0 do 1 mm, dvomljivo - s premerom 2-4 mm, pozitivno - s premerom 5 mm ali več, hiperergično - s premerom 17 mm ali več pri otrocih in mladostniki in 21 mm ali več - pri odraslih ... Med hiperergične sodijo tudi vezikularno-nekrotične reakcije, ne glede na velikost infiltrata.

Pozitiven in predvsem hiperergični tuberkulinski test lahko kaže na prisotnost pljučne tuberkuloze. Končno diagnozo pljučne tuberkuloze pa postavimo šele na podlagi celovitega kliničnega, laboratorijskega in rentgenskega pregleda bolnika, pri tem pa se seveda upoštevajo tudi rezultati tuberkulinskih preiskav.

Mikrobiološka diagnoza tuberkuloze

Določanje mikobakterije tuberkuloze v izpljunku, izpiranju bronhijev, v plevralnem eksudatu je najpomembnejša metoda za diagnosticiranje tuberkuloze. Uporabljajo se klasične mikrobiološke metode: bakterioskopija, kultura ali inokulacija, biološki test na laboratorijskih živalih, dovzetnih za okužbo s tuberkulozo.

Analiza sputuma je ena glavnih in najpogostejših metod. Za povečanje občutljivosti metode se uporablja metoda flotacije, pri kateri se mikobakterije ekstrahirajo iz vodne suspenzije sputuma z uporabo tekočin z relativno gostoto, nižjo od gostote vode (ksilen, toluen, bencin, benzen). Hkrati se pogostost odkrivanja mikobakterij v primerjavi s konvencionalno mikroskopijo poveča za vsaj 10 %.

Razmaze pripravimo iz naravnega sputuma. Barvanje se izvaja po Ziehl-Nielsonovi metodi. Mikobakterije najdemo v pripravku v obliki tankih ravnih ali rahlo ukrivljenih svetlo rdečih palic.

V zadnjih letih se uporablja metoda luminiscenčne mikroskopije. Metoda temelji na sposobnosti mikobakterijskih lipidov, da zaznavajo luminiscenčna barvila in nato ob obsevanju z ultravijoličnimi žarki zažarijo. Mycobacterium tuberculosis pod fluorescentno mikroskopijo daje svetlo rdeč ali fluorescentno rumen sijaj na zelenem ozadju (odvisno od vrste barvila). Luminescenčna mikroskopija bistveno poveča učinkovitost bakterioskopske metode za odkrivanje Mycobacterium tuberculosis.

Kulturna metoda (metoda kulture za odkrivanje mikobakterije tuberkuloze) je bolj občutljiva kot bakterioskopska. Zazna mikobakterije tuberkuloze v izpljunku v prisotnosti več deset sposobnih posameznikov v 1 litru. Za gojenje Mycobacterium tuberculosis se uporabljajo različna hranila. Kot standardno gojišče za primarno izolacijo povzročitelja s strani strokovnjakov SZO se priporoča medij Lowenstein-Jensen (solid egg media), na katerem dosežemo dobro rast Mycobacterium tuberculosis 15-25 dni po setvi bakterioskopsko pozitivnega materiala.

Pri setvi bakterioskopsko negativnega materiala (sputuma) na trdna hranila je povprečno trajanje rasti mikobakterij 20-46 dni, vendar lahko nekateri sevi zrastejo tudi do 60-90 dni. Zato je treba kulture sputuma hraniti v termostatu vsaj 3 mesece. Nato se opravi mikroskopija brisa iz zraslih kolonij, obarvanih po Ziehl-Nielsenu. Mycobacterium tuberculosis najdemo v obliki svetlo rdečih ali temno rdečih palic.

Biološki test je najbolj občutljiva metoda za odkrivanje Mycobacterium tuberculosis. Uporablja se z negativnimi rezultati bakterioskopije in kulture sputuma, vendar ob vztrajnem sumu na tuberkulozo. Preskus je sestavljen iz dajanja posebej obdelanega pacientovega izpljunka morskemu prašičku. Nato se mumps po 3 mesecih zakolje in ob pozitivnem rezultatu biološkega testa se v organih in tkivih odkrijejo morfološki znaki tuberkuloze. Med obdukcijo se iz organov naredi bris za bakterioskopsko študijo. V odsotnosti makroskopskih znakov tuberkuloze v organih se opravi inokulacija iz bezgavk, vranice, jeter, pljuč in posebej obdelanega materiala na trdnih hranilnih medijih.

Biološka metoda se zaradi svoje zamudnosti uporablja relativno redko.

Pri diagnozi pljučne tuberkuloze imajo vodilno vlogo rentgenske raziskovalne metode. L.I.Dmitrieva (1996) predlaga njihovo uporabo na naslednji način:

• obvezni rentgenski diagnostični minimum (fluorografija velikega okvirja, navaden rentgen);
• poglobljen rentgenski pregled (rentgen v dveh medsebojno pravokotnih projekcijah; fluoroskopija; standardna tomografija);
• dodatna rentgenska preiskava (različne metode rentgena in tomografije, vključno z računalniško in magnetno resonanco).

V nadaljevanju so predstavljene tipične radiološke manifestacije nekaterih oblik pljučne tuberkuloze.

Fokalna pljučna tuberkuloza

Fokalna pljučna tuberkuloza je klinična oblika, za katero je značilen omejen vnetni proces (velikost žarišč je približno 10 mm) in klinični potek z majhnimi simptomi. Glavne klinične značilnosti žariščne pljučne tuberkuloze so naslednje:

• dolg kronični valovit potek s spremembo faz poslabšanja in propadanja. Za akutno pljučnico tak potek ni značilen;
• pomanjkanje svetlega klinične manifestacije tudi v fazi poslabšanja, še bolj pa v fazi zbijanja; pri pljučnici je praviloma simptom zastrupitve izrazito izrazit, zlasti pri lobarni pljučnici;
• za katerega je značilno dolgotrajno kašljanje brez izcedka ali s sproščanjem majhne količine izpljunka (tudi če bolnik ni kadilec);
• poslušanje majhnih mehurčkov na omejenem območju pljuč in praviloma po kašljanju;
• značilna rentgenska slika.

Rentgenske manifestacije žariščne pljučne tuberkuloze lahko razdelimo v tri glavne skupine):

• sveže oblike odlikujejo zamegljena žarišča različne oblike in velikosti, ki se včasih združijo v ozadju izrazitega limfangitisa;
• za subakutne oblike so značilne bolj ostro razmejene žarišča zaradi izrazitih produktivnih sprememb;
• fibro-indurativne spremembe s prevlado linearnih vrvic nad žariščnimi sencami.

Ob poslabšanju žariščne tuberkuloze se okoli starih žarišč pojavi cona perifokalnega vnetja in možen je razvoj novih žarišč v ozadju gostih starih žarišč.

Infiltrativna pljučna tuberkuloza

Infiltrativna pljučna tuberkuloza je klinična oblika, za katero je značilen pretežno eksudativni tip vnetnega procesa s težnjo k hitri tvorbi kazeozne nekroze in uničenja.

Glede na velikost so tuberkulozni infiltrati majhni (s premerom od 1,5 do 3 cm), srednji (od 3 do 5 cm) in veliki (več kot 5 cm).

Klinične simptome pri infiltrativni pljučni tuberkulozi določata velikost lezije in faza procesa.

Obstajajo naslednje klinične in radiološke različice infiltrativne pljučne tuberkuloze:

• motna varianta - za katero je značilna nežna, neintenzivna homogena senca z nejasnimi konturami. V tem primeru je možna hitra tvorba gnilobe in sveža votlina;
• okrogla različica - kaže se z zaokroženo homogeno nizko intenzivno senco z jasnimi konturami, premer sence je več kot 10 mm;
• lobit - infiltrativni proces prizadene celoten reženj, senca je nehomogena s prisotnostjo razpadnih votlin;
• periscisurit je obsežen infiltrat, lokaliziran na interlobarnih razpokah in pogosto povzroča razvoj interlobarnega plevritisa, medtem ko ima senca na eni strani jasen obris, na drugi strani pa so njeni obrisi zamegljeni;
• lobularna varianta - za katero je značilna nehomogena senca, ki nastane kot posledica fuzije velikih in majhnih žarišč.

Po kliničnih znakih je zelo težko ločiti infiltrativno pljučno tuberkulozo in akutno pljučnico, saj je kliničnih manifestacij obeh bolezni velika podobnost. Infiltrativna tuberkuloza, tako kot akutna pljučnica, praviloma poteka z visoko telesno temperaturo, hudimi simptomi zastrupitve, fizični podatki so tudi podobni. Vendar je za razliko od pljučnice z infiltrativno tuberkulozo hemoptiza veliko pogostejša. Zelo redko je tuberkulozna infiltracija asimptomatska ali brez simptomov. Pri postavitvi diagnoze infiltrativne pljučne tuberkuloze imajo vodilno vlogo rentgenski pregled pljuč, ostro pozitiven tuberkulinski test, določitev mikobakterij v sputumu, izrazit pozitiven učinek protituberkulozne terapije.

Poleg tega je treba upoštevati, da za vse klinične in radiološke različice infiltrativne tuberkuloze ni značilna le prisotnost infiltrativne sence, temveč tudi bronhogeno sejanje v obliki svežih žarišč tako v pljučih, v katerih je infiltracijo in v drugem pljuču. Velikokrat pri tuberkuloznem infiltratu poteka "pot" od infiltrata do korenine pljuč, ki jo povzročajo vnetne peribronhialne in perivaskularne spremembe (to je jasno vidno na rentgenskih posnetkih). Na koncu je treba upoštevati, da je tuberkulozna infiltracija kljub dejstvu, da se lahko nahaja v katerem koli delu pljuč, še vedno najpogosteje lokalizirana v predelu drugega bronhopulmonalnega segmenta in se na sprednji rentgenski sliki najpogosteje odkrije v stransko območje subklavijske regije.

Kazeozna pljučnica

Kazeozna pljučnica je klinična oblika pljučne tuberkuloze, za katero je značilno izrazito eksudativno vnetje celotnega režnja pljuč ali večine le-tega, ki se hitro nadomesti s kazeozno-nekrotičnimi spremembami ("sirast" razpad) s kasnejšim nastankom votlin. Potek kazeozne pljučnice je hud.

Miliarna pljučna tuberkuloza

Miliarna pljučna tuberkuloza je diseminacija tuberkuloznega procesa s tvorbo majhnih žarišč (1-2 mm) s pretežno produktivno reakcijo, čeprav so možne tudi kazeozno-nekrotične spremembe. Bolezen se začne akutno, telesna temperatura se dvigne na 39-40 ° C, izrazit je sindrom zastrupitve, bolnike skrbi huda šibkost, potenje (možno je izčrpno nočno potenje), anoreksija, izguba teže, kratka sapa, vztrajen suh kašelj. Pri tolkanju pljuč ni bistvenih sprememb tolkalnega zvoka, pri avskultaciji pljuč se zaradi razvoja bronhiolitisa sliši majhna količina suhega sopenja. Tako obstaja določena podobnost v kliničnih manifestacijah hude pljučnice in miliarne pljučne tuberkuloze.

Diseminirana pljučna tuberkuloza

Diseminirana pljučna tuberkuloza je klinična oblika, za katero je značilno nastanek številnih tuberkuloznih žarišč. Po poteku ločimo akutne, subakutne in kronične oblike diseminirane pljučne tuberkuloze. Za akutne in subakutne oblike je značilen hud potek, pri bolnikih z visoko telesno temperaturo, mrzlico, nočnim znojenjem, sindrom zastrupitve je zelo izrazit, kašelj skrbi, običajno suh, manj pogosto - s izločanjem izpljunka. Lahko se razvije huda kratka sapa. Pri avskultaciji pljuč lahko slišite drobne bruhanje hripanja, krepitus v zgornjem in srednjem delu. Glavna diagnostična metoda je rentgen.

Pri akutni diseminirani tuberkulozi se v pljučih določijo žariščne sence, enakomerno razporejene od vrhov do diafragme - slika gostega širjenja majhnih in srednje velikih mehkih žarišč.

Pri subakutni diseminirani tuberkulozi je značilen pojav večjih mehkih žarišč, ki se med seboj spajajo. Žarišča so nagnjena k propadanju, hitremu nastajanju votlin.

Kronična diseminirana pljučna tuberkuloza se običajno razvije neopazno, njen klinični potek je dolg, periodična diseminacija procesa v pljučih morda ne daje jasnega klinična slika ali potekajo pod krinko pljučnice, poslabšanja kroničnega bronhitisa. Pogosto se razvije fibrinozni ali eksudativni plevritis. Fizikalni podatki pri kronični diseminirani pljučni tuberkulozi so skopi: zaznamo skrajšanje tolkalnega zvoka, predvsem v zgornjih delih pljuč, pod temnimi predeli, sliši se trdo vezikularno dihanje, včasih drobno mehurčkanje ali posamezna suha hripanja (zaradi poškodbe bronhijev). Kronična diseminirana pljučna tuberkuloza, tako akutna kot subakutna, je lahko zapletena zaradi propadanja in nastanka votline. V tem primeru je značilna tetrada znakov: kašelj z izpljunkom, hemoptiza, mokri hripi, mikobakterijska tuberkuloza v sputumu.

Napredovanje procesa pri kronični diseminirani pljučni tuberkulozi vodi do povečanega razvoja fibroze in ciroze pljuč.

Tako je diseminirano pljučno tuberkulozo težko ločiti od pljučnice. Odločilno vlogo pri diagnostiki ima rentgenska metoda raziskovanja.

Glavni radiološki znaki diseminirane pljučne tuberkuloze so (Μ. Η. Lomako, 1978):

• dvostranska lezija;
• polimorfizem žariščnih senc;
• menjava dobro opredeljenih žarišč s svežimi, slabo oblikovanimi žarišči;
• lokalizacija žarišč v zgornjih posteriornih kostnih regijah (1-2 segmenta);
• različna velikost žarišč v različnih delih pljuč: v zgornjih delih žarišča so večja, z jasnimi obrisi in celo prisotnostjo vključkov apna; v spodnjih delih žarišč manjših velikosti z bolj nejasnimi konturami;
• simetrična razporeditev žarišč v obeh pljučih pri akutni, asimetrična - pri kronični diseminirani pljučni tuberkulozi;
• pojav razpadajočih votlin med napredovanjem procesa;
• progresivni razvoj fibroze in ciroze.

Diferencialna diagnoza pljučnice, pljučnega tuberkuloma, kavernozne in fibrozno-kavernozne pljučne tuberkuloze ni težavna zaradi dejstva, da imajo te oblike tuberkuloze jasne radiološke manifestacije.

Tuberkulom je izoliran in inkapsuliran z vezivnim tkivom zgrušano-nekrotični žarišče okrogle oblike s premerom več kot 1 cm.

Pri rentgenskem slikanju je tuberkulom videti kot dobro opredeljena tvorba homogene ali nehomogene strukture na ozadju nepoškodovanega pljuča. Lokaliziran je predvsem v 1-2, 6 segmentih. Njegova oblika je zaobljena, robovi so enakomerni. Večina tuberkuloma ima homogeno strukturo. Vendar je v nekaterih primerih njegova struktura heterogena, kar je posledica poapnenj, žarišč razsvetljenja, fibrotičnih sprememb.

Najpomembnejši diferencialno diagnostični znak, ki ni značilen za pljučnico, je prisotnost dvojnega tira pri tuberkulomu, ki gre od tuberkuloma do korena pljuč. Ta pot je posledica zgoščene peribronhialne in perivaskularne infiltracije. Pogosto se okoli tuberkuloma nahaja kapsula. V pljučnem tkivu okoli tuberkuloma lahko najdemo žariščne sence. V obdobju poslabšanja tuberkuloznega procesa je rentgenska slika tuberkuloma manj jasna kot v fazi remisije, lahko se začrta celo žarišče propadanja. S progresivnim potekom tuberkuloma, z razvojem komunikacije med njim in drenažnim bronhom, se lahko v izpljunku pojavi mikobakterija tuberkuloze.

Tuberkulom je včasih težko ločiti od perifernega pljučnega raka. Najbolj zanesljiva metoda za diagnosticiranje tuberkuloma je bronhoskopija z biopsijo, ki ji sledi citološka in bakteriološka preiskava.

Eksudativni plevritis

Potreba po diferencialni diagnozi pljučnice z eksudativnim plevritisom je posledica določene podobnosti simptomov obeh bolezni - prisotnost kratke sape, simptomov zastrupitve, povišane telesne temperature, dolgočasnega tolkalnega zvoka na prizadeti strani. Glavne značilnosti so naslednje:

• bistveno bolj izrazito zaostajanje pri dihanju ustrezne polovice prsnega koša z eksudativnim plevritisom kot pri pljučnici;
• večja intenzivnost dolgočasnega zvoka pri perkusiji z eksudativnim plevritisom kot pri lobarni pljučnici. Dolgotrajnost tolkalnega zvoka z eksudativnim plevritisom se šteje za absolutno ("femoralno"), znatno se poveča navzdol, pri tolkanju se zdi, da prst-pesimeter čuti odpornost. Pri pljučnici je intenzivnost tolkalnega zvoka manjša;
• odsotnost auskultativnih pojavov nad območjem dolgočasnosti (ni vezikularnega in bronhialnega dihanja, tremorja glasu, bronhofonije);
• intenzivno gosto homogeno zatemnitev z zgornjo poševno mejo med rentgenskim pregledom pljuč, premik mediastinuma na zdravo stran;
• odkrivanje tekočine v plevralni votlini z ultrazvokom in plevralno punkcijo.

Pljučni infarkt

Pljučni infarkt nastane zaradi pljučne embolije. Glavni znaki, ki ga razlikujejo od pljučnice, so:

• pojav na začetku bolezni intenzivne bolečine v prsih in kratka sapa, nato zvišanje telesne temperature; pri lobarni pljučnici je razmerje med bolečino in zvišanjem telesne temperature obrnjeno: praviloma pride do nenadnega zvišanja telesne temperature, mrzlice; po tem se pojavi bolečina v prsnem košu, včasih s pljučnico, možno je sočasno zvišanje telesne temperature in bolečine v prsnem košu;
• odsotnost hude zastrupitve na začetku pljučne embolije;
• hemoptiza je pogost znak pljučnega infarkta, vendar ga lahko opazimo tudi pri pljučnici, vendar se pri pljučnem infarktu sprosti skoraj čista škrlatna kri, pri pljučnici pa sluzasto-gnojni izpljunek s primesjo krvi (ali "zarjavel izpljunek"). ) kašlja;
• manjše območje poškodbe pljuč (praviloma manjše od velikosti režnja), v nasprotju, na primer, pri lobarnih lezijah pri pnevmokokni pljučnici;
• močno zmanjšanje kopičenja izotopa v območju infarkta (zaradi ostre kršitve kapilarnega pretoka krvi) med radioizotopskim skeniranjem pljuč;
• značilne spremembe EKG, ki se nenadoma pojavijo - deviacija električne osi srca v desno, preobremenitev desnega atrija (visoko koničasti zob PvO v II in III standardnih odvodih, v odvodu aVF), rotacija srca okoli vzdolžne osi v smeri urinega kazalca za desni prekat naprej (pojav globokega zoba 5 v vseh prsnih odvodih). Te EKG spremembe lahko opazimo tudi pri akutni lobarni pljučnici, vendar so precej manj izrazite in jih opazimo manj pogosto;
• prisotnost tromboflebitisa ven spodnjih okončin;
• značilne radiološke spremembe - izbočenje stožca a.pulmonalis, žarišče zatemnitve ima obliko traku, manj pogosto - trikotnik z vrhom, usmerjenim proti korenu pljuč.

Pljučni rak

Pljučni rak je pogosta bolezen. Od leta 1985 do 2000 se bo število bolnikov s pljučnim rakom povečalo za 44 %, umrljivost pa za 34,4 %. Za diagnosticiranje pljučnega raka se uporabljajo naslednje metode.

Analiza anamneznih podatkov

Pljučni rak je pogostejši pri moških, zlasti starejših od 50 let. Praviloma dalj časa zlorabljajo kajenje. Veliko bolnikov ima poklicne nevarnosti, ki prispevajo k razvoju pljučnega raka: delo z rakotvornimi kemikalijami, nikljem, kobaltom, kromovimi spojinami, železovimi oksidi, žveplovimi spojinami, radioaktivnimi snovmi, azbestom, radonom itd. Pojav takšnih simptomov je zelo pomemben. pri diagnozi pljučnega raka kot vztrajen kašelj, sprememba tembra glasu, pojav krvi v izpljunku, zvišanje telesne temperature, pomanjkanje apetita, izguba telesne mase, bolečine v prsnem košu. Vrednost teh anamnestičnih podatkov se še poveča, če jih združimo z deformacijo ali nejasnostjo pljučne korenine, ki je bila prvič odkrita pri rentgenskem pregledu.

Periferni pljučni rak se razvije iz epitelija majhnih bronhijev ali iz epitelija alveolov in se lahko nahaja v katerem koli delu (segmentu) pljuč. Vendar pa je najpogosteje lokaliziran v sprednjih segmentih zgornjih rež pljuč.

Radiografske manifestacije perifernega raka so v veliki meri odvisne od velikosti tumorja. Radiografske znake perifernega pljučnega raka je mogoče označiti na naslednji način:

• tumor majhne velikosti (do 1-2 cm v premeru) se praviloma kaže kot žarišče zatemnitve nepravilne, okrogle, poligonalne oblike; srednji in veliki rak ima bolj pravilno sferično obliko;
• intenzivnost sence rakavega tumorja je odvisna od njegove velikosti. S premerom vozlišča do 2 cm ima senca nizko intenzivnost, z večjim premerom tumorja se njena intenzivnost znatno poveča;
• zelo pogosto ima senca tumorja nehomogen značaj, kar je posledica neenakomerne rasti tumorja, prisotnosti več tumorskih vozličev v njem. To je še posebej opazno pri velikih tumorjih;
• konture zatemnitve tumorja so odvisne od faze razvoja tumorja. Tumor velikosti do 2 cm ima nepravilno poligonalno obliko in nejasne konture. Pri velikostih tumorjev do 2,5-3 cm ima zatemnitev sferično obliko, konture postanejo sijoče. Z velikostjo 3-3,5 cm v premeru postanejo konture tumorja jasnejše, vendar z nadaljnjo rastjo perifernega raka jasnost kontur izgine, tuberoznost tumorja je jasno vidna, včasih se določijo propadne votline. v;
• Značilen je Rieglerjev simptom - prisotnost zareze vzdolž konture tumorja, ki je posledica neenakomerne rasti raka;
• precej pogosto je pri perifernem pljučnem raku vidna "pot" do korenine pljuč, ki jo povzroča limfangitis, rast peribronhialnega in perivaskularnega tumorja;
• Rentgenski pregled v dinamiki razkrije progresivno rast tumorja. Po mnenju VA Normantovich (1998) se pri 37% bolnikov tumor podvoji v 17-80 dneh; pri 43% bolnikov - 81-160 dni, v 20% primerov - 161-256 dni;
• v naprednih primerih tumor stisne ustrezen bronhus in se razvije atelektaza pljučnega režnja.

Podrobneje se radiološki znaki raka in stiskanje bronha odkrijejo z rentgensko tomografijo in računalniško tomografijo pljuč.

Pri diferencialni diagnozi akutne pljučnice in perifernega pljučnega raka je treba upoštevati naslednje okoliščine:

• pri akutni pljučnici se pod vplivom racionalne antibiotične terapije precej hitro pojavi pozitivna dinamika - zmanjšanje resnosti in nato popolno izginotje žarišča zatemnitve; pri raku takšne dinamike ni opaziti;
• za akutno pljučnico je značilen pozitiven Fleischnerjev simptom - dobra vidljivost majhnih bronhijev v ozadju zatemnitve; ta simptom ni opažen pri pljučnem raku;

Centralni rak zgornjega in srednjega režnja bronhijev se kaže s temnenjem celotnega režnja ali segmenta z zmanjšanjem volumna pljučnega režnja. Rentgenska tomografija določa simptom panja lobarnega bronhusa. Za rak glavnega bronha je značilna različna resnost njegove stenoze do popolne stenoze z razvojem atelektaze celotnega pljučnega režnja. Stenoza velikih bronhijev se dobro odkrije z rentgensko in računalniško tomografijo.

Pomembna diagnostična metoda je bronhografski pregled, ki razkrije prelom (»amputacijo«) bronhusa, ko tumor prekriva njegov lumen.

Bronhoskopija

Bronhoskopija z več biopsijami bronhialne sluznice ima velik pomen pri diagnozi pljučnega raka. Med bronhoskopijo lahko odkrijemo neposredne znake pljučnega raka: endobronhialno, endofitno ali eksofitno rast tumorja, infiltrativne spremembe v bronhialni steni. Tumor, ki raste peribronhialno, se kaže s posrednimi znaki: izboklina, togost bronhialne stene, ohlapnost sluznice, nejasen vzorec hrustančnih obročev lobarnih in segmentnih bronhijev. Skupaj z biopsijo bronhialne sluznice se opravi izpiranje bronhijev, čemur sledi citološka študija izpiranja.

Leta 1982 so Kinsley et al. opisal metodo fibrobronhoskopije s hkratnim ultravijoličnim obsevanjem bronhialne sluznice. Metoda temelji na dejstvu, da imajo bronhogene rakave celice sposobnost selektivnega kopičenja derivata hematoporfirina v primerjavi z zdravimi tkivi in ​​nato fluorescirajo v ultravijoličnih žarkih. Pri uporabi te tehnike je fiberoptični bronhoskop opremljen s posebnim virom ultravijoličnega sevanja, svetlobnim vodnikom, filtrom in fokusiranim ojačevalnikom slike.

V nekaterih primerih se med bronhoskopijo opravi transbronhialna punkcijska biopsija bezgavke, sumljive glede metastaz.

Citološki pregled sputuma

Izpljunek je treba testirati na rakave celice vsaj 5-krat. Rakave celice lahko odkrijemo v sputumu pri 50-85 % bolnikov s centralnim pljučnim rakom in pri 30-60 % bolnikov s perifernim pljučnim rakom.

Citološki pregled plevralnega eksudata

Pojav eksudativne plevritisa pri pljučnem raku kaže na napredoval tumorski proces. V tem primeru ima plevralna tekočina pogosto hemoragični značaj, njen citološki pregled razkrije tumorske celice.

Punkcijska biopsija otipljivih perifernih bezgavk

Otipljive periferne bezgavke (cervikalne, aksilarne itd.) kažejo na metastaze pljučnega raka. Punkcijska biopsija teh bezgavk omogoča preverjanje metastaz raka pri 60-70% bolnikov.

Imunološke diagnostične metode

Imunološke metode za diagnosticiranje raka še niso dobile široke klinične uporabe. Glede na literaturo pa ima lahko odkrivanje tumorskih markerjev v krvi, kot so rak-embrionalni antigen, tkivni polipeptidni antigen, sialične kisline, vezane na lipide, določeno diagnostično vrednost v kompleksni diagnostiki pljučnega raka. Upoštevati je treba nespecifičnost teh tumorskih markerjev, saj jih lahko najdemo v krvi pri raku drugih organov (jetra, želodec itd.).

Transtorakalna punkcija

Transtorakalna punkcija se izvaja pod nadzorom rentgenske televizije in je glavna metoda za preverjanje diagnoze perifernega raka, ki potrjuje diagnozo v 65-70% primerov.

Akutni apendicitis

Potreba po diferencialni diagnozi akutnega apendicitisa in pljučnice se pojavi, ko je lokaliziran v spodnjem režnju desnega pljuča. To je pogosteje pri otrocih. Desnostransko pljučnico spodnjega režnja pogosto spremljata bolečina in mišična napetost v desnem trebuhu, vključno z desno iliakalno regijo.

Glavne diferencialno diagnostične razlike med desnostransko pljučnico spodnjega režnja in akutnim slepičem so naslednje:

• pri pljučnici se bolečina v desni iliakalni regiji ne poveča, ko roko napredujemo navznoter s palpacijo trebuha; z akutnim apendicitisom - bolečina se močno poveča, poveča pa se tudi napetost trebušnih mišic;
• pri pljučnici se bolečina poveča z dihanjem, pri akutnem apendicitisu ta povezava ni značilna ali je slabo izražena; pri kašljanju pa se bolečine v trebuhu poslabšajo tako pri pljučnici kot pri akutnem slepiču;
• pri akutnem slepiču je temperatura v danki veliko višja od temperature v pazduhi (razlika je večja od HS), pri akutni pljučnici takšnega vzorca ni;
• S skrbnim tolkanjem in avskultacijo, rentgenskim pregledom pljuč se odkrijejo simptomi akutne pljučnice v spodnjem režnju desnega pljuča, ki služi kot glavno merilo za diferencialno diagnozo.

Kardiogeni pljučni edem

Potrebo po diferencialni diagnozi pljučnice in kardiogenega pljučnega edema ("kongestivna pljuča") razlagajo s prisotnostjo podobnih simptomov: kašelj s sluzjo (včasih pomešan s krvjo), kratka sapa, crepitus in majhni mehurčki hrupa v spodnjih delih pljuča. Naslednje okoliščine služijo kot diferencialno diagnostične razlike:

• prisotnost simptomov dekompenziranih srčnih bolezni pri bolnikih s "kongestivnimi pljuči" (srčne napake, postinfarktna kardioskleroza, huda arterijska hipertenzija, difuzni miokarditis, eksudativni perikarditis itd.);
• s "kongestivnimi pljuči" se praviloma odkrije povečanje velikosti srca, pogosteje se odkrije atrijska fibrilacija, opazimo epizode srčne astme in pljučnega edema (klinika teh stanj je opisana v Ch. " Akutna odpoved krvni obtok ");
• pljučni edem skoraj vedno poteka kot dvostranski proces, z avskultacijo pljuč, v spodnjih delih obeh pljuč se sliši krepitus in drobni mehurčki hripi;
• Rentgenske spremembe v pljučih med zastojem so odvisne od resnosti kongestivnega procesa. Na stopnji intersticijskega edema se zaradi senc vzdolžnih projekcij prelivanja majhnih žil odkrijejo intenziviranje in deformacija pljučnega vzorca. Z nadaljnjim napredovanjem kongestije in polnjenjem alveolov s transudatom se pojavi dvostranska zatemnitev (pogosto zaobljena) brez jasnih meja, predvsem v medialnih predelih srednjega in spodnjega polja. Z znatno izraženo stagnacijo se določi povečanje korenin pljuč - imajo obliko metulja;
• kongestija v pljučih se praviloma razvije v ozadju drugih kliničnih manifestacij cirkulacijske odpovedi (izrazit periferni edem, ascites, povečana boleča jetra);
• v odsotnosti sočasne pljučnice zastoje v pljučih ne spremljajo izraziti laboratorijski znaki vnetja;
• spremembe na rentgenskem posnetku stagnirajoče narave se znatno zmanjšajo in lahko po uspešnem zdravljenju srčnega popuščanja celo popolnoma izginejo;
• včasih v sputumu bolnikov z zastojem v pljučih najdemo celice alveolarnega epitelija, katerih protoplazma vsebuje presežek fagocitiranih zrn derivata hemoglobina - hemosiderina.

Zgornji znaki lahko ločijo pljučnico od zastoja v pljučih. Vendar pa je treba upoštevati, da se pljučnica lahko razvije v ozadju zastoja v pljučih. V tem primeru se najpogosteje odkrije asimetrična zatemnitev v spodnjem režnju desnega pljuča in pojavijo se laboratorijski znaki vnetnega procesa.

Pnevmonitis pri sistemskem vaskulitisu in difuznih boleznih vezivnega tkiva

Pri sistemskem vaskulitisu in difuznih boleznih vezivnega tkiva lahko opazimo žariščno zatemnitev v spodnjih delih pljuč ali peribronhialno, perivaskularno infiltracijo in povečan pljučni vzorec. Pri diferencialni diagnozi s pljučnico je treba biti pozoren na značilne klinične manifestacije sistemskega vaskulitisa in sistemskih bolezni vezivnega tkiva (sistemske lezije, sklepni sindrom, praviloma vpletenost ledvic v patološki proces, eritematozna kožna, hemoragična izpuščaji itd.), ustrezne laboratorijske manifestacije, neučinkovitost antibiotične terapije in pozitiven učinek zdravljenja z glukokortikosteroidi.

Etiološka diagnoza

Trenutno je problem pravočasne in uspešne etiološke diagnoze postal izjemno nujen. Natančna etiološka diagnoza je ključ do pravilnega in uspešnega zdravljenja pljučnice.

Glavne metode za določitev etiološke diagnoze pljučnice so:

• Temeljita analiza kliničnih, radioloških in laboratorijskih značilnosti pljučnice, odvisno od njene etiologije.
• Mikrobiološka preiskava sputuma, včasih bronhialna lavaža, plevralni izliv s kvantitativno oceno vsebnosti mikroflore. Sputum je treba po predhodnem izpiranju ust zbrati v sterilno posodo. Za povečanje učinkovitosti študije je priporočljivo najprej obdelati sputum po Mulderjevi metodi. Če želite to narediti, vzemite gnojni kos izpljunka in ga temeljito sperite v sterilni izotonični raztopini natrijevega klorida zaporedoma v treh petrijevkah po 1 minuto. To pomaga odstraniti sluz, ki vsebuje mikrofloro zgornjih dihalnih poti in ustne votline, s površine sputuma. Priporočljivo je vzeti vsaj tri kepe iz različnih delov sputuma. Po tem se sputum goji na elektivnih bioloških gojiščih. Šteje se tudi število mikrobnih teles v 1 ml sputuma.

Povzročitelji pljučnice pri tem bolniku so tisti mikroorganizmi, ki so posejani iz sputuma v količini 1.000.000 ali več mikrobnih teles v 1 ml.

Sočasno s kulturo izpljunka na elektivnih bioloških gojiščih se odvzema bris sputuma, čemur sledi bakterioskopija. En bris se obarva po metodi Romanovsky-Giemsa za citološko analizo (določi se vrsta in število levkocitov, prisotnost bronhialnega, alveolarnega epitelija, eritrocitov, atipičnih celic itd.). Drugi bris obarvamo po Gramu in ocenimo številčnost mikroflore, prisotnost gram-pozitivnih in gram-negativnih mikroorganizmov ter njihovo znotrajcelično ali zunajcelično lokalizacijo. Toda najprej je treba ugotoviti, da zdravila pripadajo sputumu in ne ustni sluznici. Merila za pripadnost sputumu pripravkov, obarvanih po Gramu, so:

• število epitelijskih celic, katerih glavni vir je orofarinks, manj kot 10 na skupno število preštetih celic;
• prevlada nevtrofilnih levkocitov nad epitelnimi celicami;
• prevlado mikroorganizmov istega morfološkega tipa. Bakterioskopija brisov sputuma, obarvanih po Gramu, vam omogoča, da poskusno domnevate povzročitelja pljučnice. Torej, pri odkrivanju gram-pozitivnih diplokokov, je treba razmišljati o pnevmokoku; verige gram-pozitivnih kokov so značilne za streptokoke, gruče gram-pozitivnih kokov so značilne za stafilokoke; kratke gram-negativne palčke - za hemofilus influenzae; poleg tega gram-negativni mikroorganizmi vključujejo moraxella, neisseria, klebsiella, colibacillus.

Imunološke študije. Imunološke metode, ki omogočajo preverjanje povzročitelja pljučnice, vključujejo identifikacijo bakterijskih povzročiteljev z uporabo imunskih serumov v reakciji protiimunoelektroforeze; določanje titrov specifičnih protiteles (z uporabo encimskega imunosorbentnega testa, reakcije posredne hemaglutinacije, reakcije vezave komplementa). Vloga določanja specifičnih protiteles v krvnem serumu se še posebej poveča pri uporabi metode parnih serumov (znatno povečanje titra protiteles pri ponovnem pregledu po 10-14 dneh v primerjavi s titri, pridobljenimi na začetku bolezni).

Kako se izvaja diferencialna diagnoza pljučnice?

Kako se izvaja diferencialna diagnoza pljučnice? To vprašanje zanima veliko bolnikov. Ta bolezen se pogosto imenuje pljučnica (pljučnica). Praviloma smo navajeni, da je pljučnica težka. Glavni simptomi so vročina, kašelj in šibkost. Toda izkazalo se je, da obstaja več vrst te bolezni. Da bi to bolezen prepoznali in jo ločili od drugih pljučnih bolezni, se opravi diferencialna diagnoza pljučnice.

Kaj je značilno za pljučnico?

Najpogostejši vzrok pljučnice je okužba, ki jo spremlja poškodba pljučnega tkiva. Zdravniki ločijo pljučnico od bronhitisa po stopnji lokalizacije vnetnega procesa v pljučih. Če se vnetni proces pojavi v alveolah, potem se domneva, da je to pljučnica. Če pride do vnetja bronhijev, potem govorimo o bronhitisu.

Toda včasih vnetje v alveolah ni povezano z nalezljivimi vzroki, v tem primeru zdravniki diagnosticirajo pulmonitis. Poleg tega lahko pride do poškodb pljučnega tkiva zaradi izpostavljenosti kemikalijam, izpostavljenosti sevanju in je lahko posledica travme.

Ali obstaja razlika med pljučnico in bronhitisom?

Razlike med boleznimi:

1. Pri vnetnem procesu se v alveolah nabira tekočina in lahko pride do izmenjave plinov.
2. Če se pričakuje razvoj pljučnice, potem na območjih pljuč, ki jih prizadene vnetni proces, ni izmenjave plinov. V kroglicah pljuč se nabira tekočina.
3. Pri bronhitisu se vnetni proces pojavi v bronhih, ki so odgovorni za zračno prevodnost pljučnega tkiva. Na podlagi tega bronhitis in pljučnica prizadeneta različne dele pljučnega tkiva.
4. Oseba, ki trpi zaradi kašlja in visoke temperature, ne more samostojno razlikovati simptomov pljučnice od bronhitisa. Le zdravnik lahko ugotovi razlike v klinični sliki teh bolezni.
5. Obe bolezni spremljata kašelj in visoka vročina. Izloča se mucopurulentni ali gnojni sputum. Bolniki se pogosto pritožujejo zaradi pomanjkanja zraka. Pacienta skrbi slabost, ki je vzrok zastrupitve.

Kako poteka diferencialna diagnoza?

Za razlikovanje med bronhitisom in pljučnico zdravnik predpiše preglede:

• fluorografija;
• rentgen.

Za vnetje pljuč je značilen pojav žarišč infiltracije, ki jih pri bronhitisu ni.

Poleg tega zdravnik opravi razgovor s pacientom. Če so prizadeta pljuča, je lahko kašelj suh ali s sputumom, pogosto je v izpljunku gnoj, pomešan s sluzi.

Obstaja še en simptom, ki ga je treba obvestiti zdravnika. Včasih se v sputumu pojavijo krvne proge. V tem primeru je potrebna diferencialna diagnoza pljučnice in tuberkuloze. V tem primeru je nujno narediti rentgensko slikanje pljuč.

Nekateri bolniki lahko to pripišejo krvavitev iz nosu ali krvavitve dlesni. Vendar pa je krvav izpljunek lahko znak tuberkuloze ali celo raka. Zelo pomembno je, da ne izgubljate časa.

Znaki pljučnice so povišana telesna temperatura, pa tudi lokalizacija bolečine v prsnem košu na levi ali desni v predelu lopatice.

Za pljučnico je značilna bolečina pri kašljanju ali dihanju. Bolečine v prsih so bolj značilne za bronhitis.

Včasih se bolniki pritožujejo zaradi pomanjkanja zraka, vendar je na podlagi tega težko ločiti bronhitis in pljučnico. Podoben simptom je značilen za obe bolezni.

Kakšne so vrste pljučnice?

Diferencialna diagnoza pljučnice se izvaja glede na vrsto bolezni. Po sodobni klasifikaciji je vzrok bolezni razdeljen na naslednje dejavnike:

1. Če se je okužba pojavila doma ali v pisarni, se diagnosticira pljučnica, pridobljena v skupnosti.
2. Včasih bolniki zbolijo v bolnišnici ali po odpustu iz nje in jim postavijo diagnozo bolnišnična pljučnica ali bolnišnična pljučnica.
3. Če se bolezen razvije kot posledica poškodbe pljuč, se diagnosticira aspiracijska pljučnica.
4. Pogosto se pljučnica razvije kot posledica izpostavljenosti sevanju.
5. Včasih se bolezen pojavi pri ljudeh s hudo imunsko pomanjkljivostjo.

Skoraj vsak lahko zboli za pljučnico. Pogosto se pojavi pri otrocih. Vendar pa so otroci in starejši ogroženi zaradi te bolezni. Zato se morate redno cepiti.

Zelo pomembno je izbrati pravega zdravnika. Zaupanje v zdravljenje bolezni je vredno le specialistu, ki ima bogate izkušnje.

Pri zdravljenju bolezni je nujna uporaba antibiotikov. Zdravila proti gripi, ki so danes zelo oglaševana, lahko le zameglijo klinično sliko.

Ne pozabite, da je v daljni preteklosti pljučnica veljala za usodno bolezen. Brez uporabe antibiotikov lahko umrete. Glede na resnost bolezni lahko zdravnik priporoči zdravljenje doma ali v bolnišnici.

Tabela, s katero vas bo zdravnik seznanil, lahko poda podrobnejše informacije o diferenciaciji pljučnice.

Kako hitro ozdraviti pljučnico?

Zdravnik po temeljitem pregledu bolnika naredi prognozo stopnje ozdravitve bolezni. Veliko je odvisno od bolnikovega stanja. Mnogi ljudje verjamejo, da lahko antibiotiki pozdravijo bolezen. Da, sodobna medicina ima široko paleto antibiotikov. Toda dejstvo je, da lahko antibiotiki zagotovijo ugodno prognozo za zdravljenje bolezni.

Vendar pa antibiotiki ne morejo pospešiti okrevanja. V povprečju je trajanje zdravljenja bolezni približno 21 dni. Če ima oseba dobro imuniteto, si lahko opomore v 10 dneh. Pri bolnikih, ki trpijo za virusom HIV, lahko bolezen traja od 2 do 3 mesece. Toda potek zdravljenja z antibiotiki se ves ta čas ne nadaljuje.

Preprečevanje bolezni je zelo pomembno. Sestoji iz utrjevanja. Po preboleli pljučnici se je treba izogibati stiku z ljudmi, ki trpijo za prehladom.

Pogosto se pljučnica razvije po prebolelih akutnih okužbah dihal. Zato je treba akutne okužbe dihal zdraviti z vso resnostjo. Med prehladom je zelo pomembno ostati v postelji. Če se prehladu ne morete spopasti, simptomi pa se samo povečujejo, morate k zdravniku.

Obstajajo številne bolezni, ki lahko zapletejo potek bolezni, ko bolnik zboli za rakom, tuberkulozo, sladkorno boleznijo ali HIV.

Vnetje pljuč je treba zdraviti pod strogim nadzorom zdravnika.

Diagnoza pljučnice pri otrocih

Laboratorijska diagnoza pljučnice

Pri vseh bolnikih s sumom na pljučnico je treba opraviti analizo periferne krvi. Levkocitoza več kot 10-12x109 / l in premik vboda več kot 10% kažeta na veliko verjetnost bakterijske pljučnice. Z ugotovljeno diagnozo pljučnice se levkopenija manj kot 3x109 / l ali levkocitoza več kot 25x109 / l šteje za neugodne prognostične znake.

Biokemični krvni test in študija kislinsko-bazičnega stanja krvi sta standardni metodi za pregled otrok in mladostnikov s hudo pljučnico. potrebuje hospitalizacijo. Določite aktivnost jetrnih encimov, raven kreatinina in sečnine, elektrolitov.

Etiološka diagnoza se postavi predvsem pri hudi pljučnici. Izvaja se hemokultura, ki daje pozitiven rezultat v 10-40% primerov. Mikrobiološka preiskava sputuma v pediatriji se zaradi tehničnih težav pri zbiranju sputuma v prvih 7-10 letih življenja ne uporablja pogosto. Toda v primerih bronhoskopije se uporablja mikrobiološka preiskava, material zanjo služijo aspirati iz nazofarinksa, traheostome in endotrahealne cevi. Poleg tega se za identifikacijo patogena opravi punkcija plevralne votline in setev punktata plevralne vsebine.

Za pojasnitev etiologije bolezni se uporabljajo tudi serološke raziskovalne metode. Povečanje titrov specifičnih protiteles v parnih serumih, odvzetih v akutnem obdobju in v obdobju okrevanja. lahko kaže na mikoplazmo ali klamidijsko etiologijo pljučnice. Za zanesljive metode velja tudi odkrivanje antigenov z aglutinacijo lateksa, proti imunoelektroforezo, ELISA. PCR itd. Vse te metode pa zahtevajo čas, ne vplivajo na izbiro taktike zdravljenja in imajo le epidemiološki pomen.

Instrumentalne metode za diagnosticiranje pljučnice

"Zlati standard" za diagnozo pljučnice pri otrocih je rentgenski pregled prsnih organov, ki velja za visoko informativno in specifično diagnostično metodo (specifičnost metode je 92%). Pri analizi rentgenskih posnetkov se ocenijo naslednji kazalniki:

• velikost pljučne infiltracije in njena razširjenost;
• prisotnost ali odsotnost plevralnega izliva;
• prisotnost ali odsotnost uničenja pljučnega parenhima.

Vsi ti podatki pomagajo določiti resnost bolezni in izbrati pravo antibiotično terapijo. Nato z jasno pozitivno dinamiko kliničnih manifestacij pljučnice, pridobljene v skupnosti, ni potrebe po kontrolni radiografiji (ob odpustu iz bolnišnice ali ko se otrok zdravi doma). Priporočljivo je, da kontrolno rentgensko slikanje opravite ne prej kot 4-5 tednov po začetku bolezni.

Rentgenski pregled v dinamiki v akutnem obdobju bolezni se izvaja le, če pride do napredovanja simptomov poškodbe pljuč ali ko se pojavijo znaki uničenja in / ali vpletenosti pleure v vnetni proces. V primerih zapletenega poteka pljučnice se pred odpustom iz bolnišnice opravi obvezna rentgenska kontrola.

Pri bolnišnični pljučnici se je treba spomniti, da če se pljučnica razvije 48 ur pred smrtjo, lahko rentgenski pregled daje negativen rezultat. Takšno rentgensko negativno pljučnico (ko rentgensko slikanje 5-48 ur pred smrtjo bolnika ni pokazalo pljučne infiltracije v pljučih) opazimo v 15-30% primerov. Diagnozo postavimo le klinično na podlagi hude respiratorne odpovedi, oslabljenega dihanja; pogosto lahko pride do kratkotrajnega dviga temperature.

Rentgenski pregled v dinamiki bolnišnične pljučnice v akutnem obdobju bolezni se izvaja z napredovanjem simptomov poškodbe pljuč ali ko se pojavijo znaki uničenja in / ali vpletenosti pleure v vnetni proces. Z jasno pozitivno dinamiko kliničnih manifestacij pljučnice se ob odpustu iz bolnišnice izvaja kontrolna radiografija.

Pri ocenjevanju stanja otrok in otrok, ki so bili predhodno hospitalizirani zaradi kakršne koli patologije s hudo pljučnico, pridobljeno v skupnosti, je treba posebno pozornost nameniti stanju in učinkovitosti dihalne funkcije, zlasti odčitkom pulzne oksimetrije. Pri hudi pljučnici in bolnišnični pljučnici, zlasti VAP, je treba spremljati tudi kazalnike, kot so frekvenca dihanja, pulz, krvni tlak, kislinsko-bazično stanje, izločanje urina, pri otrocih prve polovice življenja - telesna teža.

Računalniška tomografija (CT) se po potrebi uporablja pri izvajanju diferencialne diagnostike, saj ima CT 2-krat večjo občutljivost v primerjavi z navadno radiografijo pri ugotavljanju žarišč infiltracije v spodnjem in zgornjem režnju pljuč.

Fibrobronhoskopija in druge invazivne tehnike se uporabljajo za pridobivanje materiala za mikrobiološko preiskavo pri bolnikih s hudo imunosupresijo in med diferencialno diagnostiko.

Diferencialna diagnoza pljučnice pri otroku

Pri izvajanju diferencialne diagnostike je treba upoštevati starost otroka, saj imajo v različnih starostnih obdobjih patološki procesi v pljučih svoje značilnosti.

V otroštvu lahko klinično sliko odpovedi dihanja povzročijo stanja, kot so aspiracija, tujek v bronhih, traheoezofagealna fistula, ki ni bila diagnosticirana prej, gastroezofagealni refluks, malformacije pljuč (lobarni emfizem), srca in velikih žil, cistična fibroza in pomanjkanje a-antitripsina. Pri otrocih drugega ali tretjega leta življenja in starejših (do 6-7 let) je treba izključiti Kartagenerjev sindrom; hemosideroza pljuč; nespecifični alveolitis; selektivno pomanjkanje IgA.

Diferencialna diagnoza pri tej starosti mora temeljiti na uporabi (poleg radiografije pljuč in analize periferne krvi) endoskopskega pregleda sapnika in bronhijev, scintigrafije pljuč, angiografije, znojnih in drugih preiskav za cistično fibrozo, določanja koncentracije a-antitripsina, študija krvnega imunograma in druge raziskave.

V kateri koli starosti je treba izključiti pljučno tuberkulozo. V odsotnosti pozitivne dinamike procesa v 3-5 dneh (največ - 7 dni) zdravljenja, dolgotrajnem poteku pljučnice, pridobljene v skupnosti, njeni odpornosti na terapijo, je treba razširiti načrt pregleda za odkrivanje atipičnih patogenov ( S. psittaci, Ps. aerugenozae, Leptospira, Coxiella burneti). in za diagnozo drugih pljučnih bolezni.

Pri bolnikih s hudimi imunskimi okvarami, s pojavom kratke sape in žariščnimi infiltrativnimi spremembami na rentgenskem posnetku pljuč je treba izključiti vpletenost pljuč v glavni patološki proces (na primer pri sistemskih boleznih pljuč). vezivnega tkiva), pa tudi poškodbe pljuč kot posledice terapije (poškodbe pljuč z zdravili, radiacijski pnevmonitis itd.).

Kaj je pljučna tuberkuloza: diferencialna diagnoza in klinika

V medicinski praksi se pogosto odkrije pljučna tuberkuloza, pri kateri je treba diferencialno diagnozo opraviti z različne bolezni(pljučnica, atelektaza, sarkoidoza). Trenutno je pljučna tuberkuloza ena največjih težav. Dejstvo je, da je približno 2 milijardi ljudi okuženih z mikobakterijo tuberkuloze. Ta bolezen je velikega družbenega pomena zaradi težavnosti zdravljenja, možnosti aerosolnega prenosnega mehanizma, pa tudi visoke stopnje umrljivosti. Kakšna je etiologija, klinične značilnosti, diferencialna diagnoza in zdravljenje tuberkulozne okužbe pljuč?

Značilnosti pljučne tuberkuloze

Tuberkuloza je kronična bolezen, ki jo povzročajo mikobakterije, ki lahko prizadenejo različne organe, vključno s pljuči. Pljučna tuberkuloza se najpogosteje pojavi pri odraslih. Povzročitelj te okužbe je zelo odporen na okolje. Zaradi svoje strukture so mikobakterije pridobile visoko odpornost na številna sodobna zdravila proti tuberkulozi. Infekcijski povzročitelj se prenaša z naslednjimi mehanizmi:

• aerosol;
• fekalno-oralno;
• stik;
• navpično.

Najpomembnejši je prenos mikobakterij po zraku pri kašljanju. Kapljice v zraku so pomembne le v prisotnosti aktivne oblike bolezni, ko se bakterije nahajajo v sputumu in se lahko sprostijo v okolje. Navpični mehanizem je redek. Skupina tveganja med okuženimi so osebe, stare od 20 do 40 let. Dejavniki tveganja so:

• natrpani kolektivi;
• tesen stik z bolno osebo;
• souporaba pripomočkov s pacientom;
• zmanjšana imuniteta;
• prisotnost okužbe s HIV;
• uporaba drog;
• prisotnost kroničnega alkoholizma;
• Razpoložljivost kronična patologija pljuča;
• splošno izčrpanost telesa;
• nezadostna prehrana (pomanjkanje vitaminov);
• diabetes mellitus v anamnezi;
• neugodne življenjske razmere;
• bivanje v krajih odvzema prostosti.

Klinični simptomi

Klinične manifestacije pljučne tuberkuloze so precej raznolike. Določajo jih oblika bolezni. Najpogostejši simptomi so:

• povišana telesna temperatura;
• povečano znojenje ponoči;
• zmanjšan apetit;
• izguba teže;
• šibkost;
• zmanjšana zmogljivost;
• dispneja;
• bolečina v prsnem košu;
• kašelj;
• hemoptiza;
• otekle bezgavke.

Poznavanje teh znakov je potrebno za pravilno diagnozo. Diferencialna diagnoza pogosto temelji na simptomih bolezni in ne le na rezultatih laboratorijskih in instrumentalnih študij. Najpogostejša pritožba bolnikov v tej situaciji je kašelj. Pri pljučni tuberkulozi je najprej suha, nato s sputumom. Bolnik lahko kašlja nekaj minut brez prenehanja. Pogosto se pri kašljanju sprošča gnojni sputum. Kašelj je pogosto kombiniran s težko sapo, bolečino v prsih. Poleg kašlja se lahko pojavi hemoptiza.

Diagnostični ukrepi

Danes diagnoza pljučne tuberkuloze vključuje:

• izvajanje tuberkulinskega testa;
• diaskinski test;
• mikrobiološki pregled sputuma ali biopsija;
• izvajanje radiografije pljuč;
• splošne preiskave krvi in ​​urina.

Mantouxov test vam omogoča, da ocenite stanje imunosti in ugotovite okužbo. Rezultat testa je lahko negativen, pozitiven in vprašljiv. Negativni rezultat kaže na odsotnost bolezni. Pomembno mesto zavzema diferencialna diagnostika. Za pojasnitev diagnoze se izvaja diferencialna diagnoza z naslednjimi boleznimi: krurozna pljučnica, eozinofilna pljučna infiltracija, aktinomikoza, atelektaza, pljučni rak, srčni infarkt.

Diferencialna diagnoza

Vsaka oblika tuberkuloze ima svoje značilnosti. Obstajajo naslednje vrste pljučne tuberkuloze: primarna, miliarna, diseminirana, infiltrativna, tuberkulomska. Med klinične oblike sodi tudi kazeozna pljučnica. Zelo pogosto se odkrije infiltrativna pljučna tuberkuloza. V tem primeru se v tkivih pljuč oblikujejo območja zbijanja. Infiltrat lahko zasede območje več segmentov ali reženj organa. Zelo težko jo je ločiti od nespecifične pljučnice. Prva razlika je v tem, da je pri pljučnici resnost vnetnih procesov veliko manjša, med fizičnim pregledom (poslušanjem pljuč) pa opazimo izrazite simptome. Pri infiltrativni tuberkulozi, nasprotno, spremembe v tkivih prevladajo nad rezultati fizičnega pregleda.

Drugič, s tuberkulozo in nespecifično pljučnico so prizadeti različni segmenti pljuč. Pri tuberkulozi najpogosteje trpijo segmenti 1, 2 in 6, pri pljučnici - 3, 4, 5, 7, 9, 10. Tretjič, pomembni so podatki iz anamneze. Pri pljučnici so pogosto znaki hipotermije ali patologije zgornjih dihalnih poti. Infiltrativno tuberkulozo je mogoče prepoznati tudi klinično. Ne pojavi se tako akutno kot pljučnica. Tuberkulozni kašelj je manj pogost, vendar daljši. Zastrupitev je bolj izrazita pri pljučnici. Temperatura se rahlo dvigne. S pljučnico lahko doseže 40 stopinj. Četrtič, obstajajo razlike v rentgenski sliki.

Pri infiltrativni tuberkulozi najdemo nehomogeno senco, votline z razpadom, kalcifikacije, žarišče Gona in petrfikacijo v predelu korenin pljuč. Mantouxov test za pljučnico je pogosto lažno pozitiven. Histološka preiskava je zelo pomembna. Pri pljučnici se odkrijejo nevtrofilci in makrofagi, pri tuberkulozi pa epitelijske celice, limfociti in Pirogov-Langhansove celice.

Najbolj dragocena značilnost tuberkuloze je prisotnost Mycobacterium tuberculosis v sputumu.

Tuberkuloza in druge bolezni

V nekaterih primerih lahko okužbo s tuberkulozo zamenjamo z eozinofilnim infiltratom. To stanje je povezano z izpostavljenostjo alergenu. Za razliko od pljučne tuberkuloze je značilno:

• povečanje eozinofilcev v krvi;
• hitra regresija;
• prisotnost zatemnitve z mehkimi konturami, ki se lahko lokalizirajo v katerem koli delu pljuč.

Potek, podoben tuberkulozi, opazimo pri aktinomikozi, katere glavni simptom je bolečina v prsnem košu. V sputumu s to boleznijo se odkrijejo strukturni elementi (druze) aktinomicetov. Z aktinomikozo se pogosto tvorijo podkožni infiltrati ali fistule. Diferencialno diagnozo lahko izvedemo z atelektazo. Slednjega odlikuje propad pljučnega tkiva. Za razliko od tuberkuloze so pri atelektazi glavni simptomi kratka sapa, težko dihanje in cianoza. Rentgen kaže zmanjšanje volumna prizadetega segmenta pljuč ali celotnega režnja. Hkrati je senca enotna, ima jasne konture. Poleg tega pride do premika zdravih tkiv proti leziji.

Razlika med kazeozno pljučnico in krupozno pljučnico

Kazeozna pljučnica je ena izmed klinične oblike tuberkuloza. Zanj je značilno sirasto vnetje pljučnega tkiva. Pogosto je zaplet fibrokavernozne tuberkuloze. Treba ga je znati razlikovati od žariščne (krupozne) pljučnice. Prvič, sputum pri krupozni pljučnici je zarjavel, pri kazeozni pljučnici - sluzasto gnojen. Drugič, pri krupozni pljučnici so avskultacijski znaki bolj izraziti. Tretjič, v laboratorijski študiji je krupozna pljučnica indicirana z odkrivanjem pnevmokokov. V urinu najdemo urobilin, jeklenke, beljakovine. Pri kazeozni pljučnici obstaja vztrajno odkrivanje mikobakterij.

Četrtič, pri rentgenskem pregledu s krupozno pljučnico je najpogosteje prizadeto 1 pljuča. V tem primeru je prizadet spodnji reženj, pri kazeozni pljučnici pa je v proces vključen zgornji reženj pljuč. Po postavitvi pravilne diagnoze se izvede zdravljenje. V ta namen se uporabljajo zdravila proti tuberkulozi. V prvi vrsti so izoniazid, rifampicin, pirazinamid, etambutol, streptomicin. Tako ima tuberkuloza številne posebnosti, zaradi katerih je mogoče izključiti druge pljučne bolezni.

Diferencialna diagnoza pljučnice in infiltrativna pljučna tuberkulozaše posebej težko pri lokalizaciji pljučnice v zgornjih režnjah in tuberkuloznih lezij v spodnjih režnjah.

Akutni začetek z visoko vročino je dvakrat pogostejši pri pljučnici. Za tuberkulozo je bolj indikativni postopni ali asimptomatski pojav bolezni. Telesna temperatura narašča postopoma, z rahlim dvigom do 14-16 ure popoldne, se zdi, da bolnik "premaguje".

Za anamnezo bolnikov s pljučnico je značilna ponavljajoča se pljučnica, medtem ko imajo bolniki s tuberkulozo pogosto dolgotrajne prehlade, plevritis, zdravljenje z glukokortikoidi, diabetes mellitus; stik z bolnikom s tuberkulozo, zgodnja tuberkuloza; dolgotrajna izguba apetita, izguba teže.

Za pljučnico je značilen hiter razvoj kratke sape, kašlja, bolečine v prsih, pri tuberkulozi pa se ti simptomi postopoma povečujejo in niso tako izraziti.

Pri pljučnici so opaženi hiperemija obraza, cianoza, herpetične izbruhe. Ti pojavi niso opaženi pri tuberkulozi. Bolniki s tuberkulozo so običajno bledi, zanje je značilno obilno nočno potenje.

Pri pljučnici so pogosteje prizadeti spodnji režnji, pri tuberkulozi pa zgornji. Po figurativnem izrazu V. Vogralika so netuberkulozne lezije pljuč "težke" - ponavadi se naselijo v spodnjih režnjah. Za tuberkulozo je značilna "lahkost", lebdenje do zgornjih delov pljuč.

Za pljučnico so bolj značilne izrazite telesne spremembe na delu dihal;

Pri pljučnici je pogostejša levkocitoza s premikom formule levkocitov v levo in povečanje ESR, pri tuberkulozi pa limfocitoza.

Pri pljučnici je sputum bogat s pljučno floro, pri tuberkulozi pa je flora redka, prisotni so posamezni mikrobi. Patognomonični znak tuberkuloze je odkrivanje mikobakterije tuberkuloze v sputumu, zlasti pri ponavljajočih se najdbah. Raziskava se izvaja večkrat.

Empirično zdravljenje pljučnice brez uporabe protituberkuloznih zdravil (rifampicin, streptomicin, kanamicin, amikacin, cikloserin, fluorokinoloni) pomaga pri diferencialni diagnozi. Običajno se pljučna infiltracija v 10-14 dneh zdravljenja znatno pozitivno spremeni ali popolnoma izzveni, medtem ko se pri tuberkulozni infiltraciji resorpcija pojavi v 6-9 mesecih.

Radiološki znaki, ki jih je sistematiziral A.I. Borokhov in L.G. Dukov (1977) in predstavljeno v obliki tabele:

Rentgenske razlike med pljučnico in tuberkuloznim infiltratom

Tabela 3

Prav tako je treba opraviti diferencialno diagnostiko z naslednjimi boleznimi:

Pljučni rak.

Pljučni infarkt.

Pljučni edem.

Eozinofilni infiltrat.

Pljučnica, pridobljena v skupnosti: diagnoza in diferencialna diagnoza

A.I. Sinopalnikov

Skupni izraz "pljučnica" se običajno uporablja za označevanje skupine akutnih infekcijskih (predvsem bakterijske narave) žariščnih lezij dihalnih delov pljuč z različnimi stopnjami etiologije, patogeneze, morfoloških značilnosti žariščnih lezij dihalnih delov pljuč. s prisotnostjo intraalveolarne eksudacije, ki se kaže v različnih stopnjah febrilne reakcije, zastrupitve in se odkrije med fizikalnimi in radiološkimi študijami.

Najbolj razširjena klasifikacija je upoštevanje pogojev, v katerih se je bolezen razvila, značilnosti okužbe pljučnega tkiva, pa tudi imunološke reaktivnosti organizma. Pravilno upoštevanje teh dejavnikov omogoča napovedovanje etiologije bolezni z veliko stopnjo verjetnosti in na koncu izbiro ustrezne smeri za empirično protimikrobno kemoterapijo. V skladu s to klasifikacijo ločimo naslednje vrste pljučnice:

a) patronažna (pridobljena zunaj zdravstvene ustanove) pljučnica (sinonimi: doma, ambulantno);

b) bolnišnična (pridobljena v zdravstveni ustanovi) pljučnica (sinonimi: bolnišnica, bolnišnična);

Alexander Igorevich Sinopalnikov - profesor, predstojnik oddelka za pulmologijo s tečajem ftiziologije na Državnem inštitutu za izpopolnjevanje zdravnikov Ministrstva za obrambo Ruske federacije.

c) aspiracijska pljučnica;

d) pljučnica pri osebah s hudo imunosupresijo (prirojena imunska pomanjkljivost, okužba s HIV, jatrogena imunosupresija).

Praktično najbolj pomembna je delitev pljučnice na patronažne in bolnišnične. Poudariti je treba, da taka razčlenitev nima nobene zveze z resnostjo poteka bolezni, glavni in edini kriterij za razlikovanje pa je okolje, v katerem se je pljučnica razvila.

Izraz "pljučnica, pridobljena v skupnosti" opisuje primere akutna bolezen ki je nastala v ambulanti

stanja, ki jih spremljajo simptomi okužbe spodnjih dihal (zvišana telesna temperatura, kašelj z izpljunkom, morda gnoj, bolečine v prsnem košu, kratka sapa) in radiografski znaki "svežih" žariščno-infiltrativnih sprememb v pljučih v odsotnosti očitne diagnostike alternativa.

Diagnostika

Diagnoza pljučnice je zapletena zaradi dejstva, da ni posebnega kliničnega znaka ali kombinacije znakov, na katere bi se lahko zanesljivo zanesli, če sumite na to diagnozo. Namesto tega odsotnost katerega koli od nespecifičnih simptomov ali odsotnost lokalne stetoakustične

Zaradi teh sprememb v pljučih je diagnoza pljučnice manj verjetna.

Na splošno je mogoče ključne klinične in radiološke znake pljučnice, pridobljene v skupnosti (CAP), oblikovati na naslednji način:

Analiza kliničnih značilnosti in rentgenskih podatkov v nekaterih primerih omogoča domnevo o določenem patogenu, vendar so te informacije relativne vrednosti;

Za Streptococcus pneumoniae (pogosto je mogoče izolirati pnevmokok iz krvi), delno za Legionella spp., redkeje za druge povzročitelje so značilni nenaden pojav, vročina, huda mrzlica, plevralna bolečina v prsnem košu, lobarna infiltracija. Nasprotno, ta slika absolutno ni tipična za Mycoplasma pneumoniae in Chlamy-dophila (Chlamydia) pneumoniae;

»Klasični« znaki pljučnice (akutni febrilni začetek, bolečine v prsnem košu itd.) so lahko odsotni, zlasti pri šibkih ali starejših bolnikih;

Približno 25% bolnikov s CAP, starejših od 65 let, nima zvišane telesne temperature, levkocitoza pa je zabeležena le pri 50-70%. V tem primeru lahko simptome predstavljajo šibkost, slabost, anoreksija, bolečine v trebuhu, intelektualne in duševne motnje;

Pozna diagnoza in zamuda pri začetku antibiotične terapije povzročita slabšo prognozo: smrtnost pri bolnikih, starejših od 65 let, doseže 10-25 %;

Najpogostejši rentgenski znaki pljučnice so

Vedno je treba sumiti na pljučnico, če ima bolnik zvišano telesno temperaturo v kombinaciji s pritožbami zaradi kašlja, kratke sape, izločanja izpljunka in/ali bolečine v prsnem košu.

aklftsA, [іishmtyupya o «ischplssh 3 * 2003 7

mm bbavr "FD-pduu

v projekciji enega ali več segmentov se pojavijo žariščne zatemnitve;

V primerih lobarne infiltracije je pojav "zračnega bronhograma" vizualiziran pri 33 % bolnikov;

Plevralni izliv oteži potek CAP v 10-25 % primerov in ni posebej pomemben pri napovedovanju etiologije bolezni;

Nastanek destruktivnih votlin v pljučih ni značilen za pnevmokokno, mikoplazmo in klamidijsko pljučnico, temveč priča v prid stafilokokni okužbi, aerobnim gram-negativnim povzročiteljem črevesne skupine in anaerobom;

Retikulonodularna infiltracija v bazalnih delih pljuč je značilna za mikoplazmo pljučnico (vendar jo v 20% primerov lahko spremlja žariščno-konfluentna infiltracija v projekciji več segmentov ali celo režnja).

Vedno je treba sumiti na pljučnico, če ima bolnik zvišano telesno temperaturo v kombinaciji s pritožbami zaradi kašlja, kratke sape, izločanja izpljunka in/ali bolečine v prsnem košu. Bolniki s pljučnico se pogosto pritožujejo zaradi nemotivirane šibkosti, utrujenosti in močnega potenja ponoči.

Podatki, pridobljeni s fizičnim pregledom bolnikov s CAP, so odvisni od številnih dejavnikov, vključno z resnostjo bolezni, razširjenostjo pljučne infiltracije, starostjo in prisotnostjo komorbidnosti. Klasični objektivni znaki pljučnice so skrajšanje (omogočenost) udarnega tona na prizadetem območju pljuč, lokalno slišno bronhialno dihanje, žarišče zvočnega piskanja z majhnimi mehurčki ali inspiratornega crepitusa, povečana bronhofonija in vokalni tremor. Pri nekaterih bolnikih pa se objektivni znaki pljučnice lahko razlikujejo od tipičnih ali pa so v celoti odsotni (pri približno 20 % bolnikov).

Rentgen prsnega koša

To je najpomembnejši diagnostični test. Skoraj vedno diagnoza CAP zahteva odkrivanje žariščnih infiltrativnih sprememb v pljučih v kombinaciji z ustreznimi simptomi. In čeprav obstaja mnenje, da steto-akustični znaki žariščne infiltracije običajno sovpadajo z radiografskimi podatki, so številne študije pokazale njihovo nizko občutljivost in specifičnost pri diagnozi pljučnice.

Obstaja več razlogov za lažno negativne rentgenske rezultate pri bolnikih s pljučnico. Sem spadajo dehidracija (vendar podatkov za to teorijo ni dovolj), globoka nevtro-

razvoj lokalizirane akutne vnetne reakcije v pljučnem tkivu, zgodnje faze bolezni (verjetno je, da je pljučnica mogoče prepoznati z avskultacijo en dan pred pojavom infiltracije na rentgenskem posnetku) in končno primeri pljučnice, ki jo povzroči s Pneumocystis carinii pri bolnikih, okuženih s HIV (pri 10-20 % bolnikov ni radioloških sprememb).

Včasih obstajajo diagnostične težave, povezane z lažno pozitivnimi rezultati rentgenskih žarkov (glejte spodaj).

Vrednost rentgenskega slikanja prsnega koša ni le v preverjanju diagnoze pljučnice (praviloma ob prisotnosti ustreznih kliničnih znakov), ocenjevanju dinamike procesa in popolnosti okrevanja. Spremembe na rentgenskem posnetku (prevalenca infiltracije, prisotnost ali odsotnost plevralnega izliva, destrukcija) ustrezajo resnosti bolezni in služijo kot nekakšen "vodilnik" pri izbiri antibiotične terapije.

Druge študije

Klinični krvni test je standardni diagnostični test. Očitno niti skupno število levkocitov v periferni krvi niti formula levkocitov ne omogočata z gotovostjo govoriti o možnem povzročitelju pljučnice. Vendar pa levkocitoza več kot 10-12 x 109 / L kaže na veliko verjetnost bakterijske okužbe, levkopenija pod 3 x 109 / L ali levkocitoza nad 25 x 109 / L pa sta neugodna prognostična znaka.

Biokemične preiskave krvi, vključno s testi delovanja jeter in ledvic, ter analiza elektrolitov so tudi standardne metode preiskave pri bolnikih s CAP, ki zahtevajo hospitalizacijo.

Pri hospitaliziranih bolnikih s CAP so obvezne mikrobiološke študije: hemokulture dvakrat (pred predpisovanjem antibiotikov), ob prisotnosti produktivnega kašlja, bakterioskopija razmaza sputuma, obarvanega po Gramu, in njegove kulture (glej spodaj).

Pri bolnikih s simptomi odpovedi dihanja zaradi razširjene pljučne infiltracije, masivnega plevralnega izliva, razvoja pljučnice v ozadju kronične obstruktivne pljučne bolezni je treba določiti pline arterijske krvi. V tem primeru je hipoksemija z znižanjem ravni pO_ pod 60 mm Hg. Umetnost. prognostično neugodna in kaže na potrebo po namestitvi bolnika v enoto za intenzivno nego.

Ob prisotnosti plevralnega izliva in pogojev za varno plevralno punkcijo (vizualizacija na laterogramu prosto premične tekočine z debelino plasti > 1,0 cm) mora študija plevralne tekočine vključevati štetje levkocitov z levkocitna formula, določanje pH, aktivnost laktat dehidrogenaze, vsebnost beljakovin, obarvanje brisa po Gramu in na

Zaradi odsotnosti ali nedostopnosti radiografske potrditve žariščne infiltracije v pljučih je diagnoza pljučnice netočna / negotova.

Verjetni povzročitelji PFS, odvisno od pogojev njegovega pojava

Pogoji pojava Možni povzročitelji

Alkoholizem Kronični bronhitis/kajenje tobaka Dekompenzirana sladkorna bolezen Bivanje v domovih za ostarele Nesanitirana ustna votlina Epidemija gripe Masivna aspiracija Razvoj pljučnice v ozadju bronhiektazije, cistične fibroze Intravenska zasvojenost z drogami zamašitev zraka Lokalni primer bronhialne luske , vlažilci zraka Izbruh bolezni v skupini (šolci, vojaško osebje) S. pneumoniae, anaerobi, aerobne enterobakterije (Klebsiella pneumoniae itd.) S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp. S. pneumoniae, Staphylococcus aureus S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, Chlamydophila pneumoniae, anaerobi Anaerobes S. pneumoniae, S. aureus, Streptococcus H. influenza, Streptococcus a. S. aureus, anaerobi Anaerobi Legionella pneumophila S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

ne Bartlett J.G. Zdravljenje okužb dihal. Philadelphia, 1999. Mandell L.A. et al. // Clin. Okužiti. Dis. 2000. V. 31. P 383.

kislinsko odporne bakterije, setev na aerobne, anaerobne in mikobakterije.

Diagnosticiranje CAP

Diagnoza CAP je dokončna, če ima bolnik radiološko potrjeno žariščno infiltracijo pljučnega tkiva in vsaj dva klinična znaka izmed naslednjih:

a) akutna zvišana telesna temperatura na začetku bolezni (telesna temperatura > 38,0 °C);

b) kašelj s sluzjem;

c) telesni znaki (žarišča krepitusa in/ali drobnih mehurčkov, trdo bronhialno dihanje, skrajšanje tolkalnega zvoka);

d) levkocitoza> 10 x 109/l in/ali premik vboda (> 10%).

Če je mogoče, si morate prizadevati za klinično in radiološko potrditev diagnoze CAP. Hkrati je treba upoštevati verjetnost znanih sindromskih bolezni/patoloških stanj.

Zaradi odsotnosti ali nedostopnosti radiografske potrditve žariščne infiltracije v pljučih je diagnoza CAP netočna/negotova. V tem primeru diagnoza bolezni temelji na upoštevanju podatkov anamneze, pritožb in ustreznih lokalnih simptomov.

Če pri pregledu bolnika z zvišano telesno temperaturo, pritožbami zaradi kašlja, kratkega dihanja, izpljunka in / ali bolečine v prsnem košu, rentgenski pregled ni na voljo in ni lokalnih steto-akustičnih simptomov, potem domneva o PFS postane malo verjetna.

Etiološka diagnoza

Očitno je, da je ugotovitev dejstva PFS na podlagi rezultatov fizikalnih in rentgenskih preiskav mogoče enačiti le s sindromsko diagnozo, vendar postane nozološka po identifikaciji povzročitelja. Brezpogojni dokaz vzročne vloge mikroorganizma pri razvoju pljučnice je njegova izolacija iz pljučnega tkiva, vendar se mora zdravnik zanašati na rezultate mikro-

biološke preiskave krvi (pozitivne v 6-10% primerov), plevralne tekočine, sputuma (možna kontaminacija bronhialnih izločkov pri prehodu skozi orofarinks) ali imunoserološke preiskave ter anamnestične podatke (tabela).

Standardne metode preiskave so bakterioskopija z barvanjem po Gramu in kultura sputuma, pridobljenega z globokim kašljanjem. Pred začetkom mikrobiološke študije je treba razmaz obarvati po Gramu. Če je v brisu manj kot 25 levkocitov in več kot 10 epitelijskih celic, je nadaljnji pregled nepraktičen (najverjetneje je material vsebina ustne votline). Odkrivanje v brisu znatnega števila gram-pozitivnih ali gram-negativnih mikroorganizmov s tipično morfologijo (gram-pozitivni suličasti diplokoki - S. pneumoniae; grozdi gram-pozitivnih kokov v obliki grozdov - S. aureus, gram- negativni kokobacili - H. influenzae) lahko služijo kot vodilo za

imenovanje antibiotične terapije. Diagnostična vrednost rezultatov testa sputuma se lahko oceni kot visoka, če je potencialni patogen izoliran v koncentraciji več kot 105 CFU / ml (CFU - enote, ki tvorijo kolonije).

Očitno mora razlaga rezultatov bakterioskopije in kulture sputuma temeljiti na kliničnih dokazih.

Hudo bolne bolnike, vključno z večino hospitaliziranih bolnikov, je treba pred začetkom antibiotične terapije dvakrat kultivirati (krv jemljemo z različnih krajev v presledku najmanj 10 minut).

Pri zbiranju izpljunka je treba upoštevati naslednja pravila

1. Sputum se zbira pred obroki, po možnosti pred začetkom antibiotične terapije.

2. Pred zbiranjem izpljunka usta temeljito sperite s kuhano vodo.

3. Pacientu je naročeno, naj prejme vsebino spodnjih dihal in ne oronofarinksa.

4. Zbiranje sputuma je treba opraviti v sterilnih posodah.

5. Trajanje shranjevanja vzorcev pri sobni temperaturi ne sme presegati 2 uri.

mm vbavr "re-phju

Čeprav je pred predpisovanjem antibiotika pomembno pridobiti laboratorijski material, mikrobiološko testiranje ne sme odložiti zdravljenja z antibiotiki. To še posebej velja za bolnike s hudim potekom bolezni.

Serološka diagnostika

okužbe z Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae in Legionella ne spadajo med obvezne raziskovalne metode, saj ob upoštevanju ponavljajočega se vzorčenja krvnega seruma v akutnem obdobju in v obdobju okrevanja (nekaj tednov po nastopu bolezni), to ni klinična, ampak epidemiološka diagnostika.

Trenutno se je v tujini razširil encimski imunski test za določanje specifičnega topnega antigena Legionella pneumophila (serotip 1) v urinu s hudo CAP. od-

Vendar pa pri nas uporaba te drage metode ekspresne diagnostike okužbe z legionelo ni presegla okvirov posameznih kliničnih centrov. Določanje antigena Streptococcus pneumoniae v urinu velja za obetavno dodatno metodo, vendar razpoložljivi podatki ne zadoščajo za nedvoumna priporočila.

Metoda verižne reakcije s polimerazo (PCR) se zelo hitro razvija in se zdi obetavna za diagnozo takih povzročiteljev CpD, kot sta C. pneumoniae in M. pneumoniae. Vendar te metode še ni mogoče priporočiti za široko klinično prakso.

Fibrobronhoskopija s kvantitativno oceno mikrobne kontaminacije pridobljenega materiala ("zaščitena" biopsija s čopičem, bronhoalveolarno izpiranje) ali druge metode invazivne diagnostike (transtrahealna aspiracija, transtorakalna

biopsija ipd.) so rezervirani za posamezne primere: pljučnica pri imunosupresivnih bolnikih, sum na pljučno tuberkulozo brez produktivnega kašlja, obstruktivna pljučnica pri pljučnem raku ali aspiraciji tuje telo itd.

Na žalost zaradi subjektivnih in objektivnih težav: napačnega vzorčenja ali pomanjkanja izpljunka, napak pri mikrobiološki preiskavi, razširjene prakse, da bolniki pred obiskom zdravnika jemljejo antibakterijska zdravila (npr. jemanje celo enega odmerka potencialno učinkovitega antibiotika je malo verjetno). da je izolirana pnevmokokna kultura) - v velikem številu primerov povzročitelja pljučnice ni mogoče identificirati.

O diferencialni diagnostiki bomo govorili v naslednji številki revije.

Kombinacija HPChokortngosteroida in bronhodilatatorja za osnovni t in rapijo bromlialne astme

BrJLÖKOE GLOSTNO0 VPRAŠAJTE YUSPNPISHPINOV IN BRANJOPIPINSNIV V AKCIJO.

Nacionalna prijava za "■ -? Vdihavanje

■ Učinkovitost zmanjšanja DOZE I PCSCORTI ’■ OO BRONLOLITIKE G pL-

popolno krčenje s simptomi bronhialne astme

Izboljšanje v 2d in p * d

¿Oiikmie Aoimoeti (¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡na

PRIROČNO IN UČINKOVITO i

T'SliV I JSeuihCJiHLS P [imtchkg L H. KCfin W * \ Imnt ^ Ki (0 & 5J SiW-iSiiQ.

PUPMOMED

e in jaz! 11 "- ■: + h s-a vt- ■: -c -: - r uw u -m ktim

10)! M "Sf" rA. PuAKDOSNTOPN. V Šumel 3 * 2003

Pljučnica

Različica: MedElement Disease Handbook

Pljučnica brez navedbe povzročitelja (J18)

pulmologija

splošne informacije

Kratek opis

Pljučnica(pljučnica) - ime skupine akutnih lokalnih nalezljivih bolezni pljuč, različnih po etiologiji, patogenezi in morfoloških značilnostih, s prevladujočo lezijo dihalnih delov (alveole Alveola je tvorba v obliki mehurčkov v pljučih, prepletena z mrežo kapilar. Izmenjava plinov poteka skozi stene alveolov (v človeških pljučih jih je več kot 700 milijonov).
, bronhiole Bronhiole so končne veje bronhialnega drevesa, ki ne vsebujejo hrustanca in prehajajo v alveolarne prehode pljuč
) in intraalveolarno eksudacijo.

Opomba. Izključeno iz te tarifne številke in vseh tarifnih podštevilk (J18 -):

Druge intersticijske pljučne bolezni z omembo fibroze (J84.1);
- intersticijska pljučna bolezen, neopredeljena (J84.9);
- pljučni absces s pljučnico (J85.1);
- bolezni pljuč, ki jih povzročajo zunanji dejavniki (J60-J70), vključno z:
- pljučnica zaradi trdnih in tekočin (J69 -);
- akutne intersticijske pljučne bolezni, ki jih povzročajo zdravila (J70.2);
- kronične intersticijske pljučne bolezni, ki jih povzročajo zdravila (J70.3);
- Neopredeljena pljučna intersticijska motnja, ki jo povzročajo zdravila (J70.4);

Pljučni zapleti anestezije med nosečnostjo (O29.0);
- aspiracijski pnevmonitis zaradi anestezije med porodom (O74.0);
- pljučni zapleti zaradi uporabe anestezije v puerperiju (O89.0);
Prirojena pljučnica, neopredeljena (P23.9)
- Neopredeljen neonatalni aspiracijski sindrom (P24.9)

Razvrstitev

Pnev-denarji so razdeljeni na naslednje vrste:
- krupozni (pleuropneumonija, s poškodbo režnja pljuč);
- žariščna (bronhopneumonija, s poškodbo alveolov, ki mejijo na bronhije);
- intersticijski;
- ostro;
- kronična.

Opomba. Upoštevati je treba, da je krupozna pljučnica le ena od oblik pnevmokokne pljučnice in se ne pojavlja pri pljučnici drugačne narave, intersticijsko vnetje pljučnega tkiva pa se po sodobni klasifikaciji imenuje alveolitis.

Delitev pljučnice na akutno in kronično se ne uporablja v vseh virih, saj se domneva, da gre v primeru tako imenovane kronične pljučnice običajno za ponavljajoče se akutne infekcijske procese v pljučih iste lokalizacije.

Odvisno od patogena:
- pnevmokok;
- streptokokni;
- stafilokokni;
- klamidija;
- mikoplazma;
- Friedlander.

V klinični praksi še zdaleč ni vedno mogoče identificirati patogena, zato je običajno razlikovati:

1. Pljučnica, pridobljena v skupnosti(druga imena - gospodinjstvo, domača ambulanta) - kupljeno zunaj bolnišnice.

2. NSbolnišnične nevmonije(nozokomialni, bolnišnični) - se razvijejo po 2 ali več dneh bivanja v bolnišnici, če ob sprejemu ni kliničnih in radioloških znakov poškodbe pljuč.

3. NSnemonija pri osebah z imunsko pomanjkljivostjo.

4. Atipična pljučnica.

Po mehanizmu razvoja:
- primarni;
- sekundarni - razvit v povezavi z drugim patološkim procesom (aspiracija, stagniranje, posttravmatsko, imunsko pomanjkljivost, infarkt, atelektatični).

Etiologija in patogeneza

Pojav pljučnice je v veliki večini primerov povezan z aspiracijo Aspiracija (lat. Aspiratio) - učinek "sesanja", ki izhaja iz ustvarjanja zmanjšan pritisk
mikrobi (pogosteje - saprofiti) iz orofarinksa; redkeje pride do okužbe po hemato- in limfogeni poti ali iz sosednjih žarišč okužbe.

Kot povzročitelj pljučnica pljuč, stafi-lo- in strep to-coccus, Pfeifferjeva palica, včasih črevesna palica, kleb-si-el-la pljučnica, pro-tei, ha-mophil-naya in blue-noy-naya stick-ki, legi-o-nell-la, kuga-ka, who-bu-di-tel Ku-li-ho- rad-ki - rick-ket-sia Ber-ne-ta, not-that-rye vi-ru-sy , vi-rus-no-bak-te-ri-al-nye as-societies, tank -te-ro-i-dy, mi-coplasma, gri-be, pneumocysta, bran-hamell-la, aci-no- bak-te-ri, aspergillus in aero-mo-us.

Hi-mi-ch-skie in fi-zi-ch-skie agenti: vpliv kemičnih snovi na pljuča, toplotni dejavniki (opekline ali hlajenje), radioaktivni iz- ray-ch-niya. Chi-mi-ch-sk in fizični povzročitelji kot etiološki dejavniki se običajno ujemajo z infekcijskimi.

Pljučnica se lahko pojavi kot posledica alergijskih reakcij v pljučih ali pa je manifestacija si-s-temne ill-va-nije (in-ter-stitsi-al-nye pljučnica s prekomerno-le-va-ni-yah tako -e-di-ni-tel-noy tkivo-ni).

Voz-bu-di-te-li pridejo v pljučno tkivo po bronhialnih, hemato-genskih in limfogenih poteh iz zgornjih dy-ha-telnih poti, praviloma ob prisotnosti akutnih ali kroničnih žarišč okužbe v njih in iz infekcijskih žarišč v bronhih (kronični bronhitis, bron-ho-ak-ta-zy). Virusna okužba prispeva k aktivaciji bakterijske okužbe in nastanku novih bakterijskih žariščnih ali prediviiranih pljučnih mon-ny.

Kronična pljučnica je lahko posledica nerešene akutne pljučnice med zamudo in prenehanjem resorpcije Resorpcija - resorpcija nekrotičnih mas, eksudata z absorpcijo snovi v krvne ali limfne žile
eksudat Eksudat je tekočina, bogata z beljakovinami, ki se med vnetjem sprosti iz majhnih žil in kapilar v okoliška tkiva in telesne votline.
v alve-o-lakh in form-ro-va-nii pnevmoscle-ro-za, vnetne celice-natančne spremembe v tkivu in-ter-stitsi-al-noy niti niso redke imunološkega značaja (limfocitne in plazemske- celična infiltracija).

Pe-re-go-du akutne pljučnice v kronični obliki ali njihove pretežke te-ch-ni je mogoče imunizirati z imunologijo -ski-motnje, vadimo-z-lo-in-lan-ny-in-tore -spi-ra-spi-tory vi-rus-ny okužba, kronična okužba che-sky top-ni-x-dy-ha-tel-paths (chro-ni-t-tones-zil-li-you, si-nu-si-you in drugi) in bron -khov, me-ta-bo-li-che-mi na-ru-she-ni-yami s sa-khar-n dia-be-te, chron-ni -ch-al-lysm in druge stvari.

Pljučnica, pridobljena v skupnosti se praviloma razvijejo v ozadju kršitve zaščitnih mehanizmov bronhopulmonalnega sistema (pogosto po gripi). Njihovi tipični povzročitelji so pnevmokoki, streptokoki, Haemophilus influenzae in drugi.

V izvoru bolnišnična pljučnica Pomembna je zatiranje refleksa kašlja in poškodba traheo-bronhialnega drevesa med umetno ventilacijo, traheostomijo, bronhoskopijo; kršitev humoralnega Humoralno - nanaša se na tekoče notranje medije telesa.
in imunost tkiva zaradi hude bolezni notranjih organov, kot tudi samo dejstvo, da bolniki ostanejo v bolnišnici. V tem primeru je vloga patogena praviloma gram-negativna flora (E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa), stafilokoki in drugi.

Bolnišnično pridobljena pljučnica je pogosto hujša od pljučnice, pridobljene v skupnosti, se razlikujejo bolj verjetno razvoj zapletov in večjo umrljivost. Pri ljudeh z imunsko pomanjkljivostjo (z rakom, zaradi kemoterapije, z okužbo s HIV) lahko povzročitelji pljučnice postanejo gram-negativni mikroorganizmi, kot so stafilokoki, glive, pnevmociste, citomegalovirus in drugi.

Atipična pljučnica pogosteje se pojavljajo pri mladih, pa tudi pri popotnikih, so pogosto epidemične narave, možni povzročitelji so klamidija, legionela, mikoplazma.

Epidemiologija

Pljučnica je ena najpogostejših akutnih nalezljivih bolezni. Incidenca pljučnice, pridobljene v skupnosti, pri odraslih se giblje od 1 do 11,6 ‰ - mlajša in srednja starost, 25-44 ‰ - starejša starostna skupina.

Dejavniki in rizične skupine

Dejavniki tveganja za dolgotrajno pljučnico:
- starost nad 55 let;
- alkoholizem;
- kajenje;
- prisotnost sočasnih invalidnih bolezni notranjih organov (kongestivno srčno popuščanje, KOPB Kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB) je samostojna bolezen, za katero je značilna delno nepopravljiva omejitev pretoka zraka v dihalnih poteh.
, diabetes mellitus in drugi);

Virulentni patogeni (L. pneumophila, S. aureus, gram-negativne enterobakterije);
- multilobarna infiltracija;
- hud potek zunajbolnišnične pljučnice;
- klinična neučinkovitost zdravljenja (levkocitoza in zvišana telesna temperatura vztrajata);
- sekundarna bakteriemija Bakteriemija je prisotnost bakterij v krožni krvi; se pogosto pojavi, ko nalezljive bolezni kot posledica prodiranja patogenov v kri skozi naravne ovire makroorganizma
.

Klinična slika

Klinična diagnostična merila

Povišana telesna temperatura več kot 4 dni, tahipneja, kratka sapa, fizični znaki pljučnice.

Simptomi, seveda

Simptomi in potek pljučnice so odvisni od etiologije, narave in faze poteka, morfološkega substrata bolezni in njene razširjenosti v pljučih ter prisotnosti zapletov (plevritis). Plevritis - vnetje pleure (serozne membrane, ki pokriva pljuča in obdaja stene prsne votline)
, pljučna supuracija in drugo).

Krupozna pljučnica
Praviloma ima oster začetek, pred katerim se pogosto ohladi.
Pain-noy experience-wa-et oz-nob; temp-ra-tu-ra telesa se dvigne na 39-40 o C, redkeje na 38 o C ali 41 o C; bolečina z dy-ha-nii na strani-ro-ne-prizadeta pljuča-who-if-wa-th-Xia pri kašljanju. Kašelj vna-cha-le su-hoy, nato s pus-noy ali "zarjaveli" viskozni mo-to-ro-toi s primesjo krvi. Podobna ali ne tako nevihtna bolezen on-cha-lo je možna v izidu akutne re-spi-ra-torous for-bo-le-va-nia ali v ozadju kro-ni-che-sky brona -hi-ta.

Bolnikovo stanje je običajno težko. Skin-nye-cut-you se sooča s hype-remi-ro-va-ny in tsi-a-no-tich-ny. Od samega na-cha-la bo-lez-no je pospešeno, zgornjo-nostno dihanje, z eno-du-va-no krili no-sa. Pogosto se opazi okužba s herpesom.
Zaradi učinka anti-bak-te-ri-al-preparatov opazimo toplo (li-ti-th) znižanje temperature ...

Prsni koš zapusti v ak-those dy-ha-niya na strani prizadetega pljuča. Zaradi morfološkega stadija bolezni se pri tolkanju prizadetega pljuča odkrijejo tup timpanitik (stadij VA), skrajšanje (pri dolgotrajnem) pljučnega zvoka (faze rdeče in sive oskrbe) in pljučni zvok. (faze razrešitve).

Ob auskultacija Auskultacija je metoda fizikalne diagnostike v medicini, ki je sestavljena iz poslušanja zvokov, ki nastajajo med delovanjem organov.
neodvisnost od stopnje morfoloških sprememb so-o-t-vet-vendar kažejo povečan ve-zi-cool dy-ha-nie in crepitatio indux Crepitatio indux ali Laeneka šumenje - škripajoče ali škripajoče hropenje začetna faza krurozna pljučnica.
, bron-khi-al-noe dy-ha-nye in ve-zi-ku-lyar-nye ali osle-b-lan-nye ve-zi-ku-lar-noe dy-ha-nie, v ozadju ko- nato-rogo poslušaj-shi-wa-em-Xia crepitatio redus.
V fazi operacije je izraženo tresenje glave in bronhofobija. Zaradi neenakomernosti razvoja morfoloških sprememb v pljučih per-ku-tor-naya in auscult-tive card ty-nes je lahko ena-st-rye.
Zaradi poraza pleure (para-rap-nev-mon-ni-che-skmy grey-rose-no-fib-ri-nous pleural-rit) hear-shi-wa-et-Xia hrup plevralno trenje.
Sredi bolezni je utrip pospešen, mehak, ko-o-t-vet-stu-je znižan krvni tlak. Neredko je zmanjšanje tona I in poudarek tona II na pljučni ar-teoriji. Po-vysha-et-Xia ESR.
Ko rentgensko-logično raziskuje-do-va-ny, je določena-de-la-et-Xia homo-gena-ni-nost vseh prizadetih ali njegovih delov, zlasti na velikem X -žarki. Rentgenska slika se lahko v prvih urah bolezni izkaže za ne do sto natančna. Pri osebah, ki trpijo za alkoholizmom, je pogosteje netipičen potek bolezni.

Pnevmokokna krurozna pljučnica
Zanj je značilen akutni začetek z močnim dvigom temperature do 39-40 ° C, ki ga spremljata mrzlica in znojenje. Pojavi se tudi glavobol, izrazita šibkost, letargija. Pri hudi hipertermiji in zastrupitvi lahko opazimo možganske simptome, kot so hud glavobol, bruhanje, gluhost ali zmedenost bolnika in celo mingealne simptome.

Bolečina se pojavi zgodaj v prsnem košu na strani vnetja. Pogosto je pri pljučnici plevralna reakcija zelo izrazita, zato je bolečina v prsnem košu glavna pritožba in zahteva nujna oskrba... Posebnost plevralne bolečine pri pljučnici je v njeni povezavi z dihanjem in kašljanjem: med vdihom in kašljanjem se močno poveča bolečina. V zgodnjih dneh se lahko pojavi kašelj s sproščanjem zarjavelega izpljunka iz primesi eritrocitov, včasih obilna hemoptiza.

Na pregledu pogosto opozarja na prisilni položaj bolnika: pogosto leži točno na strani vnetja. Obraz je običajno hiperemiran, včasih je vročinska rdečica bolj izrazita na licu, ki ustreza strani lezije. Tipična kratka sapa (do 30-40 vdihov na minuto) je kombinirana s cianozo ustnic in otekanjem kril nosu.
V zgodnjem obdobju bolezni se pogosto pojavijo mehurčki izpuščaji na ustnicah (herpes labialis).
Pri pregledu prsnega koša se običajno odkrije zaostanek prizadete strani med dihanjem - zdi se, da pacient obžaluje stran vnetja zaradi hude plevralne bolečine.
Nad območjem vnetja na tolkala pljuč se določi pospeševanje tolkalnega zvoka, dihanje dobi bronhialni odtenek, zgodaj se pojavijo vlažni krepitantni hripi z majhnimi mehurčki. Značilna je tahikardija - do 10 utripov na minuto - in se nekaj zmanjša krvni pritisk... Pridušitev tona I in poudarek tona II na pljučni arteriji nista redka. Izrazita plevralna reakcija se včasih kombinira z refleksno bolečino v ustrezni polovici trebuha, bolečino pri palpaciji v njegovih zgornjih delih.
Ikterus Ikterus, sicer - rumenost
sluznice in koža se lahko pojavijo zaradi uničenja eritrocitov v prizadetem režnju pljuč in morda zaradi nastanka žariščne nekroze v jetrih.
Zanj je značilna nevtrofilna levkocitoza; njegova odsotnost (zlasti levkopenija Levkopenija - zmanjšana vsebnost levkocitov v periferni krvi
) je lahko prognostično neugoden znak. ESR se dvigne. Rentgenski pregled pokaže homogeno zatemnitev celotnega prizadetega režnja in njegovega dela, kar je še posebej opazno na stranskih rentgenskih posnetkih. V prvih urah bolezni je fluoroskopija lahko neinformativna.

Ob žariščna pnevmokokna pljučnica simptomi so običajno manj izraziti. Pojavi se dvig temperature do 38-38,5 ° C, kašelj je suh ali z odvajanjem sluzasto-gnojnega sputuma, verjetno se bo pojavila bolečina pri kašljanju in globokem dihanju, objektivno se razkrijejo znaki vnetja pljučnega tkiva, izraženi v ena ali druga stopnja, odvisno od obsega in lokacije (površinske ali globoke) žarišča vnetja; največkrat se razkrije žarišče krepitantnega sopenja.

Stafilokokna pljučnica
Lahko pro-te-kat podobno-logično-ampak pnevmo-kok-ko-vvija. Vendar pa ima pogosteje hujši potek, ki spremlja razgradnjo pljuč s senčnimi zračnimi po-lo-s-tei, abs-cess-sov pljuč. Z manifestacijami izrazite in-tok-si-kacije pro-te-ka-e stafi-lo-kok-ko-vaya (običajno mnogo-o-chago-vaya) pljučnice, ki povzroča vi-rus- ny okužba bronho-pljučnega si-s-teme (vi-rus-no-bak-te-ri-al-naya pljučnica). Med epidemijami gripe se pogosto zgodi, da je vi-rus-no-bak-te-ri-al-pnev-mo-niy pomemben, vendar se bo povečal.
Za tako vrsto pljučnice je izrazita in-tok-si-katsi-on-sindrom, kar se kaže s hiperterm, oz-no-bom, hiperemijo Hiperemija - povečano polnjenje krvi v katerem koli delu perifernega žilnega sistema.
koža na kožo in sluzasto ob-lo-check, bolečina v glavi, glava v čipki-ni-em, ta-hi-kar-di-ei, izrazita kratka sapa, tosh-but-to, bruhanje, kri -in-har-ka-nyem.
Pri hudi okužbi se na-no-to-si-che-skom sho-ke razvije-va-va-em-sya-su-di-jata ne-do sto-natančnost (PEK 90-80 ; 60 -50 mm Hg, bledica kože, mrzli udi, videz lepljivega po-ta).
Kot napredek-si-ro-va-ni-i-tok-si-katsi-on-nogo-sin-drom-ma, tse-re-brah-nye frustracije, na-rase se pojavijo - potem srce-srce ne-to -sto-točnost-sti, motnje srčnega ritma, razvoj sho-kov pljuč, hepa-potem - urinski sindrom, diseminirana intravaskularna koagulacija Porabna koagulopatija (DIC sindrom) - moteno strjevanje krvi zaradi masivnega sproščanja tromboplastičnih snovi iz tkiv
, tok-si-che-sky en-te-ro-ko-li-ta. Takšna pljučnica lahko povzroči hiter smrtni izid.

Streptokokna pljučnica se razvije močno, v nekaterih primerih - v povezavi s preneseno vneto grlo ali s sepso. Bolezen spremlja zvišana telesna temperatura, kašelj, bolečine v prsih, kratka sapa. Pogosto najdemo pomemben plevralni izliv; s torakocentezo dobimo serozno, serozno-hemoragično ali gnojno tekočino.

Pljučnica, ki jo povzroča Klebsiella pneumonia (Friedlanderjeva palica)
Je razmeroma redka (pogosteje pri alkoholizmu, pri oslabelih bolnikih, v ozadju zmanjšanja imunosti). Obstaja hud potek; smrtnost doseže 50%.
Poteka z izrazitimi simptomi zastrupitve, hitrim razvojem odpovedi dihanja. Sluz je pogosto želeast, viskozen, z neprijetnim vonjem po zažganem mesu, lahko pa je gnojne ali rjave barve.
Značilni so skrajni auskultatorni simptomi, polilobarno širjenje s pogostejšim v primerjavi s pnevmokokno pljučnico, prizadetostjo zgornjih rež. Tipična tvorba abscesa in zaplet empiema Empijem - znatno kopičenje gnoja v kateri koli telesni votlini ali v votlem organu
.

Legionelna pljučnica
Pogosteje se razvije pri ljudeh, ki živijo v klimatiziranih prostorih, pa tudi pri tistih, ki se ukvarjajo z zemeljskimi deli. Zanj je značilen akutni začetek z visoko vročino, težko sapo, bradikardijo. Bolezen ima hud potek, ki ga pogosto spremljajo zapleti, kot so poškodbe črevesja (pojavi se bolečina, driska). Analize kažejo znatno povečanje ESR, levkocitozo, nevtrofilijo.

Mikoplazma pljučnica
Bolezen pogosteje prizadene mlade ljudi v tesno medsebojno povezanih skupinah, pogosteje je v jesensko-zimskem obdobju. Pojavi se postopoma, s kataralnimi simptomi. Značilno je neskladje med hudo zastrupitvijo (povišana telesna temperatura, hudo slabo počutje, glavobol in bolečine v mišicah) in odsotnostjo ali šibko izraženostjo simptomov okvare dihal (lokalno suho piskanje, težko dihanje). Pogosto se pojavijo kožni izpuščaji, hemolitična anemija. Rentgenski posnetki pogosto kažejo intersticijske spremembe in povečan pljučni vzorec. Mikoplazemska pljučnica praviloma ne spremlja levkocitoza, obstaja zmerno povečanje ESR.

Virusna pljučnica
Pri virusni pljučnici lahko opazimo subfebrilno stanje, mrzlico, rinofaringitis, hripavost, znake miokarditisa Miokarditis - vnetje miokarda (srednja plast srčne stene, ki jo tvorijo kontraktilna mišična vlakna in atipična vlakna, ki sestavljajo srčni prevodni sistem.); se kaže kot znaki kršitve njegove kontraktilnosti, razdražljivosti in prevodnosti
, konjunktivitis. V primeru hude pljučnice zaradi gripe se pojavi huda toksičnost, toksični pljučni edem in hemoptiza. Med pregledom se pogosto odkrije levkopenija z normalnim ali povečanim ESR. Rentgenski pregled določa deformacijo in mrežo pljučnega vzorca. Vprašanje prisotnosti izključno virusne pljučnice je sporno in ga ne priznavajo vsi avtorji.

Diagnostika

Pljučnico običajno prepoznamo na podlagi značilne klinične slike bolezni - celote njenih pljučnih in zunajpljučnih manifestacij ter rentgenske slike.

Diagnoza temelji na naslednjem klinični znaki:
1. Pljučni- kašelj, kratka sapa, izpljunek (lahko je sluzast, sluzasto-gnojen in drugo), bolečina pri dihanju, prisotnost lokalnih kliničnih znakov (bronhialno dihanje, omalovaženost tolkalnega zvoka, krepitantno piskanje, šum plevralnega trenja);
2. Vnepljučni- akutna vročina, klinični in laboratorijski znaki zastrupitve.

rentgenski pregled organi prsnega koša v dveh projekcijah se izvaja za pojasnitev diagnoze. Odkrije infiltracijo v pljučih. Pri pljučnici se poveča ve-zi-kulyar-nogo dy-ha-nia, včasih z žarišči bron-khi-al-nogo, krepitacijo, majhnim in srednjim ne-pu-zyr-cha-ty piskanjem , žariščna potemna-nija na rentgenskih slikah.

Fibrobronhoskopija ali se izvajajo druge invazivne diagnostične metode, če obstaja sum na pljučno tuberkulozo, če ni produktivnega kašlja; z "obstruktivno pljučnico" zaradi bronhogenega karcinoma, aspiriranega tujka bronha ipd.

Vi-rus-ny ali rick-ket-si-oz-ny etiologijo for-bo-le-va-nia lahko domneva ne-co-o-t-vet-stv med otokom -no-ni-ni- ni-ni-ni-ni-ni-ni-ni-ni-ni-ti z nepovprečno raziskavo (rentgensko-logična raziskava razkrije žariščno ali inter-stiitsi-al-ni v pljučih).
Upoštevati je treba, da se pljučnica lahko pojavi atipično pri starejših bolnikih s hudimi somatskimi boleznimi ali hudo imunsko pomanjkljivostjo. Pri takih bolnikih je lahko povišana telesna temperatura odsotna, medtem ko pri njih prevladujejo zunajpljučni simptomi (centralni živčni sistem in drugi), kot tudi šibki ali odsotni fizični znaki pljučnega vnetja, je težko določiti povzročitelja pljučnice.
Sum na pljučnico pri starejših in oslabelih bolnikih se mora pojaviti, ko je bolnikova aktivnost brez očitnega razloga znatno zmanjšana. Bolnik postane šibek, ves čas leži in se neha premikati, postane brezbrižen in zaspan, noče jesti. Natančen pregled vedno razkrije znatno težko dihanje in tahikardijo, včasih je enostransko rdečica na licih, suh jezik. Avskultacija pljuč običajno razkrije žarišče zvonečih vlažnih hripavcev.

Laboratorijska diagnostika

1. Klinični krvni test. Podatki analize ne omogočajo sklepanja o možnem povzročitelju pljučnice. Levkocitoza več kot 10-12x10 9 / l kaže na veliko verjetnost bakterijske okužbe, levkopenija pod 3 x 10 9 / l ali levkocitoza nad 25 x 10 9 / l pa sta neugodna prognostična znaka.

2. Biokemični krvni testi ne dajejo konkretnih informacij, lahko pa kažejo na poškodbe številnih organov (sistemov) s pomočjo odkritih nepravilnosti.

3. Določanje plinske sestave arterijske krvi potrebno za bolnike s simptomi odpovedi dihanja.

4. Mikrobiološke raziskave se izvajajo e-ed at-cha-lom-ch-niya za postavitev etiološke diagnoze. Izvede se študija mo-to-ro-you ali brisa iz grla, gor-ta-no, bron-khov na teoriji rezervoarja, vključno z vi-ru-sy, mi-ko-bak-te -riy tu-ber-ku-le-za, moja-koplazma pljučnice in rick-ket-sii; uporabljajo tudi imunološke metode. Priporočeno bakterioskopija z obarvanjem po Gramu in kultura sputuma, pridobljenega z globokim kašljem.

5. Pregled plevralne tekočine... Izvaja se ob prisotnosti plevralnega izliva Izliv je kopičenje tekočine (eksudata ali transudata) v serozni votlini.
in pogoji za varno punkcijo (vizualizacija na laterogramu prosto premične tekočine z debelino plasti več kot 1 cm).

Diferencialna diagnoza

Diferencialno diagnozo je treba opraviti z naslednjimi boleznimi in patološkimi stanji:

1. Tuberkuloza pljuč.

2. Novotvorbe: primarni pljučni rak (zlasti t. i. pljučna oblika bronhioloalveolarnega raka), endobronhialne metastaze, bronhialni adenom, limfom.

3. Pljučna embolija in pljučni infarkt.

4. Imunopatološke bolezni: sistemski vaskulitis, lupusni pnevmonitis, alergijska bronhopulmonalna aspergiloza, bronhodilatatorna obliteransa z organizirano pljučnico, idiopatska pljučna fibroza, eozinofilna pljučnica, bronhocentrična granulomatoza.

5. Druge bolezni in patološka stanja: kongestivno srčno popuščanje, zdravilna (toksična) pnevmopatija, aspiracija tujka, sarkoidoza, pljučna alveolarna proteinoza, lipoidna pljučnica, zaobljena atelektaza.

Pri diferencialni diagnozi pljučnice je največji pomen skrbno zbrana anamneza.

Z akutnim bronh-chi-te in poslabšanjem kroničnega bronh-chi-ta v primerjavi s pljučnico je manj izražen v in-tok-sy-cation. Ko rentgensko-no-logična raziskava ne razkrije žarišč prekomerne zatemnitve.

Tuberkulozni eksudativni plevritis se lahko začne tako akutno kot pljučnica: skrajšanje prvega zvoka in bron-hi-al-noe dy-ha-nie čez območje count bi-ro-van-noga do korena pljuč-kdo lahko im -ty-ro-vat to-lev pljučnica. Napakam se boste izognili s previdnim tolkala, ki razkrivajo navzdol od dolgočasnosti tu-poi zvoka in donkey-b-flaxy dy-ha-nie (z empi-em - donkey-b-flax-nye bron-khi-al -noe dy-ha-nye). Plevralna punkcija z naknadnim pregledom ex-su-da-ta in rentgenskim posnetkom v stranski projekciji pomagata pri diferenciaciji (in-ten siva senca v pazduhi).

Za razliko od nevtrofilna levkocitoza s pred-levo (manj pogosto žariščno) pljučnico, hemogram z ex-su-da-tive plev-ri-te tu-ber-cu-lez-noy etiologijo praviloma ni sprememba-ne-on.

V razliki od to-le-s in seg-men-tary pneumo-niy p ri tu-ber-ku-lez-nom infiltra-te ali žariščni tu-ber-ku-le-ze običajno pride do manj akutnega začetka bolezni. Pnevmonija se v naslednjih 1,5 tednih razreši pod vplivom nespecial-fi-chi-te-rapy, medtem ko tu-ber-ku-leni proces ne podpira tako hitrega učinka niti pri tu-ber-ku -lo-sto-tična terapija.

Za mi-li-ar-nogo tu-ber-ku-le-za ha-rak-ter-na hudo lajanje in-tok-si-katsiya s ti-so-so-ho-rad-coy s šibko izraženimi fizičnimi simptomi, zato je njegova diferenciacija z rasno pljučnico za majhne do chago-rasne pljučnice zahtevano.

Akutna pljučnica in obstrukturna pljučnica pri bronhogenem raku lahko se začnejo ostro ob ozadju vidnega dobrega počutja, ne redko so v-z-le hlajenje-de-nia opaziti li-ho-rad-ka, oz- nob, bolečine v prsih. Vendar pa je pri ob-struktivnih pnevmo-ni-ti kašelj pogosteje suh, neumno-ob-drugačen, nato z majhno količino Th-st-va mo-to-ro-you in krvi-in-har- ka-njem. V nejasnih primerih, razjasniti nit di-ag-nosov predstavlja le bronhoskopijo.

Pri vpletenosti v vnetni proces pleure se dražijo končnice desnega freničnega in spodnjega medrebrnega živca, ki sodelujeta tudi pri inervaciji zgornjih delov sprednje trebušne stene in trebušnih organov. To povzroči, da se bolečina razširi na zgornji del trebuha.
Pri palpaciji se čuti bolečina, predvsem v predelu desnega zgornjega kvadranta trebuha, pri tapkanju po desnem rebrnem loku se bolečina intenzivira. Bolnike s pljučnico pogosto napotijo ​​na kirurške oddelke z diagnoza apendicitisa, akutnega holecistitisa, perforirane razjede na želodcu... V teh situacijah pri diagnozi pomaga odsotnost simptomov draženja peritoneja in napetosti trebušnih mišic pri večini bolnikov. Vendar se je treba zavedati, da ta lastnost ni absolutna.

Zapleti

Možni zapleti pljučnica:
1. Pljučni: eksudativni plevritis, piopnevmotoraks Piopnevmotoraks - kopičenje gnoja in plina (zrak) v plevralni votlini; se pojavi ob prisotnosti pnevmotoraksa (prisotnost zraka ali plina v plevralni votlini) ali pri gnitnem plevritisu (vnetje pleure, ki ga povzroča gnitna mikroflora s tvorbo smrdljivega eksudata)
, nastanek abscesa, pljučni edem;
2. Ekstrapulmonalni: infekcijski toksični šok, perikarditis, miokarditis, psihoza, sepsa in drugo.

Eksudativni plevritis ki se kaže z izrazito otopelostjo in oslabljenim dihanjem na prizadeti strani, zaostajanjem spodnjega dela prsnega koša na prizadeti strani med dihanjem.

Abscesiranje za katero je značilna naraščajoča zastrupitev, pojavi se obilno nočno znojenje, temperatura pridobi hektični značaj z dnevnimi razponi do 2 ° C in več. Diagnoza pljučnega abscesa postane očitna kot posledica preboja abscesa v bronhus in izločanja velike količine gnojnega sputuma. Preboj abscesa v plevralno votlino in zaplet pljučnice z razvojem piopnevmotoraksa lahko kaže na močno poslabšanje stanja, povečanje bolečine v strani med dihanjem, znatno povečanje kratke sape in tahikardije, in padec krvnega tlaka.

V videzu pljučni edem pri pljučnici igra pomembno vlogo toksična poškodba pljučnih kapilar s povečanjem žilne prepustnosti. Pojav suhega in zlasti vlažnega sopenja nad zdravimi pljuči v ozadju povečane kratke sape in poslabšanja bolnikovega stanja kaže na nevarnost pljučnega edema.

Znak pojava infekcijski toksični šok je treba upoštevati pojav trdovratne tahikardije, zlasti nad 120 utripov na minuto. Za razvoj šoka je značilno močno poslabšanje stanja, pojav ostre šibkosti, v nekaterih primerih - znižanje temperature. Bolnikove poteze obraza se izostrijo, koža postane siva, cianoza se intenzivira, močno se poveča kratka sapa, utrip postane pogost in majhen, krvni tlak pade pod 90/60 mm Hg, uriniranje se ustavi.

Večja je verjetnost, da zlorabljajo alkohol psihoza v ozadju pljučnice. Spremljajo ga vidne in slušne halucinacije, motorična in duševna vznemirjenost, dezorientacija v času in prostoru.

Perikarditis, endokarditis, meningitis trenutno so redki zapleti.

Zdravljenje v tujini

Zdravljenje v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Pridobite nasvete o zdravstvenem turizmu

Zdravljenje

Z neznanim patogenom zdravljenje se določi:
1. Pogoji za nastanek pljučnice (v skupnosti pridobljene / bolnišnične / aspiracijske / kongestivne).
2. Glede na starost bolnika (nad / manj kot 65 let), za otroke (mlajše od enega leta / po enem letu).
3. Resnost bolezni.
4. Kraj zdravljenja (ambulanta/oddelek splošni profil/ enoti za intenzivno nego).
5. Morfologija (bronhopneumonija / žariščna pljučnica).
Za podrobnosti glej podnaslov Bakterijska pljučnica, nedoločena (J15.9).

Pljučnica pri KOPB, bronhialna astma, bronhiektazije itd. obravnavajo v drugih tarifnih podštevilkah in zahtevajo ločen pristop.

Sredi bolezni bolniki potrebujejo s-tel-ny režim, dobrosrčni (me-ha-ni-che-ski in he-mi-che-ski) di-e-ta, vključno z ogrom -no- che-no-e-kuhana-sol in do stotočkovno število vitaminov, zlasti A in C. Postopoma z izginotjem ali znatnim zmanjšanjem pojavov zastrupitve se režim razširi, če ni kontraindikacij ( bolezni srca, prebavnih organov), bolnika premestimo na dieto št. 15, ki predvideva povečanje prehranskih virov vitaminov in kalcija, fermentiranih mlečnih pijač (zlasti pri zdravljenju z antibiotiki), izključitev maščobnih in težko prebavljivih prebaviti hrano in jedi.

Terapija z zdravili
Za-tank-the-rio-logical-raziskave-do-va-niya pro-od-do-dit-Xia jemanje mo-to-ro-you, namaže, umiva. Po tem se začne etiotropna terapija, ki se izvaja pod nadzorom klinične učinkovitosti, ob upoštevanju posejane mikroflore in njene občutljivosti na antibiotike.

Pri blagem poteku pljučnice pri ambulantnih bolnikih se daje prednost antibiotikom za peroralno dajanje, v hujših primerih se antibiotiki dajejo intramuskularno ali intravensko (ob izboljšanju stanja je mogoče preiti na peroralni način dajanja).

Če se pljučnica pojavi pri mladih bolnikih brez kroničnih bolezni, lahko zdravljenje začnemo s penicilinom (6-12 milijonov enot na dan). Pri bolnikih s kroničnimi obstruktivnimi pljučnimi boleznimi je zaželeno uporabljati aminopeniciline (ampicilin 0,5 g 4-krat na dan peroralno, 0,5-1 g 4-krat na dan parenteralno, amoksicilin 0,25-0,5 g 3-krat na dan). V primeru intolerance na peniciline v blagih primerih se uporabljajo makrolidi - eritromicin (0,5 g peroralno 4-krat na dan), azitromicin (sumamed - 5 g na dan), roksitromicin (rulid - 150 mg 2-krat na dan) itd. pljučnica pri bolnikih s kroničnim alkoholizmom in hudimi somatskimi boleznimi, pa tudi pri starejših bolnikih, se zdravijo s cefalosporini II-III generacije, kombinacijo penicilinov z zaviralci beta-laktamaz.

Pri bipartitni pljučnici, pa tudi pri pljučnici, ki jo spremlja hud potek z izrazitimi simptomi zastrupitve in z neznanim povzročiteljem, se uporablja kombinacija antibiotikov (ampioks ali cefalosporini II-III generacije v kombinaciji z aminoglikozidi - na primer gentamicin oz. netromicin), fluorokinoloni, karbapenemi.

Pri bolnišnični pljučnici se uporabljajo cefalosporini III generacije (cefotaksim, cefuroksim, ceftriakson), fluorokinoloni (ofloksacin, ciprofloksacin, pefloksacin), aminoglikozidi (gentamicin, netromicin), vankomicin, karbapenemi in fungalna pot. Pri osebah z imunsko pomanjkljivostjo med empirično terapijo pljučnice izbira zdravila določi patogen. Za atipično pljučnico (mikoplazma, legionela, klamidija) se uporabljajo makrolidi, tetraciklini (tetraciklin 0,3-0,5 g 4-krat na dan, doksiciklin 0,2 g na dan v 1-2 odmerkih).

Učinkovitost zdravljenja z antibiotiki pri pljučnici se v glavnem pokaže ob koncu prvih dni, vendar najkasneje v treh dneh od njihovega zapisa. Po tem obdobju, če ni terapevtskega učinka, je treba predpisano zdravilo zamenjati z drugim. Kazalniki učinkovitosti terapije se štejejo za normalizacijo telesne temperature, izginotje ali zmanjšanje znakov zastrupitve. Pri nezapleteni zunajbolnišnični pljučnici se antibiotična terapija izvaja do stabilne normalizacije telesne temperature (običajno približno 10 dni), pri zapletenem poteku bolezni in bolnišnični pljučnici se trajanje antibiotične terapije določi individualno.

S hudim vi-rus-no-bak-te-ri-al-pneum-ni-ni-y, by-ka-za-no uvedba posebnega norveškega antiflua gama-glo-bu-lin, 3-6 ml , brez pretoka, vsakih 4-6 ur, v prvih 2 dneh bolan.

Poleg antibiotične terapije, simptomatsko in patogenetsko zdravljenje pljučnica. V primeru odpovedi dihanja se uporablja kisikova terapija.Pri visoki, hudo prenašani zvišani telesni temperaturi, pa tudi pri hudi plevralni bolečini so indicirana nesteroidna protivnetna zdravila (paracetamol, voltaren itd.); za odpravo motenj mikrocirkulacije se uporablja heparin (do 20.000 enot na dan).

Bolniki so nameščeni v pa-la-ty in-ten-siv-noy terapiji za hudo akutno in poslabšanje kronične pljučnice, os-false-n-nyh akutne ali chro-no-che-dy-ha-tel-noy not- do sto-točnosti. Lahko je pro-ve-den bron-ho-skopski dre-naz, z ar-te-ri-al-hyper-cap-nia - pomožno umetno ventilacijo pljuč. V primeru razvoja pljučnega edema, infekcioznega-on-no-tok-si-ch-ch-sh-ka in drugih hudih asp-lož, se brez zdravljenja bolnikov s pnev-mo-no-to izvaja skupaj z re-a-nima-to-log.

Bolnike, ki so zboleli za pljučnico in so bili odpuščeni iz bolnišnice v obdobju kliničnega okrevanja ali remisije, je treba vzeti pod zdravniški nadzor. Za rehabilitacijo jih je mogoče poslati v sanatorij.

Napoved

V večini primerov zunajbolnišnične pljučnice pri imunokompetentnih mladih in srednjih bolnikih se telesna temperatura na 2-4 dan zdravljenja normalizira, rentgensko "okrevanje" pa se pojavi v 4 tednih.

Prognoza za pljučnico je do konca 20. stoletja postala ugodnejša, vendar ostaja resna za pljučnico, ki jo povzročata stafi-lo-kok-m in Klebsiella pljučnica (Friedlanderjeva palica), s pogosto ponavljajočimi se kroničnimi pljučnicami, ose-false-ob -strukturni proces, dy-ha-tel- hrupno in pljučno-srce-srce-no-do-sto-točnost, pa tudi z razvojem pljučnice pri osebah s hudo srčno boleznijo -so-su-di-bivanje in drugo si-s-to. V teh primerih ostane smrtnost zaradi pljučnice močna.

PORT lestvica

Pri vseh bolnikih s pljučnico, pridobljeno v skupnosti brez izjeme, je priporočljivo najprej ugotoviti, ali obstaja povečano tveganje za zaplete in smrt pri bolniku (razred II-V) ali ne (razred I).

1. korak. Stratifikacija bolnikov v razred tveganja I in razrede tveganja II-V

Opomba... Če obstaja vsaj en "Da", pojdite na naslednji korak. Če so vsi odgovori »ne«, je bolnik razvrščen v razred tveganja I.

2. korak. Točkovanje stopnje tveganja

Opomba. V stolpcu »Maligne novotvorbe« so upoštevani primeri tumorskih bolezni, ki se kažejo v aktivnem poteku ali diagnosticiranih v zadnjem letu, razen bazalnoceličnega in ploščatoceličnega kožnega raka.

Stolpec "Bolezni jeter" vključuje primere klinično in/ali histološko diagnosticirane ciroze jeter in aktivnega kroničnega hepatitisa.

V stolpcu »Kronično srčno popuščanje« so upoštevani primeri srčnega popuščanja zaradi sistolične ali diastolične disfunkcije levega prekata, potrjenega z anamnezo, fizičnim pregledom, rentgenskim slikanjem prsnega koša, ehokardiografijo, scintigrafijo miokarda ali ventrikulografijo.

V stolpec »Cerebrovaskularne bolezni« so zajeti primeri nedavne možganske kapi, prehodnega ishemčnega napada in rezidualnih učinkov po akutni cerebrovaskularni nesreči, potrjeni s CT ali MRI možganov.

V stolpcu »Bolezni ledvic« so upoštevani primeri anamnestično potrjene kronične ledvične bolezni in zvišanje koncentracije dušika kreatinina/sečnine v krvnem serumu.

3. korak. Ocena tveganja in izbira mesta zdravljenja za bolnike

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizacijo:
1. Starost nad 70 let, izrazit infekcijsko-toksični sindrom (hitrost dihanja je več kot 30 v 1 min., krvni tlak je pod 90/60 mm Hg, telesna temperatura je nad 38,5 o C).
2. Prisotnost hudih spremljajočih bolezni (kronična obstruktivna pljučna bolezen, diabetes mellitus, kongestivno srčno popuščanje, resne bolezni jetra in ledvice, kronični alkoholizem, zloraba substanc in drugo).
3. Sum na sekundarno pljučnico (kongestivno srčno popuščanje, možna trombembolija pljučne arterije, aspiracije in še več).
4. Razvoj zapletov, kot so plevritis, infekcijsko-toksični šok, nastanek abscesa, oslabljena zavest.
5. Socialne indikacije (potrebne oskrbe in zdravljenja na domu ni mogoče organizirati).
6. Neučinkovitost ambulantne terapije v 3 dneh.

Z blagim potekom in ugodnimi življenjskimi razmerami se lahko zdravljenje pljučnice izvaja doma, vendar večina bolnikov s pljučnico potrebuje bolnišnično zdravljenje.
Bolnikom s pre-lev in drugimi pljučnicami ter hudo okužbo-na-bu-to-c-sydromo sledi nujni li-zi-zat. Izbira kraja zdravljenja in (delno) prognoza se lahko naredi glede na ocenjevalne lestvice stanja CURB-65 / CRB-65.

Tehtnici CURB-65 in CRB-65 za pljučnico, pridobljeno v skupnosti

Preprečevanje

Za preprečevanje pljučnice, pridobljene v skupnosti, se uporabljajo cepiva proti pnevmokokom in gripi.
Cepivo proti pnevmokokom je treba dati, kadar obstaja veliko tveganje za razvoj pnevmokoknih okužb (kot priporoča Odbor svetovalcev za imunizacijske prakse):
- osebe, starejše od 65 let;
- osebe, stare od 2 do 64 let, z boleznimi notranjih organov (kronične bolezni srčno-žilnega sistema, kronične bronhopulmonalne bolezni, sladkorna bolezen, alkoholizem, kronične bolezni jeter);
- osebe od 2 do 64 let s funkcionalno ali organsko asplenijo Asplenija - razvojna anomalija: odsotnost vranice
(z anemijo srpastih celic, po splenektomiji);
- osebe od 2 let z imunsko pomanjkljivostjo.
Uvod cepivo proti gripi učinkovito za preprečevanje razvoja gripe in njenih zapletov (vključno s pljučnico) pri zdravih osebah, mlajših od 65 let. Cepljenje je zmerno učinkovito pri ljudeh, starih 65 let in več.

Informacije

Viri in literatura

1. Popoln vodnik za zdravnika / uredil A. I. Vorobiev, 10. izdaja, 2010
   1. str. 183-187
2. Ruski terapevtski priročnik / uredil akademik RAMS A.G. Chuchalin, 2007
   1. str. 96-100
3. www.monomed.ru
   1. Elektronski medicinski priročnik

Pozor!

• Samozdravljenje lahko povzroči nepopravljivo škodo vašemu zdravju.
• Informacije, objavljene na spletni strani MedElement in v mobilnih aplikacijah »MedElement«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: Vodnik za terapevta«, ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega posveta z zdravnikom. Obvezno kontaktirajte zdravstvene ustanoveče imate kakršna koli zdravstvena stanja ali simptome, ki vas motijo.
• O izbiri zdravil in njihovem odmerku se je treba pogovoriti s strokovnjakom. Le zdravnik lahko predpiše potrebno zdravilo in njegov odmerek, ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
• Spletno mesto MedElement in mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolezni: vodnik za terapevta" so izključno informativni in referenčni viri. Informacije, objavljene na tem spletnem mestu, se ne smejo uporabljati za nepooblaščene spremembe zdravniških receptov.
• Uredniki MedElementa niso odgovorni za kakršno koli škodo zdravju ali materialno škodo, ki bi nastala zaradi uporabe te strani.