Národné usmernenia pre diagnostiku a liečbu arteriálnej hypertenzie

All-Russian Scientific Society of Cardiology (VNOK), sekcia arteriálnej hypertenzie

URL

Úvod
V Ruská federácia hypertenzia (HD) zostáva jedným z najpálčivejších medicínskych problémov. Je to spôsobené tým, že arteriálna hypertenzia (AH), ktorá do značnej miery určuje vysokú kardiovaskulárnu morbiditu a mortalitu, je charakterizovaná širokou prevalenciou a zároveň nedostatočnou kontrolou v populačnom meradle. Dokonca aj v krajinách s vysokou úrovňou zdravotnej starostlivosti tento ukazovateľ dnes nepresahuje 25-30%, zatiaľ čo v Rusku je krvný tlak (BP) správne kontrolovaný iba u 8% pacientov.
Rozsiahle populačné štúdie uskutočnené vo svete jednoznačne preukázali dôležitosť efektívnej liečby hypertenzie pri znižovaní rizika kardiovaskulárnej morbidity a mortality a umožnili aj kvantitatívne posúdiť vplyv pomeru krvného tlaku k iným rizikovým faktorom na prognóza. Na základe týchto údajov boli vyvinuté nové klasifikácie artériovej hypertenzie, stanovené potrebné a postačujúce cieľové úrovne zníženia krvného tlaku počas antihypertenznej liečby a stratifikované rizikové úrovne kardiovaskulárnych komplikácií u pacientov s hypertenziou. Výsledkom multicentrických prospektívnych klinických štúdií, princípov nemedikamentóznej a medikamentóznej terapie boli formulované optimálne liečebné režimy, a to aj v špeciálnych populáciách pacientov. Na tomto základe odborníci zo Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) a Medzinárodnej spoločnosti pre hypertenziu (IHP) pripravili usmernenia pre diagnostiku, prevenciu a liečbu hypertenzie (odporúčania WHO-IOG, 1999).
Tieto odporúčania pre manažment pacientov s hypertenziou vypracovali odborníci sekcie arteriálnej hypertenzie GFCF na základe medzinárodných štandardov, pričom zohľadnili prevalenciu hypertenzie v Rusku, miestne lekárske tradície, terminológiu, ekonomické podmienky a sociálne faktory. Sú určené pre lekárov, ktorí sa priamo podieľajú na liečbe pacientov s arteriálnou hypertenziou. Odporúčania obsahujú časti o modernej diagnostike a klasifikácii hypertenzie, vrátane pravidiel merania krvného tlaku, štandardov pre stanovenie a formuláciu diagnózy, určenie štádia ochorenia, čo je dôležité nielen pre vypracovanie taktiky manažmentu konkrétneho pacienta, ale aj na zlepšenie kvality národných štatistík s ohľadom na uvažovanú patológiu. Odporúčanie poskytuje informácie o rizikovej stratifikácii pacientov v závislosti od výšky krvného tlaku, prítomnosti ďalších rizikových faktorov a pridružených stavov, čo je v našej klinickej praxi novinka. Nakoniec sú uvedené špecifické algoritmy na manažment pacientov s prihliadnutím na úroveň kardiovaskulárneho rizika, zvažujú sa princípy medikamentóznej terapie, ako aj opatrenia na liečbu ťažkých foriem hypertenzie a súvisiacich núdzových stavov.
Tabuľka 1. Diagnostika sekundárnej hypertenzie (metódy určenia konkrétnej formy)

Definícia a klasifikácia hypertenzie
Pojem „hypertenzia“ (HD), ktorý podľa rozhodnutia WHO zodpovedá v iných krajinách pojmu esenciálna hypertenzia, navrhol GF Lang. Hypertenzia sa zvyčajne chápe ako chronické ochorenie, ktorého hlavným prejavom je syndróm arteriálnej hypertenzie, ktorý nie je spojený s prítomnosťou patologických procesov, pri ktorých je zvýšenie krvného tlaku zo známych príčin (symptomatická artériová hypertenzia).
Diagnóza hypertenzie pri vyšetrovaní pacientov s hypertenziou sa vykonáva v prísnom poradí a spĺňa špecifické ciele.
vyhlásenie AG - je potrebné potvrdiť prítomnosť hypertenzie.
Podľa jednotných medzinárodných kritérií (podľa WHO-IOG, 1999) je arteriálna hypertenzia definovaná ako stav, pri ktorom je krvný tlak 140 mm Hg. čl. alebo vyšší a / alebo krvný tlak - 90 mm Hg. čl. alebo vyššie u jedincov, ktorí sú v súčasnosti nedostávajú antihypertenzívnu liečbu.
Presnosť merania krvný tlak a podľa toho správnosť diagnózy závisí od dodržiavania pravidiel na meranie krvného tlaku.

Tabuľka 2. Definícia a klasifikácia hladín krvného tlaku (WHO-IOG, 1999)

Tabuľka 3. Rozdelenie pacientov s hypertenziou podľa úrovne rizika pre kvantitatívne hodnotenie prognózy

Pravidlá merania krvného tlaku
Na meranie krvného tlaku je dôležité dodržiavať nasledujúce podmienky:
1. Poloha pacienta

• Sedenie s dôrazom, pohodlné;
• ruka na stole, pevná;
• manžeta je na úrovni srdca, 2 cm nad ohybom lakťa.

2. Okolnosti

• Vylučuje použitie kávy 1 hodinu pred štúdiom;
• zákaz fajčenia 15 minút;
• vylučuje použitie sympatomimetík vrátane nosných a očných kvapiek;
• v pokoji po 5 minútach odpočinku.

3. Vybavenie

• Manžeta. Je potrebné zvoliť vhodnú veľkosť manžety (gumená časť by mala byť aspoň 2/3 dĺžky predlaktia a aspoň 3/4 obvodu paže).
• Tonometer by sa mal kontrolovať každých 6 mesiacov, pred začatím merania by mala byť poloha ortuťového stĺpca alebo šípky tonometra na nule.

4. Frekvencia merania

• Na posúdenie hladiny krvného tlaku by sa mali vykonať aspoň 3 merania s intervalom aspoň 1 minúty s rozdielom väčším ako 5 mm Hg. čl. vykonajú sa dodatočné merania. Konečná hodnota je priemerom posledných 2 meraní.
• Na diagnostiku ochorenia je potrebné vykonať minimálne 3 merania s rozdielom minimálne 1 týždňa.

5. Aktuálne meranie

• Rýchlo napumpujte vzduch do manžety na úroveň tlaku 20 mm. rt. čl. prekročenie systolického (vymiznutím pulzu).
• Znížte tlak v manžete rýchlosťou 2-3 mm Hg. čl. v 1 p.
• Úroveň tlaku, pri ktorej sa objaví 1 Korotkovov tón, zodpovedá systolickému krvnému tlaku.
• Úroveň tlaku, pri ktorej tóny zmiznú (5. fáza Korotkoffových tónov), sa považuje za diastolický tlak.
• Ak sú tóny veľmi slabé, mali by ste zdvihnúť ruku a niekoľkokrát ju ohnúť a narovnať; potom sa meranie opakuje. Nestláčajte nasilu tepnu membránou fonendoskopu.
• Na začiatku je potrebné merať tlak na oboch rukách.
• Ďalšie merania sa vykonávajú na ramene, kde je krvný tlak vyšší.
• U pacientov nad 65 rokov, pacientov s diabetes mellitus a podstupujúcich antihypertenzívnu liečbu sa má meranie vykonať aj v stoji po 2 minútach.

Meranie krvného tlaku doma
Hodnoty normálnej hladiny krvného tlaku a kritériá na klasifikáciu hypertenzie sa zadávajú na základe krvného tlaku nameraného v ambulancii lekára. Hodnoty TK merané doma môžu byť cenným doplnkom k monitorovaniu účinnosti liečby, nemožno ich však porovnávať s údajmi získanými na klinike a navrhovať použitie iných štandardov. Je potrebné sa vyhnúť používaniu v súčasnosti dostupných automatických a poloautomatických prístrojov na domáce použitie, ktoré merajú krvný tlak na prstoch a na predlaktí z dôvodu nepresnosti získaných hodnôt krvného tlaku.

24-hodinové monitorovanie krvného tlaku
Denné ambulantné monitorovanie krvného tlaku nenahrádza jednorazové merania, ale poskytuje dôležité informácie o stave mechanizmov kardiovaskulárnej regulácie, najmä odhaľuje také javy ako denná variabilita krvného tlaku, nočná hypotenzia, dynamika krvného tlaku v čase a homogénnosť antihypertenzného účinku antihypertenzív alebo kombinovanej liečby. Zároveň údaje 24-hodinového merania krvného tlaku majú väčšiu výpovednú hodnotu ako jeho jednorazové meranie. Táto metóda je dôležitá pri stanovení diagnózy pri nezvyčajnej variabilite krvného tlaku pri návštevách lekára, s podozrením na „hypertenziu bieleho plášťa“ a môže významne pomôcť aj pri výbere terapie. Metóda denného monitorovania krvného tlaku, ktorá má bezpodmienečný informačný obsah, zároveň nie je v súčasnosti všeobecne akceptovaná na diagnostiku hypertenzie a nemá štandardy na hodnotenie výsledkov.
Po zistení prítomnosti hypertenzie by sa mal pacient vyšetriť, aby sa zistila etiológia ochorenia. GB je diagnostikovaná pri vylúčení symptomatickej hypertenzie.
Ďalej sa určuje štádium ochorenia a miera individuálneho rizika. V tomto štádiu diagnostiky sa formuluje diagnóza konkrétneho pacienta a posúdi sa jeho riziková skupina, ktorá určuje ďalší prístup k manažmentu pacienta. Vyšetrenie pacienta s hypertenziou si teda kladie tieto úlohy:

• Vylúčenie symptomatickej hypertenzie alebo identifikácia jej typu.
• Určenie prítomnosti lézií „cieľových orgánov“ a kvantifikácia ich závažnosti, čo je dôležité pre určenie štádia ochorenia.
• Stanovenie závažnosti hypertenzie podľa hladiny krvného tlaku.
• Identifikácia prítomnosti ďalších rizikových faktorov kardiovaskulárnych ochorení a klinických stavov, ktoré môžu ovplyvniť prognózu a liečbu, zaradenie pacienta do jednej alebo druhej rizikovej skupiny.
• Prieskum zahŕňa 2 etapy.
  Prvou fázou sú povinné štúdie, ktoré sa vykonávajú u každého pacienta, keď sa zistí hypertenzia. Toto štádium zahŕňa skríningové metódy diagnostiky sekundárnej hypertenzie, hlavné metódy zisťovania lézií „cieľových orgánov“ vykonávané pri všetkých formách hypertenzie, ako aj diagnostiku najdôležitejších sprievodných klinických stavov, ktoré určujú riziko kardiovaskulárnych komplikácií.
  1. Odber anamnézy
  Pacient s novodiagnostikovanou hypertenziou si vyžaduje dôkladnú anamnézu, ktorá by mala zahŕňať:
• Rodinná anamnéza hypertenzie, diabetes mellitus, poruchy lipidov, ischemická choroba srdca (ICHS), mŕtvica alebo ochorenie obličiek.
• Trvanie existencie hypertenzie a hladiny zvýšeného krvného tlaku v anamnéze, ako aj výsledky predtým používaných antihypertenzív, prítomnosť anamnézy hypertenzných kríz.
• Údaje o prítomnosti v anamnéze a v momente príznakov ischemickej choroby srdca, srdcového zlyhania, chorôb centrálneho nervového systému, lézií periférnych ciev, diabetes mellitus, dny, porúch metabolizmu lipidov, broncho-obštrukčných chorôb, chorôb obličiek, sexuálnych poruchy a iné patológie, ako aj informácie o lieky používa sa na liečbu týchto ochorení, najmä tých, ktoré môžu zvyšovať krvný tlak.
• Identifikácia špecifických symptómov, ktoré by viedli k predpokladu sekundárnej povahy hypertenzie.
• U žien gynekologická anamnéza, súvislosť medzi zvýšením krvného tlaku a tehotenstvom, menopauza, užívanie hormonálnej antikoncepcie, hormonálna substitučná liečba.
• Dôkladné posúdenie životosprávy vrátane konzumácie tučných jedál, kuchynskej soli, alkoholických nápojov, kvantifikácia fajčenia a pohybovej aktivity, ako aj údaje o zmenách telesnej hmotnosti počas života.
• Osobné a psychologické charakteristiky, ako aj faktory životné prostredie ktoré by mohli ovplyvniť priebeh a výsledok liečby hypertenzie vrátane rodinného stavu, pracovnej a rodinnej situácie a vzdelanostnej úrovne.

2. Objektívny výskum

Mal by sa vykonať úplný objektívny výskum, ktorý by mal zahŕňať tieto dôležité prvky:

• meranie výšky a hmotnosti s výpočtom indexu telesnej hmotnosti (hmotnosť v kilogramoch delená druhou mocninou výšky v metroch);
• posúdenie stavu kardiovaskulárneho systému, najmä veľkosť srdca, prítomnosť patologických šelestov, prejavy srdcového zlyhania (pískanie na pľúcach, edém, veľkosť pečene), identifikácia pulzu v periférnych tepnách a symptómy koarktácia aorty (u pacientov mladších ako 30 rokov je potrebné merať krvný tlak na nohách);
• identifikácia patologických šelestov v projekcii renálnych artérií, palpácia obličiek a identifikácia iných hmôt.

3. Laboratórne a inštrumentálne štúdie (povinné)

• Všeobecná analýza moč (najmenej 3).
• Draslík, glukóza nalačno, kreatinín, celkový cholesterol v krvi.
• EKG.
• Rentgén hrude.
• Vyšetrenie očného pozadia.
• Ultrazvuk obličiek.

Ak v tejto fáze vyšetrenia lekár nemá dôvod domnievať sa sekundárnej povahy hypertenzie (alebo ju už možno spoľahlivo diagnostikovať, napr. polycystické ochorenie obličiek) a dostupné údaje postačujú na určenie rizikovej skupiny pacienta a podľa taktiky liečby, potom môže byť toto vyšetrenie ukončené.
Druhý stupeň je voliteľný (nadstavbové štúdium

• Špeciálne vyšetrenia na zistenie sekundárnej hypertenzie.

Ak existuje podozrenie na sekundárnu povahu hypertenzie, vykonávajú sa cielené štúdie na objasnenie nozologická forma AH a v niektorých prípadoch povaha a / alebo lokalizácia patologického procesu. Tabuľka 1 sú uvedené hlavné metódy objasnenia diagnózy s rôzne formy symptomatická hypertenzia. Najinformatívnejšie diagnostické metódy sú v každom prípade zvýraznené tučným písmom.

• Ďalšie štúdie na posúdenie súvisiacich rizikových faktorov a poškodenia cieľových orgánov sa vykonávajú, keď môžu ovplyvniť manažment pacienta:
• Lipidové spektrum a triglyceridy.
• Echokardiografia ako najpresnejšia metóda na diagnostiku LVH. LVH nie je detekovaná na EKG a jej diagnóza ovplyvní rozhodnutie o vymenovaní terapie.

Ak má pacient hypertenziu, treba určiť štádium ochorenia. V Rusku je stále relevantné používať 3-stupňovú klasifikáciu choroby založenú na porážke "cieľových orgánov" (WHO, 1962). Zároveň je potrebné venovať pozornosť skutočnosti, že množstvo bodov týkajúcich sa dôvodov stanovenia štádia ochorenia sa v porovnaní so starou klasifikáciou výrazne zmenilo, čo je diktované výrazným rozšírením predstáv o interakcii. hypertenzie s inými faktormi.
Hypertenzia 1. štádia predpokladá absenciu zmien v "cieľových orgánoch" zistených vyššie uvedenými metódami vyšetrenia.
Stupeň II hypertenzie zahŕňa prítomnosť jednej a / alebo niekoľkých zmien na strane cieľových orgánov:

• Hypertrofia ľavej komory (EKG, rádiografia, echokardiografia).
• Proteinúria a / alebo mierne zvýšenie koncentrácie kreatinínu (0,13-0,2 mmol / l).
• Ultrazvukové alebo rádiologické údaje o prítomnosti aterosklerózy karotických, iliakálnych a femorálnych artérií, aorty.
• Angiopatia sietnice.

Stupeň III hypertenzie sa prejavuje v prítomnosti jedného a/alebo niekoľkých z nasledujúcich príznakov:

• Akútna cerebrovaskulárna príhoda (ACVA) (ischemická mozgová príhoda alebo cerebrálne krvácanie) alebo dynamická cerebrovaskulárna príhoda v anamnéze.
• Predchádzajúci infarkt myokardu, existujúca angina pectoris a/alebo kongestívne zlyhanie srdca.
• Zlyhanie obličiek (koncentrácia kreatinínu v plazme > 0,2 mmol / l).
• Cievna patológia
• disekujúca aneuryzma;
• obliterujúca arteriálna ateroskleróza dolných končatín s klinickými prejavmi.
• Hypertenzná retinopatia vysokého stupňa (hemorágie alebo exsudáty, edém očnej bradavky).

Stanovenie štádia III choroby v tejto klasifikácii ani tak neodráža vývoj choroby v čase a vzťah príčin a následkov medzi hypertenziou a existujúcou patológiou srdca (najmä angínou pectoris), ale skôr naznačuje závažnosť štrukturálnych a funkčných porúch v kardiovaskulárnom systéme. Prítomnosť vyššie uvedených prejavov na strane orgánov a systémov automaticky zaraďuje pacienta do závažnejšej rizikovej skupiny, a preto si vyžaduje stanovenie najťažšieho štádia ochorenia, aj keď zmeny v tomto orgáne podľa názoru lekára nie sú , priama komplikácia hypertenzie. Zároveň sa v tejto klasifikácii neberie do úvahy úroveň samotného nárastu tlaku, čo je jej významnou nevýhodou.

Stanovenie závažnosti hypertenzie
V súčasnosti je čoraz dôležitejšia klasifikácia hypertenzie, a teda hypertenzie, ktorá sa vykonáva na základe zohľadnenia hladiny krvného tlaku. Odborníci WHO-MTF uprednostňovali výrazy „stupeň“ 1, 2 a 3 pred výrazmi „štádium“, pretože slovo „štádium“ znamená postupnosť v čase, ktorá, ako už bolo uvedené, nie vždy zodpovedá realite. Klasifikácia hladín krvného tlaku u dospelých nad 18 rokov je uvedená v tabuľke. 2. Výrazy „mierny“, „stredný“ a „závažný“ z minulých verzií odporúčaní WHO-MTF sú rovnaké ako v 1., 2. a 3. stupni. Predtým široko používaný termín "hraničná arteriálna hypertenzia" sa stal podskupinou hypertenzie 1. stupňa.
Ak hodnota krvného tlaku alebo krvného tlaku spadá priamo do 2 susediacich kategórií, potom by mal byť pacient zaradený do vyššej kategórie. Pri formulovaní diagnózy hypertenzie je žiaduce uviesť nielen štádium ochorenia, ale aj závažnosť. Okrem toho sa vzhľadom na význam pre prognózu odporúča indikovať prítomnosť klinicky významných lézií „cieľových orgánov“.
Príklady znenia diagnózy (povinné znenie je vyznačené tučným písmom, ostatné body sú uvedené podľa uváženia lekára, ale sú žiaduce).
Esenciálna hypertenzia II stupňa ... Závažnosť 2. Hypertrofia ľavej komory.
Závažnosť 3. Ischemická choroba srdca. Námahová angina pectoris II f. cl.
Hypertenzia II čl. Závažnosť 1. Ateroskleróza aorty, krčných tepien.
Esenciálna hypertenzia III stupňa Závažnosť 3. Obliterujúca ateroskleróza ciev dolných končatín. Prerušovaná klaudikácia.
Rozdelenie pacientov podľa absolútnej úrovne rizika kardiovaskulárnych ochorení
Rozhodnutie o manažmente pacienta s arteriálnou hypertenziou by sa malo robiť nielen na základe hladiny krvného tlaku, ale nevyhnutne aj s prihliadnutím na prítomnosť iných rizikových faktorov a sprievodných ochorení, ako je diabetes mellitus, patológia „cieľového orgány“, kardiovaskulárne-vaskulárne a renálne lézie. Je potrebné brať do úvahy aj niektoré aspekty osobnej, klinickej a sociálnej situácie pacienta. Na posúdenie kumulatívneho účinku viacerých rizikových faktorov vo vzťahu k absolútnemu riziku závažného kardiovaskulárneho poškodenia v budúcnosti experti WHO-MTF navrhli stratifikáciu rizika do štyroch kategórií (nízke, stredné, vysoké a veľmi vysoké riziko – tabuľka 3). Riziko v každej kategórii bolo vypočítané na základe údajov o 10-ročnom priemernom riziku úmrtia na kardiovaskulárne ochorenie, riziku nefatálnej mozgovej príhody a infarktu myokardu na základe výsledkov Framinghamskej štúdie. Na určenie rizikovej skupiny potrebujete poznať štádium ochorenia, stupeň zvýšenia krvného tlaku a hlavné faktory uvedené nižšie.

I. Faktory ovplyvňujúce prognózu pacienta s hypertenziou a používané na určenie rizikovej skupiny.
Rizikové faktory

• Krvný tlak a hladiny krvného tlaku (1-3 stupne)
• Muži > 55 rokov
• Ženy> 65 rokov
• Fajčenie
• Celkový cholesterol > 6,5 mmol/l
• Diabetes
• Prípady skoré prejavy rodinná anamnéza kardiovaskulárneho ochorenia (mŕtvica alebo srdcový infarkt pred dosiahnutím veku 50 rokov)

Poškodenie cieľového orgánu

• Hypertrofia ľavej komory (EKG, echokardiografia, rádiografia). Proteinúria a/alebo zvýšená koncentrácia kreatinínu (1,2–2,0 mg/dl)
• Ultrazvukové alebo rádiologické dôkazy aterosklerotického plátu (karotída, bedrové a femorálne artérie, aorta)
• Generalizované alebo generalizované zúženie sietnicových artérií

Sprievodná klinická patológia

Cievna patológia mozgu

• Cievna mozgová príhoda
• Cerebrálne krvácanie
• Prechodná cerebrovaskulárna príhoda

Patológia srdca

• Infarkt myokardu
• Angina pectoris
• Revaskularizácia koronárnych ciev

Patológia obličiek

• Diabetická nefropatia
• Zlyhanie obličiek (koncentrácia kreatinínu v plazme > 2,0 mg / l)
• Cievna patológia
• Disekujúca aneuryzma
• Arteriálna patológia s klinickými príznakmi

Hypertenzná retinopatia vysokého stupňa

• Krvácanie alebo exsudáty
• Opuch bradavky optický nerv

II. Ďalšie faktory, ktoré negatívne ovplyvňujú prognózu pacienta s hypertenziou.

• Znížený cholesterol lipoproteínov s vysokou hustotou (HDL)
• Zvýšený cholesterol lipoproteínov s nízkou hustotou (LDL).
• Mikroalbuminúria pri diabetes mellitus
• Zhoršená tolerancia glukózy
• Obezita
• Sedavý spôsob života
• Zvýšené hladiny fibrinogénu

Úloha týchto faktorov sa v súčasnosti považuje za významnú, ale nepoužívajú sa na stratifikáciu rizika a ich hodnotenie je voliteľné.

Liečba
Ciele terapie
Hlavným cieľom liečby pacienta s hypertenziou je dosiahnuť maximálne zníženie celkového rizika kardiovaskulárnej morbidity a mortality. Z toho vyplýva vplyv na všetky identifikované reverzibilné rizikové faktory ako fajčenie, vysoký cholesterol a diabetes mellitus, vhodná liečba sprievodných ochorení, ako aj samotná úprava vysokého krvného tlaku. Aktivita klinického lekára pri liečbe pacienta s hypertenziou by sa mala zvýšiť s prihliadnutím na počet a závažnosť rizika, prítomnosť sprievodnej patológie a celkové riziko závažných kardiovaskulárnych ochorení v súlade s tabuľkou. 3.
Keďže vzťah medzi rizikom kardiovaskulárnych ochorení a hodnotou krvného tlaku je lineárny, cieľom antihypertenznej liečby by malo byť zníženie krvného tlaku na hodnoty definované ako „normálne“ alebo „optimálne“ (tabuľka 2). U pacientov v mladom a strednom veku, ako aj u pacientov s diabetes mellitus je vhodné znížiť krvný tlak pod 130/85 mmHg Art., a u starších pacientov je žiaduce dosiahnuť aspoň vysoké normálne hodnoty krvného tlaku (pod 140/90 mm Hg. Art.).

Všeobecné princípy manažmentu pacienta

• Ak je pacient klasifikovaný ako vysoko alebo veľmi vysoko riziková skupina, potom by sa mala okamžite predpísať liečba hypertenzie a iných rizikových faktorov alebo komorbidít.
• Keďže skupina pacientov s priemerným rizikom je extrémne heterogénna z hľadiska krvného tlaku a charakteru rizikových faktorov, rozhodnutie o nástupe tzv. medikamentózna terapia je akceptovaný lekárom. Je povolené monitorovať krvný tlak niekoľko týždňov (až 3–6 mesiacov), aby sa rozhodlo o vymenovaní liekovej terapie. Mala by sa začať, keď hladina krvného tlaku zostane nad 140/90 mm Hg. čl.
• V skupine s nízkym rizikom by sa malo vykonať dlhodobé pozorovanie pacienta (6–12 mesiacov) pred rozhodnutím, či predpísať liekovú terapiu. Medikamentózna terapia je v tejto skupine predpísaná pri pretrvávajúcej hladine krvného tlaku 150/95 mm Hg. čl. a vyššie.

Praktická schéma manažmentu pacienta s hypertenziou 1. – 2. stupňa je znázornená na obrázku.
Zmeny životného štýlu sa odporúčajú všetkým pacientom, vrátane tých, ktorí dostávajú medikamentóznu liečbu, najmä ak sú prítomné určité rizikové faktory. Umožňujú:

• na zníženie hladiny krvného tlaku u každého konkrétneho pacienta;
• znížiť potrebu antihypertenzív a maximalizovať ich účinnosť;
• ovplyvniť ďalšie existujúce rizikové faktory;
• realizovať primárnu prevenciu hypertenzie a znižovať riziko sprievodných kardiovaskulárnych porúch na populačnej úrovni.

Zahŕňajú:

• Aby sa vzdali fajčenia
• Strata váhy
• Zníženie používania alkoholických nápojov
• Zvýšená fyzická aktivita
• Zníženie spotreby kuchynskej soli
• Komplexná zmena stravy (zvýšenie spotreby rastlinnej stravy, zníženie nasýtených tukov, zvýšenie stravy draslíka, vápnika a horčíka).

Princípy liekovej terapie

• používať nízke dávky antihypertenzív v počiatočnom štádiu liečby, počnúc najnižšou dávkou lieku, aby sa znížili nežiaduce vedľajšie účinky. Ak je dobrá odpoveď na nízku dávku tohto lieku, ale kontrola krvného tlaku je stále nedostatočná, je vhodné zvýšiť dávkovanie tohto lieku za predpokladu, že je dobre znášaný;
• používať účinné kombinácie malých dávok antihypertenzív s cieľom maximalizovať zníženie krvného tlaku s minimálnymi vedľajšími účinkami. To znamená, že ak je jeden liek neúčinný, je vhodnejšie pridať malú dávku druhého lieku, ako zvyšovať dávku pôvodného lieku. V tejto súvislosti je vhodné a perspektívne použitie v kombináciách fixných nízkych dávok, ktoré sa vo svete stále viac používajú;
• vykonať úplnú náhradu jednej skupiny liekov za inú skupinu liekov s nízkym účinkom alebo zlou toleranciou bez zvýšenia jej dávkovania alebo pridania iného lieku;
• užívajte dlhodobo pôsobiace lieky, ktoré poskytujú účinné zníženie krvného tlaku do 24 hodín pri jednorazovom dennom príjme. Tým sa znižuje rozsah kolísania krvného tlaku, zlepšuje sa kvalita kontroly chorôb a vo väčšej miere pomáha znižovať kardiovaskulárne riziko.

V súčasnosti možno na začatie liečby pacientov s hypertenziou použiť ktorúkoľvek zo 6 hlavných tried antihypertenzív uvedených v tabuľke. 4. Výber konkrétneho lieku je ovplyvnený mnohými faktormi, z ktorých najdôležitejšie sú tieto:

• existujúce rizikové faktory pre tohto pacienta;
• prítomnosť lézií na cieľových orgánoch, klinické prejavy kardiovaskulárne ochorenia, ochorenia obličiek a diabetes mellitus;
• prítomnosť sprievodných ochorení, ktoré môžu prispieť k alebo obmedziť používanie antihypertenzív určitej skupiny;
• individuálne reakcie pacientov na lieky rôznych tried;
• pravdepodobnosť interakcie s liekmi, ktoré pacient užíva z iných dôvodov;
• náklady na liečbu a s tým spojená jej dostupnosť.

Iné drogy
Ako rezervná terapia sa odporúča použitie centrálne pôsobiacich liekov, ako sú klonidín, rezerpín, metyldopa, pretože majú dostatočne veľké množstvo vedľajšie účinky... Perspektívnejšie ako lieky voľby pri začatí liečby pacienta s hypertenziou sú nové lieky z tejto skupiny - agonisty imidazolínových receptorov - moxonidín a rilmenidín, ktoré spôsobujú výrazne menej vedľajšie účinky.
Ak sa z nákladových dôvodov používajú neurotropné lieky ako prvá línia, je potrebné znížiť ich dávky a použiť kombinácie s inými antihypertenzívami (diuretikami).
Použitie priamych vazodilatancií (hydralazín, minoxidil) sa tiež neodporúča ako prvá línia terapie.

Kombinovaná terapia
Použitie liekov hlavných tried v odporúčaných dávkach na monoterapiu vedie k zníženiu krvného tlaku v priemere o 7–3 mm Hg. čl. pre systolický a 4-8 mm Hg. čl. pre diastolický krvný tlak. Navyše, zníženie krvného tlaku na normálne hodnoty monoterapiou možno dosiahnuť len u 30 % pacientov (výsledky štúdie NOT, 1998).
Preto väčšina pacienti podstupujú kombinovanú liečbu, ktorá spôsobuje účinnejší pokles krvného tlaku v porovnaní s monoterapiou (2-krát a viac).
Účinné kombinácie liekov

• diuretikum a b-blokátor.
• diuretikum a ACE inhibítor (alebo antagonista AII).
• antagonista vápnika (dihydropyridín) a b - blokátor.
• antagonista vápnika a ACE inhibítor.
• a -blokátor a b -blokátor.
• Centrálne pôsobiaci liek a diuretikum.

Efektívne kombinácie využívajú lieky rôznych tried s cieľom získať komplementárny účinok kombináciou liekov s rôznymi mechanizmami účinku a zároveň minimalizovať interakcie, ktoré obmedzujú pokles krvného tlaku.

Dynamické pozorovanie

• Dosiahnutie a udržanie cieľových hodnôt krvného tlaku si vyžaduje dynamické sledovanie pacienta so sledovaním dodržiavania odporúčaní na zmenu životosprávy, pravidelnosti antihypertenznej terapie a jej korekcie v závislosti od účinnosti a znášanlivosti liečby. Pri dynamickom pozorovaní je rozhodujúce dosiahnuť individuálny kontakt medzi pacientom a lekárom, systém vzdelávania pacienta, ktorý zvyšuje schopnosť pacienta reagovať na liečbu.
• Po začatí liečby pacient s hypertenziou potrebuje opakovanú návštevu (nie viac ako 1 mesiac), aby sa sledovala primeranosť liečby, prítomnosť vedľajších účinkov a správnosť dodržiavania odporúčaní pacientom.
• Ak sa dosiahne kontrola krvného tlaku, potom sú ďalšie návštevy lekára na sledovanie účinnosti liečby a rizikových faktorov predpísané 1 krát za 3 mesiace u pacientov s vysokým a veľmi vysokým rizikom a 1 krát za 6 mesiacov u pacientov so stredným a nízkym rizikom .
• V prípade nedostatočnej účinnosti terapie, zníženia citlivosti na liek sa nahrádza alebo sa pridáva iný liek s následnou kontrolou maximálne po 1 mesiaci.
• Pri absencii správneho antihypertenzívneho účinku je možné pridať tretie liečivo (jedno z liečiv v tomto prípade musí byť diuretikum), po ktorom nasleduje kontrola.
• U vysoko a veľmi rizikových pacientov sa môže liečba začať 2 liekmi naraz a intervaly medzi návštevami na titráciu dávky a zintenzívnenie terapie by sa mali skrátiť.
• Pri takzvanej „rezistentnej hypertenzii“ (ak sa nedosiahne pokles krvného tlaku pod 140/90 terapiou 3 liekmi v submaximálnych dávkach) by ste sa mali uistiť, že neexistujú objektívne dôvody rezistencie (nediagnostikovaná sekundárna hypertenzia , nedodržiavanie režimu užívania liekov alebo odporúčaní na dodržiavanie životosprávy napríklad nadmerný príjem soli, súbežné užívanie liekov, ktoré oslabujú účinok terapie, nesprávne meranie krvného tlaku (nevhodná veľkosť manžety.) V prípade skutočne rezistentnej hypertenzie, pacient by mal byť odoslaný na liečbu na špecializované oddelenie.

Pri stabilnej normalizácii krvného tlaku (do roka a dodržiavaní opatrení na zmenu životného štýlu u pacientov v nízko a stredne rizikových skupinách je možné postupné znižovanie množstva a dávky užívaných liekov. aby nedochádzalo k zvýšeniu krvi tlak.
Liečba arteriálnej hypertenzie u určitých skupín pacientov. Hypertenzia u starších ľudí

• Výsledky randomizovaných štúdií preukázali priaznivé účinky liečby u starších pacientov s klasickou systolickou diastolickou hypertenziou, ako aj u pacientov s izolovanou systolickou hypertenziou do 80 rokov. Absolútne účinky liečby u starších ľudí veková skupina vyžadujú objasnenie.
• Liečba hypertenzie u starších pacientov by mala začať aj zmenou životného štýlu. Obmedzenie soli a chudnutie v tejto skupine má výrazný antihypertenzívny účinok.
• Počiatočná dávka všetkých liekov u starších pacientov by sa mala znížiť na polovicu a počas pozorovania je potrebné venovať pozornosť možnosti ortostatickej hypotenzie. Opatrnosť je potrebná pri užívaní liekov, ktoré spôsobujú výraznú vazodilatáciu, ako sú alfa-blokátory, priame vazodilatanciá a vysoké dávky diuretík..
• Pri výbere lieku sa uprednostňujú diuretiká, najmä pri systolickej hypertenzii, ako aj malé dávky betablokátorov. Alternatívnymi liekmi sú dlhodobo pôsobiace antagonisty vápnika alebo ACE inhibítory.

Tehotenstvo

• Hypertenzia v tehotenstve je určená buď absolútnym TK (napríklad > 140/90 mm Hg alebo vyšším), alebo zvýšením TK v porovnaní s obdobím pred otehotnením alebo počas prvého trimestra (napríklad zvýšením TK o 25 mm Hg a /alebo zvýšenie krvného tlaku o 15 mm Hg). Hypertenzia u tehotných žien sa delí na chronickú hypertenziu alebo sekundárnu hypertenziu.

Pri preeklampsii zvýšenie krvného tlaku nad 170/110 mm Hg. čl. vyžaduje terapeutické opatrenia na jej zníženie, aby sa matka chránila pred rizikom mozgovej príhody alebo eklampsie. Lieky používané na rýchle zníženie krvného tlaku zahŕňajú nifedipín, labetolol a hydralazín. Použitie samotného síranu horečnatého na liečbu závažnej hypertenzie u tehotných žien je neúčinné.

• Na trvalú terapiu artériovej hypertenzie u tehotných žien sa používajú antihypertenzíva ako napr b -blokátory, najmä atenolol (spojený s retardáciou rastu plodu za podmienok dlhodobého používania počas tehotenstva), metyldopa, labetolol, doxazosín, hydralazín nifedipín.
• Liekom voľby v liečbe hypertenzie u tehotných žien je metyldopa.
• Nasledujúce lieky sa počas tehotenstva neodporúčajú: ACE inhibítory, ktoré majú teratogénne účinky, a antagonisty receptora AII, ktorých účinok je pravdepodobne podobný ako pri ACE inhibítoroch. Diuretiká sa majú používať opatrne, pretože môžu ďalej znižovať už zmenený objem plazmy.

Niektoré aspekty liečby hypertenzie u žien

• Všeobecné princípy terapie, prognóza a účinnosť jednotlivých liekov nemajú výrazné rodové rozdiely.
• U žien užívajúcich perorálnu antikoncepciu je vyššia pravdepodobnosť vzniku hypertenzie, najmä v kombinácii s obezitou, u fajčiarok a vo vyššom veku. S rozvojom hypertenzie počas užívania týchto liekov by sa mali zrušiť.
• Hypertenzia nie je kontraindikáciou hormonálnej substitučnej liečby u žien po menopauze. Na začiatku hormonálnej substitučnej liečby je však potrebné častejšie kontrolovať krvný tlak, pretože je možné jeho zvýšenie.

Cievne lézie mozgu
U osôb s anamnézou cievnej mozgovej príhody alebo prechodnej cerebrovaskulárnej príhody je riziko ďalších podobných prejavov veľmi vysoké (až 4 % ročne). Ukázalo sa, že antihypertenzívna liečba znižuje riziko mozgovej príhody o 29 %. Zníženie krvného tlaku by sa malo vykonávať postupne kým sa nedosiahnu minimálne prípustné úrovne. Je potrebné monitorovať možnosť ortostatickej hypotenzie.

Hypertenzia v kombinácii s koronárnou chorobou srdca

• Kombinácia HD s ischemickou chorobou srdca dramaticky zvyšuje riziko závažných komplikácií a mortality.

Ako antihypertenzívna liečba sa majú používať betablokátory, ak nie sú kontraindikácie a ACE inhibítory. Môžu sa použiť aj blokátory kalciových kanálov, okrem krátkodobo pôsobiacich.

• U pacientov, ktorí mali infarkt myokardu (IM), sa majú použiť betablokátory bez vnútornej sympatomimetickej aktivity a ACE inhibítory, najmä v prípade srdcového zlyhania (SZ) alebo systolickej dysfunkcie.
• Ak sú betablokátory neúčinné, intolerantné alebo kontraindikované, použije sa verapamil alebo diltiazem.
• Vo všeobecnosti sa u tejto kategórie pacientov treba vyhýbať liekom, ktoré spôsobujú rýchly pokles krvného tlaku, najmä sprevádzaný reflexnou tachykardiou.

Kongestívne srdcové zlyhanie

• Pacienti s kongestívnym srdcovým zlyhaním a hypertenziou sú vystavení obzvlášť vysokému riziku úmrtia na kardiovaskulárne ochorenia.
• Použitie ACE inhibítorov u pacientov so srdcovým zlyhaním alebo dysfunkciou ľavej komory významne znižuje mortalitu v tejto skupine pacientov a je preferované. Ak sú ACE inhibítory netolerantné, môžu sa použiť antagonisty receptora AII.
• Odporúča sa užívať diuretiká podľa indikácií v kombinácii s ACE inhibítormi.
• V posledných rokoch sa preukázala uskutočniteľnosť a účinnosť použitia betablokátorov u pacientov s kongestívnym srdcovým zlyhaním.

Ochorenie obličiek

• Arteriálna hypertenzia je rozhodujúcim faktorom progresie renálneho zlyhania akejkoľvek etiológie a adekvátna kontrola krvného tlaku spomaľuje jej rozvoj.
• Na liečbu hypertenzie pri ochorení obličiek možno použiť všetky triedy liekov a ich kombinácie. Existujú dôkazy, že ACE inhibítory a antagonisty vápnika majú nezávislé nefroprotektívne účinky. Ak hladiny kreatinínu v plazme prekročia 0,26 mmol / l, použitie ACE inhibítorov sa má vykonávať opatrne.
• U pacientov s renálnou insuficienciou a proteinúriou sa má antihypertenzívna liečba vykonávať agresívnejším spôsobom. U pacientov so stratou bielkovín > 1 g/deň je stanovená nižšia cieľová hladina krvného tlaku (125/75 mm Hg) ako pri menej závažnej proteinúrii (130/80 mm Hg).

Diabetes

• Frekvencia arteriálnej hypertenzie u diabetikov je 1,5–2-krát vyššia ako u pacientov bez diabetu. Prítomnosť diabetes mellitus a hypertenzie súčasne si zasluhuje osobitnú pozornosť, pretože obe patológie sú rizikovými faktormi mnohých makro- a mikrovaskulárnych lézií vedúcich k zvýšenému riziku ochorenia koronárnych artérií, kongestívneho zlyhania srdca, mozgových a periférnych cievnych lézií, ako aj ako smrť spojená so srdcovou patológiou.
• Ukázalo sa, že neliekové opatrenia, ako je strata hmotnosti, zlepšujú inzulínovú rezistenciu a krvný tlak u diabetických pacientov s hypertenziou. Jednosmerná úprava životosprávy sa odporúča v počiatočných štádiách liečby hypertenzie aj diabetes mellitus, prípadne v kombinácii.
• U pacientov s diabetes mellitus akéhokoľvek veku nie je cieľová hladina krvného tlaku vyššia ako 130/85 mm Hg. čl.
• Pri výbere lieku sa uprednostňujú ACE inhibítory, najmä v prítomnosti proteinúrie, antagonistov vápnika a nízkych dávok diuretík.
• Napriek možným negatívnym účinkom na periférny prietok krvi a schopnosti predlžovať hypoglykémiu a maskovať jej príznaky sa pacientom s hypertenziou a diabetom ukazuje užívanie betablokátorov, najmä v kombinácii s ischemickou chorobou srdca a infarktom myokardu, pretože ich užívanie zlepšuje prognóza týchto pacientov (Štúdia UKPDS, 1998) ...
• Pri monitorovaní liečby je potrebné pamätať na možnú ortostatickú hypotenziu.

Pacienti s bronchiálnou astmou a chronickou obštrukčnou chorobou pľúc

• Betablokátory, dokonca aj lokálne (timolol), sú u pacientov v tejto skupine kontraindikované.
• Inhibítory ACE sa majú používať opatrne, v prípade kašľa ich možno nahradiť antagonistami receptorov AII.
• Lieky používané na liečbu bronchiálnej obštrukcie často vedú k zvýšeniu krvného tlaku. Najbezpečnejšie sú v tomto smere kromoglykát sodný, ipratropiumbromid a inhalačné glukokortikoidy.

Núdzové stavy s hypertenziou (hypertenzná kríza, hypertenzná encefalopatia)
Všetky situácie, v ktorých je potrebný rýchly pokles krvného tlaku v tej či onej miere, sú rozdelené do dvoch veľkých skupín.
1. Stavy vyžadujúce urgentnú terapiu (zníženie krvného tlaku počas prvých minút a hodín pomocou parenterálnych liekov).

• Urgentná terapia si vyžaduje také zvýšenie krvného tlaku, ktoré vedie k objaveniu alebo zhoršeniu symptómov z cieľových orgánov - nestabilná angina pectoris, infarkt myokardu, akútne zlyhanie ľavej komory, disekujúca aneuryzma aorty, eklampsia, mŕtvica, edém očnej bradavky. Okamžité zníženie krvného tlaku môže byť potrebné aj pri traume centrálneho nervového systému, u pooperačných pacientov s hrozbou krvácania atď.

Parenterálne lieky na liečbu kríz zahŕňajú:
Vazodilatátory

• nitroprusid sodný (môže zvýšiť intrakraniálny tlak)
• nitroglycerín (preferovaný pri ischémii myokardu)
• enalapril (preferovaný, ak je prítomné HF)

Antiadrenergné lieky

• esmolol
• fentolamín (pri podozrení na feochromocytóm)

Diuretiká (furosemid)
Gangliové blokátory

Antipsychotiká (droperidol)
Krvný tlak by sa mal počas prvých 2 hodín znížiť o 25 % oproti východiskovej hodnote až na 160/100 mm Hg. čl. v priebehu nasledujúcich 2-6 hodín Neznižujte krvný tlak príliš rýchlo, aby ste sa vyhli ischémii centrálneho nervového systému, obličiek a myokardu. Meranie krvného tlaku pri hladine nad 180/120 mm Hg. čl. by sa malo vykonávať každých 15-30 minút.

2. Stavy, pri ktorých je potrebný postupný pokles krvného tlaku v priebehu niekoľkých hodín.
Prudké zvýšenie krvného tlaku, ktoré nie je sprevádzané objavením sa symptómov z iných orgánov, si samo o sebe vyžaduje povinný, ale nie tak urgentný zásah a možno ho zastaviť perorálnym podaním liekov s relatívne rýchlym účinkom (beta-blokátory, antagonisty vápnika (nifedipín), klonidín, krátkodobo pôsobiace ACE inhibítory, slučkové diuretiká, prazosín).
Pacient s nekomplikovanou hypertenznou krízou môže byť liečený ambulantne. A len pri zachovaní obrazu hypertenznej krízy, prípadne jej komplikovaného priebehu, by mal byť pacient hospitalizovaný v nemocnici. Medzi stavy vyžadujúce relatívne urgentný zásah patrí malígna arteriálna hypertenzia.(ZAG).
Pod týmto syndrómom sa rozumie stav extrémne vysokého krvného tlaku (TK zvyčajne presahuje 120 mm Hg) s rozvojom výrazných zmien na cievnej stene, čo vedie k ischémii tkaniva a dysfunkcii orgánov, najmä k edému optická papila. Na vzniku RAG sa podieľa aktivácia mnohých hormonálnych systémov, čo vedie k zvýšeniu natriurézy, hypovolémii, ale aj poškodeniu endotelu a proliferácii intimy MMC. Všetky tieto zmeny sú sprevádzané ďalším uvoľňovaním vazokonstriktorov a ešte väčším zvýšením krvného tlaku. Malignita kurzu je možná pri hypertenzii aj symptomatickej hypertenzii.
RAG syndróm sa zvyčajne prejavuje progresiou zlyhania obličiek, zníženým videním, stratou hmotnosti, príznakmi z centrálneho nervového systému, zmenami reologických vlastností krvi až po syndróm DIC a hemolytickú anémiu.
U pacientov s RH je potrebná kombinácia 3 a viacerých liekov.
Pri liečbe ťažkej hypertenzie treba pamätať na možnosť nadmerného vylučovania sodíka, najmä pri intenzívnom podávaní diuretík, ktoré je sprevádzané ďalšou aktiváciou renín-angiotenzínového systému a zvýšením krvného tlaku.
Pacient s malígnym priebehom hypertenzie by mal byť hospitalizovaný a ešte raz špeciálne vyšetrený na možnosť sekundárnej hypertenzie.

Indikácie pre hospitalizáciu

• Nejednoznačnosť diagnózy a potreba špeciálnych (častejšie invazívnych) štúdií na objasnenie povahy hypertenzie.
• Ťažkosti pri výbere medikamentóznej terapie v prednemocničnom štádiu (časté krízy, rezistentné voči prebiehajúcej terapii hypertenzie).

Indikácie pre núdzovú hospitalizáciu

• Hypertenzná kríza, ktorá sa nezastaví v prednemocničnom štádiu.
• Hypertenzná kríza so závažnými prejavmi hypertenznej encefalopatie.
• Komplikácie hypertenzie vyžadujúce intenzívnu starostlivosť a neustály lekársky dohľad (mŕtvica, subarachnoidálne krvácanie, akútne poškodenie zraku, pľúcny edém).

Záver
Vývoj a plošná implementácia odporúčaní pre diagnostiku a liečbu hypertenzie smeruje predovšetkým k tomu, aby výsledky vedeckého výskumu mohli byť plne implementované do praxe a skutočne viedli k zlepšeniu zdravotného stavu populácie. Zverejnenie týchto odporúčaní môže byť súčasťou celoštátneho programu na zlepšenie kvality diagnostiky a kontroly hypertenzie, ktorého hlavným cieľom je zníženie kardiovaskulárnej morbidity a mortality spojenej s hypertenziou. Cieľom odporúčaní bola aj implementácia integrácie svetových skúseností v liečbe tohto patologického stavu a v súčasnosti dostupných národných úspechov v problematike hypertenzie a okrem toho pokus o zavedenie štandardizácie do domácej terminológie, jej vnesenie do r. v súlade s medzinárodnými, ale bez zmeny tradičných konceptov.
Účelom tohto dokumentu je poskytnúť praktickému lekárovi informácie o výsledkoch epidemiologických a klinických štúdií, na základe ktorých sú formulované moderné princípy manažmentu a prognózy pacienta. Odporúčania zároveň ani tak neupravujú činnosť lekára, ako skôr mu poskytujú zdravé princípy manažmentu pacienta, pričom v žiadnom prípade nevylučujú možnosť individuálneho rozhodovania na základe klinických charakteristík pacienta alebo sociálnych podmienok. Pri tom Zároveň, nevynímajúc subjektívne hodnotenie konkrétnej klinickej situácie, odporúčania vyzývajú lekárov, aby pri svojej činnosti využívali svetové skúsenosti, čím obmedzujú možnosť rozhodovať sa len na základe osobná skúsenosť a subjektívnych úsudkov. Len pri použití týchto odporúčaní v každodennej klinickej praxi bude možné rátať so skutočným efektom ich implementácie.

Literatúra
1. Almazov V.A., Šljachto E.V. Hypertonické ochorenie. Moskva, 2000; 118 s.
2. Makolkin V.I., Podzolkov V.I. Hypertonické ochorenie. Moskva, 2000; 96 s.
3. Oganov R.G. Problém kontroly arteriálnej hypertenzie medzi populáciou. Kardiológia, 1994; 3: 80-83.
4. Chalmers J. a kol. Výbor WHO-ISH pre usmernenia o hypertenzii. devätnásť 99 Svetová zdravotnícka organizácia - Medzinárodná spoločnosť pre hypertenziu usmernenia pre manažment hypertenzie. J. Hypertens 1999; 17: 151-185.
5. Spoločný národný výbor pre detekciu, hodnotenie a liečbu vysokého krvného tlaku. Správa šiestich Spoločného národného výboru pre detekciu, hodnotenie a liečbu vysokého krvného tlaku (JNC VI) // Arch Intern Med 1997; 157: 2413-46.
6. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Menard J, Julius S, Rahn KH, Wedel H. Westerink , pre HOT Study Group. Účinky intenzívneho znižovania krvného tlaku a nízkej hladiny aspirínu u pacientov s hypertenziou: hlavné výsledky randomizovanej štúdie Hypertension Optimal Treatment (HOT) // Lancet. 1998; 351: 1755-62.
7. Vyšetrovatelia štúdie hodnotenia srdcových výsledkov (HOPE). Účinky angiotenzín-konvertujúceho enzýmu v inhibítore, ramiprile, na kardiovaskulárne príhody u vysokorizikových pacientov. N Engl J Med 2000; 342: 145-53.
8. Usmernenia Subkontinent výboru WHO-ISH pre miernu hypertenziu. 1993 Smernice pre manažment miernej hypertenzie Memorandum Svetovej zdravotníckej organizácie - Medzinárodné stretnutie spoločnosti pre hypertenziu // J. Hypertenzia. 1993; 11: 905-18.
9. Šiesta správa Spoločného národného výboru pre prevenciu, zisťovanie, hodnotenie a liečbu vysokého krvného tlaku. Archív vnútorného lekárstva 1997; 157: 2413-46.
10. UK Prospective Diabetes Study Group. Účinnosť atenololu a kaptoprilu pri znižovaní rizika makrovaskulárnych a mikrovaskulárnych komplikácií pri cukrovke typu 2: UKPDS // Br. Med J 1998; 317: 713-20.
11. UK Prospective Diabetes Study Group. Prísna kontrola krvného tlaku a riziko makrovaskulárnych a mikrovaskulárnych komplikácií pri cukrovke 2. typu: UKPDS 38 // Br. Med J 1998; 317: 703-13.
12. Výbor expertov WHO. Kontrola hypertenzie. WHO Technical Repoet Series N 862. - Ženeva: Svetová zdravotnícka organizácia. 1996.
13. UKPDS a UKPDS 38 // br Ved J 1998; 317: 707-13.

A. V. Bilčenko

Dňa 9. júna bol v rámci kongresu Európskej spoločnosti pre štúdium hypertenzie (ESH) predstavený návrh nových odporúčaní ESH / ESC pre liečbu hypertenzie (AH), ktoré výrazne zmenia prístupy k tzv. liečba pacientov s hypertenziou.

Definícia a klasifikácia hypertenzie

Experti ESH / ESC sa rozhodli ponechať predchádzajúce odporúčania nezmenené a klasifikovať krvný tlak (BP) v závislosti od úrovne zaznamenanej počas „ordinačného“ merania (t. j. nameranej lekárom na klinike) na „optimálny“. „normálna“, „vysoká normálna“ a 3 stupne hypertenzie (trieda odporúčania I, úroveň dôkazu C). V tomto prípade je hypertenzia definovaná ako zvýšenie „kancelárskeho“ systolického krvného tlaku (SBP) ≥140 mm Hg. čl. a/alebo diastolický krvný tlak (DBP) ≥90 mm Hg. čl.

Vzhľadom na dôležitosť merania krvného tlaku „mimo ordináciu“ a rozdiely v hladinách krvného tlaku u pacientov s rôznymi metódami merania však ESH / ESC Guidelines for the treatment of hypertension (2018) obsahuje klasifikáciu referenčných hladín krvného tlaku na klasifikáciu hypertenzie pri použití „domáceho“ samomerania a ambulantného monitorovania krvného tlaku (AMAD) (tabuľka 1).

Zavedenie tejto klasifikácie umožňuje diagnostikovať hypertenziu na základe merania krvného tlaku mimo pracoviska, ako aj rôznych klinické formy Hypertenzia, predovšetkým „maskovaná hypertenzia“ a „maskovaná normotenzia“ (hypertenzia bieleho plášťa).

Diagnostika

Na diagnostiku hypertenzie sa odporúča lekárovi premerať krvný tlak v ambulancii podľa metódy, ktorá neprešla zmenami, prípadne vyhodnotiť meranie krvného tlaku mimo ambulancie (domáce samomeranie alebo AMAD), ak je organizačne a ekonomicky realizovateľné. Aj keď sa na skríning hypertenzie odporúča meranie v „ordinácii“, na stanovenie diagnózy možno použiť metódy merania krvného tlaku mimo pracoviska. V určitých klinických situáciách sa odporúča vykonávať meranie krvného tlaku mimo ordinácie (domáce samomeranie a/alebo AMP) (tabuľka 2).

Okrem toho sa AMAD odporúča zhodnotiť hladinu krvného tlaku v noci a mieru jeho poklesu (u pacientov so spánkovým apnoe, diabetes mellitus (DM), chronickým ochorením obličiek (CKD), endokrinnými formami hypertenzie, poruchami autonómnej regulácie , atď.).

Pri vykonávaní skríningového opakovaného merania „ordinačného“ krvného tlaku v závislosti od získaného výsledku ESH / ESC Guidelines for the treatment of hypertenzia (2018) navrhuje diagnostický algoritmus využívajúci iné metódy merania krvného tlaku (obr. 1).

Nevyriešenou zostáva z pohľadu odborníkov ESH / ESC otázka, ktorú z metód merania krvného tlaku použiť u pacientov s permanentnou fibriláciou predsiení. Neexistujú ani údaje z veľkých porovnávacích štúdií, ktoré by naznačovali, že akákoľvek metóda merania krvného tlaku mimo ordinácie má výhody pri predpovedaní veľkých kardiovaskulárnych príhod v porovnaní s meraním v „ordinácii“ pri monitorovaní krvného tlaku počas liečby.

Hodnotenie kardiovaskulárneho rizika a jeho zníženie

Metodika hodnotenia celkového KV rizika sa nezmenila a je plnšie prezentovaná v ESC Guidelines for the Prevention of Cardiovascular Diseases (2016). Na posúdenie rizika u pacientov s hypertenziou 1. stupňa sa navrhuje použiť európsku škálu hodnotenia rizika SCORE. Uvádza sa však, že prítomnosť rizikových faktorov, ktoré škála SCORE nezohľadňuje, môže významne ovplyvniť celkové KV riziko u pacienta s hypertenziou.

Počet rizikových faktorov zahŕňal nové, ako je hladina kyseliny močovej, skorá menopauza u žien, psychosociálne a socioekonomické faktory, srdcová frekvencia (HR) v pokoji > 80 úderov/min (tabuľka 3).

Taktiež hodnotenie KV rizika u hypertonikov je ovplyvnené prítomnosťou poškodenia cieľových orgánov (TOM) a diagnostikovanými KV ochoreniami, diabetes mellitus alebo ochorením obličiek. V odporúčaniach ESH / ESC (2018) v súvislosti s detekciou POM u hypertonikov nedošlo k žiadnym významným zmenám.

Rovnako ako doteraz sú ponúkané základné testy: elektrokardiografické (EKG) vyšetrenie v 12 štandardných zvodoch, stanovenie pomeru albumín / kreatinín v moči, výpočet rýchlosti glomerulárnej filtrácie podľa hladiny kreatinínu v plazme, fundoskopia a množstvo ďalších metód na podrobnejšiu detekciu POM, najmä echokardiografia na posúdenie hypertrofie ľavej komory (LVH), ultrasonografia na posúdenie hrúbky komplexu intima-media karotických artérií atď.

Malo by sa pamätať na extrémne nízku citlivosť metódy EKG na detekciu LVH. Takže pri použití indexu Sokolov-Lyon je citlivosť iba 11%. Znamená to veľké množstvo falošne negatívnych výsledkov pri detekcii LVH, ak sa pri negatívnom výsledku EKG testu nevykoná echokardiografia s výpočtom hmotnostného indexu myokardu.

Navrhuje sa klasifikácia štádií hypertenzie s prihliadnutím na hladinu krvného tlaku, prítomnosť POM, sprievodné ochorenia a celkové KV riziko (tabuľka 4).

Táto klasifikácia umožňuje pacienta hodnotiť nielen podľa výšky krvného tlaku, ale predovšetkým podľa jeho celkového KV rizika.

Zdôrazňuje sa, že u pacientov so stredným a vyšším rizikom nestačí len zníženie krvného tlaku. Povinné je pre nich vymenovanie statínov, ktoré pri dosiahnutí kontroly krvného tlaku navyše znižujú riziko infarktu myokardu o tretinu a riziko mozgovej príhody o štvrtinu. Je tiež potrebné poznamenať, že podobné prínosy sa dosiahli so statínmi u pacientov s nižším rizikom. Tieto odporúčania výrazne rozširujú indikácie na použitie statínov u pacientov s hypertenziou.

Naopak, indikácie na použitie protidoštičkových liekov (predovšetkým nízke dávky kyseliny acetylsalicylovej) sú obmedzené na sekundárnu profylaxiu. Ich užívanie sa odporúča len pacientom s diagnostikovanými KV ochoreniami a neodporúča sa pacientom s hypertenziou bez KV ochorení bez ohľadu na celkové riziko.

Začatie terapie

Prístupy k začatiu liečby u hypertonikov prešli významnými zmenami. Prítomnosť veľmi vysokého KV rizika u pacienta vyžaduje okamžité začatie farmakoterapie aj pri vysokom normálnom krvnom tlaku (obr. 2).

Začatie farmakoterapie sa odporúča aj u starších pacientov nad 65 rokov, nie však nad 90 rokov. Zrušenie farmakoterapie antihypertenzívami sa však neodporúča po dosiahnutí veku 90 rokov, ak ju dobre znášajú.

Cieľový krvný tlak

O zmene cieľových hladín krvného tlaku sa aktívne diskutovalo za posledných 5 rokov a bola skutočne iniciovaná počas prípravy odporúčaní Spoločného výboru USA pre prevenciu, diagnostiku a liečbu vysokého krvného tlaku (JNC 8), ktoré boli publikované v roku 2014. . Odborníci, ktorí vypracovali usmernenia JNC 8, dospeli k záveru, že pozorovacie štúdie preukázali zvýšenie kardiovaskulárneho rizika aj pri STK ≥115 mmHg. Art., a v randomizovaných štúdiách s použitím antihypertenzív sa v skutočnosti preukázal prínos len zo zníženia SBP na hodnoty ≤150 mm Hg. čl. ...

Pre riešenia táto záležitosť iniciovali štúdiu SPRINT, v ktorej bolo randomizovaných 9 361 vysoko rizikových pacientov s KV s SBP ≥ 130 mm Hg. čl. bez SD. Pacienti boli rozdelení do dvoch skupín, v jednej z nich bol SBP znížený na hodnoty<120 мм рт. ст. (интенсивная терапия), а во второй – ​<140 мм рт. ст. (стандартная терапия).

V dôsledku toho bol počet veľkých KV príhod o 25 % nižší v skupine intenzívnej starostlivosti. Zistenia SPRINT poskytujú dôkazy pre revidované usmernenia USA z roku 2017, ktoré stanovujú ciele pre zníženie systolického krvného tlaku.<130 мм рт. ст. для всех больных АГ с установленным СС заболеванием или расчетным риском СС событий >10 % v nasledujúcich 10 rokoch.

Experti ESH / ESC zdôrazňujú, že v štúdii SPRINT bol krvný tlak meraný metódou, ktorá sa líši od tradičných metód merania, a to: meranie sa uskutočnilo na klinike, ale samotný pacient si meral krvný tlak pomocou automatického zariadenia.

Pri tomto spôsobe merania je hladina krvného tlaku nižšia ako pri „ordinačnom“ meraní krvného tlaku lekárom o cca 5-15 mm Hg. čl., čo je potrebné vziať do úvahy pri interpretácii údajov zo štúdie SPRINT. V skutočnosti úroveň TK dosiahnutá v skupine intenzívnej starostlivosti v štúdii SPRINT zodpovedá približne úrovni SBP 130-140 mm Hg. čl. na "ordinačnom" meraní krvného tlaku u lekára.

Okrem toho autori ESH / ESC Guidelines for the Management of Hypertension (2018) odkazujú na veľkú, dobre vykonanú metaanalýzu, ktorá preukázala významný prínos zo zníženia SBP o 10 mmHg. čl. s počiatočným SBP 130-139 mm Hg. čl. (Tabuľka 5).

Podobné výsledky boli získané v ďalšej metaanalýze, ktorá navyše ukázala významné výhody pre zníženie DBP.<80 мм рт. ст. .

Na základe týchto štúdií ESH / ESC Guidelines for the Treatment of Hypertension (2018) stanovili cieľovú úroveň zníženia SBP pre všetkých pacientov s hypertenziou.<140 мм рт. ст., что несколько отличает на первый взгляд новые европейские рекомендации от рекомендаций, принятых в 2017 году в США , которые определили для всех больных АГ целевой уровень САД <130 мм рт. ст.

Ďalší európski experti však navrhujú algoritmus na dosiahnutie cieľových hladín krvného tlaku, podľa ktorého v prípade dosiahnutia systolického krvného tlaku<140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии следует снизить уровень САД <130 мм рт. ст. (табл. 6). Таким образом, этот алгоритм фактически устанавливает целевой уровень САД <130 мм рт. ст., однако разбивает на два этапа процесс его достижения.

Okrem toho je nastavená cieľová úroveň DBP.<80 мм рт. ст. независимо от СС риска и сопутствующей патологии. Следует помнить, что чрезмерное снижение уровня ДАД (критическим является уровень ДАД <60 мм рт. ст.) приводит к увеличению риска СС катастроф, что подтвердилось также и в исследовании SPRINT, и необходимо его избегать. Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) устанавливают также целевые уровни САД для отдельных категорий больных АГ (табл. 7).

Rozdelenie pacientov do skupín spôsobuje určité úpravy cieľových hladín SBP. Takže u pacientov vo veku 65 rokov a starších sa odporúča dosiahnuť cieľové hladiny SBP od 130 do<140 мм рт. ст., а у больных до 65 лет рекомендуется более жесткий контроль АД и достижение целевого САД от 120 до <130 мм рт. ст.

Na dosiahnutie cieľového SBP sa odporúča aj prísna kontrola.<130 мм рт. ст. у больных с сопутствующим СД или ишемической болезнью сердца. Достижение целевого уровня САД от 120 до <130 мм рт. ст. также рекомендовано больным после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки, однако класс рекомендации более низкий, как и уровень доказательств.

U pacientov s CKD sa odporúča menej prísna kontrola krvného tlaku s cieľovým STK od 130 do<140 мм рт. ст. Таким образом, для большинства больных АГ рекомендован целевой уровень САД <130 мм рт. ст. при офисном измерении АД за исключением пациентов от 65 лет и старше и больных с сопутствующей ХБП, что фактически максимально приближает новые Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) к опубликованным в 2017 году американским рекомендациям .

Dosiahnutie kontroly krvného tlaku u pacientov zostáva náročné. Vo väčšine prípadov v Európe je krvný tlak kontrolovaný u menej ako 50 % pacientov. Berúc do úvahy nové cieľové hladiny krvného tlaku, neúčinnosť monoterapie vo väčšine prípadov a pokles adherencie pacientov k liečbe v pomere k počtu užívaných tabliet, bol navrhnutý nasledujúci algoritmus na dosiahnutie kontroly krvného tlaku (obr. 3). ).

1. AH možno diagnostikovať nielen na základe „ordinačného“, ale aj „mimo ordinačného“ merania krvného tlaku.
2. Začatie farmakoterapie pri vysokom normálnom krvnom tlaku u pacientov s veľmi vysokým KV rizikom, ako aj u pacientov s hypertenziou 1. stupňa a nízkym KV rizikom, ak zmeny životného štýlu nevedú ku kontrole TK. Zahájenie farmakoterapie u starších pacientov, ak ju dobre znášajú.
3. Nastavenie cieľovej úrovne SBP<130 мм рт. ст. у большинства больных, достигаемого в два этапа, после снижения САД <140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии.
4. Nový algoritmus na dosiahnutie kontroly krvného tlaku u pacientov.

Literatúra

1. Williams, Mancia a kol. 2018 Pokyny ESH / ESC pre manažment arteriálnej hypertenzie. European Heart Journal. 2018, v tlači.
2. Piepoli M. F., Hoes A. W., Agewall S., Albus C., Brotons C., Catapano A. L., Cooney M. T., Corra U., Cosyns B., Deaton C., Graham I., Hall MS, Hobbs F. DR, Lochen ML, Lollgen H., Marques-Vidal P., Perk J., Prescott E., Redon J., Richter DJ, Sattar N., Smulders Y., Tiberi M., van der Worp HB, van Dis I., Verschuren W. MM, Binno S. Skupina vedeckých dokumentov ESC. 2016 Európske usmernenia pre prevenciu kardiovaskulárnych chorôb v klinickej praxi: Šiesta spoločná pracovná skupina Európskej kardiologickej spoločnosti a iných spoločností pre prevenciu kardiovaskulárnych chorôb v klinickej praxi (zložená zo zástupcov 10 spoločností a pozvaných odborníkov). Vyvinuté s osobitným príspevkom Európskej asociácie pre kardiovaskulárnu prevenciu a rehabilitáciu (EACPR). European Heart Journal. 2016. 1. augusta; 37 (29): 2315-2381.
3. Usmernenie pre manažment vysokého krvného tlaku u dospelých založené na dôkazoch z roku 2014 Správa od členov panelu menovaných do 8. spoločného národného výboru (JNC 8) JAMA. 2014; 311 (5): 507-520.
4. Výskumná skupina SPRINT. N. Engl. J.Med. 2015; 373: 2103-2116.
5. Whelton P. K., Carey R. M., Aronow W. S., Casey D. E. Jr., Collins K. J., Dennison Himmelfarb C., DePalma SM, Gidding S., Jamerson K. A., Jones DW, MacLaughlin EJ, Muntner P., Ovbiagele B., Smith , Spencer CC, Stafford RS, Taler SJ, Thomas RJ, Williams K. A. Sr., Williamson J. D., Wright J. T. Jr. 2017 ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APhA / ASH / ASPC / NMA / PCNA Usmernenie pre prevenciu, detekciu, hodnotenie a manažment vysokého krvného tlaku u dospelých: Správa American College of Cardiology / American Pracovná skupina Heart Association pre usmernenia pre klinickú prax. Hypertenzia. júna 2018;
   71 (6): e13-e115.
6. Ettehad D., Emdin C. A., Kiran A., Anderson S. G., Callender T., Emberson J., Chalmers J., Rodgers A., Rahimi K. Znižovanie krvného tlaku na prevenciu kardiovaskulárnych chorôb a smrti: systematický prehľad a meta- analýza. Lancet. 2016. 5. marec; 387 (10022): 957-967.
7. Thomopoulos C., Parati G., Zanchetti A. Účinky znižovania krvného tlaku na výslednú incidenciu pri hypertenzii: 7. Účinky viac vs. menej intenzívne znižovanie krvného tlaku a rozdielne dosiahnuté hladiny krvného tlaku - aktualizovaný prehľad a metaanalýzy randomizovaných štúdií. J. Hypertens. 2016. apríla; 34 (4): 613-22

Arteriálna hypertenzia je hlavným rizikovým faktorom pre rozvoj kardiovaskulárnych, cerebrovaskulárnych a renálnych ochorení. Arteriálna hypertenzia, klinické odporúčania budú uvedené v tomto článku

Arteriálna hypertenzia je hlavným rizikovým faktorom pre rozvoj kardiovaskulárnych, cerebrovaskulárnych a renálnych ochorení. Arteriálna hypertenzia, klinické usmernenia - poskytneme v tomto článku.

Definícia arteriálnej hypertenzie

Arteriálna hypertenzia je syndróm zvýšeného systolického krvného tlaku (SBP) ≥ 140 mm Hg a/alebo diastolického krvného tlaku (DBP) ≥ 90 mm Hg.

Tieto prahové hodnoty krvného tlaku (BP) sú založené na výsledkoch randomizovaných kontrolovaných štúdií, ktoré preukázali uskutočniteľnosť a prínos liečby zameranej na zníženie týchto hladín krvného tlaku u pacientov s „esenciálnou hypertenziou“ a „symptomatickou arteriálnou hypertenziou“.

Termín "hypertenzia" (HD), ktorý navrhol G.F. Lang v roku 1948, zodpovedá v zahraničí používanému pojmu „esenciálna hypertenzia“ (hypertenzia).

Hypertenzia sa zvyčajne chápe ako chronické ochorenie, pri ktorom zvýšenie krvného tlaku nie je spojené s identifikáciou zjavných príčin vedúcich k rozvoju sekundárnych foriem arteriálnej hypertenzie (AH).

Hypertenzia prevláda medzi všetkými formami artériovej hypertenzie, jej prevalencia je nad 90 %. Vzhľadom na to, že HD je ochorenie, ktoré má v literatúre rôzne varianty priebehu, namiesto pojmu „esenciálna hypertenzia“ sa používa pojem „arteriálna hypertenzia (hypertenzia)“.

Etiológia a patogenéza hypertenzie

Patogenéza hypertenzie nie je úplne objasnená. Hemodynamickým základom pre zvýšenie krvného tlaku je zvýšenie tonusu arteriol v dôsledku hyperaktivácie sympatického nervového systému.

Pri regulácii cievneho tonusu sa v súčasnosti pripisuje veľký význam mediátorom nervového vzruchu ako v centrálnom nervovom systéme, tak vo všetkých väzbách prenosu nervových vzruchov do periférie, teda do ciev.

Primárny význam majú katecholamíny (predovšetkým norepinefrín) a serotonín. Ich akumulácia v centrálnom nervovom systéme je dôležitým faktorom udržiavania stavu zvýšenej excitácie vyšších regulačných cievnych centier, ktorá je sprevádzaná zvýšením tonusu sympatikovej časti nervového systému. Impulzy zo sympatických centier sa prenášajú zložitými mechanizmami.

Uvádzajú sa aspoň tri cesty:

1. Prostredníctvom sympatických nervových vlákien.
2. Prenosom vzruchu pozdĺž pregangliových nervových vlákien do nadobličiek s následným uvoľnením katecholamínov.
3. Stimuláciou hypofýzy a hypotalamu s následným uvoľnením vazopresínu do krvi.

Následne sa okrem neurogénneho mechanizmu môžu dodatočne (postupne) aktivovať ďalšie mechanizmy zvyšujúce krvný tlak, najmä humorálne. Pri hypertenzii teda možno rozlíšiť dve skupiny faktorov:

• neurogénne, ovplyvňujúce prostredníctvom sympatického nervového systému priamy vplyv na tonus arteriol,
• humorálne, spojené so zvýšeným uvoľňovaním katecholamínov a niektorých ďalších biologicky aktívnych látok (renín, hormóny kôry nadobličiek atď.), ktoré tiež spôsobujú presorický efekt.

Pri úvahách o patogenéze hypertenzie je potrebné brať do úvahy aj porušenie (oslabenie) mechanizmov, ktoré majú depresívny účinok (depresorové baroreceptory, humorálny depresorický systém obličiek, angiotenzinázy a pod.). Porušenie pomeru aktivity presorických a depresorových systémov vedie k rozvoju arteriálnej hypertenzie.

Epidemiológia arteriálnej hypertenzie

Arteriálna hypertenzia (hypertenzia) je hlavným rizikovým faktorom pre rozvoj kardiovaskulárnych (infarkt myokardu, mŕtvica, ischemická choroba srdca (ICHS), chronické srdcové zlyhanie), cerebrovaskulárnych (ischemická alebo hemoragická mŕtvica, prechodný ischemický záchvat) a obličiek ( chronické ochorenie obličky).

Kardiovaskulárne a cerebrovaskulárne choroby, prezentované v oficiálnych štatistikách ako choroby obehovej sústavy (CVD), sú hlavnou príčinou úmrtnosti v Ruskej federácii, tvoria viac ako 55 % úmrtí z celkového počtu úmrtí zo všetkých príčin.

V modernej spoločnosti je výrazná prevalencia hypertenzie, ktorá podľa zahraničných štúdií predstavuje 30 – 45 % medzi dospelou populáciou a podľa ruských štúdií asi 40 %.

V ruskej populácii je prevalencia AH u mužov o niečo vyššia, v niektorých regiónoch dosahuje 47 %, zatiaľ čo u žien je prevalencia AH asi 40 %.

Kódovanie ICD 10

• Choroby charakterizované vysokým krvným tlakom (I10-I15)
• I10 - Esenciálna (primárna) hypertenzia
• I11 – Hypertenzná choroba srdca (hypertenzia s prevažujúcim poškodením srdca)
• I12 - Hypertenzná choroba s prevažujúcim postihnutím obličiek
• I13 - Hypertenzná choroba s prevažujúcim poškodením obličiek
• I15 - Sekundárna hypertenzia.

Sekundárna hypertenzia

Klasifikácia

Klasifikácia hladín krvného tlaku u osôb starších ako 18 rokov je uvedená v tabuľke 1.

Tabuľka 1 - Klasifikácia hladín krvného tlaku (mm Hg)

Poznámka. * - ISAG by mal byť zaradený do 1, 2, 3 st. podľa výšky systolického krvného tlaku.

Ak hodnoty SBP a DBP spadajú do rôznych kategórií, potom sa stupeň hypertenzie posudzuje podľa vyššej kategórie. Výsledky 24-hodinového monitorovania krvného tlaku (ABPM) a krvného tlaku (SCPM) môžu pomôcť pri diagnostike hypertenzie, nenahrádzajú však opakované merania krvného tlaku v nemocnici (v ambulancii alebo na klinickom tlaku). Kritériá na diagnostiku hypertenzie na základe výsledkov ABPM, SCAD a meraní krvného tlaku lekárom sú rôzne. Údaje sú uvedené v tabuľke

2. Osobitnú pozornosť je potrebné venovať hraničným hodnotám krvného tlaku, pri ktorých je diagnostikovaná hypertenzia počas SCAD: SBP > 135 mm Hg. a/alebo DBP > 85 mm Hg.

Tabuľka 2 - Prahové hladiny krvného tlaku (mm Hg) pre diagnostiku artériovej hypertenzie podľa rôzne metódy merania

Kritériá pre zvýšený krvný tlak sú do značnej miery arbitrárne, pretože existuje priamy vzťah medzi krvným tlakom a rizikom kardiovaskulárnych ochorení (CVD). Tento vzťah začína od relatívne nízkych hodnôt - 110-115 mm Hg. čl. pre SBP a 7075 mm Hg. čl. pre DBP.

U osôb nad 50 rokov je hladina SBP lepším prediktorom kardiovaskulárnych komplikácií (KVO) ako DBP, u mladých pacientov naopak. U starších a senilných ľudí má zvýšený pulzný tlak (rozdiel medzi SBP a DBP) ďalšiu prediktívnu hodnotu.

U osôb s vysokou normálnou hladinou krvného tlaku pri návšteve lekára sa odporúča vykonať SCAD a / alebo ABP na objasnenie hladiny krvného tlaku (v podmienkach dennej aktivity), ako aj dynamické monitorovanie krvného tlaku.

Diagnostika

Diagnóza a vyšetrenie AH zahŕňa nasledujúce kroky:

• objasnenie sťažností a zber anamnézy;
• opakované merania krvného tlaku;
• fyzikálne vyšetrenie;
• laboratórne a inštrumentálne metódy výskumu: jednoduchšie v prvej fáze a komplexné - v druhej fáze vyšetrenia (podľa indikácií).

Stanovenie stupňa a stability zvýšenia krvného tlaku sa odporúča vykonať klinickým (ordinačným) meraním krvného tlaku (tabuľka 1) u pacientov s novodiagnostikovaným zvýšeným krvným tlakom.

Arteriálna hypertenzia v anamnéze

Komentáre: zber anamnézy zahŕňa zber informácií o prítomnosti RF, subklinických symptómoch MOM, anamnéze KVO, CVD, CKD a sekundárnych foriem hypertenzie, ako aj predchádzajúce skúsenosti s liečbou hypertenzie.

Fyzikálne vyšetrenie

Pacient s hypertenziou je zameraný na identifikáciu RF, príznakov sekundárnych foriem hypertenzie a orgánových lézií. Výška, telesná hmotnosť sa meria výpočtom indexu telesnej hmotnosti (BMI) v kg/m2 (určený vydelením telesnej hmotnosti v kilogramoch výškou v metroch na druhú) a obvod pása, ktorý sa meria v stoji ( pacient by mal mať len spodnú bielizeň, meracím bodom je stred vzdialenosti medzi vrcholom hrebeňa bedrovej kosti a spodným laterálnym okrajom rebier), meraciu pásku treba držať vodorovne.

• všeobecná analýza krvi a moču;
• štúdium glukózy v krvnej plazme (na prázdny žalúdok);
• štúdium celkového cholesterolu (TC), lipoproteínového cholesterolu s vysokou hustotou (HDL cholesterol), lipoproteínového cholesterolu s nízkou hustotou (LDL cholesterol), triglyceridov (TG);
• štúdium draslíka, sodíka v krvnom sére;

Metóda selfmonitoringu krvného tlaku – indikátory krvného tlaku získané počas SCAD sa môžu stať cenným doplnkom klinického krvného tlaku pri diagnostike hypertenzie a sledovaní účinnosti liečby, ale naznačujú použitie iných štandardov (tab. 2).

Hodnota krvného tlaku získaná metódou SCAD užšie koreluje s MEM a prognózou ochorenia ako klinický krvný tlak a jej prediktívna hodnota je porovnateľná s metódou 24-hodinového monitorovania krvného tlaku po úprave podľa pohlavia a veku.

Metóda SCAD preukázateľne zvyšuje adherenciu pacienta k liečbe. Obmedzením použitia metódy SCAD sú prípady, keď je pacient naklonený využiť získané výsledky na autokorekciu terapie.

Treba mať na pamäti, že nemôže poskytnúť informácie o hladinách krvného tlaku počas „každodennej“ (reálnej) dennej aktivity, najmä medzi pracujúcim obyvateľstvom, a v noci. Pre SCAD možno použiť tradičné tonometre s číselníkom, ako aj automatické a poloautomatické zariadenia pre domáce použitie, ktoré prešli certifikáciou.

Na posúdenie hladiny krvného tlaku v situáciách prudkého zhoršenia pohody pacienta mimo stacionárnych podmienok (na cestách, v práci a pod.) je možné odporučiť použitie automatických zápästných tlakomerov, avšak s rovnaké pravidlá pre meranie krvného tlaku (2-3 krát meranie, poloha ruky na úrovni srdca atď.). Malo by sa pamätať na to, že TK nameraný na zápästí môže byť mierne pod úrovňou TK na ramene.

24-hodinová metóda monitorovania krvného tlaku má množstvo špecifických výhod:

Iba metóda ABPM umožňuje určiť cirkadiánny rytmus krvného tlaku, nočnú hypotenziu alebo hypertenziu, dynamiku krvného tlaku v skorých ranných hodinách, rovnomernosť a dostatočnosť antihypertenzného účinku liekov.

Odporúčať možno len zariadenia, ktoré úspešne prešli klinickými skúškami podľa medzinárodných protokolov potvrdzujúcich presnosť meraní. Pri interpretácii údajov ABPM je potrebné venovať hlavnú pozornosť priemerným hodnotám krvného tlaku za deň, noc a deň; denný index (rozdiel medzi krvným tlakom počas dňa a v noci); hodnota krvného tlaku ráno; variabilita krvného tlaku, v denných a nočných hodinách (std) a indikátor tlakovej záťaže (percento zvýšených hodnôt krvného tlaku v denných a nočných hodinách).

Klinické indikácie pre použitie ABPM a SCAD na diagnostické účely:

1. Podozrenie na hypertenziu bieleho plášťa.
2. Pacienti s hypertenziou 1. stupňa podľa klinického krvného tlaku.
3. Vysoký klinický krvný tlak u jedincov bez POM a u jedincov s nízkym celkovým kardiovaskulárnym rizikom.
4. Podozrenie na „maskovanú“ AG.
5. Vysoký normálny klinický krvný tlak.
6. Normálny klinický krvný tlak u jedincov s POM a u jedincov s vysokým celkovým kardiovaskulárnym rizikom.
7. Odhalenie "hypertenzie bieleho plášťa" u pacientov s hypertenziou.
8. Výrazné kolísanie klinického krvného tlaku pri rovnakých alebo rôznych návštevách lekára.
9. Vegetatívna, ortostatická, postprandiálna, lieková hypotenzia; hypotenzia počas denného spánku.
10. Zvýšený klinický krvný tlak alebo podozrenie na preeklampsiu u tehotných žien.
11. Identifikácia skutočnej a falošnej refraktérnej hypertenzie.

Špecifické indikácie pre ABPM:

1. Výrazné rozdiely medzi úrovňou klinického krvného tlaku a údajmi SCAD.
2. Hodnotenie cirkadiánneho rytmu krvného tlaku.
3. Podozrenie na nočnú hypertenziu alebo žiadny nočný pokles krvného tlaku, napríklad u pacientov so spánkovým apnoe, CKD alebo cukrovkou.
4. Hodnotenie variability krvného tlaku.

Metódy CT alebo MRI u pacientov s hypertenziou sa odporúčajú na identifikáciu komplikácií hypertenzie (asymptomatické mozgové infarkty, lakunárne infarkty, mikrokrvácania a lézie bielej hmoty pri discirkulačnej encefalopatii, prechodné ischemické ataky / mŕtvice).

Posúdenie celkového (celkového) kardiovaskulárneho rizika

U asymptomatických hypertonikov bez kardiovaskulárneho ochorenia, CKD a diabetu sa odporúča stratifikácia rizika pomocou modelu hodnotenia systémového koronárneho rizika (SCORE).

Komentáre: Odporúča sa identifikácia poškodenia cieľového orgánu, pretože existujú dôkazy, že poškodenie cieľového orgánu je prediktorom kardiovaskulárnej mortality nezávisle od SCORE.

Tabuľka 3 – Stratifikácia rizika u pacientov s arteriálnou hypertenziou

Poznámka... BP - krvný tlak, AH - arteriálna hypertenzia, CKD - ​​chronické ochorenie obličiek, DM - diabetes mellitus; DBP - diastolický krvný tlak, SBP - systolický krvný tlak.

Tabuľka 4 – Rizikové faktory ovplyvňujúce prognózu použité na stratifikáciu celkového kardiovaskulárneho rizika

Formulácia diagnózy

Pri formulovaní diagnózy by sa mala čo najplnšie reflektovať prítomnosť RF, POM, CVD, CVD, CKD, kardiovaskulárneho rizika. U pacientov s novodiagnostikovanou hypertenziou musí byť indikovaný stupeň zvýšenia krvného tlaku. Ak je pacient chorý, potom diagnóza indikuje stupeň hypertenzie v čase prijatia. Je tiež potrebné uviesť štádium ochorenia.

Podľa trojstupňovej klasifikácie HD, štádium I HD implikuje absenciu POM, štádium II HD - prítomnosť zmien na strane jedného alebo viacerých cieľových orgánov. Diagnóza štádia hypertenzie je stanovená v prítomnosti CVD, CVD, CKD.

Tabuľka 5 - Taktika manažmentu pacientov v závislosti od celkového kardiovaskulárneho rizika

Liečba arteriálnej hypertenzie

Ciele terapie

Hlavným cieľom liečby hypertonikov je minimalizovať riziko vzniku komplikácií hypertenzie: fatálnych a nefatálnych KVO, KVO a CKD.

Na dosiahnutie tohto cieľa je potrebné znížiť krvný tlak na cieľové hodnoty, upraviť všetky modifikovateľné RF (fajčenie, dyslipidémia, hyperglykémia, obezita atď.), zabrániť / spomaliť rýchlosť progresie a / alebo znížiť závažnosť (regresiu) POM, ako aj liečbu existujúcich kardiovaskulárnych, cerebrovaskulárnych a renálnych ochorení (tabuľka 5).

Najdôležitejším aspektom pacienta s hypertenziou je rozhodnutie, či mu predpísať antihypertenzívnu liečbu. Indikácie na vymenovanie AGT sa určujú individuálne na základe hodnoty celkového (celkového) CVR (tabuľka 5).

Aktivity na zmenu životného štýlu

Zásahy do životného štýlu sa odporúčajú všetkým pacientom s hypertenziou. Nemedikamentózne metódy liečby hypertenzie pomáhajú znižovať krvný tlak, znižovať potrebu antihistaminík a zvyšovať ich účinnosť, umožňujú korekciu RF, vykonávať primárnu prevenciu hypertenzie u pacientov s vysokým normálnym krvným tlakom au pacientov s RF.

Komentáre: Existujú silné dôkazy o spojitosti medzi príjmom soli a krvným tlakom. Nadmerný príjem soli môže hrať úlohu pri rozvoji refraktérnej hypertenzie. Štandardný príjem soli je v mnohých krajinách od 9 do 12 g/deň (80 % skonzumovanej soli tvorí tzv. „skrytá soľ“), zníženie jej spotreby na 5 g/deň u hypertonikov vedie k poklesu v SBP o 4-5 mm Hg ... čl.

Účinok obmedzenia sodíka je výraznejší u starších a senilných pacientov, u pacientov s diabetom, SM a CKD. Obmedzenie soli môže viesť k zníženiu počtu užívaných antihistaminík a ich dávok.

1. Pacientom sa odporúča znížiť spotrebu alkoholické nápoje.
2. Pacientom sa odporúča zmeniť stravu.
3. Pacientom sa odporúča normalizovať telesnú hmotnosť.
4. Pacientom sa odporúča zvýšená fyzická aktivita.
5. Pacientom sa odporúča prestať fajčiť.

Diagnostika a liečba sekundárnych foriem arteriálnej hypertenzie (hypertenzie)

Sekundárna (symptomatická) hypertenzia sú ochorenia, pri ktorých je príčinou zvýšenia krvného tlaku poškodenie rôznych orgánov alebo systémov a hypertenzia je len jedným z príznakov ochorenia. Sekundárna hypertenzia sa zistí u 5-25% pacientov s hypertenziou. Pre diagnostiku sekundárnych foriem hypertenzie je zásadne dôležité podrobné vyšetrenie pacienta počnúc: dotazovaním, vyšetrením, laboratórnou diagnostikou, až po vykonávanie zložitých inštrumentálnych metód.

Chirurgia

Ak medikamentózna terapia zlyhá, odporúčajú sa invazívne postupy ako renálna denervácia a baroreceptorová stimulácia.

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA RUSKEJ FEDERÁCIE

DIAGNOSTIKA A LIEČBA ARTERIÁLNEJ HYPERTENZIE

MOSKVA 2013

ZOZNAM SKRATKOV A SYMBOLOV

AH - arteriálna hypertenzia BP - krvný tlak

AGP - antihypertenzíva AGT - antihypertenzívna liečba AK - antagonisty vápnika

ACS - pridružené klinické stavy ACTH - adrenokortikotropný hormón AO ​​ - abdominálna obezita ARP - plazmatická renínová aktivita BA - bronchiálna astmaβ-AB - beta-blokátor ARB - blokátor AT1 receptorov

VNOK - Všeruská vedecká spoločnosť kardiológov GB - hypertenzia HA - hypertenzná kríza

ĽKH - hypertrofia ľavej komory DBP - diastolický krvný tlak DLP - dyslipidémia

EOG - Európska spoločnosť pre artériovú hypertenziu EOC - Európska kardiologická spoločnosť IAAG - Izolovaná ambulantná hypertenzia

ACE inhibítor - inhibítor angiotenzín-konvertujúceho enzýmu IHD - ischemická choroba srdca ICAG - izolovaná klinická arteriálna hypertenzia MI - infarkt myokardu

LVMI - index hmotnosti myokardu ľavej komory BMI - index telesnej hmotnosti

ISAG - izolovaná systolická artériová hypertenzia CT - počítačová tomografia ĽK - ľavá komora srdca MAU - mikroalbuminúria IM - mozgová príhoda

MRA - magnetická rezonančná angiografia MRI - magnetická rezonancia MS - metabolický syndróm IGT - porucha glukózovej tolerancie OB - životný štýl ACS - akútny koronárny syndróm OT - obvod pása

TC – celkový cholesterol POM – poškodenie cieľového orgánu

RAAS - systém renín-angiotenzín-aldosterón LVR - rádius ľavej komory

RMOAG - Ruská lekárska spoločnosť pre artériovú hypertenziu RF - Ruská federácia GARDEN - systolický krvný tlak DM - diabetes mellitus

SCAD - krvný tlak selfmonitoring GFR - rýchlosť glomerulárnej filtrácie

ABPM - 24-hodinové monitorovanie krvného tlaku OSAS - syndróm obštrukčného spánkového apnoe CVD - kardiovaskulárne choroby CVS - kardiovaskulárne komplikácie TG - triglyceridy

TZSLZH - hrúbka zadnej steny ľavej komory TIA - tranzitórny ischemický záchvat TIM - hrúbka intima-media ultrazvuk - ultrazvukové vyšetrenie FC - funkčná trieda RF - rizikový faktor

CHOCHP - chronická obštrukčná choroba pľúc CRF - chronické zlyhanie obličiek HDL cholesterol - lipoproteínový cholesterol s vysokou hustotou

LDL cholesterol - lipoproteínový cholesterol s nízkou hustotou CHF - chronické srdcové zlyhanie CVD - cerebrovaskulárne ochorenia EKG - elektrokardiogram EchoCG - echokardiografia

MDRD - Modifikácia stravy pri renálnom ochorení SCORE - Hodnotenie systémového koronárneho rizika

1. ÚVOD

Arteriálna hypertenzia (AH) je hlavným rizikovým faktorom pre rozvoj kardiovaskulárnych (infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda, ochorenie koronárnych artérií, chronické srdcové zlyhanie), cerebrovaskulárnych (ischemická alebo hemoragická cievna mozgová príhoda, prechodný ischemický záchvat) a renálnych ochorení (chronické ochorenie obličiek). Kardiovaskulárne a cerebrovaskulárne choroby, prezentované v oficiálnych štatistikách ako choroby obehovej sústavy (CVD), sú hlavnou príčinou úmrtnosti v Ruskej federácii a predstavujú viac ako 55 % úmrtí zo všetkých príčin.

V modernej spoločnosti je výrazná prevalencia hypertenzie, ktorá podľa zahraničných štúdií predstavuje 30 – 45 % medzi dospelou populáciou a podľa ruských štúdií asi 40 %. V ruskej populácii je prevalencia AH u mužov o niečo vyššia, v niektorých regiónoch dosahuje 47 %, zatiaľ čo u žien je prevalencia AH asi 40 %.

2. ZÁKLADNÉ POJMY A DEFINÍCIE

2.1. Definície.

Termín "arteriálna hypertenzia" znamená syndróm zvýšeného systolického krvného tlaku (SBP) > 140 mm Hg. čl. a/alebo diastolický krvný tlak (DBP) > 90 mm Hg. čl. Tieto prahové hodnoty krvného tlaku sú založené na výsledkoch randomizovaných kontrolovaných štúdií (RCT), ktoré preukázali uskutočniteľnosť a výhody liečby zameranej na zníženie týchto hladín krvného tlaku u pacientov s „esenciálnou hypertenziou“ a „symptomatickou arteriálnou hypertenziou“. Termín "hypertenzia" (HD), ktorý navrhol G.F. Lang v roku 1948, zodpovedá termínu „esenciálna hypertenzia“ používanému v zahraničí. Hypertenzia sa zvyčajne chápe ako chronické ochorenie, pri ktorom zvýšenie krvného tlaku nie je spojené s identifikáciou zjavných príčin vedúcich k rozvoju sekundárnych foriem hypertenzie. HD prevláda medzi všetkými formami hypertenzie, jej prevalencia je nad 90 %. Vzhľadom na to, že hypertenzia je ochorenie s rôznymi klinickými a patogenetickými variantmi priebehu, v literatúre sa namiesto pojmu „esenciálna hypertenzia“ používa pojem „arteriálna hypertenzia“.

2.2. Stanovenie stupňa zvýšenia krvného tlaku.

Klasifikácia hladín krvného tlaku u osôb starších ako 18 rokov je uvedená v tabuľke 1. Ak hodnoty SBP a DBP spadajú do rôznych kategórií, potom sa stupeň hypertenzie hodnotí vo vyššej kategórii. Výsledky 24-hodinového monitorovania krvného tlaku (ABPM) a 7

selfmonitoring krvného tlaku (SCAD) môže pomôcť pri diagnostike hypertenzie, ale nenahrádza opakované meranie krvného tlaku v nemocnici. Kritériá na diagnostiku hypertenzie na základe výsledkov ABPM, SCAD a meraní krvného tlaku lekárom sú rôzne, údaje sú uvedené v tabuľke 2. Osobitnú pozornosť treba venovať prahovým hodnotám krvného tlaku, pri ktorých hypertenzia je diagnostikovaná počas SCAD - SBP ≥ 135 mm Hg. a/alebo DBP ≥ 85 mm Hg

Kritériá zvýšeného krvného tlaku sú do značnej miery podmienené, keďže existuje priama súvislosť medzi krvným tlakom a rizikom kardiovaskulárnych ochorení (CVD), tento vzťah začína od relatívne nízkych hodnôt – 110-115 mm Hg. čl. pre ZÁHRADU

a 70-75 mm Hg. čl. pre DBP.

Mať u osôb nad 50 rokov je hladina SBP lepším prediktorom kardiovaskulárnych komplikácií (KVO) ako DBP, kým u mladých pacientov

* ISAG by sa mal rozdeliť na 1, 2, 3 polievkové lyžice. podľa výšky systolického krvného tlaku.

Tabuľka 2. Prahové hladiny krvného tlaku (mm Hg) na diagnostiku arteriálnej hypertenzie podľa rôznych metód merania

U osôb s vysokou normálnou hladinou krvného tlaku pri návšteve lekára sa odporúča vykonať SCAD a / alebo ABP na objasnenie hladiny krvného tlaku mimo lekárskej organizácie,

a Pozri tiež dynamické pozorovanie.

2.3. Faktory ovplyvňujúce predpoveď. Posúdenie celkového (celkového) kardiovaskulárneho rizika.

Hodnota krvného tlaku je najdôležitejším, no nie jediným faktorom určujúcim závažnosť hypertenzie, jej prognózu a taktiku liečby. Veľký význam má posúdenie celkového kardiovaskulárneho rizika (CVR), ktorého miera závisí od hodnoty krvného tlaku, prítomnosti alebo neprítomnosti sprievodných rizikových faktorov (RF), subklinického poškodenia cieľových orgánov (TOM) a prítomnosti kardiovaskulárne, cerebrovaskulárne a renálne ochorenia (tabuľka 3). Zvýšená hladina krvného tlaku a RF sa vzájomne posilňujú, čo vedie k zvýšeniu stupňa KVO prevyšujúceho súčet jeho jednotlivých zložiek.

Tabuľka 3. Stratifikácia rizika u pacientov s arteriálnou hypertenziou

* BP = krvný tlak, AH = arteriálna hypertenzia, CKD = chronické ochorenie obličiek, DM = diabetes mellitus; DBP = diastolický krvný tlak, SBP = systolický krvný tlak

U ľudí s vysokým normálnym krvným tlakom pri vymenovaní lekára a zvýšené hodnoty Krvný tlak mimo lekárskej organizácie (maskovaná hypertenzia), pri výpočte CVR sa berie do úvahy zvýšená hladina krvného tlaku. Pacienti s vysokým klinickým (ordinačným) krvným tlakom a normálnym krvným tlakom mimo lekárskej organizácie ("hypertenzia bieleho plášťa"), najmä ak nemajú diabetes mellitus (DM), POM, KVO alebo CKD, majú nižšie riziko ako pacienti s pretrvávajúcou AH a rovnakými ukazovateľmi klinického krvného tlaku.

Tabuľka 4. Rizikové faktory ovplyvňujúce prognózu použité na stratifikáciu celkového kardiovaskulárneho rizika

Rizikové faktory

Mužské pohlavie Vek(≥ 55 rokov u mužov, ≥ 65 rokov u žien)

Dyslipidémia pri fajčení(berie sa do úvahy každý z uvedených ukazovateľov metabolizmu lipidov)

Celkový cholesterol > 4,9 mmol / l (190 mg / dl) a / alebo cholesterol lipoproteínov s nízkou hustotou > 3,0 mmol / l (115 mg / dl) a / alebo

Lipoproteínový cholesterol s vysokou hustotou u mužov<1.0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин <1.2 ммоль/л (46 мг/дл)

Triglyceridy > 1,7 mmol / l (150 mg / dl)

Plazmatická glukóza nalačno 5,6 – 6,9 mmol/l (102 – 125 mg/dl) Zhoršená tolerancia glukózy 7,8 – 11,1 mmol/l Obezita (BMI ≥30 kg/m2)

Abdominálna obezita(obvod pása: ≥102 cm u mužov, ≥88 cm u žien) (pre osoby európskej rasy)

Rodinná anamnéza skorého kardiovaskulárneho ochorenia (<55 лет у мужчин, <65 лет у женщин)

Subklinické poškodenie cieľového orgánu Pulzný tlak (u starších a senilných ľudí) ≥60 mm Hg

Elektrokardiografické znaky LVH (Sokolov-Lyonov index SV 1 + RV 5-6> 35

mm; Cornell index (RAVL + SV3) ≥ 20 mm pre ženy, (RAVL + SV3) ≥ 28 mm pre mužov; Produkt Cornell (RAVL + SV3) mm x QRS ms> 2440 mm x ms

Echokardiografické príznaky LVH [LVMM index:> 115 g/m 2 u mužov,

95 g/m2 u žien (PPT)] a *

Karpov Yu.A. I. V. Starostin

Úvod

V júni 2013 G... na výročnej európskej konferencii dňa arteriálnej hypertenzia(Ah) boli prezentované Nový odporúčaniaňou liečbe... vytvorila Európska spoločnosť pre hypertenzia(EOG, ESH) a Európska kardiologická spoločnosť (EOC, ESC). Sú pokračovaním odporúčania z rokov 2003 a 2007 yy... aktualizované a doplnené v roku 2009 G... ... Títo odporúčania zachovať kontinuitu a odhodlanie hlavný princípy: na základe správne vykonaných štúdií zistených v komplexnej analýze literatúry brať do úvahy prioritu randomizovaných kontrolovaných štúdií (RCT) a metaanalýzy údajov zo štúdií, ako aj výsledky observačných a iných štúdií primeranej kvality , stupeň odporúčania(Tabuľka 1) a úroveň dôkazov (Tabuľka 2). Odporúčania vyvíjal počas 18 mesiacov. a pred zverejnením boli dvakrát posúdené 42 európskymi odborníkmi (21 z každej spoločnosti).

V súčasnosti Ruská lekárska spoločnosť pre arteriálnej hypertenzia(RMOAG), pridružená k Európskej spoločnosti pre hypertenziu, pripravuje vydanie domácej verzie týchto odporúčaní.

Nový aspekty

1. Nový epidemiologické údaje o hypertenzii a jej kontrole v európskych krajinách.

2. Uznanie väčšej výpovednej hodnoty domáceho monitorovania arteriálnej tlak (DMAD) a jeho úloha v diagnostike a liečbe AG.

3. Novýúdaje o vplyve na prognózu hodnôt nočného krvného tlaku, „hypertenzie bieleho plášťa“ a maskovaných hypertenzia .

4. Hodnotenie celkového kardiovaskulárneho rizika – väčší dôraz na krvný tlak, kardiovaskulárne rizikové faktory, asymptomatické poškodenie cieľových orgánov a klinické komplikácie.

5. Nové údaje o vplyve asymptomatického poškodenia cieľových orgánov vrátane srdca, ciev, obličiek, očí a mozgu na prognózu.

6. Objasnenie rizika spojeného s nadváhou a cieľovej hodnoty indexu telesnej hmotnosti (BMI) pri hypertenzii.

7. AH u mladých pacientov.

8. Začatie antihypertenznej liečby. Zvýšenie dôkazov o kritériách a zdržanie sa liekovej terapie pri vysokom normálnom krvnom tlaku.

9. Cieľové hodnoty pre liečbu krvného tlaku. Zjednotené systolické cieľové hodnoty arteriálnej tlak (SAD) (<140 мм рт.ст.) у пациентов из группы как с высоким, так и с низким сердечно-сосудистым риском.

10. Voľný prístup k úvodnej monoterapii, bez akéhokoľvek hodnotenia liekov.

11. Upravené Schéma výhodných kombinácií dvoch liečiv.

12. Nové terapeutické algoritmy na dosiahnutie cieľového krvného tlaku.

13. Rozšírená časť o taktike liečbe v špeciálnych situáciách.

15. Lieková terapia u osôb starších ako 80 rokov.

16. Osobitná pozornosť rezistentnej hypertenzii, nové prístupy k jej liečbe.

17. Zvýšená pozornosť terapii s prihliadnutím na poškodenie cieľových orgánov.

18. Nové prístupy k dlhodobej (chronickej) terapii hypertenzie.

Ďalej v článku sa bude odrážať to najdôležitejšie, z nášho pohľadu, zmeny v porovnaní s predchádzajúcimi odporúčaniami, ktoré môžu zaujímať široké spektrum lekárov a vedcov a poslúžia ako akási „cestovná mapa“ pre podrobnejšie štúdium plnej verzie odporúčaní. Úplnú verziu odporúčaní nájdete na oficiálnej webovej stránke Ruskej lekárskej spoločnosti pre AH - www.gipertonik.ru.

Nové epidemiologické údaje o hypertenzii

Jedným z najlepších náhradných ukazovateľov odrážajúcich situáciu s hypertenziou je mŕtvica a úmrtnosť na ňu. V krajinách západnej Európy dochádza k poklesu frekvencie mozgových príhod a úmrtnosti na ne, kým v krajinách východnej Európy vr. v Rusku (údaje WHO od roku 1990 do 2006) sa úmrtnosť na mozgovú príhodu donedávna zvyšovala a až v posledných 3 rokoch začala klesať.

Monitorovanie krvného tlaku mimo pracoviska

Mimoordinačným monitorovaním krvného tlaku sa rozumie denné monitorovanie krvného tlaku (ABPM), realizované pomocou prístroja, ktorý je nepretržite nosené počas dňa, a domáce monitorovanie krvného tlaku (DMAD), v rámci ktorého sa pacient cvičí v technika merania krvného tlaku nezávisle vykonáva merania. Meranie krvného tlaku mimo ordinácie má množstvo výhod, čo sa odráža v nových odporúčaniach pre hypertenziu z r 2013 G. Hlavný z nich - väčší počet meraní, ktoré lepšie odzrkadľujú skutočný stav s krvným tlakom ako merania u lekára. Okrem toho ambulantne zmena BP koreluje lepšie ako TK v ordinácii s takými markermi poškodenia cieľových orgánov u hypertonikov, ako je hypertrofia ľavej komory (LVH), hrúbka karotidového intima-media komplexu atď., a ABP lepšie koreluje s morbiditou a mortalitou ako TK v ordinácii. Zaujímavosťou je, že výhoda mimoordinačného monitorovania krvného tlaku sa prejavila tak v bežnej populácii, ako aj v jednotlivých podskupinách: u pacientov v mladom a vyššom veku, u osôb oboch pohlaví, a to ako v medikamentóznej liečbe, tak aj bez nej. ako u vysokorizikových jedincov, u osôb s kardiovaskulárnym ochorením a ochorením obličiek. Zistilo sa tiež, že nočný TK je silnejším prediktorom ako denný. Nové usmernenia zdôrazňujú, že klinický význam typu zmeny nočný krvný tlak (tzv. „dipovanie“) ešte nie je úplne stanovený, pretože údaje o zmenách kardiovaskulárneho rizika u osôb s ťažkým „dipovaním“ sú heterogénne.

V súčasnosti existujú pokyny, ktoré treba dodržiavať pre DMAD. Ak odhliadneme od metodických otázok pri vykonávaní DMAD, treba poznamenať, že sa používa telemonitoring a aplikácie pre DMAD pre smartfóny a interpretácia výsledkov a korekcia liečby by sa samozrejme mala vykonávať pod vedením lekára. Na rozdiel od ABPM umožňuje ABPM hodnotiť zmenu krvného tlaku v dlhodobom horizonte a je spojená s výrazne nižšími nákladmi, ale neumožňuje hodnotiť nočné hodnoty krvného tlaku, rozdiely v nočnom a dennom tlaku, ako aj zmeny v krvnom tlaku počas krátkych časových úsekov. Treba poznamenať, že DMAD nie je horší ako ABP, koreluje s poškodením cieľového orgánu a má rovnakú prognostickú hodnotu.

Výber metódy merania krvného tlaku mimo ordinácie (ABPM alebo DMAD) závisí od konkrétnej situácie. V prípade ambulantnej supervízie by teda bolo logické použiť DMAD, kým ABPM možno použiť pri hraničných alebo patologických výsledkoch DMAD. V rámci špecializovanej starostlivosti vyzerá využitie ABPM logickejšie. V oboch prípadoch je dlhodobé sledovanie účinnosti liečby bez DMAD nemožné. Klinické indikácie na meranie TK mimo ordinácie sú uvedené v tabuľke 3.

Izolovaná kancelária AG

(alebo "hypertenzia bieleho plášťa")

a prezlečený AG

(alebo izolovaná ambulantná hypertenzia)

ABPM a DMAD sú štandardné metódy na identifikáciu týchto nosologických foriem. V súvislosti s inherentnými rozdielmi v týchto metódach merania krvného tlaku, definícia „hypertenzie bieleho plášťa“ a „maskovaného hypertenzia'';, diagnostikované pomocou ABPM a DMAD, sa úplne nezhodujú. Predmetom diskusie je, či je možné klasifikovať osoby s „hypertenziou bieleho plášťa“ medzi skutočných normotonikov. V niektorých štúdiách u jedincov s týmto stavom sa preukázalo dlhodobé kardiovaskulárne riziko medzi perzistentnou hypertenziou a skutočnou normotóniou. Zároveň sa podľa metaanalýz, berúc do úvahy pohlavie, vek a iné interferujúce faktory, kardiovaskulárne riziko pri „hypertenzii bieleho plášťa“ významne nelíšilo od skutočnej normotónie; môže to však byť spôsobené liečbou, ktorú niektorí z týchto pacientov dostávajú. Diagnózu „hypertenzia bieleho plášťa“ sa odporúča potvrdiť najneskôr po 3-6 mesiacoch. a starostlivo skúmať a sledovať údaje o pacientovi.

Podľa populačných štúdií dosahuje prevalencia maskovanej hypertenzie 13 % (rozmedzie 10 až 17 %). Metaanalýzy prospektívnych štúdií poukazujú na dvojnásobný nárast kardiovaskulárnej morbidity pri tomto ochorení v porovnaní s normotóniou, čo zodpovedá perzistujúcej hypertenzii. Možným vysvetlením tohto javu je zlá diagnostika tohto stavu, a teda aj nedostatočná liečba u týchto pacientov.

Začatie antihypertenznej liečby

a cieľové hodnoty

Podľa odporúčaní ESH / ESC 2007 by mala byť antihypertenzívna liečba predpísaná aj pacientom s hypertenziou 1. stupňa bez iných rizikových faktorov alebo poškodenia cieľových orgánov, ak bola medikamentózna liečba neúspešná. Okrem toho sa antihypertenzívna liečba odporúčala pacientom s cukrovkou, kardiovaskulárnymi ochoreniami a CKD, aj keď je ich krvný tlak vo vysokom normálnom rozmedzí (130-139 / 85-89 mm Hg).

V súčasnosti existuje len veľmi málo dôkazov v prospech antihypertenzívnej liečby u pacientov s hypertenziou 1. stupňa s nízkym a stredným rizikom – žiadne štúdie sa špecificky nezamerali na týchto pacientov. V nedávno publikovanej Cochrane metaanalýze (2012-CD006742) však bol zaznamenaný trend k poklesu incidencie cievnej mozgovej príhody počas liečby pacientov s hypertenziou 1. stupňa, avšak vzhľadom na malý počet pacientov štatistické význam sa nedosiahol. Zároveň existuje množstvo argumentov v prospech liečby hypertenzie 1. stupňa aj pri nízkom a strednom stupni rizika, a to: zvýšené riziko v expektačnej liečbe, neúplná účinnosť terapie pri znižovaní kardiovaskulárneho rizika, veľké množstvo bezpečných liekov, prítomnosť generík, čo je sprevádzané dobrým pomerom nákladov a výnosov.

Zvýšenie systolického krvného tlaku nad 140 mm Hg. pri zachovaní normálneho diastolického krvného tlaku (<90 мм рт.ст.) у молодых здоровых мужчин не всегда сопровождается повышением центрального АД . Известно, что изолированная систолическая гипертония у молодых не всегда переходит в систолическую/диастолическую АГ , а доказательств, что антигипертензивная терапия принесет пользу, не существует. Таким образом, этих больных следует тщательно наблюдать и рекомендовать изменение образа жизни.

Zmenil sa aj postoj k predpisovaniu antihypertenzívnej liečby u pacientov s vysokým a veľmi vysokým kardiovaskulárnym rizikom spojeným s cukrovkou, sprievodnými kardiovaskulárnymi alebo renálnymi ochoreniami, s vysokými normálnymi hodnotami krvného tlaku (130-139 / 85-89 mm Hg). Nedostatočné dôkazy o uskutočniteľnosti takejto včasnej lekárskej intervencie neumožňujú odporučiť takýmto pacientom antihypertenzívnu liečbu.

Cieľové hodnoty krvného tlaku pre väčšinu skupín pacientov sú nižšie ako 140 mm Hg. pre systolický krvný tlak a menej ako 90 mm Hg. - pre diastolický. Zároveň starší a senilní pacienti s AH mladší ako 80 rokov s východiskovou hodnotou SBP ≥ 160 mm Hg. odporúča sa znížiť systolický krvný tlak na 140-150 mm Hg. ... Súčasne uspokojivý celkový zdravotný stav tejto skupiny pacientov je potenciálne účelný znížiť systolický krvný tlak.<140 мм рт.ст. а у пациентов с ослабленным состоянием здоровья следует выбирать целевые значения САД в зависимости от переносимости. У больных старше 80 лет с исходным САД ≥160 мм рт.ст. рекомендовано его снижение до 140-150 мм рт.ст. при условии, что они находятся в удовлетворительном физическом и психическом состоянии . Больным диабетом рекомендуется снижение ДАД до значений менее 85 мм рт.ст. .

K dnešnému dňu neexistujú žiadne randomizované klinické koncové štúdie, ktoré by umožnili určiť cieľové hodnoty krvného tlaku počas domáceho a ambulantného monitorovania. Napriek tomu je podľa niektorých správ efektívne znižovanie krvného tlaku v ordinácii sprevádzané nie príliš veľkými rozdielmi v ukazovateľoch mimo ordinácie. Inými slovami, táto štúdia ukazuje, že čím výraznejší je pokles krvného tlaku (podľa meraní v nemocnici) na pozadí antihypertenzívnej liečby, tým bližšie sú tieto hodnoty k hodnotám získaným pri ambulantnom monitorovaní. maximálna podobnosť výsledkov sa dosiahne s krvným tlakom v kancelárii.<120 мм рт.ст.

Výber antihypertenzívnej liečby

Rovnako ako v odporúčaniach ESH / ESC 2003 a 2007 nové odporúčania zachovávajú tvrdenie, že žiadna trieda antihypertenzív nie je nadradená iným, pretože hlavný výhody antihypertenznej liečby sú spôsobené znížením krvného tlaku ako takého. V tejto súvislosti nové odporúčania potvrdzujú použitie diuretík (vrátane tiazidu, chlórtalidónu a indapamidu), β-blokátorov, antagonistov vápnika, inhibítorov angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE) a blokátorov receptorov angiotenzínu ako začiatočnej a udržiavacej, mono- a kombinovanej liečby . Neexistuje teda univerzálny rebríček antihypertenzív pre ich nedostatočnú preferenciu.

Nové odporúčania zachovávajú tvrdenie, že u rizikových pacientov alebo s veľmi vysokým východiskovým krvným tlakom je vhodné začať liečbu kombináciou dvoch liekov. Je to spôsobené tým, že kombinácia dvoch antihypertenzív z rôznych tried, ako ukázala metaanalýza viac ako 40 štúdií, vedie k väčšiemu poklesu krvného tlaku ako zvýšenie dávky pri monoterapii. Kombinovaná liečba vedie k rýchlejšiemu poklesu krvného tlaku u väčšieho počtu pacientov, čo je dôležité najmä u rizikových pacientov s veľmi vysokým krvným tlakom. Okrem toho je u pacientov, ktorí dostávajú kombinovanú liečbu, menej pravdepodobné, že ukončia liečbu ako u pacientov, ktorí dostávajú monoterapiu. Netreba zabúdať na synergiu medzi liekmi rôznych tried, čo môže viesť k menšej závažnosti vedľajších účinkov. Kombinovaná terapia má zároveň tú nevýhodu, že jeden z liekov v kombinácii je potenciálne neúčinný, čo je ťažké identifikovať.

Ak je monoterapia alebo kombinácia dvoch liekov neúčinná, odporúča sa zvyšovať dávku, kým sa nedosiahne cieľový krvný tlak, až do plnej dávky. Ak užívanie kombinácie dvoch liekov v plných dávkach nesprevádza dosiahnutie cieľového krvného tlaku, môžete pridať tretí liek alebo previesť pacienta na inú kombinovanú liečbu. Malo by sa pamätať na to, že pri hypertenzii rezistentnej na liečbu by pridanie každého lieku malo prebiehať s monitorovaním účinku, pri absencii ktorého by sa liek mal zrušiť.

Existuje značný počet randomizovaných klinických štúdií antihypertenzívnej liečby s použitím kombinácií antihypertenzív, ale iba tri z nich konzistentne používali špecifickú kombináciu dvoch antihypertenzív. V štúdii ADVANCE bola k existujúcej antihypertenznej liečbe pridaná kombinácia ACE inhibítora s diuretikom alebo placebom. Štúdia FEVER porovnávala kombinovanú liečbu antagonistami vápnika/diuretikami s monoterapiou diuretikami a placebom. Štúdia ACCOMPLISH porovnávala kombináciu ACE inhibítora a diuretika s rovnakým ACE inhibítorom a antagonistom vápnika. Vo všetkých ostatných štúdiách sa liečba vo všetkých skupinách začala monoterapiou a až potom niektorí pacienti dostali ďalší liek, a nie vždy len jeden. A v štúdii ALLHAT antihypertenzívnej a hypolipidemickej liečby si výskumník nezávisle vybral druhý liek spomedzi tých, ktoré neboli použité v inej terapeutickej skupine.

Takmer všetky antihypertenzívne kombinácie sa však použili aspoň v jednej liečebnej skupine v placebom kontrolovaných štúdiách, s výnimkou blokátorov receptorov angiotenzínu a antagonistu vápnika. Vo všetkých prípadoch boli zistené významné výhody v skupinách s aktívnou terapiou. Okrem toho sa nezistili žiadne významné rozdiely pri porovnávaní rôznych režimov kombinovanej terapie. Výnimočne v dvoch štúdiách kombinácia blokátora angiotenzínových receptorov a diuretika a kombinácia antagonistu vápnika a ACE inhibítora prekonala kombináciu β-blokátora a diuretika v znižovaní kardiovaskulárnych príhod. Zároveň v mnohých iných štúdiách bola kombinácia β-blokátora s diuretikom rovnako účinná ako iné kombinácie. Štúdia ACCOMPLISH porovnávajúca tieto dve kombinácie priamočiaro preukázala významnú prevahu ACE inhibítora v kombinácii s antagonistom vápnika nad ACE inhibítorom v porovnaní s diuretikom, hoci hladiny krvného tlaku boli identické. Možno je to spôsobené účinnejším účinkom antagonistu vápnika a inhibítora RAAS na centrálny tlak. Podľa štúdií ONTARGET a ALTITUDE sa kombinácia dvoch rôznych blokátorov RAAS neodporúča.

Nové usmernenia podporujú používanie fixných kombinácií dvoch alebo dokonca troch antihypertenzív v jednej tablete, pretože to vedie k lepšej adherencii pacienta k liečbe, a preto zlepšuje kontrolu krvného tlaku. Doteraz existujúca nemožnosť meniť dávku jednej zo zložiek nezávisle od druhej sa postupne stáva minulosťou, od r. existuje stále viac kombinácií s rôznymi dávkami komponentov.

Záver

V tomto článku sme sa zamerali len na malú časť zmien, ktoré prešli odporúčaniami pre hypertenziu. Prečítanie tohto článku vám však pomôže vytvoriť si prvý dojem z nových odporúčaní a trochu zjednodušiť zoznámenie sa s plnou verziou, čo je, samozrejme, potrebné pre všetkých odborníkov spojených s problémom hypertenzie.

Literatúra

1. Európska spoločnosť pre hypertenziu – Výbor pre usmernenia Európskej kardiologickej spoločnosti. 2003 Európska spoločnosť pre hypertenziu – usmernenia Európskej kardiologickej spoločnosti pre manažment arteriálnej hypertenzie // J. Hypertens. 2003. Zv. 21. S. 1011-1053.

2. Mancia G. De Backer G. Dominiczak A. a kol. 2007 Smernice pre manažment arteriálnej hypertenzie: Pracovná skupina pre manažment arteriálnej hypertenzie Európskej spoločnosti pre hypertenziu (ESH) a Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC).

3. Mancia G. Laurent S. Agabiti-Rosei E. a kol. Prehodnotenie európskych smerníc pre manažment hypertenzie: dokument pracovnej skupiny Európskej spoločnosti pre hypertenziu // Blood Pressure. 2009. Zv. 18 (6). S. 308-347.

4. Cooper R.S. Použitie indikátorov verejného zdravia na meranie úspešnosti kontroly hypertenzie // Hypertenzia. 2007. Zv. 49. str. 773-774.

5. Wolf-Maier K. Cooper R.S. Banegas J.R. a kol. Prevalencia hypertenzie a hladiny krvného tlaku v 6 európskych krajinách, Kanade a Spojených štátoch amerických // JAMA. 2003. Vol.289. P. p. 2363-2369.

6. Redon J. Olsen M.H. Cooper R.S. a kol. Trendy úmrtnosti na mozgovú príhodu od roku 1990 do roku 2006 v 39 krajinách z Európy a Strednej Ázie: dôsledky pre kontrolu vysokého krvného tlaku // Eur. Srdce J. 2011. Sv. 32. S. 1424-1431.

7. Gaboreau V. Delarche N. Gosse P. Ambulantné monitorovanie krvného tlaku vs. vlastné meranie krvného tlaku doma: korelácia s poškodením cieľového orgánu // J. Hypertens. 2008. Zv. 26. S. 1919-1927.

8. Bliziotis I.A. Destounis A. Stergiou G.S. Domov vs. ambulantný a kancelársky krvný tlak pri predpovedaní poškodenia cieľových orgánov pri hypertenzii: systematický prehľad a metaanalýza // J. Hypertens. 2012. Zv. 30. str. 1289-1299.

9. Staessen J.A. TLFROECDdLPea. Predpovedanie kardiovaskulárneho rizika pomocou konvenčného vs ambulantného krvného tlaku u starších pacientov so systolickou hypertenziou. Systolická hypertenzia v európskych štúdiách // JAMA. 1999. Vol. 282. S. 539-546.

10. Clement D.L. De Buyzere M.L. De Bacquer D.A. a kol. Kancelária vs. Vyšetrovatelia ambulantnej tlakovej štúdie. Prognostická hodnota ambulantných záznamov krvného tlaku u pacientov s liečenou hypertenziou. // N. Engl. J. Med. 2003. Zv. 348. S. 2407-2415.

11. Dolan E. Stanton A. Thijs L. a kol. Nadradenosť ambulantného merania krvného tlaku nad klinickým meraním pri predpovedaní úmrtnosti: dublinská výsledková štúdia // Hypertenzia. 2005. Zv. 46. ​​str. 156-161.

12. Sega R. Facchetti R. Bombelli M. a kol. Prognostická hodnota ambulantného a domáceho krvného tlaku v porovnaní s krvným tlakom v ambulancii v bežnej populácii: výsledky sledovania zo štúdie Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA). Obeh. 2005. Vol.111. P. 1777-1783.

13. Boggia J. Li Y. Thijs L. a kol. Prognostická presnosť dňa vs. nočný ambulantný krvný tlak: kohortová štúdia // Lancet. 2007. Zv. 370. S. 1219-1229.

14. Fagard R.H. Celis H. Thijs L. a kol. Denný a nočný krvný tlak ako prediktory smrti a príčinne špecifických kardiovaskulárnych príhod pri hypertenzii // Hypertenzia. 2008. Zv. 51). S. 55-61.

15. Fagard R.H. Thijs L. Staessen J.A. a kol. Prognostický význam ambulantného krvného tlaku u pacientov s hypertenziou s anamnézou kardiovaskulárneho ochorenia // Blood Press. Monit. 2008. Zv. 13. strana 325-332.

16. Minutolo R. Agarwal R. Borrelli S. a kol. Prognostická úloha ambulantného merania krvného tlaku u pacientov s nedialyzovaným chronickým ochorením obličiek // Arch. Stážista. Med. 2011. Zv. 171. S. 1090-1098.

17. de la Sierra A. Banegas J.R. Segura J. a kol. Ambulantné monitorovanie krvného tlaku a vývoj kardiovaskulárnych príhod u vysokorizikových pacientov zaradených do španielskeho registra ABPM: štúdia CARDIORISC Event // J. Hypertens. 2012. Zv. 30. S. 713-719.

18. Hansen T.W. Li Y. Boggia J. a kol. Prediktívna úloha nočného krvného tlaku // Hypertenzia. 2011. Zv. 57. S. 3-10.

19. Fagard R.H. Thijs L. Staessen J.A. a kol. Pomer krvného tlaku v noci a deň a vzor poklesu ako prediktory smrti a kardiovaskulárnych príhod pri hypertenzii // J. Hum. Hypertenzia. 2009. Zv. 23. S. 645-653.

20. Parati G. Stergiou G.S. Asmar R. a kol. Praktické usmernenia Európskej spoločnosti pre hypertenziu pre domáce monitorovanie krvného tlaku // J. Hum. Hypertenzia. 2010. Zv. 24. str. 779-785. J Hum Hypertens. 2010. Zv. 24. str. 779-785.

21. Parati G. Stergiou G.S. Asmar R. a kol. Pracovná skupina Európskej spoločnosti pre hypertenziu pre monitorovanie krvného tlaku. Pokyny Európskej spoločnosti pre hypertenziu pre monitorovanie krvného tlaku doma: súhrnná správa z druhej medzinárodnej konferencie o domácom monitorovaní krvného tlaku // J. Hypertens. 2008. Zv. 26. S. 1505-1526.

22. Parati G. Omboni S. Úloha domáceho telemonitoringu krvného tlaku v manažmente hypertenzie: aktualizácia // Blood Press. Monit. 2010. Zv. 15, strana 285-295.

23. Stergiou G.S. Nasothimiou E.G. Hypertenzia: Zlepšuje domáce telemonitoring manažment hypertenzie? // Nature Rev. Nephrol. 2011. Zv. 7. strana 493-495.

24. Kikuya M. Ohkubo T. Metoki H. a kol. Každodenná variabilita krvného tlaku a srdcovej frekvencie doma ako nový prediktor prognózy: štúdia Ohasama // Hypertenzia. 2008. Zv. 52. S. 1045-1050.

25. Stergiou G.S. Bliziotis .IA. Domáce monitorovanie krvného tlaku pri diagnostike a liečbe hypertenzie: systematický prehľad // Am. J. Hypertens. 2011. Zv. 24. S. 123-134.

26. Fagard R.H. Van Den Broeke C. De Cort P. Prognostický význam krvného tlaku meraného v ordinácii, doma a pri ambulantnom monitorovaní u starších pacientov vo všeobecnej praxi // J. Hum. Hypertenzia. 2005. Zv. 19. strana 801-807.

27. Mancia G. Facchetti R. Bombelli M. a kol. Dlhodobé riziko úmrtnosti spojené so selektívnym a kombinovaným zvýšením krvného tlaku v kancelárii, doma a ambulantne // Hypertenzia. 2006. Zv. 47. S. 846-853.

28. Hodgkinson J. Mant J. Martin U. a kol. Relatívna účinnosť klinického a domáceho monitorovania krvného tlaku v porovnaní s ambulantným monitorovaním krvného tlaku pri diagnostike hypertenzie: systematický prehľad // BMJ. 2011. Zv. 342. P.d3621.

29. Fagard R.H. Cornelissen V.A. Výskyt kardiovaskulárnych príhod u bieleho plášťa, maskovanej a pretrvávajúcej hypertenzie vs. skutočná normotenzia: metaanalýza // J. Hypertens. 2007. Vol 25.P. 2193-2198.

30. Pierdomenico S.D. Cuccurullo F. Prognostická hodnota bieleho plášťa a maskovanej hypertenzie diagnostikovaná ambulantným monitorovaním u pôvodne neliečených subjektov: aktualizovaná metaanalýza // Am. Hypertenzia. 2011. Zv. 24. S. 52-58.

31. Franklin S.S. Thijs L. Hansen T.W. a kol. Význam hypertenzie v bielom plášti u starších osôb s izolovanou systolickou hypertenziou: metaanalýza s použitím Medzinárodnej databázy ambulantného monitorovania krvného tlaku vo vzťahu k populácii kardiovaskulárnych výsledkov // Hypertenzia. 2012. Zv. 59. S. 564-571.

32. Bobrie G. Clerson P. Menard J. a kol. Maskovaná hypertenzia: systematický prehľad // J. Hypertens. 2008. Zv. 26. S. 1715-1725.

33. O'Rourke M.F. Adji A. Usmernenia o usmerneniach: zameranie sa na izolovanú systolickú hypertenziu u mládeže // J. Hypertens. 2013 ... Vol. 31. S. 649-654.

34. Zanchetti A. Grassi G. Mancia G. Kedy by sa mala začať liečba antihypertenzívami a na akú úroveň by sa mal znížiť systolický krvný tlak? Kritické prehodnotenie // J. Hypertens. 2009. Zv. 27. S. 923-934.

35. Pracovná skupina Rady pre lekársky výskum. Štúdia MRC o liečbe miernej hypertenzie: hlavné výsledky // Br. Med. J. 1985. Vol. 291. S. 97-104.

36. Liu L. Zhang Y. Liu G. a kol. The Felodipine Event Reduction (FEVER) Study: randomizovaná dlhodobá placebom kontrolovaná štúdia u čínskych hypertonikov // J. Hypertens. 2005. Zv. 23. S. 2157-2172.

37. Zhang Y, Zhang X, Liu L, Zanchetti A. Je cieľom systolického krvného tlaku>

38. Vyšetrovatelia štúdie hodnotenia prevencie srdcových výsledkov. Účinky ramiprilu na kardiovaskulárne a mikrovaskulárne výsledky u ľudí s diabetes mellitus: výsledky štúdie HOPE a podštúdie MICRO-HOPE // Lancet. 2000. Zv. 355. S. 253-259.

39. ADVANCE Collaborative Group. Účinky fixnej ​​kombinácie perindopriland indapamidu na makrovaskulárne a mikrovaskulárne výsledky u pacientov s diabetes mellitus 2. typu (štúdia ADVANCE): randomizovaná kontrolovaná štúdia // Lancet. 2007. Zv. 370. S. 829-840.

40. Skupina spolupráce PROGRESS. Randomizovaná štúdia režimu na zníženie krvného tlaku založeného na perindoprile medzi 6 105 jedincami s predchádzajúcou mozgovou príhodou alebo prechodným ischemickým záchvatom // Lancet. 2001. Zv. 358. S. 1033-1041.

41. Yusuf S. Diener H.C. Sacco R.L. a kol. Telmisartan na prevenciu rekurentnej mozgovej príhody a kardiovaskulárnych príhod // N. Eng. J. Med. 2008. Zv. 359. S. 1225-1237.

42. Arguedas J.A. Perez M.I. Wright J.M. Liečba cieľových hodnôt krvného tlaku pre hypertenziu // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. CD004349.

43. Upadhyay A. Earley A. Haynes S.M. Uhlig K. Systematický prehľad: cieľ krvného tlaku pri chronickom ochorení obličiek a proteinúrii ako modifikátor účinku // Ann. Stážista. Med. 2011. Zväzok 154. S. 541-548.

44. UK Prospective Diabetes Study Group. Prísna kontrola krvného tlaku a riziko makrovaskulárnych a mikrovaskulárnych komplikácií pri cukrovke 2. typu: UKPDS 38 // Br. Med. J. 1998. Vol. 317. S. 703-713.

45. Beckett N.S. Peters R. Fletcher A.E. a kol. Liečba hypertenzie u pacientov vo veku 80 rokov alebo starších // N. Eng. J. Med. 2008. Zv. 358. S. 1887-1898.

46. ​​​​Zanchetti A. Mancia G. Túžba po klinickej dokonalosti: kritický pohľad na odporúčania NICE o liečbe hypertenzie: je pekné vždy dobré? // J. Hypertens. 2012. Zv. 30) .P. 660-668.

47. Mancia G. Parati G. Bilo G. a kol. Ambulantné hodnoty krvného tlaku v prebiehajúcom samotnom telmisartane a v kombinácii s Ramiprilom Global Endpoint Trial (ONTARGET) // Hypertenzia. 2012. Zv. 60. S. 1400-1406.

48. Zákon M.R. Morris J.K. Wald N.J. Použitie liekov na zníženie krvného tlaku pri prevencii kardiovaskulárnych ochorení: metaanalýza 147 randomizovaných štúdií v kontexte očakávaní z prospektívnych epidemiologických štúdií // BMJ. 2009. Zv. 338. P. b1665.

49. Spolupráca odborníkov na liečbu znižovania krvného tlaku. Účinky rôznych režimov na zníženie krvného tlaku na hlavné kardiovaskulárne príhody u jedincov s diabetes mellitus a bez neho: výsledky prospektívne navrhnutých prehľadov randomizovaných štúdií // Arch. Stážista. Med. 2005. Zv. 165. S. 1410-1419.

50. Spolupráca odborníkov na liečbu znižovania krvného tlaku. Účinky rôznych režimov na zníženie krvného tlaku na hlavné kardiovaskulárne príhody: výsledky prospektívne navrhnutých prehľadov randomizovaných štúdií // Lancet. 2003. Zv. 362. S. 1527-1535.

51. Wald D.S. Zákon M. Morris J.K. a kol. Kombinovaná terapia vs. monoterapia pri znižovaní krvného tlaku: metaanalýza na 11 000 účastníkoch zo 42 štúdií // Am. J. Med. 2009. Zv. 122. S. 290-300.

52. Corrao G. Parodi A. Zambon A. a kol. Znížené prerušenie antihypertenznej liečby kombináciou dvoch liekov ako prvý krok. Dôkazy z každodennej životnej praxe // J. Hypertens. 2010. Zv. 28. S. 1584-1590.

53. Jamerson K. Weber M.A. Bakris G.L. a kol. Benazepril plus amlodipín alebo hydrochlorotiazid na hypertenziu u vysoko rizikových pacientov // N. Eng. J. Med. 2008. Zv. 359. S. 2417-2428.

54. Dôstojníci a koordinátori ALLHAT pre ALLHAT Collaborative Research Group. Hlavné výsledky u vysokorizikových pacientov s hypertenziou randomizovaných na inhibítor angiotenzín-konvertujúceho enzýmu alebo blokátor kalciového kanála vs diuretikum: Štúdia antihypertenzív a lipidov znižujúcich na prevenciu srdcového záchvatu (ALLHAT) // JAMA. 2002. Vol. 288. S. 2981-2997.

55. Kooperatívna výskumná skupina SHEP. Prevencia cievnej mozgovej príhody antihypertenzívnou medikamentóznou liečbou u starších osôb s izolovanou systolickou hypertenziou. Konečné výsledky programu systolickej hypertenzie u starších ľudí (SHEP) // JAMA. 1991. Vol. 265. S. 3255-2364.

56. Lithell H. Hansson L. Skoog I. a kol. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE): hlavné výsledky randomizovanej dvojito zaslepenej intervenčnej štúdie // J. Hypertens. 2003. Zv. 21. S. 875-886.

57. Staessen J.A. Fagard R. Thijs L. a kol. Randomizované dvojito zaslepené porovnanie placeba a aktívnej liečby u starších pacientov s izolovanou systolickou hypertenziou. Systolická hypertenzia v Európe (Syst-Eur) Trial Investigators // Lancet. 1997. Vol. 350. S. 757-764.

58. Liu L. Wang J.G. Gong L. a kol. Porovnanie aktívnej liečby a placeba u starších čínskych pacientov s izolovanou systolickou hypertenziou. Systolická hypertenzia v Číne (Syst-China) Collaborative Group // J. Hypertens. 1998. Vol. 16. strana 1823-1829.

59. Coope J. Warrender T.S. Randomizovaná štúdia liečby hypertenzie u starších pacientov v primárnej starostlivosti // BMJ. 1986. Vol. 293. S. 1145-1151.

60. Dahlof B. Lindholm L.H. Hansson L. a kol. Morbidita a mortalita vo švédskej štúdii u starých pacientov s hypertenziou (STOP-Hypertenzia) // Lancet. 1991. Vol. 338. S. 1281-1285.

61. Zanchetti A. Bond M.G. Hennig M. a kol. Antagonista vápnika lacidipín spomaľuje progresiu asymptomatickej karotickej aterosklerózy: hlavné výsledky Európskej štúdie o ateroskleróze s lacidipínom (ELSA), randomizovanej, dvojito zaslepenej, dlhodobej štúdie // Circulation. 2002. Vol. 106. S. 2422-2427.

62. Spolupráca odborníkov na liečbu znižovania krvného tlaku. Reagujú muži a ženy odlišne na liečbu na zníženie krvného tlaku? Výsledky prospektívne navrhnutých prehľadov randomizovaných štúdií // Eur. Srdce J. 2008. Vol. 29. S. 2669-2680.

63. Hansson L. Lindholm L.H. Niskanen L. a kol. Účinok inhibície enzýmu konvertujúceho angiotenzín v porovnaní s konvenčnou terapiou na kardiovaskulárnu morbiditu a mortalitu pri hypertenzii: randomizovaná štúdia projektu Captopril Prevention Project (CAPPP) // Lancet. 1999. Vol. 353. S. 611-616.

64. Julius S. Kjeldsen S.E. Weber M. a kol. VALUE skúšobná skupina. Výsledky u inhypertenzných pacientov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom liečených režimami založenými na valsartane alebo amlodipíne: randomizovaná štúdia VALUE // Lancet. 2004. Zv. 363. S. 2022-2031.

65. Čierna H.R. Elliott W.J. Grandits G. a kol. PRESVEDČIŤ Skúšobnú skupinu. Hlavné výsledky štúdie Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular End Points (CONVINCE) // JAMA. 2003. Zv. 289. S. 2073-2082.

66. Pepine C.J. Handberg E.M. Cooper-De Hoff R.M. a kol. INVEST vyšetrovatelia. Stratégia liečby hypertenzie antagonistom vápnika verzus nekalciovým antagonistom pre pacientov s ochorením koronárnej artérie. Medzinárodná štúdia Verapamil-Trandolapril (INVEST): randomizovaná kontrolovaná štúdia // JAMA. 2003. Zv. 290. S. 2805-2816.

67. Hansson L. Lindholm L.H. Ekbom T. a kol. Randomizovaná štúdia starých a nových antihypertenzív u starších pacientov: kardiovaskulárna mortalita a morbidita Švédska štúdia u starých pacientov s hypertenziou-2 štúdia // Lancet. 1999. Vol. 354. S. 1751-1756.

68. Hansson L. Hedner T. Lund-Johansen P. a kol. Randomizovaná štúdia účinkov antagonistov vápnika v porovnaní s diuretikami a beta-blokátormi na kardiovaskulárnu morbiditu a mortalitu pri hypertenzii: štúdia Nordic Diltiazem (NORDIL) // Lancet. 2000. Zv. 356. S. 359-365.

69. Dalhof B. Sever P.S. Poulter N.R. a kol. Prevencia kardiovaskulárnych príhod s antihypertenzným režimom amlodipínu s pridaním perindoprilu vs. atenolol pridaním bendroflumetiazidu podľa potreby v teste Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA) // Lancet. 2005. Zv. 366. S. 895-906.

70. Dahlof B. Devereux R.B. Kjeldsen S.E. a kol. Študijná skupina LIFE. Kardiovaskulárna morbidita a mortalita v štúdii Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): randomizovaná štúdia proti atenololu // Lancet. 2002. Vol. 359. S. 995-1003.

71. Williams B. Lacy P.S. Thom S.M. a kol. Diferenciálny vplyv liekov znižujúcich krvný tlak na centrálny aortálny tlak a klinické výsledky: hlavné výsledky štúdie hodnotenia funkcie konduitnej artérie (CAFE) // Cirkulácia. 2006. Zv. 113. S. 1213-1225.

72. Parving H.H. Brenner B.M. McMurray J.J.V. a kol. Kardiorenálne koncové ukazovatele v štúdii s aliskirenom pre diabetes 2. typu // N. Eng. J. Med. 2012. Zv. 367. S. 2204-2213.

73. Gupta A.K. Arshad S. Poulter N.R. Kompliancia, bezpečnosť a účinnosť kombinácií fixných dávok antihypertenzív: metaanalýza // Hypertenzia. 2010. Zv. 55. S. 399-407.

74. Claxton A.J. Cramer J. Pierce C. Systematický prehľad súvislosti medzi dávkovacími režimami a dodržiavaním liekov // Clin. Ther. 2001. Zv. 23. S. 1296-1310.

Nové odporúčania pre arteriálnu hypertenziu RMOAG / VNOK 2010 otázky kombinovanej liečby

Karpov Yu.A.

Arteriálna hypertenzia(AH), ktorý je jedným z hlavných nezávislých rizikových faktorov rozvoja cievnej mozgovej príhody a koronárnej choroby srdca (ICHS), ako aj kardiovaskulárnych komplikácií – infarktu myokardu (IM) a srdcového zlyhania, je jedným z mimoriadne závažných zdravotných problémov vo väčšine krajín sveta. Na úspešný boj proti takejto bežnej a nebezpečnej chorobe je potrebný dobre premyslený a organizovaný program detekcie a liečby. Takýmto programom sa nepochybne stal odporúčania podľa AG, ktoré pravidelne, ako sa objavujú Novýúdaje sa revidujú. Od vydania v roku 2008 G... tretia verzia ruštiny odporúčania na prevenciu, diagnostiku a liečbu hypertenzie Novýúdaje vyžadujúce revíziu tohto dokumentu. V tejto súvislosti z iniciatívy Ruskej lekárskej spoločnosti pre hypertenziu (RMSAH) a Celoruskej vedeckej spoločnosti kardiológie (VNOK) Nový... štvrtá verzia tohto dôležitého dokumentu, o ktorej sa podrobne diskutovalo v septembri 2010 G... prednesené na výročnom kongrese VNOK.

Tento dokument je založený na odporúčania na liečbu hypertenzie Európskej spoločnosti z arteriálnej hypertenzia(EOG) a Európska kardiologická spoločnosť (EOC) 2007 a 2009 yy... a výsledky veľkých ruských štúdií o probléme hypertenzie. Rovnako ako v predchádzajúcich verziách odporúčania... hodnota krvného tlaku je považovaná za jeden z prvkov systému stratifikácie celkového (celkového) kardiovaskulárneho rizika. Pri hodnotení celkového kardiovaskulárneho rizika sa berie do úvahy veľké množstvo premenných, no rozhodujúca je hodnota krvného tlaku pre jeho vysokú prognostickú hodnotu. Zároveň je hladina krvného tlaku najviac regulovanou premennou v stratifikačnom systéme. Skúsenosti ukazujú, že účinnosť činnosti lekára pri liečbe každého jednotlivého pacienta a dosiahnutie úspechu pri kontrole krvného tlaku medzi obyvateľstvom krajiny ako celku do značnej miery závisí od koordinácie činností a terapeutov... a kardiológov, čo je zabezpečené jednotným diagnostickým a terapeutickým prístupom. Práve táto úloha bola považovaná za hlavnú pri príprave odporúčania .

Cieľový krvný tlak

Intenzita liečby pacienta s hypertenziou je do značnej miery daná cieľom z hľadiska zníženia a dosiahnutia určitej hladiny krvného tlaku. Pri liečbe hypertonikov by mal byť krvný tlak nižší ako 140/90 mm Hg. aká je jej cieľová úroveň. S dobrou toleranciou predpísaného terapiu je vhodné znížiť krvný tlak na nižšie hodnoty. U pacientov s vysokým a veľmi vysokým rizikom kardiovaskulárnych komplikácií je potrebné znížiť krvný tlak na 140/90 mm Hg. a menej do 4 týždňov. V budúcnosti sa pri dobrej tolerancii odporúča znížiť krvný tlak na 130-139 / 80-89 mm Hg. Pri vykonávaní antihypertenzív terapiu treba mať na pamäti, že môže byť ťažké dosiahnuť hodnoty systolického krvného tlaku pod 140 mmHg. u pacientov s diabetes mellitus, poškodením cieľových orgánov, u starších pacientov a už s kardiovaskulárnymi komplikáciami. Dosiahnutie nižšej cieľovej hladiny krvného tlaku je možné len s dobrou toleranciou a môže trvať dlhšie ako zníženie na menej ako 140/90 mm Hg. Ak je zníženie krvného tlaku zle tolerované, odporúča sa jeho zníženie v niekoľkých fázach. V každom štádiu sa krvný tlak zníži o 10-15% z počiatočnej úrovne za 2-4 týždne. nasleduje prestávka na prispôsobenie pacienta na nižšie hodnoty krvného tlaku. Ďalšia fáza znižovania krvného tlaku a v dôsledku toho zvýšenie antihypertenzíva terapiu vo forme zvýšenia dávok alebo počtu užívaných liekov je možné len vtedy, ak sú už dosiahnuté hodnoty krvného tlaku dobre znášané. Ak prechod do ďalšej fázy spôsobí zhoršenie stavu pacienta, je vhodné vrátiť sa na predchádzajúcu úroveň ešte nejaký čas. K poklesu krvného tlaku na cieľovú úroveň teda dochádza v niekoľkých štádiách, ktorých počet je individuálny a závisí tak od počiatočnej hladiny krvného tlaku, ako aj od tolerancie antihypertenzív terapiu... Použitie postupnej schémy na zníženie krvného tlaku, berúc do úvahy individuálnu toleranciu, najmä u pacientov s vysokým a veľmi vysokým rizikom komplikácií, vám umožňuje dosiahnuť cieľovú hladinu krvného tlaku a vyhnúť sa epizódam hypotenzie, ktoré sú spojené s zvýšené riziko vzniku infarktu myokardu a mozgovej príhody. Pri dosiahnutí cieľovej hladiny krvného tlaku je potrebné počítať so spodnou hranicou zníženia systolického tlaku na 110-115 mm Hg. a diastolický krvný tlak do 70-75 mm Hg. a tiež zabezpečiť, aby počas liečby nedochádzalo u starších pacientov k zvýšeniu pulzného krvného tlaku, ku ktorému dochádza najmä v dôsledku poklesu diastolického tlaku krvi.

Odborníci rozdelili všetky triedy antihypertenzív na základné a doplnkové (tabuľka 1). Odporúčania uvádzajú, že všetky hlavné skupiny antihypertenzív (ACE inhibítory, blokátory receptorov angiotenzínu, diuretiká, antagonisty vápnika, b-blokátory) rovnako znižujú krvný tlak; každý liek má preukázané účinky a kontraindikácie v určitých klinických situáciách; u väčšiny pacientov s hypertenziou možno dosiahnuť účinnú kontrolu krvného tlaku iba pomocou kombinované terapiu a u 15 – 20 % pacientov nie je možné dosiahnuť kontrolu krvného tlaku dvojzložkovou kombináciou; preferované sú fixné kombinácie antihypertenzív.

Nevýhody manažmentu hypertenzie sú zvyčajne spojené s neadekvátnou liečbou v dôsledku nesprávneho výberu lieku alebo dávky, chýbajúcou synergiou účinku pri použití kombinácie liekov a problémami spojenými s adherenciou k liečbe. Ukázalo sa, že kombinácie liekov majú pri znižovaní krvného tlaku vždy výhody oproti monoterapii.

Predpisovanie kombinácií antihypertenzív dokáže vyriešiť všetky tieto problémy, a preto ich používanie odporúčajú autoritatívni odborníci na optimalizáciu liečby hypertenzie. Nedávno sa ukázalo, že niektoré kombinácie liekov majú nielen výhody pri kontrole hladín krvného tlaku, ale tiež zlepšujú prognózu u ľudí s diagnostikovanou hypertenziou, ktorá je kombinovaná s inými ochoreniami alebo nie. Keďže lekár má k dispozícii obrovský výber rôznych antihypertenzných kombinácií (tabuľka 2), hlavným problémom je výber najlepšej kombinácie s najväčšími dôkazmi pre optimálnu liečbu hypertonikov.

V časti „Drogová terapia“ je zdôraznené, že u všetkých pacientov s hypertenziou je potrebné dosiahnuť postupný pokles krvného tlaku na cieľové hodnoty. Zvlášť opatrné by malo byť zníženie krvného tlaku u starších pacientov a u pacientov s infarktom myokardu a mozgovou príhodou. Počet predpísaných liekov závisí od východiskového krvného tlaku a sprievodných ochorení. Napríklad pri hypertenzii 1. stupňa a absencii vysokého rizika komplikácií je možné dosiahnuť cieľový krvný tlak na pozadí monoterapie asi u 50 % pacientov. Pri hypertenzii 2. a 3. stupňa a vysoko rizikových faktoroch môže byť vo väčšine prípadov potrebná kombinácia dvoch alebo troch liekov. V súčasnosti je možné na iniciálnu terapiu hypertenzie použiť dve stratégie: monoterapiu a nízku dávku kombinované terapia s následným zvýšením počtu a / alebo dávok lieku, ak je to potrebné (schéma 1). U pacientov s nízkym alebo stredným rizikom možno na začiatku liečby zvoliť monoterapiu. Kombinácia týchto dvoch liekov v nízkych dávkach by mala byť preferovaná u pacientov s vysokým alebo veľmi vysokým rizikom komplikácií. Monoterapia je založená na hľadaní optimálneho lieku pre pacienta; ísť do kombinované terapia sa odporúča len vtedy, ak nemá žiadny účinok. Nízky dopyt kombinované terapia na začiatku liečby zahŕňa výber účinnej kombinácie liekov s rôznymi mechanizmami účinku.

Každý z týchto prístupov má výhody a nevýhody. Výhodou nízkodávkovej monoterapie je, že ak sa liek vyberie úspešne, pacient už iný liek neužíva. Stratégia monoterapie však vyžaduje, aby lekár dôsledne hľadal optimálne antihypertenzívum pre pacienta s častými zmenami liekov a ich dávkovania, čo zbavuje lekára a pacienta dôvery v úspech a v konečnom dôsledku vedie k zníženiu adherencie pacienta k liečbe. . Platí to najmä pre pacientov s hypertenziou 1. a 2. stupňa, z ktorých väčšina nepociťuje diskomfort zo zvýšeného krvného tlaku a nie sú motivovaní k liečbe.

o kombinované terapia vo väčšine prípadov umožňuje vymenovanie liekov s rôznymi mechanizmami účinku na jednej strane dosiahnuť cieľový krvný tlak a na druhej strane minimalizovať počet vedľajších účinkov. Kombinovaná liečba tiež umožňuje potlačiť protiregulačné mechanizmy zvyšovania krvného tlaku. Použitie fixných kombinácií antihypertenzív v jednej tablete zvyšuje adherenciu pacienta k liečbe. Pacienti s TK ≥ 160/100 mm Hg. s vysokým a veľmi vysokým rizikom môže byť na začiatku liečby predpísaná kombinovaná liečba plnou dávkou. U 15-20% pacientov nie je možné dosiahnuť kontrolu krvného tlaku použitím dvoch liekov. V tomto prípade sa používa kombinácia troch alebo viacerých liekov.

Ako už bolo uvedené, spolu s monoterapiou na kontrolu krvného tlaku sa používajú kombinácie dvoch, troch alebo viacerých antihypertenzív. Kombinovaná liečba má mnoho výhod: zvýšenie antihypertenzného účinku v dôsledku viacsmerného pôsobenia liekov na patogenetické mechanizmy rozvoja hypertenzie, čo zvyšuje počet pacientov so stabilným poklesom krvného tlaku; zníženie výskytu nežiaducich účinkov, a to ako v dôsledku nižších dávok kombinovaných antihypertenzív, tak v dôsledku vzájomnej neutralizácie týchto účinkov; zabezpečenie čo najefektívnejšej ochrany orgánov a zníženie rizika a počtu kardiovaskulárnych komplikácií. Je však potrebné pamätať na to, že kombinovaná liečba zahŕňa najmenej dva lieky, ktorých frekvencia sa môže líšiť. Preto použitie liekov vo forme kombinovanej terapie musí spĺňať tieto podmienky: lieky musia mať komplementárny účinok; pri ich spoločnom použití by sa malo dosiahnuť zlepšenie výsledku; lieky by mali mať podobné farmakodynamické a farmakokinetické parametre, čo je dôležité najmä pri fixných kombináciách.

Prednosť racionálnych kombinácií antihypertenzív

Odborníci RMOAG navrhujú rozdeliť kombinácie dvoch antihypertenzív na racionálne (účinné), možné a iracionálne. Americkí odborníci, ktorí v 2010 prezentované Nový to zaberá algoritmus kombinovanej antihypertenznej terapie (tabuľka 3). otázka prakticky rovnaké pozície. Tento postoj sa plne zhoduje s názorom európskych odborníkov na hypertenziu, ktorý v novembri 2009 vyjadril otázky kombinovaná terapia a znázornená na obrázku 1.

Ruské usmernenia zdôrazňujú, že plný prínos kombinovanej terapie je vlastný iba racionálnym kombináciám antihypertenzív (tabuľka 2). Spomedzi mnohých racionálnych kombinácií si osobitnú pozornosť zaslúžia niektoré, ktoré majú výhody nielen z teoretického hľadiska hlavného mechanizmu účinku, ale aj prakticky preukázanú vysokú antihypertenzívnu účinnosť. V prvom rade ide o kombináciu ACE inhibítora s diuretikom, pri ktorej sa výhody zosilnia a nevýhody vyrovnajú. Táto kombinácia je najpopulárnejšia v liečbe hypertenzie vďaka vysokej hypotenznej účinnosti, ochrane cieľových orgánov, dobrej bezpečnosti a tolerancii. V publikovaných odporúčaniach Americkej spoločnosti pre hypertenziu (ASH) ku kombinovanej liečbe hypertenzie (Tabuľka 3) sa uprednostňuje (preferovanejšia) aj kombinácia liekov blokujúcich aktivitu renín-angiotenzínového systému (angiotenzín blokátory receptorov alebo ACE inhibítory) s diuretikami alebo antagonistami vápnika.

Lieky sa navzájom zosilňujú svojim komplementárnym vplyvom na hlavné väzby regulácie krvného tlaku a blokády protiregulačných mechanizmov. Zníženie objemu cirkulujúcej tekutiny v dôsledku saluretického účinku diuretík vedie k stimulácii renín-angiotenzínového systému (RAS), proti čomu pôsobí ACE inhibítor. U pacientov s nízkou aktivitou plazmatického renínu nie sú ACE inhibítory zvyčajne dostatočne účinné a pridanie diuretika vedúceho k zvýšeniu aktivity RAS umožňuje ACE inhibítoru realizovať svoj účinok. Tým sa rozširuje počet pacientov, ktorí reagujú na liečbu, a cieľové hladiny krvného tlaku sa dosahujú u viac ako 80 % pacientov. ACE inhibítory zabraňujú hypokaliémii a znižujú negatívny účinok diuretík na metabolizmus sacharidov, lipidov a purínov.

Inhibítory ACE sa široko používajú pri liečbe pacientov s hypertenziou, akútnymi formami ochorenia koronárnych artérií, chronickým srdcovým zlyhaním. Jedným zo zástupcov veľkej skupiny ACE inhibítorov je lizinopril. Liek bol podrobne skúmaný v niekoľkých rozsiahlych klinických štúdiách. Lizinopril preukázal profylaktickú a terapeutickú účinnosť pri srdcovom zlyhaní, vrátane po akútnom infarkte myokardu, a pri súbežnom diabetes mellitus (štúdie GISSI 3, ATLAS, CALM, IMPRESS). V najväčšej klinickej štúdii o liečbe hypertenzie rôznymi triedami liekov ALLHAT sa výskyt diabetu 2. typu výrazne znížil u tých, ktorí užívali lizinopril.

V ruskej farmakoepidemiologickej štúdii PIFAGOR III sa sledovali preferencie lekárov pri voľbe antihypertenzívnej liečby. Výsledky boli porovnané s predchádzajúcou etapou štúdie PIFAGOR I v roku 2002. Podľa tohto prieskumu lekárov štruktúru antihypertenzív, ktoré sa v reálnej praxi predpisujú pacientom s hypertenziou, predstavuje päť hlavných tried: ACE inhibítory (25 %), β-blokátory (23 %), diuretiká (22 %), antagonisty vápnika (18 %) a blokátory receptorov angiotenzínu. V porovnaní s výsledkami štúdie PIFAGOR I ide o pokles podielu ACE inhibítorov o 22 % a β-blokátorov o 16 %, zvýšenie podielu kalciových antagonistov o 20 % a takmer 5-násobný nárast. v podiele blokátorov receptorov angiotenzínu II.

V štruktúre liečiv triedy ACE inhibítorov majú najväčšie zastúpenie enalapril (21 %), lizinopril (19 %), perindopril (17 %), fosinopril (15 %) a ramipril (10 %). Zároveň je v posledných rokoch zaznamenaný trend zvyšovania významu a frekvencie používania kombinovanej antihypertenznej liečby na dosiahnutie cieľovej hladiny u pacientov s hypertenziou. Podľa štúdie PIFAGOR III v porovnaní s rokom 2002 drvivá väčšina (asi 70 %) lekárov uprednostňuje kombinovanú liečbu vo forme voľnej (69 %), fixnej ​​(43 %) a nízkodávkovej (29 %) ) a iba 28 % naďalej používa taktiku v monoterapii. Spomedzi kombinácií antihypertenzív 90 % lekárov uprednostňuje vymenovanie ACE inhibítorov s diuretikom, 52 % - β-blokátorov s diuretikom, 50 % lekárov predpisuje kombinácie bez diuretík (antagonisty vápnika s ACE inhibítormi alebo β-blokátory ).

Jednou z najoptimálnejších kombinácií ACE inhibítora a diuretika je liek "Co-Diroton" ® (Gedeon Richter) - kombinácia lizinoprilu (10 a 20 mg) a hydrochlorotiazidu (12,5 mg), ktorých zložky majú dobrá dôkazová základňa. "Co-Diroton" sa môže použiť, ak má pacient s hypertenziou chronické srdcové zlyhanie, závažnú hypertrofiu ľavej komory, metabolický syndróm, nadváhu, diabetes mellitus. Použitie "Ko-Diroton" je opodstatnené v prípade refraktérnej hypertenzie, ako aj s tendenciou k zvýšeniu počtu srdcových kontrakcií.

Berúc do úvahy rastúci záujem lekárov o používanie kombinovanej terapie, odborníci RMOAG prvýkrát predstavili tabuľku, ktorá uvádza prevládajúce indikácie na vymenovanie racionálnych kombinácií (tabuľka 4).

Nový vodca

kombinovaná terapia

Kombinácia kalciového antagonistu a ACE inhibítora sa v posledných rokoch stáva čoraz populárnejšou s narastajúcim počtom klinických skúšok a objavením sa nových kombinovaných dávkových foriem. Antagonista vápnika amlodipín bol študovaný v mnohých klinických projektoch. Liečivo účinne kontroluje krvný tlak a je jedným z najviac študovaných antagonistov vápnika v rôznych klinických situáciách. Spolu s hodnotením účinkov na zníženie krvného tlaku sa aktívne študovali vazoprotektívne a antiaterosklerotické vlastnosti tohto antagonistu vápnika. Dve štúdie PREVENT a CAMELOT sa uskutočnili s použitím metód, ktoré vizualizujú cievnu stenu u pacientov s ochorením koronárnych artérií, v ktorých sa hodnotil účinok amlodipínu na rozvoj aterosklerózy. Na základe výsledkov týchto a ďalších kontrolovaných štúdií vypracovali odborníci z Európskej spoločnosti pre hypertenziu / Európskej kardiologickej spoločnosti odporúčania na prítomnosť aterosklerózy karotických a koronárnych artérií u pacientov s hypertenziou ako jednu z indikácií pre primárnu preskripciu antagonisty vápnika. Preukázané antiischemické a antiaterosklerotické vlastnosti amlodipínu umožňujú jeho odporúčanie na kontrolu krvného tlaku u pacientov s hypertenziou v kombinácii s ochorením koronárnych artérií.

Z hľadiska zníženia rizika vzniku kardiovaskulárnych komplikácií a zlepšenia prognózy pri hypertenzii (hlavný cieľ v liečbe tohto ochorenia) tento liek preukázal veľký ochranný potenciál v porovnávacích štúdiách ako ALLHAT, VALUE, ASCOT, ACCOMPLISH.

Klinická prax a výsledky niekoľkých klinických štúdií poskytujú silný argument pre túto kombináciu. Najdôležitejšie v tomto smere boli údaje zo štúdií ako ASCOT, v ktorých väčšina pacientov dostávala voľnú kombináciu kalciového antagonistu a ACE inhibítora; nedávna post-hoc analýza štúdie EUROPA; nový rozbor štúdie ACTION a najmä štúdie ACCOMPLISH. Tento projekt porovnával účinok dvoch režimov úvodnej kombinovanej liečby na výskyt kardiovaskulárnych komplikácií u 10 700 vysokorizikových hypertonikov (60 % pacientov má diabetes mellitus, 46 % má ischemickú chorobu srdca, 13 % má v anamnéze cievnu mozgovú príhodu, priemer vek 68 rokov, priemerný index telesnej hmotnosti 31 kg / m2) - ACE inhibítor benazepril s amlodipínom alebo tiazidové diuretikum hydrochlorotiazid.

Spočiatku sa ukázalo, že keď boli pacienti prevedení na fixnú kombináciu liekov, kontrola krvného tlaku sa výrazne zlepšila a po troch rokoch bola táto štúdia ukončená pred plánovaným termínom, pretože existoval jasný dôkaz o vyššej účinnosti kombinácie vápnika. antagonista s ACE inhibítorom. Pri rovnakej kontrole krvného tlaku v tejto skupine došlo k významnému zníženiu rizika kardiovaskulárnych komplikácií (primárny cieľový ukazovateľ) v porovnaní so skupinou, ktorá dostávala kombináciu ACE inhibítora s diuretikom – o 20 %. Výsledky tejto štúdie naznačujú, že kombinácia antagonistov vápnika s ACE inhibítormi má dobré vyhliadky na širšie klinické využitie. Dá sa predpokladať, že takáto kombinácia môže byť žiadaná najmä pri liečbe pacientov s hypertenziou v kombinácii s ischemickou chorobou srdca.

Zvýšenie účinku na zníženie krvného tlaku pri použití kombinácie antagonistov vápnika a ACE inhibítorov je sprevádzané znížením výskytu nežiaducich reakcií, najmä edémov nôh, charakteristických pre antagonisty vápnika dihydropyridínu. Existujú dôkazy, že kašeľ spojený s užívaním ACE inhibítorov je tiež zmiernený antagonistami vápnika, vrátane amlodipínu.

Pevné kombinácie:

viac výhod

Na kombinovanú terapiu hypertenzie možno použiť voľné aj fixné kombinácie liečiv. Odborníci RMOAG odporúčajú, aby lekári vo väčšine prípadov uprednostnili fixné kombinácie antihypertenzív, ktoré obsahujú dva lieky v jednej tablete. Vymenovanie pevnej kombinácie liekov na zníženie krvného tlaku je možné odmietnuť iba vtedy, ak je absolútne nemožné ju použiť, ak existujú kontraindikácie jednej zo zložiek. Dokument poznamenáva, že pevná kombinácia: bude vždy racionálna; je najefektívnejšou stratégiou na dosiahnutie a udržanie cieľovej úrovne TK; poskytuje lepší organoprotektívny účinok a zníženie rizika komplikácií; umožňuje znížiť počet užívaných tabliet, čo výrazne zvyšuje adherenciu pacienta k liečbe.

Už spomínaná štúdia ACCOMPLISH bola prvou, ktorá vykonala porovnávaciu štúdiu účinnosti fixných kombinácií. Jednou z prvých fixných kombinácií u nás je liek "Equator" (v zložení antagonistu vápnika amlodipínu a ACE inhibítora lizinoprilu). Obe tieto lieky majú dobrú základňu dôkazov, vrátane rozsiahlych klinických štúdií. Klinické štúdie preukázali vysokú antihypertenzívnu účinnosť lieku "Equator". Medzi liekmi s fixnou kombináciou v štúdii PIFAGOR III lekári vymenovali 32 obchodných názvov, medzi ktorými najčastejšie uvádzali kombinované lieky ACE inhibítory a diuretiká, ako aj Equator v 17 %.

Odborníci sa domnievajú, že predpisovanie fixnej ​​kombinácie dvoch antihypertenzív môže byť prvým krokom v liečbe pacientov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom, prípadne bezprostredne po ňom môže nasledovať monoterapia.

Úloha iných kombinácií

pri liečbe hypertenzie

Možné kombinácie antihypertenzív zahŕňajú kombináciu dihydropyridínu a nedihydropyridínu AA, ACE inhibítory + β-blokátory, ARB + ​​β-blokátory, ACE inhibítory + ARB, priame inhibítory renínu alebo α-adrenergné blokátory so všetkými hlavnými triedami antihypertenzív. Užívanie týchto kombinácií vo forme dvojzložkovej antihypertenznej terapie sa v súčasnosti absolútne neodporúča, ale nie je ani zakázané. Výber v prospech takejto kombinácie liekov je však prípustný len s úplnou dôverou v nemožnosť použitia racionálnych kombinácií. V praxi sa pacientom s hypertenziou s ochorením koronárnych artérií a / alebo chronickým srdcovým zlyhaním súčasne predpisujú ACE inhibítory a β-blokátory. Spravidla sa však v takýchto situáciách vymenovanie β-blokátorov vyskytuje hlavne v dôsledku prítomnosti ochorenia koronárnych artérií alebo srdcového zlyhania, t.j. nezávislou indikáciou (tab. 5).

Neracionálne kombinácie, ak sa používajú, keď antihypertenzný účinok liekov nie je zosilnený a/alebo sa vedľajšie účinky zvyšujú, keď sa používajú spolu, zahŕňajú: kombinácie rôznych liekov patriacich do rovnakej triedy antihypertenzív, β-blokátory + ne -dihydropyridínový antagonista vápnika, ACE inhibítor + draslík šetriace diuretikum, β-blokátor + centrálne pôsobiace liečivo.

Otázka kombinácia troch alebo viacerých liekov ešte nie je dostatočne preskúmaná, pretože neexistujú žiadne výsledky randomizovaných kontrolovaných klinických štúdií, ktoré by skúmali trojkombináciu antihypertenzív. Antihypertenzíva v týchto kombináciách sú teda spojené na teoretickom základe. U mnohých pacientov, vrátane pacientov s refraktérnou hypertenziou, je však možné cieľovú hladinu TK dosiahnuť len pomocou troj- alebo viaczložkovej antihypertenznej liečby.

Záver

Nové usmernenia pre liečbu hypertenzie RMOAG / VNOK venovať osobitnú pozornosť otázky kombinovanej terapie ako kritickej zložky úspechu pri prevencii kardiovaskulárnych komplikácií. Zvýšený záujem o kombinovanú terapiu hypertenzie, početné klinické štúdie a najmä ich inšpiratívne výsledky čoraz viac poukazujú na dôležitý trend v kardiológii: dôraz na vývoj viaczložkových liekových foriem. Medzi fixnými liekovými formami odborníci rozlišujú kombinácie liekov blokujúcich aktivitu RAAS (ACE inhibítory a pod.), s antagonistami vápnika alebo diuretikami.

Literatúra

1. Ruská lekárska spoločnosť pre arteriálnej arteriálnej hypertenzia... Ruské odporúčania (tretia revízia). Kardiovaskulárna terapia a prevencia 2008; č. 6, príloha 2.

2. Pracovná skupina pre manažment arteriálnej hypertenzie Európskej spoločnosti pre hypertenziu a Európskej kardiologickej spoločnosti. 2007 Usmernenia pre manažment arteriálnej hypertenzie. J Hypertens 2007, 25: 1105-1187.

3. Ruská lekárska spoločnosť pre arteriálnej hypertenzia (RMOAG), All-Russian Scientific Society of Cardiology (VNOK). Diagnostika a liečba arteriálnej hypertenzia... Ruské odporúčania (štvrtá revízia), 2010.

4. Mancia G. Laurent S. Agabiti-Rosei E. a kol. Prehodnotenie európskych smerníc o manažmente hypertenzie: dokument pracovnej skupiny Európskej spoločnosti pre hypertenziu. J Hypertenzia 2009; 27: 2121-2158.

5. Gradman A.H. Basile J.N. Carter B.L. a kol. Kombinovaná liečba hypertenzie. J Am Soc Hypertens 2010; 4: 42-50.

6. Úradníci a koordinátori ALLHAT pre ALLHAT Collaborative Research Group. Hlavné výsledky u vysokorizikových pacientov s hypertenziou randomizovaných na inhibítor angiotenzín konvertujúceho enzýmu alebo blokátor kalciového kanála vs. diuretikum: antihypertenzívna a hypolipidemická liečba na prevenciu srdcového infarktu (ALLHAT). JAMA, 2002; 288: 2981-97.

7. Leonova M.V. Belousov D.Yu. Steinberg L.L. analytická skupina výskumu PIFAGOR. Analýza lekárskej praxe antihypertenzívnej terapie v Rusku (podľa štúdie PIFAGOR III). Pharmateca 2009, č. 12: 98-103.

8. Leonová M.V. Belousov D.Yu. analytická skupina výskumu PIFAGOR. Prvá ruská farmakoepidemiologická štúdia arteriálnej hypertenzie. Dobrá klinická prax, 2002. č. 3: 47-53.

9. Pitt B. Byington R.P. Furberg C.D. a kol. Účinok amlodipínu na progresiu aterosklerózy a výskyt klinických príhod. PREVENCIA Vyšetrovatelia. Náklad 2000, 102: 1503-1510.

10. Nissen S.E. Tuzcu E.M. Libby P. a kol. Účinok antihypertenzív na kardiovaskulárne príhody u pacientov s koronárnym ochorením a normálnym krvným tlakom: štúdia CAMELOT: randomizovaná kontrolovaná štúdia. JAMA, 2004; 292: 2217-2225.

11. Julius S. Kjeldsen S.E. Weber M. a kol. Výsledky u hypertonikov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom liečených režimami založenými na valsartane alebo amlodipíne: randomizovaná štúdia VALUE. Lancet, 2004; 363: 2021-2031.

12. Dahlof B. Sever P.S. Poulter N.R. a kol. Prevencia kardiovaskulárnych príhod s antihypertenzným režimom amlodipínu s pridaním perindoprilu podľa potreby oproti atenololu s pridaním bendroflumetiazidu podľa potreby v Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): multicentrická randomizovaná kontrolovaná štúdia. Lancet 2005, 366: 895-906.

13. Jamerson K.A. Weber M.A. Bakris G.L. a kol. v mene vyšetrovateľov ACCOMPLISH. Benazepril plus amlodipín alebo hydrochlorotiazid na hypertenziu u vysokorizikových pacientov. N Engl J Med, 2008; 359: 2417-2428.

14. Bertrand M.E. Ferrari R. Remme W.J. a kol. Klinická synergia perindoprilu a blokátora kalciových kanálov pri prevencii srdcových príhod a mortality u pacientov s ochorením koronárnych artérií. Post hoc analýza štúdie EUROPA. Am Heart J, 2010; 159: 795-802.

15. Elliott H.L. Meredith P.A. Preferenčné prínosy nifedipínu GITS pri systolickej hypertenzii a v kombinácii s blokádou RAS: ďalšia analýza databázy „AKCIA“ u pacientov s angínou. J Ľudská hypertenzia, 25. feb. 2010; doi: 10.1038 / jhh.2010.19.

Nové ruské odporúčania o arteriálnej hypertenzii – priorita pre kombinovanú terapiu (Ruská lekárska spoločnosť pre arteriálnu hypertenziu, sekcia hypertenzie založenej na dôkazoch)

Od vydania tretej verzie ruských odporúčaní o arteriálnej hypertenzii (AH) v roku 2008 sa získali nové údaje, ktoré si vyžadujú revíziu tohto základného dokumentu. Z iniciatívy Ruskej lekárskej spoločnosti pre hypertenziu (RMSAH) a Celoruskej vedeckej kardiologickej spoločnosti (VNOC) boli vypracované odporúčania, ktoré vychádzali z ustanovení navrhnutých odborníkmi z Európskej spoločnosti pre arteriálnu hypertenziu (EOSH) resp. Európska kardiologická spoločnosť (EOC) v roku 2009 a Pozri tiež výsledky veľkých ruských štúdií o probléme hypertenzie.

Tak ako predtým, hlavným cieľom liečby hypertonikov je minimalizovať riziko vzniku kardiovaskulárnych komplikácií (KVO) a úmrtia na ne. Na dosiahnutie tohto cieľa je potrebné nielen zníženie krvného tlaku na cieľovú úroveň, ale aj korekcia všetkých ovplyvniteľných rizikových faktorov, prevencia a spomalenie rýchlosti progresie a/alebo zníženie poškodenia cieľových orgánov, ako aj liečba pridružené a sprievodné ochorenia - ischemická choroba srdca, diabetes mellitus (SD) atď. Pri liečbe pacientov s hypertenziou by mal byť krvný tlak nižší ako 140/90 mm Hg. aká je jeho cieľová úroveň.

Okrem monoterapie v liečbe hypertenzie sa používajú kombinácie 2, 3 alebo viacerých antihypertenzív. V posledných rokoch, v súlade s medzinárodnými a domácimi odporúčaniami pre liečbu hypertenzie, je tendencia zvyšovania významu a frekvencie používania kombinovanej antihypertenznej liečby na dosiahnutie cieľovej hladiny krvného tlaku. Kombinovaná terapia má mnoho výhod: zvýšenie antihypertenzného účinku v dôsledku viacsmerného pôsobenia liekov na patogenetické väzby hypertenzie, čo zvyšuje počet pacientov so stabilným poklesom krvného tlaku. V kombinovanej terapii vo väčšine prípadov umožňuje vymenovanie liekov s rôznymi mechanizmami účinku na jednej strane dosiahnuť cieľovú úroveň krvného tlaku a na druhej strane minimalizovať počet vedľajších účinkov. Kombinovaná liečba tiež umožňuje potlačiť protiregulačné mechanizmy zvyšovania krvného tlaku. Použitie fixných kombinácií antihypertenzív v jednej tablete zvyšuje adherenciu pacienta k liečbe.

Kombinácie 2 antihypertenzív sa delia na racionálne (účinné), možné a iracionálne. Všetky výhody kombinovanej terapie sú vlastné iba racionálnym kombináciám antihypertenzív. Tieto zahŕňajú inhibítor angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE) + diuretikum; blokátor receptora angiotenzínu II (ARB) + diuretikum; ACE inhibítor + antagonista vápnika; ARRA + AK; dihydropyridínový kalciový antagonista + β-blokátor; antagonista vápnika + diuretikum; β-blokátor + diuretikum.

Jednou z najúčinnejších je kombinácia ACE inhibítorov a diuretík. Indikácie na použitie tejto kombinácie sú diabetická a nediabetická nefropatia; mikroalbuminúria (MAU); hypertrofia ľavej komory; SD; metabolický syndróm (MS); starší vek; izolovaná systolická hypertenzia. Kombinácia antihypertenzív týchto tried patrí medzi najčastejšie predpisované, jednou z nich je fixná kombinácia perindopril s indapamidom (noliprel A a noliprel A forte), podľa štúdie PIFAGOR medzi lekármi najobľúbenejšia.

Novinky o kombinovanej liečbe hypertenzie (fixné kombinácie)

Už skôr sa uvádzalo, že namiesto terc-butylamínovej soli sa objavila nová soľ perindopril arginínu, nazývaná „pretárium A“. Potom bol navrhnutý nový noliprel A, v ktorom je arginínová soľ perindoprilu v dávke 2,5 a 5 mg prezentovaná v kombinácii s indapamidom 0,625 (noliprel A) a 1,25 mg (noliprel A forte).

Účinnosť noliprelu bola skúmaná v mnohých medzinárodných a ruských klinických štúdiách. Jedným z nich je ruský program STRATEGY (KOMPARATÍVNY PROGRAM NA hodnotenie účinnosti NolipreL u pacientov s arteriálnou hypertenziou s nedostatočnou kontrolou krvného tlaku). Táto štúdia skúmala účinnosť fixnej ​​kombinácie perindopril/indapamid (noliprel a noliprel forte) u 1726 hypertonikov s nedostatočnou kontrolou krvného tlaku.

Počas štúdie OPTIMAX II sa skúmal účinok SM podľa kritérií NCEP ATPIII na kontrolu krvného tlaku u hypertonikov užívajúcich noliprel. Toto prospektívne 6-mesačné sledovanie zahŕňalo 24 069 pacientov (56 % mužov, priemerný vek 62 rokov, 18 % malo diabetes, priemerný krvný tlak so zahrnutím 162/93 mm Hg MS u 30,4 %). Frekvencia normalizácie TK sa pohybovala od 64 do 70 % v závislosti od režimu podávania noliprelu forte – ako iniciálnej terapie, substitučnej alebo doplnkovej terapie a nezávisela od prítomnosti SM.

Adekvátna kontrola krvného tlaku kombinovaným liekom noliprel A forte poskytuje organoprotekciu. Štúdia PICXEL ukázala, že použitie fixnej ​​kombinácie noliprelu forte bolo účinnejšie pri znižovaní hypertrofie ľavej komory ako monoterapia vysokými dávkami ACE inhibítora enalaprilu a poskytlo lepšiu kontrolu krvného tlaku. Toto bola prvá štúdia, ktorá skúmala účinok kombinovaného lieku ako počiatočnej liečby na hypertrofovaný myokard.

Podľa štúdie PREMIER (Preterax in Albuminuria Regression) noliprel forte vo väčšej miere ako enalapril vo vysokej dávke 40 mg znižoval závažnosť albuminúrie u pacientov s diabetom 2. typu a hypertenziou bez ohľadu na vplyv na krvný tlak. . Táto kontrolovaná štúdia zahŕňala 481 pacientov s diabetom 2. typu, hypertenziou a MAU. Pacienti boli randomizovaní do 2 skupín, ktoré dostávali buď kombináciu perindopril 2 mg / indapamid 0,625 mg (zvýšenie na 8 mg a 2,5 mg, v uvedenom poradí) alebo enalapril 10 mg (v prípade potreby zvýšenie na 40 mg) počas 12 mesiacov.

Použitie fixnej ​​kombinácie noliprelu forte u pacientov s diabetom 2. typu v štúdii ADVANCE (Action in Diabetes and VAscular disease - preterax a Diamicron MR Controlled Evaluation) významne znížilo riziko vzniku veľkých CVC vrátane úmrtia. Do štúdie bolo zaradených 11 140 pacientov s cukrovkou 2. typu a vysokým rizikom komplikácií. Počas dlhodobého sledovania (v priemere 4,3 roka) sa relatívne riziko vzniku veľkých makro- a mikrovaskulárnych komplikácií (primárny cieľový ukazovateľ) významne znížilo o 9 % (p = 0,04). Liečba noliprelom u pacientov s diabetom 2. typu viedla k významnému zníženiu rizika úmrtia zo všetkých príčin o 14 % (p = 0,03) a z kardiovaskulárnych príčin o 18 % (p = 0,03). V aktívne liečenej skupine bolo riziko vzniku koronárnych komplikácií významne nižšie o 14 % (p = 0,02) a renálnych komplikácií o 21 % (p 140 mm Hg a/alebo diastolický krvný tlak (DBP) > 95 mm Hg). terapiu pri zaradení do programu reprezentovali β-blokátory, AK, ACE inhibítory (okrem prestaria A), diuretiká (okrem Arifon, Arifon retard), centrálne pôsobiace lieky, ARB vo forme monoterapie alebo voľných kombinácií. pacientom v štúdii bola predpísaná kombinácia perindopril arginín / indapamid (noliprel A forte 1 tableta denne). Pacientom, ktorí predtým užívali ACE inhibítory alebo diuretiká na antihypertenzívne účely, boli tieto lieky od nasledujúceho dňa liečby nahradené noliprelom A forte. SBP ≥130 mm Hg a/alebo DBP ≥80 mm Hg Dávka noliprelu A forte sa zdvojnásobila (2 tablety denne).

12-týždňové obdobie aktívneho pozorovania absolvovalo 2296 hypertonikov s vysokým a veľmi vysokým rizikom KV rozvoja (31 % mužov a 69 % žien) vo veku 57,1 roka. Východiskový klinický krvný tlak bol 159,6 / 95,5 mm Hg. Po 4 týždňoch došlo k významnému a klinicky významnému poklesu SBP na 135 mm Hg. (R