Gilbertov syndróm
Kód ICD-10
E80.4. Gilbertov syndróm.
Gilbertov syndróm je pigmentová hepatóza (jednoduchá familiárna cholémia, konštitučná hyperbilirubinémia, idiopatická nekonjugovaná hyperbilirubinémia, nehemolytická familiárna žltačka) s autozomálne dominantným spôsobom dedičnosti, charakterizovaná miernym intermitentným zvýšením obsahu neviazaného (nepriameho) bilirubínu v krvi. Syndróm prvýkrát opísali francúzski lekári A.N. Gilbert a P. Lereboullet v roku 1901.
Ide o najbežnejšiu formu hepatitídy pigmentovanej hepatózy, ktorá sa vyskytuje u 2-5% populácie. Medzi belochmi je prevalencia syndrómu 2-5%, medzi mongoloidmi - 3%, medzi negroidmi - 36%. Choroba sa prejavuje v dospievaní a prebieha takmer počas celého života. Vyskytuje sa častejšie u mužov.
Etiológia a patogenéza
Syndróm je spôsobený mutáciou v géne UGT1A1, ktorý kóduje enzým uridíndifosfátglukuronyltransferázu (UDPGT). V patogenéze syndrómu sú tieto väzby:
Porušenie zachytávania bilirubínu mikrozómami cievneho pólu hepatocytov;
Prerušenie transportu bilirubínu glutatión-8-transferázou, ktorá dodáva nekonjugovaný bilirubín do mikrozómov hepatocytov;
Nedostatočnosť mikrozomálneho enzýmu UDFGT, ktorý sa používa na konjugáciu bilirubínu s glukurónovou a inými kyselinami.
Pri Gilbertovom syndróme klesá aktivita UDFGT len o 10-30% oproti norme, hlavný význam sa pripisuje narušeniu vychytávania bilirubínu hepatocytmi, čo je spojené s abnormalitou membránovej permeability a poruchou proteín vnútrobunkového transportu.
Výmena bilirubínu pozostáva z jeho transportu v krvnej plazme, zachytávania pečeňou, konjugácie, biliárneho vylučovania (obr. 6-1).
Každý deň ľudské telo vyprodukuje asi 250 – 300 mg nekonjugovaného bilirubínu: 70 – 80 % z tohto množstva je výsledkom denného rozkladu hemoglobínu v erytrocytoch; 20-30% sa tvorí z hémových bielkovín v kostnej dreni alebo pečeni. Za deň sa u zdravého človeka rozpadne asi 1% cirkulujúcich erytrocytov.
Bilirubín, ktorý sa tvorí v bunkách retikuloendotelu, je toxická zlúčenina. Nazýva sa nekonjugovaný, nepriamy alebo voľný, neviazaný bilirubín (vzhľadom na špecifickosť reakcie pri jeho stanovení), je vo vode nerozpustný. Preto je prítomný v krvnej plazme vo forme zlúčeniny s albumínom. Komplex albumín-bilirubín zabraňuje vstupu bilirubínu do moču cez glomerulárnu membránu.
S prietokom krvi sa nepriamy bilirubín dostáva do pečene, kde sa táto forma bilirubínu premieňa na menej toxickú formu - priamy (viazaný, konjugovaný) bilirubín. Obe frakcie tvoria celkový bilirubín.
V pečeni sa nekonjugovaný bilirubín oddeľuje od albumínu na úrovni mikroklkov hepato-
Ryža. 6-1. Výmena a konjugácia bilirubínu
cytov, jeho zachytenie intrahepatálnym proteínom. Konjugáciu bilirubínu za vzniku mono- a diglukuronidov (konjugovaný bilirubín) zabezpečuje UDFGT.
Uvoľňovanie bilirubínu do žlče je konečným štádiom výmeny pigmentu a prebieha cez cytoplazmatické membrány hepatocytov.
V žlči tvorí konjugovaný bilirubín makromolekulárny komplex s cholesterolom, fosfolipidmi a žlčovými soľami. Potom sa žlčou dostáva do dvanástnika a tenkého čreva, kde sa mení na urobilinogén, ktorého časť sa vstrebáva cez črevnú stenu, vstupuje do portálnej žily a prietokom krvi je transportovaná do pečene (črevno-pečeňový obeh ), kde je úplne zničená.
Hlavné množstvo urobilinogénu z tenkého čreva vstupuje do hrubého čreva, kde sa pôsobením baktérií mení na sterkobilinogén a vylučuje sa stolicou. Množstvo fekálneho sterkobilinogénu a sterkobilínu sa pohybuje od 47 do 276 mg / deň v závislosti od telesnej hmotnosti a pohlavia.
Menej ako 2 % bilirubínu sa vylúči močom ako urobilín.
Klinický obraz
Mierna žltačka, vrátane ikteru skléry, je hlavným príznakom ochorenia. V niektorých prípadoch dochádza k zafarbeniu kože (obr. 6-2, a), najmä chodidiel, dlaní, nasolabiálneho trojuholníka, podpazušia.
Ryža. 6-2. Gilbertov syndróm: a - pacient - účastník súťaže krásy; b - ultrazvuk: žiadne zmeny; c - makropreparácia pečene s akumuláciou lipofuscínu
Pacientov treba vyšetrovať za denného svetla. Pri elektrickom osvetlení je farba pleti skreslená a môže byť nesprávne interpretovaná.
Žltosť kože a viditeľných slizníc je zreteľne viditeľná, keď hladina bilirubínu v krvnom sére dosiahne 43-50 μmol / l a viac.
Žltačka a hyperbilirubinémia sú intermitentné, takže tieto príznaky sú zriedka trvalé. Stres (napríklad počas skúšok alebo pri vysokej fyzickej námahe, ku ktorej dochádza pri zdvíhaní závažia) prispieva k vzniku žltačky a zvýšeného ikteru skléry. Rôzne operácie prispievajú k zosilneniu symptómov, prechladnutia, nesprávna strava, pôst, pitie alkoholu a niektoré druhy liekov. Celkový bilirubín pri Gilbertovom syndróme sa pohybuje od 21 do 51 μmol / l a pravidelne stúpa na 85 - 140 μmol / l.
V polovici prípadov sa pozorujú dyspeptické ťažkosti: plynatosť, porucha stolice, nevoľnosť, grganie, nedostatok chuti do jedla. Nástup žltačky môže byť sprevádzaný nepríjemnými pocitmi v pečeni a slabosťou.
Syndróm je spojený s dyspláziou spojivové tkanivo(najmä často typu Marfanovho a Ehlersovho-Danlosovho syndrómu).
Diagnostika
Diagnostika choroby zahŕňa testovanie.
Test sérového bilirubínu, ktorá stúpa na pozadí hladovania. Pacient dostáva jedlo počas 2 dní, energetická hodnota ktorý nepresahuje 400 kcal / deň. Hladina bilirubínu v krvnom sére sa stanovuje nalačno a po 48 hodinách. Vzorka je pozitívna, ak je jej vzostup
50-100%.
Fenobarbitalový test- počas užívania fenobarbitalu klesá hladina bilirubínu v dôsledku indukcie konjugovaných pečeňových enzýmov.
Test kyseliny nikotínovej- intravenózne podanie lieku spôsobuje zvýšenie hladiny bilirubínu v dôsledku zníženia osmotickej rezistencie erytrocytov.
Výsledok testu stolice na stercobilín je zvyčajne negatívny.
Pečeňové testy, najmä hladiny enzýmov AST, ALT, ALP atď., sú zvyčajne v medziach normy alebo mierne zvýšené. Môže sa pozorovať zvýšenie celkového proteínu a dysproteinémia; protrombínový čas - v normálnych medziach. Neexistujú žiadne markery vírusov hepatitídy B, C, D.
Molekulárna diagnostika zahŕňa analýzu DNA génu UDFGT.
S pomocou ultrazvuku orgánov brušná dutina určiť veľkosť a stav pečeňového parenchýmu (obr. 6-2, b); veľkosť, tvar, hrúbka steny, možné kamene v žlčníku a žlčových cestách.
Ak existujú indikácie na vylúčenie chronickej hepatitídy (CG), cirhózy pečene, vykoná sa perkutánna punkčná biopsia pečene s morfologickým hodnotením biopsie.
Patomorfológia
Morfologické zmeny v pečeni sú charakterizované tukovou degeneráciou hepatocytov a akumuláciou žltohnedého pigmentu lipofuscínu v nich, častejšie v strede lalokov pozdĺž žlčových kapilár (obr. 6-2, c).
Odlišná diagnóza
Diferenciálna diagnostika sa vykonáva pri všetkých typoch hyperbilirubinémie (tabuľka 6-1), hemolytických anémiách, vrodenej cirhóze pečene a hepatitíde, atrézii žlčových ciest alebo tenkého čreva atď.
Tabuľka 6-1. Diferenciálna diagnostika dedičnej hepatózy
Liečba
Pacienti spravidla nepotrebujú špeciálnu liečbu, pretože Gilbertov syndróm nie je choroba, ale individuálna, geneticky určená vlastnosť tela. Zásadný význam má dodržiavanie režimu štúdia, práce, odpočinku, výživy.
Alkoholické nápoje a tučné jedlá sú vysoko nežiaduce, neodporúča sa fyzické preťaženie (profesionálny šport), pobyt na slnku, dlhé prestávky medzi jedlami a obmedzovanie tekutín.
Komponenty terapie a prevencie exacerbácií Gilbertovho syndrómu:
Diétna terapia;
Eliminácia provokujúcich faktorov (infekcie, fyzický a duševný stres, užívanie hepatotoxických liekov a alkoholu);
Kontraindikácia slnečného žiarenia.
Epizóda žltačky sa môže vyriešiť sama, bez použitia liekov.
Ak hladina bilirubínu dosiahne 50 μmol / l a je sprevádzaná necítim sa dobre, je možné užívať fenobarbital krátkodobo (1,5-2,0 mg/kg, resp. 30-200 mg/deň v 2 dávkach počas 2-4 týždňov). Fenobarbital (luminal *) je súčasťou takých liekov, ako je korvalol *, barboval *, valoordin *, preto niekedy uprednostňujú použitie týchto liekov (20-30-40 kvapiek 3-krát denne počas 1 týždňa),
hoci účinok takejto liečby je zaznamenaný len u malej časti pacientov. K induktorom enzýmov monoxidázového systému hepatocytov okrem fenobarbitalu patrí zixorín (flumecinol *), predpisovaný dospievajúcim v dávke 0,4-0,6 g (4-6 kapsúl) 1-krát týždenne alebo 0,1 g 3-krát ročne. deň v priebehu 2-4 týždňov. Pod vplyvom týchto liekov sa hladina bilirubínu v krvi znižuje, dyspeptické symptómy zmiznú, ale v procese liečby sa vyskytuje letargia, ospalosť a ataxia. V takýchto prípadoch sú tieto lieky predpísané v minimálnych dávkach pred spaním, čo umožňuje ich dlhodobé užívanie.
Vzhľadom na to, že u významnej časti pacientov sa vyvinie cholecystitída a ochorenie žlčových kameňov, odporúča sa užívať infúzie choleretických bylín, periodické podávanie sorbitolu (xylitol), karlovarskej soli atď. Hepatoprotektory sú zobrazené: prípravky kyseliny ursodeoxycholovej (ursosan * , ursofalk *), fosfolipidy (esenciálne *), silibinín (carsil *), extrakt z plodov ostropestreca mariánskeho (legalon 70 *), extrakt z listov artičoky poľnej (chophytol *), liv 52 *; choleretiká: cholagol *, cholenzým *, alochol *, berberín *, cholóza *; vitamínová terapia, najmä vitamíny B.
Eliminácia konjugovaného bilirubínu je možná pomocou zvýšenej diurézy, použitím o aktívne uhlie, adsorpcia bilirubínu v čreve.
Tepelná fyzioterapia pre oblasť pečene je kontraindikovaná.
Prostredníctvom fototerapie sa dosiahne deštrukcia bilirubínu fixovaného v tkanivách, čím sa uvoľnia periférne receptory, ktoré môžu viazať nové časti bilirubínu, čím sa zabráni jeho prenikaniu cez hematoencefalickú bariéru.
Profylaxia
Prevencia zahŕňa dodržiavanie režimu práce, výživy, odpočinku. Vyhnite sa výraznej fyzickej námahe, obmedzeniu príjmu tekutín, hladovaniu a hyperinsolácii. Používanie alkoholických nápojov, hepatotoxických liekov je neprijateľné.
Gilbertov syndróm nie je dôvodom na odmietnutie očkovania.
Reorganizácia chronických ložísk infekcie a liečba existujúcej patológie žlčových ciest sú povinné.
Predpoveď
Prognóza je priaznivá. Hyperbilirubinémia pretrváva po celý život, ale nie je sprevádzaná progresívnymi zmenami v pečeni a zvýšenou mortalitou. V životnom poistení sú takíto ľudia klasifikovaní ako bežné riziko. Pri liečbe fenobarbitalom sa hladina bilirubínu zníži na normálne hodnoty. Je možný vývoj zápalu v žlčových cestách, ochorenie žlčových kameňov, psychosomatické poruchy.
Rodičia detí s týmto syndrómom by sa pred plánovaním ďalšieho tehotenstva mali poradiť s genetikom.
To isté by sa malo urobiť, ak sa u príbuzných manželského páru, ktorý plánuje mať deti, diagnostikuje tento syndróm.
TUKOVÁ DEGENERÁCIA PEČENE
Kód ICD-10
K76.0. Mastná degenerácia pečene.
Hepatóza (steatóza pečene, nealkoholická steatohepatitída) je skupina ochorení pečene, ktorých základom sú metabolické poruchy v hepatocytoch a vznik dystrofických zmien v pečeňových bunkách, pričom zápalové javy chýbajú alebo sú mierne.
V posledných rokoch došlo k výraznému nárastu výskytu tukovej degenerácie pečene, ktorá súvisí najmä s nárastom prevalencie obezity. Medzi pacientmi, ktorí podstúpili biopsiu pečene, sa zistilo približne 7-9% prípadov hepatózy v západných krajinách a 1-2% v Japonsku.
Etiológia a patogenéza
Za príčiny ochorenia sa považuje obezita, diabetes mellitus, dyslipidémia, rýchly úbytok hmotnosti, nedostatok bielkovín v strave, vrodené chyby β-oxidácie mastných kyselín, nedostatok α-1-antitrypsínu, expozícia toxickým látkam pre pečeň vrátane alkoholu , atď Hepatóza môže byť ako nezávislé ochorenie, tak aj ako prejav iných ochorení.
Výsledkom môže byť nadmerná akumulácia tuku v pečeňovom tkanive (v hepatocytoch a Ito bunkách). prvý dopad(obr. 6-3, a, d) - nasýtené lipidmi, jednoduchými sacharidmi a vysoko kalorickými potravinami:
Zvýšenie dodávky voľných mastných kyselín do pečene;
Zníženie rýchlosti β-oxidácie voľných mastných kyselín v mitochondriách pečene;
Zvýšená syntéza mastných kyselín v mitochondriách pečene;
Zníženie syntézy alebo sekrécie lipoproteínov s veľmi nízkou hustotou a export triglyceridov v ich zložení.
Výsledkom porušenia diéty je inzulínová rezistencia a stukovatenie pečene.
Druhý dopad(pozri obr. 6-3, d) znamená porušenie vylučovania lipidov z pečene, ku ktorému dochádza, keď sa znižuje množstvo látok zapojených do ich spracovania (bielkoviny, lipotropné faktory). Je narušená tvorba fosfolipidov, β-lipoproteínov, lecitínu z tukov. V patogenéze sú dôležité tumor nekrotizujúci faktor-α, endotoxín, imunitné faktory. Predpokladá sa, že bez ohľadu na dôvody rozvoja steatózy sú základom zápalovo-nekrotických zmien v pečeni univerzálne mechanizmy. Voľné mastné kyseliny sú vysoko reaktívne zlúčeniny a slúžia ako substrát pre peroxidáciu lipidov. Generované voľné radikály spôsobujú deštrukciu lipidov, proteínových zložiek membrán, pečeňových receptorov atď., čo spôsobuje ďalšie zmeny v pečeni.
Klasifikácia
Rozlišujte medzi pigmentovou a tukovou hepatózou. Pojem "hepatóza" najčastejšie znamená tukovú hepatózu (steatózu), pretože pigmentová hepatóza sa vyskytuje oveľa menej často a posudzuje sa samostatne (pozri "Zriedkavé syndrómy"), s výnimkou Gilbertovho syndrómu.
Klinický obraz a diagnóza
V počiatočných štádiách sú príznaky minimálne. Priebeh ochorenia je spravidla latentný, zaznamenáva sa iba zvýšenie aktivity pečeňových transamináz a hepatomegália. U mnohých pacientov sú dysfunkcie pečene diagnostikované náhodou, pri vyšetrení na iné ochorenia. Existuje minimálna alebo stredne výrazná aktivita zápalu v pečeni, zistená biochemickými štúdiami krvného séra. Bez liečby však možno pozorovať prechod na cirhózu pečene, javy sa postupne zvyšujú zlyhanie pečene.
Mastnú hepatózu často uzatvárajú lekári ultrazvukovej diagnostiky na základe charakteristických znakov: rovnomerné zvýšenie pečene, difúzne zvýšenie jej echogenicity (niekedy výrazné) pri zachovaní jej homogenity, hoci s progresiou procesu je charakteristická granularita parenchýmu, čo naznačuje začiatok vývoja steatohepatitídy a hepatitídy (obr. 6-3, b).
Patomorfológia
Podľa morfologických štúdií je steatohepatitída nadmerná akumulácia triglyceridov v pečeni, ktorá je sprevádzaná poškodením bunkových membrán a iných organel hepatocytov, zápalovým procesom, fibrózou až cirhózou pečene (obr. 6-3, c).
Ryža. 6-3. Funkcie a ochorenia pečene: a - účasť pečene na metabolizme lipidov; b - ultrazvuk: hepatomegália a zvýšená echogenicita pečene; c - makroliečivo: steatóza pečene; d - stupňovitá tvorba patológie pečene
Liečba
Dietoterapia je trvalou a bezpečnou metódou liečby stukovatenia pečene.
Na normalizáciu oxidácie mastných kyselín v mitochondriách, zlepšenie transportu triglyceridov z pečene a zníženie procesov peroxidácie lipidov sa predpisujú lieky, ktoré zlepšujú metabolizmus lipidov - hepatoprotektory, vitamín B 12, kyselina listová, kyselina tioktová ( kyselina lipoová*) atď.
Profylaxia
Zdravý životný štýl a zdravé stravovanie sú základnými kameňmi primárnej prevencie (obrázok 6-4). Odporúča sa primeraná fyzická aktivita.
Ryža. 6-4. Výživová pyramída pre tukovú degeneráciu pečene
Dispenzárne pozorovanie je popísané nižšie (pozri „Prevencia chronickej hepatitídy“).
Predpoveď
S vylúčením príčinných faktorov a včasnej liečby je možné zotavenie, avšak hepatóza sa môže transformovať na chronickú hepatitídu a cirhózu (pozri obr. 6-3, d).
CHRONICKÁ HEPATITÍDA
Kód ICD-10
K73. Chronická hepatitída.
Chronická hepatitída je skupina ochorení sprevádzaná rozvojom difúzneho zápalového procesu v pečeni, trvajúceho viac ako 6 mesiacov, potvrdeného biochemickými parametrami, výsledkami morfologického vyšetrenia pečene, ako aj špecifickými markermi v krvnom sére.
Prevalencia hCG nebola presne stanovená kvôli veľkému počtu vymazaných a asymptomatických foriem, nedostatku populačných štúdií. Chronická vírusová hepatitída (CVH) spôsobená perzistenciou hepatitídy B (29,2 %), C (33,3 %), chronickej hepatitídy B + C (16,7 %), menej často B + D (4,1 %), D + G (nie viac ako 2 %). V 16,7% prípadov sa zistí hepatitída neznámej etiológie.
Klasifikácia
Moderná klasifikácia hepatitídy je uvedená v tabuľke. 6-2. Pri zohľadnení etiológie sa rozlišujú nasledujúce typy hepatitídy.
. Špecifická vírusová hepatitída. Hlavnými formami takejto hepatitídy sú hepatitída A, B a C. Hepatitída D je vo svete menej bežná. Hepatitída E zostáva hlavným problémom v rozvojových krajinách. Boli popísané aj iné vírusy hepatitídy (G, TTV atď.), ale ich klinický význam nie je veľký.
. Nešpecifická vírusová hepatitída sú spôsobené skupinou vírusov, ktoré môžu infikovať pečeň aj iné orgány. Napríklad vírus infekčnej mononukleózy (vírus Epstein-Barrovej) selektívne ovplyvňuje bunky retikuloendotelového systému (klinicky sa prejavuje vo forme angíny, hypersplenizmu, hepatitídy atď.). Adenovírus spôsobuje faryngokonjunktiválnu horúčku, akútnu pneumóniu, hepatitídu. Vírus herpes simplex je indikátorom infekcie AIDS.
Hepatitída - prejav etiologicky nezávislého ochorenia(s leptospirózou, pseudotuberkulózou).
Hepatitída spojená s užívaním liekov - toxicko-alergický a liečivá hepatitída. Alkoholická hepatitída je kombinovaná lézia s acetaldehydom a niektorými ďalšími faktormi.
. Nešpecifická reaktívna hepatitída- reakcia pečeňových buniek na patológiu susedných orgánov: pankreas, žlčník, dvanástnik. Reaktívna hepatitída sa vyvíja u pacientov s chronickou pankreatitídou, dvanástnikovým vredom.
Medzi autoimunitné formy chronickej hepatitídy identifikovali 3 typy ochorení (pozri tabuľku. 6-2).
riadok zriedkavé ochorenia pečene môžu mať klinické a histologické znaky chronickej perzistujúcej hepatitídy:
Primárna biliárna cirhóza;
Wilson-Konovalovova choroba;
Primárna sklerotizujúca cholangitída;
Nedostatok α-1-antitrypsínu.
Štádium fibrózy sa stanoví na základe patomorfologického vyšetrenia pečeňových biopsií (tabuľka 6-3), zhruba podľa ultrazvukových údajov (tabuľka 6-4).
Tabuľka 6-2. Klasifikácia chronickej hepatitídy (International Expert Group, Los Angeles, 1994)
* Stanovené podľa výsledkov histologického vyšetrenia pečeňového tkaniva a predbežne - podľa stupňa aktivity ALT a AST (1,5-2 normy - minimum, 2-5 noriem - nízke, 5-10 noriem - stredné, nad 10 noriem - vyslovený). ** Stanovené na základe morfologického vyšetrenia pečene a predbežne - podľa ultrazvukových údajov.
Tabuľka 6-3. Index histologickej aktivity hepatitídy v bodoch (Knodell R..J. et al., 1994)
Poznámka: 1-3 body - minimálny stupeň aktivity chronickej hepatitídy; 4-8 - chronická hepatitída strednej závažnosti; 9-12 bodov - stredne ťažká chronická hepatitída; 13-18 bodov - ťažká chronická hepatitída.
Tabuľka 6-4. Ultrazvukové kritériá pre štádiá fibrózy pečene pri chronickej hepatitíde u detí
Zmiešaná hepatitída stanovená ako hlavná diagnóza v prítomnosti simultánnej replikácie 2 alebo viacerých typov vírusov. S replikáciou jedného a integráciou druhého sa zistí hlavná a sprievodná hepatitída.
Chronická vírusová hepatitída
kódy ICD-10
B18. Chronická vírusová hepatitída.
818.0. Chronická vírusová hepatitída B s D-agentom.
818.1. Chronická vírusová hepatitída B bez D-agens.
818.2. Vírusová hepatitída C je chronická.
818.8. Iná chronická vírusová hepatitída.
818.9. Nešpecifikovaná chronická vírusová hepatitída. Vo viac ako 70 % prípadov sú príčinou chronickej hepatitídy hepatotropné vírusy B, C a D. Vo svete je 350 – 400 miliónov ľudí infikovaných vírusom hepatitídy B a asi 1 milión ľudí ročne zomiera na choroby spojené s infekciou vírusom hepatitídy B (HBV). ... Prevalencia infekcie HBV v rozdielne krajiny sa pohybuje od 0,1 do 20 %. Riziko, že sa akútna infekcia HBV stane chronickou s vekom klesá: pri perinatálnej infekcii dosahuje 90%, pri infekcii vo veku 1-5 rokov - 25-35% a pri infekcii dospelých - menej ako 10%.
Etiológia a patogenéza
Mechanizmus vzniku, diagnostika hepatitídy B a C sú znázornené na obr. 6-5. Vírusová hepatitída B (8 hlavných genotypov - A-H) sa nachádza v krvi a iných biologických tekutinách (semeno, sliny, hlien nosohltanu), prenáša sa štyrmi hlavnými spôsobmi:
Sexuálne;
Perinatálne (z matky na dieťa v prenatálnom období a pri pôrode);
Parenterálne (cez krv);
Horizontálne (s blízkym kontaktom v domácnosti alebo prostredníctvom infikovaných bežných predmetov; pozorované hlavne v ranom detstve).
U detí je hlavná cesta prenosu vírusovej hepatitídy B perinatálna. Ak je tehotná žena nositeľkou vírusovej hepatitídy B (a navyše je HBeAg pozitívna), pravdepodobnosť infekcie novorodenca s vývojom nosiča vírusu je 90%. V dospelosti 25 % týchto detí zomiera na chronické zlyhanie pečene alebo rakovinu pečene. Hoci sa HBsAg, HBeAg a HBV DNA nachádzajú v materskom mlieku, typ kŕmenia neovplyvňuje riziko prenosu HBV. Ďalšie rizikové faktory pre infekciu hepatitídou B zahŕňajú:
Transfúzia krvi a / alebo jej zložiek;
Injekcie liekov, tetovanie, piercing a iné invazívne zákroky na kožu;
Nechránený prenikajúci sex, najmä análny a vaginálny styk;
Transplantácia orgánov;
Práca v zdravotníckych zariadeniach;
Hemodialýza.
V regiónoch s nízkou endemicitou HBV infekcie majú najvyššiu chorobnosť adolescenti a mladí ľudia. Najčastejšími cestami prenosu vírusovej hepatitídy B v týchto skupinách sú sexuálne a parenterálne (pri nebezpečných injekciách liekov, najmä opakované použitie jednorazových injekčných striekačiek).
Za to sa považuje chronická hepatitída B(CHB) je primárne chronické ochorenie alebo ochorenie, ktoré vzniká po vymazanej alebo subklinickej forme akútnej infekcie.
CHB fázy:
Počiatočná alebo imunitná tolerancia;
Imunitná odpoveď (replikatívna), prebiehajúca s výraznou klinickou a laboratórnou aktivitou;
integračné;
Prenášanie HBsAg.
Samotný DNA vírus hepatitídy B (HBV DNA) nespôsobuje cytolýzu. Poškodenie hepatocytov je spojené s imunitnými odpoveďami v reakcii na cirkulujúce vírusové a pečeňové antigény. V 2. fáze replikácie vírusu dochádza k expresii vírusových antigénov: HBsAg (povrchový), HBcAg, (jadrový), HBeAg (obr. 6-5, a), výraznejšia je imunitná odpoveď, ktorá spôsobuje masívnu nekrózu pečeňového parenchýmu a ďalšie mutácie vírusu.
Replikácia vírusu hepatitídy B je možná aj mimo pečene – v bunkách kostnej drene, mononukleárnych bunkách, štítnej žľaze a slinných žľazách, čo spôsobuje extrahepatálne prejavy ochorenia.
Prenosové cesty chronická hepatitída C(CHC) sú podobné tým s CHB. Na rozdiel od vírusovej hepatitídy B má RNA vírus hepatitídy C priamy hepatotoxický účinok. V dôsledku toho je replikácia vírusu a jeho pretrvávanie v tele spojené s aktivitou a progresiou hepatitídy. Zaujímavosťou je, že vírusová hepatitída C je schopná blokovať apoptózu (programovanú smrť) ňou postihnutých buniek, aby zostala v ľudskom tele dlhší čas. Apoptóza je normálny proces, ktorý zbavuje telo „opotrebovaných“ alebo chorých buniek. Proteín zakódovaný v genóme vírusu hepatitídy C, známy ako NS5A, blokuje otvorenie draslíkových kanálov v pečeňových bunkách, čím chráni ich „úkryty“ pred prirodzenou smrťou, a tak zostáva v ľudskom tele dlhý čas. Životný cyklus vírusovej hepatitídy C je znázornený na obr. 6-5, b.
Ryža. 6-5. Chronická hepatitída C a B: a - diagnostika hepatitídy C a B a dynamika sérologických markerov hepatitídy B; b - životný cyklus vírus hepatitídy C
Pôvodca chronická hepatitída D(HGO) je častica obsahujúca RNA, ktorej vonkajší obal je reprezentovaný HBsAg. V strede častice je antigén vírusu hepatitídy D. Delta vírus je schopný sa množiť v pečeňových bunkách iba v prítomnosti vírusovej hepatitídy B, pretože jeho proteíny sa používajú na opustenie bunky častice delta vírusu. Ochorenie prebieha súčasne s vírusovou hepatitídou B vo forme koinfekcie alebo superinfekcie.
Klinický obraz
Klinický obraz chronickej hepatitídy je slabý a nešpecifický. Asymptomatický priebeh sa pozoruje u 25% pacientov. Tvorba chronickej hepatitídy sa vyskytuje častejšie v dôsledku akútnej hepatitídy, prebieha vo forme atypických (vymazaných, anikterických, subklinických) foriem a extrémne zriedkavo - s manifestnými (ikterickými) formami akútnej hepatitídy. Akútna fáza hepatitídy a vzhľad klinické príznaky chronická forma ochorenia je oddelená 5 a viac rokmi.
Klinické prejavy hCG závisia od veku dieťaťa v čase infekcie, závažnosti morfologického
zmeny v pečeni, fázy infekčného procesu (replikácia, integrácia), premorbidné pozadie. U detí, na rozdiel od dospelých, cholestatický variant HCG je zriedkavé; v prítomnosti cholestázy je potrebné vylúčiť vrodenú patológiu intra alebo extrahepatálnych kanálikov, deficit α-1-antitrypsínu, cystickú fibrózu. Hlavné syndrómy ochorenia sú uvedené v tabuľke. 6-5.
Tabuľka 6-5. Hlavné syndrómy chronickej vírusovej hepatitídy
Extrahepatálne prejavy spojená s extrahepatálnou replikáciou vírusu, charakteristickejšia pre CHC, sa môže prejaviť ako rekurentná dermatitída, hemoragická vaskulitída, glomerulonefritída, artropatie, tyroiditída, Sjogrenov syndróm, pankreatopatie. Extrahepatálne prejavy sa často rozvíjajú v puberte, dievčatá sú charakterizované rozvojom endokrinných porúch a chlapci majú glomerulonefritídu a iné ochorenia.
Medzi extrahepatálne prejavy patria cievne zmeny (tab. 6-6; obr. 6-6). U detí sú oveľa menej časté, ich prítomnosť si vyžaduje rozšírené štúdium funkcie pečene.
Tabuľka 6-6. Cievne extrahepatálne prejavy pri chronickej hepatitíde
Ryža. 6-6. Cievne extrahepatálne prejavy pri chronickej hepatitíde: a - teleangiektázia; b - kapilára; c - palmárny erytém
Diagnostika
Špecifické metódy. Pomocou enzýmovej imunoanalýzy (ELISA) sa detegujú hlavné markery hCG pomocou polymerázovej reťazovej reakcie (PCR) - DNA alebo RNA vírusu (tabuľka 6-7; obr. 6-5, a).
Tabuľka 6-7. Diagnostika markerov chronickej hepatitídy B a C
Sérologické markery vírusová hepatitída B sa používa na stanovenie diagnózy a štádia ochorenia.
Antigény boli uvedené vyššie (pozri obr. 6-5, a). Protilátky proti povrchovému antigénu vírusu (anti-HBsAg) sa objavia v krvi po 3-6 mesiacoch a pretrvávajú mnoho rokov, prípadne celý život. Ich detekcia naznačuje buď predchádzajúcu infekciu alebo predchádzajúce očkovanie.
Jadrový antigén (HBcAg) v krvi zvyčajne necirkuluje, protilátky proti nemu sa však objavia v počiatočných štádiách ochorenia, ich titer rýchlo dosiahne maximum a potom postupne klesá (ale úplne nezmizne). Najprv sa objavia protilátky triedy IgM (anti-HBcAg IgM), potom sa objaví IgG. Antigén E (HBeAg) sa v krvi objavuje na krátky čas už pri vzniku ochorenia, ktoré je sprevádzané tvorbou protilátok proti nemu (anti-HBe).
Chronická infekcia CHB je charakterizovaná prítomnosťou HBsAg a anti-HBcAg IgG v krvi.
Pri CHC sa okrem virémie (HCV RNA) zisťujú protilátky triedy IgM a IgG. Bez exacerbácie RNA sa HCV a anti-HCV IgM nezistia, ale protilátky triedy IgG sú zachované (pozri tabuľky 6-7).
TO nešpecifické metódy zahŕňajú biochemické, imunologické testy a inštrumentálne štúdie.
Biochemické testy nenesú informácie o etiológii ochorenia, ale odrážajú povahu poškodenia pečene a stav jej funkcie. Tie obsahujú:
Zvýšenie hladiny pečeňových enzýmov: pri chronickej hepatitíde je zvýšenie ALT výraznejšie ako AST, čo súvisí s odlišnou lokalizáciou enzýmov (ALT - v cytoplazme, AST - v mitochondriách), pri cirhóze naopak aktivita AST prevažuje nad aktivitou ALT; tiež charakterizované zvýšením enzýmov, ako je laktátdehydrogenáza, y-glutamyltranspeptidáza,
ALF;
Porušenie metabolizmu tukov a pigmentov: zvýšenie priamej frakcie bilirubínu, obsah celkového cholesterolu, β-lipoproteíny, aktivita alkalickej fosfatázy, 5-nukleotidáza;
Porušenie bielkovinovo-syntetickej funkcie pečene: zníženie celkového proteínu, zvýšenie tymolového testu, zníženie sublimačného testu, zníženie hladiny protrombínu, pretrvávajúca dysproteinémia v dôsledku zvýšenia globulínových frakcií, najmä γ -globulíny a pokles albumínu.
Biochemické syndrómy odrážajúce dysfunkcie pečene sú uvedené v kapitole 1 (pozri tabuľku 1-8, zmeny v proteínových frakciách - obr. 1-16, b).
Imunologické testy. Charakterizované znížením hladín T-supresorov, zvýšením hladín imunoglobulínov v sére.
Inštrumentálne metódy. Ultrazvuk pečene je povinná metóda výskumu chronickej hepatitídy, pretože umožňuje vizualizáciu pečene, určenie jej veľkosti, odhalenie cirhózy pečene a portálnej hypertenzie. Aj pri asymptomatickom priebehu ochorenia môže táto metóda odhaliť zvýšenie pečene, zmenu echogenicity parenchýmu. Môže sa použiť reohepatografia, punkčná biopsia pečene.
Randiť biopsia pečene je zlatým štandardom pre diagnostiku ochorení pečene (obr. 6-7, a). Počas biopsie sa pomocou špeciálnej ihly získa kúsok pečene s priemerom asi 1 mm. Zákrok sa vykonáva v lokálnej alebo celkovej anestézii a pod ultrazvukovou kontrolou, nakoľko je potrebné kontrolovať pohyb ihly, čím je manipulácia bezpečná.
Stupeň aktivity hCG sa najčastejšie hodnotí pomocou semikvantitatívneho indexu histologickej aktivity, známeho aj ako Knodellov systém, stanoveného v bodoch (pozri tabuľku 6-3). Histológia biopsie (vzorky tkaniva) pečene vám umožňuje rozhodnúť o potrebe a taktike antivírusovej terapie.
Patomorfológia
Morfologické vyšetrenie pečeňových biopsií už v prvých mesiacoch života dieťaťa s primárnou chronickou hepatitídou odhaľuje známky zápalu, ktoré pretrvávajú dlhé roky, ako aj progresívnu fibrózu s tvorbou cirhózy pečene.
Ryža. 6-7. Diagnostika chronickej hepatitídy: a - technika biopsie; histologický obraz: b - CHB (farbenie hematoxylineozínom; χ 400); c - CHC (x 400).
CHB je charakterizovaná nekrózou (obr. 6-7, b); patognomickým znakom CHC je vakuolizácia jadier hepatocytov, takzvaných nepriehľadných sklovcových hepatocytov, ako aj ich postupná nekróza (obr. 6-7, c).
Odlišná diagnóza
Liečba
V replikačná fáza (exacerbácia) ukazuje sa hospitalizácia na špecializovanom oddelení, pokoj na lôžku, prísna diétna terapia.
Základná terapia zahŕňa vymenovanie antivírusové lieky. Indikácie pre jeho vymenovanie:
Prítomnosť markerov aktívnej replikácie hepatitídy;
Hladiny ALT sú viac ako 2-3 krát vyššie ako normálne;
Neprítomnosť cholestázy a príznaky cirhózy pečene s dekompenzáciou;
Neprítomnosť závažných sprievodných ochorení v štádiu dekompenzácie;
Neprítomnosť autoimunitných ochorení, stav imunodeficiencie, zmiešaná hepatitída.
Induktory interferónu charakterizované nízkou toxicitou a absenciou vedľajšie účinky na rozdiel od interferónových preparátov je vďaka ich použitiu možné výrazne predĺžiť dĺžku života u detí a dospelých (obr. 6-8).
Ryža. 6-8. Chronická hepatitída (priebeh a liečba): a - antivírusová liečba detí a dospelých s chronickou vírusovou hepatitídou B a C a získanými rokmi života; b - prirodzený priebeh hepatitídy B
Prípravky s interferónom kontraindikované pri psychózach, epidemickom syndróme, ťažkej neutro- a trombocytopénii, autoimunitných ochoreniach (AIH, tyreoiditída atď.), dekompenzovanej cirhóze pečene a ochorení obličiek, srdcových ochoreniach v štádiu dekompenzácie.
Interferon-a-2b (reaferon *, roferon *, neuroferon *) - lyofilizát na prípravu suspenzie na perorálne podanie - sa predpisuje 30 minút pred jedlom, do obsahu fľaše sa pridá 1-2 ml vychladenej prevarenej vody pred použitím. Liečivo v injekciách sa vstrekuje s CHB v dávke 5 miliónov IU / m 2, s CHC - 3 milióny IU / m 2 plochy povrchu tela trikrát týždenne (1 krát s intervalom 72 hodín) s / c alebo i / m Vypočítaná dávka interferónu sa na začiatku podáva do 3 mesiacov. Po tomto období sa vykoná kontrolná štúdia (RNA alebo DNA vírusu, aktivita). Ak nie je jasná pozitívna dynamika týchto indikátorov (zmiznutie RNA, vírusovej DNA z krvi, zníženie ALT), je lepšie ukončiť liečbu podľa tejto schémy alebo prejsť na kombinovanú terapiu. Ak však dôjde k zníženiu aktivity ALT, poklesu koncentrácie RNA, DNA vírusu v krvi, liečba podľa zvolenej schémy pokračuje ďalšie 3 mesiace, po ktorej nasleduje kontrola
laboratórny výskum. S pozitívnou dynamikou v CHC liečba pokračuje 3 mesiace, aby sa konsolidovali výsledky liečby. To znamená, že priebeh liečby CHB je 6 mesiacov, pre CHC - 9-12 mesiacov.
V pediatrickej praxi sa používa Viferon (kombinácia α-interferónu so stabilizátormi membrán), ktorý sa vyrába v rektálnych čapíkoch. Dávky pre deti: do 3 rokov - 1 milión IU, staršie ako 3 roky - 2 milióny IU 2-krát denne s intervalom 12 hodín 3-krát týždenne. U pacientov liečených podľa protokolárneho programu s použitím Viferonu sa účinnosť liečby hodnotí podľa vyššie uvedených zásad. Ak u tejto kategórie pacientov počas kontrolnej štúdie 3 mesiace po začiatku liečby nedôjde k pozitívnemu účinku, potom Viferon možno nahradiť Reaferonom *, Roferonom *.
Induktor α-interferónu meglumínakridonacetátu (cykloferón *) sa podáva s chronickou hepatitídou v dávke 6-10 mg / kg denne, 10 injekcií denne, potom 3-krát týždenne počas 3 mesiacov ako komplexná terapia.
Antivírusový liek tiloron (amiksin) sa predpisuje deťom starším ako 7 rokov v tabletách 0,125 perorálne po jedle, prvé 2 dni denne, potom 125 mg každý druhý deň - 20 tabliet, potom 125 mg raz týždenne počas 10-20 týždňov . Priebeh liečby HCA je 2-3 týždne, pre CHB - 3-4 týždne.
Pri CHB na pozadí vírusovej replikácie sa odporúča antivírusový chemoterapeutický liek lamivudín (zeffix, epivir *) v perorálnom roztoku a tabletách. Dávkuje sa 3 mg / kg denne pre deti od 3 mesiacov, ale nie viac ako 100 mg perorálne 1-krát denne počas 9-12 mesiacov. Tablety 100 mg 1-krát denne sa predpisujú dospievajúcim (vo veku 16 rokov a starším) ústami bez ohľadu na príjem potravy.
Vo všeobecnosti je liečba interferónom účinná u 40 % pacientov s CHB a u 35 % pacientov s CHC, avšak u 10 – 30 % pacientov po ukončení liečby sú možné relapsy ochorenia.
Pri ťažkej chronickej hepatitíde C je predpísaný glukokortikoidy: prednizolón alebo metylprednizolón v tabletách 0,001; 0,0025 a 0,005 mg pri 1-2 mg/kg denne v 2 rozdelených dávkach bez zohľadnenia denného rytmu. Po dosiahnutí remisie sa dávka zníži o 5-10 mg na udržiavaciu dávku 0,3-0,6 mg/kg denne: 10-15 mg/deň prednizolónu alebo 8-12 mg/deň metylprednizolónu.
Kritériá účinnosti liečby:
. biochemické - najinformatívnejšie je stanovenie hladiny ALT a počas liečby by sa mala aktivita ALT určovať počas celého kurzu a ďalších 6 mesiacov po zrušení a potom každých 3-6 mesiacov počas 3 rokov;
Virologické - stanovenie RNA, DNA vírusu pomocou PCR;
Histologické - najviac informatívne na posúdenie účinnosti liečby, ale v praxi nie sú vždy realizovateľné, najmä v pediatrii.
Biochemická remisia na konci liečby zahŕňa normalizáciu hladín enzýmov bezprostredne po ukončení liečby; úplná remisia- normalizácia hladín AST a ALT a vymiznutie RNA, DNA vírusu ihneď po liečbe; stabilná biochemická remisia- udržiavanie normálnej hodnoty transamináz po 6 mesiacoch alebo dlhšie po ukončení liečby; stabilná úplná remisia- udržanie normálnych hladín AST a ALT a absencia RNA, DNA vírusu 6 mesiacov po liečbe.
Ak sa dosiahne stabilná kompletná remisia, odporúča sa pokračovať v sledovaní pacienta najmenej 2 roky s frekvenciou 1 každých šesť mesiacov. Vo fáze remisie (fáza integrácie CVH) sa antivírusová terapia väčšinou neuskutočňuje, liečba pozostáva z organizácie stravy, režimu, užívania probiotík, enzýmov, bylinných prípravkov, laxatív podľa indikácií na prevenciu gastrointestinálneho traktu. dysfunkcia a intestinálna autointoxikácia.
Sprievodná terapia je symptomatická a patogenetická liečba.
Na zastavenie cholestázy sa používajú prípravky kyseliny ursodeoxycholovej (ursosan *, urdoksa *, ursofalk *) ako monoterapia v nereplikatívnej fáze hepatitídy, v replikačnej fáze - v kombinácii s interferónmi až 6-12 mesiacov v dávke 10 mg / kg raz denne pred spaním.
Hepatoprotektory so schopnosťou chrániť hepatocyty sú predpísané v kurzoch do 1,5-2 mesiacov. Opakovaný kurz - po 3-6 mesiacoch podľa indikácií.
Extrakt z listov artičokov (chophytol *) je bylinný liek, ktorý má hepatoprotektívny a hepatoprotektívny účinok choleretické pôsobenie... Hofitol * sa predpisuje deťom starším ako 6 rokov v 1-2 tabletách alebo 1/4 lyžičky. roztok na perorálne podanie 3-krát denne pred jedlom, dospievajúci - 2-3 tablety alebo 0,5-1 lyžičky. roztok 3 krát denne, kurz - 10-20 dní. Roztok na intramuskulárne alebo intravenózne pomalé podanie - 100 mg (1 ampulka) počas 8-15 dní; priemerné dávky sa môžu výrazne zvýšiť, najmä pri ústavnej liečbe.
Hepatoprotektor "Liv 52 *" je komplex biologicky aktívnych látok rastlinného pôvodu; predpisuje sa deťom starším ako 6 rokov, 1-2 tablety 2-3 krát denne, pre dospievajúcich - 2-3 tablety 2-3 krát denne.
Ademetionín (Heptral *) je hepatoprotektor, ktorý má choleretický a cholekinetický, ako aj určitý antidepresívny účinok. Deti sa predpisujú opatrne perorálne, intramuskulárne, intravenózne. S intenzívnou starostlivosťou v
prvé 2-3 týždne liečby - 400-800 mg / deň intravenózne pomaly alebo intramuskulárne; prášok sa rozpúšťa len v špeciálnom dodávanom rozpúšťadle (roztok L-lyzínu). Na udržiavaciu liečbu - 800-1600 mg / deň perorálne medzi jedlami, bez žuvania, najlepšie ráno.
Profylaxia
Hlavné preventívne opatrenia by mali byť zamerané na prevenciu infekcie vírusmi hepatitídy, preto je potrebná včasná identifikácia pacientov s vymazanými formami ochorenia a ich adekvátna liečba. Nosiči HBsAg vyžadujú pravidelné (najmenej raz za 6 mesiacov) monitorovanie biochemických a virologických parametrov, aby sa zabránilo aktivácii a replikácii vírusu.
Na očkovanie proti hepatitíde B použite rekombinantné vakcíny: "Biovac V *", "Engerix V *", "Euvax V *", "Shanvak-V *" a ďalšie. RD pre novorodencov a deti do 10 rokov - 10 μg (0,5 ml suspenzie), pre deti starší 10 rokov - 20 μg (1 ml suspenzie).
Novorodencom narodeným matkám, ktoré sú nosičkami hepatitídy B, sa spolu s vakcínou odporúča podávať imunoglobulín proti hepatitíde B, pričom lieky by sa mali podávať injekčne na rôzne miesta. V súlade s pravidlami platnými v Ruskej federácii sa táto kategória detí očkuje štyrikrát podľa schémy: 0 (v deň narodenín) -1- 2-12 mesiacov veku. Proti hepatitíde B musia byť dospievajúci vo veku 11-13 rokov očkovaní podľa rovnakej schémy.
Široko očkovaní sú zdravotníci a ľudia z rizikových skupín pre infekciu hepatitídou B. Očkovanie vedie k postupnému znižovaniu úrovne infikovanosti obyvateľstva Ruskej federácie vírusom hepatitídy B.
Vakcína proti hepatitíde C ešte nebola vyvinutá, a preto je prevencia hepatitídy C založená na potlačení všetkých možností parenterálnej (vrátane transfúznej) infekcie.
Dispenzárne pozorovanie je opísané nižšie.
Predpoveď
Pravdepodobnosť úplného zotavenia je zanedbateľná. Pri CHB dochádza k dlhodobej perzistencii vírusu patogénu, prípadne ku kombinácii s aktívnym patologickým procesom. V priemere po 30 rokoch sa u 30 % pacientov s chronickou aktívnou hepatitídou B vyvinie cirhóza pečene. Približne u každého štvrtého pacienta s cirhózou spôsobenou hepatitídou B sa do 5 rokov vyvinie dekompenzácia funkcie pečene, u ďalších 5-10 % pacientov sa vyvinie rakovina pečene (pozri obr. 6-8). Bez liečby približne 15 % pacientov s cirhózou zomrie do 5 rokov. V 1-1,5% prípadov sa vytvorí cirhóza a vo zvyšných 89% nastáva dlhodobá remisia s nosičom HBsAg. Pri ΧΓD je prognóza zlá: v 20-25% prípadov proces prechádza do cirhózy pečene; k uvoľneniu z patogénu nedochádza. CHC prúdi pomaly, jemne, bez zastavenia virémie po mnoho rokov, s periodickým zvyšovaním aktivity transamináz a s výrazným sklonom k fibróze. Ako proces postupuje, vzniká cirhóza pečene a hepatocelulárny karcinóm.
AUTOIMUNITNÁ HEPATITÍDA
Kód ICD-10
K75.4. Autoimunitná hepatitída.
AIH je progresívny hepatocelulárny zápal pečene neznámej etiológie, charakterizovaný prítomnosťou periportálnej hepatitídy, častou asociáciou s inými autoimunitnými ochoreniami, zvýšenou koncentráciou imunoglobulínov (hypergamaglobulinémia) a prítomnosťou autoprotilátok v krvi.
Rovnako ako iné autoimunitné ochorenia, AIH je bežnejšia u žien, s celkovým výskytom približne 15–20 prípadov na 100 000 obyvateľov. V detstve sa podiel AIH medzi chronickou hepatitídou pohybuje od 1,2 do 8,6%, pozorovaný vo veku 6-10 rokov. Pomer dievčat a chlapcov je 3-7:1.
Etiológia a patogenéza
Patogenetický mechanizmus vývoja AIH je založený na vrodenom defekte membránových HLA receptorov. Pacienti majú poruchu funkcie T-supresorov spojených haplotypom HLA, následkom čoho dochádza k nekontrolovanej syntéze IgG protilátok B-lymfocytmi, pričom dochádza k deštrukcii membrán normálnych hepatocytov a vznikajú patologické imunitné reakcie proti vlastným hepatocytom. Často sa do procesu zapája nielen pečeň, ale aj veľké žľazy vonkajšej a vnútornej sekrécie, vrátane pankreasu, štítnej žľazy, slinných žliaz. Za hlavný faktor v patogenéze AIH sa považuje genetická predispozícia (imunoreaktivita na autoantigény), ktorá však sama osebe nestačí. Predpokladá sa, že na realizáciu procesu sú potrebné spúšťacie činidlá (spúšťače), medzi ktoré patria vírusy (Epstein-Barr, osýpky, hepatitída A a C) a niektoré lieky(napríklad interferónové prípravky) a nepriaznivých environmentálnych faktorov.
Ryža. 6-9. Patogenéza AIH
Patogenéza AIH je znázornená na obr. 6-9. Efektorový mechanizmus poškodenia hepatocytov pravdepodobne viac súvisí s reakciou autoprotilátok na hepatošpecifické antigény hepatocytov ako s priamou cytotoxicitou T-buniek.
Klasifikácia
V súčasnosti existujú 3 typy AIH:
- typ 1- klasická verzia, predstavuje 90% všetkých prípadov ochorenia. Zistite protilátky proti bunkám hladkého svalstva (Protilátka proti hladkému svalstvu- SMA) a jadrové antigény (špecifické pre pečeň
veverička - Antinukleárne protilátky- ANA) v názve viac ako 1:80 u dospievajúcich a viac ako 1:20 u detí;
-typ 2- tvorí asi 3-4% všetkých prípadov AIH, väčšina pacientov sú deti od 2 do 14 rokov. Zistite protilátky proti pečeňovým a obličkovým mikrozómom (Mikrozómy pečene a obličiek- LKM-1);
-typ 3- charakterizované prítomnosťou protilátok proti rozpustnému pečeňovému antigénu (Rozpustný pečeňový antigén- SLA) a hepato-pankreatický antigén (LP).
Niektoré vlastnosti AIG, berúc do úvahy typy, sú uvedené v tabuľke. 6-8.
Tabuľka 6-8.Klasifikácia a vlastnosti typov AIH
Klinický obraz
Ochorenie je v 50-65% prípadov charakterizované náhlym nástupom symptómov podobných príznakom vírusovej hepatitídy. V niektorých prípadoch začína postupne a prejavuje sa zvýšenou únavou, nechutenstvom a žltačkou. Medzi ďalšie príznaky patrí horúčka, artralgia, vitiligo (abnormality pigmentácie, ktoré vedú k vymiznutiu pigmentu melanínu v určitých oblastiach kože) a epistaxa. Pečeň vyčnieva spod okraja rebrového oblúka o 3-5 cm a stáva sa hustejšou, je splenomegália, brucho je zväčšené (obr. 6-10, a). Spravidla sa zisťujú extrahepatálne príznaky chronickej patológie pečene: pavúčie žily, telangiektázie, palmárny erytém. Niektorí pacienti majú cushingoidný vzhľad: akné, hirsutizmus a ružové strie na stehnách a bruchu; 67 % má diagnostikované iné autoimunitné ochorenia: Hashimotova tyreoiditída, reumatoidná artritída atď.
Diagnostika
Diagnóza je založená na detekcii syndrómov cytolýzy, cholestázy, hypergamaglobulinémie, zvýšenia koncentrácie IgG, hypoproteinémie, prudkého zvýšenia ESR, potvrdeného detekciou autoprotilátok proti hepatocytom.
Charakteristický syndróm hypersplenizmu, jeho znaky:
splenomegália;
Pancytopénia (zníženie počtu všetkých krviniek): anémia, leukopénia, neutropénia, lymfopénia, trombocytopénia (s ostrým stupňom závažnosti sa objavuje krvácavý syndróm);
Kompenzačná hyperplázia kostnej drene.
V diagnostike majú absolútny význam inštrumentálne metódy výskumu (skenovanie, biopsia pečene atď.).
Patomorfológia
Morfologické zmeny v pečeni s AIH sú charakteristické, ale nešpecifické. HCG sa spravidla mení na multilobulárnu cirhózu pečene (obr. 6-10, b); vyznačujúce sa vysokým stupňom aktivity: periportálne
nekróza, nekróza port-portálu alebo centrálneho-portálneho mostíka, menej často - portálna alebo lobulárna hepatitída, hlavne lymfocytárna infiltrácia s veľkým počtom plazmatických buniek, tvorba ružíc (obr. 6-10, c).
Ryža. 6-10. AIH: a - dieťa s následkom cirhózy pečene; b - makropreparácia: makronodulárna cirhóza; c - mikropreparácia: histologický obraz (farbenie hematoxylínom-eozínom; χ 400)
Odlišná diagnóza
Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s CHB, cholecystitídou, Wilsonovou-Konovalovovou chorobou, liekovou hepatitídou, nedostatkom α-1-antitrypsínu atď.
Rozlišuje sa jednoznačná a pravdepodobná AIH. Prvá možnosť je charakterizovaná prítomnosťou vyššie uvedených indikátorov vrátane zvýšenia titrov autoprotilátok. Okrem toho v krvnom sére nie sú žiadne vírusové markery, poškodenie žlčových ciest, ukladanie medi v pečeňovom tkanive, nie sú žiadne náznaky krvnej transfúzie a užívania hepatotoxických liekov.
Pravdepodobný variant AIH je opodstatnený, keď existujúce symptómy umožňujú uvažovať o AIH, ale nepostačujú na stanovenie diagnózy.
Liečba
Základom je imunosupresívna liečba. Predpisujte prednizolón, azatioprín alebo ich kombinácie, ktoré umožňujú do 3 rokov dosiahnuť klinickú, biochemickú a histologickú remisiu u 65 % pacientov. Liečba pokračuje najmenej 2 roky, kým nie sú všetky kritériá remisie.
Prednizolón sa predpisuje v dávke 2 mg / kg (maximálna dávka je 60 mg / deň) s postupným znižovaním o 5-10 mg každé 2 týždne pri týždennom monitorovaní biochemických parametrov. Pri absencii normalizácie hladiny transamináz sa azitioprín dodatočne predpisuje v počiatočnej dávke 0,5 mg / kg (maximálna dávka je 2 mg / kg).
Po roku od nástupu remisie je žiaduce zrušiť imunosupresívnu liečbu, ale až po kontrolnej punkčnej biopsii pečene. Morfologické vyšetrenie by malo poukázať na absenciu alebo minimálnu aktivitu zápalových zmien.
Pri neúčinnosti liečby glukokortikoidmi sa od prvého roku života používa na perorálne podávanie cyklosporín (sandimmum neoral *), ktorý sa uvoľňuje v roztoku 100 mg v 50 ml v injekčnej liekovke, kapsuly po 10, 25, 50 a 100 mg,
liek sa predpisuje v dávke 2-6 mg / kg denne (nie viac ako 15 mg / m2 týždenne). Cyklofosfamid (cyklofosfamid *) sa predpisuje intravenóznym kvapkaním v dávke 10-12 mg / kg 1-krát za 2 týždne, potom v tabletách po 0,05 g pri 15 mg / kg 1-krát za 3-4 týždne, dávka - nie viac 200 mg/kg.
Primárna rezistencia na liečbu sa pozoruje u 5-14 % pacientov. Primárne podliehajú konzultáciám v centrách na transplantáciu pečene.
Profylaxia
Primárna prevencia nie je vyvinutá, sekundárna prevencia spočíva v skorá diagnóza, dispenzárne pozorovanie pacientov (popísané nižšie) a dlhodobá imunosupresívna liečba.
Predpoveď
Ochorenie bez liečby kontinuálne progreduje a nemá spontánnu remisiu – tvorí sa cirhóza pečene. Pri AIH typu 1 sú glukokortikoidy častejšie účinné a prognóza je relatívne priaznivá: v mnohých prípadoch je možné dosiahnuť dlhodobú klinickú remisiu. Pri AIH typu 2 ochorenie zvyčajne rýchlo progreduje do cirhózy pečene. Typ 3 nie je klinicky dobre definovaný a jeho priebeh sa neskúmal.
Pri neúčinnosti imunosupresívnej liečby sa pacientom ukáže transplantácia pečene, po ktorej je 5-ročná miera prežitia viac ako 90%.
Liečivá hepatitída
Kód ICD-10
K71. Liečivá hepatitída.
Drogová hepatitída je toxické poškodenie pečene vrátane idiosynkratického (nepredvídateľného) a toxického (predvídateľného) liekmi vyvolaného ochorenia pečene spojeného s príjmom hepatotoxických liekov a toxických látok.
Etiológia a patogenéza
Pečeň hrá dôležitú úlohu v metabolizme xenobiotík (cudzích látok). Skupina enzýmov nachádzajúcich sa v endoplazmatickom retikule pečene, známa ako cytochróm P450, je najdôležitejšou rodinou enzýmov pre metabolizmus v pečeni. Cytochróm P450 asimiluje asi 90 % toxických a liečivých produktov.
Pečeň sa často stáva cieľom pre ich škodlivé účinky. Rozlišujú sa priame a nepriame typy poškodenia pečene.
Priamy typ poškodenia pečene závisí od dávky liečiva a je dôsledkom účinku samotného liečiva na bunky pečene a jej organely. K liekom s obligátnym hepatotoxickým účinkom závislým od dávky patrí paracetamol a antimetabolity, čo vedie k nekróze hepatocytov. Priame poškodenie pečene môže spôsobiť aj tetracyklín, merkaptopurín, azatioprín, androgény, estrogény atď.
Nepriamy typ poškodenia pečene nezávisle od dávky liekov, pozorované pri užívaní nitrofuránov, rifampicínu, diazepamu, meprobamátu atď. Tento typ odráža individuálnu reakciu detského organizmu ako prejav precitlivenosti na lieky.
Pečeň sa podieľa na metabolizme rôznych xenobiotík prostredníctvom biotransformačných procesov, ktoré sú rozdelené do dvoch fáz.
. Prvá fáza- oxidačné reakcie zahŕňajúce cytochrómy P450. Počas tejto fázy sa môžu vytvárať aktívne metabolity, z ktorých niektoré majú hepatotoxické vlastnosti.
. Druhá fáza, pri ktorej dochádza ku konjugácii predtým vytvorených metabolitov s glutatiónom, sulfátom alebo glukuronidom, v dôsledku čoho vznikajú netoxické hydrofilné zlúčeniny, ktoré sa vylučujú z pečene do krvi alebo žlče.
Liečivá alebo medikamentózna hepatitída zaujíma osobitné miesto medzi toxickými léziami pečene. K ich tvorbe dochádza častejšie v dôsledku nekontrolovaného užívania liekov (obr. 6-11, a). Takmer každý liek môže spôsobiť poškodenie pečene a rozvoj hepatitídy rôznej závažnosti.
Toxíny možno zhruba rozdeliť na domáce a priemyselné toxíny. Existujú priemyselné jedy organickej povahy (tetrachlórmetán, chlórovaný naftalén, trinitrotoluén, trichlóretylén atď.), kovy a metaloidy (meď, berýlium, arzén, fosfor), insekticídy (dichlórdifenyltrichlóretán - DDT, karbofos atď.).
Ryža. 6-11. Lieková hepatitída: a - tvorba liekovej hepatitídy s nekrózou hepatocytov; b - histologický obraz medikamentóznej hepatitídy po liečbe akútnej leukémie (farbenie hematoxylínom-eozínom; χ 400)
Zvlášť ťažké formy poškodenia hepatocytov vznikajú pri otravách látkami ako paracetamol, muchotrávka bledá jed, biely fosfor, tetrachlórmetán, všetky priemyselné jedy.
Klinický obraz
Typické formy poškodenia pečene s hepatotoxickými účinkami liekov sú uvedené v tabuľke.
6-9.
Tabuľka 6-9. Najčastejšie hepatotoxické účinky liekov
Reakcie na lieky môžu byť prechodné, chronická hepatitída sa pozoruje zriedkavo. Testy funkcie pečene sa môžu vrátiť do normálu v priebehu niekoľkých týždňov (až 2 mesiacov) po vysadení lieku, ale pri cholestatickej hepatitíde sa toto obdobie môže predĺžiť na 6 mesiacov. Žltačka vždy poukazuje na vážnejšie poškodenie pečene, prípadne na rozvoj akútneho zlyhania pečene.
Diagnostika
Základom diagnostiky liečivých pečeňových lézií je starostlivo zhromaždená anamnéza liekov, ktoré sa používajú, predpisujú alebo sa používajú ako samoliečba. Zvyčajne je časový interval medzi užitím lieku a nástupom ochorenia od 4 dní do 8 týždňov.
Biopsia môže byť indikovaná, ak existuje podozrenie na predchádzajúcu patológiu pečene alebo pri absencii normalizácie biochemických parametrov krvi (testy funkcie pečene) po vysadení lieku.
Patomorfológia
Pozoruje sa dyskomplexácia pečeňových ciest, závažná proteínová (granulárna a balónová) degenerácia hepatocytov, polymorfizmus jadier hepatocytov, dystrofické a nekrobiotické zmeny v jadrách hepatocytov (obr. 6-11, b).
Odlišná diagnóza
Možnosť toxických účinkov liekov treba brať do úvahy pri diferenciálnej diagnostike zlyhania pečene, žltačky. Je potrebné vylúčiť iné príčiny: vírusovú hepatitídu, ochorenia žlčových ciest atď. V ojedinelých prípadoch je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku pri vrodených metabolických ochoreniach, ktoré môžu spôsobiť poškodenie pečene, glykogenóza I. typu (Gierkeho choroba),
Typ III (ochorenie osýpok), typ IV (Andersenova choroba), typ VI (Jej choroba). Tieto ochorenia sú spôsobené nadmernou akumuláciou glykogénu v pečeňových bunkách. Od lipidóz treba odlíšiť aj chronické pečeňové lézie liekového pôvodu: Gaucherovu chorobu (založená na akumulácii cerebrozidov obsahujúcich dusík v retikulohistiocytických bunkách) a Niemann-Pickovu chorobu (vyplývajúca z akumulácie fosfolipidov v bunkách retikuloendotelového systému, najmä sfingomyelín). Je tiež potrebné vylúčiť galaktozémiu a fruktozémiu.
Liečba
Predpokladom a hlavnou podmienkou liečby je úplné odmietnutie použitia hepatotoxického lieku.
Vysokokalorická (90-100 kcal / kg denne) strava bohatá na bielkoviny (2 g / kg denne) a sacharidy pomáha obnoviť funkčný stav pečene. S liečebné účely odporučiť esenciálne fosfolipidy, ktoré majú membránovo stabilizačné a hepatoprotektívne účinky, ako aj inhibítory procesov peroxidácie lipidov. Predpísaná je aj kyselina tioktová.
lot (kyselina lipoová *, lipamid *), ktorá znižuje toxický účinok liekov vďaka svojmu antioxidačnému účinku; deti staršie ako 12 rokov - flavonoid silibinín (carsil *) 5 mg/kg v 3 rozdelených dávkach (nežúvajte tabletky, užívajte po jedle s dostatočným množstvom vody).
Predpoveď
Prognóza závisí od toho, ako rýchlo sa zruší liek, ktorý spôsobil poškodenie pečene. Zvyčajne sa klinické prejavy a zmeny biochemických parametrov normalizujú v priebehu niekoľkých dní, zriedkavo týždňov.
Prognóza je vždy vážna, keď sa vytvorí obraz chronického poškodenia pečene s hepatocelulárnym zlyhaním.
Prevencia chronickej hepatitídy
Primárna prevencia nie je vyvinutá, sekundárna prevencia spočíva vo včasnom rozpoznaní a adekvátnej liečbe detí s akútnou vírusovou hepatitídou.
Plošné zavedenie očkovania proti hepatitíde A a B vyrieši problém nielen akútnej, ale aj chronickej hepatitídy.
CIRRHÓZA PEČENE
kódy ICD-10
K71.7. Toxické poškodenie pečene s fibrózou a cirhózou pečene.
K74. Fibróza a cirhóza pečene je kryptogénna. K74.3. Primárna biliárna cirhóza. K74.4. Sekundárna cirhóza pečene. K74.5. Biliárna cirhóza, bližšie neurčená. K74.6. Iná a nešpecifikovaná cirhóza pečene. P78.3. Vrodená cirhóza.
Cirhóza pečene je chronické progresívne ochorenie charakterizované dystrofiou a nekrózou pečeňového parenchýmu, sprevádzané jeho nodulárnou regeneráciou, difúznou proliferáciou spojivového tkaniva. Ide o neskoré štádium rôznych ochorení pečene a iných orgánov, pri ktorých je narušená štruktúra pečene, funkcie pečene sa nevykonávajú v plnom rozsahu, v dôsledku čoho dochádza k zlyhaniu pečene.
Je potrebné odlíšiť cirhózu pečene od jej fibrózy. Fibróza je fokálna proliferácia spojivového tkaniva s rôznymi léziami pečene: abscesy, infiltráty, granulómy atď.
V ekonomicky vyspelých krajinách sa cirhóza pečene vyskytuje u 1 % populácie, je jednou zo 6 hlavných príčin smrti u pacientov vo veku 35 až 60 rokov. Každý rok zomiera vo svete 40 miliónov ľudí na vírusovú cirhózu pečene a hepatocelulárny karcinóm, ktorý sa vyvíja na pozadí prenosu vírusu hepatitídy B. Častejšie sa pozoruje u mužov, pomer so ženským pohlavím je 3: 1.
Biliárna atrézia je jednou z bežné dôvody biliárnej cirhózy u dojčiat, výskyt je 1 z 10 000 – 30 000 novorodencov.
Etiológia a patogenéza
Mnohé ochorenia pečene a iných orgánov, dlhodobé užívanie liekov (pozri obr. 6-11, a, 6-12, a) atď. vedú k cirhóze pečene. Okrem toho sú pri tvorbe cirhózy dôležité aj ďalšie choroby:
Primárna biliárna cirhóza;
Dedičné metabolické poruchy (hemochromatóza, hepatolentikulárna degenerácia, galaktozémia, nedostatok α-1-antitrypsínu atď.);
Porušenie venózneho odtoku z pečene (Budd-Chiariho syndróm, veno-okluzívne ochorenie, ťažké srdcové zlyhanie pravej komory) atď.
Biliárna atrézia označované ako vývojové anomálie, ktoré sú vo väčšine prípadov spojené s vnútromaternicovou hepatitídou, často spôsobenou niektorým z reovírusov. U niektorých detí je výskyt tejto malformácie spôsobený nepriaznivými faktormi, ktoré pôsobili v 4-8 týždni vnútromaternicového života. Väčšinou majú tieto deti malformácie iných orgánov (častejšie obličky, srdce, chrbtica). Niektoré deti majú asociáciu s trizómiami na 13. a 18. páre chromozómov. Atrézia je charakterizovaná úplným uzavretím intra-, extrahepatálnych žlčových ciest v rôznych formách. Častejšie (v 70-80% prípadov) existuje intrahepatálna forma atrézie.
Jedným z hlavných príznakov a komplikácií cirhózy pečene je syndróm portálnej hypertenzie, ku ktorému dochádza v dôsledku zvýšenia tlaku v portálnej žile (žila, ktorá privádza krv z brušných orgánov do pečene) o viac ako 5 mm Hg. Ako výsledok vysoký krvný tlak v portálnej žile krv nemôže prúdiť z brušných orgánov a v týchto orgánoch dochádza k stagnácii krvi (obr. 6-12, b).
Približné bunkové zloženie pečene: 70-80% - hepatocyty, 15% - endotelové bunky, 20-30% - Kupfferove bunky (makrofágy), 5-8% - Ito bunky (obr. 6-13, a). Ito bunky(synonymá: hviezdicové pečeňové bunky, bunky ukladajúce tuk, lipocyty) lokalizované v perisinusoidálnom priestore Disse hrajú kľúčovú úlohu v patogenéze cirhózy pečene. Keďže sú hlavnými bunkami spojivového tkaniva v pečeni, tvoria extracelulárnu matricu, v ktorej sa normálne hromadia lipidy. Keď je pečeň poškodená, Ito bunky začnú produkovať kolagén typu I a cytokíny, čím získajú vlastnosti podobné fibroblastom (obr. 6-13, b). Tento proces prebieha za účasti hepatocytov a Kupfferových buniek.
Ryža. 6-12. Cirhóza pečene: a - etiologické faktory; b - portálny systém pečene a mechanizmus vzniku portálnej hypertenzie
Patogenéza cirhózy pečene je znázornená na obr. 6-13, b, ale u približne 10-35 % pacientov zostáva etiológia a patogenéza cirhózy pečene neznáma.
1 Ryža. 6-13. a - časť pečeňového laloku a jeho bunkové zloženie; b - patogenéza cirhózy pečene
Zmeny v pečeni s cirhózou sú zvyčajne difúzne, len pri biliárnej cirhóze môžu byť ložiskové. Smrť hepatocytov spojená so zápalom a fibrózou vedie k narušeniu normálnej pečeňovej architektoniky: skôr k strate normálnej hepatálnej vaskulatúry s rozvojom portokaválnych skratov a k tvorbe regeneračných uzlov zachovaných hepatocytov (obr. 6-14, a). normálne pečeňové laloky detekované v pitevnom materiáli alebo in vivo pomocou MRI (obr. 6-14, b).
Ryža. 6-14. Zmeny v pečeni pri cirhóze: a - makropríprava mikronodulárnej cirhózy pečene; b - MRI pečene: šípka označuje regeneračný uzol
Klasifikácia
Priraďte extrahepatálnu biliárnu atréziu (bez alebo v kombinácii s atréziou žlčníka), intrahepatálnu atréziu žlčových ciest (bez alebo v kombinácii s extrahepatálnou biliárnou atréziou), celkovú atréziu. Klasifikácia cirhózy pečene je uvedená v tabuľke. 6-10.
Tabuľka 6-10. Klasifikácia cirhózy pečene
Klinický obraz
Pri primárnej biliárnej cirhóze pečene, ktorá sa prejavuje zápalom žlčových ciest pečene s poruchou odtoku žlče, sa pozoruje žltačka, Svrbivá pokožka, horúčka a iné príznaky. Biliárna cirhóza spojená s vrodenou atréziou žlčových ciest sa rýchlo tvorí, čo vedie k smrti bez chirurgického zákroku zo zdravotných dôvodov.
Alkoholická cirhóza pečene vzniká u osôb, ktoré dlhodobo konzumujú alkoholické nápoje v nadmerne veľkých dávkach, v detskej hepatológii sa s ňou nepočíta.
Cirhóza pečene u starších detí sa vyvíja pomaly a spočiatku môže byť asymptomatická. Znaky uvedené v tabuľke. 6-11 sa spravidla vyvíjajú postupne a sú neviditeľné pre dieťa, ktoré dlhodobo trpí chronickým ochorením pečene alebo iných orgánov, a pre jeho rodičov.
Na začiatku ochorenia sa pozoruje hepatomegália. Postupná deštrukcia hepatocytov, fibróza s progresiou základného ochorenia vedie k zníženie veľkosti pečene. Zníženie veľkosti pečene je charakteristické najmä pri cirhóze spôsobenej vírusovou a autoimunitnou hepatitídou.
Tabuľka 6-11. Príznaky cirhózy pečene
Komplikácie cirhózy pečene sú syndróm portálnej hypertenzie (tab. 6-12), kŕčové žily dolných končatín, krvácanie z rozšírených žíl pažeráka, hepatálna kóma.
Tabuľka 6-12. Diagnostika syndrómu portálnej hypertenzie
Kŕčové žily- komplikácia cirhózy pečene, prejavujúca sa bolesťou končatín, viditeľným a výrazným zväčšením žíl. Krvácanie z rozšírených žíl pažeráka prejavuje sa výtokom krvi z úst a/alebo sčernením stolice. Pečeňová kóma- poškodenie mozgu, ktoré sa vyvíja v dôsledku akumulácie veľkého množstva toxických látok v krvi, sa spravidla vyvíja s dekompenzovanou cirhózou; hlavné príznaky syndrómu hepatocelulárneho zlyhania sú uvedené v tabuľke. 6-13.
Tabuľka 6-13. Príznaky syndrómu hepatocelulárneho zlyhania
Diagnostika
Pri biochemickej analýze sa spočiatku zisťujú syndrómy cytolýzy, cholestázy, zápalu a neskôr hepatodepresívneho syndrómu (pozri tabuľku 1-8).
Ultrazvuk popisuje mikronodulárne (obr. 6-15, a) alebo makronodulárne (obr. 6-15, b) typy cirhózy pečene. Histologické synonymá pre tieto názvy:
Malá nodulárna cirhóza - charakteristická je tvorba malých uzlín (priemer asi 1 mm);
Veľkonodulárna cirhóza - v oblastiach predchádzajúcej deštrukcie hepatálnej architektoniky sú odhalené veľké fibrózne jazvy.
Patomorfológia
Klasická makropreparácia pečene, názorne reprezentujúca biliárnu cirhózu pečene, je znázornená na obr. 6-15, c.
Počas života dieťaťa môže presne indikovať cirhózu pečene iba biopsia, ktorá odhalí ťažké dystrofické zmeny v hepatocytoch, cholestázu, ložiská proliferácie spojivového tkaniva (fibrózne uzliny), medzi ktorými sú ostrovčeky umiestnené normálne pečeňové bunky (obr. 6- 15, d).
Odlišná diagnóza
Liečba
Hlavné zásady liečby cirhózy pečene sú nasledovné.
Odstránenie príčin vedúcich k cirhóze (etiotropná liečba): antivírusová liečba (vírusová hepatitída), abstinenčné príznaky (alkoholická cirhóza), vysadenie liekov (lieková hepatitída).
Ryža. 6-15. Cirhóza pečene podľa ultrazvukových údajov: a - mikronodulárna; b - makronodulárna: vrodená atrézia žlčových ciest s tvorbou cirhózy: c - makropreparácia; d - mikropreparácia (farbenie hematoxylínom-eozínom; χ 400)
Diétna terapia.
Terapia rozvinutých komplikácií cirhózy pečene: symptomatická liečba hepatálnej encefalopatie, syndróm portálnej hypertenzie atď.
Patogenetické: odstránenie nadbytočného železa a medi (hemochromatóza, Wilsonova-Konovalovova choroba), imunosupresívna liečba (AIH), liečba cholestázy (primárna biliárna cirhóza).
So stanovenou diagnózou biliárna atrézia chirurgická liečba: choledochojejunostómia alebo protoenterostómia (Kasaiova operácia - vytvorenie priamej anastomózy medzi dekapsulovaným otvoreným povrchom pečene v r.
oblasť brány a čriev), transplantácia časti pečene. Liečba je podporná pred operáciou. Glukokortikoidy sú neúčinné, rovnako ako iné lieky... Zároveň by sa mal vitamín K podávať parenterálne raz týždenne a pravidelne by sa mali vykonávať kurzy hepatoprotektorov, vitamínov E, D.
Liečba komplikácií cirhózy pečene
prísny odpočinok v posteli;
Diéta s hyponosodom: s minimálnym a stredným ascitom - obmedzenie príjmu kuchynskej soli na 1,0-1,5 g / deň; s napätým ascitom - do 0,5-1,0 g / deň;
Obmedzenie príjmu tekutín na 0,8-1,0 litra za deň;
Diuretická terapia: antagonisty aldosterónu a natriuretiká;
Terapeutická paracentéza (3-6 litrov) s intravenóznym podaním roztoku albumínu (v množstve 6-8 g na 1 liter odstránenej ascitickej tekutiny);
Ultrafiltrácia s použitím peritoneálno-venózneho skratu, transjugulárneho intrahepatálneho portosystémového skratu;
Transplantácia pečene.
Diuretiká Hydrochlorotiazid (hypotiazid *) v tabletách a kapsulách sa podáva perorálne deťom od 3 do 12 rokov v dávke 1-2 mg / kg denne v 1 dávke. Hypokaliémii sa možno vyhnúť užívaním liekov obsahujúcich draslík alebo konzumáciou potravín bohatých na draslík (ovocie, zelenina).
Spironolaktón (verospirón *, aldaktón *, veropilaktón *) tablety, kapsuly, iniciál denná dávka- 1,33 mg / kg, maximálne - 3 mg / kg v 2 rozdelených dávkach alebo 30-90 mg / m 2, priebeh - 2 týždne. Kontraindikované v dojčenskom veku.
Furosemid (lasix *) 40 mg tablety a granule na prípravu suspenzie, ampulky 1% - 2 ml. Novorodencom sa predpisuje 1-4 mg / kg denne 1-2 krát, 1-2 mg / kg intravenózne alebo intramuskulárne 1-2 krát denne, deti - 1-3 mg / kg denne, dospievajúci - 20 - 40 mg / deň
Ráno sú predpísané diuretiká. Je potrebné sledovať hladinu draslíka v krvnom sére, EKG.
Kritériom účinnosti terapie je pozitívna vodná bilancia vo výške 200-400 ml / deň s malým objemom ascitu a 500-800 ml / deň - s edematóznym ascitickým syndrómom u starších detí. Paracentéza vykonávané podľa prísnych indikácií (s veľkým množstvom tekutiny) so súčasným podávaním albumínu v množstve 4-5 g IV. Ak je lieková terapia neúčinná, je to možné chirurgická liečba(posunovanie).
Hemostatická liečba (kyselina ε-aminokaprónová, vicasol *, glukonát vápenatý, dicinón *, erytrocytová hmota).
Obnova objemu cirkulujúcej krvi (roztok albumínu, plazma).
Farmakologické zníženie portálneho tlaku (vazopresín, somatostatín, oktreotid).
Mechanická tamponáda pažeráka (sonda Sengstaken-Blackmore).
Endoskopické metódy zástavy krvácania (skleroterapia etanolamínom, polidokanolom, podviazanie žilových kmeňov).
Transjugulárny intrahepatálny portosystémový skrat.
Prevencia stresových gastrointestinálnych vredov (blokátory H2-histamínových receptorov, PPI).
Prevencia hepatálnej encefalopatie (laktulóza, sifónové klystíry).
Prevencia spontánnej bakteriálnej peritonitídy (antibiotiká).
Hlavný farmakologické látky s hemoragickým syndrómom
Kyselina ε-aminokaprónová na intravenózne podanie a v granulách na prípravu suspenzie na perorálne podanie je denná dávka pre deti do 1 roka 3 g; 2-6 rokov - 3-6 g, 7-10 rokov - 6-9 g.
Menadion hydrogensíran sodný (vicasol *) 1% roztok sa predpisuje deťom mladším ako 1 rok - 2-5 mg / deň, 1-2 roky - 6 mg / deň, 3-4 roky - 8 mg / deň, 5-9 rokov - 10 mg / deň, 10-14 rokov - 15 mg / deň. Dĺžka liečby je 3-4 dni, po 4-dňovej prestávke sa kurz opakuje.
Etamsylát (dicinón *) sa vyrába v tabletách po 250 mg a vo forme 12,5% roztoku v ampulkách s obsahom 2 mg (250 mg v ampulke) na intramuskulárne a intravenózne podanie. Pri krvácaní sa deťom mladším ako 3 roky vstrekuje 0,5 ml, 4-7 rokov - 0,75 ml, 8-12 rokov - 1-1,5 ml a 13-15 rokov - 2 ml. Táto dávka sa opakuje každých 4-6 hodín počas 3-5 dní. V budúcnosti môže liečba dicinónom * pokračovať v tabletách (denná dávka - 10-15 mg / kg): deti do 3 rokov - každá 1/4 tablety, 4-7 rokov - 1/2 tablety, 8- 12 rokov - každá 1 tableta a 13-15 rokov - 1,5-2 tablety 3-4 krát denne.
Prostriedok na posilnenie cievnej steny - flavonoid troxerutín, kyselina askorbová + rutozid (ascorutín *).
Na zníženie portálneho tlaku sa používa desmopresín (minirín *) - analóg prirodzeného hormónu arginín-vazopresín, 100-200 mg na noc.
Liečba malígny novotvar pečene vykonávajú špecialisti onkologického centra. Indikácie pre splenektómiu
Segmentálna extrahepatálna portálna hypertenzia.
Ťažký hypersplenizmus s hemoragickým syndrómom.
Zaostávanie vo fyzickom a sexuálnom vývoji detí s cirhózou pečene.
Obrovská splenomegália s výraznou syndróm bolesti(srdcové záchvaty, perisplenitída).
Liečba spontánna bakteriálna peritonitída uskutočnené s cefalosporínmi III-IV generácie.
Radikálna liečba cirhózy pečene je transplantácia pečene.
Profylaxia
Základ sekundárna prevencia je včasná etiotropná a patogenetická liečba akútnej a chronickej hepatitídy.
Prevencia cirhózy ako takej terciárne a kvartér, pretože vykonávajú liečbu zameranú na stabilizáciu patologického procesu v pečeni, prevenciu exacerbácií, zníženie rizika vzniku a progresie komplikácií. Deti by mali byť pod dynamickým dohľadom v špecializovaných klinikách a centrách a ambulantne - pod dohľadom pediatra a gastroenterológa. Imunoprofylaxia sa vykonáva prísne individuálne.
Prevencia komplikácií, napríklad prvého krvácania z kŕčových žíl pažeráka, je možná vďaka endoskopickému vyšetreniu aspoň 1-krát za 2-3 roky s cieľom dynamicky sledovať ich pravdepodobný vývoj. Stav pacientov s počiatočné štádium kŕčové žily pažeráka sa kontrolujú endoskopicky raz za 1-2 roky. Preventívna liečba sa vykonáva so stredným a ťažkým stupňom.
Predpoveď
Prognóza cirhózy pečene je nepriaznivá a spravidla neistá a nepredvídateľná, pretože závisí od príčiny cirhózy, veku pacienta, štádia ochorenia a možnosti nepredvídaných smrteľných komplikácií. Samotná cirhóza pečene je nevyliečiteľná (okrem prípadov, keď bola vykonaná transplantácia pečene), avšak správna liečba cirhózy umožňuje dlhú dobu (20 a viac rokov) kompenzovať ochorenie. Dodržiavanie diéty, tradičné a alternatívne terapie (obr. 6-16), odmietnutie zlé návyky výrazne zvýšiť šance pacienta na kompenzáciu choroby.
Ryža. 6-16. Možnosti liečby pacientov s cirhózou
Bez chirurgická liečba deti s atréziou žlčových ciest zomierajú v 2-3 roku života. Čím skôr sa operácia vykoná, tým lepšia je prognóza. Asi 25-50% predčasne operovaných detí prežije 5 rokov alebo viac, keď dostanú transplantáciu pečene. Výsledok závisí od prítomnosti alebo neprítomnosti zápalového a sklerotického procesu v pečeni.
ZLYHANIE PEČENE
kódy ICD-10
K72. Zlyhanie pečene. K72.0. Akútne a subakútne zlyhanie pečene. K72.1. Chronické zlyhanie pečene. K72.9. Nešpecifikovaná porucha funkcie pečene.
Zlyhanie pečene je komplex symptómov charakterizovaných porušením jednej alebo viacerých funkcií pečene v dôsledku poškodenia jej parenchýmu (syndróm hepatocelulárneho alebo hepatocelulárneho zlyhania). Portosystémová alebo hepatálna encefalopatia je komplex symptómov porúch centrálneho nervového systému, ktoré sa vyskytujú pri zlyhaní pečene s hlbokým poškodením mnohých vitálnych funkcií pečene.
Úmrtnosť na zlyhanie pečene je 50-80%. Pri akútnom zlyhaní pečene je možný rozvoj hepatálnej encefalopatie, ktorá je pri akútnych ochoreniach pečene zriedkavá, ale úmrtnosť môže dosiahnuť 80-90%.
Etiológia a patogenéza
Akútne zlyhanie pečene vyskytuje sa pri ťažkých formách vírusových hepatitíd A, B, C, D, E, G, otravách hepatotropnými jedmi (alkohol, niektoré lieky, priemyselné toxíny, mykotoxíny a aflatoxíny, oxid uhličitý a i.). Jeho príčinami môžu byť herpes vírusy, cytomegalovírus, vírus infekčnej mononukleózy, vírus herpes zoster a simplex, vírus Coxsackie, pôvodca osýpok; septikémia s pečeňovými abscesmi. Akútne zlyhanie pečene sa popisuje pri toxickej hepatóze (Reyov syndróm, stav po odpojení tenkého čreva), Wilsonovej-Konovalovovej chorobe, Budd-Chiariho syndróme.
Budd-Chiariho syndróm(kód ICD-10 - I82.0) sa vyvíja v dôsledku progresívneho zužovania alebo uzatvárania pečeňových žíl. V dôsledku tromboflebitídy pupočnej žily a aranského vývodu, ktorý prúdi do ústia ľavej pečeňovej žily, môže Budd-Chiariho syndróm začať už v ranom detstve. V dôsledku toho sa v pečeni vyvíja stagnácia s kompresiou pečeňových buniek.
Reyov syndróm(kód ICD-10 - G93.7) - akútna encefalopatia s edémom mozgu a tukovou infiltráciou pečene, ktorá sa vyskytuje u predtým zdravých novorodencov, detí a dospievajúcich (častejšie vo veku 4-12 rokov), spojená s predchádzajúcou vírusovou infekciou ( napríklad ovčie kiahne alebo chrípka typu A) a užívanie liekov s obsahom kyseliny acetylsalicylovej.
Chronické zlyhanie pečene je dôsledkom progresie chronických ochorení pečene (hepatitída, cirhóza pečene, zhubné nádory pečeň atď.). Hlavné etiologické faktory sú uvedené na obr. 6-17, a.
V srdci patogenézy zlyhanie pečene existujú dva procesy. Po prvé, ťažká dystrofia a rozšírená nekrobióza hepatocytov vedie k významnému zníženiu funkcie pečene. Po druhé, v dôsledku početných kolaterálov medzi portálnou a dutou žilou sa významná časť absorbovaných toxických produktov dostáva do systémového obehu a obchádza pečeň. Otravu spôsobujú neneutralizované produkty rozkladu bielkovín, konečné produkty metabolizmu (amoniak, fenoly).
Vznik hepatálna encefalopatia pri zlyhaní pečene je spojená s poruchami homeostázy, acidobázického stavu a elektrolytového zloženia krvi (respiračná a metabolická alkalóza, hypokaliémia, metabolická acidóza, hyponatrémia, hypochlorémia, azotémia). Cerebrotoxické látky vstupujú do systémového obehu z gastrointestinálneho traktu a pečene: aminokyseliny a produkty ich rozpadu (amoniak, fenoly, merkaptány); produkty hydrolýzy a oxidácie uhľohydrátov (kyselina mliečna, kyselina pyrohroznová, acetón); produkty narušeného metabolizmu tukov; falošné neurotransmitery (asparagín, glutamín), ktoré majú toxické účinky na centrálny nervový systém. Mechanizmus poškodenia mozgového tkaniva je spojený s dysfunkciou astrocytov, ktoré tvoria približne 30 % mozgových buniek. Astrocyty zohrávajú kľúčovú úlohu pri regulácii permeability hematoencefalickej bariéry, pri zabezpečovaní transportu neurotransmiterov do neurónov mozgu, ako aj pri ničení toxických látok (najmä amoniaku) (obr. 6-17 , b).
Ryža. 6-17. Chronické zlyhanie pečene a hepatálna encefalopatia: a - etiológia zlyhania pečene; b - mechanizmus vzniku hepatálnej encefalopatie
Výmena amoniaku. U zdravých ľudí pečeň premieňa amoniak na kyselinu močovú v Krebsovom cykle. Je potrebný pri reakcii premeny glutamátu na glutamín, ktorú sprostredkúva enzým glutamátsyntetáza. Pri chronickom poškodení pečene klesá počet fungujúcich hepatocytov, čím sa vytvárajú predpoklady pre hyperamonémiu. Keď dôjde k portosystémovému posunu, amoniak obchádzajúci pečeň vstupuje do systémového obehu - dochádza k hyperamonémii. Vstup amoniaku
do mozgu, vedie k narušeniu fungovania astrocytov, čo spôsobuje v nich morfologické zmeny. V dôsledku toho so zlyhaním pečene dochádza k edému mozgu a zvyšuje sa intrakraniálny tlak.
V podmienkach cirhózy pečene a portosystémového posunu sa zvyšuje aktivita glutamátsyntetázy kostrových svalov, kde začína proces deštrukcie amoniaku. To vysvetľuje pokles svalovej hmoty u pacientov s cirhózou pečene, čo zase prispieva k hyperamonémii. Procesy metabolizmu a vylučovania amoniaku sa vyskytujú aj v obličkách.
Klinický obraz
Klinický obraz sa prejavuje poruchami vedomia a kognitívnych funkcií, ospalosťou, monotónnou rečou, triaškou, poruchou koordinácie pohybov. Zvlášť dôležitými znakmi sú rýchle zníženie veľkosti pečene, jej zmäkčenie a citlivosť na palpáciu. Tabuľka 6-14 sú stručne zhrnuté klinické prejavy štádií zlyhania pečene a encefalopatie, rozdiely medzi akútnym a chronickým zlyhaním pečene - v tabuľke. 6-15.
Tabuľka 6-14. Klasifikácia štádií zlyhania pečene a encefalopatie
Tabuľka 6-15. Diferenciálna diagnostika akútneho a chronického zlyhania pečene
Pečeňové kóme predchádza celkové vzrušenie, ktoré prechádza do útlmu vedomia: strnulosť a strnulosť, potom nastáva jej úplná strata. Objavujú sa meningeálne javy, patologické reflexy (úchopové, sacie), motorický nepokoj, kŕče. Dýchanie sa stáva nepravidelným, ako Kussmaul alebo Cheyne-Stokes. Pulz je malý, nepravidelný. Z úst a z
pečeňový zápach vychádza z kože (fetor hepatica), v dôsledku uvoľňovania metylmerkaptánu; zvyšuje sa žltačka a hemoragický syndróm, zvyšuje sa ascites a hypoproteinemický edém (obr. 6-18, a). Klinické prejavy dekompenzovaných a terminálnych štádií sú prehľadne znázornené na obr. 6-18, b-d. Pojem „malígna forma“ (najťažšia forma) označuje kvalitatívne nový klinický stav, ktorý sa vyskytuje u pacientov s vírusovou hepatitídou B, ak sa u nich rozvinie masívna alebo submasívna nekróza pečene.
Ryža. 6-18. Zlyhanie pečene: a - klinické prejavy; a a b - dekompenzované štádium; c - terminálny stupeň („plávajúci očná buľva"); d - pečeňová kóma
Počas nasledujúcich 2-3 dní sa vyvinie hlboká pečeňová kóma. Niekedy nastáva kóma, ktorá obchádza štádium vzrušenia.
Diagnostika
Vykonávajú sa laboratórne a inštrumentálne štúdie.
Všeobecný krvný test odhaľuje anémiu, leukocytózu, trombocytopéniu, zvýšenie ESR.
V biochemickej štúdii sa diagnostikuje bilirubinémia, azotémia, hypoalbuminémia, hypocholesterolémia, zvyšujú sa hladiny ALT, AST, ALP, znižujú sa hladiny fibrinogénu, draslíka, sodíka, protrombínový index, zaznamenáva sa metabolická acidóza.
Ultrazvuk, CT vyšetrenie pečene odhaľuje zmenu veľkosti a štruktúry pečeňového parenchýmu.
Patomorfológia
Morfologické zmeny v pečeni sa týkajú všetkých jej tkanivových zložiek: parenchýmu, retikuloendotelu, strómy spojivového tkaniva, v menšej miere - žlčových ciest.
Rozlišovať tri varianty akútnej formy ochorenia:
Akútna cyklická forma;
Cholestatická (pericholangiolytická) hepatitída;
Masívna nekróza pečene.
Závažnosť morfologických zmien závisí od závažnosti a etiológie ochorenia (obr. 6-19, a, b). Vo vrchole choroby prevládajú alternatívne, exsudatívne procesy, počas obdobia zotavenia - procesy proliferácie a regenerácie.
Ryža. 6-19. Nekróza pečene, makro- a mikropreparáty: a - neznáma etiológia; b - adenovírusová etiológia; c - x 250; d - χ 400 (farbenie hematoxylínom-eozínom)
Pri cholestatickej (pericholangiolytickej) hepatitíde sa morfologické zmeny týkajú najmä intrahepatálnych žlčových ciest (cholangiolitída a pericholangiolitída).
Nekróza pečene je extrémny stupeň zmien v pečeni, ktorý môže byť masívny, kedy odumrie takmer celý pečeňový epitel, alebo je zachovaná nevýznamná hranica buniek pozdĺž periférie lalokov, alebo submasívne, pri ktorých väčšina hepatocytov podlieha nekrobióze, najmä v strede lalokov (obr. 6-19, c, d).
Odlišná diagnóza
Pre účely diferenciálnej diagnostiky je potrebné vylúčiť extrahepatálne príčiny nástupu symptómov z centrálneho nervového systému. Stanovte hladinu amoniaku v krvi pri prijatí do nemocnice pacienta s cirhózou pečene a príznakmi poškodenia CNS. Je potrebné zistiť prítomnosť takých patologických stavov, ako sú metabolické poruchy, gastrointestinálne krvácanie, infekcie, zápcha, v anamnéze pacienta.
Keď sa objavia príznaky hepatálnej encefalopatie, diferenciálna diagnostika sa vykonáva s chorobami, ktoré zahŕňajú nasledujúce.
Intrakraniálne patologické stavy: subdurálny hematóm, intrakraniálne krvácanie,
mŕtvica, mozgový nádor, mozgový absces.
Infekcie: meningitída, encefalitída.
Metabolická encefalopatia, ktorá sa vyvinula na pozadí hypoglykémie, poruchy elektrolytov, urémia.
Hyperamonémia spôsobená vrodenými anomáliami močového traktu.
Toxická encefalopatia spôsobená príjmom alkoholu, akútna intoxikácia, Wernickeho encefalopatia.
Toxická encefalopatia, ktorá vznikla na pozadí užívania liekov: sedatíva a antipsychotiká, antidepresíva, salicyláty.
Postkonvulzívna encefalopatia.
Liečba
Liečba spočíva v obmedzení množstva bielkovín v strave, predpisovaní laktulózy. Pacienti s hepatálnou encefalopatiou sú kandidátmi na transplantáciu pečene.
V komplexe terapeutických opatrení pri zlyhaní pečene sú štádiá (obr. 6-20), ďalej základná (štandardná) terapia a množstvo radikálnejších prostriedkov zameraných na očistu organizmu od toxických produktov metabolických porúch, napr. ako aj nahradenie (dočasných alebo trvalých) funkcií postihnutej pečene.
Základná terapia akútne zlyhanie pečene je zamerané na úpravu elektrolytov, energetickej rovnováhy, acidobázického stavu, vitamínov a kofaktorov, poruchy systému zrážania krvi, krvného obehu, odstránenie hypoxie, prevenciu komplikácií, zamedzenie vstrebávania hnilobných produktov z čreva . Základná terapia zahŕňa použitie glukokortikoidov.
Všeobecné princípy liečby pacienta s akútnym zlyhaním pečene
Individuálny post sestry.
Sledujte výdaj moču, glykémiu a vitálne funkcie každú hodinu.
Ryža. 6-20. Etapy liečby hepatálnej encefalopatie
Kontrola draslíka v sére 2-krát denne.
Krvný test, stanovenie obsahu kreatinínu, albumínu, hodnotenie koagulogramu denne.
Prevencia preležanín.
Všeobecné princípy liečby pacienta s chronickým zlyhaním pečene
Aktívne sledovanie stavu pacienta, berúc do úvahy závažnosť symptómov encefalopatie.
Denné váženie pacienta.
Denné hodnotenie rovnováhy spotrebovanej a vylúčenej tekutiny za deň.
Denné stanovenie krvného obrazu, obsahu elektrolytov, kreatinínu.
Stanovenie obsahu bilirubínu, albumínu, aktivity AST, ALT, ALP 2x týždenne.
Koagulogram, obsah protrombínu.
Posúdenie nevyhnutnosti a možnosti transplantácie pečene v konečnom štádiu cirhózy pečene.
Liečba hepatálnej encefalopatie
Eliminácia provokujúcich faktorov.
Zastavenie gastrointestinálneho krvácania.
Potlačenie rastu proteolytickej mikroflóry v hrubom čreve a liečba infekčných ochorení.
Normalizácia porúch elektrolytov.
Zníženie stupňa hyperamonémie:
a) redukcia amoniakálneho substrátu:
Čistenie gastrointestinálneho traktu (sifónové klystíry, laxatíva);
Znížený príjem bielkovín;
b) viazanie amoniaku v krvi:
ornitín (hepa-merz *);
c) potlačenie tvorby amoniaku:
širokospektrálne antibiotiká;
Prekyslenie črevného obsahu laktulózou. Na zníženie obsahu amoniaku sa odporúčajú klystíry.
alebo pomocou laxatív na vyprázdnenie čriev aspoň 2-krát denne. Na tento účel sa predpisuje laktulóza (normase *, duphalac *) v sirupe, 20-50 ml perorálne každú hodinu, kým sa neobjaví hnačka, potom 15-30 ml 3-4 krát denne. Na použitie pri klystíre sa prípravok zriedi na 300 ml v 500-700 ml vody.
Pred prepustením pacienta z nemocnice je potrebné znížiť dávku laktulózy na 20-30 ml v noci s možným následným zrušením v ambulantnom štádiu.
TO radikálne metódy liečby zahŕňajú nasledujúce opatrenia na masívne odstránenie toxických produktov z krvi pacienta.
Riadená hemodilúcia.
Plazmaferéza.
Substitučná transfúzia krvi.
Dočasná (alebo trvalá) náhrada pečene pacienta mimotelovým spojením xeno pečene (prasačí), krížový obeh.
Hetero- a ortotopická transplantácia pečene.
Profylaxia
Najlepším spôsobom, ako zabrániť zlyhaniu pečene, je zabrániť riziku vzniku cirhózy alebo hepatitídy. To si vyžaduje špecifickú imunizáciu, je dôležité dodržiavať zdravý životný štýl, pravidlá osobnej hygieny a diétnu terapiu.
Zavedenie špecifického imunoglobulínu pri náhodnej transfúzii infikovanej krvi a pri narodení dieťaťa matke, ktorá je nosičkou HBsAg alebo pacientovi s hepatitídou B, umožní pasívnu imunizáciu. Aktívna imunizácia - očkovanie dieťaťa v prvých 24 rokoch). Očkovanie proti vírusovej hepatitíde B chráni pred infekciou hepatitídou D.
Predpoveď
Odstránením príčiny zlyhania pečene možno znížiť prejavy hepatálnej encefalopatie. Chronická hepatálna kóma je smrteľná, ale pri akútnom hepatocelulárnom zlyhaní je niekedy možné zotavenie. S rozvojom hepatálnej encefalopatie môže úmrtnosť dosiahnuť 80-90%.
Stovky dodávateľov prevážajú lieky proti hepatitíde C z Indie do Ruska, ale len M-PHARMA vám pomôže kúpiť sofosbuvir a daklatasvir a odborní konzultanti vám odpovedia na akékoľvek otázky počas celej terapie.
Vírusová hepatitída (B15-B19)
V prípade potreby použite doplnkový kód (trieda XX) na označenie príčiny posttransfúznej hepatitídy.
Vylúčené:
- cytomegalovírusová hepatitída (B25.1)
- herpesvírusová hepatitída (B00.8)
- následky vírusovej hepatitídy (B94.2)
V Rusku bola prijatá Medzinárodná klasifikácia chorôb 10. revízie (MKN-10) ako jednotný normatívny dokument, ktorý zohľadňuje výskyt, dôvody návštevy obyvateľstva v zdravotníckych zariadeniach všetkých oddelení a príčiny smrti. .
ICD-10 bol zavedený do zdravotníckej praxe v celej Ruskej federácii v roku 1999 nariadením Ministerstva zdravotníctva Ruska zo dňa 27.5.97. č. 170
Novú revíziu (ICD-11) plánuje WHO v roku 2017 2018.
V znení zmien a doplnení WHO
Spracovanie a preklad zmien © mkb-10.com
Zdroj: http://mkb-10.com/index.php?pid=531
Klasifikácia hepatitídy podľa ICD-10 - kódy chorôb
Hepatitída (kód ICD-10 závisí od patogénu a je klasifikovaná v rozmedzí B15-B19), čo je polyetiologické zápalové ochorenie pečene, má spravidla vírusový pôvod. Dnes, v štruktúre patológií tohto orgánu, vírusová hepatitída zaujíma prvé miesto na svete. Infekcionisti-hepatológovia liečia takéto ochorenie.
Etiológia hepatitídy
Klasifikácia choroby je zložitá. Hepatitída je rozdelená do 2 veľkých skupín podľa etiologického faktora. Ide o nevírusové a vírusové patológie. Akútna forma zahŕňa niekoľko klinických variantov s rôznymi príčinami.
V praxi sa rozlišujú tieto typy nevírusových ochorení:
- Zápalovo-nekrotický charakter má progresívne poškodenie pečene v autoimunitnom variante, to znamená, ak sa vyvinie autoimunitná hepatitída. Vlastná imunita ničí pečeň.
- V dôsledku dlhodobého ožarovania dávkami nad 300-500 rad počas 3-4 mesiacov vzniká radiačný variant zápalu pečeňového tkaniva.
- Často sa pri toxickej hepatitíde vyskytuje nekróza (kód ICD-10 K71). Cholestatický typ, veľmi závažné ochorenie pečene, je spojené s problémami s odtokom žlče.
- V štruktúre tejto patológie je určená nešpecifikovaná hepatitída. Takáto choroba sa vyvíja nepostrehnuteľne. Ide o ochorenie, ktoré neprešlo do cirhózy pečene. Taktiež nebola dokončená už 6 mesiacov.
- Na pozadí infekčných ochorení, gastrointestinálnych patológií sa vyvíja poškodenie pečeňových buniek zápalovo-dystrofickej povahy. Ide o reaktívnu hepatitídu (kód ICD K75.2).
- Toxická žltačka je rozdelená na liečivú alebo alkoholickú formu, ktorá vzniká v dôsledku zneužívania škodlivých nápojov alebo liekov. Vyvinie sa drogová alebo alkoholická hepatitída (kód ICD-10 K70.1).
- Chorobou neznámej etiológie je kryptogénna hepatitída. Tento zápalový proces je lokalizovaný a rýchlo postupuje v pečeni.
- Následkom infekcie syfilisom, leptospirózou je bakteriálny zápal pečeňového tkaniva.
Choroby vírusového pôvodu
V súčasnosti prebieha podrobná štúdia etiológie každého z týchto patogénov. Pri každom type ochorenia sa našli genotypy - poddruhy vírusov. Každý z nich má vždy svoje charakteristické črty.
Vírusy A a E sú najmenej nebezpečné. Takéto infekčné agens sa prenášajú prostredníctvom kontaminovaných potravín a nápojov a špinavých rúk. Mesiac alebo pol je obdobie liečby týchto typov žltačky. Najnebezpečnejšie sú vírusy B a C. Tieto zákerné patogény žltačky sa prenášajú sexuálne, častejšie však krvou.
To vedie k rozvoju ťažkej chronickej hepatitídy B (kód ICD-10 B18.1). Žltačka vírusového pôvodu C (CVHC) sa často vyvíja asymptomaticky pred dosiahnutím veku 15 rokov. Deštruktívny proces sa postupne vyskytuje v tele pacienta s chronickou hepatitídou C (kód ICD B18.2). Nešpecifikovaná hepatitída trvá najmenej šesť mesiacov.
Ak sa patologický zápalový proces vyvíja dlhšie ako 6 mesiacov, diagnostikuje sa chronická forma ochorenia. V čom klinický obraz nie vždy vyslovené. Chronická vírusová hepatitída sa vyskytuje postupne. Táto forma často vedie k rozvoju cirhózy pečene, ak nie je správne liečená. Opísaný orgán pacienta sa zvyšuje, pozoruje sa vzhľad jeho bolestivosti.
Mechanizmus a symptómy vývoja ochorenia
Hlavnými multifunkčnými bunkami pečene sú hepatocyty, ktoré zohrávajú hlavnú úlohu vo fungovaní tejto exokrinnej žľazy. Práve tie sa stávajú terčom vírusov hepatitídy a sú ovplyvnené pôvodcami ochorenia. Rozvíja sa funkčné a anatomické poškodenie pečene. To vedie k závažným poruchám v tele pacienta.
Rýchlo sa rozvíjajúcim patologickým procesom je akútna hepatitída, ktorá je v medzinárodnej klasifikácii chorôb desiatej revízie pod nasledujúcimi kódmi:
- akútna forma A - B15;
- akútna forma B - B16;
- akútna forma C - B17.1;
- akútna forma E - B17.2.
Krvný test je charakterizovaný vysokým počtom pečeňových enzýmov, bilirubínu. V krátkych časových úsekoch sa objavuje žltačka, pacient má príznaky intoxikácie tela. Choroba končí zotavením alebo chronizáciou procesu.
Klinické prejavy akútnej formy ochorenia:
- Hepatolienálny syndróm. Slezina a pečeň sa rýchlo zväčšujú.
- Hemoragický syndróm. V dôsledku porušenia homeostázy sa vyvíja zvýšené krvácanie krvných ciev.
- Dyspeptické symptómy. Tieto problémy sa prejavujú tráviacimi ťažkosťami.
- Mení sa farba moču a výkalov. Stolica je sivobiela. Moč stmavne. Sliznice a koža získavajú žltý odtieň. Pri ikterickom alebo anikterickom variante sa môže vyskytnúť forma akútnej hepatitídy, ktorá sa považuje za typickú.
- Postupne sa vytvára astenický syndróm. Ide o emočnú nestabilitu, zvýšenú únavu.
Nebezpečenstvo vírusovej žltačky
Zo všetkých patológií hepatobiliárneho systému vedie vírusový typ ochorenia najčastejšie k rozvoju rakoviny alebo cirhózy pečene.
Vzhľadom na riziko vzniku hepatitídy je obzvlášť nebezpečná. Liečba týchto patológií je mimoriadne náročná. Smrteľný výsledok v prípade vírusovej hepatitídy sa často pozoruje.
Diagnostické testy
Účelom vyšetrenia je stanovenie pôvodcu patológie, identifikácia príčiny vývoja ochorenia.
Diagnostika zahŕňa nasledujúci zoznam postupov:
- Morfologické štúdie. Punkčná biopsia. Tenká dutá ihla sa používa na prepichnutie tkaniva na účely vyšetrenia biopsií.
- Inštrumentálne testy: MRI, ultrazvuk, CT. Laboratórne vyšetrenia: sérologické vyšetrenia, pečeňové testy.
Terapeutické metódy expozície
Špecialisti na základe výsledkov diagnostického vyšetrenia predpisujú konzervatívna liečba... Špecifická etiologická terapia je zameraná na odstránenie príčin ochorenia. Na neutralizáciu toxických látok je povinná detoxikácia.
Antihistaminiká sú indikované pri rôznych typoch ochorení. Je potrebná diétna terapia. Vyvážená, šetrná strava je pri hepatitíde nevyhnutná.
Pri prvých príznakoch problémov je dôležité včas kontaktovať skúseného odborníka.
Zdroj: http://ogepatite.ru/vidy/kod-po-mkb-10.html
Akútna a chronická vírusová hepatitída
Chronická vírusová hepatitída (CVH) je chronický zápal pečene spôsobený hepatotropnými vírusmi, trvajúci bez tendencie k zlepšeniu najmenej 6 mesiacov.
Prevažnú väčšinu prípadov KVH spôsobujú vírusy hepatitídy B, C a D. Úloha iných hepatotropných vírusov (vírus G, TTV, SEN atď.) ešte nie je úplne objasnená.
B18 Chronická hepatitída
B18.0 Chronická vírusová hepatitída B s delta agensom
B18.1 Chronická vírusová hepatitída B bez delta agens
B18.2 Chronická vírusová hepatitída C
B18.8 Iná chronická vírusová hepatitída
B18.9 Nešpecifikovaná chronická vírusová hepatitída
Skratky: HBV - vírus hepatitídy B; HCV - vírus hepatitídy C; HDV - vírus hepatitídy D.
PRÍKLAD FORMULÁCIE DIAGNOSTIKY
Pri absencii údajov z morfologickej štúdie je možné posúdiť aktivitu procesu podľa závažnosti syndrómu cytolýzy (pozri časť "Klasifikácia").
Hepatitída B je jednou z najčastejších infekcií. Vo svete je približne 300 miliónov pacientov s CVH B (približne 5 % z celkovej populácie). Každý rok zahynie aspoň jeden človek na poškodenie pečene spojené s infekciou HBV (deviate miesto v štruktúre celkovej úmrtnosti). Prevalencia infekcie HBV v jednotlivých krajinách sa značne líši.
■ Medzi regióny s nízkou prevalenciou (do 2 % populácie) patria USA, Kanada, západná Európa, Austrália, Nový Zéland.
■ Regióny so strednou prevalenciou (3 – 5 %) zahŕňajú východnú Európu, stredomorské krajiny, Japonsko, Strednú Áziu a Stredný východ a Strednú a Južnú Ameriku.
■ Medzi regióny s vysokou prevalenciou (10 – 20 %) (endemické oblasti) patrí južná Ázia, Čína, Indonézia, krajiny v tropickej Afrike, tichomorské ostrovy a Aljaška.
Pôvodcom infekcie HBV je DNA vírus z čeľade Hepadnaviridae. Hlavná cesta prenosu je parenterálna (injekcia, transfúzia krvi), ako aj cez poškodené sliznice a kožu (perinatálne, pri pohlavnom styku). Hepatitída B sa vyznačuje vysokou nákazlivosťou - infekcia je možná, ak sa na poškodenú kožu alebo sliznice dostane nepatrné množstvo infikovaného materiálu (0,0001 ml krvi). Vo vonkajšom prostredí je vírus stabilný, pri izbovej teplote si v zaschnutej krvi zachováva patogenitu minimálne 7 dní.
Frekvencia jednotlivých spôsobov prenosu sa v jednotlivých regiónoch značne líši. V krajinách s nízkou prevalenciou sa infekcia najčastejšie vyskytuje sexuálnym kontaktom a parenterálne (v rizikových skupinách). Naopak, v krajinách so strednou a obzvlášť vysokou prevalenciou je hlavnou cestou infekcie perinatálna.
Hlavné HBV Ag sú povrchové (austrálske) (HBsAg), medulárne (HBcAg), ktoré sa nachádzajú iba v hepatocytoch, a marker vírusovej replikácie (HBeAg). Najvýznamnejšími sérologickými markermi hepatitídy B sú HBsAg, HBeAg, protilátky proti nim a proti HBcAg (anti-HBs, anti-HBe, anti-HBc), ako aj HBV DNA (bližšie v časti Diagnostika).
Podľa WHO je na svete najmenej 170 miliónov infikovaných HCV. Prevalencia infekcie HCV sa tiež výrazne líši v rôznych regiónoch – od 0,01 – 0,02 % v západnej Európe po 6,5 % v tropickej Afrike. CVH C je najčastejšou formou chronického ochorenia pečene vo väčšine európskych krajín a Severnej Ameriky. Celkový počet HCV infikovaných v Rusku je viac ako 1 milión 700 tisíc ľudí. Infekcia HCV je príčinou asi 40 % prípadov chronického ochorenia pečene.
Ochorenie spôsobuje RNA vírus z čeľade Flaviviridae. Hlavná cesta prenosu je parenterálna. Sexuálny a perinatálny prenos je tiež možný, ale má menší význam kvôli relatívne nízkej (v porovnaní s HBV) nákazlivosti vírusu. HCV je geneticky heterogénna – existuje 6 hlavných genotypov (1–6) a najmenej 50 podtypov. Na území Ruskej federácie sa najčastejšie vyskytujú genotypy 1b a 3a.
Genotyp vírusu má zásadný význam pre liečbu: účinnosť antivírusových liekov je výrazne nižšia pri infekciách spojených s genotypom 1 (nie viac ako 50 %) v porovnaní s genotypmi 2 a 3 (až 80–90 %).
Hlavnými sérologickými markermi hepatitídy C sú anti-HCV protilátky (anti-HCV) a vírusová RNA.
Infekcia HDV je najbežnejšia v južnej Európe, severnej Afrike, na Strednom východe a v Strednej a Južnej Amerike; v niektorých regiónoch môže jeho prevalencia dosiahnuť 47 %. Na celom svete je približne 15 miliónov pacientov s hepatitídou D. Priemerný výskyt infekcie HDV u pacientov s CVH B je približne 10 % (údaje z USA).
Ochorenie je spôsobené neúplným RNA vírusom (HDV, δ vírus), ktorý vyžaduje HBV na expresiu a patogenitu. Cesty prenosu sú podobné ako pri infekcii HBV. Ochorenie sa môže vyskytnúť vo forme akútnej infekcie so súčasnou infekciou HBV a δ-vírusom (koinfekcia) alebo akútnej infekcie HDV infekciou nosičov HBV alebo pacientov s CVH B (superinfekcia). Hepatitída D je zvyčajne závažná a vyznačuje sa nízkou účinnosťou špecifickej terapie a zlou prognózou. Sérologické markery - AT kAg HDV (anti-HDV) a vírusová RNA.
■ Na skríning infekcie HBV sa používa test ELISA na HBsAg. Výskum sa realizuje v nasledujúcich kategóriách populácie.
✧Všetky tehotné ženyC pri prvej návšteve lekára. Druhá štúdia (s negatívnymi výsledkami prvej) sa vykonáva v treťom trimestri, ak je žena ohrozená. Ak sú výsledky pozitívne, je potrebná urgentná profylaxia infekcie u novorodenca (pozri časť „Prevencia“).
✧ U jedincov s rizikom infekcie HBV (avšak u najmenej 30–40 % pacientov s akútnou vírusovou hepatitídou B sa nedajú zistiť žiadne rizikové faktory):
- homosexuáli a muži praktizujúci bisexuálny sex;
- Osoby užívajúce intravenózne lieky;
- Osoby, ktoré vedú promiskuitný sexuálny život;
- obete sexuálneho násilia;
- pacienti hemodialyzačných oddelení;
- pacienti s inými pohlavne prenosnými chorobami;
- migranti z oblastí endemických pre infekciu HBV;
- sexuálni partneri pacientov s akútnou alebo chronickou vírusovou hepatitídou B alebo osoby, ktoré sú s nimi v blízkom kontakte v domácnosti;
- zdravotnícki pracovníci (v rámci každoročných preventívnych prehliadok);
- strážcovia zákona;
- osoby, ktoré sa nachádzajú v miestach pozbavenia slobody.
✧ U pacientov s príznakmi akútnej alebo chronickej hepatitídy nejasnej etiológie, alebo pri zistení zvýšenej aktivity ALT a/alebo AST v krvnom sére, ktorá nesúvisí s inými ochoreniami.
✧ Rutinný skríning v bežnej populácii je ekonomicky uskutočniteľný, ak je prevalencia infekcie HBV 20 % alebo vyššia.
■ Na skríning HCV infekcie sa využíva stanovenie anti-HCV metódou ELISA (senzitivita tejto metódy dosahuje 98,8 %, špecificita 99,3 %).
✧Ak sa získajú pozitívne výsledky, je potrebné potvrdiť infekciu stanovením HCV RNA v krvi pomocou PCR. Prítomnosť anti-HCV v krvi v neprítomnosti vírusovej RNA zvyčajne naznačuje, že pacient mal v minulosti nejaké ochorenie. Výnimkou sú pacienti s imunodeficienciou (vrátane pacientov na hemodialýze a po transplantácii orgánov), u ktorých anti-HCV v krvi môže chýbať v prítomnosti HCV RNA.
✧Tie isté populácie sa vyšetrujú ako na infekciu HBV (okrem tehotných žien). Keďže vo vyspelých krajinách je hlavnou cestou prenosu choroby parenterálna, osobitnú pozornosť treba venovať ľuďom, ktorí užívajú drogy. Približne 80 % injekčných užívateľov drog sa nakazí HCV do 1 roka. Okrem toho je infekcia možná pri použití liekov, ktoré sa nepodávajú parenterálne. Boli opísané najmä prípady HCV infekcie spojené s užívaním kokaínu a iných intranazálne podávaných liekov (pri použití bežnej inhalačnej trubice).
■ Rutinný skríning infekcie HDV (definícia anti-HDV) sa zvyčajne nevykonáva a je možný u jedincov, ktorí migrovali z oblastí, kde je hepatitída D endemická.
Špecifická profylaxia bola vyvinutá len pre hepatitídu B.
■ Keďže hlavné cesty prenosu HBV a HCV vo vyspelých krajinách sú parenterálne a sexuálne, opatrenia na prevenciu drogovej závislosti a promiskuity majú zásadný význam.
■ Povinné testovanie na markery vírusovej hepatitídy (a iných parenterálnych infekcií) je predmetom krvných produktov a orgánov na transplantáciu. Aby sa zabránilo iatrogénnej infekcii, všetky lekárske nástroje používané na invazívne lekárske a diagnostické postupy musia byť sterilizované v súlade so stanovenými normami.
■ Zdravotnícki pracovníci by mali byť mimoriadne opatrní pri manipulácii s infekčnými materiálmi (krv a iné telesné tekutiny) alebo lekárskymi nástrojmi, ktoré s nimi prišli do kontaktu (najmä injekčné striekačky). Akákoľvek manipulácia s potenciálne infekčným materiálom si vyžaduje používanie osobných ochranných prostriedkov (rukavice, maska, okuliare atď.). Riziko infekcie HBV/HCV pri podaní jednej injekčnej ihly pacientovi s infekciou HBV/HCV je 33 % a 10 %.
Očkovanie proti hepatitíde B je indikované pre všetkých novorodencov a deti do 12 rokov, ako aj pre dospievajúcich a dospelých s rizikom B. V Ruskej federácii sa na tento účel používajú geneticky upravené rekombinantné vakcíny.
■ Všetci novorodenci podliehajú povinnému očkovaniu.
✧ Novorodenci narodení ženám s infekciou HBV by mali byť očkovaní počas prvých 12 hodín života, pričom sa im injekčne podáva imunoglobulín proti hepatitíde B (0,5 ml); tieto opatrenia umožňujú vo väčšine prípadov (80–98 %) zabrániť infekcii B. Pri absencii špecifickej profylaxie je riziko vzniku infekcie HBV veľmi vysoké (od 30 do 90 %), pričom CVH B sa vyvinie v 90 % prípadov.
✧V ostatných prípadoch sa prvá dávka zvyčajne podáva v pôrodnici (alebo počas prvých 2 mesiacov života) a druhá a tretia dávka 1 a 6 mesiacov po prvej. Očkovanie novorodencov je nákladovo efektívne a môže významne znížiť výskyt CVH B a hepatocelulárneho karcinómu v detskej populácii. Súčasné podanie očkovacej látky proti hepatitíde B a iných očkovacích látok je prijateľné (miesta vpichu však musia byť odlišné).
■ Ak sa v prvom roku života nezaočkuje, treba zaočkovať do 12. roku veku (po tomto veku sa výskyt hepatitídy B výrazne zvyšuje).
■ Povinné očkovanie sa vyžaduje aj u dospievajúcich a dospelých s rizikom infekcie HBV (pozri časť Skríning). Predtým je potrebný test na HBsAg a anti-HBs. Ak sa v krvi zistí HBsAg alebo HBsAg a anti-HBs v diagnostických titroch (t. j. príznaky infekcie HBV), očkovanie nie je indikované. Očkovanie tiež nie je potrebné, ak sa v ochrannom titri detegujú iba anti-HBs (čo naznačuje, že pacient už mal akútnu hepatitídu B).
■ Očkovanie sa odporúča aj u pacientov s CVH C a iným chronickým ochorením pečene C, keďže infekcia HBV je v takýchto prípadoch závažná a má zlú prognózu. Účinnosť očkovania u pacientov s dekompenzovanou patológiou pečene je však dosť nízka.
Deťom v prvom roku života sa vakcína injikuje do anterolaterálnej oblasti stehna, v iných prípadoch do deltového svalu. Imunogenicita vakcíny je nižšia pri obezite, infekcii HIV, chronických ochoreniach, fajčení, ako aj u starších ľudí. Pacienti na hemodialýze potrebujú veľké dávky. Použitie vakcíny je bezpečné a nevedie k rozvoju neurologických komplikácií.
Na núdzovú prevenciu infekcie HBV sa používa imunoglobulín proti ľudskej hepatitíde B a očkovanie. V prípade kontaktu s infikovanou krvou na poškodenej koži alebo slizniciach, incidentoch spojených s injekciami / rezmi infikovanými lekárskymi nástrojmi, sexuálnym kontaktom s pacientom s infekciou HBV, je podaný imunoglobulín proti ľudskej hepatitíde B (0,06 ml / kg) a plná očkovacia schéma sa vykonáva. Imunoglobulín a vakcína sa môžu podať súčasne (miesta vpichu však musia byť odlišné). Podanie imunoglobulínu sa má vykonať čo najskôr (najneskôr 7 dní po incidente). Ak je titrant-HBs viac ako 10 miliónov IU / ml, môže byť obmedzené iba očkovanie. V prípade kontaktu domácnosti s pacientom s HBV infekciou postačuje aj očkovanie.
Klasifikácia chronickej hepatitídy, prijatá na Medzinárodnom gastroenterologickom kongrese v Los Angeles (USA) v roku 1994, je založená na etiologickom faktore s ďalšími informáciami o aktivite procesu a štádiu fibrózy (tabuľky 4-7).
Tabuľka 4-7. Klasifikácia chronickej hepatitídy
Chronická vírusová hepatitída (inak nie je charakterizovaná)
Chronická hepatitída, ktorá nie je klasifikovaná ako vírusová alebo ako autoimunitná
Chronická lieková hepatitída
Primárna biliárna cirhóza
Primárna sklerotizujúca cholangitída
Ochorenie pečene spôsobené nedostatkom α1-antitrypsínu
Nízka (index histologickej aktivity 4-8 bodov)
Stredná (index histologickej aktivity 9-12 bodov)
Vysoká (index histologickej aktivity 13-18 bodov)
1 - mierna (periportálna) fibróza
2 - stredne výrazná fibróza (portálové septa)
3 - ťažká fibróza (port-centrálne septa)
4 - cirhóza pečene
Stupeň aktivity chronickej hepatitídy je stanovený výsledkami histologického vyšetrenia pečeňového tkaniva (Knodelov systém, tabuľky 4-8), ako aj stupňom zvýšenia aktivity ALT a AST: 1,5-2 krát viac ako norma - minimálna, 2-5-krát - nízka, 5-10-krát - stredná, viac ako 10-krát - výrazná. Štádium fibrózy sa určuje na základe patomorfologického vyšetrenia pečeňových biopsií (pozri tab. 4-8).
Tabuľka 4-8. Index histologickej aktivity (podľa Knodella R. a kol.) A index fibrózy (podľa Sciot J., Desmet V.)
Poznámka: Maximálne skóre (okrem fibrózy) je 18.
Diagnóza CVH je založená na údajoch klinického vyšetrenia pacienta, biochemických krvných testoch (testy funkcie pečene) a štúdiách na sérologické markery vírusov hepatitídy B.
ANAMNÉZA A FYZICKÉ VYŠETRENIE
AKÚTNA VÍRUSOVÁ HEPATITÍDA B
■ Dĺžka inkubačnej doby akútnej vírusovej hepatitídy B je od 30 do 180 dní (zvyčajne 2-3 mesiace). V závislosti od prítomnosti a závažnosti hlavných symptómov ochorenia sa rozlišujú typické a atypické (anikterické, subklinické) formy.
✧Typická forma je charakterizovaná cyklickým priebehom s postupnou zmenou troch období: počiatočné (preikterické), vysoké (ikterické) a obdobie rekonvalescencie.
-Preikterické obdobie je 3–15 dní a je charakterizované príznakmi intoxikácie (horúčka, celková slabosť, letargia, apatia, podráždenosť, poruchy spánku, znížená chuť do jedla), artralgia, bolesť v pravom hypochondriu. V niektorých prípadoch sa pozoruje kožná vyrážka (škvrnitá, makulopapulárna alebo žihľavka). V posledných 1–2 dňoch predikterického obdobia dochádza k zmene farby výkalov a stmavnutiu moču.
- Ikterické obdobie (vrcholové obdobie) trvá 10-14 až 30-40 dní. Sliznice a skléra a potom koža získajú ikterické sfarbenie. S nástupom žltačky sa príznaky intoxikácie zvyčajne zhoršujú. Súbežne s rastom žltačky sa veľkosť pečene zväčšuje. V 30-50% prípadov sa pozoruje zvýšenie sleziny. Vo vrchole choroby sa s veľkou stálosťou zisťuje bradykardia, pokles krvného tlaku, oslabenie srdcových zvukov. Pri ťažkých formách sa vyvíja depresia centrálneho nervového systému rôznej závažnosti, dyspeptické a hemoragické syndrómy. Samostatne sa rozlišuje fulminantná forma v dôsledku masívnej nekrózy hepatocytov s rozvojom akútneho zlyhania pečene (frekvencia - 0,1 - 0,5%, čo je približne 10% všetkých prípadov akútneho zlyhania pečene).
–Obdobie rekonvalescencie začína od vymiznutia žltačky a končí po úplnom klinickom a laboratórnom vymiznutí ochorenia, ku ktorému zvyčajne dochádza 3 mesiace po jeho nástupe (pri dlhotrvajúcom priebehu - po 6 mesiacoch).
✧Pri anikterickej forme sa nevyskytuje ikterus kože a slizníc, ostatné príznaky sú väčšinou mierne.
✧ Subklinická forma je charakterizovaná úplnou absenciou klinických prejavov. Diagnózu je možné stanoviť len na základe laboratórnych testov.
■ Frekvencia chronickej infekcie HBV závisí od mnohých faktorov, no v najväčšej miere od veku a stavu imunitného systému.
■ Po infekcii HBV sa chronická hepatitída rozvinie u 90 % novorodencov, 20 – 50 % detí vo veku 1 – 5 rokov a 5 % dospievajúcich a dospelých.
■ Riziko chronicity je vyššie pri imunodeficiencii akejkoľvek etiológie (pacienti na hemodialýze, infikovaní HIV, dostávajú imunosupresívnu liečbu a pod.).
AKÚTNA VÍRUSOVÁ HEPATITÍDA C
■ Inkubačná doba je zvyčajne 20–90 dní. Akútna vírusová hepatitída C je zvyčajne mierna, prevažne anikterická alebo subklinická. Je diagnostikovaná pomerne zriedkavo (nie viac ako 20% všetkých prípadov akútnej vírusovej hepatitídy), najmä v prípadoch, keď je ochorenie sprevádzané žltačkou, alebo pri dispenzárnom pozorovaní osôb po príhodách sprevádzaných rizikom infekcie. Najčastejšími príznakmi sú anorexia, nevoľnosť, vracanie, dyskomfort v pravom hypochondriu, niekedy žltačka (u menej ako 25 % pacientov). Symptómy zvyčajne pretrvávajú 2-12 týždňov. Fulminantné formy akútnej vírusovej hepatitídy C sú veľmi zriedkavé.
■ Riziko chronickej infekcie HCV je veľmi vysoké: u viac ako 80 % pacientov, ktorí mali akútnu vírusovú hepatitídu C, HCV RNA pretrváva v krvi. Riziko vzniku CVH C je o niečo nižšie u detí a pacientov s klinicky manifestnými formami akútnej vírusovej hepatitídy C.
AKÚTNA VÍRUSOVÁ HEPATITÍDA D
Klinické prejavy koinfekcie (súčasná infekcia HBV a HDV) sú vo všeobecnosti identické s prejavmi akútnej vírusovej hepatitídy B. Inkubačná doba, prítomnosť dlhotrvajúcej horúčky s telesnou teplotou 39–41 °C, častý výskyt kožných vyrážok a migračných bolestí veľkých kĺbov. Priebeh je relatívne priaznivý, riziko chronicity prakticky neprevyšuje riziko HBV infekcie. Akútna vírusová hepatitída D v dôsledku superinfekcie (HDV infekcia osoby infikovanej HBV) je pozorovaná zriedkavo, vyznačuje sa ťažkým priebehom s častým rozvojom fulminantných foriem a vysokým rizikom transformácie na CVH (až 90 %).
CHRONICKÁ VÍRUSOVÁ HEPATITÍDA
Klinické prejavy CVH sú značne polymorfné a zahŕňajú široké spektrum symptómov spojených s poškodením pečene a iných orgánov a systémov, najmä v dôsledku tvorby imunitných komplexov a rozvoja autoimunitných reakcií. V mnohých prípadoch sa CVH vyskytuje s minimálnou klinické prejavy alebo všeobecne asymptomatické.
■ Dyspeptický syndróm (nevoľnosť, zhoršenie po jedle a požití drog, vracanie, horkosť v ústach, grganie, hnačka) je spojený s poruchou detoxikačnej funkcie pečene, sprievodnou patológiou dvanástnik, žlčový systém a pankreas.
■ Astenický syndróm (slabosť, únava, znížená výkonnosť, podráždenosť, znížená nálada) je u väčšiny pacientov s CVH viac-menej výrazný.
■ Známky poškodenia pečene.
✧Pri aktívnom procese je pečeň zvyčajne zväčšená, stvrdnutá a bolestivá.
✧ Žltačka (parenchymálna) je pomerne zriedkavá.
✧Telangiektázie a palmárny erytém sú spôsobené zvýšením koncentrácie estrogénu a zmenou citlivosti cievnych receptorov (otvorenie a rozšírenie arteriovenóznych skratov). Ich závažnosť koreluje s aktivitou procesu a nie vždy naznačuje cirhózu pečene. Zlepšenie funkčného stavu pečene je sprevádzané znížením počtu cievnych "hviezdičiek" alebo ich vymiznutím, hyperémia dlaní pretrváva oveľa dlhšie (často až do biochemickej remisie).
■ S progresiou cirhózy pečene vzniká portálna hypertenzia (ascites, splenomegália, kŕčové žily pažeráka a pod.), objavujú sa a prvýkrát zosilňujú známky zlyhania pečene (pozri článok „Cirhóza pečene“).
■ Amenorea, gynekomastia, znížená chuť na sex sú spojené s poruchou metabolizmu pohlavných hormónov v pečeni (zvyčajne v štádiu cirhózy).
■ Extrahepatálne prejavy pri CVH B sa vyvíjajú pomerne zriedkavo (asi u 1 % pacientov) a zvyčajne sú reprezentované poškodením obličiek, polyarteritis nodosa alebo kryoglobulinémiou. O niečo častejšie sa pri CVH C vyvíjajú extrahepatálne prejavy. Možné sú kryoglobulinémia, membranózna glomerulonefritída, neskorá kožná porfýria, autoimunitná tyreoiditída, menej často - Sjogrenov syndróm, lichen planus, séronegatívna artritída, aplastická anémia, B-bunkový lymfóm.
■ Klinický krvný test: možné zvýšenie ESR, leukopénia, lymfocytóza, s fulminantnou formou akútnej vírusovej hepatitídy - leukocytóza.
■ Celkový rozbor moču: pri akútnej vírusovej hepatitíde a exacerbácii CVH je možný výskyt žlčových pigmentov, najmä priameho bilirubínu, urobilínu.
■ Biochemický krvný test.
✧Cytolýzny syndróm: zvýšená aktivita ALT, AST. Je typický pre všetky klinické varianty akútnej vírusovej hepatitídy a pre väčšinu prípadov CVH (ALT môže byť v norme u 40 % pacientov s CVH C).
✧ Syndróm cholestázy: zvýšená aktivita alkalickej fosfatázy, GGTP, obsah cholesterolu, celkového bilirubínu (v dôsledku viazaného bilirubínu). Zvyčajne sa pozoruje pri žltačke; je potrebné vylúčiť iné príčiny poškodenia pečene.
✧Syndróm mezenchymálneho zápalu: zvýšenie obsahu imunoglobulínov, zvýšenie tymolového testu, zníženie sublimačného testu. Je charakteristická pre všetky klinické varianty akútnej vírusovej hepatitídy a exacerbácie CVH.
✧Syndróm hepatocelulárneho zlyhania: zníženie protrombínového indexu, koncentrácie sérového albumínu, cholesterolu, zvýšenie celkového bilirubínu (v dôsledku nepriameho bilirubínu); typické pre ťažké formy akútnej vírusovej hepatitídy a premenu CVH na cirhózu pečene s rozvojom pečeňového zlyhania.
■ Markery vírusov hepatitídy (tabuľka 4-9).
Tabuľka 4-9. Sérologické markery infekcie HBV
* Správnejší výraz je „latentná infekcia HBV“.
✧HBV: HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe, anti-HBc IgM, anti-HBc IgG, HBV DNA.
–HBsAg je možné zistiť v krvi 1–10 týždňov po infekcii, jeho výskyt predchádza rozvoju klinických príznakov a zvýšeniu aktivity ALT/AST. Pri adekvátnej imunitnej odpovedi mizne 4–6 mesiacov po infekcii, približne v rovnakom období sú detekované anti-HBs (v období „sérologického okna“, kedy HBsAg už vymizlo a protilátky proti nemu sa ešte neobjavili diagnózu možno potvrdiť detekciou anti-HBc IgM). Anti-HB sa vytvárajú aj počas vakcinačného procesu. Treba mať na pamäti, že pri fulminantnej forme akútnej vírusovej hepatitídy B môže HBsAg chýbať.
–HBeAg indikuje replikáciu vírusu v hepatocytoch; detekovaný v sére takmer súčasne s HBsAg, chýba pri infekcii HBV spôsobenej mutantným vírusovým kmeňom (so zmenou genetického kódu v „precore-regióne“ a zhoršenou sekréciou HBeAg). Anti-HBe (AT až e-Ag) je sérologický marker integrácie vírusu; v kombinácii s anti-HBc IgG a anti-HBs indikuje úplné dokončenie infekčného procesu.
–Anti-HBc (AT na jadrové Ag) je dôležitým diagnostickým markerom infekcie. Anti-HBc IgM je jedným z prvých sérových markerov CVH B; citlivý marker infekcie HBV. Označuje replikáciu vírusu a aktivitu procesu v pečeni. Jeho vymiznutie je indikátorom buď sanitácie organizmu od patogénu, alebo rozvoja integračnej fázy infekcie HBV. Anti-HBc IgG pretrváva mnoho rokov, čo naznačuje existujúcu alebo predchádzajúcu infekciu.
–HBV-DNA (HBV DNA) a DNA polymeráza sú diagnostické markery vírusovej replikácie.
✧Diagnóza akútnej vírusovej hepatitídy B je potvrdená detekciou HBsAg a anti-HBc IgM v krvi. Likvidáciou vírusu (zotavením) by mal HBsAg z krvi vymiznúť najneskôr do 6 mesiacov od začiatku ochorenia (v ojedinelých prípadoch môže pretrvávať až 12 mesiacov).
✧ Pri chronickej infekcii HBV (CVH B alebo nosičstvo vírusu) HBsAg nezmizne z krvi (pretrváva dlhšie ako 6 mesiacov).
✧HCV: anti-HCV, HCV-RNA.
-HCV RNA je najskorším biochemickým markerom infekcie; vyskytuje sa v priebehu niekoľkých dní až 8 týždňov po infekcii. V prípadoch zotavenia z akútnej vírusovej hepatitídy C vírusová RNA zmizne z krvi do 12 týždňov (najneskôr do 20 týždňov) po objavení sa prvých príznakov. Pravdepodobnosť spontánnej eliminácie vírusu pri zachovaní HCV RNA po špecifikovanom časovom rámci je pochybná.
-Anti-HCV sa stanoví v krvi najskôr 8 týždňov po infekcii. Asi polovica pacientov s klinicky manifestnou akútnou vírusovou hepatitídou C má anti-HCV v krvi na začiatku ochorenia. Pri subklinickej infekcii sa AT zvyčajne zistí oveľa neskôr - v priemere 41 týždňov po objavení sa RNA vírusu v krvi.
✧HDV: anti-HDV IgM, HDV RNA (replikačný marker HDV).
DODATOČNÉ METÓDY KONTROLY
■ Analýza stolice: zníženie obsahu alebo absencia stercobilínu v dôsledku zastavenia toku žlče do čreva. Výskyt stercobilínu vo výkaloch počas ikterického obdobia akútnej vírusovej hepatitídy je dôkazom vymiznutia žltačky.
■ Koncentrácia α-fetoproteínu v krvi (skríning na hepatocelulárny karcinóm).
■ Na diferenciálnu diagnostiku iných chronických ochorení pečene (markery autoimunitnej hepatitídy, koncentrácia ceruloplazmínu a denné vylučovanie medi v moči, koncentrácia feritínu, saturácia transferínu atď., pozri článok „Cirhóza pečene“) sú potrebné ďalšie laboratórne vyšetrenia.
POVINNÉ METÓDY KONTROLY
■ Ultrazvuk pečene a sleziny: charakterizovaný zvýšenou echogenicitou parenchýmu, induráciou pozdĺž ciev pečene, s cirhózou pečene, je možná splenomegália.
■ Biopsia pečene: Hoci je diagnóza možná aj bez tohto testu, vo väčšine prípadov CVH sa odporúča biopsia pečene na posúdenie rozsahu poškodenia pečene a na plánovanie špecifickej antivírusovej liečby.
DODATOČNÉ VÝSKUMNÉ METÓDY
■ CT vyšetrenie brušných orgánov: pri ťažkostiach pri stanovení diagnózy alebo potrebe diferenciálnej diagnostiky, napríklad pri volumetrických procesoch v pečeni.
■ FEGDS: na vylúčenie sprievodnej patológie horného gastrointestinálneho traktu, na identifikáciu kŕčových žíl pažeráka (zvyčajne s cirhózou pečene).
Je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku CVH s inými chronickými ochoreniami pečene: alkoholické ochorenie pečene, autoimunitná hepatitída, hemochromatóza, Wilsonova-Konovalova choroba atď. Najväčšou diagnostickou hodnotou je detekcia markerov vírusu hepatitídy, v pochybných prípadoch - výsledky biopsie pečene. Problematika diferenciálnej diagnostiky chronických ochorení pečene je podrobne popísaná v článku „Cirhóza pečene“.
INDIKÁCIE PRE KONZULTÁCIU S INÝMI ŠPECIALISTMI
■ Príbuzní odborníci (nefrológ, hematológ, dermatológ, reumatológ): s rozvojom extrahepatálnych prejavov CVH.
■ Psychiater: s rozvojom ťažkej depresie alebo iných duševných porúch spojených s liečbou interferónovými liekmi.
■ Akútna vírusová hepatitída: zmiernenie hlavných symptómov ochorenia a prevencia chronicity procesu a rozvoja komplikácií.
■ CVH: pretrvávajúce potlačenie replikácie vírusu a v dôsledku toho dosiahnutie remisie choroby.
INDIKÁCIE PRE HOSPITALIZÁCIU
Všetci pacienti s akútnou vírusovou hepatitídou sú hospitalizovaní v nemocnici pre infekčné choroby. V prípade mierneho priebehu akútnej vírusovej hepatitídy a dodržiavania hygienických a protiepidemických opatrení je možná liečba doma (o otázke rozhoduje ošetrujúci lekár). Pri CVH je hospitalizácia indikovaná v prípade exacerbácie ochorenia alebo rozvoja komplikácií (krvácanie z kŕčových žíl pažeráka, spontánna bakteriálna peritonitída, hepatorenálny syndróm, hepatálna encefalopatia, ascites a pod.).
■ Pri akútnej vírusovej hepatitíde a exacerbáciách CVH je potrebné dodržiavať lôžkový alebo pololôžkový (podľa závažnosti stavu) režim.
■ Povinné vyvážená strava... Príjem bielkovín, sodíka a tekutín je obmedzený len pri dekompenzovanej cirhóze pečene.
■ Vhodné je očkovať proti hepatitíde A. Hepatitída A u pacientov s chronickým ochorením pečene, vrátane CVH, je náročná. Očkovanie proti hepatitíde A pre CVH B je bezpečné a účinné.
■ Pri akútnej vírusovej hepatitíde je liečba najmä symptomatická - detoxikačná infúzna terapia, enterosorbenty, kyselina ursodeoxycholová pri ťažkej cholestáze, v ťažkých prípadoch - inhibítory proteolýzy a glukokortikoidy, ich účinnosť je však otázna.
■ Špecifická antivírusová liečba je indikovaná pri akútnej vírusovej hepatitíde C. Zvyčajne sa interferón alfa 5 miliónov IU používa subkutánne denne počas 4 týždňov, potom 5 miliónov IU subkutánne 3-krát týždenne počas 20 týždňov, čo môže výrazne znížiť riziko CVH C. Alternatívna možnosť - vymenovanie peginterferónu alfa2a (180 mg / týždeň) alebo peginterferónu alfa2b (1,5 μg / kg týždenne počas 6 mesiacov). Prechod na použitie peginterferónu alfa2b v kombinácii s ribavirínom je indikovaný pri absencii účinku monoterapie interferónom alfa počas 3 mesiacov (zachovanie HCV RNA v krvi). U pacientov s klinicky manifestnými formami akútnej vírusovej hepatitídy C sa liečba začína, keď HCV RNA zostáva v krvi 12 týždňov po nástupe ochorenia (ak chýba, sú potrebné opakované trojité štúdie s odstupom 3 mesiacov). Pri diagnostikovaní asymptomatických foriem akútnej vírusovej hepatitídy C je potrebné okamžite začať liečbu.
CHRONICKÁ VÍRUSOVÁ HEPATITÍDA B
■ Antivírusová liečba CVH B je indikovaná u pacientov s vysokým rizikom rozvoja progresívneho poškodenia pečene B. Používa sa interferón alfa a lamivudín. Ich účinnosť je približne rovnaká, výber konkrétneho lieku sa vykonáva na individuálnom základe (prenosnosť, dostupnosť atď.). Kritériá účinnosti terapie sú normalizácia aktivity ALT, HBV DNA a HBeAg (s výskytom anti-HBe alebo bez neho), zníženie nekrotických a zápalových zmien v pečeni (podľa údajov z biopsie).
✧Liečivo voľby - interferón alfa A. Liečba sa uskutočňuje pomocou CVH B, sprevádzaná zvýšením aktivity ALT (pri pôvodne normálnej hladine ALT je možné indukovať zvýšenie ALT glukokortikoidmi), titrom HBV DNA 108 / l alebo viac, príznakmi chronickej hepatitída podľa biopsie pečene pri absencii dekompenzácie pečene.
-Dávky interferónu alfa pri liečbe HBeAg-pozitívnych pacientov sú 9-10 miliónov IU 3-krát týždenne počas 4-6 mesiacov. Ak HBeAg chýba v krvnom sére („precore“ mutantný variant), priebeh liečby by mal byť dlhý – 12 mesiacov.
- Pretrvávajúce vymiznutie HBeAg / HBV DNA sa vyskytuje u 25–40 % pacientov liečených interferónom alfa.
- Najčastejšie vedľajšie účinky sú symptómy podobné chrípke, myelotoxicita, depresia a iné duševné poruchy. S rozvojom závažných vedľajších účinkov je potrebné znížiť dávku (u 10–40 % pacientov) alebo liek zrušiť (u 10 %). Pri dlhodobej liečbe je potrebné zvážiť potrebu profylaktických antidepresív.
✧Lamivudín sa predpisuje 100 mg/deň perorálne. U ľudí infikovaných HIV sa dávka zvyšuje na 150 mg / deň (súčasne sa predpisujú iné antiretrovírusové lieky). Trvanie liečebného cyklu je 1 rok. Pri absencii účinku sú prijateľné dlhšie cykly, čo sa ukazuje aj v prípade HBeAg-negatívneho variantu. Po 1 roku liečby sa pozoruje pretrvávajúce vymiznutie HBeAg a HBV DNA v 16 – 18 % prípadov, histologické zlepšenie v 46 – 56 %. Po 24 a 36 mesiacoch sa sérokonverzia HBeAg pozorovala u 27 a 33 %. Pravdepodobnosť výskytu mutantných kmeňov rezistentných na lamivudín je 14, 38 a 49 % po 1, 2 a 3 rokoch liečby (rozvíja sa Klinické príznaky exacerbácia hepatitídy). Tolerancia lamivudínu je zvyčajne dobrá (vedľajšie účinky sa nevyskytujú častejšie ako pri placebe). Po ukončení liečby je možná exacerbácia ochorenia, preto musí byť pacient pozorovaný najmenej 1 rok.
- Závažné ochorenie srdca;
-Tehotenstvo alebo nemožnosť účinnej antikoncepcie;
– po transplantácii orgánov (okrem pečene) alebo červenej kostnej drene;
– dekompenzovaná cirhóza pečene alebo hepatocelulárny karcinóm;
-Granulocytopénia menej ako 1,5 109 / l alebo trombocytopénia menej ako 90 109 / l;
-Aktívne alebo ťažko liečiteľné autoimunitné ochorenia (ulcerózna kolitída, psoriáza, hypertyreóza, systémový lupus erythematosus);
CHRONICKÁ VÍRUSOVÁ HEPATITÍDA C
■ Antivírusová liečba CVH C je indikovaná u pacientov s vysokou aktivitou ochorenia (sérová HCV RNA, zvýšená aktivita ALT, príznaky stredne ťažkej alebo ťažkej chronickej hepatitídy v pečeňových biopsiách) a kompenzovanými pečeňovými funkciami A. Child-Pughovu cirhózu triedy B má liečiť lekár, ktorý má skúsenosti s liečbou takýchto pacientov.
✧ Zvyčajne sa vykonáva kombinovaná liečba: peginterferón alfa2b 1,5 μg/kg subkutánne raz týždenne alebo peginterferón alfa2a 180 μg/kg subkutánne raz týždenne v kombinácii s ribavirínom, ktorého dávka závisí od telesnej hmotnosti (menej ako 65 kg – 800 mg/deň, 65–80 kg – 1000 mg/deň, 86–105 kg – 1200 mg/deň, viac ako 105 kg – 1400 mg/deň).
-Pri CVH C spôsobenej HCV genotypu 1 sa kombinovaná liečba s nízkou úrovňou virémie vykonáva 6 mesiacov, s vysokou úrovňou - 12 mesiacov.
–Pri CVH C spôsobenej HCV genotypmi 2 alebo 3 liečba pokračuje 6 mesiacov (dlhšie cykly sú potrebné len pri cirhóze pečene).
– Včasná virologická odpoveď (kontrola HCV RNA) sa stanoví po 3 mesiacoch. Ak test zostane pozitívny, treba zmeniť ďalšiu liečbu.
– Účinnosť kombinovanej liečby (pretrvávajúce vymiznutie HCV RNA) je v priemere 40 – 50 % (20 – 30 % pre HCV genotyp 1, 60 – 70 % pre HCV genotyp 2 a 3).
✧ Monoterapia peginterferónom alfa2b (1 μg / kg subkutánne raz týždenne) alebo peginterferónom alfa2a (180 μg / kg subkutánne raz týždenne) sa vykonáva, ak existujú kontraindikácie ribavirínu (najčastejšie zlyhanie obličiek). Účinnosť terapie sa hodnotí rovnako ako pri kombinovanej terapii, avšak po 6 mesiacoch. Ak titer HCV RNA zmizne alebo sa zníži, liečba pokračuje až do 1 roka, inak sa terapia preruší. Účinnosť monoterapie je 23-25%. Aj keď sa eliminácia HCV RNA nedosiahne, liečba interferónmi spomaľuje progresiu ochorenia a znižuje riziko vzniku hepatocelulárneho karcinómu.
✧ Vedľajšie účinky sú podobné ako pri interferóne alfa; okrem toho je možný rozvoj hemolýzy a dysfunkcie štítnej žľazy (v 5-10% prípadov). S rozvojom výrazných vedľajších účinkov sa dávky liekov znižujú alebo rušia. Krátkodobé (menej ako 2 týždne) vysadenie lieku neovplyvňuje účinnosť liečby.
■ Antivírusová liečba nie je opodstatnená u pacientov s nízkou aktivitou ochorenia B (najmä s dlhým priebehom ochorenia s minimálnou histologickou aktivitou a normálnymi hladinami ALT).
■ Kontraindikácie liečby ribavirínom.
-Dostupnosť vážnych chorôb srdcia;
- zlyhanie obličiek v terminálnom štádiu;
-Tehotenstvo alebo nemožnosť účinnej antikoncepcie.
- nekontrolovaná arteriálna hypertenzia;
Vírusová hepatitída C kód 10 je infekčná choroba, ktorý pôsobí najmä negatívne a ovplyvňuje pečeňové tkanivo, štítnu žľazu, ale aj kostnú dreň. Vírus, ktorý preniká do ľudského tela, sa po dlhú dobu vôbec neprejavuje, a preto hrozí, že počas tohto obdobia môže viesť k nezvratným následkom v tele.
Vírus môže preniknúť do ľudského tela úplne inými spôsobmi. V podstate to ide takto:
- parenterálne;
- inštrumentálne;
- sexuálne;
- z matky na dieťa.
Ak sa spoliehate na informácie uvedené v miestnych protokoloch, potom sa hepatitída C vyskytuje v dôsledku nasledujúcich dôvodov:
- počas transfúzie krvi od infikovaného darcu;
- počas pohlavného styku;
- v dôsledku opakovaného použitia injekčnej ihly;
- počas tehotenstva, ak je matke diagnostikovaná akútna forma ochorenia;
- v kaderníctve alebo nechtovom salóne, ak sa nedodržiavajú určité pravidlá pre antiseptiká alebo sterilizáciu zariadení.
Vírus hepatitídy C sa môže dostať do ľudského tela úplne inými spôsobmi.
No ako ukazuje dlhodobá prax, takmer v polovici všetkých diagnostikovaných prípadov sa stále nedarí zistiť príčinu, ktorá sa stala zásadnou.
Symptómy
Čo sa týka charakteristických znakov indikujúcich chronickú vírusovú hepatitídu C, kód mikrobiálnej 10, môžu sa systematicky objavovať a miznúť, ako aj mať rôzny stupeň závažnosti. Hlavné príznaky sú nasledovné:
- výskyt periodických záchvatov nevoľnosti;
- výskyt bolestivých pocitov v epigastrickej oblasti;
- bolesti kĺbov a svalov;
- apatické stavy;
- zvýšená telesná teplota;
- rôzne druhy alergických reakcií;
- hnačka;
- sklon k prechladnutiu a vírusovým ochoreniam;
- znížená chuť do jedla, čo vedie k výraznému úbytku hmotnosti.
Ako však ukazuje prax, všetky vyššie uvedené príznaky sú silne vyjadrené iba vtedy, ak je choroba v akútnej forme. Pokiaľ ide o chronickú fázu, v tomto prípade symptomatológia nemá výraznú závažnosť a môže sa z času na čas prejaviť.
V niektorých situáciách môže chronická vírusová hepatitída C vyvolať rast hepatocelulárneho karcinómu, ktorý sa v ľudskom tele prejavuje takto:
- výskyt bolesti v pečeni;
- príznaky všeobecnej intoxikácie;
- systematické pocity slabosti a únavy;
- výrazná strata telesnej hmotnosti;
- rýchlo rastúca hepatomegália.
V pokročilejších štádiách vyvoláva vývoj nádoru nástup žltačky, ako aj výskyt žíl na povrchu brucha a výskyt ascitu. V niektorých situáciách sa u pacientov tiež výrazne zvýši telesná teplota.
Charakteristickým znakom hepatitídy C je, že choroba je často úplne asymptomatická, takže je niekedy problematické ju diagnostikovať.
Na stanovenie presnej diagnózy musí pacient podstúpiť komplexnú diagnostiku. Keď pacient kontaktuje liečebný ústav lekár sa s ním dôverne rozpráva. Toto sa robí s cieľom zistiť možný dôvodčo by mohlo viesť k infekcii. Počas rozhovoru by mal byť človek mimoriadne úprimný, pretože od toho závisí predovšetkým jeho zdravie a priaznivá prognóza zotavenia.
Po rozhovore lekár bez problémov vyšetrí pacienta palpáciou. Na základe týchto údajov sa určia ďalšie diagnostické postupy, ktoré pomôžu potvrdiť alebo vyvrátiť predbežnú diagnózu.
Na stanovenie presnej diagnózy musí pacient podstúpiť komplexnú diagnostiku
Na potvrdenie musíte prejsť nasledujúcimi postupmi:
- ELISA test na antigény a imunoglobulíny;
- PCR test;
- absolvovať všeobecný a biochemický krvný test;
- podstúpiť koagulogram;
- ultrasonografia;
- röntgen;
- CT a MRI;
- biopsia pečene.
Na základe výsledkov všetkých vyššie uvedených štúdií bude odborník schopný stanoviť presnú diagnózu a vybrať si najviac účinnú liečbu v závislosti od zanedbania patologického procesu. Treba mať na pamäti, že keď sa zistí hepatitída C, v žiadnom prípade by sa človek nemal liečiť samoliečbou, pretože to povedie k progresii ochorenia a rozvoju vážnych a nenapraviteľných následkov.
Liečba vírusovej hepatitídy C sa musí vykonávať komplexným spôsobom, iba v tomto prípade je možné zbaviť sa patológie v krátkom čase a bez poškodenia tela. Komplexná terapia zahŕňa užívanie liekov a diétu. Zároveň by sa malo pamätať na liečbu sprievodných ochorení, ako aj na potrebu kontrolovať fyzickú aktivitu a emocionálnu rovnováhu.
S cieľom spomaliť vývoj patológie je pacientom predpísaná antivírusová terapia, pretože práve ona regreduje a stabilizuje absolútne všetky patologické zmeny v pečeni. Na druhej strane je možné zabrániť vzniku cirhózy, ako aj primárneho karcinómu pečene. Ešte by som rád poznamenal, že práve antivírusová terapia je zameraná na zlepšenie kvality života pacienta.
Liečba vírusovej hepatitídy C je potrebná komplexným spôsobom.
Poznámka! Antivírusová liečba hepatitídy C sa predpisuje iba dospelým pacientom, ktorí majú laboratórne a inštrumentálne potvrdené poškodenie pečene.
Liečba chronickej formy hepatitídy spočíva v použití nasledujúcich liekov:
- lieky, ktoré majú antivírusovú aktivitu, ako je interferón;
- použitie imunosupresív, ako je prednizolón alebo azatioprín;
- užívanie kombinovaných liekov;
- používanie patogenetických liekov.
Pokiaľ ide o vymenovanie interferónov, mali by sa užívať v kurzoch. V tomto prípade je potrebné vziať do úvahy skutočnosť, že je zakázané ich predpisovať, ak má pacient nasledujúce choroby alebo abnormality:
- ak má pacient transplantované darcovské orgány;
- sú časté záchvaty epilepsie;
- existujú závažné ochorenia srdca alebo krvných ciev;
- záchvaty sa vyskytujú systematicky;
- existuje tendencia k trombóze;
- sú pozorované depresívne stavy alebo mentálne abnormality;
- je diagnostikovaná dekompenzovaná cirhóza pečene.
Liečba chronickej hepatitídy C sa môže uskutočňovať aj pomocou etiotropnej terapie, ktorá je zameraná na potlačenie vírusovej aktivity, ako aj na úplné odstránenie vírusu z tela. V toto obdobie Najúčinnejším spôsobom takejto terapie je kombinované použitie pegylovaného interferónu a ribavirínu. Trvanie takejto terapie vyberá ošetrujúci lekár v každom jednotlivom prípade a pohybuje sa približne od pol roka do jedného roka.
Rôzni lekári sa zaoberajú liečbou ochorenia, ako je hepatitída C, v závislosti od jej formy. V prípade, že vám bola diagnostikovaná akútna forma patológie, musíte v tomto prípade vyhľadať pomoc odborníka na infekčné choroby a ak sa patológia získa, potom sa v takejto situácii lieči hepatológ alebo gastroenterológ. .
Priebeh liečby akejkoľvek formy ochorenia trvá asi dvadsaťjeden dní, počas ktorých by mal pacient dodržiavať všetky odporúčania svojho ošetrujúceho lekára.
Je nevyhnutné zmeniť jedálny lístok
Všetci pacienti s diagnostikovanou chronickou hepatitídou C musia počas života dodržiavať diétu, pretože len tak je možné výrazne uľahčiť fungovanie pečene. V takejto situácii sa pacientom odporúča dodržiavať piatu diétnu tabuľku.
Okrem toho je nevyhnutné zmeniť rozvrh jedál a uprednostniť zlomkové jedlá. Musíte jesť asi šesťkrát denne v malých porciách. Mali by ste tiež sledovať vodnú bilanciu. Aby ste to dosiahli, musíte denne vypiť asi dva litre tekutiny.
Aby liečba priniesla výsledky, odporúča sa človeku úplne opustiť všetky zlé návyky.
Treba vylúčiť zo stravy nasledujúce produkty Zdroj:
- orechy;
- strukoviny;
- tučné mäso a ryby;
- konzervované ryby a mäso;
- tučné mliečne výrobky, ako aj živočíšne tuky;
- údené mäso;
- vyprážané a slané jedlá;
- korenené a nakladané jedlá;
- kuracie vajcia;
- mäsové bujóny;
- klobásy;
- pečivo a čokoláda;
- výrobky s pridanými farbivami a konzervačnými látkami;
- sýtené nápoje.
Metódy prevencie
Aby sa zabránilo výskytu hepatitídy C, je potrebné dodržiavať nasledujúce odporúčania:
- prestať používať omamné látky;
- vylúčiť promiskuitný pohlavný styk;
- vždy používajte iba svoje vlastné hygienické výrobky;
- pri pohlavnom styku používajte kondómy;
- sledovať sterilitu nástrojov v nechtových salónoch a kaderníckych salónoch.
Dodržiavaním týchto jednoduchých pravidiel sa môžete vyhnúť hepatitíde, ale aby ste predišli prechodu patologického procesu do chronickej formy, mali by ste systematicky navštevovať lekársku inštitúciu na účely prevencie. Keď sa objavia prvé príznaky, v žiadnom prípade nevykonávajte samoliečbu a okamžite vyhľadajte lekársku inštitúciu. Počas liečby musíte dodržiavať všetky odporúčania ošetrujúceho lekára, nenahrádzať lieky analógmi a nemeniť dávkovanie.
Choroby pečene v dvadsiatom prvom storočí sú sotva menej časté ako lézie kardiovaskulárneho systému, ktoré sa pevne etablovali ako najbežnejšie patológie v ľudskej populácii. Tomu napomáha rast škodlivých emisií z priemyselných zariadení, porušovanie bezpečnostných predpisov pri práci s agresívnymi chemikáliami a príjem mnohých liekov. V Medzinárodnej klasifikácii chorôb (ICD-10) je hepatitída charakterizovaná ako vírusová patológia. V skutočnosti je väčšina prípadov dôsledkom infekcie, ale existujú aj iné faktory, ktoré spôsobujú chronické poškodenie pečeňového tkaniva:
- Otrava domácimi a priemyselnými jedmi.
- Nesprávne alebo nútené masívne používanie farmakologických činidiel, ktoré majú toxický účinok.
- Vznik agresie imunitného systému proti bunkám hepatocytov.
- Porušenie krvného obehu.
Chronická hepatitída (kód ICD-10-B18) je zápalové ochorenie pečene, ktoré trvá viac ako šesť mesiacov.
Stručne povedané, patogenéza, teda mechanizmus tvorby, je založený na ireverzibilnej bunkovej smrti pod vplyvom poškodzujúcich faktorov. Znižuje sa podiel fungujúceho orgánového tkaniva, čím sa zvyšuje zaťaženie zostávajúcich hepatocytov. Vývoju ochorenia môže predchádzať akútna forma, ktorú nemožno vyliečiť v dôsledku ťažkej imunodeficiencie alebo vysokej aktivity etiologického faktora (napríklad vírusu). Možný je aj asymptomatický priebeh – nepriaznivý proces sa nijako neprejavuje, ale trvá mesiace a roky, kým sa nevyčerpajú regeneračné vlastnosti pečene.
Klasifikácia chronickej hepatitídy
Všetky patológie známe odborníkom sú rozdelené do niekoľkých možností, ktorých opis je možné uviesť v tabuľke:
| Typ hepatitídy | Okolnosti vývoja | Zvláštnosti |
|---|---|---|
| Infekčné | Pôvodcom sú vírusy typu B, C, D. Cesta infekcie je parenterálna (prenikanie do krvného obehu), vertikálna (vnútromaternicový prenos z tehotnej ženy na plod), laktačná (materským mliekom pri kŕmení dieťaťa), sexuálne (s nechráneným sexuálnym kontaktom). Človek sa môže nakaziť pri používaní lekárskych nástrojov pri invazívnych zákrokoch (sprevádzaných porušením celistvosti tkanív), ak sú na povrchu zvyšky krvi pacienta s hepatitídou. V zozname takýchto zásahov sú injekcie - riziko predstavujú opakované injekcie jednorazovými ihlami injekčných striekačiek. Nebezpečné príslušenstvo na manikúru, nesprávne sterilizované, žiletky na rezy. Hepatitída B sa nazýva transfúzia, pretože infekcia sa často vyskytuje počas transfúzie krvi. | Nie vždy sa prejaví okamžite, často má latentný (latentný) priebeh, pri ktorom sa ochorenie zistí až vtedy, keď sa prejaví komplikácia: cirhóza, funkčné zlyhanie pečene. |
| Jedovatý | Jeho bezprostrednou príčinou je deštruktívny účinok rôznych druhov jedov na pečeňové bunky. Zahŕňa chronické poškodenie alkoholom, ako aj zápal vyvolaný liekmi (liekom vyvolaná hepatitída). Často sa vyvíja pri dlhodobom kontakte s látkami, ako je etylénglykol, biely fosfor, tetrachlórmetán. | Najčastejšie spojené s nepriaznivými priemyselnými faktormi, najmä ak osoba pracuje bez vhodných ochranných prostriedkov. Veľký význam majú aj farmakologické látky: antipyretiká (Paracetamol), antituberkulóza (Isoniazid, Rifampicin), sulfónamidy (Biseptol), antiarytmiká (Amiodaron), cytostatiká (Metotrexát), antibiotiká (Tetracyklín) atď. |
| Autoimunitné | Vyznačuje sa zápalovo-nekrotickými zmenami. Poškodenie hepatocytov je vykonávané protilátkami - vytvára ich vlastný imunitný systém človeka. Presný dôvod, prečo vníma pečeňové tkanivo ako cudzie, sa zatiaľ nepodarilo zistiť. | Môže sa kombinovať s inými autoimunitnými ochoreniami a syndrómami, častejšie postihuje mladých ľudí. |
| ischemická | Nedostatok kyslíka (hypoxia) v dôsledku porúch v systéme krvného zásobovania vedie k poruche mechanizmu výživy hepatocytov. Metabolické procesy sú skreslené, v bunkách sa hromadia balastné látky – vzniká dystrofia. | Najčastejším typom je tuková degenerácia pečene (steatohepatitída) – stav, ktorý predchádza cirhóze a na rozdiel od nej je reverzibilný. |
| Kryptogénne | Ide o proces deštrukcie (deštrukcie) pečeňového tkaniva, ktorý vylučuje vírusové a toxické účinky, ako aj imunitnú agresiu. Zápalový spúšťací faktor nie je možné identifikovať. Podľa ICD-10 je tento typ šifrovaný samostatne pod kódom B19. | Chronická kryptogénna hepatitída si vyžaduje starostlivú diferenciálnu diagnostiku a je potvrdená len s presnou istotou pri absencii infekčných alebo iných etiologických markerov. |
Chronická aktívna hepatitída sa môže prejaviť primárnou biliárnou cirhózou a sklerotizujúcou cholangitídou, poruchou metabolizmu medi, deficitom alfa-1-antitrypsínu (bielkovina, ktorá znižuje aktivitu niektorých enzýmov a tým plní v organizme ochrannú funkciu). Vyvíja sa aj ako sekundárny proces pri chorobách gastrointestinálny traktťažké systémové infekcie.
Symptómy
Pri poruchách postihujúcich tkanivo (parenchým) pečene sa pozoruje pomerne mnohostranný klinický obraz. Zároveň sa sťažnosti pacienta neobjavujú vždy ihneď po začiatku patologického procesu, ktorý je schopný latentne prebiehať po dlhú dobu a prejavovať sa živými znakmi len s rozvojom závažných porúch funkcie orgánov.
Klasické prejavy
Patria sem príznaky chronickej hepatitídy, ako sú:
- Bolesť hlavy, ospalosť cez deň a nespavosť v noci, podráždenosť, striedajúca sa s apatiou, letargia, depresívna nálada, znížená tolerancia cvičenia.
- Dyspeptický syndróm (nedostatok chuti do jedla, nevoľnosť, vracanie, strata hmotnosti).
- Ikterická farba kože a slizníc, svrbenie rôznej intenzity.
- Hepatosplenomegália (zväčšenie pečene a sleziny, rozšírenie ich hraníc, odhalené počas vyšetrenia, sťažnosti na ťažkosť v bruchu).
- Tupá, bolestivá bolesť v pravom hypochondriu a epigastriu, konštantná alebo periodická, ťahanie - v kĺboch, svaloch.
- Horúčka (výraznejšia počas exacerbácií, je to spôsobené aktiváciou zápalového procesu).
- Zvýšené krvácanie ďasien, nosovej sliznice.
Všetky tieto príznaky sa pozorujú dlho, s imunodeficienciou, masívnym príjmom liekov, kontaktom s jedmi, stav pacienta sa zhoršuje.
Klinika chronickej hepatitídy C je často sprevádzaná depresívnymi poruchami.
Pri diagnostike je potrebné venovať pozornosť tomuto symptómu, pretože je to pre indikovanú možnosť vírusová lézia pečeň sa vyznačuje latentnými formami.
Ďalšie prejavy
Druhá skupina znakov charakterizujúcich chronickú hepatitídu postihuje kožu, prejavuje sa ako vyrážka. Dá sa klasifikovať nasledovne:
- recidivujúca urtikária;
- erythema nodosum;
- gangrenózna pyodermia;
- petechie.
Ak klasické príznaky chýbajú alebo sú vymazané, pacient môže pomýšľať na alergiu, čo spomaľuje diagnostické hľadanie a vedie k chybnej interpretácii objektívnych porúch.
Z doplnkových prejavov možno menovať aj zmiešanú kryoglobulinémiu pozorovanú pri hepatitíde C. Ide o zápal malokalibrových ciev v dôsledku ukladania sérových bielkovín v ich stene a často spôsobuje artritídu, zápal obličiek - poškodenie kĺbov, resp. .
U detí prevláda chronická vírusová hepatitída B alebo C. Vyznačujú sa rovnakými príznakmi ako dospelí. Avšak prechod akútne formy v neustále pretrvávajúcich (existujúcich) variantoch u dieťaťa sa vyskytuje oveľa častejšie v dôsledku nedokonalej imunitnej odpovede.
Diagnostika
Začína sa prieskumom a vyšetrením v ordinácii - na úvodnej konzultácii sa objasnia dominantné ťažkosti a klinické príznaky a vypracuje sa plán ďalšieho postupu. Mnohé mestá zavádzajú prax bezplatných anonymných prieskumov. Napriek zhruba vysokým nákladom na testovanie stanovenie diagnózy v počiatočných štádiách ochorenia výrazne zvyšuje šance na úspešný výsledok liečby, čo znamená, že znižuje percento ľudí so zdravotným postihnutím v dôsledku poškodenia pečene.
Medzi nimi sú krvné testy, ako napríklad:
- Všeobecné (zisťuje príznaky zápalu, anémie).
- Biochemické (umožňuje odlíšiť poškodenie pečene od iných ochorení a posúdiť pravdepodobnú prognózu).
- Imunoanalýza (vykonávaná na zistenie protilátok proti vírusom hepatitídy).
Chronické ochorenie pečene sa prejavuje množstvom laboratórnych syndrómov:
- Cytolýza (zničenie hepatocytov).
Vyznačuje sa prudkým (niekoľkonásobným) zvýšením hladiny pečeňových enzýmov: ALT, AST, LDH.
- Mezenchymálny zápal.
Funkčným základom je vznik cirhózy (náhrada parenchýmu spojivovým tkanivom vo forme fibróznych uzlín). V biochemickom rozbore krvi sa prejavuje zvýšenie ukazovateľov C-reaktívneho proteínu (CRP), séromukoidu a frakcie gama globulínov.
- Cholestáza.
Hlavným markerom je zvýšenie hladiny alkalickej fosfatázy. Zvyšuje sa aj počet indikátorov bilirubínu a jeho frakcií.
Pri cytolýze dochádza k masívnemu uvoľňovaniu enzýmov, ktoré boli predtým obsiahnuté v hepatocytoch, s cholestázou - akumuláciou žlče v dôsledku porušenia jej odtoku do čreva. Akákoľvek zmena, ktorá má patologický charakter, ovplyvňuje zdravie pacienta a je možné ju identifikovať pomocou analýz.
Inštrumentálna diagnostika
Zahŕňa možnosti testovania, ako napríklad:
Ultrazvuk sa považuje za najpohodlnejší a najbezpečnejší, ale na stanovenie konečnej diagnózy je potrebné komplexné vyšetrenie. Lekár zhodnotí výsledky nielen prístrojových a laboratórnych vyšetrení, ale aj klinické príznaky zistené pri vyšetrení a následne rozhodne o ďalšej taktike.
Liečba chronickej hepatitídy
Na pomoc pacientovi sa vypracuje plán terapeutických opatrení - výber konkrétnych možností závisí od toho, aký typ zápalového procesu sa zistí počas diagnózy. Používajú sa nielen farmakologické prípravky, ale aj neliekové metódy.
Vylúčenie (prerušenie kontaktu s provokatérom), korekcia stravy
Liečba chronickej hepatitídy spôsobenej toxínmi si v prvom rade vyžaduje ukončenie ich vstupu do tela. Pacient je prijatý do nemocnice alebo sledovaný ambulantne (doma s pravidelnými návštevami lekára v poliklinike), potom musí byť preložený do práce s menej škodlivými pracovnými podmienkami. Stav s poškodením liekom je možné zmierniť iba zrušením lieku, ktorý sa stal jedom pre pečeň. Ak má pacient závislosť od alkoholu, je potrebné anonymné vypočúvanie, konzultácia s narcológom, psychoterapeutom - metódy, ako ho presvedčiť, aby alkohol odmietol.
Diéta pri chronickej hepatitíde by mala zodpovedať charakteristikám kompletnej stravy z hľadiska obsahu kalórií a mala by zahŕňať zeleninu, ovocie, chudé mäso a ryby. Alkohol, mastné, vyprážané jedlá, zvýrazňovače chuti a syntetické potravinové prísady, koreniny a koreniny sú prísne zakázané.
Medikamentózna terapia
Určené variantom ochorenia. Etiológia chronickej hepatitídy B, C, D predpokladá vírusovú infekciu, preto je potrebné:
- interferóny;
- inhibítory proteázy.
Tieto lieky sú schopné potlačiť replikáciu (proces množenia) vírusových agens a tým znížiť ich koncentráciu. Najčastejšie sú predpísané lieky ako Telaprivir, Viferon, Sofosbuvir. Musia sa aplikovať v dlhých kurzoch.
Liečba chronickej hepatitídy s autoimunitnou agresiou nie je možná bez takých prostriedkov, ako sú:
Sú potrebné na zníženie aktívnej tvorby protilátok a zníženie ich škodlivého účinku na pečeňové bunky, patria do skupiny imunosupresív.
Pokiaľ ide o ischemickú hepatitídu, používajú sa tieto skupiny liekov ako:
- vitamíny skupiny B;
- antioxidanty (tokoferolacetát);
- hepatoprotektory (Hepabene, Silymarin).
K porušeniu prietoku krvi dochádza v dôsledku zúženia lúmenu ciev systému portálnej žily, preto môže byť potrebný chirurgický zákrok.
Symptómy chronickej hepatitídy sú pre pacienta náročné a terapiu má sprevádzať pravidelné klinické a laboratórne sledovanie; pri vírusovom a autoimunitnom variante trvá niekoľko rokov.
Prognóza a prevencia
Hepatitída sa zvyčajne zistí v neskorších štádiách, keď už uplynulo asymptomatické obdobie tvorby zmien. To má tendenciu k rozvoju cirhózy a nesie riziko zlyhania pečene. Prognóza je nepriaznivá, existujú však nuansy:
- Stanovenie diagnózy pred tvorbou spojivového tkaniva v parenchýme s včasným začatím terapie dáva šancu proces zastaviť alebo výrazne spomaliť.
- Pri toxickom poškodení vedie prerušenie kontaktu s jedovatou látkou k zreteľnému ústupu symptómov – ak je pacient v precirhotickom štádiu, mnohé zmeny sú reverzibilné.
- Na liečbu hepatitídy C boli vyvinuté lieky, ktoré môžu zastaviť patologický proces - to sú Sofosbuvir a jeho analógy. Vynikajúci výkon predvádzajú aj v neskoršom priebehu.
Včasná detekcia vírusovej infekcie vám umožňuje počítať s dobrou prognózou, ak pacient dostane adekvátnu terapiu, ešte nemá výrazné zlyhanie pečene. Pri autoimunitnej forme závisia šance pacienta na zlepšenie stavu od variantu patológie: pri prvom type je priebeh priaznivejší, pri druhom sa považuje za agresívny.
Primárna a sekundárna prevencia chronickej hepatitídy spočíva v používaní iba jednorazových nástrojov, individuálnych holiacich strojčekov a súprav na manikúru. Ak to nie je možné, mala by sa vykonať sterilizácia s kontrolovanou kvalitou. Ochranné prostriedky pre zdravotnícky personál - rukavice, masky, okuliare.
Darcom krvi je povolený výkon iba v prípade absencie parenterálnych infekcií, ale darovaný materiál pred transfúziou príjemcovi musí byť znovu testovaný. Diagnózu chronickej vírusovej hepatitídy sťažuje skutočnosť, že protilátky v krvi sa neobjavia okamžite, preto je potrebná mimoriadna ostražitosť.
Toxickým poškodením pečene sa rozumejú patologické štrukturálne zmeny tkaniva (reverzibilné a ireverzibilné) pod vplyvom poškodzujúcich chemikálií. Kód ICD 10 pre toxickú hepatitídu je K71.
Etiológia
Dôvody rozvoja chronickej hepatitídy sú: drogy, alkohol, domáce, rastlinné a priemyselné jedy.
Patogenéza
Jednou z funkcií pečene je bariéra. Neutralizuje jedovatú chemikáliu a vytvára z nej neaktívnu formu.
- Pri vstupe hepatotoxickej látky do organizmu vznikajú v pečeni aktívne metabolity, ktoré môžu pôsobiť priamo toxickým na bunku alebo sprostredkovane imunitne (určené mechanizmom precitlivenosti). Oba tieto procesy spôsobujú cytolýzu, nekrózu hepatocytov. Vyvíja sa akútna alebo chronická hepatitída.
- Taktiež lieky a ich metabolity môžu znížiť mitochondriálnu oxidáciu v bunke a preniesť metabolizmus v nej na anaeróbnu dráhu. Syntéza lipoproteínov s nízkou hustotou je narušená a triglyceridy sa hromadia v hepatocytoch. U pacienta sa vyvinie tuková degenerácia pečene. Veľké množstvo tukových inklúzií v bunke vedie k jej steatonekróze.
- Môžu byť narušené aj funkcie enzýmov a transportných proteínov v bunke bez ovplyvnenia samotného hepatocytu, dochádza k hyperbilirubinémii a zvýšeniu gama glutamyltransferázy. Ostatné pečeňové testy sú nezmenené.
- Blokáda transportných enzýmov, poškodenie hepatocytov spôsobuje cholestázu, poruchu syntézy alebo transportu žlče. Žlč sa tvorí v hepatocyte z bilirubínu, cholesterolu. Potom sa dostane do žlčovodu. Intrahepatálna cholestáza je intralobulárna a extralobulárna. Existuje aj extrahepatálna cholestáza, charakterizovaná obštrukciou toku žlče v extrahepatálnych žlčových cestách.
Toxická látka teda môže spôsobiť akútne poškodenie pečene s masívnym odumieraním hepatocytov a chronické poškodenie pri opakovanom podávaní malých dávok toxickej látky.
- Pri nekróze hepatocytov bez výskytu autoimunitných procesov a cholestázy sa zvýši AST, ALT.
- Ak sa spojí hepatocelulárna cholestáza, potom dôjde k zvýšeniu na 2 normy ALP, ALT, AST, GGTP.
- Pri duktulárnej cholestáze s nekrózou buniek je obraz rovnaký, ale ALP sa zvyšuje o viac ako 2 normálne hodnoty.
- Pri autoimunitných procesoch sa zvýšenie imunoglobulínov pridáva viac ako 1,5-krát.
Poliklinika
Ak došlo k toxickému poškodeniu pečene, príznaky sa môžu vyvinúť akútne aj pomaly (chronicky). Pacient sa sťažuje na bolesť a ťažkosť v správnom hypochondriu, nevoľnosť, nedostatok chuti do jedla, slabosť. Môže sa vyskytnúť svrbenie kože, riedka stolica, krvácanie. Pacient je inhibovaný. Pri vyšetrení je koža a skléra zožltnuté. Pri cholestáze sa farba moču stmavne, výkaly sa stanú svetlými. Zistilo sa zväčšenie pečene a sleziny. Možný ascites, horúčka. Príznaky toxickej hepatitídy a liečba závisia od aktivity zápalového procesu.
Diagnostika
Pri podozrení na toxickú hepatitídu sa diagnóza stanovuje na základe klinických, anamnestických, laboratórnych, inštrumentálnych údajov. Menovaný všeobecná analýza krv a moč, biochemický rozbor: vyšetrujú sa pečeňové testy, hladina bielkovín, koagulačný systém, lipidový profil. Predpísaná je aj analýza imunoglobulínov, ultrazvuk brušných orgánov, EGDS, MRI, biopsia pečene.
Liečba
Medzi hlavné lieky používané na liečbu poškodenia pečene patria:
Algoritmus priradenia
Čo teda vlastne toxická hepatitída je? Aké sú príznaky a liečba? Pridajme niekoľko objasnení. Pri toxickej hepatitíde, ak sú GGTP, ALP zvýšené (existuje cholestáza) a AST a ALT sú normálne alebo nie vyššie ako dve hodnoty, potom sa UDCA predpisuje v dávke 15 mg na kg (750 - 1 000 mg denne pre dvoch dávky) počas troch mesiacov a dlhšie. Ak existujú viac ako dve normy (3 - 5), potom sa pridáva 400 - 800 mg denne počas 10 - 15 dní.
Pri normálnej hladine alkalickej fosfatázy (bez cholestázy) a zvýšení ALT a AST až na 5 noriem sa predpisuje UDCA 10 mg na kg. Predpísané na 2-3 mesiace "Essentiale", "Berlition", v závislosti od príčin ochorenia.
Ak je AST, ALT, bilirubín viac ako 5 noriem, potom sa spoja glukokortikoidy. Predpísaný "Prednizolón" intravenózne až do 300 mg denne počas až 5 dní s následným prechodom na tabletu a postupným znižovaním dávky. UDCA a "Heptral" sú predpísané podľa vyššie uvedenej schémy (kde je zvýšená ALP). Plus vitamíny B1, B12, B6, PP sú potrebné.
