Maximálne trvanie podávania lokálnych glukokortikosteroidov. Glukokortikosteroidy: indikácie, kontraindikácie a vedľajšie účinky. Steroidy dýchacieho systému

V ľudskom tele sa tvorí množstvo biologicky aktívnych látok. Ovplyvňujú všetky javy vyskytujúce sa v bunkách a medzibunkových látkach.

Štúdium takýchto zlúčenín, z ktorých mnohé patria do skupiny hormónov, umožňuje nielen pochopiť mechanizmy ich fungovania, ale aj ich použiť v liečebné účely.

Hormonálna terapia sa ukázala ako zázrak pre mnohých pacientov s chorobami, ktoré sa nedajú vyliečiť inými prostriedkami. Veľmi známou skupinou takýchto liekov sú indikácie na použitie, ktoré sú relevantné v mnohých odvetviach medicíny.

Všeobecné vlastnosti

Glukokortikosteroidy sú biologicky aktívne zlúčeniny produkované nadobličkami cicavcov. Patria sem kortizol, kortikosterón a niekoľko ďalších hormónov. Do krvného obehu sa najčastejšie uvoľňujú pri stresových situáciách, intenzívnej strate krvi alebo traume.

Vďaka svojmu protišokovému účinku majú glukokortikosteroidy nasledujúce účinky:

1. zvýšiť tlak v tepnách;
2. zvýšiť citlivosť bunkové steny myokardu na katecholamíny;
3. zabrániť strate citlivosti receptorov vysokými hladinami katecholamínov;
4. stimulovať produkciu krvných buniek;
5. zintenzívniť tvorbu glukózy v pečeni;
6. prispieť;
7. inhibovať využitie glukózy periférnymi tkanivami;
8. zintenzívniť syntézu glykogénu;
9. inhibovať procesy syntézy bielkovín a urýchliť ich rozpad;
10. zintenzívniť spotrebu tukov v bunkách podkožného tkaniva;
11. podporujú hromadenie vody, sodíka a chlóru v tele, ako aj vylučovanie vápnika a draslíka;
12. inhibovať alergické reakcie;
13. ovplyvniť citlivosť tkanív na rôzne hormóny (adrenalín, rastový hormón, histamín, pohlavné hormóny a);
14. majú viacsmerný účinok na imunitný systém (potláčajú tvorbu a aktivitu niektorých ochranných buniek, ale urýchľujú tvorbu iných imunitných buniek);
15. zvýšiť účinnosť ochrany tkaniva pred žiarením.

Tento dlhý zoznam účinkov glukotrioidov môže v skutočnosti pokračovať ešte dlho. Je pravdepodobné, že ide len o malú časť ich vlastností.

Jedným z najcennejších účinkov glukokortikoidov je protizápalové pôsobenie.

Tieto látky inhibujú rozpad tkaniva a Organické zlúčeniny pod vplyvom prudkého zápalu inhibíciou aktivity špeciálnych enzýmov.

Glukokortikosteroidné hormóny zabraňujú tvorbe opuchov v mieste zápalu, pretože znižujú priepustnosť cievnej steny. Spúšťajú aj produkciu ďalších látok, ktoré majú protizápalové účinky.

Malo by byť zrejmé, že ak sa zvažujú glukokortikoidy, použitie liekov so širokým spektrom účinkov by malo byť prísne kontrolované lekárom, pretože sú možné početné komplikácie.

Indikácie pre použitie glukokortikoidov

Indikácie pre použitie glukokortikoidov sú nasledovné:

1. liečba ochorení nadobličiek (používajú sa glukokortikoidy). akútne zlyhanie, chronická forma nedostatočnosti, vrodená hyperplázia kortikálnej vrstvy, pri ktorej nie sú schopné úplne (alebo vôbec) produkovať hormóny v nadbytku;
2. terapia autoimunitných ochorení (reumatizmus, sarkoidóza) – založená na schopnosti týchto hormónov ovplyvňovať imunitné procesy, potláčať ich alebo aktivovať. Glukokortikoidy sa tiež používajú na reumatoidná artritída;
3. liečba chorôb močového systému vrátane zápalových. Tieto hormóny sú schopné účinne bojovať s prudkým zápalom;
4. glukokortikoidy na alergie sa používajú ako činidlá, ktoré ovplyvňujú produkciu biologicky aktívnych zlúčenín, ktoré vyvolávajú a zvyšujú reakcie individuálnej neznášanlivosti;
5. liečba chorôb dýchacieho systému (predpisujú sa glukokortikoidy). bronchiálna astma pneumónia spôsobená pneumóniou, alergická rinitída). Treba poznamenať, že rôzne lieky majú odlišnú farmakodynamiku. Niektoré lieky účinkujú dostatočne rýchlo, iné pomaly. Prostriedky s oneskoreným, predĺženým účinkom nemožno použiť, ak je potrebné zmierniť akútne prejavy (napríklad pri astmatickom záchvate);
6. glukokortikoidy v zubnom lekárstve sa používajú pri liečbe pulpitídy, paradentózy a iných zápalových javov, ako aj vo výplňových zmesiach a ako protišokový prostriedok anafylaktický šok spôsobené liekmi;
7. liečba dermatologických problémov, zápalových procesov v derme;
8. terapia choroby gastrointestinálny trakt... Indikáciou pre vymenovanie glukokortikoidov je Crohnova choroba;
9. liečba pacientov po úrazoch (vrátane poranení chrbta) je spôsobená protišokovým, protizápalovým účinkom liekov.
10. ako súčasť komplexnej terapie - s edémom mozgu.

Kortizónový liek

Na základe látok patriacich do skupiny glukokortikosteroidov, lieky vo forme mastí, tabliet, roztokov v ampulkách, inhalačných tekutín:

• kortizón;
• prednizolón;
• dexametazón;
• hydrokortizón;
• beklometazón;
• triamcinolón.

Len lekár môže na základe indikácií predpísať lokálne glukokortikoidy a rozhodnúť o dĺžke liečby.

Vedľajšie účinky

Množstvo pozitívnych účinkov glukokortikoidov viedlo k ich širokému použitiu v medicíne.

Ukázalo sa, že hormonálna terapia nie je vôbec bezpečná, vyznačuje sa prítomnosťou mnohých:

1. zhoršenie kvality vlasov a pokožky, vznik strií, akné;
2. intenzívny rast vlasov v atypických oblastiach tela u žien;
3. zníženie sily krvných ciev;
4. výskyt hormonálnych zmien;
5. provokujúce úzkosť, psychóza;
6. porušenie metabolizmu voda-soľ.

Použitie glukokortikoidov môže viesť k mnohým ochoreniam:

1. peptický vred;
2. obezita;
3. imunodeficiencie;
4. dysmenorea.

Existujú aj prípady, keď glukokortikosteroidy vyvolávajú rýchly rozvoj infekcií, ktorých pôvodcovia boli predtým v tele, ale nemali možnosť intenzívne sa množiť v dôsledku aktivity imunitného systému.

Negatívne účinky sa vyskytujú nielen pri dlhodobom používaní glukokortikosteroidov alebo pri ich predávkovaní. Zisťujú sa aj pri prudkom vysadení liekov, pretože po podaní umelých analógov hormónov ich nadobličky samy zastavia.

Po ukončení hormonálnej liečby sú možné tieto prejavy:

1. slabosť;
2. výskyt bolesti svalov;
3. strata chuti do jedla;
4. zvýšenie teploty;
5. exacerbácia iných existujúcich patológií.

Najnebezpečnejším účinkom vyvolaným náhlym vysadením takýchto hormónov je akútna nedostatočnosť nadobličiek.

Jeho hlavnou črtou je padanie krvný tlak, ďalšie príznaky- poruchy trávenia, sprevádzané bolesťou, stavom letargie, epileptickými kŕčmi.

Neoprávnené stiahnutie glukokortikosteroidov je pri ich použití rovnako nebezpečné ako samoliečba.

Kontraindikácie

Hojnosť vedľajšie účinky spôsobené príjmom glukokortikosteroidov, určuje veľa kontraindikácií pre ich použitie:

1. závažná hypertenzia;
2. obehové zlyhanie;
3. tehotenstvo;
4. syfilis;
5. tuberkulóza;
6. cukrovka;
7. endokarditída;
8. zápal obličiek.

Použitie liekov obsahujúcich glukokortikoidy na liečbu infekcií nie je povolené, pokiaľ nie je zabezpečená dodatočná ochrana tela pred rozvojom iných infekčných ochorení. Napríklad rozmazaním pokožky masťami s glukokortikoidmi človek znižuje lokálnu imunitu a riskuje rozvoj plesňových ochorení.

Pri predpisovaní glukokortikoidov ženám v reprodukčnom veku si musíte byť istí, že neexistuje tehotenstvo - takáto hormonálna terapia môže viesť k nedostatočnosti nadobličiek u plodu.

Podobné videá

O možných vedľajších účinkoch glukokortikosteroidov vo videu:

Glukokortikoidy si skutočne zaslúžia veľkú pozornosť a uznanie lekárov, pretože môžu pomôcť v takýchto rôznych zložitých situáciách. Hormonálne lieky však vyžadujú osobitnú pozornosť pri vývoji trvania liečby a dávkovania. Lekár by mal informovať pacienta o všetkých nuansách, ktoré môžu nastať pri užívaní glukokortikoidov, ako aj o nebezpečenstvách, ktoré číhajú na náhle vysadenie lieku.

Inštrukcie na používanie:

Glukokortikosteroid je látka prírodného alebo syntetického pôvodu z podtriedy hormónov kôry nadobličiek.

Účinok glukokortikosteroidov na telo

Svojou chemickou povahou sú tieto látky steroidy. U ľudí a zvierat je hlavným miestom ich vzniku kôra nadobličiek. Glukokortikosteroidy vo všeobecnosti zvyšujú odolnosť organizmu voči stresu, to je biologický význam týchto hormonálnych látok.

Glukokortikosteroidy ovplyvňujú metabolizmus organizmu, hlavne uhľohydráty, minerály, bielkoviny a vodu.

Umelo vytvorené lieky glukokortikosteroidy pôsobia ako protizápalové, desenzibilizujúce, imunosupresívne, antitoxické a protišokové látky.

Hlavné účinky glukokortikosteroidov

Glukokortikosteroidy realizujú svoj účinok, difúzne prenikajú cez bunkové membrány do cytoplazmy. Tam sa viažu na špeciálne intracelulárne receptory, prostredníctvom ktorých ovplyvňujú syntézu bielkovín. Je tiež známy inhibičný účinok týchto hormónov na fosfolipázu A2 a hyaluronidázu, čo sú zápalové enzýmy.

Látky tejto skupiny stabilizujú bunkové membrány, čím inhibujú uvoľňovanie biologicky aktívnych látok (histamín, leukotriény, tromboxán) zo žírnych buniek. Spomaľujú tvorbu prozápalových cytokínov z kyseliny arachidónovej.

Imunosupresívny účinok glukokortikosteroidných hormónov sa v medicíne využíva na potlačenie nadmernej agresivity imunitného systému namierenej proti vlastnému telu. Vyžaduje sa to pri transplantácii orgánov (napr. obličky, kostnej drene), napr zhubné nádory, autoimunitné ochorenia. Pozitívny účinok liečby glukokortikosteroidmi sa dosahuje potlačením migrácie kmeňových buniek a lymfocytov, ako aj interakciou rôznych skupín lymfocytov medzi sebou.

Schopnosť glukokortikosteroidov zvyšovať krvný tlak sa realizuje zvýšením uvoľňovania adrenalínu a obnovením citlivosti adrenalínových receptorov naň, zúžením lúmenu krvných ciev a znížením ich priepustnosti. Táto vlastnosť im umožňuje riešiť šokové stavy v kritických situáciách.

Glukokortikosteroidy zvyšujú tvorbu glukózy v pečeni a rozklad bielkovín, čím zvyšujú obsah voľných aminokyselín a glukózy v krvi. Telo zároveň prijíma dostatočné množstvo vysokoenergetických látok.

Liečba glukokortikosteroidmi

V medicíne sa glukokortikosteroidné prípravky podľa dĺžky účinku delia do 3 skupín: krátkodobo, stredne a dlhodobo pôsobiace.

Krátkodobo pôsobiace glukokortikosteroidy zahŕňajú hydrokortizón. Je to analóg telu vlastného hydrokortizónu, v porovnaní s inými liekmi má minimálny vplyv na metabolizmus voda-soľ.

Stredne pôsobiace glukokortikosteroidné lieky sú metylprednizolón a prednizolón.

Dlhodobo pôsobiace glukokortikosteroidy zahŕňajú betametazón a dexametazón.

Pri liečbe glukokortikosteroidmi sa používajú liekové formy na perorálne, inhalačné, intranazálne a parenterálne podávanie.

Perorálne prípravky sa dobre vstrebávajú z tráviaceho traktu, v krvi sa viažu na plazmatické bielkoviny. Používajú sa na liečbu vrodenej dysfunkcie kôry nadobličiek, primárnej a sekundárnej insuficiencie nadobličiek, pri subakútnej tyreoiditíde, Crohnovej chorobe, intersticiálnej chorobe pľúc a CHOCHP v akútnom štádiu.

Z inhalačných glukokortikosteroidov sa najčastejšie používajú budezonid, triamcinolónacetonid, beklometazóndipropionát, mometazónfuroát, flutikazónpropionát. Dobre sa hodia na základnú liečbu bronchiálnej astmy a CHOCHP, alergickej nádchy.

Intranazálne glukokortikosteroidy sú predpísané pre nosovú polypózu, alergickú a idiopatickú rinitídu. Zvláštnosť ich zavedenia predpokladá, že časť lieku sa dostane do nosovej sliznice a do dýchacieho traktu a časť sa prehltne a dostane sa do tráviaceho traktu.

Kontraindikácie glukokortikosteroidov

Opatrne sa používajú pri Itsenko-Cushingovej chorobe, diabete mellitus, tromboembólii, peptickom vrede, vysokom krvnom tlaku, závažnom zlyhaní obličiek, oparoch a systémových mykózach.

Kontraindikácie glukokortikosteroidov budú tiež aktívne formy syfilisu a tuberkulózy, pustulárne procesy na koži, vírusové lézie oči, lézie rohovky s defektmi epitelu, glaukóm, dojčenie.

Intranazálne glukokortikosteroidy sa nemajú podávať pri opakovanom krvácaní z nosa, hemoragickej diatéze, individuálnej intolerancii.

Počas liečby glukokortikosteroidmi sú osýpky a ovčie kiahne závažnejšie.

Lokálne glukokortikosteroidy vo forme hydrokortizónovej masti navrhol na použitie v klinickej praxi v roku 1952 M. Sulzberger a
V. Witten (Witten V.H.). Všetky následné lokálne glukokortikosteroidy vznikli syntézou derivátov molekuly hydrokortizónu - halogenáciou (atómy chlóru a fluóru), esterifikáciou, hydroxyláciou a adíciou bočných reťazcov. Fluórované lokálne glukokortikosteroidy spôsobili revolúciu v dermatológii, medzi nimi triamcinolón (triamcinolón acetonid), prvý silný glukokortikosteroid. 1960-1970 - obdobie triumfu lokálnych glukokortikosteroidov, úspešne liečili všetky zápalové ochorenia kože. Ale v tých istých rokoch sa začali zisťovať vedľajšie účinky liekov tejto série. Nadšenie začalo vystriedať sklamanie a odmietnutie ich používania, návrat k starým metódam liečby, prevereným dlhoročnými praktickými skúsenosťami.

V posledných desaťročiach sa veľká pozornosť venovala vytvoreniu glukokortikosteroidných liekov so zlepšenými farmakologické vlastnosti a teda s menším počtom vedľajších účinkov.

V dôsledku toho vznikli nehalogénované prípravky obsahujúce namiesto fluóru chlór. Takéto vylepšené lieky, ktoré podliehajú pravidlám používania lokálnych glukokortikosteroidov, prakticky nedávajú vedľajšie účinky.

Lieky s vysokým stupňom bezpečnosti v kombinácii s vysokou účinnosťou v posledných rokoch znovu získali dobrú povesť, ktorú kedysi stratili externé glukokortikosteroidy.

Topické alebo lokálne glukokortikosteroidy sú hlavnými liekmi na liečbu zápalu kože. Delia sa do štyroch skupín podľa sily pôsobenia – slabé, stredné, silné a veľmi silné. Terapeutický účinok je maximálny pri včasnom a rozvíjajúcom sa zápale, preto čím skôr sa aplikujú pri rozvíjajúcom sa zápale, tým skôr bude možné ho uhasiť a tým menšia je možnosť šírenia vyrážok. V súlade s tým je možné pri krátkodobom používaní glukokortikosteroidov vyhnúť sa vedľajším účinkom.

V pediatrickej praxi sa odporúča používať najbezpečnejšie lieky bez fluoridu:
Advantan (metylprednizolón aceponát) (emulzia, smotana, tukový krém a masť) - od 4 mesiacov;
lokoid (hydrokortizón * 17-butyrát) (krém, lipo krém a masť), latikort (hydrokortizón) (krém, masť a roztok) - od 6 mesiacov;
elokom (pleťová voda, krém a masť), momat (krém a masť), uniderm (krém), mometazón - od 6 mesiacov.

Mechanizmus účinku glukokortikosteroidov
Glukokortikosteroidy majú tri hlavné účinky – vazokonstrikčný, protizápalový a antiproliferatívny.

Podľa prvého účinku sa ako najvýraznejší radí sila účinku liekov, hoci jeho povaha je málo prebádaná.

Molekulárnym základom protizápalového pôsobenia je interakcia glukokortikosteroidov so špecifickými receptormi (intracelulárne glukokortikoidné receptory) v cieľových bunkách – granulocytoch, lymfocytoch, mastocytoch zapojených do zápalových reakcií.

Je známe, že glukokortikosteroidy znižujú počet T-lymfocytov v periférnej krvi, fagocytárnu aktivitu makrofágov, inhibujú uvoľňovanie takých mediátorov ako IL-1 a IL-2 z makrofágov a T-lymfocytov. Vo vnútri buniek prostredníctvom receptorov ovplyvňujú glukokortikosteroidy syntézu proteínov lipokortínu a vazokortínu. Lipokortín inhibuje syntézu prozápalových cytokínov (protizápalový účinok) a vazokortín inhibuje uvoľňovanie histamínu (antialergický účinok).

Antiproliferatívny účinok sa uskutočňuje inhibíciou mitózy v bazálnej vrstve epidermis a fibroblastov (zastavenie syntézy kolagénu typu I a III fibroblastmi). To je príčinou najzávažnejšieho kožného vedľajšieho účinku glukokortikosteroidov, atrofie kože.

Vedľajšie účinky
Hlavné vedľajšie účinky lokálnych glukokortikosteroidov sú lokálneho charakteru, možno ich rozdeliť do skupín podľa cieľa.

Účinky na proliferáciu keratinocytov a fibroblastov:
atrofia kože;
strie;
purpura a ekchymóza;
telangiektázie;
spomalenie hojenia rán PI reparačných procesov v koži;
suchosť a odlupovanie.

Účinky na kožné doplnky:
akné;
zvýšený rast vlasov;
periorálna dermatitída.

Vplyv na imunitný systém, exacerbácia alebo výskyt infekčných (bakteriálnych, vírusových, plesňových) kožných ochorení:
pyodermia;
folikulitída;
herpes simplex;
mykózy (kandidóza).

Ďalšie vedľajšie účinky:
porušenie pigmentácie;
alergické reakcie;
závislosť (tachyfylaxia);
abstinenčný syndróm.

Pacienti, u ktorých sa vyvinula alergická reakcia na určitý glukokortikosteroidný liek, môžu mať podobné reakcie ako na iné lieky z tejto skupiny, ako aj na iné skupiny s podobnou štruktúrou účinnej látky (srdcové glykozidy, androgény, vitamín D). Alergická reakcia sa však môže vyskytnúť v reakcii na vystavenie iným účinným látkam v kombinované lieky(ako sú antibiotiká, antibiotiká), ako aj pomocné látky.

Systémové vedľajšie účinky spojené s resorpciou a vstupom lokálnych glukokortikosteroidov do krvného obehu sú zriedkavé. Riziko systémových účinkov je vyššie u veľmi malých detí a u tých, ktorí majú výrazne narušenú funkciu kožnej bariéry. Absorpcia závisí aj od oblasti, na ktorú sa liek aplikuje, od koncentrácie a sily glukokortikosteroidov. Absorpcia je vyššia na tvári, v perineálnej oblasti, keď sa aplikuje pod okluzívny obväz. Systémové účinky zahŕňajú Cushingov syndróm (hyperkortizolizmus), nedostatočnosť nadobličiek.

Aby sa predišlo vedľajším účinkom, krátkodobé užívanie liekov (nie viac ako 14 dní u detí), správny výber glukokortikosteroidov z hľadiska sily účinku, dodržiavanie predpisov denná dávka(pravidlo „končekov prstov“). Vymenovanie glukokortikosteroidov akejkoľvek sily účinku na obväzy, vrátane mokrého sušenia, okluzívneho a mokrého, je možné len na veľmi krátku dobu. U detí sa okluzívne obväzy prakticky nepoužívajú.

Pravidlo končekov prstov vám umožňuje kontrolovať dávku lieku. Na špičku ukazováka dospelého človeka, počítajúc od posledného interfalangeálneho záhybu až po samotný koniec, sa zmestí prúžok lieku vytlačený zo štandardnej tuby (priemer otvoru - 0,5 cm) s hmotnosťou asi 0,5 g. Zvyčajne toto množstvo stačí na pokrytie dvoch dlaní dospelých (2 % plochy povrchu tela).

Nasledujúca mesačná konzumácia silných glukokortikosteroidov je bezpečná:
pre malé dieťa - 15 g;
pre študenta - 30 g;
pre dospelého - 60-90 g.

Riziko vedľajších účinkov je nízke, ak sa lokálne glukokortikosteroidy používajú správne.

Základné pravidlá používania externých glukokortikosteroidov.
Sila lieku by mala zodpovedať závažnosti zápalu.
Krátkodobé užívanie silného lieku je účinnejšie ako dlhodobé užívanie slabého.
Na tvár a krk sa predpisujú slabé glukokortikosteroidy, pri akútnom zápale je možné predpísať stredne silné a silné na dobu
3-5 dní.
Na miestach, kde je pokožka jemná a tenká (v oblasti tváre, záhybov a hrádze), by sa nemali používať silné prípravky a mierne a slabé by sa nemali používať pod okluzívny obväz.
Lokálne glukokortikosteroidy je lepšie používať skoro ráno (pred 8. hodinou ráno) v súlade s denným rytmom bunkového delenia.
Dávková forma lieku by mala zodpovedať závažnosti a povahe procesu, ako aj oblasti vyrážky.
Je potrebné zvážiť zvýšenie absorpcie pri kombinovanom použití glukokortikosteroidov s kyselinou salicylovou a močovinou.
Je potrebné často hodnotiť stav pacienta a vysadiť lokálne glukokortikosteroidy hneď, ako už nie sú potrebné.
Veľmi silné glukokortikosteroidy sa používajú iba u dospelých a len pod dohľadom dermatológa.
Oblasť, na ktorú sa liek aplikuje, by mala byť minimálna.
Glukokortikosteroidy sa aplikujú nie viac ako 1-2 krát denne, bez ohľadu na silu zápalu.
U detí s častými ohniskami zápalu (2-4 za mesiac) sa glukokortikosteroidy môžu používať iba 2 po sebe nasledujúce dni v týždni počas 3-6 mesiacov, aby sa zabránilo exacerbácii.
Výhodná kombinácia glukokortikosteroidov s nesteroidnými liekmi.
Spomedzi liekov rovnakej sily sa vyberie najlacnejšia.
Pacient alebo jeho rodičia by mali byť informovaní, že predpísaný liek obsahuje glukokortikosteroidy.
Lokálne glukokortikosteroidy je najlepšie vysadiť postupne, aby sa predišlo abstinenčným príznakom.
Ak sa vyvinula závislosť na droge, treba ju nahradiť inou z rovnakej skupiny (rovnakej sily) s inou účinnou látkou.

Abstinenčný syndróm
Osobitným problémom je abstinenčný syndróm, ktorému čelí pacient, ktorý používa lokálne glukokortikosteroidy na chronické ochorenia. Po vysadení lieku sa vyrážky po krátkom čase opäť objavia na tých istých miestach a časom horšie a horšie reagujú na obnovenie liečby tým istým liekom. Existujú štyri spôsoby, ako prekonať abstinenčné príznaky.

1. Postupne znižujte silu lieku, prechádzajte od silného k slabšiemu a potom zrušte slabé. Tu sú niektoré nepríjemnosti:
- je potrebné zakúpiť niekoľko moderných liekov rôznej sily, čo môže finančne zaťažiť rodinu s nízkymi príjmami;
- lieky môžu mať rôzne dávkové formy, čo znamená, že ich účinok bude rôzny; v praxi to znamená, že zakaždým sa budete musieť poradiť s lekárom, čo je ťažké;
- užívanie liekov rôzneho zloženia zvyšuje riziko alergických reakcií.

2. Znížte koncentráciu jedného a toho istého lieku, používajte ho zriedkavejšie, ale stále neexistuje spoločný prístup k rýchlosti takéhoto poklesu.

3. Aplikujte takzvanú intermitentnú, čiže protirecidivovú terapiu – miesta, kde už vyrážka ustúpila, namažte rovnakým prípravkom 2-krát týždenne počas niekoľkých mesiacov; tento prístup je sľubný u pacientov s častými exacerbáciami atopická dermatitída.

4. S poklesom aktivity procesu nahraďte glukokortikosteroidy protizápalovými liekmi, ktoré neobsahujú steroidy. S týmito prostriedkami môžete kombinovať lokálne glukokortikosteroidy v aktívnej fáze zápalu a potom na ne prejsť po znížení závažnosti procesu.

Pri akomkoľvek prístupe by ste sa mali v prvom rade postarať o odstránenie provokujúcich faktorov.

kortikofóbia
Dôsledkom trochu prehnaného potenciálu nepriaznivých účinkov na populáciu je kortikofóbia. V súčasnosti rodičia chorých detí často kategoricky odmietajú liečbu glukokortikosteroidmi v akejkoľvek forme, a to napriek vývoju bezpečných zlúčenín a množstvu pravidiel používania glukokortikosteroidov, ktoré túto bezpečnosť zabezpečujú. Samotní lekári sa často zle orientujú v širokom okruhu.
topické glukokortikosteroidy a nemôže ponúknuť najlepšiu možnosť ako pre dávkovú formu, tak pre zlúčeninu samotnú, so zameraním na štádium, prevalenciu a aktivitu prejavov atopickej dermatitídy.

A pacienti, ktorí nie sú dostatočne informovaní o presnom názve lieku a dôvodoch, prečo si lekár vybral práve tento liek, kupujú v lekárni lacnejšie lieky z minulých generácií.

Okrem toho mnohí lekári, zástancovia alternatívnej medicíny (homeopatia, orientálna medicína), ostro vystupujú proti používaniu lokálnych glukokortikosteroidov.
Rozumným používaním moderných lokálnych glukokortikosteroidov sa úplne vyhýbajú potenciálnym vedľajším účinkom.

Glukokortikosteroidy(GCS) po mnoho desaťročí zostávajú jedným z najpoužívanejších lieky v rôznych oblastiach medicíny. Je to spôsobené rôznorodosťou mechanizmov účinku a klinických účinkov tejto skupiny liekov.

Avšak spolu s priaznivým terapeutickým účinkom, ktorý v mnohých prípadoch môže pacientovi zachrániť život, sa glukokortikosteroidy vyznačujú závažné vedľajšie účinky spojené s ich vplyvom na všetky typy metabolizmu - bielkoviny, sacharidy, tuky a voda-elektrolyt. Tieto vedľajšie účinky často výrazne obmedzujú používanie systémových liekov.

Preto vývoj liekových foriem topické glukokortikosteroidy, s nízkou biologickou dostupnosťou, selektivitou účinku vo vzťahu k určitým orgánom a tkanivám a tiež charakterizovaným oveľa nižším rizikom vzniku systémových vedľajších účinkov, možno považovať za revolúciu v mnohých oblastiach medicíny, najmä v dermatológii.

Od 50. rokov 20. storočia. topické kortikosteroidy(TCS) zaujali dôležité miesto v dermatologickej praxi a stali sa jednou z hlavných skupín liekov používaných u pacientov s kožnými ochoreniami. Nie je to náhoda, keďže lokálne kortikosteroidy majú celý rad farmakologické účinky užitočné pre túto kategóriu pacientov:

• protizápalové,
• antiexudatívny,
• antialergické,
• imunosupresíva,
• vazokonstriktor
• antipruritikum
• a znecitlivenie.

Mechanizmus akcie tieto lieky sú dosť zložité. Kortikosteroidy, prenikajúce do jadier epidermálnych buniek, zvyšujú syntézu lipokortínov, ktoré inhibujú aktivitu fosfolipázy A2, čo vedie k zníženiu syntézy zápalových mediátorov (prostaglandínov a leukotriénov) z fosfolipidov (arachidanáty). Zároveň sa znižuje syntéza mukopolysacharidov (glukozaminoglykánov), kolagénu a elastínu. Počet antigén prezentujúcich a žírnych buniek klesá. Znižuje sa aktivita hyaluronidázy a lyzozomálnych enzýmov, čo vedie k zníženiu priepustnosti cievnej steny a zníženiu edému. V dôsledku aktivácie histaminázy sa hladina histamínu v zápalovom ohnisku znižuje. Antihistamínový účinok týchto liekov je spojený aj so znížením citlivosti nervových zakončení na histamín. Okrem toho sa spomaľuje migrácia neutrofilov, monocytov a eozinofilov do oblasti zápalu. Lokálne kortikosteroidy majú tiež imunosupresívny účinok v dôsledku inhibície syntézy DNA v keratinocytoch a dermálnych fibroblastoch.

Všetky vyššie uvedené pozitívne vlastnosti lokálnych kortikosteroidov určujú ich široké využitie v dermatologickej praxi najviac rôzne choroby, ktoré zahŕňajú akútne zápalové dermatózy, charakterizované chronickým zápalom kože, svrbením a proliferatívnymi dermatózami.

Účinnosť a znášanlivosť lokálnej terapie závisí nielen od výberu lieku, ale aj od jeho dávkovej formy. V súčasnosti na farmaceutickom trhu existuje niekoľko desiatok prípravkov glukokortikosteroidov na vonkajšie použitie vyrábané v rôznych dávkové formy, čo umožňuje racionálny výber pri rôznych formách dermatóz, berúc do úvahy štádium ochorenia a individuálne charakteristiky pacienta.

V akútnom štádiu, sprevádzané akútnym zápalom a plačom pleťové vody, aerosóly a gély... Znižujú opuchy, exsudáciu, plač, zmierňujú pocit pálenia pokožky. Pleťové vody majú chladivý účinok, ich výhody oproti mastiam či krémom sa prejavujú predovšetkým pri liečbe lézií na ochlpených miestach kože. Gély obsahujú veľké množstvo vody a sú špeciálne určené na aplikáciu na tvár a vlasovú pokožku.

V pokojnejšom štádiu využívajú sa zápalové reakcie krémy... Dobre sa vstrebávajú z povrchu pokožky, majú kozmetické výhody oproti mastiam, líšia sa od nich nižším obsahom tuku. Krémy je možné aplikovať na vlhké alebo mokré povrchy.

Na liečbu chronických ložísk, charakterizované lichenizáciou, ťažkou infiltráciou a hyperkeratotickou reakciou masti, ktoré prenikajú hlbšie do pokožky, a preto majú výraznejší resorpčný efekt. V porovnaní s krémami vytvárajú aj výraznejší okluzívny efekt. Priemerné dávky glukokortikosteroidov odporúčané na aplikáciu do rôznych častí tela v British National Formulary sú uvedené v tabuľke.

Tabuľka.
Stredné dávky kortikosteroidov

Poznámka: * pre dospelých pacientov pri aplikácii 2-krát denne počas 1 týždňa.

Arzenál lokálnych kortikosteroidov sa neustále rozširuje. Počas dlhoročného vývoja nových liekov bolo hlavným cieľom zvýšiť špecifickú, predovšetkým protizápalovú aktivitu, a teda aj terapeutickú účinnosť. Objavili sa esterifikované a topické kortikosteroidy, ktorých protizápalová aktivita bola o niekoľko rádov vyššia ako u prírodného hydrokortizónu. So zvyšujúcou sa aktivitou týchto liekov sa však zvyšovala frekvencia a závažnosť ich nežiaducich vedľajších účinkov, najmä pri dlhodobom užívaní, takže vývojári najnovších liekov IV generácie si dali za úlohu zvýšiť bezpečnosť pri zachovaní porovnateľnej aktivity s III. lieky generácie – halogénované kortikosteroidy.

Napriek tomu, že lokálne kortikosteroidy sa líšia od systémových výrazne vyššou bezpečnosťou, môžu spôsobiť aj početné vedľajšie účinky. Frekvencia a závažnosť týchto účinkov sú spojené so silou protizápalového účinku. Mierne až stredne závažné glukokortikoidy spôsobujú vedľajšie účinky oveľa menej často ako drogy silnejšieho účinku. Lokálne kortikosteroidy s vysokou aktivitou by sa mali používať pod prísnym dohľadom, pretože pri absorpcii z veľkých plôch kože môžu spôsobiť útlm hypotalamo-hypofýza-nadobličky a Itsenko-Cushingov syndróm. Výskyt týchto vedľajších účinkov závisí od lokalizácie lézií a dĺžky liečby. Maximálna absorpcia lokálnych kortikosteroidov pozorované na miestach s tenkou pokožkou, vlhkým a plienkovým povrchom.

TO lokálne vedľajšie účinky Lokálne kortikosteroidy zahŕňajú predovšetkým atrofiu epidermis a dermis, erytém a teleangiektázie, strie (strie), fialové vyrážky, hypertrichózu, akné. Ich vývoj je spôsobený inhibíciou proliferácie fibroblastov a syntézy kolagénu, ako aj potlačením proliferačnej aktivity keratinocytov a fibroblastov pod vplyvom kortikosteroidov. Rednutie pokožky (najmä na tvári a ohýbačoch paží) sa môže po ukončení liečby nejaký čas zotaviť, ale štruktúra pokožky sa nie vždy obnoví. Atrofické strie a telangiektázie sú zvyčajne nezvratné..

Systémové komplikácie lokálne kortikosteroidy sa okrem už spomínaného Cushingovho syndrómu a hypokorticizmu prejavujú steroidným diabetom, arteriálnej hypertenzie, katarakta, glaukóm, pyodermia, mykotická infekcia. Rozvoj systémových komplikácií je spojený s prenikaním kortikosteroidov do krvného obehu, kde sa viažu na proteín - transkortín. Koncentrácia voľnej (aktívnej) frakcie v liekoch s vysokým stupňom väzby na transkortín je nižšia ako v liekoch s nízkym stupňom väzby, preto sú ich vedľajšie účinky zvyčajne menej výrazné. Okrem toho závažnosť vedľajších účinkov závisí od rýchlosti metabolizmu liečiva. S poklesom rýchlosti metabolizmu sa zvyšuje riziko vedľajších účinkov.

Pri výbere konkrétneho lieku sa teda treba zamerať nielen na jeho účinnosť, ale aj na toleranciu. Taktiež je potrebné zvoliť dávkovú formu adekvátnu stupňu zápalu (mokvanie, akútny alebo chronický zápal). Na vlhké, mokvajúce lézie sa zvyčajne používajú krémy na vodnej báze. V prípade suchých, lišajníkovitých, šupinatých lézií alebo v prípade potreby oklúzií sa uprednostňujú masti.

Podľa európskej klasifikácie v závislosti od farmakoterapeutickej aktivity všetky lokálne kortikosteroidy sa delia pre 4 skupiny:

1. slabý (hydrokortizón acetát);
2. stredná sila (prednizolón, prednikarbát, fluokortolón, alklometazóndipropionát);
3. silné (betametazón valerát, betametazón dipropionát, budezonid, mometazón fuorát, hydrokortizón butyrát, dexametazón, triamcinalón acetonid, metylprednizolón acetonát, flumetazón pivalát, flucinolón acetonid, flutikazón propionát);
4. veľmi silné (klobetasol propionát, chalcinonid).

Bohužiaľ, najaktívnejšie lieky sú potenciálne najnebezpečnejšie z hľadiska komplikácií. Zvlášť nežiaduce je použitie halogenovaných topických činidiel v pediatrickej praxi.... Halogénované glukokortikoidy - alklometazón (obsahuje chlór), klobetasol (obsahuje fluór), triamcinolón (obsahuje fluór), flutikazón (obsahuje fluór), flumetazón (obsahuje fluór), acetonid fluocinolón (obsahuje fluór), má obsahovať fluór, betametazón (obsahuje fluór) nepoužívať dlhodobo. Mali by sa predpisovať na zmiernenie akútneho zápalu alebo na liečbu „starých“ infiltrátov, keď liečba menej silnými kortikosteroidmi nedáva účinok, po znížení zápalovej reakcie je vhodné prejsť na indiferentné lieky. Počas celého priebehu liečby je potrebné aplikovať silné nehalogénované kortikosteroidy(napr. hydrokortizón butyrát) alebo kortikosteroidné masti bez obsahu halogénov, ako je hydrokortizón, metylprednizolón, prednikarbát, mazipredón. Mal by vyhýbanie sa aplikácii vysoko aktívnych lokálnych kortikosteroidov na tvár.

Pre aplikácie na koži tváre a flexorových plochách končatín odporučiť glukokortikoidy so slabou aktivitou, napríklad hydrokortizónacetát v koncentrácii nepresahujúcej 1% na obdobie nie dlhšie ako 4 týždne.

V súčasnosti na ruskom a bieloruskom farmaceutickom trhu spolu s hydrokortizón acetát, existuje príprava hydrokortizón butyrát(latikort).

Hydrokortizón butyrát patrí medzi IV generácie nehalogénovaných topických kortikosteroidov, ktoré najúspešnejšie spájajú pozitívne vlastnosti zástupcov predchádzajúcich generácií. Účinnosť hydrokortizónbutyrátu je blízka účinnosti fluórovaných glukokortikoidov a z hľadiska priaznivého bezpečnostného profilu je porovnateľná s účinnosťou hydrokortizónacetátu. Afinita hydrokortizónbutyrátu ku kortikosteroidným receptorom kože je výrazne lepšia ako afinita hydrokortizónacetátu. Preto podľa sily účinku hydrokortizónu patrí butyrát do silnej skupiny. Zároveň vlastnosti farmakokinetiky lieku, konkrétne rýchly metabolizmus a eliminácia z tela, minimalizujú riziko nežiaducich reakcií.

Liečivo je dostupné v troch dávkových formách: pleťová voda, krém, masť, - čo umožňuje jeho použitie v rôznych fázach zápalového procesu (akútny, subakútny, chronický). Latikort možno použiť na rôzne lokalizácie zápalovej reakcie: tvár, krk, chlpatá časť hlavy, trup, končatiny. Pre pacienta je výhodný aj spôsob užívania latikortu, kedy sa po týždni užívania formou aplikácií 2-3x denne následne užíva formou jednorazových denných aplikácií až do úplného vymiznutia zápalovej reakcie.

Latikort inhibuje reakcie z precitlivenosti, proliferatívne a exsudatívne procesy vyskytujúce sa v spojivové tkanivo v ohniskách zápalu, znižuje hyperémiu, znižuje teplotu kože. Úspešne sa používa na liečbu kontaktná, alergická, seboroická, atopická dermatitída, psoriáza(vrátane lokalizácie vyrážok na pokožke hlavy), ako aj iných dermatóz.

Zaznamenáva sa vysoká terapeutická účinnosť a dobrá tolerancia latikortu u dospelých pacientov aj u detí... Na rozdiel od halogénovaných liekov má relatívne nízku systémovú biologickú dostupnosť, takže sa môže aplikovať na veľké plochy zapálenej kože. Pravdepodobnosť vzniku systémových nežiaducich reakcií pri jeho použití je veľmi nízka. Malo by sa však pamätať na to, že oblasť použitia lieku by nemala presiahnuť 20 % povrchu kože... Pri použití latikortu je riziko lokálnych vedľajších účinkov minimálne, a to aj pri aplikácii na citlivé oblasti pokožky (tvár, krk, hrudník).

V ruskej štúdii, ktorá zahŕňala 96 pacientov vo veku 14 až 78 rokov s rôznymi dermatózami citlivými na steroidy, umožnila komplexná liečba latikortom dosiahnuť klinickú remisiu alebo významné zlepšenie stavu u väčšiny pacientov. Nežiaduce reakcie neboli pozorované u žiadneho z pozorovaných pacientov, a to ani pri aplikácii lieku na pokožku tváre. Najlepšie výsledky sa dosiahli u pacientov s alergická dermatitída a ekzémom.

Výsledky uskutočnených štúdií nám umožňujú konštatovať, že použitie latikortu u pacientov s alergickými dermatózami a atopickou dermatitídou umožňuje dosiahnuť výraznejší klinický efekt a skrátiť dobu liečby asi o 3-5 dní v porovnaní s klasickými formami lokálnej terapie ( pleťové vody, prášky, pretrepané suspenzie, pasty a masti). Laticort podľa závažnosti terapeutický účinok Výrazne prevyšuje nielen prípravky hydrokortizónacetátu a prednizolónu na vonkajšie použitie, ale aj flumetazón.

navyše laticort mal tiež výhody oproti vysoko aktívnym lokálnym kortikosteroidom obsahujúcim fluorid... Kvôli riziku nežiaducich reakcií sa tieto zvyčajne aplikovali na obmedzené oblasti postihnutej kože, preto pri ich použití často došlo k trvalému vymiznutiu všetkých pôvodne existujúcich patologických prvkov neskôr ako u pacientov, ktorí dostávali lokálnu liečbu laticortom . Malo by sa tiež zdôrazniť, že kortikosteroidy obsahujúce fluór sa nepoužívali na lokalizáciu lézií na „problémových“ oblastiach kože: tvár, oblasť genitálií a veľké záhyby. Vedci dospeli k záveru, že laticort výrazne rozširuje možnosti liečby alergickej dermatózy a atopickej dermatitídy a vďaka priaznivému pomeru účinnosť/bezpečnosť ho možno považovať za liek voľby pri týchto ochoreniach.

Medzi výhody moderných lokálnych kortikosteroidov patrí ich dobrá kompatibilita s antimikrobiálnymi, antibakteriálnymi a antimykotickými liekmi... To rozširuje indikácie použitia lokálnych kortikosteroidov v dermatologickej praxi a umožňuje ich použitie pri rôznych dermatózach komplikovaných pyokokovými alebo mykotickými infekciami. Nižšie sú uvedené najčastejšie používané kombinované produkty.

Lokálne glukokortikoidy v kombinácii s antimikrobiálnymi látkami:

• betaderm (betametazón + gentamicín),
• sinalar K (fluocinolón + cliochinol),
• dermozolón (prednizolón + cliochinol),
• lorinden C (flumetazón + cliochinol),
• biela látka (betametazón + gentamicín),
• hyoxyzón (oxytetracyklín + hydrokortizón),
• oxykort (oxytetracyklín + hydrokortizón),
• sofradex (dexametazón + framycetín),
• oxycyklosol (prednizolón + oxytetracyklín),
• polkortolón TS (triamcinolón + tetracyklín).

Lokálne glukokortikoidy v kombinácii s antimykotikami:

• lotriderm (betametazón + klotrimazol),
• travokort (diflukortolón + izokonazol),
• mykosolón (mazipredon + mikonazol).

Lokálne glukokortikoidy v kombinácii s antimykotikami a antimikrobiálnymi látkami:

• triderm (betametazón + klotrimazol + gentamicín),
• pimafukort (hydrokortizón + natamycín + neomycín).

Lokálne kortikosteroidy sú teda účinnou liečbou širokej škály dermatóz. Implementácia v lekárska prax lokálne glukokortikoidy rozšírili terapeutické možnosti a výrazne zvýšili účinnosť liečby. Použitie lokálnych kortikosteroidov by však malo byť prísne individuálne. Výber liekov a dávkových foriem by mal byť založený na veku, klinická forma dermatóza, oblasť a stupeň zápalovej reakcie. Správna voľba a racionálne používanie lokálnych kortikosteroidov môže výrazne zvýšiť bezpečnosť terapie, znížiť a dokonca úplne vyhnúť vedľajším účinkom pri použití týchto silných terapeutických činidiel.

Sukolin G.I., Plakhova K.I., Imaeva N.A., Sukolina O.G. GU TSNIKVI MH RF, Moskva.
Vyšlo: časopis "Medical Panorama" č.5, máj 2006.

Glukokortikoidné lieky (GCS) zaujímajú osobitné miesto nielen v alergológii a pneumológii, ale aj v medicíne všeobecne. Iracionálne podávanie GCS môže viesť k objaveniu sa veľkého množstva vedľajších účinkov a dramaticky zmeniť kvalitu a životný štýl pacienta. V takýchto prípadoch riziko komplikácií z vymenovania GCS výrazne prevyšuje závažnosť samotnej choroby. Na druhej strane strach z hormonálnych liekov, ktorý vzniká nielen medzi pacientmi, ale aj medzi nekompetentnými zdravotníckymi pracovníkmi, je druhým extrémom tohto problému, ktorý si vyžaduje pokročilé vzdelávanie lekárov a špeciálnu prácu medzi kontingentom pacientov v núdzi. liečba glukokortikoidmi. Základným princípom terapie GCS je teda dosiahnutie maximálneho účinku pri použití minimálnych dávok; treba mať na pamäti, že použitie nedostatočných dávok predlžuje trvanie liečby, a teda zvyšuje pravdepodobnosť vedľajších účinkov.

Klasifikácia. GCS sa klasifikujú na krátkodobo, stredne a dlhodobo pôsobiace lieky v závislosti od trvania inhibície ACTH po užití jednej dávky (tabuľka 2).

Tabuľka 2 Klasifikácia GCS podľa trvania účinku

Už viac ako 40 rokov sú na trhu široko používané glukokortikoidné prípravky s vysokou aktivitou pri lokálnom použití. Vytvorená nová trieda kortikosteroidov na inhalačnú liečbu musí spĺňať nasledujúce požiadavky: na jednej strane mať vysokú afinitu ku glukokortikoidovým receptorom a na druhej strane extrémne nízku biologickú dostupnosť, ktorej zníženie je možné dosiahnuť znížením lipofility kortikosteroidy a podľa toho aj stupeň absorpcie. Nižšie je uvedená klasifikácia GCS podľa spôsobu aplikácie s uvedením foriem uvoľňovania, obchodných názvov a dávkovacích režimov (tabuľka 3).

Tabuľka 3 . Klasifikácia kortikosteroidov podľa spôsobu podávania

Mechanizmus účinku GCS: Dekódovanie implementácie protizápalový účinok GCS je mimoriadne zložitý. V súčasnosti sa verí, že hlavným článkom pôsobenia GCS na bunku je ich vplyv na aktivitu genetického aparátu. Rôzne triedy kortikosteroidov sa do tej či onej miery viažu na špecifické receptory umiestnené na cytoplazmatickej alebo cytosolovej membráne. Napríklad kortizol (endogénne kortikosteroidy s výraznou mineralokortikoidnou aktivitou) sa prednostne viaže na receptory cytoplazmatickej membrány a dexametazón (syntetické kortikosteroidy, vyznačujúce sa minimálnou mineralokortikoidnou aktivitou) sa viaže vo väčšej miere na cytosolické receptory. Po aktívnom (v prípade kortizónu) alebo pasívnom (v príklade s dexametazónom) penetrácii GCS do bunky dôjde k štrukturálnemu preskupeniu v komplexe tvorenom GCS, receptorom a nosným proteínom, čo mu umožní interagovať s určitými oblasťami jadrovej DNA. Ten spôsobuje zvýšenie syntézy RNA, čo je hlavná fáza pri realizácii biologických účinkov GCS v bunkách cieľových orgánov. Určujúcim faktorom v mechanizme protizápalového účinku GCS je ich schopnosť stimulovať syntézu niektorých (lipomodulín) a inhibovať syntézu iných (kolagénových) proteínov v bunkách. Lipomodulín blokuje fosfolipázu A2 bunkových membrán, ktorá je zodpovedná za uvoľňovanie kyseliny arachidónovej viazanej na fosfolipidy. V súlade s tým je tiež stimulovaná tvorba aktívnych protizápalových lipidov-prostaglandínov, leukotriénov a tromboxánov z kyseliny arachidónovej. Inhibícia leukotriénu B4 znižuje chemotaxiu leukocytov a leukotrién C4 a D4 znižuje kontraktilnú schopnosť hladkých svalov, vaskulárnu permeabilitu a sekréciu hlienu v dýchacom trakte. Okrem toho kortikosteroidy inhibujú tvorbu niektorých cytokínov zapojených do zápalových reakcií pri bronchiálnej astme. Jednou zo zložiek protizápalového účinku GCS je aj stabilizácia lyzozomálnych membrán, ktorá znižuje permeabilitu endotelu kapilár, zlepšuje mikrocirkuláciu a znižuje exsudáciu leukocytov a mastocytov.

Antialergické pôsobenie GCS je multifaktoriálne a zahŕňa: 1) schopnosť znižovať počet cirkulujúcich bazofilov, čo vedie k zníženiu uvoľňovania mediátorov okamžitých alergických reakcií; 2) priama inhibícia syntézy a sekrécie mediátorov okamžitých alergických reakcií v dôsledku zvýšenia intracelulárneho cAMP a zníženia cGMP; 3) zníženie interakcie mediátorov alergie s efektorovými bunkami.

V súčasnosti nie sú úplne objasnené mechanizmy protišokového účinku glukokortikoidov. Dokázal sa však prudký nárast koncentrácie endogénnych glukokortikoidov v plazme so šokmi rôznej etiológie, výrazné zníženie odolnosti organizmu voči šokogénnym faktorom s inhibíciou systému hypatalamo-hypofýza-nadobličky. Zrejmá je aj preukázaná vysoká účinnosť GCS pri otrasoch. Predpokladá sa, že GCS obnovuje citlivosť adrenergných receptorov na katecholamíny, čo na jednej strane sprostredkováva bronchodilatačný účinok GCS a udržiavanie systémovej hemodynamiky a na druhej strane rozvoj vedľajších účinkov: tachykardia, arteriálna hypertenzia, excitácia CNS

Účinok GCS na metabolizmus. Metabolizmus uhľohydrátov... V dôsledku antagonizmu s inzulínom sa zvyšuje glukoneogenéza a znižuje sa využitie glukózy v tkanivách, v dôsledku čoho sa môže vyvinúť hyperglykémia a glukozúria. Metabolizmus bielkovín... Stimulujú sa anabolické procesy v pečeni a katabolické procesy v iných tkanivách, znižuje sa obsah globulínov v krvnej plazme. Metabolizmus lipidov... Stimuluje sa lipolýza, zvyšuje sa syntéza vyšších mastných kyselín a triglyceridov, dochádza k redistribúcii tuku s prevládajúcim ukladaním v oblasti ramenného pletenca, tváre, brucha, zaznamenáva sa hypercholesterolémia. Výmena voda-elektrolyt. V dôsledku mineralokortikoidnej aktivity sa v tele zadržiavajú ióny sodíka a vody, zvyšuje sa vylučovanie draslíka. Antagonizmus kortikosteroidov vo vzťahu k vitamínu D spôsobuje vyplavovanie Ca 2+ z kostí a zvýšenie jeho renálnej exkrécie.

Ďalšie účinky GCS. GCS inhibuje rast fibroblastov a syntézu kolagénu, spôsobuje zníženie retikuloendotelového klírensu buniek s protilátkami, znižuje hladinu imunoglobulínov bez ovplyvnenia tvorby špecifických protilátok. Vo vysokých koncentráciách kortikosteroidy stabilizujú membrány lyzozómov, zvyšujú hemoglobín a počet erytrocytov v periférnej krvi.

Farmakokinetika. GCS na systémové použitie sú zle rozpustné vo vode, dobre - v tukoch. Menšie zmeny v chemickej štruktúre môžu viesť k významným zmenám v stupni absorpcie a trvaní účinku. V plazme sa 90 % kortizolu reverzibilne viaže na proteíny 2 typov – globulín (glykoproteín) a albumín. Globulíny majú vysokú afinitu, ale nízku väzbovú kapacitu, zatiaľ čo albumín má naopak nízku afinitu, ale vysokú väzbovú kapacitu. Metabolizmus GCS sa uskutočňuje niekoľkými spôsobmi: hlavný je v pečeni, druhý v extrahepatálnych tkanivách a dokonca aj v obličkách. Mikrozomálne pečeňové enzýmy metabolizujú GCS na neaktívne zlúčeniny, ktoré sa potom vylučujú obličkami. Metabolizmus pečene je zosilnený hypertyreózou a je indukovaný fenobarbitalom a efedrínom. Hypotyreóza, cirhóza, súbežná liečba erytromycínom alebo oleandomycínom vedie k zníženiu klírensu GCS v pečeni. U pacientov s hepatocelulárnym zlyhaním a nízkym sérovým albumínom cirkuluje v plazme podstatne viac neviazaného prednizolónu. Neexistuje žiadna korelácia medzi T1/2 a trvaním fyziologického účinku konkrétneho lieku GCS. Rôzna aktivita GCS je určená rôznym stupňom väzby na plazmatické proteíny. Väčšina kortizolu je teda vo viazanom stave, zatiaľ čo 3 % metylprednizolónu a menej ako 0,1 % dexametazónu. Najaktívnejšie sú fluórované zlúčeniny (metazóny). Beklometazón obsahuje chlór ako halogén a je špeciálne indikovaný na lokálne endobronchiálne použitie. Esterifikácia umožnila získať prípravky so zníženou absorpciou na lokálne použitie v dermatológii (fluocinolonpivalát). Sukcináty alebo acetonidy sú rozpustné vo vode a používajú sa ako injekčné (prednizolón sukcinát, triamcinolón acetonid).

Výkonnostné kritériá pri perorálnom použití prednizolón rovnaké ako pri kromoglykáte.

Bezpečnostné kritériá so systémovým užívaním glukokortikosteroidy nasledujúci:

1) Neprítomnosť 1 infekčného ochorenia, vrátane tuberkulózy, v dôsledku potlačenia imunitnej odpovede;

2) Nedostatok osteoporózy, a to aj u žien po menopauze, kvôli riziku zlomenín;

3) Súlad s dostatočne aktívnym životným štýlom a absenciou osteomyelitídy v dôsledku hrozby aseptickej kostnej nekrózy;

4) Kontrola glykemického profilu a vylúčenie diabetes mellitus pre možnosť komplikácií vo forme ketoacidózy, hyperosmolárnej kómy;

5) Zváženie duševného stavu vzhľadom na možnosť rozvoja "steroidnej" psychózy;

6) Kontrola krvného tlaku a rovnováhy voda-elektrolyt v dôsledku zadržiavania sodíka a vody;

7) Žiadne peptické vredy v anamnéze, ako aj hrozba gastrointestinálneho krvácania v dôsledku narušenia rýchlosti reparácie gastrointestinálnej sliznice;

8) Neprítomnosť glaukómu kvôli možnosti vyvolať glaukómové krízy;

9) Absencia povrchových rán, čerstvé pooperačné jazvy, popáleniny v dôsledku potlačenia fibroplázie;

10) Absencia puberty v dôsledku zastavenia rastu a vylúčenia tehotenstva z dôvodu možných teratogénnych účinkov.

Vlastnosti perorálneho podávania aplikácieGKS .

Pri výbere sa uprednostňujú rýchlo pôsobiace lieky s priemernou dobou účinku, ktoré majú 100% biologickú dostupnosť po perorálnom užití a v menšej miere inhibujú systém hypotalamus-hypofýza-nadobličky. Na dosiahnutie optimálneho účinku na začiatku dlhej liečby s postupným zhoršovaním stavu pacienta alebo na rýchle zastavenie ťažkého záchvatu možno predpísať krátky kurz (3-10 dní). Na liečbu ťažkej formy bronchiálnej astmy môže byť potrebná dlhodobá liečba GCS podľa jednej z nasledujúcich schém:

• Kontinuálny režim (používaný najčastejšie), pričom 2/3 dennej dávky sa podávajú ráno a 1/3 popoludní. Kvôli nebezpečenstvu zvýšenia agresivity acido-petic faktora v podmienkach zníženia rýchlosti opravy gastrointestinálnej sliznice sa odporúča predpísať GCS po jedle, v niektorých prípadoch pod zámienkou antisekrečných liekov. a lieky, ktoré zlepšujú reparačné procesy v sliznici tráviaceho traktu. Kombinácia prijatia s antacidami je však nevhodná, pretože tieto znižujú absorpciu GCS o 46-60%.

 Striedavý režim zahŕňa užívanie dvojitej udržiavacej dávky lieku raz ráno každý druhý deň. Táto metóda môže výrazne znížiť riziko nežiaducich účinkov pri zachovaní účinnosti zvolenej dávky.

 Intermitentná schéma zahŕňa použitie GCS v krátkych kúrach 3-4 dní so 4-dňovými intervalmi medzi nimi.

Ak je to indikované, je predpísaná skúšobná dvojtýždňová liečba kortikosteroidmi na základe prednizolónu od 20 do 100 mg (zvyčajne 40 mg). Ďalšia liečba týmito liekmi sa vykonáva iba vtedy, ak opakovaná štúdia po 3 týždňoch odhalila významné zlepšenie funkcie vonkajšieho dýchania: zvýšenie FEV 1 najmenej o 15 % a zvýšenie FVC o 20 %. Následne sa dávka zníži na minimum účinné, uprednostňuje sa striedavý režim. Minimálna účinná dávka sa volí postupným znižovaním počiatočnej dávky o 1 mg každých 4-6 dní za starostlivého sledovania pacienta. Udržiavacia dávka prednizolónu je zvyčajne 5-10 mg, dávky pod 5 mg sú vo väčšine prípadov neúčinné. Systémová terapia GCS v 16% prípadov vedie k rozvoju vedľajších účinkov a komplikácií. Po ukončení príjmu kortikosteroidov sa funkcia kôry nadobličiek obnovuje postupne, v priebehu 16-20 týždňov. Systémové GCS, ak je to možné, vymeňte inhalačné formy.

Výkonnostné kritériá Použitie inhalačné kortikosteroidy rovnako ako pri inej základnej terapii u pacientov s bronchiálnou astmou.

Bezpečnostné kritériá pri aplikácii inhalačné kortikosteroidy nasledujúci:

1) Podávanie lieku v minimálnej účinnej dávke, pomocou spacerov alebo turboliečiteľov, s neustálym monitorovaním stavu ústnej sliznice z dôvodu možnosti rozvoja orofaryngeálnej kandidózy; v zriedkavých prípadoch - profylaktický príjem antifungálnych látok;

2) Nedostatok profesionálnych obmedzení spojených s hrozbou chrapotu hlasu (pravdepodobne v dôsledku lokálnej steroidnej myopatie svalov hrtana, ktorá prechádza po vysadení lieku); podobný vedľajší účinok je menej často zaznamenaný v práškových inhalačných formách;

3) Nedostatok kašľa a podráždenia sliznice (hlavne kvôli prísadám, ktoré tvoria aerosól).

Podmienky používania inhalačných kortikosteroidov a vlastnosti jednotlivých liekov.

Inhalačná dávka 400 mcg beklometazónu (bekotidu) zodpovedá približne 5 mg perorálneho prednizolónu. Pri účinnej udržiavacej dávke prednizolónu 15 mg možno pacientov úplne prejsť na liečbu inhalačnými kortikosteroidmi. V tomto prípade sa dávka prednizolónu začína znižovať najskôr týždeň po pridaní inhalačných liekov. K potlačeniu funkcie hypotalamo-hypofýza-nadobličkového systému dochádza pri inhalácii beklometazónu v dávke presahujúcej 1500 mcg / deň. Ak sa stav pacienta zhorší na pozadí udržiavacej dávky inhalačných kortikosteroidov, je potrebné dávku zvýšiť. Maximálna možná dávka je 1500 mcg / kg, ak v tomto prípade nedôjde k terapeutickému účinku, je potrebné pridať perorálne kortikosteroidy.

Beclofort je zvýšená dávka beklametazónu (200 mcg na dávku).

Flunisolid (ingacort) je na rozdiel od beklometazónu už od okamihu podania v biologicky aktívnej forme, a preto okamžite prejavuje svoj účinok v cieľovom orgáne. V komparatívnych štúdiách účinnosti a znášanlivosti beklometazónu v dávke 100 mcg 4-krát denne a flunisolidu v dávke 500 mcg dvakrát denne bol druhý uvedený výrazne účinnejší. Flunisolid je vybavený špeciálnou vložkou, ktorá poskytuje hlbší prienik lieku do priedušiek v dôsledku vdýchnutia väčšiny malých častíc. Zároveň sa znižuje frekvencia orofaryngeálnych komplikácií, znižuje sa horkosť v ústach a kašeľ, podráždenie sliznice a chrapot. Okrem toho prítomnosť rozpery umožňuje použitie dávkovaných aerosólov u detí, starších ľudí a u pacientov s ťažkou koordináciou procesu inhalácie a inhalácie lieku.

Triamcinolón acetonid (azmacort) sa najčastejšie používa v Spojených štátoch. Pomerne široký rozsah použitých dávok (od 600 μg do 1600 μg v 3-4 dávkach) umožňuje použitie tohto lieku u pacientov s najťažšou astmou.

Budezonid sa vzťahuje na lieky s predĺženým účinkom av porovnaní s beklometazónom je 1,6-3 krát aktívnejší v protizápalovej aktivite. Je zaujímavé, že liek sa vyrába v 2 dávkových formách na inhalačné použitie. Prvým je tradičný inhalátor s odmeranými dávkami obsahujúci 50 a 200 mcg budezonidu na jeden nádych. Druhou formou je turbohaler, špeciálny inhalačný prístroj, ktorý zabezpečuje podávanie liečiva v práškovej forme. Prúd vzduchu vytvorený vďaka originálnej konštrukcii turbohaleru zachytáva najmenšie častice prášku liečiva, čo vedie k výraznému zlepšeniu prieniku budezonidu do malokalibrových priedušiek.

Inhalačné kortikosteroidy flutikazónpropionát (flixotid) s väčšou protizápalovou aktivitou, výraznou afinitou ku glukokortikoidným receptorom, menším prejavom systémových vedľajších účinkov. Vlastnosti farmakokinetiky lieku sa odrážajú vo vysokej prahovej dávke - 1 800 - 2 000 mcg, len pri prekročení sa môžu vyvinúť systémové vedľajšie reakcie.

Inhalačné kortikosteroidy sú teda jedným z najúčinnejších prostriedkov terapie pre pacientov s bronchiálnou astmou. Ich použitie vedie k zníženiu symptómov a exacerbácií bronchiálnej astmy, k zlepšeniu funkčných parametrov pľúc, zníženiu bronchiálnej hyperreaktivity, zníženiu potreby užívania krátkodobo pôsobiacich bronchodilatancií, ako aj k zlepšeniu kvality života pacientov s bronchiálnou astmou.

Tabuľka 4 Odhadované ekvivalentné dávky (μg) pri inhalácii