एक चिकित्सा सुविधा से फॉर्म 057 रेफरल। डॉक्टर से रेफ़रल खरीदें

04 पर फॉर्म 057 क्या है?

वह प्रतिनिधित्व करती है अस्पताल में भर्ती, परीक्षा, परामर्श के लिए रेफरल... यह उस चिकित्सा संस्थान का नाम इंगित करना चाहिए जहां व्यक्ति को भेजा गया है, साथ ही औचित्य भी। उत्तरार्द्ध अक्सर एक निदान होता है जिसके लिए स्पष्टीकरण की आवश्यकता होती है, उपचार के लिए संकेत ... फॉर्म 057 वाई 04आपको एक साथ कई समस्याओं को हल करने की अनुमति देता है:

• अस्पताल में इलाज कराएं,
• किसी प्रमुख विशेषज्ञ से सलाह लें,
• सबसे आधुनिक उपकरणों का उपयोग करके परीक्षा से गुजरना।

जीवन में कम से कम एक बार, प्रत्येक व्यक्ति ने ऐसा दस्तावेज तैयार किया है, क्योंकि यह उपयोगी है।

04 से फॉर्म 057 कैसे प्राप्त करें?

उपस्थित चिकित्सक द्वारा एक रेफरल जारी किया जाता है। यह आवश्यक रूप से एक चिकित्सक नहीं हो सकता है, लेकिन कोई अन्य संकीर्ण विशेषज्ञ हो सकता है। यदि हम आपातकालीन अस्पताल में भर्ती होने की बात नहीं कर रहे हैं, तो अधिकांश परीक्षण सीधे क्लिनिक में करने होंगे। केवल इस मामले में दिशा प्रपत्र 057 y 04मान्य माना जाएगा। यदि व्यक्ति की कोई गंभीर चिकित्सा स्थिति है। और शहर के विभागों में उपकरण उच्च गुणवत्ता वाले निदान या उपचार की अनुमति नहीं देते हैं, तो यह दस्तावेज़ अन्य शहरों या राज्यों में स्थित चिकित्सा संस्थानों में जाने के लिए भी जारी किया जा सकता है।

क्या मैं 04 से मेडिकल फॉर्म 057 खरीद सकता हूं?

ऐसा अवसर है यदि आप सहायता के लिए हमारे केंद्र से संपर्क करते हैं। हम आपको हमारी वेबसाइट का उपयोग करके सभी आवश्यक फॉर्म भरने के लिए आमंत्रित करते हैं। इससे फॉर्म प्राप्त करने की प्रक्रिया सरल हो जाएगी। मेडिकल फॉर्म ०५७ at ०४किसी भी पते पर पहुँचाया जा सकता है। हम अपने कर्मचारियों की व्यावसायिकता और उच्च स्तर की सेवा की गारंटी देते हैं। आप चाहें तो हमेशा मदद ले सकते हैं।

04 के लिए मेडिकल फॉर्म 057 जारी करने की क्या विशेषताएं हैं?

आमतौर पर, एक चिकित्सा सुविधा द्वारा एक रेफरल जारी किया जाता है जहां व्यक्ति पंजीकृत होता है। यदि अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता है, तो एक चिकित्सा परीक्षा से गुजरना और विभिन्न परीक्षण पास करना आवश्यक होगा। जब मेडिकल फॉर्म ०५७ y०४ प्राप्त होता है, तो डॉक्टर या रजिस्ट्रार को के माध्यम से अपॉइंटमेंट लेने का अधिकार होता है इलेक्ट्रॉनिक रजिस्ट्रीया विभाग के प्रमुख के साथ पूर्व समझौते द्वारा औषधालय को भेजें। यदि आप नि:शुल्क निदान की पुष्टि के लिए उपचार कराना चाहते हैं, तो अपनी चिकित्सा नीति को अपने साथ ले जाना न भूलें। कृपया ध्यान दें कि रोगी की दूसरी यात्रा के लिए नियुक्ति प्रारंभिक परीक्षा के दौरान की जाती है, इसलिए, 057 को 04 फॉर्म में फिर से प्राप्त करना आवश्यक नहीं होगा। सहायता प्रदान करने या परीक्षा आयोजित करने के बाद, रेफरल के बजाय, व्यक्ति को आगे के उपचार के लिए सिफारिशों के साथ एक चिकित्सा रिपोर्ट प्राप्त होती है।

प्रिय मरीजों!

नागरिकों रूसी संघकला के भाग 1 के अनुसार मुफ्त चिकित्सा देखभाल का अधिकार है। 41 रूसी संघ के संविधान के। यह अधिकार मुफ्त के प्रावधान के लिए राज्य गारंटी कार्यक्रम के माध्यम से प्रयोग किया जाता है चिकित्सा देखभाल(बाद में राज्य गारंटी कार्यक्रम के रूप में संदर्भित)। इस कार्यक्रम को रूसी संघ की सरकार द्वारा प्रतिवर्ष अनुमोदित किया जाता है।

22 अक्टूबर, 2012 नंबर 1074 के रूसी संघ की सरकार के डिक्री द्वारा अनुमोदित राज्य गारंटी कार्यक्रम, रूसी संघ के नागरिकों को मुफ्त में प्रदान की जाने वाली चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के प्रकार और शर्तों को निर्धारित करता है।

राज्य गारंटी कार्यक्रम चिकित्सा देखभाल की मात्रा, चिकित्सा देखभाल की प्रति इकाई वित्तीय लागत के मानकों और वित्तीय सहायता के लिए प्रति व्यक्ति मानकों के मानकों को भी परिभाषित करता है।

राज्य गारंटी कार्यक्रम के ढांचे के भीतर, निम्नलिखित नि:शुल्क प्रदान किए जाते हैं:

• आपातकालीन, चिकित्सा देखभाल सहित प्राथमिक स्वास्थ्य देखभाल;
• विशेष (स्वच्छता और विमानन) चिकित्सा देखभाल सहित एम्बुलेंस;
• उच्च तकनीक, चिकित्सा देखभाल सहित विशिष्ट।

रूसी संघ के घटक संस्थाओं में राज्य गारंटी कार्यक्रम के अनुसार, रूसी संघ के नागरिकों को मुफ्त चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए राज्य गारंटी के क्षेत्रीय कार्यक्रम (बाद में - राज्य की गारंटी के क्षेत्रीय कार्यक्रम), अनिवार्य के क्षेत्रीय कार्यक्रमों सहित चिकित्सा बीमा, स्वीकृत हैं।

रूसी संघ के एक नागरिक को स्वास्थ्य देखभाल संस्थान, चिकित्सा बीमा संगठन, स्वास्थ्य देखभाल प्रबंधन निकाय या रूसी संघ के एक घटक इकाई के क्षेत्रीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष में राज्य गारंटी के क्षेत्रीय कार्यक्रम की सामग्री से परिचित होने का अधिकार है। संघ।

राज्य की गारंटी के क्षेत्रीय कार्यक्रमों में रूसी संघ के घटक इकाई के समेकित बजट और अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्रीय कोष के फंड की कीमत पर नागरिकों को मुफ्त में प्रदान की जाने वाली बीमारियों और प्रकार की चिकित्सा देखभाल शामिल हैं।

रूसी संघ के कानून के अनुसार नागरिकों के मुफ्त चिकित्सा देखभाल प्राप्त करने के अधिकारों के उल्लंघन के मामले में, आपको संपर्क करने का अधिकार है:

• एक स्वास्थ्य संस्थान के प्रमुख को;
• एक चिकित्सा बीमा कंपनी को।

यदि आप विचार के परिणामों से संतुष्ट नहीं हैं, तो आप स्वास्थ्य देखभाल संस्थान की अधीनता के साथ-साथ क्षेत्रीय अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा के अनुसार उपयुक्त स्वास्थ्य प्रबंधन निकाय (नगर निगम गठन, रूसी संघ की घटक इकाई) से संपर्क कर सकते हैं। स्वास्थ्य देखभाल में पर्यवेक्षण के लिए संघीय सेवा के प्रादेशिक निकायों के लिए निधियां या प्रादेशिक निकाय।

यदि यहां भी आप परीक्षा के परिणामों से संतुष्ट नहीं हैं, तो आपको स्वास्थ्य सेवा में निगरानी के लिए संघीय सेवा के साथ-साथ रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय से संपर्क करने का अधिकार है।

ध्यान:

मास्को क्षेत्र के निवासियों को 2017 के अंत तक अस्पताल में भर्ती कराया गया है विशेष नियमों के अनुसार.

राज्य क्लिनिक से संपर्क करना और आवश्यकता हैक्लिनिक के प्रतिनिधि को कॉल करने के लिएवी प्रवेश विभाग पुनर्वास केंद्रफोन द्वारा: +7-495-992-14-07 रोगी को आवंटन के लिए केंद्र में अस्पताल में भर्ती कोटा.

अगर आपके पास कोई प्रश्न है,

फोन से कॉल करें: +7-495-992-26-53.

पेड हॉस्पिटलाइजेशन का संगठनFSBI "रूसी संघ के राष्ट्रपति के विभाग के पुनर्वास केंद्र"

एक संस्थान में निम्नलिखित प्राप्त करने का एक अनूठा अवसर प्रदान करता है चिकित्सा सेवाएं:

1. वाद्य और प्रयोगशाला निदान विधियों की एक विस्तृत श्रृंखला पर गहन परीक्षा,
2. 30 से अधिक विशिष्टताओं में चिकित्सा विशेषज्ञों के परामर्श (मुख्य निदान पर "दूसरा" चिकित्सा राय के प्रावधान सहित),
3. 30 रोगों के लिए चिकित्सा पुनर्वास,
4. रोगियों के स्वास्थ्य के लिए पहचाने गए जोखिम कारकों का निरंतर व्यक्तिगत चिकित्सा अवलोकन।

केंद्र से संपर्क करते समय मौजूदा मूल्य सूची के अनुसार भुगतान के आधार पर सेवाएं प्रदान की जाती हैं।

उपरोक्त सेवाओं को प्राप्त करने के लिए, आपको यह करना होगा:

1. केंद्र के प्रवेश विभाग में रोगी या उसके अधिकृत प्रतिनिधि से फोन पर संपर्क करें: +7-495-992-14-43 और रोगी को चिकित्सा सेवाओं के प्रावधान के लिए एक आवेदन करना।
2. आवेदन पूरा होने के बाद, निम्नलिखित चिकित्सा दस्तावेज केंद्र के प्रवेश विभाग को ई-मेल द्वारा प्रस्तुत किए जाने चाहिए: [ईमेल संरक्षित] जीमेल लगीं।कॉम :

2.1. एक रोगी (आउट पेशेंट) रोगी के मेडिकल रिकॉर्ड से निकालेंसंकेत:

- मुख्य और सहवर्ती रोग;

- वर्तमान समय में रोगी की स्थिति (डॉक्टर का मूल्यांकन);

- रोगी की शिकायतें;

- पिछले चरण में किए गए उपचार के परिणाम;

- अस्पताल के माहौल में पुनर्वास पाठ्यक्रम से गुजरने की आवश्यकता;

- कार्यों की बहाली की संभावनाएं (उच्च पुनर्वास क्षमता की उपस्थिति);

- पुनर्वास उपायों को करने के लक्ष्य।

2.2. रक्त और मूत्र का नैदानिक ​​विश्लेषण(1-2 महीने तक);

2.3. आरडब्ल्यू रक्त परीक्षण(2 महीने तक);

2.4. एचआईवी 1/2, हेपेटाइटिस के लिए रक्त परीक्षण(2 महीने तक);

2.5. इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम(2 महीने तक);

२.६. और आवश्यकतानुसार अन्य उपलब्ध चिकित्सा दस्तावेज।

ध्यान:

सभी विश्लेषण और अनुसंधान विधियां अस्पताल के स्पष्ट रूप से अलग-अलग मोहरों और मुहरों के साथ अलग-अलग रूपों में होनी चाहिए.

1. प्रवेश विभागकेंद्र इस दौरान विचार करेगा 1-3 दिनऔर रोगी या उसके अधिकृत प्रतिनिधि को इसके बारे में सूचित करता है:

३.१. निम्नलिखित स्थितियों में चिकित्सा सेवाओं के प्रावधान के अवसर:

- एक विशेष अस्पताल,

- बहिरोगी चिकित्सालय,

- एक स्वास्थ्य रिसॉर्ट प्रतिष्ठान।

३.२. रोगी की पुनर्वास क्षमता,

३.३. पुनर्वास पाठ्यक्रम की अवधि;

३.४. चिकित्सा पुनर्वास की शुरुआत की तारीख,

3.5. पुनर्वास पाठ्यक्रम की लागत।

1. चिकित्सा सेवाएं प्राप्त करने के लिए रोगी या उसके अधिकृत प्रतिनिधि की सहमति से, केंद्र का लेखा विभाग केंद्र द्वारा प्रदान की जाने वाली सेवाओं के भुगतान के लिए मूल्य सूची के अनुसार एक चालान जारी करता है जब रोगी केंद्र से संपर्क करता है।
2. चालान के सौ प्रतिशत पूर्व भुगतान के बाद, पुनर्वास केंद्र सेवाएं प्रदान करने के लिए आगे बढ़ता है।

ध्यान:

चिकित्सा पुनर्वास के पाठ्यक्रम का संगठन तुरंत शुरू होता है खाते में पैसे आने के बादपुनर्वास केंद्र।

भुगतान प्राप्त करना चाहते हैं?
के बाद चिकित्सा पुनर्वास में रुचि रखते हैं विभिन्न रोगऔर चोटें?
चिकित्सा पुनर्वास के संगठन में किसी विशेषज्ञ से पेशेवर सलाह लें!

हेल्प फॉर्म 057 / यू - 04 एक दस्तावेज का एक मानक रूप है जो अस्पताल में भर्ती होने या रोगी की जांच के लिए एक रेफरल है। इस प्रकार के प्रमाण पत्र की विभिन्न स्थितियों में आवश्यकता हो सकती है, जब किसी चिकित्सा संस्थान से इसे प्राप्त करने का समय नहीं होता है। सभी आवश्यक डॉक्टरों की राय लेने के लिए जिला क्लिनिक में एक दिन से अधिक समय लगेगा, इसलिए कई ग्राहक अपना समय और नसों को बचाने के लिए हमारे पास आते हैं।

सर्टिफिकेट 057/U-04 . में क्या जानकारी होनी चाहिए

फॉर्म 057 / यू - 04 में निम्नलिखित जानकारी है:

• उपनाम, नाम, रोगी का संरक्षक;
• बीमा पॉलिसी संख्या;
• निदान;
• अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता का औचित्य;
• उपस्थित चिकित्सक के हस्ताक्षर और व्यक्तिगत मुहर;
• चिकित्सा संस्थान की मुहर।

अक्सर, इस तरह के दस्तावेज प्राप्त करने के लिए मरीजों को जिला अस्पताल भेजा जाता है। ऐसा करने के लिए, आपको उपस्थित चिकित्सक से एक रेफरल प्राप्त करना होगा, और फिर रोग (परीक्षण, फ्लोरोग्राफी, विभिन्न अतिरिक्त अध्ययन) के निदान के लिए आवश्यक उपायों की पूरी श्रृंखला से गुजरना होगा। आमतौर पर, पूरी प्रक्रिया में कई सप्ताह लगते हैं।

हमारी कंपनी से संपर्क करने के फायदे

कभी-कभी प्रमाणपत्र 057 / U - 04 की तत्काल आवश्यकता हो सकती है और ग्राहक के पास सभी परीक्षणों को पास करने और परिणाम प्राप्त होने की प्रतीक्षा करने का समय नहीं होता है। हम जल्द से जल्द एक दस्तावेज तैयार करने की पेशकश करते हैं, संपर्क के दिन भी हमसे एक प्रमाण पत्र प्राप्त करना संभव है।

हम ऐसे चिकित्सा संस्थानों के साथ काम करते हैं जो ऐसे दस्तावेज जारी करने में विशेषज्ञ हैं, इसलिए, कानून के अनुसार प्रमाण पत्र तैयार किए जाते हैं, मौजूदा डॉक्टरों के सभी आवश्यक हस्ताक्षर और मुहर हैं। हम अपने ग्राहकों को सेवा की गुणवत्ता की गारंटी देते हैं, इसलिए हम जल्द से जल्द आवश्यक दस्तावेज प्रदान करने के लिए तैयार हैं, और हम निवास और कार्य के स्थान पर एक प्रमाण पत्र की तत्काल डिलीवरी की सेवा भी प्रदान करते हैं। यह आपके समय और तंत्रिकाओं को महत्वपूर्ण रूप से बचाएगा, और आप अपने अनुरोध के दिन सही ढंग से निष्पादित दस्तावेज़ प्राप्त करने में सक्षम होंगे।

हम अपने ग्राहकों को छूट की एक लचीली प्रणाली और एक व्यक्तिगत दृष्टिकोण प्रदान करते हैं। ईएसएसआईपी के पास व्यापक अनुभव है, इसलिए हम अपनी प्रतिष्ठा की परवाह करते हैं, हम उच्च गुणवत्ता और समय पर ऑर्डर करते हैं। आप हमारी कंपनी के कार्यालय में एक प्रमाण पत्र का आदेश दे सकते हैं, हमारे पास कई प्रबंधक हैं, इसलिए आपको लाइन में प्रतीक्षा करने की आवश्यकता नहीं है। इसके अलावा, फोन द्वारा ऑर्डर देने का अवसर है और यूनिफाइड हेल्प एंड हेल्प सर्विस आपको बताएगी कि संपर्क के दिन प्रमाण पत्र कैसे प्राप्त करें। हमारी कंपनी सेवाओं के लिए किफायती मूल्य प्रदान करती है - स्मार्ट ग्राहक हमारे पास आते हैं। हम हर ग्राहक के लिए खुश हैं, इसलिए हम लगातार सेवा के स्तर में सुधार करने की कोशिश कर रहे हैं, हम ग्राहक को सहज महसूस करने के लिए सभी शर्तें बनाते हैं और सभी आवश्यक दस्तावेज प्राप्त करने में अपना व्यक्तिगत समय बर्बाद नहीं करते हैं।

कभी-कभी ऐसी स्थितियां होती हैं जब तत्काल अस्पताल में भर्ती होना संभव हो जाता है और प्रमाण पत्र 057 / यू - 04 की तत्काल आवश्यकता होती है। ऐसे मामलों में, हमसे संपर्क करना सबसे अच्छा समाधान है! एक किफायती मूल्य पर, कम से कम संभव समय में, आपको आवश्यक दस्तावेज प्राप्त होंगे, और आप इसे मांग के स्थान पर तुरंत जमा करने में सक्षम होंगे। बस हमें कॉल करें, अपने व्यक्तिगत डेटा को निर्देशित करें, और हम कुछ ही घंटों में आपके लिए आवश्यक दस्तावेज तैयार करने में सक्षम होंगे। हमारे साथ सहयोग का अर्थ है दक्षता, आराम और प्रत्येक ग्राहक के लिए उच्च स्तर की सेवा!

हमें आपके समय और नसों को बचाने में मदद करने, एक प्रमाण पत्र तैयार करने और इसे आपके लिए सुविधाजनक पते पर पहुंचाने में खुशी होगी।

फॉर्म 057 7

रूसी संघ के स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय का आदेश
दिनांक 22 नवंबर, 2004 एन 255
\ "सामाजिक सेवाओं का एक सेट प्राप्त करने के हकदार नागरिकों को प्राथमिक स्वास्थ्य देखभाल के प्रावधान की प्रक्रिया पर \"

खंड 5.2.11 के अनुसार। रूसी संघ के स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय पर विनियम, 30 जून, 2004 एन 321 के रूसी संघ की सरकार के डिक्री द्वारा अनुमोदित (रूसी संघ का एकत्रित विधान, 2004, एन 28, कला। 2898), कला . ६.१., ६.२. संघीय कानून १७.०७.१९९९ एन १७८-एफजेड \ "राज्य सामाजिक सहायता पर \" (रूसी संघ का एकत्रित विधान, १९९९, एन २९, कला। ३९९; २००४, एन ३५, कला। ३६०७) और प्राथमिक प्रदान करने के लिए सामाजिक सेवाओं का एक सेट प्राप्त करने का अधिकार रखने वाले नागरिकों को स्वास्थ्य देखभाल सहायता, मैं आदेश देता हूं:

1. अनुमोदन के लिए:
१.१. सामाजिक सेवाओं का एक सेट प्राप्त करने का अधिकार रखने वाले नागरिकों को प्राथमिक स्वास्थ्य देखभाल प्रदान करने की प्रक्रिया।
१.२. पंजीकरण फॉर्म N 025 / y-04 \ "एक आउट पेशेंट रोगी का मेडिकल कार्ड \"।
१.३. पंजीकरण फॉर्म एन 025-12 / वाई \ "आउट पेशेंट कूपन \"।
१.४. पंजीकरण फॉर्म N 030 / y-04 \ "औषधालय अवलोकन का नियंत्रण कार्ड \"।
1.5. पंजीकरण फॉर्म एन 057 / वाई-04 \ "अस्पताल में भर्ती, पुनर्वास उपचार, परीक्षा, परामर्श के लिए रेफरल \"।
१.६. पंजीकरण फॉर्म एन 030-पी / वाई \ "सामाजिक सेवाओं का एक सेट प्राप्त करने के हकदार नागरिकों के चिकित्सा विभाग का पासपोर्ट \"।
१.७. लेखा प्रपत्र एन 030-आर / वाई \ "के बारे में जानकारी दवाई, सामाजिक सेवाओं का एक सेट प्राप्त करने के हकदार नागरिकों को साइट द्वारा छुट्टी दे दी गई और जारी की गई \ ".
१.८. पंजीकरण फॉर्म N 025 / y-04 \ "एक आउट पेशेंट रोगी का मेडिकल कार्ड \" भरने के निर्देश।
1.9. पंजीकरण फॉर्म N 025-12 / y \ "आउट पेशेंट कूपन \" भरने के निर्देश।
1.10. पंजीकरण फॉर्म N 030 / U-04 \ "औषधालय अवलोकन का नियंत्रण कार्ड \" भरने के निर्देश।

१.११ पंजीकरण फॉर्म N 057 / y-04 \ "अस्पताल में भर्ती, पुनर्वास उपचार, परीक्षा, परामर्श \") भरने के निर्देश।

1.12. पंजीकरण फॉर्म एन 030-पी / वाई \ "सामाजिक सेवाओं का एक सेट प्राप्त करने के हकदार नागरिकों के चिकित्सा विभाग का पासपोर्ट \" भरने के निर्देश।
1.13. पंजीकरण फॉर्म एन 030-आर / वाई \ "सामाजिक सेवाओं का एक सेट प्राप्त करने के हकदार नागरिकों को निर्धारित और वितरित दवाओं के बारे में जानकारी" भरने के निर्देश।

2. यह आदेश 1 जनवरी, 2005 से लागू है।
3. इस आदेश के क्रियान्वयन पर नियंत्रण उप मंत्री वी.आई. स्ट्रोडुबोवा।

मंत्री एम.यू. ज़ुराबोव 14 दिसंबर, 2004 को रूसी संघ के न्याय मंत्रालय में पंजीकृत हुआ।

फॉर्म नंबर 057 / U-04 \ "अस्पताल में भर्ती होने के लिए रेफरल, वसूली उपचार, परीक्षा, परामर्श \"

स्वास्थ्य और सामाजिक मंत्रालय

रूसी संघ का विकास

__________________________________________

(चिकित्सा संस्थान का नाम) मेडिकल रिकॉर्ड

फॉर्म एन 057 / यू-04 ________

रूस के स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय के आदेश द्वारा अनुमोदित

22.11.2004 एन 255 . से

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

OGRN कोड

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

दिशा

अस्पताल में भर्ती, परीक्षा, परामर्श के लिए

(जो लागू हो उसे रेखांकित करें)

(चिकित्सा संस्थान का नाम जहां रोगी को रेफर किया जाता है)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

1. ओएमएस बीमा पॉलिसी संख्या

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──┬──┬──┐

2. लाभ कोड

└──┴──┴──┘

3. उपनाम, नाम, संरक्षक ______

4. जन्म तिथि ___________

5. स्थायी निवास का पता

6. कार्य का स्थान, पद

┌──┬──┬──┬──┬──┬───────────────────────────────────────────────

7. आईसीडी निदान कोड

└──┴──┴──┴──┴──┘

8. निर्देश का औचित्य

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

रोगी को रेफर करने वाले चिकित्साकर्मी की स्थिति _____________________________________

_______________________________________________________

पूरा नाम। हस्ताक्षर

विभाग के प्रमुख _________________________________

पूरा नाम। हस्ताक्षर

\"____\"______________________जी।

प्रधान चिकित्सक को ____________________________________________________

निवास स्थान पर पॉलीक्लिनिक का नाम

___________________________________________________________________

पॉलीक्लिनिक के मुख्य चिकित्सक का पूरा नाम

से _________________________________________________________________

माता-पिता का नाम और बच्चे के साथ संबंध की डिग्री (माता, पिता)

___________________________________________________________________

बच्चे का पूरा नाम

_________________________________________________________________________________________

निवास स्थान (पासपोर्ट के अनुसार)

___________________________________________________________________________________________

ओएमएस बीमा पॉलिसी की आवश्यकताएं, चिकित्सा बीमा संगठन का नाम

विवरण (नमूना)

११/२१/२०११ के संघीय कानून के अनुसार एन ३२३-एफजेड \ "रूसी संघ में नागरिकों के स्वास्थ्य की रक्षा की मूल बातों पर \" (अनुच्छेद 21। एक डॉक्टर और एक चिकित्सा संगठन की पसंद) और के आदेश के अनुसार रूस के स्वास्थ्य मंत्रालय के 12/21/2012 N1342n \ "चयन प्रक्रिया के अनुमोदन पर एक चिकित्सा संगठन का नागरिक (आपातकालीन चिकित्सा देखभाल के मामलों को छोड़कर) रूसी संघ के घटक इकाई के क्षेत्र के बाहर जिसमें नागरिक रहता है, जब उसे मुफ्त चिकित्सा देखभाल की राज्य गारंटी के कार्यक्रम के तहत चिकित्सा सहायता प्रदान करता है \ "मैं आपसे अपने बच्चे को एक रेफरल (फॉर्म नंबर 057 / y- 04) जारी करने के लिए कहता हूं।
___________________________________________________________________________________________________

बच्चे का पूरा नाम, जन्म का वर्ष

GBUZ में "DGKB नंबर 13 नामित। एन.एफ. फिलाटोव डीजेडएम "(मास्को) विशेष चिकित्सा देखभाल (इनपेशेंट, आउट पेशेंट) के प्रावधान के लिए

(जो लागू हो उसे रेखांकित करें)।

निदान:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

दिनांक ______________ 201___ ___________________ (_________________________________)

हस्ताक्षर का हस्ताक्षर डिक्रिप्शन

एक पॉलीक्लिनिक में एक आवेदन पंजीकृत करने के बारे में एक नोट:

पंजीकरण तिथि: ______________201__ प्रविष्टि। नहीं। _________ _________________________ (________________________)

हस्ताक्षर का आधिकारिक हस्ताक्षर डिक्रिप्शन