Входящий в состав блоковидной вырезки, который соединяется с ней у плечевой кости. Во втором случае - передний отросток на ветви мандибулы, место прикрепления височной мышцы.

Строение нижней челюсти

Челюстной аппарат сформирован 2 челюстями - верхней неподвижной и нижней подвижной. Последняя сочленена с черепом. Мандибула имеет подковообразный корпус и отходящие вверх под тупым углом ответвления, которые к концу истончаются.

Передняя ветвь и образует венечный отросток К нему крепится височная мышца. Правильность движений челюсти в немалой степени зависит от этого отростка. При его нарушении рот просто не откроется. Второй отросток, задний - мыщелковый, который образует сочленение с черепом - височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС). Оба отростка имеют 2 поверхности - наружная и внутренняя и 2 края - передний и задний.

Передний край переходит в венечный отросток, а задний - в суставной. Между ними имеется глубокая вырезка. По срединной части венечного отростка проходит височный гребень, к нему и прикреплено сухожилие височной мышцы.

ВНЧС - сустав комбинированный, поэтому движения его могут происходить в 3 плоскостях: сустав может подниматься и опускаться (открытие и закрытие рта), смещения по вертикали и горизонтали. Сустав поддерживается связками.

Патологии нижней челюсти

Все заболевания, касающиеся суставов, можно встретить и у нижнечелюстного сустава. Наиболее часто встречаются артрозы, артриты, остеопороз, врожденные аномалии и травмы.

Конечно, чаще наблюдаются артрозы, при которых происходят дегенеративно-дистрофические изменения костной ткани в конечностях и позвоночнике, получающих большие нагрузки, но и сочленения черепа от них не застрахованы.

Виды артроза челюсти

Один из критериев систематизации патологии - это ее этиология. Артроз может быть первичным (возникает после 50 лет и связан со старением организма) и вторичным (возникает на фоне имеющихся заболеваний), он более частый.

Среди провоцирующих факторов можно выделить:

• выпадение зубов;
• нарушенный прикус;
• челюстно-лицевые травмы;
• неудачное протезирование зубов;
• стоматологические операции;
• хронический артрит ВНЧС;
• повышенную стираемость зубов;
• скрежет зубов (бруксизм).

По картине рентгена артроз бывает склерозирующим и деформирующим. Признаки склерозирующего:

• уплотнение костной ткани;
• сужение суставной щели.

Признаки деформирующей формы:

• утолщение суставных поверхностей;
• остеофиты;
• на поздней стадии - резкая деформация суставной головки.

Венечный отросток не входит в состав сустава, но остеофиты при артрозе обязательно вызывают его поражения.

Травмы отростков нижней челюсти

Самый частый вид травматизации - это переломы. Нижняя челюсть - структура достаточно хрупкая, поэтому ее травмы нередки. Перелом венечного отростка возникает тогда, когда происходит сильный удар по подбородку по направлению сверху вниз. Лечение при этом сложное, период реабилитации длительный.

Если венечный отросток челюсти сломан, то при попытке открытия рта челюсть едет в сторону травмы. Это сопровождается сильной болью. Точный диагноз будет поставлен при боковом рентгене при максимальном открытии рта пациентом.

Профилактика переломов челюстей

Самые частые переломы челюсти (переломы венечного отростка нижней челюсти в т. ч.) отмечены у детей с 7 до 14 лет, что связано с их повышенной физической активностью.

Итак, меры профилактики:

1. Для избежания падений ребенка с высоты его должны постоянно контролировать взрослые.
2. При занятиях спортом обязательны индивидуальные защитные приспособления - наколенники, налокотники, шлемы, ремни.
3. При езде в автомобиле обязательны для детей детские кресла, взрослым - ремни безопасности.
4. И взрослым, и детям необходимо стараться не попадать в ситуации драк и потасовок с нанесениями ударов по лицу или падениями.
5. Если же речь об экстриме - использовать средства защиты.
6. Не следует испытывать зубы на прочность разгрызанием твердых орехов и пр.
7. Нагрузки на челюсть должны быть адекватными. Нельзя жевать резинку 24 часа в сутки.
8. В повседневной жизни не нужно слишком широко открывать рот.

Перелом локтевого сустава

Считается сложной травмой и регистрируется в 20 % случаев переломов. достаточно сложна, поэтому перелом локтя считается опасным из-за множества необратимых осложнений и очень длительного заживания.

Анатомия локтевого сочленения

Локтевой сустав при взгляде спереди состоит из 3 костей: локтевая, лучевая и плечо.

Сзади сустава последовательно:

• плечевая кость;
• локтевой отросток;
• лучевая и локтевая кость;
• венечный отросток локтевой кости.

Травмироваться может любой отдел сочленения, а лечение и симптоматика будут различаться.

Причины переломов отростков

Перелом мыщелка возникает при прямой травме - если при падении с высоты падающий руку вытянул. При этом часто перелом бывает со смещением.

При переломе венечного отростка локтевой кости речь всегда идет о непрямой травме - падение на тыльную сторону предплечья с максимальным его сгибанием.

Переломы диафиза плечевой кости возникают от прямого удара (перелом от дубинки). Случается обычно при ДТП и драках.

Кроме этих причин, переломы венечного отростка локтевой кости могут возникать даже при самых минимальных задеваниях кости. Это характерно при остеопорозе, артрозе, остеоартрозе.

Перелом отростка

Переломы венечного отростка локтевой кости в изолированном виде — редкое явление. При ушибе или переломе из-за падения с высоты плечевая кость как бы с силой сбивает отросток и фрагментирует его. Кроме того, страдает он при задних но чаще всего его поражение происходит при Вообще, перелом его бывает редко потому, что он глубоко скрыт значительным слоем мягких тканей. Ломается основание или самая верхушка. Оскольчатые переломы венечного (медиального) отростка практически не встречаются.

Симптоматические проявления

При осмотре пострадавшего отмечается выраженный отек и локтевая гематома из-за повреждения мягких тканей. Сам сустав деформирован, на месте выступа мыщелка кожа западает (это хорошо видно в первые минуты травмы, потом разливается отек и все пропадает).

Перелом венечного отростка локтевой кости может иметь маловыраженные симптомы или проявляться следующим образом:

• боль с переходом на пальцы;
• неподвижность локтевого сустава - полная или частичная;
• отек и гематомы.

Могут быть и с внешними повреждениями кожи, мышц, сосудов, нервов.

Если произошел перелом со смещением отломков, пострадавший сам разогнуть руку в локте не может. Мешает сильная боль. Пассивно разогнуть локоть можно. При переломе венечного отростка без смещения движения в локтевом суставе возможны, но сильно ограничены.

Диагностические мероприятия

Обычно для диагностирования необходимо сделать рентген в двух проекциях: прямой и боковой. С венечным отростком ситуация иная: снимки в 2 проекциях результата не дадут.

Для диагностирования необходимо расположить кисть так, чтобы отросток вышел из зоны наложения тени головки луча. Для этого рука укладывается так, что отросток и надмыщелок плеча соприкасаются с кассетой. Предплечье должно оставаться в полупронации и в положении сгибания под углом 160.

Пронация означает поворот руки внутрь. Направление рентгена должно быть нацелено на венечный отросток. Тогда он становится виден, выходит из тени лучевой кости и диагностирование отломка становится 100 % успешным.

Лечение

Лечение локтевой кости при переломе венечного отростка может быть двух видов: консервативным или хирургическим. При неправильной терапии или ее полном отсутствии самым частым осложнением является неправильное сращение, из-за чего сустав становится неподвижным или ограниченно подвижным.

Консервативное лечение

При лечении перелома венечного отростка репозиция не требуется, поскольку выраженных смещений не бывает. Лечение отростка проводят амбулаторно в течение 6-8 дней, при этом рука фиксируется задней гипсовой шиной, предплечье согнуто под углом 60-65 градусов. Затем назначают комплекс функционального лечения. Трудоспособность восстанавливается уже на 6-й день.

Иммобилизация

Накладывается на 3-4 недели. Начинается она от пальцев, заканчивается плечом. Через 3 недели лангету снимают, а сустав подлежит разработке. Весь курс лечения с периодом реабилитации занимает от 1,5 до 2 месяцев.

Физиотерапия и ЛФК

После лечения начинается курс восстановления сустава. Для венечного отростка это означает:

1. Физиотерапевтические процедуры.

ЛФК

ЛФК - важная часть лечения, помогающая восстановить подвижность сустава. Если ее исключить и не проводить, может наступить контрактура сустава, когда после окончания лечения сустав остается неподвижным. Упражнения выполняются уже на 2-й день гипса под контролем врача-реабилитолога.

Упражнения всегда индивидуальны и зависят от возраста больного и тяжести перелома. Разработанные движения предназначены для свободных от гипса участков.

Самое простое упражнение при переломе венечного отростка - заведение руки за голову - помогает снять отек и нормализует кровоток. На 10-й день после гипса тренируют мышцы под повязкой. Далее идут сгибания и разгибания в локте.

Комплекс лечебных упражнений выполняется по 4 раза в день, с 10 подходами.

Нельзя заниматься сразу активно, наращивание темпов и нагрузок только постепенное. Комплекс ЛФК подбирается индивидуально, с учетом тяжести перелома.

ЛФК хорошо сочетать с физиолечением: магнитотерапией, электрофорезом, УВЧ, грязелечением. Если ЛФК и физиотерапия назначаются в начале восстановления, то в середине реабилитации и на завершении проводят массаж.

При переломе венечного отростка массаж делать категорически нельзя из-за риска развития оссифицирующего миозита. Даже после выздоровления сустав лучше не перегружать, потому что в этом случае отросток оказывается очень хрупким.

Первая помощь

Первое, что нужно сделать, - вызвать скорую помощь. Затем пострадавшему нужно дать анальгетик. Руку следует обездвижить, для этого в качестве шин можно использовать любые подручные средства: плотный картон, фанеру, доску. Шину накладывают на локоть, чтобы обездвижить кисть, лучезапястный и плечевой суставы. Как правило, для фиксации рука должна быть согнута, но если это болезненно, конечность оставляют в исходном положении и фиксируют. При отсутствии лечения развивается контрактура сустава.

Фиксация руки

Для фиксации руки с переломом венечного отростка в травмопункте гипс не накладывается, могут применять только гипсовые лангеты, ортезы, туторы, фиксаторы и бандажи.

Тканевые фиксаторы вполне могут заменять гипсовые повязки, при этом они обеспечивают и массаж тканей. Ортез на локтевой сустав — это внешнее ортопедическое приспособление, которое предохраняет сустав от травм.

Локтевой бандаж очень любят применять спортсмены, он разгружает сустав и снимает боль. Его можно использовать и для профилактики, потому что он разгружает сустав во время тренировок. Очень ценен бандаж при артрозе у пожилых, замедляет развитие дегенеративных процессов и ускоряет выздоровление.

Профилактика

При переломе руки важен весь процесс иммобилизации с самого начала. Самостоятельно он не подбирается. Все предписания врача следует выполнять неукоснительно.

Другие патологии локтевого сустава

Это артриты, артрозы и деформирующие артрозы, остеопорозы, дисплазии.

Артроз развивается в суставе, но при прогрессировании процесса происходит разрастание костных наростов, которые охватывают и соседние костные ткани, например, тот же венечный отросток. Возникает артроз обычно после 45 лет. В группу риска входят женщины в период климакса, спортсмены (теннисисты) и люди, чья профессия связана с большими нагрузками на локоть (например, писатели, музыканты, профессиональные водители).

Причины артроза локтевого сустава:

• травмирование локтя, имевшее место в молодом возрасте;
• нарушение обмена веществ;
• ревматизм;
• хронические инфекции ЛОР-органов;
• наследственность.

Симптомы артроза локтевого сустава

К основным симптомам можно отнести:

• боль при движениях и ходьбе;
• боль в покое на более поздних стадиях;
• хруст при движениях от трения костей друг о друга, он сопровождается болью;
• малоподвижность сустава из-за сужения суставной щели, роста шипов и спазма мышц.

Часто при локтевом артрозе наблюдается так называемый симптом Томпсона - пациент не может удерживать в тыльном положении согнутую в кулак кисть. Он быстро расправляет пальцы. Локтевой сустав видоизменяется - растут остеофиты, локоть отекает.

Деформирующий артроз локтевого сустава занимает 50 % всех артрозов локтя. Жалобы аналогичны, боли постоянно нарастают.

Остеология у собаки

У собак 2 венечных отростка те же, что и у человека - в нижней челюсти и локтевом суставе.

Дисплазия локтевого сустава (ДЛС) у собак - наследуемое заболевание, при котором имеется аномальное строение сустава с неправильным сочленением локтя. Такой неправильный сустав подвержен изнашиванию, в нем быстрее развиваются признаки артроза. При отсутствии лечения он быстро прогрессирует.

Самого диагноза «дисплазия» нет. Это собирательное название всех анатомических патологий, сформировавшихся в периоде эмбриогенеза и в первые месяцы жизни. Дисплазия означает неправильное развитие любых тканей, органов и костей. При диспластических процессах в локтевом суставе может быть 4 вида нарушений:

• фрагментация (отделение) локтевого отростка;
• откалывание венечного отростка локтевой кости;
• остеохондрит расслаивающего вида;
• несоответствие костей сустава (дисконгруэнтность).

Различные патологии суставов схожи по симптомам. Поэтому так важно обращаться за помощью к специалистам. Диагноз можно поставить только по результатам рентгенограммы.

Изолированное повреждение венечного отростка встреча­ется крайне редко и чаще наблюдается при заднем вывихе предплечья или комбинированном внутрисуставном переломе локтевого сустава.

Механизм изолированного перелома венечного отростка обычно непрямой: при падении на вытянутую руку венечный отросток упирается в суставную поверхность плечевой кости, которая и сбивает его. Описаны изолированные отрывные переломы венечного отростка вследствие резкого сокращения плечевой мышцы, сухожилие которого прикрепляется к венечному отростку. Обычно отрывается небольшой кусочек кости, смещение его бывает незначительным.

Диагностика перелома венечного отростка на ос­новании лишь клинических признаков весьма затруднительна. Клинические симптомы, наблюдающиеся при этом переломе, характерны не только для него. Припухлость локтевого суста­ва, особенно спереди, болезненность при пальпации, ограниче­ние подвижности и резкая болезненность при активных и пас­сивных движениях свойственны любому повреждению локте­вого сустава. Уточнить диагноз можно только с помощью рентгеновского снимка (рис. 31). К сожалению, и рентгенограмма в обычных двух проекциях не всегда позволяет выявить перелом венечного отростка. Специ­альная укладка для диагнос­тики перелома венечного отростка предложена спе­циалистами Харьковского института им. М. И. Ситенко. Руку укладывают так, чтобы локтевой отросток и внутренний надмыщелок плеча соприкасается с кас­сетой, предплечье сгибают под углом 160° и устанав­ливают в полупронации. Если лучи центрировать на венечный отросток, то го­ловка лучевой кости при таком положении не перекрывает его и он четко выявляется.

Рис. 31. Перелом венечного отростка локтевой кости.

Лечение обычно консервативное . На поврежденную руку накладывают заднюю гипсовую повязку от верхней трети плеча до головок пястных костей. Руку сгибают в локтевом суставе до угла 60-65°. При таком положении плечевая мышца находится в расслабленном состоянии, а оторвавшийся венеч­ный отросток приближается к локтевой кости. Гипсовую лон­гету снимают спустя 2-3 нед, после чего приступают к вос­становлению движений. Учитывая, что при этих переломах нередко повреждается передний отдел суставной капсулы, ре­комендовать активные движения в ранние сроки не следует, так как это может способствовать возникновению оссифицирующего миозита. Функция сустава и трудоспособность обычно восстанавливаются к 5-6 нед.

В редких случаях при значительных смещениях или ущемле­нии отломка между суставными поверхностями плечевой и локтевой костей показано оперативное вмешательство. Вопрос о направлении пострадавшего на стационарное лечение должен быть решен врачом при первом обращении больного, посколь­ку исходы оперативного вмешательства в большой степени зависят от времени, прошедшего с момента повреждения до операции. Послеоперационное лечение больного зависит от характера произведенной операции и заключается в восста­новлении функции локтевого сустава.

Нарушение целосности веночного отростка локтевой кости в следствии травмы.

Что провоцирует Переломы венечного отростка локтевой кости:

Переломы венечного отростка локтевой кости чаще сочетаются с задними вывихами предплечья. Изолированные переломы венечного отростка возникают при непрямой травме - падении на вытянутую руку, а также при резком сокращении плечевой мышцы, которая отрывает отросток.

Симптомы Переломов венечного отростка локтевой кости:

Клиническая картина позволяет заподозрить внутрисуставное повреждение. Больной жалуется на боли в области локтевой ямки. Определяются припухлость в передней части локтевого сустава, умеренная болезненность при глубокой пальпации этого участка. Болезненны и ограничены движения в локтевом суставе. Особенно информативно в подобных случаях рентгенологическое исследование. Чтобы на рентгенограмме был виден венечный отросток, предплечье следует согнуть под углом 160° в среднем положении между пронацией и супинацией так, чтобы кассеты касались локтевой отросток и медиальный надмыщелок плечевой кости.

Лечение Переломов венечного отростка локтевой кости:

Попытки закрытой репозиции при таких переломах безуспешны. В случаях, если смещение сломанного фрагмента невелико, накладывают заднюю гипсовую лонгету от верхней трети плеча до лучезапястного сустава под углом 80-90° на 2 нед, после чего назначают комплекс функциональной терапии. Если отломок сместился в сустав, что проявляется блокадой сустава, необходимо оперативное вмешательство: из переднего доступа удаляют сломанный фрагмент.

0,5 см и длиной 7-9 см, оставляя основание их прикрепленным в нижнем конце сухожилия. Затем полоски отворачивают книзу и проводят через один или два канала, просверленных в верхнем конце локтевой кости в поперечном направлении. Концы полосок сшивают между собой. Рану зашивают наглухо и на 20 дней накладывают гипсовую повязку. После снятия ее приступают к движениям в локтевом суставе/(рис. 69).

Переломы венечного отростка локтевой кости

Перелом венечного отростка чаще всего наблюдается при задних вывихах (см. с. 245) предплечья. Встречаются также изолированные отрывы отростка вследствие резкого сокращения плечевой мышцы, прикрепляющейся своим сухожилием к венечному отростку. В большинстве случаев отломок бывает небольшим, а смещение – незначительным.

Симптомы и распознавание . Перелом часто не распознается. В области локтевого сгиба определяется небольшая припухлость, болезненность при надавливании. Большое значение для распознавания имеет рентгенограмма в боковой проекции.

Лечение . При переломе венечного отростка с небольшим смещением накладывают на 2-3 нед гипсовую повязку на плечо и предплечье, согнутое в локтевом суставе под углом 100°.

Рис. 69. Застарелый (4 мес) отрыв локтевого отростка (а). Полное восстановление функции после удаления отростка и соединения сухожилия трехглавой мышцы с локтевой костью (виден канал у основания отростка) лавсановой лентой (б).

Трудоспособность восстанавливается через 3-5 нед. Слишком ранние движения и особенно массаж противопоказаны, так как способствуют развитию оссифицирующего процесса и ограничению движений в локтевом суставе.

Оперативное лечение. Иногда при большом смещении венечного отростка в свежих случаях прибегают к оперативному вправлению и фиксации отломка. Разрез делают по средней линии локтевого сгиба. Отломок фиксируют к его основанию 2-3 узловыми швами, проведенными через надкостницу и мягкие ткани. Рану зашивают наглухо и накладывают на 3 нед гипсовую повязку в положении сгибания предплечья под углом

При застарелых отрывах всего венечного отростка, сопровождающихся задним подвывихом предплечья, показана операция. Удаляют венечный отросток, просверливают канал спереди назад, через основание оторвавшегося венечного отростка, на заднюю поверхность локтевой кости; через канал проводят сухожилие двуглавой мышцы, которую фиксируют к задней поверхности локтевой кости узловыми швами. Таким образом, это сухожилие препятствует вывиху предплечья.

Переломы головки и шейки лучевой кости

При переломе головки лучевой кости нередко значительно ограничивается сгибание, разгибание, вращение предплечья и на продолжительное время утрачивается трудоспособность. Перелом возникает при падении на вытянутую руку, при котором происходит ушиб и вклинивание головки лучевой кости в головчатое возвышение плеча. В таких случаях нередко наблюдается не только перелом лучевой кости, но и повреждение хряща головчатого возвышения, которое не всегда выявляется рентгенологически.

Различают следующие виды переломов головки и шейки лучевой кости: 1) переломы шейки без смещения головки; 2) трещины головки и перелом шейки без смещения головки; 3) наружные краевые переломы головки со смещением отломка кнаружи; 4) внутренние краевые переломы головки со смещением отломка кнутри и вовлечением лучелоктевого сустава; 5) оскольчатый перелом головки со смещением отломков.

У детей часто наблюдаются эпифизеолизы и переломы шейки лучевой кости. Встречаются вколоченные и разъединенные переломы, а также эпифизеолизы в области шейки с различной степенью смещения – от ничтожного до полного бокового наклона или смещения головки обычно кнаружи и кпереди. Сравнительно редко у детей встречается раздробление головки.

Симптомы и распознавание . В области головки отмечаются припухлость и гематома. Ощупывание и давление болезненны. Активное и пассивное сгибание и вращение предплечья возможны, но ограничены и вызывают резкую боль в области головки в плечелучевом суставе; иногда при этом ощущается костный хруст. Рентгенограмма позволяет точно установить характер перелома головки и шейки лучевой кости.

Лечение . В область перелома вводят 10 мл 1% раствора новокаина. При переломах и трещинах головки и шейки лучевой кости без смещения накладывают гипсовую повязку от середины плеча до пястно-фалангового сочленения в положении сгибания локтевого сустава под углом 90-100°. Предплечье фиксируют в положении, среднем между пронацией и супинацией. Гипсовую повязку снимают через 2 нед и назначают дозированные сгибание, разгибание и вращение предплечья. Трудоспособность восстанавливается через 5-8 нед.

Детям при переломах и эпифизеолизах без смещения или с небольшим смещением и наклоном головки до 20° накладывают гипсовую лонгету на 7-10 дней. После снятия ее назначают движения в локтевом суставе. При неполных смещениях и угловом наклоне головки в пределах 50-60° производят репозицию, предпочтительно под наркозом. Для

этого применяют вытяжение за кисть ребенка с противовытяжением за плечо. Предплечье в локтевом суставе отклоняют в локтевую сторону с тем, чтобы расширилось пространство между головчатым возвышением плеча и локтевой костью. В это время хирург I пальцем производит давление спереди на головку лучевой кости в направлении, обратном смещению ее, - обычно внутрь и назад. Предплечье в это время полностью супинируется и сгибается в локтевом суставе до прямого угла. Если контрольная рентгенограмма показывает, что головка луча вправлена, накладывают гипсовую лонгету на плечо и супинированное предплечье при согнутом под углом 90-100° локте.

Оперативное лечение. Показано при раздробленных и краевых переломах головки лучевой кости с любой степенью смещения. У взрослых следует полностью удалить головку. При переломе головки с вывихом кзади предплечья вначале производят вправление вывиха и тут же резекцию головки лучевой кости. К сожалению, некоторые хирурги вначале применяют консервативное лечение, и только когда выясняется, что сгибание, разгибание и вращение предплечья ограничены, прибегают к операции. Такая тактика ошибочна. Помимо того, что это неоправданно удлиняет срок нетрудоспособности, нередко при позднем вмешательстве не удается полностью исправить контрактуру, развившуюся вследствие оссификации мышц.

При краевых переломах со смещением отломка в сторону недостаточно удалить только свободный осколок, так как после этого остается значительное ограничение движений. Резекция всей головки лучевой кости в этих случаях у взрослых дает значительно лучшие функциональные результаты.

Удаление головки должно проводиться тщательно и как можно скорее (1-5-й день). Чем быстрее в таких случаях удалена головка, тем лучше результат. У детей оперативное лечение показано, если вправление не удалось при неполном смещении и значительном наклоне головки, а также при полном смещении, разъединении и большом наклоне головки.

Вправленная оперативным путем у детей головка лучевой кости часто хорошо удерживается без всякой фиксации. Иногда накладывают 2-3 кетгутовых шва на надкостницу и прилежащие мягкие ткани. У детей никогда не следует удалять даже раздробленную головку, так как при этом удаляется ростковый хрящ лучевой кости. В процессе роста ребенка несоответствие между лучевой и локтевой костями увеличивается и нарастает деформация в локтевом (cubitus valgus) и лучезапястном суставах.

Резекция головки лучевой кости производится под местным или общим обезболиванием. Делают продольный разрез на разгибательной поверхности предплечья, непосредственно над головкой. После вскрытия плечелучевого сустава мягкие ткани отделяют от поврежденной головки. Выделять ее нужно осторожно, вблизи самой кости, чтобы не поранить глубокую ветвь лучевого нерва. Остеотомом или пилкой Джильи резецируют головку лучевой кости. Круглую связку стараются не трогать. При более обширных резекциях вследствие укорочения лучевой кости происходит подвывих локтевой кости в лучезапястном суставе, вызывающий боли и ослабляющий силу кисти. После удаления головки подравнивают верхний край лучевой кости и тщательно удаляют мелкие костные осколки. На хрящевой поверхности головчатого возвышения часто видны вдавление или небольшой свободный отломок хряща, который следует удалить. Верхний конец лучевой кости прикрывают мягкими тканями, отделенными ранее от ее головки.

Мы обычно используем для этого локтевую мышцу (m. anconeus), которую отделяем от верхнего участка локтевой кости, затем поворачиваем и погружаем в промежуток, образовавшийся после удаления головки лучевой кости. Мышечный лоскут фиксируем двумя кетгутовыми швами (рис. 70); Рану послойно зашивают наглухо. Придав предплечью среднее положение между пронацией и супинацией и согнув локоть под прямым углом, накладывают гипсовую повязку. Движения в пальцах и плечевом суставе начинают со 2-3-го дня. Швы снимают на 7-й день, повязку – на 12-15-й день, после чего больной приступает к движениям в локтевом суставе, постепенно увеличивая их.

Для предупреждения костных разрастаний через 8-10 дней после операции каждые 2- 3 дня на протяжении 2-3 нед местно вводят гидрокортизон по 1 мл (25 мг). При этом необходимо самое строгое соблюдение асептики. После своевременно выполненной операции движения полностью восстанавливаются через 2-3 мес.

Рис. 70. Резекция раздробленной головки лучевой кости и мышечная артропластика по Каплану.

а - кожный разрез; б - отсечение локтевой мышцы (m. anconeus) в верхней части локтевой кости; в - мышца отвернута кверху; вскрыт сустав; пилкой Джильи отпиливается головка; г - головка удалена; д - локтевая мышца погружена между мыщелком плечевой кости и распилом лучевой кости и фиксируется кетгутовыми швами; накладываются швы на капсулу; е - капсула зашита и локтевая мышца погружена в сустав.

Вывихи локтевой кости с переломом головки лучевой кости

Локтевая кость смещается кзади, одновременно наблюдается перелом головки или шейки лучевой кости. Иногда перелом сопровождается повреждением лучевого нерва.

Симптомы и распознавание . Помимо симптомов, характерных для вывиха предплечья, при вывихе локтевой кости с переломом головки лучевой кости во время вращательных движений ощущается костный хруст в верхнем конце лучевой кости. Распознавание возможно только на основании рентгенограмм, особенно в боковой проекции. Чрезвычайно важно после вправления вывиха сделать контрольные снимки, так как при переломе шейки лучевой кости вывих часто не удается вправить.

ЗАДНИЕ вывихи возникают при падении на вытянутую руку с чрезмерным ее разгибанием в локтевом суставе (рис. 52), могут сочетаться с боковым смещением предплечья.

Признаки : деформация сустава за счет резкого выстояния локтевого отростка кзади, фиксация предплечья в положении сгибания до 130-140°, ступенеобразное западение мягких тканей над локтевым отростком, нарушение треугольника Гютера, пальпация в области локтевого сгиба блока плечевой кости болезненна. Пассивные и активные движения в локтевом суставе невозможны. Диагноз уточняют по рентгенограммам. При повреждении сосудов и нервов определяются признаки острой ишемии и(или) нарушение чувствительности кожи предплечья и кисти.

Лечение . При оказании помощи на месте травмы не следует пытаться вправлять вывих. Конечность иммобилизуют транспортной шиной или косынкой, больного немедленно направляют в травмпункт или стационар. Вправление целесообразно проводить под общим обезболиванием или проводниковой анестезией. Можно применять и местное обезболивание, если с момента травмы прошло не более суток и у пострадавшего слабо развиты мышцы.

Т е х н и к а вправления. Больной лежит на столе, плечо отведено, предплечье согнуто до 90°, производят вытяжение по оси плеча с одновременным давлением на локтевой отросток кпереди (рис. 53). После вправления вывиха осторожно проверяют пассивную подвижность. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой по задней поверхности от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча. Предплечье согнуто под углом 90° и находится в среднем между пронацией и супинацией положении. Производят контрольную рентгенографию. Срок иммобилизации - 2-3 нед, реабилитации - 4-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1 г /2-2 мес. Массаж, тепловые процедуры применять не следует, так как в околосуставных тканях легко образуются обызвествления, которые резко ограничивают функцию сустава.

52. Вывих предплечья кзади.

53. Варианты (а, б) правления заднего вывиха предплечья.

54. в ы в и х предплечья кпереди (а) и фиксирующая повязка после вправления вывиха в локтевом суставе (б).

ПЕРЕДНИЕ вывихи возникают при падении на локоть с чрезмерным сгибанием предплечья (рис. 54).

Признаки: конечность в локтевом суставе разогнута, сзади под кожей выступает дистальный конец плеча, ось предплечья смещена по отношению к плечу. Активные движения в суставе невозможны. При пальпации определяется западение на месте локтевого отростка, а выше прощупывается суставная поверхность плеча. В области локтевого сгиба определяются локтевой отросток и головка лучевой кости. При пассивном сгибании предплечья определяется симптом пружинистости.

Лечение. Первую помощь оказывают так же, как и при вывихе кзади. Устранение вывиха производят путем тяги по оси разогнутого предплечья с одновременным давлением на верхнюю часть его вниз и кзади и последующего сгибания предплечья. Характер иммобилизации и его сроки те же, что и при вывихе кзади.

БОКОВЫЕ вывихи предплечья встречаются редко, возникают при падении на разогнутую и отведенную руку. При этом предплечье отклоняется в латеральную или медиальную сторону, что ведет к заднемедиальному или заднелатеральному вывиху.

Признаки: к клинической картине, характерной для заднего вывиха предплечья, добавляется еще расширение локтевого сустава. Ось предплечья отклонена латерально или медиально. При этом хорошо прощупывается медиальный или латеральный надмыщелки плеча.

Лечение . Сначала боковой вывих переводят в задний, который вправляют обычным способом. Иммобилизация - гипсовая лонгета. Попытка одновременного вправления комбинированного вывиха может не удаться, так как венечный отросток частично или полностью «заскакивает» за плечевую мышцу. Контрольные рентгенограммы необходимо делать сразу после вправления и иммобилизации конечности и через 1 нед (опасность рецидива!).

Вывих головки ЛУЧЕВОЙ кости возникает чаще у детей в результате насильственной пронации предплечья с резкой тракцией локтевого сустава, находящегося в положении разгибания. При этом разрывается кольцевидная связка и головка смещается кпереди. Вывиху головки лучевой кости способствует и сокращение двуглавой мышцы плеча, которая прикрепляется к бугристости лучевой кости.

Признаки : предплечье пронировано и согнуто в локтевом суставе, латеральная область локтевого сгиба сглажена. При пальпации определяется костный выступ (головка лучевой кости) на передней поверхности локтевого сгиба. Пассивная супинация предплечья болезненна и ограничена. Активные и пассивные сгибания предплечья невозможны из-за упора смещенной головки в плечевую кость. Диагноз уточняют по рентгенограмме.

Лечение . Первая помощь заключается в фиксации конечности косынкой. Вправление вывиха головки лучевой кости производят под местным, проводниковым или общим обезболиванием. Помощник фиксирует руку за нижнюю треть плеча, осуществляя противотягу. Травматолог постепенно производит вытяжение по оси предплечья, супинирует и разгибает его, затем надавливает на головку лучевой кости большим пальцем и одновременно сгибает предплечье. В этот, момент происходит вправление вывихнутой головки. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой по задней поверхности на 3 нед.

Реабилитация - 2-3 нед. Трудоспособность (у взрослых) восстанавливается через 1-1 1 /2 мес.

Причины: непосредственный удар о твердый предмет, резкое сокращение трехглавой мышцы плеча (рис. 55).

Признаки: отек и деформация локтевого сустава, гемартроз, невозможно активное разгибание предплечья, пальпация отростка резко болезненна, определяется западение между отломками. При переломе без смещения и повреждения разгиба-тельного аппарата частичное разгибание предплечья возможно. Диагноз уточняют рентгенологически.

Лечение. Первая помощь заключается в иммобилизации конечности транспортной шиной и даче анальгетиков. При переломах без смещения отломков на 4-5 нед накладывают гипсовую лонгету по задней поверхности конечности от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча. Предплечье при этом согнуто до 100-120°, находится в среднем положении между пронацией и супинацией, кисть - в положении легкого разгибания. Через 3 нед лонгету делают съемной. Реабилитация - 3 - 5 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1 1 /2-2 мес.

Оперативное лечение показано при переломах локтевого отростка со смещением. Фиксацию отломков производят при помощи длинного шурупа, стержня, болта-стяжки, спиц и серкляжей (рис. 56). Иммобилизация гипсовой лонгетой - до 5-8 нед, реабилитация - 4-6 нед, трудоспособность восстанавливается через 2-2*/2 мес. Лечение аппаратом наружной фиксации в 2 раза сокращает сроки реабилитации (рис. 57).

Перелом венечного отростка локтевой кости происходит чаще в сочетании с задним вывихом предплечья. Изолированные отрывы его встречаются редко при резком сокращении плечевой мышцы.

Признаки: небольшой отек в области локтевого сгиба, гемартроз, болезненность при пальпации и движениях в суставе. Диагноз уточняют по рентгенограмме в боковой проекции.

Лечение. Первая помощь - иммобилизация сустава транспортной шиной в положении сгибания. При переломе венечного отростка с небольшим смещением на 2 нед накладывают гипсовую лонгету (от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча). Предплечье согнуто до 90°. Реабилитация - 3*/2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1-1 1 /2 мес.

При большом смещении венечного отростка и многоосколь-чатом переломе показано оперативное лечение: наложение шва на отросток, удаление мелких осколков. Иммобилизация сустава лонгетой -до 4-6 нед (в положении сгибания до 80-90°). Реабилитация - 4-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через l 1 /2-2 мес.

55. Переломы локтевого отростка.

56. Внутренний остеосинтез при переломах локтевого отростка,

57. Наружный остеосинтез при пе реломах локтевого отростка.

Переломы головки и шейки лучевой кости происходят при падении на выпрямленную руку.

Признаки: болезненная пальпация латерального края локтевого сгиба, нарушение вращательных движений предплечья, крепитация отломков. Диагноз уточняют рентгенологически.

Лечение . Иммобилизация конечности транспортной шиной или косынкой. При переломах без смещения после обезболивания накладывают гипсовую лонгету от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча в положении сгибания предплечья до 90-100°. Срок иммобилизации - 2-3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1-1/ 2 мес.

При переломах со смещением отломков производят репозицию (под наркозом) путем давления на головку в направлении, обратном смещению. При этом предплечье сгибают до 90° и супинируют. Иммобилизация гипсовой лонгетой - 4-5 нед. Реабилитация - 2-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1 1 / 2 -2 мес. Обязательно повторить контрольную рентгенограмму через неделю после репозиции. Оперативное лечение показано при неудавшейся репозиции, при оскольчатых и краевых переломах головки лучевой кости. Фиксируют отломки 1-2 спицами. При краевых и оскольчатых переломах показана резекция головки. Сроки реабилитации и восстановления трудоспособности те же.

Причины: прямой удар, резкая угловая деформация.

Признаки : деформация, отечность, нарушение движений, болезненность при пальпации области перелома, болезненность при нагрузке по оси предплечья, патологическая подвижность и крепитация на уровне перелома. Обязательно проверить подвижность и чувствительность пальцев!

При переломе одной из костей предплечья деформация и отечность выражены не так сильно, а локальная болезненность определяется только в области поврежденной кости. Наличие вывиха головки лучевой кости при переломе локтевой препятствует сгибанию предплечья. Для уточнения диагноза очень важно производить рентгенографию костей предплечья на всем протяжении (после обезболивания).

Лечение . Первая помощь - иммобилизация транспортной шиной по задней поверхности от головки пястных костей до верхней трети плеча, предплечье - в положении сгибания до 90° (рис. 58).

При переломах без смещения отломков накладывают двухлонгетную гипсовую повязку от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча (рис. 5 9) на 8 - 1 0 нед. Реабилитация - 2-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2 1 /г- 3 мес.

При переломах со смещением отломков производят репозицию в положении больного лежа. После обезболивания мест переломов руку укладывают на приставной столик, отводят плечо и сгибают предплечье до угла 90°. Два помощника постепенно (!) осуществляют тягу по оси предплечья (тяга за пальцы и кисть, противотяга - за перекинутое через дисталь-ный* отдел плеча полотенце или широкую ленту из марли. Травматолог устраняет боковое смещение отломков путем сдавливания межкостного промежутка с передней и задней поверхности предплечья. После репозиции накладывают заднюю гипсовую лонгету от пястно-фалан-говых суставов до верхней трети плеча "и дополнительную гипсовую шину на ладонную поверхность предплечья и плеча. Тщательно моделируют межкостный промежуток (допустимо вставлять продольные валики). Лонгеты фиксируют бинтом и производят контрольную рентгенограмму (через 2 нед контрольные рентгенограммы повторить!) (рис. 60).

Если перелом локализуется в верхней трети предплечья, то репозицию и иммобилизацию производят в положении супинации предплечья. При переломах в средней и нижней третях предплечье удерживают в среднем положении между пронацией и супинацией (рис. 61). Для репозиции переломов костей, предплечья с успехом используют аппараты Соколовского, Демьянова и др. (рис. 62) с наложением гипсовых повязок (рис. 63).

Срок иммобилизации -10- 12 нед. Важно через 7-10 дней после репозиции отломков проверить рентгенологически их стояние и исключить вторичное смещение. Реабилитация - 4-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес.

Оперативное лечение показано при неудачной репозиции, вторичном смещении отломков. Для остеосинтеза используют гибкие металлические стержни, балки и стержни-шурупы, обеспечивающие внутреннюю компрессию (рис. 64). Иммобилизация гипсовой циркулярной повязкой -10-12 нед. Реабилитация - 4-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес. Применение аппаратов наружной фиксации сокращает сроки реабилитации и нетрудоспособности на 1-1*/2 мес (рис. 65).

При повреждениях Монтеджи производят остеосинтез отломков локтевой кости и вправление вывиха головки лучевой кости (рис. 66).

Иммобилизация (10-12 нед) производится в положении сгибания и супинации предплечья. Реабилитация - 6-8 нед. Сроки нетрудоспособности - 3-4 мес.

При переломах Галеацци (рис. 67) для удержания вправленной головки локтевой кости производят фиксацию обеих костей в дистальном отделе спицей. Иммобилизация -10- 12 нед, реабилитация - до 6 нед. Сроки нетрудоспособности - до 3 мес.

58. Транспортная иммобилизация предплечья.

59. Лечебная иммобилизация пред плечья при переломах в проксималь ном (а) и дистальном (б) отделах.

60. Лечебная иммобилизация по Я.Белеру при диафизарных переломах костей предплечья.

61. Смещение отломков при переломах лучевой кости, а -в проксимальном отделе; б -в дистальнои отделе.

62. Аппараты для репозиции костей предплечья, а - Соколовского; б - Демьянова.

63. Типовые гипсовые повязки при переломах костей предплечья.

64. Внутренний остеосинтез при переломах обеих костей предплечья. а - накостный; 6 - внутрикостный.

65. Остеосинтез при переломах костей предплечья по Г. А. Илизарову.

66. Перелом Монтеджи.

Репозиция и иммобилизация гипсовой повязкой (стрелками указано направление тяги).

67. Перепой Галеацци.

РАЗГИБАТЕЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМ (Коллеса) возникает при падении с упором на разогнутую кисть, в 70-80% случаев сочетается с отрывом шиловидного отростка локтевой кости (рис. 68).

Признаки : штыкообразная деформация с выпиранием дистального конца лучевой кости кпереди, отек, локальная болезненность при пальпации и нагрузке по оси. Активные движения в лучезапястном суставе невозможны, почти полностью выключается функция пальцев. Характерным признаком перелома лучевой кости в типичном месте является изменение направления линии, соединяющей оба шиловидных отростка (рис. 69). Диагноз подтверждается рентгенологически.

Лечение. Предплечье и кисть фиксируют по ладонной поверхности транспортной шиной. Больного направляют в травмпункт.

При переломах без смещения отломков кисть и предплечье иммобилизуют гипсовой лонгетой на А -5 нед. Реабилитация - 1-2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1- 1 1 /2 мес. При переломах со смещением отломков под местным обезболиванием производят репозицию. Больной лежит на столе, пострадавшая рука, отведенная и согнутая в локтевом суставе, находится на приставном столике. Помощники осуществляют тягу по оси предплечья (за I и II-III пальцы, противотяга - за плечо). При постепенно нарастающей тяге кисть перегибают через край стола и отводят ее в локтевую сторону. Травматолог пальпаторно проверяет стояние отломков и направление линии между шиловидными отростками. Не нарушая тяги, накладывают гипсовую лонгету по тыльной поверхности от головок пястных костей до локтевого сустава с обязательным захватом предплечья на 3 /«окружности (рис. 70).

После контрольной рентгенографии снимают мягкий бинт и дополнительно накладывают гипсовую шину, фиксирующую локтевой сустав. Последний освобождают через 3 нед. Общий срок иммобилизации - 6-8 нед. Контрольную рентгенографию для исключения рецидива смещения производят через 7-10 дней после репозиции. Реабилитация - 2- 4 нед. Сроки нетрудоспособности - 1 1 /2- 2 мес.

В первые дни нужно следить за состоянием пальцев. Излишнее сдавление гипсовой повязкой может вызвать увеличение отека и неврит периферических нервов.

При явлениях нарушения кровообращения мягкий бинт разрезают и края лонгеты слегка отгибают. Активные движения пальцами больному разрешают со 2-го дня.

68. Перелом лучевой кости в типичном месте, а, в - Коллеса; б, г -Смита; д -краевые переломы.

69. Нормальное соотношение дистапьных концов лучевой и локтевой костей.

70. Этапы (а - д) репозиции и иммобилизации при переломах лучевой кости.

71. Наружный остеоси ti- mes при переломе лучевой кости в типичной месте.

72. Внутренний остео - синтез при переломе ме - таэпифиза лучевой кости

СГИБАТЕЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМ (Смита) является результатом падения с упором на согнутую кисть. Смещение дистального отломка вместе с кистью происходит в ладонную и лучевую стороны, реже - в ладонную и локтевую.

При репозиции кисти придают положение легкого разгибания и локтевого отведения. Срок иммобилизации - 6- 8 нед. Реабилитация - 2-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1 г /2-2 мес. Движения пальцами разрешают со 2-го дня после перелома. Послеисчезновения отека и болевых ощущений больные должны начинать активные движения в локтевом суставе, включая пронацию и супинацию (под контролем методиста ЛФК).

При оскольчатых внутрисуставных переломах метаэпифиза лучевой кости для репозиции и удержания отломков целесообразно применить чрескостный остеосинтез аппаратом наружной фиксации (рис. 71) или внутренний остеосинтез (рис. 72).