Травмы или повреждения опорно-двигательного аппарата являются одним из самых частых видов повреждений, которые происходят при различных анатомических и функциональных нарушениях тканей и органов, возникающих в результате действия агрессивных факторов внешней среды (при падении, неловком или неожиданном движении, во время автомобильных аварий или стихийных бедствий).
Основные виды травм:
- Ушибы;
- Растяжения или разрывы связок;
- Вывихи;
- Переломы.
Ушибы
У шибы – наиболее частый вид повреждений, который может встречаться как самостоятельно, так и сопутствовать другим более тяжелым травмам (вывихам, переломам, повреждениям внутренних органов). Ушиб обычно является следствием падения с небольшой высоты или удара, нанесенного тупым предметом. При легких ушибах, не сопровождающихся кровоподтеками, припухлость и болезненность исчезают через 1-2 дня, при кровоподтеках они сохраняются до 6-12 дней.
Растяжения или разрывы связок
Повреждения тканей с их частичным разрывом при сохранении анатомической непрерывности называется растяжением . Чаще всего встречается растяжение связок суставов . Механизм данного вида травмы обусловлен растягиванием тканей двумя силами, действующими в противоположных направлениях, при фиксированном теле, органе или области. Обычно такое случается при падении, поднятии тяжести, беге и т.д. Растяжение связок – наиболее частая травма опорно-двигательного аппарата, с которой приходится сталкиваться в повседневной жизни. Она проявляется болью в области сустава. Такая боль при растяжении обычно долго не проходит, хотя внешних проявлений травмы нет.
Разрыв мышцы или сухожилия – довольно редкая травма. Для её возникновения требуется приложение чрезмерных усилий. Разрыв чаще всего происходит в мышцах, испытывающих самые сильные нагрузки – в бицепсе руки или трицепсе голени. Разрыв сухожилия (мышца рвётся крайне редко) проявляется тем, что в области плеча или голени образуется нехарактерный для этих частей тела рельеф – взгорбливание мышц . Это сопровождается сильной болью и неподвижностью конечности. Если действующая сила превышает сопротивляемость тканей, то происходит разрыв связок, фасций, мышц, сухожилий, нервов и др.
Вывихи
Вывих – это смещение суставных поверхностей костей в суставных сочленениях. При этом возможно повреждение суставной сумки с травмой сосудов, нервных стволов. Вывихи возникают от чрезмерной нагрузки на суставы. Наиболее часто встречаются вывихи плечевого и локтевого суставов. Реже наблюдаются вывихи голеностопного сустава и суставов пальцев кисти. Крайне редки вывихи коленного и тазобедренного суставов.
При вывихах и подвывихах нарушается нормальная форма сустава, движения в нем ограничиваются или становятся невозможными. Эти признаки сочетаются с симптомами, имеющими место при повреждениях связочного аппарата и сумки сустава.
Переломы
Переломами костей называют нарушение их целостности. Причиной перелома может быть как воздействие внешней силы (удар или большая нагрузка), так и некоторые болезни, которые снижают прочность костей и делают их ломкими. Тяжесть перелома зависит от его локализации, размера и вида.
Более подробно об основных видах травм опорно-двигательной системы и методах их лечения читайте в соответствующих подразделах.
Заболевания опорно-двигательного аппарата не так опасны, как кардиологические, онкологические и многие другие болезни, которые могут стать причиной летального исхода. Но, в то же время, данный вид патологии напрямую влияет на качество жизни человека. Даже с незначительными нарушениями в костно-мышечной системе организма человек может стать заметно ограничен в своих возможностях.
Затруднительно становится заниматься спортом, вести активный образ жизни, посещать определенные места и мероприятия. Все это в итоге приводит к ухудшению физического и психического состояния пациента и в дальнейшем может обусловить развитие сопутствующей патологии.
Классификация
Заболевания опорно-двигательного аппарата делятся на:
- Заболевания, обусловленные острой травмой.
- Приобретенная ортопедическая патология.
Травмы
Острая травма бывает трех видов:
- легкая травма;
- травма средней степени тяжести;
- тяжелая травма.
Легкая травма
Это тот вид патологии, который может быть излечен в амбулаторных условиях без госпитализации в травматологическое отделение. К такому виду травм относятся ушибы и растяжения капсульно-связочного аппарата суставов.
Легкие травмы приобретаются в результате падений, чрезмерных нагрузок на суставы, при подворачивании конечностей. Травмы по своему характеру, как правило, низкоэнергетические. Пациент жалуется на боль в области травмы, наличие отека. Боль усиливается при пальпации области травмы, при движении и попытке нагрузок на травмированный сегмент тела. Опорная и двигательная функция при этом не страдает.
Травмы средней степени тяжести
К ним относят:
- вывихи;
- переломы;
- разрывы сухожилий, связок и мышц;
- повреждения хрящей суставов.
В зависимости от конкретной травмы лечиться могут как амбулаторно, так и в условиях стационара.
Так, при вывихе плечевой кости, который возникает при падении с опорой на руку, либо при чрезмерном движении в плечевом суставе, пациент предъявляет жалобы на боль в плечевом суставе, резкое ограничение движения в поврежденной верхней конечности. Область плечевого сустава выглядит деформированной, головка плечевой кости, в зависимости от вида вывиха, может пальпироваться кпереди или кзади от сустава. К вправлению вывиха приступают только после выполнения рентгенограмм, с целью исключить наличие перелома и только под местной либо общей анестезией. Тактика и сроки лечения после вправления определяются индивидуально для каждого пациента травматологом.
Переломы костей могут лечиться методом гипсовой иммобилизации, в случае, если нет значительного смещения, и травматологу удается сопоставить отломки методом закрытой ручной репозиции. Если же смещение отломков слишком велико и есть опасность неправильного сращения, или несращения, то используется оперативный метод лечения со стабилизацией перелома современными фиксаторами. Так, например, обстоят дела с лечением перелома лодыжек – наиболее частой патологией в зимнее время.
Разрывы сухожилий, связок и мышц, так же как и большинство травм, происходят в результате воздействия на них чрезвычайно сильных и резких нагрузок. При этом функция поврежденной мышцы может полностью нарушиться (так, в случае разрыва ахиллова сухожилия полностью перестает работать икроножная мышца, и больной не может встать на носок поврежденной конечности и разогнуть стопу), а может серьезно ослабнуть (при разрыве сухожилия одной из головок бицепса плеча функцию сгибания в локтевом суставе выполняет оставшаяся целой мышечная головка, сила сгибания при этом падает).
Тяжелая травма
К тяжелым относятся травмы, несущие непосредственную угрозу жизни пациента. К ним, в частности, относятся:
- переломы позвоночника;
- переломы костей черепа;
- внутричерепные травмы;
- множественные переломы ребер.
Такие травмы могут быть получены в результате ДТП, падений с высоты и прочее. Лечатся только в условиях стационара, где есть возможность выполнения экстренной операции по спасению жизни пациента и стабилизации перелома.
Ортопедическая патология
Ортопедическая патология, имеющая хроническое и затяжное течение, лечится более сложными методами. Поэтому ни в коем случае нельзя игнорировать полученные травмы, дабы не перевести свежую болезнь, поддающуюся лечению, в застарелое нарушение опорно-двигательной системы.
К наиболее частым ортопедическим патологиям относятся артрозы крупных суставов (тазобедренного и коленного) и вальгусная деформация первого пальца стопы.
Развитие артроза тазобедренного или коленного сустава может быть обусловлено как наследственной предрасположенностью, так и образом жизни человека. В зоне риска:
- люди с избыточной массой тела;
- люди, ведущие малоподвижный, сидячий образ жизни;
- люди, работающие в тяжелых условиях с постоянной высокой нагрузкой на суставы нижних конечностей;
- спортсмены и все те категории граждан, кто испытывает чрезмерное повышение факторов, негативно влияющих на состояние хрящевой ткани суставов.
Задача врача в данном случае – выявить негативный процесс на ранних стадиях и по возможности нивелировать негативное влияние окружающих факторов на пациента и назначить адекватную поддерживающую терапию. В случае запущенного заболевания речь может идти только о тотальном эндопротезировании сустава – замене изношенного сустава искусственным протезом.
Вальгусная деформация первого пальца стопы возникает в результате нескоррегированного плоскостопия у пациента, когда происходит практически полный вывих в первом плюсне-фаланговом суставе и пациенту становится невозможно носить обычную обувь из-за выраженных изменений стопы. Поэтому очень важно вовремя распознать начинающееся плоскостопие и принять меры по его коррекции.
Подробнее про отдельные заболевания опорно-двигательного аппарата:
Под травмой ОДА следует понимать комплекс сложных, взаимосвязанных общих и местных изменений, происходящих в результате нарушения анатомо-физиологической целостности сегмента или конечности в целом, суставов, позвоночника, таза в результате действия поражающих факторов внешней среды.
Местные проявления травм характеризуются возникновением вывихов, переломов, а также повреждением мягких тканей (ушибы, разрывы связок и сухожилий).
Общими проявлениями являются травматический шок, коллапс, обморок (см. тему: Острая сердечно-сосудистая недостаточность). Кроме того, травма ОДА может осложниться кровотечением, синдромом длительного сдавления, развитием инфекционных осложнений, воздушной эмболией.
Травматическим вывихом называется смещение суставных концов костей относительно друг друга с разрывом суставной капсулы и повреждением связочного аппарата. Частичное смещение суставных концов называют подвывихом. Обычно вывих именуют по вывихнутому дистальному сегменту конечности.
Наиболее часто вывихи наблюдаются в плечевом суставе (около 55% всех травматических вывихов). На втором месте по частоте вывихов стоит локтевой сустав (немногим более 25%), далее пястно-фаланговые и межфаланговые суставы (около 9%), ключица (3%), суставы нижних конечностей (5%) и суставы туловища (около 3%).
Частота вывихов в том или ином суставе зависит от его анатомо-физиологических особенностей: соответствия суставных концов костей, объёма возможных движений, прочности суставной сумки и степени укрепления её связочным аппаратом, глубины расположения сустава, покрытия его мышцами и др.
Определение вывиха основывается на следующих признаках:
изменение формы сустава вследствие смещения суставных концов костей и кровоизлияния;
обычно вынужденное, характерное для каждого вывиха, положение конечности;
смещение оси дистального сегмента конечности, а в связи с этим определение вывихнутого конца не на обычном месте;
кажущееся укорочение, реже удлинение вывихнутого сегмента;
почти полное отсутствие активных движений в суставе.
Попытки произвести пассивные движения резко усиливают боль, при этом рука оказывающего помощь испытывает пружинистое сопротивление, оказываемое сокращёнными мышцами и напряжёнными связками.
Переломом называется полное или частичное нарушение целости кости под воздействием механической силы. Переломы бывают закрытые и открытые.
Закрытыми называют переломы, при которых не происходит нарушения целости покровных тканей. По виду они бывают поперечными, косыми, винтообразными, оскольчатыми, вколоченными, внутрисуставными. Закрытые переломы обычно сопровождаются внутренними кровотечениями. Величина кровопотери зависит от сложности перелома, его локализации и смещения костных отломков. Различают четыре вида смещений: 1) по ширине, 2) по длине, 3) под углом и 4) по периферии (ротационные). В чистом виде эти смещения встречаются редко. Обычно они бывают комбинированными. Этому способствуют как направление и степень выраженности травмирующей силы, так и рефлекторное сокращение мышц в ответ на травму.
Кроме того, различают вторичные смещения костных отломков, возникающие при неумелом перекладывании и неправильной транспортировке пострадавших.
Более тяжелым клиническим течением характеризуются боевые травмы. Все переломы костей и повреждения суставов могут быть изолированными, множественными, сочетанными и комбинированными.
Изолированными считают переломы костей одного сегмента или повреждение одного сустава. Под множественными травмами ОДА понимают несколько переломов в одном или нескольких сегментах или суставах. Сочетанными называют совместные повреждения ОДА и внутренних органов. Воздействие вместе с травмирующими агентами поражающих факторов ионизирующих излучений, отравляющих веществ позволяет говорить о комбинированном повреждении.
Клинические признаки перелома подразделяют на абсолютные и относительные признаки. К абсолютным признакам относят следующие симптомы: наличие костных отломков в ране, патологическую подвижность, крепитацию костных отломков, укорочение или деформацию конечности. Относительными признаками являются: боль, припухлость и кровоизлияние в зоне травмы, нарушение функции, а для огнестрельных ранений – характерная локализация входного и выходного отверстий при сквозных ранениях.
Первая медицинская помощь. Своевременно и полноценно оказанная доврачебная и первая медицинская помощь обеспечивает предупреждение тяжелых последствий травмы.
Важнейшим мероприятием при травмах ОДА является иммобилизация. Под иммобилизацией (от латинского «неподвижный») понимают применение различных фиксирующих средств, призванных обеспечить неподвижность поврежденной конечности или части тела.
Иммобилизация применяется при переломах костей, повреждениях суставов, нервов, обширных повреждениях мягких тканей, ранении крупных сосудов и обширных ожогах. Иммобилизация преследует следующие цели:
1) уменьшить болевые ощущения пострадавшего, а тем самым является средством профилактики травматического шока, ранних вторичных кровотечений;
2) не допустить возникновения дополнительных повреждений мягких тканей и внутренних органов;
3) уменьшить опасность возникновения и развития раневой инфекции при открытых переломах;
4) создать благоприятные условия для срастания переломов.
Иммобилизация бывает двух видов: транспортная и лечебная. Целью транспортной иммобилизации является создание неподвижности поврежденной конечности на период транспортировки в лечебное учреждение, где будет оказана квалифицированная или специализированная помощь.
Лечебная иммобилизация представляет собой все виды гипсовых повязок и остеосинтеза, применяемые в специализированных лечебных учреждениях.
Средства транспортной иммобилизации подразделяются на стандартные (табельные) и импровизированные (нетабельные, подручные) средства.
Правила наложения шин:
перед наложением транспортных шин производится адекватное обезболивание;
на рану накладывается асептическая повязка, при кровотечении выполняется остановка кровотечения;
шина накладывается поверх обуви и одежды, жгут должен оставаться заметным для обеспечения возможности его контроля;
поврежденной конечности придается средне-физиологическое положение; в случаях открытых переломов, когда из раны торчит один или оба костных отломка, при оказании первой помощи вправлять их не следует; после наложения стерильной повязки конечность фиксируют в том положении, в каком она находится;
перед наложением шина защищается ватно-марлевыми прокладками и моделируется по здоровой конечности;
фиксации подлежат 2 смежных сустава (выше и ниже перелома), а при переломах бедренной и плечевой кости – три.
При повреждениях тазобедренного сустава, бедра, коленного сустава используют шину Дитерихса. Повреждения голени, голеностопного сустава и стопы иммобилизируют лестничными шинами. Иммобилизция стопы производится под прямым углом к голени задней и боковыми шинами с фиксацией коленного сустава.
Иммобилизацию верхней конечности при повреждениях лопатки, плечевой кости, плечевого и локтевого суставов осуществляют лестничными шинами при отведенном до 25-30 ◦ плече и согнутом под прямым углом в локтевом суставе предплечье. Шина моделируется от надплечья здоровой стороны, проходит по задней поверхности плеча и предплечья до первых межфаланговых суставов. Концы шины фиксируются полосками бинта. Отведение плеча достигается помещением ватно-марлевого валика в подмышечную впадину на стороне повреждения. Конечность подвешивается на косынке.
При переломах костей предплечья иммобилизация осуществляется лестничной шиной, наложенной от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов кисти. Предплечье фиксируют под углом 90 ◦ в локтевом суставе в среднем положении между пронацией и супинацией. Кисти придается положение тыльного сгибания под углом 35-40 ◦ .
При повреждениях кисти шина накладывается от кончиков пальцев кисти и захватывает предплечье и локтевой сустав. В кистевом суставе создается тыльное сгибание под углом 35-40 ◦ , в пястно-фаланговых – под углом 65-70 ◦ , а в межфаланговых - под углом 45-60 ◦ .
Транспортная иммобилизация при повреждениях таза достигается укладыванием раненого на носилки со щитом в положении на спине с полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах конечностями.
Пострадавших с травмами позвоночника транспортируют на носилках со щитом.
В первую очередь подлежат эвакуации пострадавшие с тяжелыми травмами ОДА, сопровождаемые травматическим шоком, массовой кровопотерей, с наложенным жгутом и другими жизнеопасными последствиями травм.
Повреждения мягких тканей. К закрытым повреждениям мягких тканей относят ушибы, растяжения, разрывы, сдавления.
Ушибомназывается механическое повреждение мягких тканей или органов, не сопровождающееся нарушением целости кожных покровов.
Ушиб возникает при ударе тупым предметом по какому-нибудь участку тела (чаще всего конечность, голова) или, наоборот, при падении на твердый предмет. Степень повреждения при ушибе определяется величиной и тяжестью травмирующего предмета, его консистенцией, силой, с которой наносится повреждение, видом тканей, подвергшихся ушибу, и их состоянием.
Ушибу могут сопутствовать другие более тяжелые повреждения (перелом, вывих, повреждение внутренних органов и т.д.). Патологоанатомические изменения при ушибе во многом определяются местом повреждения, общим состоянием больного, его возрастом и рядом других обстоятельств. Для ушиба характерны такие симптомы, как боль, припухлость тканей, кровоподтек, нарушение функций.
Боль зависит от силы удара и места повреждения. Очень сильные боли наблюдаются при ушибах надкостницы, крупных нервных стволов и сплетений, рефлексогенных зон.
Припухлость тканей обусловливается пропитыванием их жидкой частью крови (асептическое воспаление), лимфой, а так же кровоизлиянием в ткани или полость (сустава и др.). Излившаяся из повреждённых сосудов кровь обычно пропитывает мягкие ткани. В других, более редких случаях, наряду с диффузным распространением, кровь может скапливаться, образуя гематому.
Кровоподтеки возникают при множественных разрывах мелких сосудов. Излившаяся кровь приводит к диффузному пропитыванию тканей, особенно рыхлой подкожной жировой клетчатки, что проявляется в виде синего пятна (синяк на коже). Кровоподтёк появляется на коже через несколько часов после травмы и достигает самых больших размеров на 2 - 3-й день, меняя со временем свой цвет с синего на багровый, зеленоватый и жёлтый вследствие разрушения гемоглобина. Иногда кровь расслаивает ткани, образуя гематомы. В результате припухлости, кровоизлияний и боли происходит нарушение функции тканей и органов (чаще при ушибах в области суставов).
При значительных ушибах с выраженной гематомой возможна асептическая лихорадка с температурой до 38°С и выше, обусловленная всасыванием продуктов распада крови и тканей. Ушибы в области рефлексогенных зон (солнечное сплетение, половые органы и др.) могут сопровождаться шоком.
Под растяжениемследует понимать чрезмерное перенапряжение тканей под влиянием внешней силы, действующей в виде тяги. В результате внешнего воздействия суставные поверхности временно расходятся за пределы физиологической нормы, при этом суставная сумка и укрепляющие ее связки я мышцы не повреждаются. Часто наблюдается растяжение связок голеностопного сустава, например, при подвертывании стопы во время падения, особенно в зимнее время. Растяжение и частичный надрыв связок и кровеносных сосудов сопровождаются припухлостью в области сустава, возникающей в результате кровоизлияния и асептического воспаления. Кровоизлияние в первые дни может быть малозаметным и проявляется в более поздние сроки в виде темно-багровых пятен. Движения в суставе возможны, но болезненны и значительно ограничены. Нагрузка по оси конечности безболезненна.
При растяжении, так же как и при ушибе, для уменьшения кровоизлияния в первые часы применяют пузырь со льдом, холодные компрессы, с 3-го дня тепловые процедуры. Одновременно необходимо создание покоя, приподнятое положение конечности, наложение мягких давящих повязок. После проведения всех этих процедур все явления проходят примерно через 10 дней.
Разрывом называется повреждение мягких тканей от воздействия быстродействующей силы в виде тяги, превышающей анатомическую сопротивляемость тканей. Наблюдаются разрывы связок, мышц, фасций, сухожилий и даже сосудов и нервных стволов. Чаще всего встречаются разрывы связочного аппарата голеностопного, коленного, лучезапястного суставов. Нередко одновременно с разрывом связочного аппарата возможно повреждениекапсулы сустава и ее синовиальной оболочки. Разрывы связок могут наблюдаться как в местах их прикрепления, часто с отрывом костной пластинки, так и на протяжении. Если разрыв связочного аппарата сопровождается повреждением суставной капсулы, то, как правило, кровь попадает в полость сустава и образуется гемартроз. Особенно это характерно для коленного сустава с повреждением внутрисуставных связок (боковых и крестообразных) и менисков. На первый план при этом выступают резкая боль, свободное сгибание или разгибание в суставе становится невозможным. За счет кровоизлияния в сустав и окружающие мягкие ткани контуры сустава сглаживаются, поврежденный сустав увеличивается в объеме. При ущемлении разорванного мениска между сочленяющимися суставными поверхностями наступает блокада сустава, которая может быть устранена в специализированном лечебном учреждении.
При закрытых повреждениях мягких тканей первая медицинская помощь заключается в иммобилизации с использованием мягких повязок или шин транспортной иммобилизации, даче анальгетиков и применении холода на место повреждения. Во всех случаях конечности придают возвышенное положение, что позволяет уменьшить отек мягких тканей.
Резюме
Травмы опорно-двигательного аппарата являются одним из самых частых повреждений в условиях промышленных и транспортных катастроф, а также в очагах стихийных бедствий. По статистике ВОЗ, тяжелые механические травмы среди причин смертности уступают лишь опухолям и сердечно-сосудистым заболеваниям, особенно у лиц моложе 45 лет. Имея многовековую историю, теория и практика лечения пострадавших с повреждениями скелета в двадцатом столетии развивается ускоренными темпами. Вызвано это тем, что, с одной стороны, развитие цивилизации привело к значительному увеличению количества травм опорно-двигательного аппарата и утяжелению характера повреждений, с другой стороны, успехи науки и техники существенно расширили возможности для оказания помощи рассматриваемой категории пострадавших. Внедрение физических, химических, инструментальных методов диагностики и лечения позволило не только улучшить функциональные результаты лечения, но и спасти жизни множеству пострадавших, травмы которых ранее считались не совместимыми с жизнью. В связи с этим в последние два десятилетия громко заявило о себе новое направление медицинской науки - проблема политравмы.
Информационный взрыв по данной проблеме берет свое начало с Третьего Всесоюзного съезда ортопедов-травматологов (1975 год), и дискуссии на страницах отечественных и зарубежных медицинских журналов о терминологии, классификации, методах лечения продолжаются до настоящего времени. В целом политравма предстала как качественно иное (по сравнению с монотравмой) патологическое состояние, требующее новых путей к успешному лечению. Наиболее рациональной, по нашему мнению, является нижеприведенная классификация (рис. 1):
— монотравма, или изолированное повреждение, — это повреждение одного органа или одного сегмента в пределах одной анатомо-функциональной системы (далее — система);
— множественная травма — повреждение двух и более сегментов или двух и более органов в пределах одной системы;
— сочетанная травма — повреждения в двух и более системах;
— комбинированная травма — повреждения, вызванные действием двух и более этиологически разнородных факторов.
Далее будут рассмотрены наиболее часто встречающиеся повреждения в условиях ЧС — травмы опорно-двигательного аппарата. Что же такое опорно-двигательный аппарат? Это анатомо-функциональная система организма, обеспечивающая функции опоры и движения. Какие же анатомо-функциональные элементы входят в эту систему? Это кости скелета, суставы, связки, мышцы и сухожилия. К повреждениям опорно-двигательного аппарата относятся:
— переломы костей;
— вывих на уровне суставов;
— повреждения сумочно-связочного аппарата суставов;
— повреждения мышц и сухожилий.
Существует множество классификаций (как академических, так и чисто практических) переломов. С точки зрения объема оказания медицинской помощи в условиях ЧС, т.е. в условиях большого количества пострадавших, целесообразно выделить следующие группы переломов:
— закрытые переломы;
— вторично открытые переломы;
— открытые переломы;
— огнестрельные переломы.
Закрытый перелом — нарушение целостности или структуры кости без повреждения кожных покровов в области перелома. Вторично открытый перелом — перелом, в результате которого происходит разрыв мягких тканей и кожи изнутри смещенными костными фрагментами. Открытый перелом — сообщающееся повреждение кожи, мягких тканей и кости, вызванное прямым действием внешней силы.
Общепризнанной является классификация Каплана — Марковой. Одним из основных достоинств этой классификации, данной в табл. 1, является учет повреждения мягких тканей, которое иногда при оказании экстренной медицинской помощи в условиях массового поступления больных более влияет на тактику лечения, чем характер повреждения кости.
Клиническая картина повреждения опорно-двигательного аппарата представлена следующими симптомами: боль, отек, деформация на уровне повреждения и нарушение функции травмированного сегмента. В зависимости от тяжести повреждения в большей или меньшей степени выражена ответная компенсаторная реакция организма — травматический шок. Наиболее шокогенными являются: переломы бедра, переломы позвоночника и повреждения таза. Кроме того, следует иметь в виду, что развитие шока может быть обусловлено наличием повреждений нескольких менее значимых сегментов. Причем в условиях политравмы или сочетанной травмы наблюдается эффект потенцирования, или так называемый феномен взаимного отягощения. Другими словами, тяжесть сдвигов в гомеостазе организма более выражена, чем при простом суммировании изменений, вызванных каждым конкретным повреждением.
Патогенетическими факторами, вызывающими развитие травматического шока, являются боли и кровопотеря. Кровотечение при повреждении опорно-двигательного аппарата может быть как внешним (открытые повреждения), так и внутренним. Причем переоценка, как правило, внешней кровопотери сопровождается недооценкой внутреннего кровотечения. Определить дефицит объема циркулирующей крови в условиях массовых поступлений больных, тем более в очаге ЧС, не представляется возможным. Поэтому данные об ориентировочных объемах кровопотери при закрытых переломах представляются крайне важными.
Представленные данные (табл. 2), хотя и являются приблизительными, оказывают существенную помощь в определении объема инфузионной противошоковой терапии. Необходимо также учитывать и тот факт, что при переломах костей, особенно эпиметафизарной зоны, кровотечение обычно продолжается в течение трех суток, поэтому дефицит объема циркулирующей крови без инфузионной терапии с течением времени нарастает.
Местные симптомы повреждений опорно-двигательного аппарата, как правило, позволяют без особых трудностей выявить травму конечностей и оказать соответствующую помощь. Следует отметить необходимость особого внимания к диагностике закрытых повреждений магистральных сосудов. Клиническая картина представлена следующими признаками: отсутствие пульса на периферических сегментах конечностей, бледность кожных покровов и снижение температуры дистальнее места повреждения, отсутствие активных движений, а через несколько часов — контрактуры суставов. Возможны следующие варианты повреждений сосудов:
— разрыв;
— контузия с последующим тром-бозом;
— сдавление сосуда смещенными костными фрагментами.
Особое внимание следует уделить переломам и вывихам костей на уровне, где артериальные стволы наиболее плотно прилегают к элементам опорно-двигательной системы. Наиболее часто травма магистральных артерий сопутствует следующим повреждениям скелета:
— перелом ключицы — повреждение подключичной артерии;
— перелом плеча и вывих предплечья — повреждение плечевой артерии;
— перелом нижней трети бедра и переломовывих на уровне коленного сустава;
— повреждение подколенной артерии.
Пострадавшие с подозрением на повреждение магистральных артерий должны быть немедленно эвакуированы в специализированные отделения, поскольку отсутствие кровообращения в дистальных отделах конечностей более четырех часов может привести к необходимости их ампутации.
Диагностика повреждений позвоночника, особенно на догоспитальном этапе, довольно сложна. Единственным симптомом при неосложненном повреждении может быть боль, усиливающаяся при движениях. Однако в условиях ЧС зачастую сами пострадавшие, да и медицинский персонал не придают этому признаку особого значения. Определенную помощь в постановке диагноза может оказать выяснение механизма травмы. Так, например, резкое сгибание или запрокидывание головы в момент травмы может привести к довольно тяжелым повреждениям на уровне шейного отдела позвоночника; падение с высоты на выпрямленные ноги, переломы пяточных костей часто сопровождаются повреждением поясничного отдела позвоночника. Поэтому в данной ситуации предпочтение следует отдавать гипердиагностике.
Оказание помощи пострадавшим с повреждениями опорно-двигательного аппарата на догоспитальном этапе
Медицинская помощь пострадавшим с повреждением опорно-двигательного аппарата в очаге катастрофы включает в себя следующие элементы:
— прекращение действия травмирующего фактора;
— остановка наружного кровотечения;
— противошоковая терапия;
— наложение асептической повязки;
— иммобилизация.
Извлечение пострадавших из-под завалов, разрушенного транспорта зачастую является дополнительной травмой. Всплеск дополнительной болевой импульсации при изменении положения тела у пострадавших с повреждениями опорно-двигательного аппарата, возобновление остановившегося кровотечения, попадание в кровяное русло токсических продуктов у больных с синдромом длительного раздавливания могут привести к резкому ухудшению состояния потерпевшего. Поэтому предварительная оценка характера и тяжести повреждений, а также обезболивание являются необходимыми элементами оказания медицинской помощи на этом этапе. После извлечения пострадавшего с имеющимся наружным кровотечением необходимо произвести его остановку. Среди небольшого арсенала приемов и средств, используемых в этих целях, предпочтение отдается наложению жгута или давящей повязки, при наличии инструментария — наложению зажима или перевязке артерии в ране. Следует отметить, что наложение жгута во многих случаях бывает неоправданным:
— во-первых, показанием к наложению жгута являются повреждения крупных магистральных артерий — плечевая, бедренная и подколенная, открытые повреждения которых встречаются крайне редко. Во всех остальных случаях достаточно наложения давящей повязки;
— во-вторых, использование в качестве жгута импровизированных средств приводит к наложению так называемого венозного жгута, что, создавая венозный застой при нормальном артериальном притоке, приводит к значительной кровопотере даже из небольших поверхностных ран.
После остановки кровотечения проводится оценка тяжести общего состояния больного, начинается при необходимости инфузионная противошоковая терапия, основными элементами которой при травматическом шоке являются обезболивание и восстановление объема циркулирующей крови. Возможны как общее обезболивание наркотическими и ненаркотическими аналгетиками, так и местные блокады слабыми растворами анестетиков в область перелома.
Для инфузионной терапии показано применение любых растворов, как солевых, так и кровезаменителей. На данном этапе оказания медицинской помощи важен принцип восстановления объема циркулирующей крови. Основными показателями адекватности противошоковой терапии являются уменьшение частоты дыхательных движений, снижение тахикардии, стабилизация артериального давления.
При наложении асептических повязок целесообразно использование так называемых консервантов ран, каковым является аэрозольный препарат цимезоль, либо мазей на водорастворимой основе — левосин, левомиколь. Использование этих лекарственных средств задерживает развитие инфекции в ране до 24 часов, что позволяет отсрочить туалет раны или операцию первичной хирургической обработки.
Обезболивание является одним из основных элементов противошоковой терапии. На данном этапе обязательно использование парентеральных аналгетиков как наркотического, так и ненаркотического ряда. Наряду с центральной аналгезией возможно использование и местной анестезии в область перелома слабыми растворами анестетиков. Показателем правильности места введения анестетика является поступление в шприц крови из гематомы, образовавшейся в месте перелома.
Иммобилизация, прекращая или уменьшая по-движность отломков на уровне повреждения, уменьшает болевую импульсацию, снижает риск дополнительной травмы мягких тканей, сосудов и нервов костными фрагментами.
В нашей стране едва ли не единственным средством, используемым для иммобилизации при транспортировке пострадавших, является лестничная шина Крамера. Достаточно примитивная и простая в обращении шина Крамера, тем не менее, при правильном наложении обеспечивает надежную иммобилизацию, необходимую для транспортировки пострадавшего. Для иммобилизации нижних конечностей могут быть использованы шины Томаса, Дитерихса. За рубежом широкое распространение получили пневматические шины, которые надеваются на конечность в виде чулка с последующим раздуванием путем использования химических реакций. Возможно также и использование импровизированных шин. Кроме того, при отсутствии табельных и импровизированных средств для иммобилизации используется метод фиксации одной травмированной нижней конечности к другой и фиксации верхней конечности к туловищу. Главным правилом и необходимым условием транспортной иммобилизации при травматических повреждениях конечностей является фиксация двух смежных с сегментом повреждения суставов. Например:
— перелом бедра: иммобилизация тазобедренного и коленного суставов;
— перелом голени: иммобилизация коленного и голеностопного суставов;
— перелом плеча: фиксация плечевого и локтевого суставов;
— перелом предплечья: фиксация локтевого и лучезапястного суставов.
Особо необходимо остановиться на иммобилизации при так называемых вынужденных положениях конечностей. Такие положения обычно встречаются при вывихах. Так, например, при подмышечном вывихе плеча верхняя конечность поднята над головой и удерживается в таком положении здоровой рукой; при наиболее часто встречающемся заднем вывихе бедра нижняя конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах, приведена и ротирована кнутри; при запирательном вывихе бедра — отведена кнаружи до 90 градусов и ротирована кнаружи. В подобных ситуациях ни в коей мере не следует пытаться восстановить обычное положение конечности, а следует произвести иммобилизацию в имеющемся вынужденном положении конечности.
Иммобилизация при повреждении позвоночника и костей таза осуществляется путем укладывания больного на спину на ровную жесткую поверхность. При повреждении шейного отдела позвоночника больной укладывается с несколько запрокинутой кзади головой (валик под заднюю поверхность шеи), чтобы придать шейному отделу позвоночника положение разгибания.
При повреждении таза нижние конечности должны быть в положении сгибания в тазобедренных и коленных суставах под углом 30-40 градусов (так называемая поза лягушки), что приводит к максимальному расслаблению мышц, прикрепляющихся к костям таза, и снижению болевых ощущений. Технически такое положение достигается при подкладывании валика соответствующего размера под коленные суставы.
Транспортировка больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата, особенно если она продолжается длительное время, обязательно должна сопровождаться аналгезией (повторные введения аналгетиков или повторные новокаиновые блокады), а также при необходимости инфузионной терапией.
Оказание помощи пострадавшим с повреждениями опорно-двигательного аппарата в условиях специализированного стационара
При поступлении больного в специализированный стационар на фоне продолжающейся противошоковой терапии (при необходимости) проводится оценка тяжести имеющихся повреждений, рентгендиа-гностика переломов. В течении травматической болезни следует выделить два периода: гипокоагуляции и гиперкоагуляции.
В первые трое суток имеет место гипокоагуляционный синдром. Вызвано это тем, что после травмы происходит выброс из поврежденных тканей гепарина. Кроме того, уменьшение абсолютного количества факторов коагуляции (за счет их расходования на тромбирование травмированных сосудов) наслаивается на уменьшение их концентрации в циркулирующей крови за счет массивной инфузионной терапии.
С 4-5-го дня нарастает состояние гиперкоагуляции, т.е. склонность к тромбообразованию, что может послужить причиной тромбоэмболических осложнений.
Эта специфика течения посттравматического периода должна учитываться в медикаментозной терапии. Если в первые дни необходимо использовать препараты, улучшающие свертывание крови, то с 4-5-го дня — антикоагулянты.
Все существующие методы лечения переломов представлены на рис. 2.
Система лечения изолированных травм опорно-двигательного аппарата в настоящее время достаточно полно разработана и дискутируется только с точки зрения предпочтения, отдаваемого той или иной школой тому или иному методу лечения.
В отношении политравмы до настоящего времени отсутствует единый подход к тактике лечения переломов. Связано это с наличием большого числа специфических факторов:
— тяжелое состояние пострадавшего при поступлении, которое продолжается и после выведения из шока;
— необходимость совмещения двух задач — спасение жизни и рациональное лечение переломов;
— частое возникновение местных и общих осложнений;
— необходимость обеспечения мобильности пострадавшего для повторных диагностических и лечебных мероприятий, связанных с перекладыванием и транспортировкой больного;
— уровень технической оснащенности, опыта медицинского персонала и медикаментозная обеспеченность;
— соответствие количества пострадавших силам и средствам медицинского учреждения.
Консервативные методы лечения в условиях политравмы имеют ограниченные показатели.
В последнее время даже в условиях изолированных переломов, особенно длинных трубчатых костей, отдается предпочтение оперативному методу лечения, который обладает целым рядом преимуществ:
— возможность идеального сопоставления отломков, что особенно важно при внутрисуставных переломах;
— возможность быстрой реабилитации поврежденной конечности, т.е. восстановление функции в суставах;
— сокращение сроков постельного режима и стационарного лечения.
Обладая значительными преимуществами, оперативный метод лечения имеет существенный недостаток — риск гнойных осложнений, которые при их возникновении могут привести к серьезным последствиям как для поврежденной конечности, так и для пострадавшего в целом. По нашему мнению, основным показанием к оперативному лечению изолированных переломов должна служить невозможность адекватного вправления и удержания отломков во вправленном положении консервативным путем.
К консервативным методам лечения относятся скелетное вытяжение и гипсовая повязка. Скелетное вытяжение с успехом может быть использовано при переломах бедренной, плечевой кости, костей голени. Обеспечивая возможность хорошего сопоставления отломков, метод позволяет проводить раннюю разработку в смежных с местом перелома суставах. Кроме того, вытяжение может быть использовано как способ постепенного вправления отломков с последующим наложением гипсовой повязки (перелом голени, пяточной кости и т.д.).
Гипсовая иммобилизация как метод лечения переломов может быть использована в двух случаях:
— переломы без смещения или вколоченные переломы;
— переломы, при которых возможна одномоментная ручная репозиция.
К недостаткам одного из самых древних методов лечения (иммобилизационного) следует отнести возможность вторичного смещения отломков, а также иммобилизационные контрактуры в суставах.
Пятилетний опыт лечения больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата в условиях отделения политравмы 4-й ГКБСМП имени проф. Мещанинова показал предпочтительность раннего (ургентного) использования оперативного метода лечения переломов. Связано это со следующими факторами:
— оперативная стабилизация отломков является противошоковым мероприятием, поскольку позволяет уменьшить болевую импульсацию, остановить имеющееся внутреннее кровотечение;
— современный уровень анастезиологии и реанимации при необходимой обеспеченности лекарственными средствами и инструментарием позволяет проводить оперативные вмешательства в необходимом объеме даже в условиях тяжелых политравм;
— общее состояние больных с сочетанной и множественной травмой в ближайшем посттравматическом периоде усугубляется частым развитием общих и местных осложнений, что не дает возможности проводить отсроченные хирургические вмешательства на органах опорно-двигательной системы;
— больные с политравмой требуют повторных диагностических и лечебных манипуляций, связанных с перекладыванием больного, что в условиях консервативного лечения переломов вызывает значительные трудности.
Хирургическая тактика при открытых и закрытых переломах имеет свои особенности. Так, при открытых повреждениях кости IIБ—IIIВ типа (по классификации Каплана — Марковой) показана внеочаговая стабилизация отломков, поскольку риск гнойных осложнений достаточно велик. В ситуации, когда возможно одномоментное устранение имеющихся смещений, предпочтение отдается стержневым аппаратам, которые обладают рядом преимуществ перед аппаратами Илизарова:
— быстрота и простота наложения;
— возможность одностороннего проведения стержней, что значительно уменьшает риск дополнительной травмы мягких тканей, сосудов и нервов;
— аппараты внешней фиксации на основе стержней обеспечивают оптимальный уход за раной открытого перелома.
Кроме того, обеспечивая выполнение основной задачи в ургентных условиях — стабилизации перелома, стержневой аппарат при необходимости в посттравматическом периоде может быть заменен на аппарат Илизарова.
Лечение открытых переломов проводится с соблюдением всех основных принципов лечения ран. Операция первичной хирургической обработки направлена на иссечение нежизнеспособных тканей, уменьшение риска гнойных осложнений, создание условий для заживления раны открытого перелома первичным натяжением. В случаях, когда невозможно закрытие раны вследствие большого дефекта мягких тканей, показано открытое ведение ран под мазевыми повязками. Предпочтение следует отдавать мазям на водорастворимой основе (левосин, левомиколь), особенно в первой фазе течения раневого процесса.
При закрытых переломах костей конечностей оперативная стабилизация отломков осуществляется с использованием накостного либо интрамедуллярного остеосинтеза. Последний имеет большие преимущества при диафизарных поперечных переломах бедренной кости, поскольку, обеспечивая достаточную стабильность, позволяет осуществлять раннюю нагрузку на оперированную конечность. Накостный остеосинтез металлическими пластинами в настоящее время завоевал популярность во всем мире. Разработанные различной длины и формы пластины позволяют добиться адекватной репозиции и надежной фиксации отломков при переломах любой локализации.
Частные вопросы лечения повреждений опорно-двигательной системы в условиях специализированного стационара
Выбор метода лечения у больного с повреждениями опорно-двигательного аппарата в каждом конкретном случае основывается на личном опыте и умении специалиста, поскольку на принятие решения оказывает влияние огромное количество факторов:
— высокая вариабельность повреждений опорно-двигательной системы, их сочетание между собой и с повреждениями других органов и систем;
— тяжесть состояния пострадавшего;
— время, прошедшее с момента травмы;
— возраст пострадавшего;
— наличие необходимых условий и инструментария для осуществления того или иного метода лечения;
— квалификация специалиста, оказывающего помощь.
Тем не менее считаем целесообразным рассмотреть наиболее часто встречающие-- ся повреждения опорно-двигательного аппарата, охарактеризовать показания и противопоказания к тем или иным методам лечения.
Повреждения верхней конечности
Перелом ключицы. В подавляющем большинстве случаев проводится консервативное лечение с использованием в качестве иммобилизации колец Дельбе или восьмиобразной повязки. Единственным абсолютным показанием к открытому вправлению служит угроза перфорации кожи смещенными костными фрагментами либо повреждения элементов плечевого сплетения и подключичных сосудов.
Вывих плеча требует ургентного закрытого вправления, которое должно проводиться в условиях общего обез-боливания с последующей фиксацией повязкой Дезо.
Переломы плечевой кости хорошо поддаются консервативному лечению постоянным скелетным вытяжением или функциональными гипсовыми повязками. Однако в условиях политравмы целесообразно использовать оперативное лечение. Фиксация отломков осуществляется, как правило, пластинами. Другим показанием к открытому вправлению служит повреждение лучевого нерва на уровне перелома, а также внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза плечевой кости со смещением.
Вывих предплечья. Показано ургентное закрытое вправление в условиях общего обезболивания с последующей фиксацией задней гипсовой шиной.
Переломы костей предплечья. Перелом одной из костей предплечья при возможности закрытого вправления иммобилизуется гипсовой повязкой. При переломах обеих костей, особенно в средней трети, со смещением целесообразно использовать оперативный метод лечения. Учитывая высокую функциональную значимость сегмента и необходимость раннего восстановительного лечения, предпочтительней произвести накостный остеосинтез, не требующий дополнительной внешней иммобилизации.
Повреждения нижней конечности
Вывих бедра. Необходимо закрытое устранение вывиха в условиях общего обезболивания с миорелаксацией с последующим разгрузочным вытяжением. В ситуации, когда нет четких ни клинических (в момент закрытого вправления), ни рентгенологических данных об устранении вывиха, следует думать о возможной мягкотканной или костной (в случае переломовывиха) интерпозиции, требующей открытого вправления.
Перелом бедренной кости. Переломы верхней трети бедренной кости, оскольчатые или косые переломы средней и нижней трети с успехом лечатся постоянным скелетным вытяжением. В случае необходимости стабилизации перелома оперативным путем предпочтение следует отдавать накостному остеосинтезу пластинами. Поперечные переломы диафиза бедренной кости являются идеальной локализацией для интрамедуллярного остеосинтеза. Простой и быстрый в исполнении, этот метод остеосинтеза позволяет в ранний посттравматический период осуществлять нагрузку на травмированную конечность. Абсолютным (с точки зрения функционального результата лечения) показанием к открытому вправлению является оскольчатый, внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза бедренной кости. Остео-синтез в данной ситуации осуществляется металлическими пластинами (Г-образной либо прямой), что позволяет избежать дополнительной внешней иммобилизации, начать раннее восстановление функции коленного сустава.
Перелом подколенника без разрыва разгибательного аппарата нуждается лишь в иммобилизации. При повреждении разгибательного аппарата показано оперативное лечение. Общепризнанной методикой остеосинтеза является операция Вебера, позволяющая без иммобилизации в постоперационном периоде проводить разработку движений в коленном суставе, осуществлять нагрузку на травмированную конечность.
Повреждение связок коленного сустава является показанием к оперативному их восстановлению в случае изолированного повреждения. У больных с политравмой может быть использован иммобилизационный метод лечения с откладыванием решения вопроса об оперативном восстановлении связочного аппарата на 2-6 месяцев.
Перелом костей голени. Как правило, в случае изолированного повреждения и возможности закрытого устранения смещения накладывается гипсовая повязка. Возможен вариант использования скелетного вытяжения как метод постепенного вправления отломков в течение 3-7 дней с последующим наложением гипсовой повязки. Оскольчатые внутрисуставные переломы проксимального и дистального метаэпифиза большеберцовой кости со смещением являются показанием к открытому вправлению и металлоостеосинтезу. Последний может быть произведен как винтами, так и пластинами. При оперативном лечении диафизарных переломов большеберцовой кости предпочтение следует отдавать стабильным методам остеосинтеза: накостному и интрамедуллярному. Методом выбора при косых и винтообразных переломах может служить репозиционный остеосинтез винтами. При многооскольчатых, а также открытых переломах голени показана внеочаговая фиксация, которая может быть осуществлена как аппаратами Илизарова, так и стержневыми аппаратами.
Перелом пяточной кости. Как правило, в ургентных условиях нуждается в гипсовой иммобилизации. Возможен вариант использования метода скелетного вытяжения с последующим наложением гипсовой повязки.
Повреждения позвоночного столба
С анатомо-функциональной и лечебно-диагностической точек зрения в позвоночнике следует выделять три отдела: шейный, грудной и поясничный.
Выраженная физиологическая подвижность во всех плоскостях на уровне шейного отдела позвоночника определяет возможность повреждений даже при незначительной механической травме. Кроме того, анатомическая особенность строения позвонков шейного отдела обусловливает возможность возникновения вывихов, которые в других отделах позвоночника являются казуистикой. Не вдаваясь в тонкости многообразия возможных повреждений на уровне шейного отдела позвоночника, следует отметить, что с лечебной точки зрения необходимо выделять стабильные и нестабильные повреждения. К нестабильным повреждениям относятся переломы, переломовывихи и вывихи шейных позвонков, которые имеют тенденцию к вторичному смещению. Если при стабильных повреждениях на уровне шейного отдела позвоночника достаточно иммобилизации воротником Шанца, то при нестабильных повреждениях необходима длительная иммобилизация торакокраниальной гипсовой повязкой либо оперативное лечение.
Повреждение на уровне грудного отдела позвоночника, как правило, носит стабильный характер. Обычно это компрессионные переломы тел позвонков, требующие лишь постельного режима (при 2-3-й степенях компрессии на реклинирующих валиках) с последующим использованием в качестве иммобилизации полужестких корсетов.
На уровне поясничного отдела позвоночника также возможны как стабильные повреждения (компрессионные переломы тела позвонка, перелом остистого, поперечного отростка, изолированные переломы суставных отростков), так и нестабильные повреждения. При стабильных повреждениях соблюдается постельный режим (при необходимости с реклинацией) в течение 6 недель. При нестабильных повреждениях целесообразно использовать оперативную стабилизацию поврежденного сегмента.
Кроме вышесказанного, показаниями к операции на любом уровне позвоночного столба являются осложненные повреждения позвоночника, т.е. те повреждения, при которых происходит травма спинного мозга.
Переломы таза
Следует выделять стабильные и нестабильные повреждения тазового кольца. К стабильным переломам относятся: краевые переломы, отрывные переломы остей, переломы переднего полукольца таза (перелом седалищной, лонной костей с одной или двух сторон) без повреждения заднего полукольца, изолированные переломы крестца или подвздошных костей. Такие повреждения не требуют дополнительной иммобилизации при условии соблюдения постельного режима. Целесообразно использование дисциплинарного вытяжения в положении максимального расслабления мышц-антагонистов — положение по Волковичу — Дьяконову (поза лягушки).
К нестабильным повреждениям таза относятся вертикальные или диагональные переломы таза, разрывы синфиза и повреждения связок крестцово-подвздошного сустава. Такие повреждения, особенно в условиях политравмы, требуют надежной стабилизации, которая может быть осуществлена наложением стержневого аппарата, использованием различного рода ортезов, а также может быть применен металлоостеосинтез. При вывихах или переломовывихах таза показано скелетное вытяжение большими грузами, а после устранения смещения — внешняя или внутренняя стабилизация имеющихся повреждений.
В заключение хотелось бы отметить, что травмы опорно-двигательного аппарата являются ведущим инвалидизирующим фактором у больных с политравмой. Поэтому своевременное и адекватное лечение, особенно в ургентных условиях, позволит значительно сократить число неблагоприятных исходов.
