Лентец широкий -это крупный долгожитель, длина одной особи - до 10 метров, срок жизни в организме человека - до 25 лет. Вы представляете, что происходит в человеке, если внутри - несколько таких крупных долгожителей"?
Представьте, как скручен глист в кишке, как мало места остается в просвете кишечника человека! Если бы глист "выпрямился", то половина его длины свисала бы наружу. Кстати, все необходимые и полезные для себя вещества глист втягивает в себя всей поверхностью тела.
Заразиться можно, употребляя сырую, недостаточно просоленную рыбу, раков и икру. Симптомами присутствия лентеца могут быть малокровие, истощение, боли в животе, особенно должны насторожить такие признаки, как повышенное слюнотечение по утрам, рвота, тошнота, слабость, вялость, сонливость. Возможна кишечная непроходимость.
С целью профилактики инвазии широким лентецом лабораторно обследуются рыбаки, работники речного транспорта, жители прибрежных поселков с обязательным лечением выявленных больных. Раз в 3 года исследуется рыба (по 15 экземпляров каждого вида) из естественных водоемов. Важно пропагандировать среди населения правила термической обработки рыбы: жарить пластованными кусками массой до 100 г не менее 25 минут или варить не менее 20 минут с момента закипания.
Большое значение имеют санитарное благоустройство населенных мест и речных судов и предотвращение загрязнения водоемов фекалиями.
3.Цели и задачи санитарно-эпидемиологической экспертизы продовольственного сырья и продуктов питания. Задачами и принципами обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения являются:
1. Реализация прав и обязанностей граждан на охрану здоровья, благоприятные условия жизнедеятельности и санитарно-эпидемиологическое благополучие;
2. Профилактический характер деятельности по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения, предупреждение вредного воздействия факторов среды обитания на здоровье населения;
3. Гласность в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения;
4. Выполнение санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и обязательное соблюдение должностными, физическими и юридическими лицами законодательства РФ о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения;
5. Научно-практическая обоснованность мероприятий, обеспечивающих санитарно-эпидемиологическое благополучие населения;
6. Ответственность за нарушение законодательства РФ в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения;
7. Обязательность компенсации ущерба, причиненного здоровью человека или группы людей физическими и (или) юридическими лицами, в результате нарушения законодательства РФ о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения.
Санитарно-эпидемиологической экспертизе подлежат:
Отдельные виды продукции, представляющие потенциальную опасность для человека, производимые при постановке на производство, при изменении состава, комплектации, конструкции, технологического процесса производства, при изменении нормативной или технической документации на продукцию;
Отдельные виды продукции, представляющие потенциальную опасность для человека, ввозимые на территорию РФ;
Отдельные виды продукции, представляющие потенциальную опасность для человека, при истечении срока действия ранее выданного заключения, свидетельства о государственной регистрации;
Отдельные виды деятельности (работы, услуги), представляющие потенциальную опасность для человека.
Проектная документация, земельные участки под строительство (реконструкцию);
Объекты при вводе их в эксплуатацию.
Санитарно-эпидемиологическая экспертиза включает:
Прием и регистрацию заявки на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции;
Определение необходимого объема санитарно-эпидемиологической экспертизы;
Оформление договора на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы во ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» и его филиалах;
Проведение экспертизы документации;
Проведение лабораторных и инструментальных исследований и испытаний;
Принятие решения по результатам санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции;
Обследование объекта, осуществляемое по предписаниям, распоряжениям, приказам Территориального управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, его территориальных отделов;
Выдачу санитарно-эпидемиологического заключения и внесение его в реестр санитарно-эпидемиологических заключений о соответствии (несоответствии) государственным санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам видов деятельности (работ, услуг), продукции, проектной документации.
Для проведения санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции заявитель представляет следующие документы:
Для отечественной продукции:
Нормативные и/или технические документы (технические условия, технологические инструкции, рецептуры и др.) на продукцию, согласованные в установленном порядке, или нормативные и/или технические документы (технические условия, технологические инструкции, рецептуры и др.), ранее не согласованные, по которым предполагается осуществлять промышленное изготовление продукции;
Санитарно-эпидемиологическое заключение о соответствии технических документов требованиям государственных санитарно-эпидемиологических правил и нормативов (при их наличии);
Санитарно-эпидемиологическое заключение о соответствии условий производства требованиям государственных санитарно-эпидемиологических правил и нормативов (при необходимости);
Протоколы испытаний продукции (при их наличии);
Другие документы, подтверждающие безопасность продукции;
Образцы продукции, необходимые для санитарно-эпидемиологической экспертизы;
Копию свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, индивидуальных предпринимателей.
Для импортной продукции:
Документы от организации-изготовителя, по которым осуществляется изготовление импортной продукции;
Документы, выданные уполномоченными органами страны происхождения продукции, подтверждающие ее безопасность для человека;
Протоколы испытаний (исследований) продукции (при их наличии);
Образцы продукции в количестве, необходимом для санитарно-эпидемиологической экспертизы;
Акт отбора образцов продукции, поступившей на санитарно-эпидемиологическую экспертизу;
Потребительская (или тарная) этикетка (для продукции, подлежащей обязательной маркировке, - образцы или макеты этикеток);
Техническое описание продукции с указанием условий применения (использования), другие нормативные и технические документы о составе и условиях применения;
Копию свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, индивидуальных предпринимателей (если заявитель не является изготовителем);
Контракт (договор) или сведения о контракте (договоре) на поставку продукции (при необходимости).
Документы на иностранных языках, предоставляемые для цели проведения санитарно-эпидемиологической экспертизы должны быть переведены на русский язык, копии документов и их переводы должны быть заверены в установленном порядке.
Для проведения санитарно-эпидемиологической экспертизы проектной документации заявитель представляет заявление и проектную документацию с ее обоснованием.
Решение о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения по материалам надзора (контроля) принимается главными государственными санитарными врачами (их заместителями).
Для проведения экспертизы видов деятельности (работ, услуг) заявитель представляет следующие документы:
Для действующего объекта – заявление;
Для вновь вводимого объекта – заявление и копию свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, копию документа на право пользования помещением (договор аренды, свидетельство о праве собственности и др.).
Срок действия санитарно-эпидемиологического заключения составляет:
На продукцию - пять лет;
На опытную партию продукции - до одного года;
На виды деятельности (работы, услуги), объекты при вводе их в эксплуатацию – бессрочно, за исключением временных и сезонных работ;
На проектную документацию, земельные участки под строительство (реконструкцию) – бессрочно, либо на конкретный срок в случае обоснованной необходимости.
Инфекция – это проникновение и размножение патогенного микроорганизма (бактерии, вируса, простейшего, грибка) в макроорганизме (растение, гриб, животное, человек), который восприимчив к данному виду микроорганизма. Микроорганизм, способный к инфицированию, называется инфекционным агентом или патогеном.
Инфекция – это, прежде всего, форма взаимодействия между микробом и пораженным организмом. Этот процесс растянут во времени и протекает лишь в определенных условиях внешней среды. Стремясь подчеркнуть временную протяженность инфекции, используют термин «инфекционный процесс».
Инфекционные заболевания: что это за болезни и чем они отличаются от неинфекционных
При благоприятных условиях внешней среды, инфекционный процесс принимает крайнюю степень своего проявления, при которой появляются определенные клинические симптомы. Эту степень проявления именуют инфекционной болезнью. От неинфекционных патологий инфекционные отличаются по следующим признакам:
- Причина инфекции – живой микроорганизм. Микроорганизм, вызывающий конкретное заболевание, называют возбудителем данного заболевания;
- Инфекции могут передаваться от пораженного организма к здоровому – это свойство инфекций называется заразностью;
- Инфекции имеют латентный (скрытый) период – это значит, что они проявляются не сразу после проникновения патогена в организм;
- Инфекционные патологии вызывают иммунологические сдвиги – возбуждают иммунный ответ, сопровождающийся изменением количества иммунных клеток и антител, а также становятся причиной инфекционной аллергии.
Рис. 1. Ассистенты известного микробиолога Пауля Эрлиха с лабораторными животными. На заре развития микробиологии в лабораторных вивариях держали большое количество видов животных. Сейчас часто ограничиваются грызунами.
Факторы инфекционных заболеваний
Итак, для возникновения инфекционной болезни необходимы три фактора:
- Микроорганизм-возбудитель;
- Восприимчивый к нему организм-хозяин;
- Наличие таких условий внешней среды, в которых взаимодействие между возбудителем и хозяином приводит к возникновению болезни.
Инфекционные болезни могут вызываться условно-патогенными микроорганизмами, которые чаще всего являются представителями нормальной микрофлоры и обусловливают заболевание лишь при снижении иммунной защиты.
Рис. 2. Кандиды — часть нормальной микрофлоры полости рта; они вызывают заболевания лишь при определенных условиях.
А патогенные микробы, находясь в организме, могут и не вызывать заболевание – в таком случае говорят о носительстве патогенного микроорганизма. К тому же, далеко не всегда лабораторные животные восприимчивы к человеческим инфекциям.
Для возникновения инфекционного процесса важно и достаточное количество микроорганизмов, попадающих в организм, которое называется инфицирующей дозой. Восприимчивость организма-хозяина определяется его биологическим видом, полом, наследственностью, возрастом, достаточностью питания и, самое главное, состоянием иммунной системы и наличием сопутствующих заболеваний.
Рис. 3. Малярийный плазмодий может распространяться лишь на тех территориях, где обитают специфические их переносчики — комары рода Anopheles.
Важны и условия внешней среды, в которых развитие инфекционного процесса максимально облегчается. Некоторые болезни характеризуются сезонностью, ряд микроорганизмов может существовать только в определенном климате, а некоторые нуждаются в переносчиках. В последнее время на передний план выходят условия социальной среды: экономический статус, условия быта и труда, уровень развития здравоохранения в государстве, религиозные особенности.
Инфекционный процесс в динамике
Развитие инфекции начинается с инкубационного периода. В этот период отсутствуют какие-либо проявления присутствия инфекционного агента в организме, однако заражение уже произошло. В это время патоген размножается до определенного числа или выделяет пороговое количество токсина. Длительность этого периода зависит от вида возбудителя.
Например, при стафилококковом энтерите (заболевание, возникающее при употреблении зараженной пищи и характеризующееся сильной интоксикацией и диареей) инкубационный период занимает от 1 до 6 часов, а при лепре может растягиваться на десятки лет.
Рис. 4. Инкубационный период лепры может длиться годами.
В большинстве случаев он длится 2-4 недели. Чаще всего, на конец инкубационного периода приходится пик заразности.
Продромальный период – это период предвестников заболевания — неопределенных, неспецифичных симптомов, таких как головная боль, слабость, головокружение, изменение аппетита, повышение температуры. Длится этот период 1-2 дня.
Рис. 5. Для малярии характерна лихорадка, имеющая особые свойства при разных формах болезни. По форме лихорадки можно предположить вид плазмодия, который её вызвал.
За продромой следует период разгара болезни, для которого характерно появление основных клинических симптомов заболевания. Он может развиваться как стремительно (тогда говорят об остром начале), так и медленно, вяло. Продолжительность его варьируется в зависимости от состояния организма и возможностей возбудителя.
Рис. 6. Тифозная Мэри, работавшая кухаркой, была здоровой носительницей палочек брюшного тифа. Она заразила брюшным тифом более полутысячи человек.
Для многих инфекций свойственно повышение температуры в этот период, связанное с проникновением в кровь так называемых пирогенных веществ – субстанций микробного или тканевого происхождения, вызывающих лихорадку. Иногда подъем температуры связан с циркуляцией в кровяном русле самого возбудителя – такое состояние называется бактериемией. Если при этом микробы ещё и размножаются, говорят о септицемии или сепсисе.
Рис. 7. Вирус желтой лихорадки.
Окончание инфекционного процесса называется исходом. Существуют следующие варианты исхода:
- Выздоровление;
- Летальный исход (смерть);
- Переход в хроническую форму;
- Рецидив (повторное возникновение, обусловленное неполным очищением организма от возбудителя);
- Переход к здоровому микробоносительству (человек, сам того не зная, переносит патогенные микробы и во многих случаях может заражать других).
Рис. 8. Пневмоцисты – грибы, являющиеся ведущей причиной пневмонии у людей с иммунодефицитами.
Классификация инфекций
Рис. 9. Кандидоз рта — наиболее частая эндогенная инфекция.
По природе возбудителя выделяют бактериальные, грибковые, вирусные и протозойные (вызванные простейшими) инфекции. По числу видов возбудителя выделяют:
- Моноинфекции – вызванные одним видом возбудителя;
- Смешанные, или микст-инфекции – обусловленные несколькими видами патогенов;
- Вторичные – возникающие на фоне уже существующего заболевания. Частный случай – оппортунистические инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами на фоне болезней, сопровождающихся иммунодефицитами.
По происхождению различают:
- Экзогенные инфекции, при которых возбудитель проникает извне;
- Эндогенные инфекции, вызываемыми микробами, пребывавшими в организме до начала болезни;
- Аутоинфекции – инфекции, при которых происходит самозаражение путем переноса патогенов из одного места в другое (например, кандидоз ротовой полости, вызванный заносом грибка из влагалища с грязными руками).
По источнику инфекции выделяют:
- Антропонозы (источник – человек);
- Зоонозы (источник – животные);
- Антропозоонозы (источником может быть как человек, так и животное);
- Сапронозы (источник – объекты внешней среды).
По локализации патогена в организме выделяют местные (локальные) и общие (генерализованные) инфекции. По продолжительности инфекционного процесса выделяют острые и хронические инфекции.
Рис. 10. Микобактерии лепры. Лепра — типичный антропоноз.
Патогенез инфекций: общая схема развития инфекционного процесса
Патогенез – это механизм развития патологии. Патогенез инфекций начинается с проникновения возбудителя через входные ворота – слизистые, поврежденные покровы, через плаценту. Далее микроб распространяется по организму различными путями: через кровь – гематогенно, через лимфу – лимфогенно, по ходу нервов – периневрально, по протяжению – разрушая подлежащие ткани, по физиологическим путям – по ходу, к примеру, пищеварительного или полового тракта. Место окончательной локализации возбудителя зависит от его вида и сродства к определенному виду тканей.
Достигнув места окончательной локализации, возбудитель оказывает патогенное действие, повреждая различные структуры механически, продуктами жизнедеятельности или выделением токсинов. Выделение возбудителя из организма может происходить с естественными секретами — калом, мочой, мокротой, гнойным отделяемым, иногда со слюной, потом, молоком, слезами.
Эпидемический процесс
Эпидемический процесс – это процесс распространения инфекций среди населения. Звенья эпидемической цепочки включают:
- Источник или резервуар инфекции;
- Путь передачи;
- Восприимчивое население.
Рис. 11. Вирус лихорадки Эбола.
Резервуар отличается от источника инфекции тем, что в нем происходит накопление возбудителя и между эпидемиями, и при определенных условиях он становится источником заражения.
Основные пути передачи инфекций:
- Фекально-оральный – с загрязненной заразными выделениями пищей, руками;
- Воздушно-капельный – через воздух;
- Трансмиссивный – через переносчика;
- Контактный – половой, при прикосновениях, при контакте с зараженной кровью и т.д.;
- Трансплацентарный – от беременной матери ребенку через плаценту.
Рис. 12. Вирус гриппа H1N1.
Факторы передачи – объекты, способствующие распространению инфекции, например, вода, пища, бытовые принадлежности.
По охвату инфекционным процессом определенной территории различают:
- Эндемии – инфекции, «привязанные» к ограниченной территории;
- Эпидемии – инфекционные заболевания, охватывающие значительные территории (город, область, страну);
- Пандемии – эпидемии, имеющие масштаб нескольких стран и даже континентов.
Инфекционные болезни составляют львиную долю всех заболеваний, с которыми сталкивается человечество . Они особенны тем, что при них человек страдает от жизнедеятельности живых организмов, пусть и в тысячи раз меньших, чем он сам. Ранее они часто заканчивались смертельно. Несмотря на то, что сегодня развитие медицины позволило значительно сократить летальность при инфекционных процессах, необходимо быть начеку и знать об особенностях их возникновения и развития.
Госпитальная эпидемия гепатита В (ГВ), наблюдавшаяся в клиниках разных стран мира в 70-х годах прошлого века, распространение гепатита С (ГС) в 90-е годы, высокий трансмиссивный риск, вероятность заражения медицинских работников при выполнении своих профессиональных обязанностей определяют актуальность и значимость проблемы вышеназванной проблемы.
Специальное тестирование показало, что врачи практически всех специальностей недостаточно ориентируются в вопросах профилактики, путей передачи, клинических проявлений вирусных заболеваний и их диагностики. По-видимому, это находит отражение в показателях распространенности случаев профессионального заражения.
Ежедневно в мире умирает один врач от отдаленных последствий вирусного гепатита. Установлено, что ежегодно в США заражаются трансмиссивными гепатитами свыше 12 000 работников здравоохранения, примерно 250 из них умирают 8. Парентеральные вирусные гепатиты составляют около 1% в общей структуре заболеваемости острыми вирусными гепатитами. Вместе с тем уровень заболеваемости медицинского персонала в Казахстане указанными инфекциями превышает показатели заболеваемости населения страны в 1,5-6.
Частота выявления маркеров инфицирования вирусами ГВ и ГС в крови медицинских работников различных специальностей может существенно варьировать. К группам максимального профессионального риска инфицирования и заболевания относятся сотрудники отделений: лабораторной диагностики, хирургии, реанимации, стоматологии, урологии, гинекологии и онкогинекологии. И совсем не подлежит сомнению чрезвычайно высокий риск заболевания вирусными гепатитами у трансфузиологов и перфузиологов, обеспечивающих большие по объему и продолжительные операции в кардиоторакальной хирургии.
Чаще всего инфицируется и заболевает вирусными инфекциями младший и средний медицинский персонал, составляющий в общей структуре заболевших 75-80%, врачи поражаются несколько реже - 20-25%. Среди врачей хирургических специальностей наибольший риск инфицирования признан у кардиоторакальных хирургов, акушеров-гинекологов и стоматологов. Кроме того, установлено, что в ходе операции риск заражения хирурга более высок, чем вероятность инфицирования ассистента хирурга или операционной сестры.
Очевидно, что простое попадание крови инфицированного пациента на незащищенную кожу менее опасно, чем повреждение кожи колющими или режущими инструментами, которые могут переносить кровь больного в глубокие слои мягких тканей рук хирурга.
При отсутствии других факторов риска в качестве механизма заражения чаще всего фигурирует наиболее опасный - глубокая колотая (иглой) или резаная (скальпелем) рана, сопровождающаяся кровотечением - 84%. Реже входными воротами служит поверхностная рана с незначительным “капельным” кровотечением - 13% пострадавших. Менее вероятно инфицирование при попадании крови или других биологических жидкостей на неповрежденную кожу или слизистые - 3% всех случаев заражения.
Считается, что нарушение техники безопасного оперирования и микротравматизация рук встречаются у 10-30% хирургов в течение года. В то же время было установлено, что около 65% медицинских работников лечебно-профилактических учреждений ежемесячно получают микротравмы, связанные с нарушением целости кожных покровов. Травмы рук регистрируют у 16-18% кардиохирургов ежемесячно.
Учет количества и условий получения повреждений рук хирургов в 58 лечебных учреждениях в течение года позволил установить 22, что в ходе операций ранения правой руки происходят реже, чем левой (39 и 56% соответственно). Травмы были обусловлены проколом шовной иглой (17,3%), режущим инструментом (7,8%), медицинской дрелью (0,6%), электрокоагулятором (0,5%). Глубина повреждений варьировала в зависимости от механизма травмы и оценивалась как незначительная (без кровотечения из раны или с капельным кровотечением) в 49% и как глубокий прокол или порез с выраженным кровотечением - в 4,1% наблюдений.
Среди факторов, способствующих профессиональному заражению вирусными инфекциями, на первое место ставят дозу инфекта, обусловленную объемом инъецированной крови, попавшей в рану хирурга, и концентрацией вирионов в крови больного.
Следует помнить, что инъекционные иглы несут на себе несколько больший объем крови, чем шовные иглы и поверхность колющих и режущих инструментов. Поэтому считают, что риск инфицирования при порезе скальпелем приблизительно в 2 раза меньше риска заражения, возникающего при проколе полой инъекционной иглой. Однако порез лица острым контамированным инструментом более опасен, чем укол руки инъекционной иглой.
Особое значение для развития заболевания имеет инфицирующая доза возбудителя и вирусная нагрузка различных биологических жидкостей больного. Следует учитывать тот факт, что 1 мл крови может содержать при вирусном ГВ от 1,5 до 150 млн инфицирующих доз, при ГС от 1 до 100 тыс.. Количество крови, достаточное для инфицирования вирусом ГВ при нозокомиальном пути передачи, составляет 0,00004 мл.
По мнению разных исследователей, вероятность инфицирования во время хирургических операций при однократном проколе руки варьирует: у больных ГВ и ГС 30-43 и 1,8-2,0% соответственно.
Прогнозируемый риск инфицирования в течение 30 лет профессиональной деятельности по ГВ составляет 42%, по ГС - 34% при условии сохранения прежнего стабильного уровня распространения этих заболеваний в популяции и несоблюдении специальных мер защиты.
Мы считаем, что степень риска профессионального заражения хирурга обратно пропорциональна степени его осознания самим врачом. Справедливо утверждение “подготовлен - значит вооружен”.
В течение длительного времени считалось значимым выделение среди пациентов, поступающих в стационар для хирургического лечения, так называемой группы риска по вирусным инфекциям. В эту группу включали тех, кто наиболее подвержен заражению вирусными гепатитами: гомо- и бисексуалов, инъекционных наркоманов, реципиентов крови и кровепродуктов, лиц, занимающихся сексом за деньги, профессиональных работников всех видов скорой помощи (МЧС, пожарной, технической, милицейской и др.).
Важной группой риска считаются подростки, для которых характерно снижение нравственного уровня и распространение рискованного сексуального поведения. Своеобразными группами риска могут считаться также лица, освободившиеся из мест заключения, а также спортсмены, артисты, ведущие богемный образ жизни.
Однако в течение нескольких последних лет доля больных, инфицированных гепатитами при гетеросексуальном контакте, возросла с 5-7 до 15-20% и даже 30-40% (в отдельных регионах). Таким образом, половые партнеры всех перечисленных выше категорий населения в значительной степени размывают узкие границы так называемых “групп риска” и вовлекают в нее значительную часть населения страны. Следовательно, распространение вирусных инфекций не может быть ограничено только пределами маргинальных групп. По мере накопления инфекции в группах риска все более реальной становится вероятность их распространения в основной массе населения. Поэтому мы вправе сделать вывод, что любой пациент независимо от пола, возраста, диагноза основного заболевания и показаний к хирургическому лечению должен рассматриваться как потенциально инфицированный, пока не будут приведены обоснованные доказательства отсутствия маркеров вирусоносительства.
Однако необходимо помнить и о том, что врач может быть инфицирован кровью больного в период так называемого “иммунологического окна”, когда больной уже контагиозен, но маркеры вирусной инфекции у него в крови еще не определяются. Вероятность инфицирования кровью серонегативного пациента составляет 5,0% для вируса ГВ.
Проживание в географических регионах с большим распространением той или иной инфекции увеличивает риск заражения. По данным ВОЗ, на земном шаре насчитывается около 300 млн носителей вируса ГС и 350 млн носителей вируса ГВ. Ежегодно в мире от вирусных гепатитов умирают более 1 млн человек, в том числе 100 тыс. от фульминантного гепатита, 700 тыс. от цирроза печени и 300 тыс. от гепатоцеллюлярного рака. В США около 4 млн человек инфицированы вирусом ГС, во Франции - примерно 500 тыс. Всего распространенность ГВ и ГС в странах Западной Европы не менее 1,0-2,0% (около 5 млн человек).
Кроме того, вероятность инфицирования сотрудников отделений хирургического профиля в значительной степени зависит и от характера, экстренности выполняемых оперативных вмешательств, стажа профессиональной деятельности и соблюдения правил личной безопасности. Следует помнить и об удельном весе инфицированных пациентов среди больных профильных отделений, эпидемиологической безопасности применяемых методов лечения и диагностики, обусловленных техническими особенностями аппаратуры и возможностью ее надежной стерилизации и дезинфекции.
Повышение “агрессивности” современной медицины, обусловленное увеличением количества инвазивных лабораторных исследований и лечебно-диагностических манипуляций, выполняемых в процессе лечения, существенно увеличивает роль артифициального механизма передачи вирусных болезней в условиях стационара, в том числе и от больного к хирургу.
Анализ уровня инфицированности сотрудников и клинических проявлений ГВ и ГС в зависимости от стажа профессиональной деятельности позволяет выявить следующие особенности. Наиболее интенсивно инфицирование сотрудников ГВ наблюдается в первые 5 лет работы (с 1,4 до 5,2%) с развитием тяжелых манифестных форм инфекции. В последующем (с 10 до 15 лет стажа) отмечается стабилизация и снижение уровня заболеваемости ГВ (с 5,7 до 3,2%). Среди сотрудников со стажем более 10 лет случаи манифестации инфекции более редки и преобладает носительство HbsAg. Обнаруживается также увеличение уровня анти-НСV, свидетельствующее о росте инфицирования медицинского персонала в процессе профессиональной деятельности, наиболее выраженном в течение первых 5 лет (с 1,2 до 5,0%). Через 15-20 лет работы отмечается вторая волна роста числа инфицированных. К выходу на пенсию до 70% среднего медицинского персонала и 40-50% врачей переносят ГВ.
Риск заражения инфекционным заболеванием медицинских работников может и должен быть снижен с помощью доступных средств и методов. Своеобразие эпидемиологических особенностей инфицирования врачей хирургического профиля обусловливает необходимость выделения в системе их профилактики нескольких основных направлений.
К принципам неспецифической профилактики заражения в процессе профессиональной деятельности следует отнести тщательное соблюдение алгоритма выполнения инвазивных лечебно-диагностических манипуляций, обеспечивающих эпидемиологическую безопасность сотрудников. Необходимо также соблюдение правил ношения рабочей одежды и использование сотрудниками специальных защитных приспособлений (пластиковые очки, защитный пластиковый экран на лицо, двойные перчатки, непромокаемый хирургический халат), снижающих риск инфицирования. вирус внутрибольничный инфекция инвазивный
Во время операций у инфицированных пациентов или у лиц с неустановленным иммунным статусом целесообразно использование двойных перчаток. В эксперименте было доказано, что использование двойных перчаток позволяет уменьшить объем крови, попадающей на кожу при проколе инъекционной иглой, в среднем на 60%.
Признано особо важным соблюдение правил личной безопасности при обращении с острыми (колющими и режущими) инструментами, соприкасающимися с биологическими жидкостями пациентов.
Очевидна необходимость обучения и повышения осведомленности о ситуациях, которые могут вести к повреждениям. Контроль движений рук во время операции, стремление делать их более точными, прецизионными, снижает риск получения микротравмы. Недоминантной, свободной от инструментов рукой (левой у правши) не следует поддерживать органы и ткани при их рассечении и ушивании. Это, как и передача острых инструментов от операционной сестры хирургу и обратно через посредство специального столика, поддается специальной тренировке.
Более широкое использование специальных сшивающих аппаратов при наложении анастомозов полых органов и ушивании мягких тканей позволяет не только стандартизировать технику операции, но и снизить риск повреждения рук шовными иглами.
В ближайшем будущем по мере роста возможностей робототехники возможно будет вернуться к “неконтактной” и “дистанционной” хирургии, когда хирург не имеет непосредственного контакта с тканями больного благодаря инструментам и приборам. Первоначально такое аподактильное оперирование рассматривалось как средство защиты пациента, но в настоящее время таким путем в равной мере можно обеспечить и большую безопасность для хирурга.
В случае повреждения кожных покровов при оперировании или перевязке инфицированного больного необходимо немедленно обработать перчатки дезинфицирующими растворами и снять их. Затем выдавить кровь из ранки и под проточной водой тщательно вымыть руки с мылом, обработать их 70% спиртом и смазать ранку 5% раствором йода. При попадании крови больного на кожу рук хирурга целесообразно немедленно обработать их в течение 30-60 с тампоном, смоченным кожным антисептиком, разрешенным к применению (70% спирт, йодопирон, хлоргексидин стериллиум, октенидерм, октенисепт и др.) .
По данным специального исследования в настоящее время только 49% врачей (из группы опрошенных) в полной мере обеспечивают свою защиту, регулярно используя комплект защитных средств (маска, очки или защитный щиток и двойные перчатки). К сожалению, лишь 27% медицинского персонала осведомлены о мероприятиях, которые необходимо проводить при угрозе заражения от инфицированного пациента в результате травмы во время операции, обследований и манипуляций.
Специфическая профилактика предусматривает проведение иммунизации в двух вариантах - плановом и экстренном. Обязательная специфическая профилактика необходима для всех студентов медицинских вузов и училищ до начала ими практической подготовки. Кроме того, целесообразна вакцинация всех медицинских работников при приеме на работу. Плановая профилактическая вакцинация проводится по стандартной схеме (0-1-6 мес).
Непривитым медицинским работникам после контакта следует в тот же день ввести вакцину против гепатита одновременно (не позднее 48 час.) со специфическим иммуноглобулином в разные участки тела. Иммуноглобулин вводят в дозе 0,06-0,12 мл (не менее 6 МЕ) на 1 кг массы тела. Схема вакцинации - 0-1-2-6 мес., лучше с контролем за маркерами гепатита (не ранее 3-4 мес. после введения иммуноглобулина). Если контакт произошел у ранее вакцинированного медицинского работника, Центр по борьбе с болезнями (США) рекомендует немедленное определение уровня антител у медработника; при их наличии (10 МЕ/л и выше) профилактика не проводится, при отсутствии - вводят бустерную дозу вакцины и 1 дозу иммуноглобулина или 2 дозы иммуноглобулина с интервалом в 1 мес.
Экстренная профилактика заражения ГВ проводится в случае риска инфицирования и заболевания (получение повреждения с попаданием крови в рану или на слизистые) по схеме 0-1-2 мес с ревакцинацией через 12 мес и проводится на фоне введения специфического иммуноглобулина. Этот алгоритм должен быть обязательно реализован в течение первых 2 дней после получения микротравмы. Экстренная специфическая профилактика считается обязательной, если пациент признан НВs-положительным, а врач не был вакцинирован ранее или уровень антител у него недостаточен для защиты.
К сожалению, проникновению вируса ГС в организм можно противопоставить только механический барьер, поскольку вакцины против этого заболевания не существует из-за чрезвычайной изменчивости возбудителя и наличия более 100 его субтипов.
Экстренная профилактика гемоконтактных гепатитов индукторами интерферона пока не получила аргументации методами доказательной медицины.
Существующая степень защиты медицинского персонала от внутрибольничного заражения вирусными инфекциями, к сожалению, имеет свои пределы. Дополнительные дежурства, совмещения профессий и совместительство, работа в ночное время, праздничные и выходные дни, высокое психоэмоциональное напряжение и значительная статическая физическая нагрузка существенно увеличивают риск травматизма при работе с инфицированными пациентами. Можно согласиться с тем, что микротравмы рук, как правило, бывают неумышленными, неожиданными, поэтому их частота может быть снижена лишь незначительно.
Опыт показывает, что чаще всего хирурги пренебрегают существующим риском и вследствие этого не могут на него повлиять. Даже если считать, что риск инфицирования хирурга незначителен, то не настолько, чтобы его игнорировать. Поэтому, описанные выше меры предосторожности от случайного заражения не являются излишними.
В целом проблема защиты медицинского персонала от инфицирования и заболевания в процессе профессиональной деятельности требует системной разработки и программного научного обоснования.
Профилактические мероприятия гепатита В предусматривают:
- * сбор дополнительного эпидемиологического анамнеза у больных, поступающих в отделения риска, из групп риска;
- * внимание к микросимптомам основного заболевания, которые могут маскировать симптомы гепатита В;
- * барьерное обследование поступающих пациентов из групп риска на маркеры вируса гепатита В и активность аланинаминотрансферазы (АлAT);
- * проявление эпидемиологической настороженности при трактовке и оценке клинических и лабораторных показателей (результатов обследования);
- * обследование медицинского персонала отделений риска гепатита В при приеме на работу и с периодичностью 1 раз в 6 мес во время диспансеризации;
- * вакцинацию больных из групп риска и медицинского персонала против гепатита В;
- * ограничение трансфузий крови и продуктов только жизненными показаниями;
- * обязательный контроль крови и ее продуктов на наличие основного маркера вируса и ее карантинизация;
- * запрещение переливания крови из одного флакона разным реципиентам;
- * заготовку собственной крови перед плановыми операциями;
- * обработку эритроцитов;
- * проверку гомотрансплантатов на маркеры вируса;
- * дезинфекцию, тщательную механическую очистку и стерилизацию медицинского инструментария многократного пользования с контролем с помощью пробы на скрытую кровь; соблюдение технологии режимов дезинфекции других изделий медицинского назначения;
- * использование инструментов, систем для переливания разового пользования;
- * использование гигиенического взятия крови для анализов крови;
- * профилактику профессиональных заражений медицинского персонала (соблюдение техники безопасности во время работы).
гепатит хирургия иммунодефицит инфекция
Общее понятие ВИЧ-инфекции и профилактика ВИЧ-инфекции в хирургии
Инфекционные заболевания - это заболевания, которые вызываются и поддерживаются присутствием в организме живого повреждающего чужеродного агента - возбудителя. Он вступает в сложное биологическое взаимодействие с организмом человека, что приводит к инфекционному процессу, затем - инфекционной болезни. Инфекционный процесс представляет собой взаимодействие возбудителя и организма человека в определенных условиях внешней среды, на воздействие возбудителя организм отвечает защитными реакциями. Понятие “инфекция” означает состояние зараженности организма и проявляется в виде болезни или носительства.
Как правило, каждое инфекционное заболевание имеет своего возбудителя. Встречаются исключения, когда у одной болезни может быть несколько возбудителей, например сепсис. И наоборот, один возбудитель - стрептококк вызывает разные болезни - ангину, скарлатину, рожу.
По локализации возбудителя в организме человека, путям передачи и способам его выделения во внешнюю среду выделяют 5 групп инфекционных болезней:
Кишечные инфекции (фекально-оральный путь передачи). Возбудитель локализуется в кишечнике и выделяется во внешнюю среду с испражнениями, они способны вызвать заболевание здорового человека в том случае, если попали в его организм через рот вместе с пищевыми продуктами, водой, либо занесены грязными руками. Иначе говоря, для кишечных инфекций характерен фекально-оральный механизм передачи.
Инфекции дыхательных путей (воздушно-капельный - аэрозольный путь распространения). Заражение здорового человека происходит при попадании инфицированных частиц слизи в дыхательные пути.
Кровяные инфекции трансмиссивные (передача возбудителя через переносчиков - комары, блохи, клещи и др.). Возбудители проникают в ток крови при укусе блохами, комарами, вшами, москитами, клещами с последующей локализацией возбудителей в крови.
Кровяные инфекции нетрансмиссивные (заражение при инъекциях, переливании крови, плазмы и т.п.).
Инфекции наружных покровов (контактный путь распространения, заражение через кожу или слизистые оболочки).
По характеру источников инфекционные заболевания подразделяются на две основные группы: антропонозы, при которых источником инфекции является человек, и зоонозы, когда источником инфекции служат животные.
Главное отличие инфекционных болезней от остальных заключается в том, что больной выделяет во внешнюю среду возбудителей, т. е. является источником заражения и распространения инфекции. Выделение возбудителя в окружающую среду происходит по-разному: с выдыхаемым воздухом при кашле и насморке, с мочой, с фекалиями и т. д. Зависит это от местонахождения очага инфекции в организме.
Инфекционные заболевания всегда сопровождаются общими реакциями организма: повышением температуры тела, лихорадкой, токсическим поражением нервной системы и др. У некоторых инфекционных больных могут развиться даже нервно-психические расстройства. Инфекционные болезни очень динамичны - симптомы заболевания могут быстро сменять друг друга. Например, сыпь на коже быстро появляется и быстро исчезает, расстройства стула сохраняются только в течение нескольких часов, признаки обезвоживания также нарастают довольно быстро и т. д. Из-за частой смены симптомов могут возникать сложности в диагностике.
Еще одна особенность инфекционных болезней состоит в том, что отсутствие жалоб часто опережает полное восстановление всех нарушенных болезнью функций. Очень часто в периоде выздоровления сохраняются существенные изменения отдельных органов и систем: сердца после перенесенной дифтерии или ангины, толстой кишки при дизентерии, печени при вирусных гепатитах, почек при геморрагической лихорадке и др.
При встрече с возбудителями инфекционных болезней люди не всегда заболевают. Это может быть связано с врожденной или приобретенной устойчивостью ряда людей к болезнетворным микробам. Важным в предохранении от инфекционных заболеваний является постоянное соблюдение мер профилактики.
В человеческом организме на пути проникновения болезнетворных микробов стоят защитные барьеры организма: сухая чистая здоровая кожа, соляная кислота и ферменты желудка, в крови лейкоциты (белые кровяные тельца), которые захватывают и уничтожают болезнетворных микробов. В здоровом организме защитные силы более эффективны.
Основными возбудителями инфекционных болезней являются: простейшие, бактерии, спирохеты, риккетсии, хламидии, микоплазмы, вирусы и др. Большинство инфекционных заболеваний вызываются бактериями и вирусами.
В передаче возбудителей участвуют несколько основных факторов: воздух, вода, пищевые продукты, почва, предметы обихода, живые переносчики.
Воздух служит фактором передачи так называемой капельной инфекции, т.е. участвует в механизме передачи возбудителей инфекций дыхательных путей. В воздух возбудители попадают с каплями слизи в огромных количествах при чиханье, кашле и разговоре. Во взвешенном состоянии они находятся в течение нескольких часов и могут переноситься с током воздуха в другие помещения и оседать на окружающих предметах. После высыхания капель слизи и мокроты возбудители попадают в пыль и проникают с вдыхаемым воздухом в организм здорового человека. Таким образом распространяются туберкулез, сибирская язва, туляремия.
Механизмы и пути передачи инфекции.
Фекально-оральный – механизм проникновения возбудителя из кишечника больного (через грязную почву, немытые руки, воду и продукты питания) через рот в организм другого человека. Вторым распространённым механизмом передачи инфекции является парентеральный
Парентеральный – механизм передачи инфекции, когда она внедряется в организм, минуя желудочно-кишечный тракт, т.е. через кровь (в том числе при многоразовом использовании шприца).
Аэрогенный – передача возбудителя может осуществляться путем вдыхания возбудителя.
Контактный – передача возбудителя осуществляется при попадании возбудителя на кожу или слизитые (как правило с микротравмами).
. Инфекционный процесс — комплекс взаимных приспосо-бительных реакций в ответ на внедрение и размножение патоген-ного микроорганизма в макроорганизме, направленный на вос-становление нарушенного гомеостаза и биологического равнове-сия с окружающей средой. В результате инфекционного процес-са нередко развивается инфекционная болезнь, которая предста-вляет собой новое качество инфекционного процесса. Инфекци-онная болезнь в большинстве случаев заканчивается выздоров-лением и полным освобождением макроорганизма от возбудите-ля. Иногда возникает носительство живого возбудителя на фоне качественно измененного инфекционного процесса. Отличитель-ной чертой инфекционных болезней является их заразитель-ность, т.е. больной может быть источником возбудителей для здорового макроорганизма.
В соответствии с динамикой инфекционного процесса можно выделить начальные этапы (заражение), связанные с внедрением микроорганизма в макроорганизм, период адаптации в месте про-никновения или в пограничных областях. При благоприятных ус-ловиях для возбудителя происходит его распространение за пре-делы первичного очага (колонизация). Все эти события пред-ставляют собой инкубационный период инфекцион-ной болезни.
В конце инкубационного периода происходит генерализация инфекционного процесса и его переход либо в период п р о д р о-м ы, для которого характерны неспецифические признаки, об-щие для многих инфекционных болезней, либо непосредственно в период острых проявлений, когда можно обнаружить характерные для данной инфекционной болезни симптомы.
После окончания периода острых проявлений болезни начи-нается постепенное или, наоборот, быстрое (кризисное) ее завер-шение — период реконвалесценции, выздоров-ление и период реабилитации.
Инфекционный процесс, однако, далеко не всегда проходит все присущие ему периоды и может заканчиваться выздоровле-нием на ранних этапах. Нередко клинические проявления болез-ни отсутствуют и инфекционный процесс ограничивается суб-клиническим коротким течением.
Помимо острого циклического, т.е. имеющего опре-деленные фазы или периоды развития и течения, существуют ациклические инфекционные процессы (болез-ни), например сепсис, по-видимому, единственная нозологиче-ская форма, которую вызывают различные возбудители, в том числе и условно-патогенные.
Кроме острого инфекционного процесса (болезни), выделяют хронический инфекционный процесс (бо-ле з н ь), в том числе и первично-хроническую.
Особняком стоит группа инфекционных болезней, вызывае-мых не живым возбудителем, а продуктами его жизнедеятельно-сти, находящимися вне макроорганизма в различных структурах (пищевые продукты, сырье для них). В патогенезе этих состояний нет инфекционного процесса как такового, а присутствует лишь его составная часть — процесс интоксикации, тяжесть которого определяется видом и количеством токсина или комбинацией то-ксинов. В течении таких интоксикаций нет цикличности, так как нет участия живого микроорганизма. Тем не менее эту группу па-тологических состояний относят к инфекционной патологии че-ловека или животных в связи с наличием определенного этиоло-гического агента, формированием иммунитета (антитоксического, а поэтому неполноценного), а также возможностью развития инфекционного процесса, вызванного этим же возбудителем. К этой группе можно отнести, например, ботулизм, болезни, вызы-ваемые другими представителями токсинообразующих бактерий, некоторыми видами грибов.
Важнейшим методом изучения инфекционных болезней явля-ется эпидемиологический анализ, который пресле-дует по меньшей мере 10 целей: 1) описать виды проявлений ин-фекций в популяции; 2) распознать вспышки и необычные прояв-ления болезни; 3) содействовать лабораторному распознаванию возбудителя; 4) описать проявления асимптоматического течения инфекции; 5) повысить специфичность диагностики заболевания; 6) содействовать в понимании патогенеза; 7) идентифицировать и охарактеризовать факторы, которые участвуют в передаче ин-фекционного агента и развитии заболевания; 8) разработать и оценить клинически эффективность лечения; 9) развить и оце-нить первичную, вторичную и третичную профилактику и конт роль за индивидуумом; 10) описать и оценить профилактические мероприятия, проводимые в обществе.
Основными задачами эпидемиологического анализа являют ся исследование и контроль эпидемий и вспышек инфекционных заболеваний. Специфичность и чувствительность служат осново полагающими принципами при проведении любого лабораторно го исследования.
ФАКТОРЫ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА
1. Возбудитель. В течение всей своей жизни высшие организ мы контактируют с миром микроорганизмов, однако вызвать ин фекционный процесс способна лишь ничтожная часть (примерно 1 / 30 000) микроорганизмов.
Патогенность возбудителей инфекционных болез ней — это отличительный признак, закрепленный генетически и являющийся токсономическим понятием, позволяющим подраз делять микроорганизмы на патогенные, условно-патогенные и сапрофиты. Патогенность существует у некоторых микроор-ганизмов как видовой признак и складывается из ряда факторов: вирулентности — меры патогенности, присущей определенному штамму возбудителей; токсичности — способности к выработке и выделению различных токсинов; инвазивности (агрессивно-сти) — способности к преодолению и распространению в тканях макроорганизма.
Патогенность возбудителей определяется генами, входящими в состав мобильных генетических элементов (плазмиды, транс позоны и умеренные бактериофаги). Преимущество мобильной организации генов заключается в реализации возможности быст-рой адаптации бактерий к изменяющимся условиям окружающей среды.
Иммунодепрессия при инфекциях может быть общей (подав-ление чаще Т- или/и Т- и В-клеточного иммунитета), например, при кори, лепре, туберкулезе, висцеральном лейшманиозе, ин-фекции, вызванной вирусом Эпштейна Бappa, или специфиче-ской, чаще всего при длительно персистирующих инфекциях, в частности при инфицировании лимфоидиых клеток (СПИД) или индукции антигенспецифических Т-супрессоров (лепра).
Важным механизмом повреждении клеток и тканей при ин-фекциях является действие экзо- и эндотоксинов, например энте-робактерий, возбудителя столбняка, дифтерии, многих вирусов. Токсические субстанции обладают как местным, так и систем-ным действием.
Для многих инфекций характерно развитие аллергических и аутоиммунных реакций, которые существенно осложняют тече-ние основного заболевания, а в некоторых случаях в дальнейшем могут прогрессировать уже практически независимо от индуци-ровавшего их агента.
Возбудители обладают рядом свойств, препятствующих воз-действию на них защитных фактором хозяина, а также оказыва-ют повреждающее действие на эти защитные системы. Так, по-лисахариды, белково-липидные компоненты клеточной стенки и капсулы ряда возбудителей препятствуют фагоцитозу и перева-риванию.
Возбудители некоторых инфекций не вызывают иммунного ответа, как бы обходя приобретенный иммунитет. Многие возбу-дители, напротив, вызывают бурный иммунный ответ, что ведет к повреждению тканей как иммунными комплексами, в состав которых входит антиген возбудителя, так и антителами.
Защитными факторами возбудителей болезни является анти-генная мимикрия. Например, гиалуроновая кислота капсулы стрептококка идентична антигенам соединительной ткани, липо-полисахариды энтеробактерий прекрасно реагируют с транс-плантационными антигенами, вирус Эпштейна—Барра имеет пе-рекрестный антиген с эмбриональным тимусом человека.
Внутриклеточное расположение возбудителя инфекции мо жет быть фактором, защищающим его от иммунологических ме ханизмов хозяина (например, внутриклеточное расположение микобактерий туберкулеза в макрофагах, вируса Эпштейна— Барра —в циркулирующих лимфоцитах, возбудителя малярии — в эритроцитах).
В ряде случаев имеет место инфицирование участков орга низма, недоступных для антител и клеточного иммунитета, — почки, мозг, некоторые железы (вирусы бешенства, цитомегало вирус, лептоспиры), или в клетках возбудитель недоступен для иммунного лизиса (вирусы герпеса, кори).
Инфекционный процесс подразумевает взаимодействие пато генного начала и восприимчивого к нему макроорганизма. Попа дание патогенных возбудителей в макроорганизм далеко не все гда приводит к развитию инфекционного процесса, а тем более к клинически манифестированной инфекционной болезни.
Способность вызывать заражение зависит не только от кон-центрации возбудителя и степени вирулентности, но и от входных ворот для возбудителей. В зависимости от нозологической фор-мы ворота различны и связаны с понятием "пути передачи ин-фекции". Состояние макроорганизма также влияет на эффектив-ность реализации путей передачи инфекции, особенно возбудите-лей, относящихся к условно-патогенной микрофлоре.
Взаимодействие возбудителей инфекций и макроорганизма представляет собой чрезвычайно сложный процесс. Он обуслов-лен не только описанными выше свойствами возбудителя, но и состоянием макроорганизма, его видовыми и индивидуальными (генотип) особенностями, в частности сформированными под влиянием возбудителей инфекционных заболеваний.
2. Механизмы защиты макроорганизма. Важную роль в обес-печении защиты макроорганизма от возбудителей играют общие, или неспецифические, механизмы, к ко-торым относят нормальную местную микрофлору, генетические факторы, естественные антитела, морфологическую целост-ность поверхности тела, нормальную экскреторную функцию, секрецию, фагоцитоз, наличие естественных клеток-киллсрон, характер питания, неантигенспецифический иммунный ответ, фибронектин и гормональные факторы.
Микрофлору макроорганизма можно разделить на две груп-пы: нормальную постоянную и транзитную, которая находится в организме непостоянно.
Основными механизмами защитного действия микрофлоры считают "соревнование" с посторонними микроорганизмами за одни и те же продукты питания (интерференция), за одни и те же рецепторы на клетках хозяина (тропизм); продукты бактериоли-зинов, токсичные для иных микроорганизмов; продукцию лету-чих жирных кислот или других метаболитов; постоянную стиму-ляцию иммунной системы для поддержания низкого, но постоян-ного уровня экспрессии молекул II класса комплекса тканевой совместимости (DR) на макрофагах и других антигенпредставля-ющих клетках; стимуляцию перекрестно-защитных иммунных факторов, таких как естественные антитела.
Естественная микрофлора находится под влиянием таких факторов внешней среды, как диета, санитарные условия, запы-ленность воздуха. В ее регуляции также участвуют гормоны.
Наиболее эффективным средством защиты макроорганизма от возбудителя является морфологическая целостность поверх- ности тела. Интактные кожные покровы образуют весьма эф-фективный механический барьер на пути микроорганизмов, кро-ме того, кожа обладает специфическими антимикробными свой-ствами. Лишь очень немногие возбудители способны проникнуть сквозь кожные покровы, поэтому, чтобы открыть дорогу микро-организмам необходимо воздействие на кожу таких физических факторов, как травма, хирургическое повреждение, наличие вну-треннего катетера и т.д.
Антимикробными свойствами обладает и выделяемый слизи-стыми оболочками секрет, который содержит лизоцим, вызыва-ющий лизис бактерий. Секрет слизистых оболочек содержит также специфические иммуноглобулины (главным образом, IgG и секреторный IgA).
После проникновения через наружные барьеры (покровы) макроорганизма микроорганизмы сталкиваются с дополнитель-ными механизмами защиты. Уровень и локализация этих гумо-ральных и клеточных компонентов защиты регулируются цито-кинами и другими продуктами деятельности иммунной системы.
Комплемент представляет собой группу из 20 сывороточных белков, которые взаимодействуют друг с другом. Хотя чаще все-го активация комплемента связана со специфическим иммуните-том и реализуется через классический путь, комплемент также может быть активирован поверхностью некоторых микроорга-низмов через альтернативный путь. Активация комплемент приводит к лизису микроорганизмов, но играет также важную роль при фагоцитозе, продукции цитокинов и прилипании лейко-цитов в инфицированных участках. Большинство компонентов комплемента синтезируется в макрофагах.
Фибронектин — белок с высокой молекулярной массой, ко-торый обнаруживается в плазме и на поверхности клеток, играет главную роль в их прилипании. Фибронектин покрывает рецеп-торы на поверхности клеток и блокирует прилипание к ним мно-гих микроорганизмов.
Микроорганизмы, проникающие в лимфатическую систему, легкие или кровеносное русло, захватываются и уничтожаются фагоцитирующими клетками, роль которых выполняют поли-морфно-ядерные лейкоциты и моноциты, циркулирующие в кро-ви и проникающие сквозь ткани к местам, где развивается воспа-ление.
Мононуклеарные фагоциты в крови, лимфатических узлах, селезенке, печени, костном мозге и легких представляют собой систему моноцитарных макрофагов (раньше ее называли ретику-лоэндотелиальной системой). Эта система удаляет из крови и лимфы микроорганизмы, а также поврежденные или стареющие клетки организма хозяина.
Для острой фазы ответа на внедрение микроорганизмов ха-рактерно образование активных регуляторных молекул (цитоки-нов, простагландинов, гормонов) фагоцитами, лимфоцитами и эндотелиальными клетками.
Продукция цитокинов развивается в ответ на фагоцитоз, при-липание микроорганизмов и выделяемых ими веществ к поверх-ности клеток. В регуляции острой фазы ответа на внедрение ми-кроорганизмов участвуют мононуклеарные фагоциты, естест-венные киллеры, Т-лимфоциты и эндотелиальные клетки.
Наиболее общим признаком острой фазы является лихорад-ка, возникновение которой связывают с усилением продукции простагландинов в гипоталамическом центре терморегуляции и около него в ответ на усиленное выделение цитокинов.
3. Механизмы проникновения микроорганизмов в организм хозяина. Микроорганизмы вызывают развитие инфекционного заболевания и повреждение тканей тремя путями:
При контакте или проникновении в клетки хозяина, вызывая
их гибель;
С помощью выделения эндо- и экзотоксинов, которые убива-ют клетки на расстоянии, а также ферментов, вызывающих раз-рушение компонентов тканей, либо повреждая кровеносные со-суды;
Провоцируя развитие реакций гиперчувствительности, кото-
рые ведут к повреждению тканей.
Первый путь связан прежде всего с воздействием виру-сов.
Вирусное повреждение клеток хозяина возникает в резуль-тате проникновения и репликации в них вируса. Вирусы имеют на своей поверхности белки, связывающие специфические белко-вые рецепторы на клетках хозяина, многие из которых выполня-ют важные функции. Например, вирус СПИДа связывает белок, участвующий в представлении антигена лимфоцитами-хелпе-рами (CD4), вирус Эпштейна—Барра — рецептор комплемента на макрофагах (CD2), вирус бешенства — ацетилхолиновые ре-цепторы на нейронах, а риновирусы — белок прилипания ICAM-1 на клетках слизистой оболочки.
Одной из причин тропизма вирусов является наличие или от-сутствие рецепторов на клетках хозяина, которые позволяют ви-русу атаковать их. Другой причиной тропизма вирусов является их способность к репликации внутри определенных клеток. Ви-рион или его порция, содержащая геном и особые полимеразы, проникают в цитоплазму клеток одним из трех способов: 1) пу-тем транслокации всего вируса через плазматическую мембрану;
2) посредством слияния оболочки вируса с клеточной мембраной;
3) с помощью обусловленного рецептором эндоцитоза вируса и последующего его слияния с мембранами эндосом.
В клетке вирус теряет оболочку, отделяя геном от других структурных компонентов. Затем вирусы реплицируются, ис-пользуя ферменты, различные для каждого из семейств вирусов. Для репликации вирусы используют также ферменты клетки-хо-зяина. Вновь синтезированные вирусы собираются в виде вирио-нов в ядре или цитоплазме, а затем выделяются наружу.
Вирусная инфекция может быть абортивной (с неполным циклом репликации вируса), латентной (вирус находится внут-ри клетки-хозяина, например herpes zoster) и персистирующей (вирионы синтезируются постоянно или без нарушений функций клетки, например гепатит В).
Выделяют 8 механизмов уничтожения клеток макроорганиз-ма вирусами:
1) вирусы могут вызывать торможение синтеза ДНК, РНК или белка клетками;
2) вирусный белок может внедряться непосредственно в кле-точную мембрану, приводя к ее повреждению;
3) в процессе репликации вирусов возможен лизис клетки;
4) при медленных вирусных инфекциях заболевание развива-ется после длительного латентного периода;
5) клетки хозяина, содержащие на своей поверхности вирус-ные белки, могут быть распознаны иммунной системой и уничто-жены с помощью лимфоцитов;
6) клетки хозяина могут быть повреждены в результате вто-ричной инфекции, развивающейся вслед за вирусной;
7) уничтожение вирусом клеток одного типа может привести к гибели связанных с ним клеток;
8) вирусы могут вызывать трансформацию клеток, приводя-щую к опухолевому росту.
Второй путь повреждения тканей при инфекционных за-болеваниях связан главным образом с бактериями.
Бактериальные повреждения клеток зависят от способно-сти бактерий прилипать к клетке хозяина или проникать в нее либо выделять токсины. Прилипание бактерий к клеткам хозяи-на обусловлено наличием на их поверхности гидрофобных кис-лот, способных связываться с поверхностью всех эукариотных клеток.
В отличие от вирусов, способных проникать в любые клетки, факультативные внутриклеточные бактерии поражают главным образом эпителиальные клетки и макрофаги. Многие бактерии атакуют интегрины клеток хозяина — белки плазматической мембраны, которые связывают комплемент или белки внекле-точного матрикса. Некоторые бактерии не могут пенетрировать клетки хозяина непосредственно, но проникают в эпителиальные клетки и макрофаги с помощью эндоцитоза. Многие бактерии способны размножаться в макрофагах.
Бактериальный эндотоксин представляет собой липополиса-харид, являющийся структурным компонентом наружной обо-лочки грамотрицательных бактерий. Биологическая активность липополисахарида, проявляющаяся способностью вызывать ли-хорадку, активировать макрофаги и индуцировать митогенность В-клеток, обусловлена наличием липида А и Сахаров. С ними свя-зан также выброс цитокинов, включая фактор некроза опухоли и интерлейкин-1, клетками хозяина.
Бактерии секретируют различные ферменты (лейкоцидины, гемолизины, гиалуронидазы, коагулазы, фибринолизины). Роль бактериальных экзотоксинов в развитии инфекционных болез-ней точно установлена. Известны и молекулярные механизмы их действия, направленные на разрушение клеток организма хо-зяина.
Третий путь повреждения тканей при инфекциях — раз-витие иммунопатологических реакций — характерен как для ви-русов, так и бактерий.
Микроорганизмы способны ускользать от иммунных меха-низмов защиты хозяина благодаря недоступности для иммунно-го ответа; резистентности и комплементсвязанному лизису и фа-гоцитозу; изменчивости или утрате антигенных свойств; разви тию специфической или неспецифической иммуносупрессии.
ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ХОЗЯИНА, ВОЗНИКАЮЩИЕ В ОТВЕТ НА ИНФЕКЦИЮ
Различают пять основных разновидностей тканевой реакции. Воспаление, среди форм которого превалирует гнойное воспаление. Оно характеризуется усилением сосуди-стой проницаемости и развитием лейкоцитарной инфильтрации преимущественно нейтрофилами. Нейтрофилы проникают в участки инфицирования в ответ на выделение хемоаттрактантов так называемыми пиогенными бактериями — грамположитель-ными кокками и грамотрицательными палочками. Кроме того, бактерии привлекают нейтрофилы опосредованно, выделяя эн-дотоксин, который вызывает выброс макрофагами интерлейки-на-1 и фактора некроза опухолей. Скопление нейтрофилов при-водит к образованию гноя.
Размеры экссудативных повреждений ткани варьируют от микроабсцессов, расположенных в разных органах при сепсисе, до диффузного поражения долей легкого при пневмококковой инфекции.
Диффузная, преимущественно мононуклеарная и н-терстициальная инфильтрация возникает в ответ на проникновение в организм вирусов, внутриклеточных парази-тов или гельминтов. Преобладание того или иного вида монону-клеарных клеток в очаге воспаления зависит от вида возбудите-ля. Например, в твердом шанкре при первичном сифилисе преоб-ладают плазматические клетки. Гранулематозное воспаление возникает при крупных (яйца шистосомы) или медленно делящихся (микобактерии туберкулеза) возбудителях.
В отсутствие выраженной воспалительной реакции со сторо-ны организма хозяина при вирусной инфекции развивается так называемое цитопатически-цитопролифера-тивное воспаление. Некоторые вирусы, размножаясь внутри клеток хозяина, образуют агрегаты (выявляются в виде включений, например, аденовирусы) или вызывают слияние кле-ток и образование поликарионов (вирусы герпеса). Вирусы могут также вызывать пролиферацию эпителиальных клеток и образо-вание необычных структур (кондиломы, вызванные папиллома-вирусами; папулы, образованные под действием контагиозного моллюска).
В исходе многих инфекций развивается хроническое воспале ние, заканчивающееся рубцеванием. При некоторых относитель-но инертных микроорганизмах рубцевание можно рассматри вать в качестве основной ответной реакции на внедрение возбу дителя.
ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
В связи с многообразием биологических свойств возбудите-лей инфекций, механизмов их передачи, патогенетических осо-бенностей и клинических проявлений инфекционных болезней классификация последних по единому признаку представляет большие трудности. Наибольшее распространение получила классификация, в основу которой положен механизм пе-редачи возбудителя инфекции и его локализации в ор-ганизме.
В естественных условиях существует 4 типа механизмов пере-дачи:
Фекально-оральный (при кишечных инфекциях);
Аспирационный (при инфекциях дыхательных путей); - трансмиссивный (при кровяных инфекциях);
Контактный (при инфекциях наружных покровов).
Механизм передачи в большинстве случаев определяет преи-
мущественную локализацию возбудителя в организме. При ки-
шечных инфекциях возбудитель в течение всей болезни или в оп-
ределенные ее периоды в основном локализуется в кишечнике;
при инфекциях дыхательных путей — в слизистых оболочках
глотки, трахеи, бронхов и в альвеолах, где развивается воспали-
тельный процесс; при кровяных инфекциях — циркулирует в
крови и лимфе, при инфекциях наружных покровов, в том числе
раневых инфекциях, в первую очередь поражаются кожа и сли-
зистые оболочки.
В зависимости от основного источника возбудит е-л я инфекционные болезни подразделяют на:
Антропонозы (источник возбудителей человек);
- зоонозы (источник возбудителей животные).
